Bauchspeicheldrüsen-Chirurgie

Bauchspeicheldrüsen-Chirurgie
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Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Minimal Invasive Chirurgie
Tumorzentrum Frankfurt Nordwest
Krankenhaus Nordwest GmbH
Steinbacher Hohl 2-26
D – 60488 Frankfurt a. M.
Chefarzt Prof. Dr. med. Thomas W. Kraus
1
Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient
Sehr geehrte Interessentin, sehr geehrter Interessent
Bauchspeicheldrüsenerkrankungen sind äußerst komplexe Erkrankungen. Nicht nur bei den
bösartigen Prozessen der Drüse (Bauchspeicheldrüsenkrebs) sondern auch bei den gutartigen
entzündlichen Veränderungen der Bauchspeicheldrüse (Pankreatitis) liegen oftmals
lebensbedrohliche Zustände vor.
Die Behandlung dieser Krankheitsbilder ist unzweifelhaft eine besonders große ärztliche und
auch pflegerische Herausforderung. Eine intensive Ausbildung auf diesem Gebiet, spezifische
Erfahrungen und die Verfügbarkeit eines leistungsfähigen ärztlichen und pflegerischen Teams
sind absolute Vorraussetzungen für gute Ergebnisse in Diagnostik und Therapie auf diesem
Feld. Nur so kann verantwortungsvoll im Sinne der Patienten gehandelt und entschieden
werden. Nur so sind wirklich gute Behandlungsergebnisse zu erreichen.
In der Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Minimal Invasive Chirurgie des Krankenhauses
Nordwest in Frankfurt liegt der Schwerpunkt auf der chirurgischen Therapie komplexer
Erkrankungen der Bauchorgane. Einen besonders hohen Stellwert hat die Therapie bösartiger
Tumore im Rahmen des hier etablierten interdisziplinären onkologischen Zentrums.
Spezialisten aller Disziplinen arbeiten am Tumorzentrum des Krankenhauses Nordwest eng
zusammen um für unsere Patienten hochwertige, an internationalen Referenz-Kliniken
orientierte Behandlungsleistungen zu erbringen. Wir beteiligen uns an Forschung und Lehre,
haben Zugang zu den jeweils neuesten Erkenntnissen und verfügen vor Ort in unserer Klinik
über alle relevanten technologischen und personellen Vorraussetzung um Diagnostik,
Chemotherapie, Immuntherapie, Strahlentherapie, interventionelle Therapie und Chirurgie
effizient für unsere Patienten umzusetzen.
Gerade auch bei der Behandlung von Bauchspeicheldrüsenerkrankungen, besonders des
Pankreaskarzinoms nehmen wir in der Rhein-Main-Region eine führende Stellung ein. Dies
können Sie an unserer Leistungsstatistik auf der Folgeseite nachvollziehen.
Die hier zusammengestellten Informationen sollen Betroffenen und Interessierten als eine
zusätzliche Wissens- und Beratungsgrundlage dienen. Ein ausführliches persönliches
erklärende Gespräch können sie sicherlich nicht ersetzen. Sprechen Sie uns gerne an!
Ihr
Prof. Dr. med. Thomas W. Kraus
Ärztlicher Direktor
2
Bauchspeicheldrüsenchirurgie am Krankenhaus Nordwest
Entwicklung von Januar 2005 bis Juli 2008 kumulativ
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Jan Apr Jul Okt Jan Apr Jul Okt Jan Apr Jul Okt Jan Apr Jul
05 05 05 05 06 06 06 06 07 07 07 07 08 08 08
Pankreasresektion
Bypass
sonstige
Die Bauchspeicheldrüsenchirurgie gehört zu den Spezialinteressen in der Klinik für
Allgemein-, Viszeral- und Minimal Invasive Chirurge des Krankenhauses Nordwest.
Es werden hohe Operationszahlen erreicht, die einen Anspruch als ein Pankreas-Zentrum
rechtfertigen.
Entwicklung von Januar 2005 bis August 2008
100
82
80
60
63
48
47
40
20
0
2005
2006
2007
bisher in 2008
Pankreaseingriffe
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I. Anatomie der Bauchspeicheldrüse
Die Bauchspeicheldrüse wird medizinisch als „Pankreas“ bezeichnet. Es handelt sich um eine
sehr aktive Drüse. Sie ist eine gelbliche, ca. 15 cm lange, 5 cm breite und 2-3 cm dicke Drüse,
die ca. 80 - 120 g wiegt.
Der Bauchspeicheldrüsenkopf, durch den ein Teil des
steht in naher Beziehung zum Zwölffingerdarm, dem Duodenum.
Gallenganges
zieht,
Der Bauchspeicheldrüsenschwanz reicht auf der linken Seite bis zur Milz. Der
Bauchspeicheldrüsen-Körper liegt gerade vor dem Ursprung wichtiger Gefäße aus
der Aorta, welche die Leber, den Magen, den oberen Darm und auch die
Bauchspeicheldrüse mit Blut versorgen.
Abbildung 1
Die Läppchenförmige Struktur und extrem weiche Konsistenz der Pankreasdrüse ist hier im
operativen Schnittbild gut nachvollziehbar. Kleine Nebengänge des Pankreasgangsystems
sind zu erkennen. Pankreassaft befeuchtet die Oberfläche nach dem Schnitt.
© Th. Kraus; Chirurgische Klinik; KH Nordwest Frankfurt a.M.
