Galle/Pankreas/Magen - St. Marien

St. Marien-Hospital Hamm
Klinik für Gastroenterologie
Chefarzt: Dr. med. Peter Rohde
St. Marien–Hospital Hamm
Patienteninformationen
zu zentralen Krankheitsbildern
der Gastroenterologie
Galle/Pankreas/Magen
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Gallensteine
Galengangssteine
Pankreatitis
Gastritis
Magengeschwüre
Magenkrebs
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der Klinik für
Gastroenterologie
Klinik Knappenstraße 19, 59071 Hamm
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Fax 0 23 81 / 18-21 52
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St. Marien-Hospital Hamm
Galle / Pankreas
1. Gallensteine
Die Übersättigung der Galle mit einzelnen Gallebestandteilen ist die Voraussetzung zur Bildung von Gallensteinen. Nach diesen Bestandteilen werden Pigmentsteine (Bilirubin) und Cholesterinsteine unterschieden.
Folgende Faktoren können die Steinbildung begünstigen:
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Erblich bedingte Anlage
Kalorienreiche und cholesterinreiche Ernährung
Fettsucht
Rasche Gewichtsabnahme
Kontrazeptiva (Pille)
Schwangerschaft
Diabetes
a) Symptome
Oft werden Gallensteine bei Ultraschalluntersuchungen festgestellt, ohne dass
die Patienten über konkrete Beschwerden berichten. Im Übrigen bestehen
zumeist Schmerzen unterschiedlichen Charakters im rechten Oberbauch, oft
ausgelöst durch fettreiche Nahrung. Eine Ausstrahlung in den Rücken und in die
rechte Schulter ist häufig. Typisch sind die Koliken im rechten Oberbauch, ausgelöst durch einen Steinverschluss der Gallenblase. Neben den recht heftigen
Schmerzen besteht eine unspezifische Übelkeit und ein Brechreiz.
Ein Ikterus (Gelbfärbung von Haut und Schleimhäuten) kann schmerzlos oder
mit Koliken auftreten und ist Symptom eines kompletten Verschlusses des Gallenganges. Dieser wird durch Steine verursacht, die aus der Gallenblase in den
Hauptgallengang gepresst werden, und dort stecken bleiben. Heller (weißer)
Stuhl und bierbrauner Harn sind Folge des Bilirubinmangels im Darm.
Eine akute Gallenblasenentzündung verursacht heftige Schmerzen. Eine Berührung der Haut im rechten Oberbauch wird kaum mehr toleriert. Allgemeine
Krankheitssymptome, wie Müdigkeit und Appetitlosigkeit sowie erhöhte Temperaturen sind Ausdruck der entzündlichen Veränderung.
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b) Diagnose
Für eine sichere Diagnose sind eine Ultraschalluntersuchung und die laborchemischen Parameter zumeist ausreichend. Aber auch die Magnetresonaztomographie (MRT) und die Computertomographie (CT) aus unserer Abteilung für
radiologische Diagnostik liefern exakte Befunde.
c) Therapie
Eine medikamentöse Steinauflösung ist langwierig und kann monatelang dauern. Die Steinzertrümmerung mittels Ultraschall (ähnlich wie bei Nierensteinen)
ist gelegentlich bei Gangsteinen sinnvoll. Bei Steinen der Gallenblase hingegen
kommt es zwar zu einer Fragmentierung, die nun einzeln in den Gallengang
gelangen und dort zu einem Verschluss führen können. Alle konservativen Maßnahmen mit Belassen der Gallenblase führen in 50 Prozent zu einem neuerlichen Auftreten von Steinen in den nächsten 2 Jahren.
Wann ist eine Operation erforderlich?
Die Indikation zu einer Operation stellt sich ab dem Auftreten auch nur geringster Beschwerden. Bei einer akuten Entzündung sollte die Operation so rasch
wie möglich durchgeführt werden.
Beim symptomlosen Patienten gilt eine Risikoabwägung. In Studien führt das
unbehandelte Gallenleiden in 3-30 Prozent zu Komplikationen und in 1-3 Prozent sogar zum Tod. Dabei ist vor allem auf das Risiko für altere Patienten hinzuweisen. Dem gegenüber steht eine operative Komplikationsrate von 0,3-1
Prozent für alle Altersgruppen. Aufgrund dieser Zahlen müsste man dem jüngeren Patienten mit asymptomatischen Gallensteinen die Operation empfehlen
um ihn vor risikoreichen Komplikationen im Alter zu bewahren, während man
bei betagten beschwerdefreien Steinträgern eher zurückhaltend sein sollte.
Die Operation wird in den meisten Fällen heute laparoskopisch durchgeführt.
Mit einer dünnen Nadel wird Luft in den Bauch eingebracht, um einen Druck von
12-14 mm Hg aufrechtzuerhalten. Nun wird über einen kleinen Schnitt am Nabel
eine Optik mit einem Mikrochip in den Bauchraum geführt. Dieser überträgt die
Bilder an einen Monitor, so dass die Operation ermöglicht wird. Im Folgenden
werden weitere Trokare (0,3-1 cm im Durchmesser haltende Röhren) platziert
und mit winzigen Zangen, Pinzetten und Scheren bestückt. Die Operation
selbst wird wie bei der offenen Methode durchgeführt. Die Gallenblase wird von
ihren bindegewebigen Strukturen befreit, der Gang zu Hauptgallengang und
das Blutgefäß zur Gallenblase dargestellt, mit Titanklipps unterbunden und
durchtrennt. Nun kann die Gallenblase durch den Schnitt am Nabel, der eventuell gering vergrößert werden muss, entfernt werden. Ein 2-4tägiger stationärer Aufenthalt nach der Operation ist üblich. Der Kostaufbau kann am nächsten
Tag begonnen werden.
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Komplikationen sind insgesamt selten. Bei schwierigen Verhältnissen (chronischen Entzündungen, Verwachsungen) ist der Eingriff unter Umständen laparoskopisch nicht möglich und die Operation muss eventuell auf die herkömmliche
Art beendet werden.
Gallengangsteine können endoskopisch entfernt werden. Ähnlich wie bei einer
Magenspiegelung wird ein spezielles Endoskop in den Zwölffingerdarm bis zur
Einmündung des Gallenganges geführt. Die Mündungsklappe wird aufgedehnt
und eventuell auch eingeschnitten. Danach können die Steine entfernt werden.
2. Gallengangsteine
Steine im Gallengang stammen fast immer aus der Gallenblase. Kommt es nach
Entfernung derselben zu einer Steinbildung in den Gallengängen liegt dem
meist ein Abflusshindernis zugrunde. 10 Prozent aller Gallensteinträger entwickeln Steine in den Gängen.
Zu 60 Prozent werden diese spontan mit aber auch ohne Beschwerden durch
den Hauptgallengang und die Mündungsklappe in den Zwölffingerdarm ausgeschieden. In den übrigen Fällen kommt es zu einem weiteren Wachstum und
zum Auftreten von Komplikationen. Zumeist sind ältere Patienten betroffen.
Während bei Jüngeren nur jeder zwanzigste gleichzeitig Steine im Gallengang
entwickelt steigt das Risiko bei den über 80-Jährigen auf 2:1 an.
Der Nachweis von Steinen in den Gallengängen stellt praktisch in jedem Fall die
Indikation zur Entfernung dar. Denn verbliebene Konkremente führen zumeist zu
Komplikationen. Die wichtigsten sind eitrige Infektionen der Gallengänge, der
kompletter Verschluss mit Rückstau des Gallesaftes und die akute und chronische Bauchspeicheldrüsenentzündung.
a) Symptome
Gallengangssteine verursachen oft erst bei Komplikationen Beschwerden. Ein
spontaner Steinabgang kann heftige, krampfartige Schmerzen im rechten Oberbauch verursachen. Zumeist verursachen Steine jedoch eine Abflussbehinderung im Gallengang. Typischerweise besteht ein Ikterus. Darunter versteht man
die Gelbfärbung der Haut und der Bindehaut des Auges durch die vermehrte
Einlagerung des gelben Gallepigmentes. Andererseits fehlt der Gallefarbstoff im
Stuhl, sodass dieser hell oder sogar weiß erscheint. Durch den vermehrten Pigmentgehalt im Harn wird dieser bierbraun und schaumig.