4
Die Sekrete der Drüse sammeln sich in einem feinen Netzwerk von Drüsengängen. Alle
Gänge vereinigen sich zentral in der Drüse zum Bauchspeicheldrüsengang (Ductus
pancreaticus). Der Gang mündet in den Zwölffinger-Darm (Duodenum).
Abbildung 2
Anatomie der Bauchspeicheldrüse
(© FA. Futura Com.; Bern).
Abbildung 2:
Darstellung des Ductus pancreaticus im Schnittbild bei einer Whipple-OP.
Der Gang durchzieht die Drüse in der Längsachse und verästelt sich zur Peripherie hin.
© Th. Kraus; Chirurgische Klinik; KH Nordwest Frankfurt a.M.
5
Die Einmündungszone in den Zwölffingerdarm erhebt sich als sogenannte Papille aus dem
Schleimhautniveau des Darmes. Wichtig ist zu wissen, dass die Einmündung gemeinsam mit
dem Hauptgallengang (Ductus choledochus) erfolgt.
Die Papilla Vateri ist die in einer kleinen Schleimhautfalte liegende und vom ringförmigen
Musculus sphincter ampullae hepatopancreaticae (Oddi-Sphinkter) umschlossene,
gemeinsame oder getrennte Einmündung vom Ductus choledochus und Ductus pancreaticus
(Ductus Wirsungianus) in den absteigenden Teil des Duodenums.
Abbildung 3
Papille (Papilla Vateri) mit Einmündung des Gallenganges und des Hauptganges der
Bauchspeicheldrüse
© Th. Kraus; Chirurgische Klinik; KH Nordwest Frankfurt a.M.
Die Bauchspeicheldrüse liegt tief eingebettet im Bauch mit engem Kontakt zur Wirbelsäule.
Die Drüse liegt versteckt hinter dem Magen und dem queren Dickdarm. Sie kann chirurgisch
nur durch Verlagerung dieser Organe erreicht werden.
Die Bauchspeicheldrüse wird in anatomisch in den Kopf, den Körper und den Schwanz
untergliedert. Der Kopfteil der Bauchspeichedrüse ist eng mit dem Zwölffingerdarm
verwachsen. Eine enge Beziehung der Drüse besteht weiterhin zur Milz sowie zu großen
venösen und arteriellen Blutgefäßen des Darmes. Diese laufen eng benachbart unter der Drüse
zur Leber bzw. kommen aus der ebenfalls eng benachbarten Hauptschlagader (Aorta). Die
Bauchspeicheldrüse ist selbst sehr stark durchblutet
6
Abbildung 4
Anatomie der Bauchspeicheldrüse
(© FA. Futura Com.; Bern).
7
Funktionen der Bauchspeicheldrüse
Die Bauchspeicheldrüse hat produziert Verdauungsenzyme und Hormone. Sie hat vereinfacht
dargestellt zwei wesentliche physiologische Funktionen:
A: Verdauung = Exokrine Funktion
Die Bauchspeicheldrüse ist sehr wichtig für die Verdauung. Die in der Drüse produzierten
Sekrete enthalten wichtige Enzyme (Fermente), welche die aufgenommene und im Darm
befindliche Nahrung in kleine molekulare Einheiten zerlegen und damit die Aufnahme im
Darm möglich machen (Resorption).
Eine große Vielzahl von Enzymen werden in der Bauchspeichedrüse produziert. Die
wichtigsten Enzyme sind die Amylase, die Lipase und das Trypsin.
Diese Fermente katalysieren den Abbau von Zuckern (Kohlenhydrate), Fetten (Lipiden) und
Eiweissen (Proteine). Ohne die Wirkung der Enzyme ist die Verdauung stark gestört und die
Nahrungsstoffe können vom Körper nicht vollständig verwertet werden. Fette und
voluminöse Stühle, Durchfälle, Blähungen und Bauchkrämpfe sind erkennbare Zeichen für
eine gestörte Verdauungsleistung bei Erkrankungen der Bauchspeicheldrüse.
Die Verdauungs-Enzyme sind in der Drüse noch inaktiv und werden erst im Dünndarm nach
Kontakt mit dem Darmsekret und der Galle aktiviert. Diese späte Ferment-Aktivierung ist
eine wesentliche und lebenswichtige Schutzfunktion, die verhindert, dass die Drüse sich
selbst verdaut.
Es wird an dieser Stelle schon klar, dass eine Störung dieser feinen Regulations- und
Aktivierungsmechanismen gravierende Erkrankungen der Bauchspeicheldrüse zur Folge
haben kann.
B: Blutzuckerregulation = Endokrine Funktion
Die Bauchspeicheldrüse steuert über die Produktion der Hormone Insulin und Glukagon die
Blutzuckerregulation. Das Insulin wird in spezialisierten Zellgruppen produziert, den
Langerhans Inselzellen. Diese Zellen liegen in Gruppen und sind vor allem im
Schwanzbereich der Drüse lokalisiert. Diese sogenannten Langerhanns'schen Inseln machen
nur ca. 2,5 g der 80 - 120 g wiegenden Drüse aus. Man findet ca. 1,5 Millionen Inseln im
Pankreas.
Die Hormone werden in das Blut abgegeben und ermöglichen dann in den Geweben des
Körpers eine Zuckerverwertung als wichtige Energiequelle des Körpers. Eine Insulinmangel
ist eine wichtige (jedoch nicht die einzige) Form der Zuckererkrankung (Diabetes mellitus).
Bei diesem Krankheitsbild sind die Blutzuckerwerte krankhaft erhöht, was lebensbedrohliche
Folgestörungen nach sich ziehen kann.
Endokrine und exokrine Funktion der Bauchspeichedrüse sind unabhängig voneinander zu
bewerten und können unabhängig voneinander bei Erkrankungen der Bauchspeicheldrüse
gestört sein.
8
II. Erkrankungen der Bauchspeicheldrüse
II-1. Bauchspeicheldrüsentumore
Tumore des menschlichen Körpers entstehen durch unkontrolliertes Zellwachstum. Gutartige
Tumore wachsen nur verdrängend und respektieren andere angrenzende Gewebegrenzen.
Bösartige Tumore infiltrieren demgegenüber die umgebenden Gewebe und Gefäße wie
Wurzeln und können in Lymphbahnen, Lymphknoten und über Blutgefäße streuen, hierdurch
Tochtergeschwülste (Metastasen) ausbilden.
Fast alle Tumore in der Bauchspeicheldrüse sind bösartig. Gutartige Tumore der
Bauchspeicheldrüse sind wesentlich seltener. Bis zum definitiven Ausschluss einer
Bösartigkeit sind deshalb bei Nachweis einer tumorösen Veränderung in der
Bauchspeicheldrüse im Röntgenbild oder Ultraschallbild im Zweifel immer das Vorliegen
einer bösartigen Veränderungen anzunehmen.
Die Computertomographie wird – ergänzend zur Ultraschalluntersuchung – zur genauen
Bestimmung der Tumorausbreitung und zur Metastasensuche eingesetzt. Es handelt sich bei
diesem Verfahren um eine spezielle Röntgenmethode. Der Körper wird Schicht für Schicht
durchleuchtet. Man erhält Aufschluss über den Sitz und die Größe des Tumors und kann auch
feststellen, wie tief ein Tumor das Organ durchdringt und wie umfangreich folglich die
Operation sein wird. Außerdem ist mit der Computertomographie gut zu erkennen, ob sich
der Krebs bereits auf Nachbarorgane wie Dünndarm, Magen, Milz oder auf Lymphknoten
ausgebreitet hat und ob Fernmetastasen (z.B. in der Leber) vorliegen.
Bei der Computertomographie wird dem Patienten ein Kontrastmittel verabreicht. Die
Untersuchung ist völlig schmerzlos und mit relativ geringer Strahlenbelastung verbunden.
Abbildung 5
Pankreasschwanz-Karzinom – Darstellung in der Computertomographie: Der Tumor ist als
eine kolbige Auftreibung im Schwanzbereich der Drüse gut zu erkennen. Er hat die
Organgrenzen noch nicht überschritten.
© Th. Kraus; Chirurgische Klinik; KH Nordwest Frankfurt a.M.
9
Trotz umfangreicher Forschungsaktivität ist immer noch relativ wenig über die
Entstehungsmechanismen der Tumore bekannt. Es ist sehr wahrscheinlich, dass genetische
Veränderungen (Mutationen) und hierdurch ausgelösten Störungen der Zellteilungs- und
Wachstumsregulations für die Tumorentstehung auch in der Bauchspeicheldrüse eine
wichtige Rolle spielen. Auch Rauchen scheint eine gewisse Bedeutung für die Entstehung von
Bauchspeicheldrüsen-Adenokarzinomen zu haben.
Etwa 7% der Patienten mit einem Bauchspeicheldrüsenkarzinom haben eine positive
Familienanamnese, d. h. in der Familie des Erkrankten war bereits eine BauchspeicheldrüsenKrebserkrankung aufgetreten ist. Bei der überwiegenden Mehrzahl aller Patienten besteht
jedoch keine erbliche Basis für die Entstehung des Bauchspeicheldrüsenkarzinoms.
Grundsätzlich kann von jedem Zelltyp in der Bauchspeicheldrüse ein Tumor ausgehen. Die
meisten bösartigen Tumore der Bauchspeicheldrüse (über 95%) sind von den exokrinen
Drüsenzellen abgeleitete Tumore (Duktale Adeno-Karzinome). Neben diesen Formen sind
verschiedene andere und viel seltenere bösartige Tumore, wie neuroendokrine Tumore,
cystische Adenokarzinome und Sarkome der Bauchspeicheldrüse bekannt.
Die typischen duktalen Adeno-Karzinome der Bauchspeicheldrüse entstehen meist im
Kopfteil der Drüse. Die Tumore können jedoch auch im Körper und im Schwanz entstehen.
Abbildung 6
Bauchspeicheldrüsen-Krebs im Übergangsbereich zwischen Kopf und Körper der Drüse. Der
Tumor wurde nach der Entfernung aufgeschnitten.
© Th. Kraus; Chirurgische Klinik; KH Nordwest Frankfurt a.M.
Tumore der Bauchspeicheldrüse wachsen meist über sehr lange Zeit beschwerdefrei. Erst bei
Erreichen einer gewissen Größe können die Tumore auf den Gallengang im Kopfteil der
Drüse drücken, ihn infiltrieren oder die Papillen-Region mechanisch verlegen. Dann tritt eine
mechanische Galleabflussstörung auf.
Es entwickelt sich dann eine schmerzlose Gelbsucht (Ikterus). Die schmerzlose Gelbsucht ist
bis zum Beweis des Gegenteils als Hinweis für das Vorliegen einer bösartigen
Bauchspeicheldrüsenkrebserkrankung zu bewerten.