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Unter einer Cholangitis versteht man die eitrige Infektion der Gallengänge. Die
Symptomatik ist durch die Infektion bestimmt. Es besteht zumeist hohes Fieber
und unspezifische Beschwerden (Müdigkeit, Appetitlosigkeit, Übelkeit) in Verbindung mit Schmerzen im rechten Oberbauch. Bei noch vorhandener Gallenblase muss eine akute Gallenblasenentzündung ausgeschlossen werden.
Besonders schwerwiegend sind Reaktionen der Bauchspeicheldrüse auf die
Steine im Gallengang. So werden in 40-80 Prozent aller Bauchspeicheldrüsenentzündungen Steine im Gallengang gefunden. Es kommt durch die systemische Wirkung auf den gesamten Körper zu einem potentiell lebensbedrohlichen
Zustandsbild. Das erste Symptom einer Pankreatitis sind Schmerzen im Oberbauch, oft gürtelförmig und in den Rücken ausstrahlend. Der Bauch ist aufgetrieben und gespannt, es bestehen gastrointestinale Beschwerden mit Übelkeit
und Erbrechen.
Eine chronische Bauchspeicheldrüsenentzündung ist dagegen durch die anhaltenden Schmerzen gekennzeichnet. Die gestörte Funktion der Bauchspeicheldrüsen führt zu einer Unterernährung mit diversen Mangelerscheinungen sowie
zur Ausbildung einer Zuckerkrankheit.
b) Diagnose
Die Diagnose stützt sich auf die Anamnese (Erhebung der Krankengeschichte),
Labor- und Ultraschallbefunde. Erkennen lassen sich Gallengangssteine sowohl
durch röntgenologische Untersuchungen, durch die Magnetresonanztomogaphie, vor allem aber durch die Endoskopie.
c) Therapie
Gallengangsteine können in der Regel endoskopisch entfernt werden. Größere
Steine müssen zuerst zerkleinert werden, da sie endoskopisch nicht geborgen
werden können. Dies ist mechanisch mit einem sogenannten Lithotripter möglich. Dabei wird der Stein zunächst mit einem Drahtgitter eingefangen und durch
ständige Kompression fragmentiert. Die kleinen Teile lassen sich danach leicht
entfernen. Auch mit speziellen Ultraschallsonden, die bis an die Steine gebracht
werden, können diese zertrümmert werden. Die zerkleinerten Fragmente werden anschließend endoskopisch entfernt.
Falls Steine nicht endoskopisch entfernt werden können, ist eine Operation
erforderlich. Diese Operation kann im St. Marien-Hospital in der Regel laparoskopisch (minimale, körperschonende Chirurgie) durchgeführt werden.
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3. Pankreatitis
- Die akute Bauchspeicheldrüsenentzündung
Eine Entzündung der Bauchspeicheldrüse (Pankreatitis) beeinflusst nicht nur
das Organ und seine Umgebung, sondern wirkt durch giftige Abbauprodukte,
die über die Blutbahn abgegeben werden auf den gesamten Körper. Auf diese
Weise kann sich ein medizinisch oft nicht mehr beeinflussbarer und lebensbedrohender Zustand entwickeln.
Eine entzündliche Reaktion der Bauchspeicheldrüse kann durch unterschiedlichste Reize ausgelöst werden. Alkohol und Gallensteine sind die beiden
Hauptursachen. Die genauen Mechanismen sind noch nicht restlos geklärt,
auch nicht warum ein und dieselbe Ursache bei einem Menschen keine Reaktion auslöst, bei einem anderen jedoch zu einer schweren Entzündung bis zum
Zelltod führt. So dominiert der Alkoholkonsum als Ursache bei den Männern,
wobei die Erkrankung zumeist vor dem 5. Lebensjahrzehnt beginnt.