10
Die über lange Zeit unbemerkte beschwerdefreie Wachstumsmöglichkeit der
Bauchspeicheldrüsenkrebse ist eine wichtiger Grund dafür, dass zum Diagnosezeitpunkt
oftmals schon sehr fortgeschrittene und nicht mehr heilbare Tumore vorliegen. Eine
Früherkennung der Bauchspeicheldrüsenkarzinome bislang wegen der Symptomarmut eher
selten.
Abbildung 7
Adenokarzinom der Bauchpeicheldrüse mit Durchbruch in den Zwölffingerdarm im Bereich
der Papille. Eine Endodrainage (Stent) wurde vor der Operation endoskopisch eingelegt.
© Th. Kraus; Chirurgische Klinik; KH Nordwest Frankfurt a.M.
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Periampulläre Karzinome
Als sogenannte periampulläre Karzinome werden Karzinome im Radius von 1 cm um die
Ampulla vateri bezeichnet.
Abbildung 8
Papillenkarzinom: Die Papille im Duodenum ist auffallend angehoben. Der Rand ist
aufgeworfen. Polypöse Wucherungen sind zu erkennen. Es handelt sich um ein
Adenokarzinom. Der Befund wurde zufällig bei einer Routine-Gastroskopie erhoben.
© Th. Kraus; Chirurgische Klinik; KH Nordwest Frankfurt a.M.
Histologisch kann es sich hierbei um distale Gallengangskarzinome, papillennahe
Duodenalkarzinome, Pankreaskopfkarzinome oder um eigentliche Karzinome der Ampulla
bzw. Papilla vateri handeln (Papillenkarzinome).
Diese Tumoren haben im Vergleich zum klassischen Pankreaskopfadenokarzinom eine
wesentlich bessere Prognose, da sie meist früher entdeckt werden (durch die Gelbsucht). Die
Inzidenz dieser Tumorentitäten ist im Vergleich zum Pankreaskarzinom aber deutlich
geringer.
Es ist jedoch von wesentlicher chirurgischer Bedeutung, dass bei diesen Tumoren, trotz
kleinerer, früher diagnostizierter, und im Vergleich zum klassischen PankreasAdenokarzinom biologisch ungefährlicherer Charakteristik, die perioperative chirurgische
Komplikationsrate signifikant höher ist.
Die Bauchspeicheldrüse ist hier oft wegen der frühen Diagnose noch sehr weich und nicht
gestaut. Die Nahtverbindungen sind deshalb schwierig. Hier ist also besondere operative
Vorsicht geboten und es sollte bei sehr weichem Pankreas und sehr zartem Gang eine
differenzierte texturabhängige Anastomosentechnik im Bereich der Pankreato-intestinalen
Anastomose zur Anwendung kommen.
12
Cystische Pankreastumore
Das duktale Adenokarzinom (der Bauchspeicheldrüsenkrebs) ist der häufigste Tumor des
Pankreas (ca. 80%). Im Vergleich hierzu stellen die zystischen Pankreastumore prozentual
eine Minderheit dar.
Folgende zystische Tumor werden unterschieden:
a)
b)
c)
d)
seröse Zystadenome
muzinöse Zystadenome
Zystadenokarzinome
Intraduktale papilläre muzinöse Neopalsien (IPMN)
Wie bei allen Tumoren der Bauchspeicheldrüse gibt es auch bei den cystischen Tumoren der
Bauchspeicheldrüse keine spezifischen Symptome.
Oft handelt es sich um einen Zufallsbefund. Oberbauchschmerzen, eine Bauchspeicheldrüsenentzündung, ein plötzlich auftretender Diabetes mellitus, Stuhlveränderungen (Fettstühle)
oder eine Gelbfärbung der Augen bzw. der Haut (Ikterus) können aber symptomatisch für
einen zystischen Pankreastumor sein.
Abbildung 9
Anatomie der Bauchspeicheldrüse (© Futura Communication Bern).
© Th. Kraus; Chirurgische Klinik; KH Nordwest Frankfurt a.M.
Intraduktale papilläre muzinöse Neoplasien (IPMNs) sind Schleim produzierende Tumore, die
einzeln oder an mehreren Stellen in der Bauchspeicheldrüse auftreten können. Die Ursache
für die Entstehung dieser Tumore ist unklar.
Gut zu erkennen ist die nahezu komplette cystische Durchsetzung des Pankreaskopfes in
diesem Falle, Die Cysten sind mit einem zähen Schleim gefüllt (Mukus).
13
IPMN werden häufig als duktale Adenokarzinome oder muzinös-zystische Tumoren
fehlgedeutet. Die korrekte Diagnose ist vor dem Hintergrund der sehr günstigen Prognose im
Vergleich zum duktalen Adenokarzinom essentiell.
Abbildung 10
Intraduktale papilläre muzinöse Neoplasien (IPMN). Erkennbar sind cystische und teilweise
tumoröse Veränderungen welche die Drüse über einen langen Abschnitt durchziehen.
© Th. Kraus; Chirurgische Klinik; KH Nordwest Frankfurt a.M.