Eine Entzündung der Drüse kann komplett ausheilen oder zu einer teilweisen
Einschränkung der Funktion führen. Vor allem bei chronischem Alkoholmissbrauch sind wiederholte Schübe keine Seltenheit. Zumeist geht die akute Entzündung in diesen Fällen in eine chronische Verlaufsform über. Nach einer akuten Entzündung können sich im Organ an den am stärksten betroffenen
Abschnitten auch Zysten entwickeln. Diese sind flüssigkeitsgefüllt und erreichen oft eine beträchtliche Größe. Durch den Druck auf umgebenden Organe
werden sie klinisch auffallend.
a) Symptome
Typisch für eine Pankreatitis sind plötzlich eintretende, heftige und kontinuierliche Schmerzen, besonders um den Nabel und im linken Oberbauch mit häufig
gürtelförmiger Ausstrahlung in den Rücken. Gehäuft tritt Übelkeit, oft auch
Erbrechen auf.
Die weiteren Beschwerden werden durch das Ausmaß der entzündlichen Veränderungen bestimmt. In jeder Phase der Entzündung kann eine bakterielle
Infektion den Verlauf komplizieren. Dabei kann sich die Infektion nur umschrieben auf einen Bauchspeicheldrüsenteil beschränken und zu einem Abszess
führen. Anderseits ist allerdings auch eine Ausbreitung auf den gesamten
Bauchraum oder den gesamten Organismus möglich.
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b) Diagnose
Die Diagnose einer Pankreatitis wird bei akuten Bauchschmerzen, kombiniert
mit eindeutiger Erhöhung spezifischer Enzyme gestellt. Bei der Pankreasamylase und Lipase handelt es sich um Enzyme, die von der Bauchspeicheldrüse
produziert werden und für die Verdauung von Eiweiß und Fett notwendig sind.
Die Höhe des Enzymanstiegs korreliert dabei nicht mit dem Schweregrad bzw.
der Prognose.
In der Diagnostik kommt vor allem die Ultraschalltechnologie zum Einsatz.
Unter Umständen kann eine Computertomographie erforderlich sein. Bei der
Diagnostik wird auch nach vorhandenen Gallensteinen und Tumoren gesucht,
die ebenfalls ursächlich für eine Bauchspeicheldrüsenentzündung sein können.
c) Therapie
Die Therapie der akute Bauchspeicheldrüsenentzündung wird je nach Krankheitsverlauf und Krankheitsursache durchgeführt. Bei einem schweren Krankheitsbild steht im St. Marien-Hospital die internistische Intensivmedizin zur Verfügung.
Eine ausreichende Infusionstherapie ist fürs Erste die wichtigste Behandlung.
Eine Nahrungsenthaltung wird bis zur Schmerzfreiheit empfohlen, unabhängig
vom Enzymverlauf. Unter Umständen ist eine intravenöse Ernährung erforderlich.
Zur Behandlung der starken Schmerzen muss eine entsprechende medikamentöse Therapie eingeleitet werden. Diese wird intravenös, gelegentlich aber auch
über einen Katheter direkt in den Wirbelkanal verabreicht.
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4. Gastritis
- Entzündung der Magenschleimhaut
Unter dem Begriff „Gastritis" versteht man eine entzündliche Veränderung der
Magenschleimhaut, die sehr unterschiedliche Ursachen haben kann. Diese Veränderungen können den gesamten Magen betreffen oder isoliert in den einzelnen Abschnitten vorkommen.
Eine akute kurzzeitige Gastritis kann durch zahlreiche Faktoren ausgelöst werden wie erhöhte Stressbelastung, unregelmäßiges Essverhalten, Nikotin, Alkohol und unter Umständen die Einnahme von Aspirinpräparaten sowie anderen
entzündungshemmenden Medikamenten.
a) Symptome
Akute Gastritis kann ganz plötzlich auftreten. Sie ist in der Regel verbunden mit
Übelkeit, Erbrechen und Schmerzen im Bereich des Oberbauches. Aber auch
eine belegte Zunge, Mundgeruch, Luftaufstoßen können erste Anzeichen einer
Magenentzündung sein.
Bei chronischer Gastritis gibt es keine typischen Symptome: Viele Patienten
berichten über uncharakteristische Beschwerden wie Übelkeit, Völlegefühl oder
Oberbauchschmerzen, während die Erkrankung bei anderen völlig symptomlos
verläuft.
b) Diagnose
Die Diagnose einer Entzündung der Magenschleimhaut erfolgt in der Regel
durch eine Gastroskopie. Bei bestimmten Fragestellungen können Blutuntersuchungen vorgenommen werden.
80 Prozent aller Gastritisfälle werden durch Helicobacter pylori verursacht. Helicobacter pylori ist ein Bakterium, das die Schleimhaut des gesamten Magens
besiedelt und zu einer lebenslangen Entzündung führt. Nur selten kommt es
nach akuter Infektion zur Spontanheilung. Durch giftige Produkte des Keims
wird die Magenschleimhaut bis zum Geschwür geschädigt. Der Keim lebt zwischen den Drüsen in der Magenwand, wo er ideale Lebensbedingungen vorfindet. Er wird durch den Stuhl abgekapselt ausgeschieden und kann so zur Ausbreitung der Infektion führen. Allerdings ist er außerhalb des Körpers nicht lange
lebensfähig. Die Infektion erfolgt über den Mund und findet zumeist bereits im
Kindesalter statt.
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c) Therapie
Zur Therapie der Gastritis ist oft keine medikamentöse Behandlung notwendig.
Oft reicht eine leichte Ernährungsumstellung (leichte Vollkost mit Meiden von
sogenannten Säureblockern), Alkohol und Nikotinkarenz bereits zur Besserung.
Bei der Gastritis, die durch das Bakterium Helicobacter pylori verursacht wurde,
liegt die Therapie in der Einnahme von Antibiotika in Kombination mit einer
kompletten Säureblockade.
5. Magengeschwüre
(Ulkuskrankheit)
Unter einem Ulcus (Geschwür) versteht man eine umschriebene Entzündung
mit einem kraterförmigen Defekt der Schleimhaut, der die gesamte Magenwand
betreffen und bis zum Durchbruch führen kann.
Ursache für die Magengeschwüre ist eine verstärkte Magensäureproduktion
oder eine Infektion durch Medikamente.
Auch emotionelle Aufregungen und berufliche Überlastung können über komplexe zentralnervöse Regulationsmechanismen Magengeschwüre verursachen.
Koffein, Alkohol und Nikotin können die Entstehung von Magengeschwüren
ebenfalls begünstigen.
a) Symptome
Hauptsymptom des unkomplizierten Ulcus ist der Schmerz im Oberbauch. Es
besteht eine Übelkeit und Appetitlosigkeit im besonderen gegenüber Kaffee
und fettreicher Nahrung, sowie gegenüber Zitrusfrüchten und kohlesäurehydratreichen Getränken.
Ein Geschwür kann ein darunterliegendes Blutgefäß schädigen, das die Gefäßwand aufbricht und eine Blutung in den Magen oder Zwölffingerdarm verursacht (Magenbluten). Je nach Intensität der Blutung fällt ein schleichender Blutverlust zumeist nicht auf, während eine massive Blutung zum Bluterbrechen
führt. Im Weiteren kommt es zum Absetzen eines flüssig breiigen, tiefschwarzen
"Teerstuhles". Dieser ist immer die Folge eines Blutverlustes in den MagenDarm-Trakt und sollte sofort abgeklärt werden.
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Geschwüre im Bereich der Vorderseite von Magen oder Zwölffingerdarm können in die freie Bauchhöhle durchbrechen. Durch das entstandene Loch tritt
Magensekret in die Bauchhöhle und verursacht eine Entzündung des Bauchfells). Jede Bewegung und Erschütterung wird durch die extreme Reizung des
Bauchfells zur Qual. Aus Geschwüre des Magens können bösartige Tumore
entstehen.
b) Diagnose
Diagnostiziert werden Magengeschwüre endoskopisch. Hinzu kommen Gewebeproben für die Klärung einer Infektion durch Helicobacter pylori sowie bösartier Entartungen.
c) Therapie
Zur Behandlung von Magengeschwüren stehen heute wirkungsvolle Medikamente zur Verfügung. Nur bei Komplikationen ist eine Operation notwendig.