Man geht davon aus, dass sich die Zellen der Bauchspeicheldrüsengänge über verschiedene
Stufen langsam zu einem bösartigen Tumor, dem Bauchspeicheldrüsenkrebs, verändern. Man
unterscheidet deshalb folgende Stufen:
-
den IPMN-Adenom-Typ (gutartig
den IPMN-Borderline-Typ (Übergangsform)
das IPMC (bösartiger Tumor)
Wenn sich IPMNs aus Zellen des Pankreashauptganges entwickeln spricht man vom
Hauptgang-Typ und wenn sie aus Zellen der Pankreasseitengänge entstehen vom SeitengangTyp. Da IPMNs an verschiedenen Stellen im Pankreas vorkommen können, gibt es auch
IPMNs vom Misch-Typ. Diese Unterscheidung wurde vorgenommen, da IPMNs vom
Seitengang-Typ eher gutartig und IPMNs vom Hauptgang-Typ oft bösartig sind.
Die partielle Pankreatektomie (Pankreaskopf- oder Linksresektion) stellt bei negativen
Schnitträndern die adäquate Therapie dar.
Die engmaschige Nachsorge ist für die Diagnose und chirurgische Therapie von Rezidiven
unerlässlich und stellt die wichtigste postoperative Maßnahme dar.
14
Chirurgische Behandlung bei Tumoren der Bauchspeicheldrüse
Die chirurgische radikale Entfernung stellt bis heute die einzige auf Heilung abzielende
Therapieform bei bösartigen Erkrankungen der Bauchspeicheldrüse dar.
Ob zusätzlich zur Operation eine Chemotherapie oder Radiochemotherapie sinnvoll ist
(Bestrahlung und Chemotherapie) muss in jedem Einzelfalle gesondert geklärt und
interdisziplinär zwischen den behandelnden Ärzten abgesprochen werden. Hierzu dienen an
den Tumorzentren spezielle Tumorkonferenzen in denen alle relevanten Informationen
zusammengestellt werden. Eine Vielzahl der Patienten wird in klinischen Studien behandelt.
Nach der vorliegenden Studienlage können Chemotherapie oder Radiochemotherapie die
Erkrankung nicht heilen, in vielen Fällen aber doch eine Verlangsamung des weiteren
Tumorwachstums oder eine Zurückdrängung des Tumors erzielen. Die Prognose der meisten
Menschen
mit
einem
fortgeschrittenen
nicht
chirurgisch
entfernbarem
Bauchspeicheldrüsenkrebs ist jedoch schlecht.
Es gibt es eine Vielzahl von resezierenden Operationsmethoden an der Bauchspeicheldrüse..
Die Drüse wird hierbei teilweise oder ganz zu entfernt. Organerhaltende Methoden wird heute
der Vorzug gegeben wird.
Eine radikale chirurgische Operation wegen Bauchspeicheldrüsenkrebs beinhaltet die
Entfernung des tumortragenden Bauchspeicheldrüsenabschnittes mit hinreichendem
Sicherheitsabstand sowie die Ausräumung der benachbarten Lymphknotengruppen.
Zuvor sollte ausgeschlossen sein, dass Fernmetastasen vorliegen. Dann ist eine Heilung durch
die Chirurgie nicht mehr möglich und Chemotherapie oder Radiochemotherapie kommen
alleine zur Anwendung.
Nur bei ca. 20% der Patienten mit Bauchspeicheldrüsenkrebs kommt eine operative
Entfernung sinnvoll in Frage. In den anderen Fällen liegt zum Diagnosezeitpunkt leider
schon ein zu fortgeschrittenes Krebsleiden vor.
Die Resektionsquote schwankt außerordentlich stark zwischen den einzelnen Zentren, liegt
zwischen 20 und 50% und ist insbesondere abhängig von der persönlichen Erfahrung und der
chirurgischen Grundhaltung gegenüber Pankreaskarzinomen.
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Partielle Duodenopankankreatektomie / Pankreaskopfresektion nach Kausch-Whipple
Die typische Krebsoperation der Bauchspeicheldrüsen ist die BauchspeicheldrüsenkopfEntfernung mit angrenzendem Zwölffingerdarm, der Gallenblase, eines Magenabschnitts mit
dem Pförtner und des ableitenden Gallenganges.
Diese Operation wird nach ihren Erstbeschreibern auch als „Kausch-Whipple-Operation“
bezeichnet.
Hierbei wird der Bauchspeicheldrüsenkopf, der Zwölffingerdarm, die Gallenblase und ein
Teil des Magens reseziert.
Abbildung 11
Partielle Duodenopankreatektomie (Kausch-Whipple Operation
(© FA. Futura Com.; Bern).
Da im Rahmen der Bauchspeicheldrüsenkopfentfernung auch der Zwölffingerdarm entfernt
werden muss, ist die Verbindung zwischen Magen und Dünndarm während der OP zunächst
unterbrochen. Das gilt auch für den Abfluss der von der Leber gebildeten Galle in den
Zwölffingerdarm bzw. Dünndarm. Damit der Patient wieder Nahrung zu sich nehmen kann
und der Abfluss der Galle in den Dünndarm möglich ist, muss im zweiten Teil der Operation
diese Verbindung wiederhergestellt werden (Rekonstruktion).
16
Die Wiederherstellung der Speisenpassage und die Ableitung der Bauchspeicheldrüsen- sowie
Gallensekrete erfordert nach der Resektion eine Reihe von chirurgischen Nahtverbindungen
und ist eine wichtige chirurgische Aufgabe. Lebensqualität soll durch die Eingriffe nach
Möglichkeit nicht reduziert werden.
Als Anastomosen werden in der Chirurgie Nahtverbindungen zwischen Gefäßen oder
Hohlorganen bezeichnet. Bei der Bauchspeicheldrüsenkopfentfernung sind verschiedene
Anastomosen erforderlich.