6. Magenkrebs
Der Krebs im Magen gehört in der westlichen Welt nach den bösartigen Erkrankungen der weiblichen Brust, den Tumoren der Lunge und des Dickdarmes mit
zu den häufigsten Krebserkrankungen. Allerdings konnte in den letzten Jahrzehnten ein Rückgang der Erkrankungshäufigkeit festgestellt werden. Welche
Faktoren dazu führten ist noch nicht restlos geklärt. Risikofaktoren sind eine
erbliche Vorbelastung sowie eine chronische, atrophe Magenentzündung. Auch
Umweltfaktoren stellen unter Umständen eine gewisse Belastung dar. Weitere
Risikofaktoren sind ein hoher Alkohol- und Nikotinkonsum.
Männer erkranken an Magenkrebs etwa doppelt so oft wie Frauen. Der Erkrankungsgipfel ist für beide Geschlechter etwa gleich und liegt zwischen dem
55sten und 70sten Lebensjahr.
a) Symptome
Im Anfangsstadium des Magenkrebses entstehen kaum Beschwerden. Daher
kommen Magenkarzinompatienten auch nur verzögert zum Arzt. Zumeist sind
Allgemeinsymptome festzustellen: Schwächegefühl, kurzfristiger Gewichtsver-
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lust, ein Druckgefühl im Oberbauch, Völlegefühl, fauliges Aufstoßen oder ein
mehr oder weniger starker Mundgeruch.
Zumeist klagen die Patienten über Appetitlosigkeit, vor allem gegenüber Fleisch
oder Nahrungsmittel, die sie bislang gut vertragen hatten. Oft kommen die
Patienten leider erst mit einem tastbaren Tumor im Oberbauch mit einem weit
fortgeschrittenen Tumorstadium ins Krankenhaus.
b) Diagnostik
Magenkarzinome können heute mit der Endoskopie sicher diagnostiziert werden. Gewebeproben präzisieren die Befunde.
Im St. Marien-Hospital Hamm steht eine hochauflösende Computertomographie (Multislice) zur Verfügung. Mit ihr kann ein Einbruch des Tumors in umgebende Organe erkannt werden.
c) Therapie
Zumeist bedeutet die Diagnose: "Magenkarzinom" die Indikation zu einer chirurgischen Intervention. Selbst bei lokal fortgeschrittenen Tumoren, die nicht
mehr komplett entfernt werden können, führt die Entnahme zu einer Verbesserung der Lebensqualität. Hinzu kommen medikamentöse Therapie und Strahlentherapie.
Für kleine Tumore im Bereich des Magenausganges kommt die bereits Ende
des 19. Jahrhunderts beschriebene 2/3 Entfernung des Magens in Frage.
Zumeist ist jedoch eine komplette Magenentfernung erforderlich.
Der Magen wird durch eine hochgezogene Dünndarmschlinge ersetzt, die mit
der Speiseröhre verbunden wird. Bei Tumoren oberhalb und unmittelbar des
Mageneingangsbereiches ist gegebenenfalls außerdem die Entfernung der
Speiseröhre erforderlich.
Dabei muss bei dem operativen Vorgehen nicht nur der Resektion des Magens,
sondern auch der radikalen Entfernung der lokalen Lymphknoten besondere
Aufmerksamkeit geschenkt werden, da die Ausbreitung des Magentumors nicht
nur kontinuierlich in die Umgebung, sondern vor allem über den lymphatischen
Abflussweg erfolgt.
In Einzelfällen kann durch eine frühzeitig vor der Operation begonnene Chemotherapie ein lokal fortgeschrittener, primär nicht sicher komplett entfernbarer
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Tumor derart verkleinert werden, dass im Anschluss eine radikale Operation
ermöglicht wird.
Bei inoperablen oder metastasierten Magenkarzinomen kann mit palliativen
Maßnahmen eine Verbesserung der Lebensqualität erreicht werden.
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