Die Reanastomosierung erfolgt durch Annaht einer Dünndarmschlinge am Magen oder
Restmagen (Gastroenterostomie) bzw. am Gallengang (Bilio-digestive Anastomose). Der
Gang des Restpankreas wird bei der Whipple-Operation über eine Darmschlinge in den Darm
zurückgeleitet (Pankreatico-Jejunostomie).
Abbildung 12
Partielle Duodenopankreatektomie (Kausch-Whipple Operation
(© FA. Futura Com.; Bern).
17
Abbildung 13
Pankreas-Anastomose – Pankreatico-Jejunostomie: Vorgelegte Fäden am Pankreas-Körper
nach Entfernung des Pankreaskopfes wegen eines Karzinoms. Die Stiche erfassen den hier
durch chronische Stauung sehr stark erweiterten Bauchspeicheldrüsengang.
© Th. Kraus; Chirurgische Klinik; KH Nordwest Frankfurt a.M.
Abbildung 14
Pankreas-Anastomose – Pankreatico-Jejunostomie: Die Anastomose wird vorbereitet
(Pankreatico-Jejunostomie.). Resorbierbare (auflösbare feine Fäden werden verwendet. Der
Bauchspeicheldrüsen-Gang wird exakt durch die Stiche erfasst. Es muss sichergestellt
werden, dass das aggressive Pankreassekret ohne Leckage abfließen kann.
© Th. Kraus; Chirurgische Klinik; KH Nordwest Frankfurt a.M.
18
Abbildung 15
Pankreas-Anastomose – Pankreatico-Jejunostomie: Die Anastomose ist jetzt fertiggestellt
(Pankreatico-Jejunostomie), An die abgesetzte Bauchspeicheldrüse wurde eine
Dünndarmschlinge seitlich angenäht. Diese Naht gehört zu den verantwortungsvollen
Operationsschritten in der Viszeralschirurgie.
© Th. Kraus; Chirurgische Klinik; KH Nordwest Frankfurt a.M.
Die Whipple-Operation ist ein großer und komplizierter Eingriff, der jedoch heutzutage in
Zentren mit entsprechender Erfahrung kein sehr hohes Komplikationsrisiko mehr hat.
Grundlegende Voraussetzung für die Durchführung dieser Operation ist allerdings, dass sich
der Patient in einem guten Allgemeinzustand befindet und keine schweren
Begleiterkrankungen vorliegen.
Nach der Operation muss mit einem drei- bis vierwöchigen Krankenhausaufenthalt und einer
anschließenden mehrwöchigen Erholungsphase gerechnet werden. Ist der Tumor tatsächlich
auf die Bauchspeicheldrüse begrenzt, kann durch diese chirurgische Maßnahme eine Heilung
erzielt werden.
19
Magenausgangs (Pylorus)-erhaltende Pankreaskopfresektion / raverso-Operation
In letzter Zeit wurde klar, dass der Magen und der Magenpförtner in vielen Fällen auch ohne
einen Kompromiss bei der chirurgischen Radikalität geschont und erhalten werden können.
Diese Operation wird als Magenausgangs (Pylorus)-erhaltende Pankreaskopfresektion bzw.
nach ihrem Erstbeschreiber als „Traverso-Operation“ bezeichnet.
Abbildung 16
Magenausgangs (Pylorus)-erhaltende Pankreaskopfresektion. Ausmaß der Resektion in blau
schraffiert. (© FA. Futura Com.; Bern).
Abbildung 17
Magenausgangs (Pylorus)-erhaltende Pankreaskopfresektion. Rekonstruktionsprinzip nach
Resektion. (© FA. Futura Com.; Bern).
20
Pankreas-Linksresektion / Schwanzresektion
Tumore mit Primärlokalisation im Bauchspeicheldrüsenkörper oder Schwanz werden durch
eine Schwanzresektion (Linksresektion) oder seltener eine komplette Entfernung der
Bauchspeicheldrüse chirurgisch behandelt. In diesen Fällen wird ebenfalls die Milz entfernt
und immer werden die lokalen Lymphknotenstationen ausgeräumt. Die totale
Pankreatektomie führt unweigerlich zu einer schweren insulinpflichtigen BlutzuckerErkrankung.
Abbildung 18
Pankreaslinksresektion - Hierbei wird der Pankreasschwanz (mit oder ohne Körper) reseziert.
Meistens wird dabei auch die Milz entfernt. Der Bauchspeicheldrüsenkopf bleibt erhalten.
(© FA. Futura Com.; Bern).
Abbildung 19
Pankreaslinksresektion - Hierbei wird der Pankreasschwanz (mit oder ohne Körper) reseziert.
Meistens wird dabei auch die Milz entfernt. Der Bauchspeicheldrüsenkopf bleibt erhalten.
(© FA. Futura Com.; Bern).
21
Pankreas-Segmentresektion
In eher seltenen Fällen ist die Indikation zu einer Segmentresektion der Drüse gegeben um
Gewebe der Bauchspeicheldrüse zu erhalten. Dies ist meist nur bei gutartigen
Bauchspeicheldrüsentumoren sinnvoll. Der Stellenwert dieser Operation ist jedoch noch
unklar.
Abbildung 20
Pankreas-Segmentresektion. (© FA. Futura Com.; Bern).
Abbildung 21
Pankreas-Segmentresektion. (© FA. Futura Com.; Bern).
22
Papillen-Operationen
Bei umschriebenen in der Papillenregion des Zwölffingerdarmes gelegenen gutartigen
Tumoren (Adenomen) oder bei hier lokalisierten unkklaren kleinen Tumorbefunden kommen
in auch Papillen-Ausschneidungen (Exzisionen) als Operationsstrategie in Frage. Bei großen
Tumoren oder unklaren histologischen Befunden ist eine Resektion des Pankreaskopfes mit
Dodenum onkologisch sinnvoller (Whipple-OP).
Abbildung 22
Ausgedehntes Papillen-Adenom: Papillenexzision (Ausschneidung) und Wiedereinnaht
(Reinsertion) von Gallengang (D. choledochus und Pankreasgang (Ductus pancreaticus)
wegen eines Papillenadenoms. Der Zugang zur Papille erfolgt durch Eröffnung des
Duodenums. Das Duodenum wurde eröffnet und mit vorgelegten Fäden ausgespannt. Der
Tumor wölbt sich in den Zwölffingerdarm und verlegt diesen teilweise.
© Th. Kraus; Chirurgische Klinik; KH Nordwest Frankfurt a.M.
23
Palliative Chirurgie
In Sondersituationen werden zusätzlich lindernde operative Eingriffe eingesetzt, wenn ein
Verschluss der Gallenwege oder eine Verengung des Zwölffingerdarmes vorliegt. Da diese
Eingriffe nicht auf Heilung abzielen werden sie als palliative Eingriffe bezeichnet.
Eine typische palliative Operation ist die „Doppelbypass-Operation“: Hierbei werden sowohl
der gestaute Magen und die gestauten ableitenden Gallenwege mit einer Dünndarmschlinge
durch Naht (Anastomose) verbunden. Die resultierenden Nahtverbindungen werden
chirurgisch als „Gastroenterostomie“ und als „Biliodigestive Anastomose“ bezeichnet.
Abbildung 23
„Doppelbypass-Operation“.
Gastroenterostomie“ und alsimultane „Biliodigestive Anastomose“
(© FA. Futura Com.; Bern).
24
Alternativ kann bei einer isolierten Stauung der Gallenwege eine Plastikröhrchen
endoskopisch in den Gallengang eingelegt werden (Endodrainage / Stent) um die Enge zu
überbrücken. Diese Röhrchen müssen regelmäßig etwa alle 3-4 Wochen ausgewechselt
werden, da sie leicht verstopfen.
Abbildung 24
Endodrainagen-Röhrchen © Th. Kraus; Chirurgische Klinik; KH Nordwest Frankfurt a.M.
Abbildung 25
Pankreaskopf-Karzinom mit Cholestase (Gelbsucht).
Am postoperativ aufgeschnittenen Pankreaskopfresektat erkennt man eine im Pankreasgang
einliegende Endodrainage. Abgesetztes Pankreaskopfresektat mit eröffnetem Duodenum
(Zwölffingerdarm). Der Tumor ist in das Duodenum eingewachsen. Eine Endodrainage wurde
vor der OP endoskopisch in die Papille eingelegt. Der Tumor wächst blumenkohlartig in den
Zwölffingerdarm ein.
© Th. Kraus; Chirurgische Klinik; KH Nordwest Frankfurt a.M.
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Zentrumsbildung in der Chirurgie
Bei der chirurgischen Therapie des Pankreaskarzinoms wurden dank zunehmender Schwerpunktbildung (Zentrumseffekt) in den letzten Jahren deutliche Fortschritte erzielt.
So sank dieMortalität nach Pankreasresektion (sog. Whipple-Operation u.a.) deutlich unter
5% (1 bis 4%). Im gleichen Zeitraum stieg in diesen Zentren der Anteil potentiell kurativ
operierter Patienten (50 bis 85%).
Das Langzeitüberleben nach Tumorresektion (R0–Resektion) hat zugenommen, obwohl das
Lokalrezidiv und die Entwicklung von Fernmetastasen im Verlauf die Prognose bestimmen.
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II.2. Bauchspeicheldrüsenentzündungen
Akute Bauchspeicheldrüsenentzündung = Akute Pankreatitis
Die akute Bauchspeicheldrüsenentzündung ist eine potentiell lebensbedrohliche Erkrankung.
Die Entzündung kann durch sehr verschiedenartige Faktoren ausgelöst werden.
Wichtige Faktoren sind Gallensteinserkrankungen, Alkohol, übermäßige Belastungen der
Bauchspeicheldrüse durch extrem oppulente Mahlzeiten und Verletzungen der
Bauchspeicheldrüse.
Durch die Entzündungsreaktion können die Enzyme in der Bauchspeicheldrüse aktiviert
werden und dann eine Selbstverdauung der Bauchspeicheldrüse auslösen. In diesem Falle
liegt ein lebensbedrohliches Krankheitsbild vor.
Das Spektrum der Erkrankungsintensität ist sehr unterschiedlich. Es werden reine
Schwellungen der Bauchspeicheldrüse sowie schwerste zerstörende (nekrotisierende)
Entzündungen der Bauchspeicheldrüse unterschieden.
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Chronische Bauchspeicheldrüsenentzündung = Chronische Pankreatitis
Die chronische, d.h. lang andauernde Bauchspeicheldrüsenentzündung kann ebenfalls durch
sehr verschiedenartige Faktoren ausgelöst werden. Wichtige Faktoren sind vor allem
chronischer schwerer Alkoholkonsum, daneben spielen auch genetische Faktoren eine Rolle.
Die chronische Bauchspeicheldrüsenentzündung führt im Langzeitverlauf zu einer Zerstörung
der Drüse und Umwandlung in ein narbiges Gebilde ohne Funktion. Während der chronischen
Entzündung kann es zu Steinbildungen in den Gängen der Drüse kommen, welche den
Sekretabfluss stören und das Krankheitsbild unterhalten bzw. verschlimmern können. Die
Erkrankung verläuft oft in wiederkehrenden Schüben (Chronisch rezidivierende Pankreatitis).
Die Therapie bei der chronischen Pankreatitis richtet sich vor allem nach den Beschwerden
des Patienten. Oft ist das Hauptproblem der Patienten der schwere gürtelförmige
Oberbauchschmerz. Als erstes sollte jeder Alkoholgenuss gestoppt werden. Zweitens wird
man versuchen durch Einnahme von Pankreasenzympräparaten die Sekretion der Drüse zu
reduzieren und diese damit ruhig zu stellen und gleichzeitig eine ausreichende
Verdauungsleistung wiederherzustellen.
Führen diese Maßnahmen nicht zur erwünschten Schmerzlinderung werden Schmerzmittel
zum Einsatz kommen. Kann damit keine genügende Schmerzlinderung erreicht werden, muss
eine Operation erwogen werden.
Schreitet die Entzündung dauerhaft fort, kann auch die Produktion von Insulin versiegen, da
ebenfalls die spezialisierten Inselzellen der Bauchspeicheldrüse zerstört werden. Es entsteht
eine Zuckererkrankung (Diabetes mellitus).
Abbildung 26
Chronische Pankreatitis. Das Pankreas ist narbig induriert. Der Gang wird intraoperativ
sondiert. Es finden sich typische kalkhaltige Konkremente im Haupgang der
Bauchspeicheldrüse. Diese Konkremente werden ausgeräumt (Kalzifizierende chronische
Pankreatitis). © Th. Kraus; Chirurgische Klinik; KH Nordwest Frankfurt a.M.
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Operationen an der Bauchspeichedrüse bei chronischer Pankreatitis können in "drainierende"
und in "resezierende" Operationen unterteilt werden. Welches Verfahren verwendet wird,
hängt von den Veränderungen an der Bauchspeicheldrüse ab.
Bei den drainierenden Operationen wird der Bauchspeicheldrüsenhauptgang auf seiner
ganzen Länge eröffnet und mit dem Dünndarm verbunden, so dass das Pankreassekret direkt
in den Darm abfließen kann.
Heute wird versucht Operationen bei chronischer Pankreatitis so schonend wie möglich
durchzuführen. Nur das am stärksten geschädigte Bauchspeicheldrüsengewebe wird reseziert.
Die umliegenden Organe, wie der Zwölffingerdarm (Duodenum), die Gallenwege und der
Magen werden geschont und nicht entfernt.
Manchmal kann es auch zur Ausbildung von sogenannten "Pseudozysten"
(flüssigkeitsgefüllter Hohlraum, der durch die Entzündung entsteht) kommen. Das mit
Pankreassekret gefüllte Gebilde liegt in oder am Pankreas.
Oft verschwinden Pankreaspseudozysten von selbst wieder ohne jede Behandlung. Allerdings
werden sie gelegentlich immer größer und führen so zu lokalen Problemen. Die beste
Therapie ist dann die chirurgische Beseitigung oder die Drainage.
Der beste Operationszeitpunkt muss mit einem erfahrenen Bauchspeicheldrüsenchirurgen
diskutiert werden. Durch eine frühzeitige operative Entfernung des Entzündungsherdes kann
eine Erhaltung der Bauchspeicheldrüsenfunktionen (Verdauung, Blutzuckerkontrolle)
angestrebt werden.
Abbildung 27
Chronische Pankreatitis. Das Pankreas ist narbig induriert. Der Pankreaskopf wird ausgeschält
und hierdurch der Abfluss des meist gestauten Pankreassekretes wiederhergestellt
(Duodenum-erhaltende Pankreaskopfresektion). © Th. Kraus; Chirurgische Klinik; KH
Nordwest Frankfurt a.M.
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Abbildung 28
Drainageoperation der Bauchspeicheldrüse. Die verhärteten Zonen der Drüse werden
ausgeräumt, Konkremente entfernt und der Hauptgang im Kopf- und wenn notwendig im
Körper- und Schwanzbereich längs gespalten. Auf den eröffneten Gang wird eine ableitende
Dünndarmschlinge aufgenäht. (© FA. Futura Com.; Bern).
Abbildung 29
Drainageoperation der Bauchspeicheldrüse. Auf den eröffneten Gang wird eine ableitende
Dünndarmschling aufgenäht. (© FA. Futura Com.; Bern).
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Abbildung 30
Duodenumerhaltenden Pankreaskopfresektion
Hierbei wird ausschliesslich das Pankreaskopfgewebe entfernt Der Zwölffingerdarm bleibt
erhalten. (© FA. Futura Com.; Bern).
Abbildung 31
Duodenumerhaltenden Pankreaskopfresektion Eine Dünndarmschlinge wird an den ausgeschälten Kopfes zur Ableitung des Pankreassaftes
angenäht. (© Futura Communication Bern).
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Ärzte-Team der Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Minimal Invasive Chirugie am
Krankenhaus Nordwest Frankfurt a.M.
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