Hämaturie, 2.653 Kb

Hamaturie – vom
Symptom zur Diagnose
Jörg Dötsch, Köln
Kasuistik 1
Patrick 4 Jahre und Markus 6 Jahre
• Erstvorstellung mit Hämaturie und Proteinurie (bei Infekt
Makrohämaturieschübe)
• Erys +++, Eiweiß ++
• Krea, Hst und übriges Labor unauffällig.
• Mutter und Großmutter mütterlicherseits Hämaturie und
Proteinurie
• Nierenbiopsie wird empfohlen
Kasuistik 1
Patrick 12 Jahre und Markus 14 Jahre
• Vorstellung bei Kinder- und Jugendarzt
• Mutter/ Großmutter zusätzlich Hypertonus, Großmutter
dialysepflichtig
• Nierenbiopsie bei beiden Geschwistern
Patrick 12 Jahre
Kasuistik 1
• Innenohrschwerhörigkeit, Hypertonus
• Krea 3,73 mg/dl, Hst 114 mg/dl, PTH 254 pg/ml pH 7,22,
BE -10,1 mmol/l, Hb 8,8 g/dl
• Eiweiß ++++, Erys ++++,
Sediment: Erys z.T. dysmorph
• SU: GE 2,7 g/m²/d (nicht selektive glom. PU),
Clearance 20,1 ml/min/1,73m²
Krea-
Diagnose?
Alport-Syndrom
Hätte sich durch frühere
Diagnostik überhaupt
etwas geändert?
Hämaturie
• Vorgehen bei Hämaturie
• akute glomeruläre Hämaturie
• chronische glomeruläre Hämaturie
Hämaturie
• Vorgehen bei Hämaturie
• akute glomeruläre Hämaturie
• chronische glomeruläre Hämaturie
Vorgehen bei Verdacht auf Hämaturie
Positiver Streifentest
Mikroskopie
Eumorphe
Dysmorphe Erythrozyten,
Erythrozyten
Akanthozyten
Erythrozytenzylinder
nicht glomeruläre
Glomeruläre Hämaturie
Hämaturie
? Hämatologisch
? Renal, nicht glomerulär
? Extrarenal
? Koagulopathie
z. B. Wilmstumor, Trauma, Poly-
Harnwege,
zystische Nierenerkrankung, HUS
Zystitis
Nicht glomeruläre Hämaturie
Erythrozytenzylinder
Akantozyten bei glomerulärer Proteinurie
Hämaturie
• Vorgehen bei Hämaturie
• akute glomeruläre Hämaturie
• chronische glomeruläre Hämaturie
7 Jahre alte Patientin
Kasuistik 2
• rezidivierende Cystitiden, Halsschmerzen mit Fieber f.
1Tag.
• Nach 3 Wochen Bauchschmerzen, Lidödeme, auffälliger
Urinstatus > V.a. Zystitis, Th. mit Cefaclor
• Befundkontrolle nach 6 Tagen: bierbrauner Urin
(Makrohämaturie), C3 ↓↓, ASL ↑; Krea 0,63 mg/dl, RR
unauffällig
Diagnose:
Akute postinfektiöse Glomerulonephritis
• Immunkomplex GN, meist 7-14 Tage nach ß-hämolysierenden Streptokokken (aber auch anderen Keime)
• Klinik: Mikrohämaturie, Proteinurie, Ödeme, RR ↑
• Leitbefund: C3↓, Antistreptokkentiter ↑ (nach 2-3 Wochen)
• Prognose: gut, konsequente Behandlung von
Streptokokkeninfekten, Mikrohämaturie über mehrere
Jahre normal, Residuen nach 6 J. 15 %, chron. NI 0,5-2%
• Follow-up: Jährliche Kontrollen (RR, Urin, Krea)
Differentialdiagnose: Akute „parainfektiöse“ GN
• Auftreten während eines Infektes (z.B. der Atemwege)
• Klinik: Makrohämaturie / Mikrohämaturie, Proteinurie,
Ödeme, RR↑
• Keine C3-Erniedrigung
• Prognose: Häufig langjährige Mikrohämaturie ohne
pathologische Bedeutung; Chronische (IgANephropathie)/rapid progressive Verläufe möglich
• Follow-up: Jährliche Kontrollen (RR, Urin, Krea)
Differentialdiagnose: Purpura SchönleinHenoch-GN (PSH-Nephritis)
• Vaskulitis
• Klinik: Makro/Mikrohämaturie,
Proteinurie, Ödeme, RR ↑, Bauchschmerzen, Polyarthritis, Exanthem
• Keine C3-Erniedrigung
• Prognose: Häufig langjährige
Mikrohämaturie, chronische (PSHNephropathie) und rapid progressive
Verläufe möglich
• Follow-up: Jährliche Kontrollen (RR,
Urin, Krea)
•Akuter Beginn
•Mikro- oder Makrohämaturie
(glomerulär)
•Proteinurie (klein oder groß)
Blutdruckerhöhung
•Leichte Ödeme
•ggf. Kreatininanstieg
Ggf. weitere Abklärung
Warum?
Wann?
Wie?
Diagnose : akute
Glomerulonephritis
Symptomatische Therapie:
- NaCl-Restrikton
- ggf.
Flüssigkeitsrestriktion
Diuretika
cave: prärenales
Nierenversagen durch
Dehydratation
- ggf. antihypertensive
Therapie
- gelockerte Bettruhe
Kasuistik 3
Warum Abklären? Patient, 17 Jahre
• Seit 4 Monaten rezid. Husten mit Fieber, Hämoptysen und
Belastungsdyspnoe, Nikotin: 5-10 Zigaretten/Tag
• Therapieversuche mit Cefaclor und inhalativen Steroiden
erfolglos
• 4 Tage vor Aufnahme: erneut Fieber, Hämoptoe, erstmals
Makrohämaturie, Übelkeit und Gewichtsverlust.
• zunehmender Verschlechterung stationäre Aufnahme in
nächstgelegene Kinderklinik
• Reduzierter AZ, blass, kaltschweißig, Dyspnoe. RR 135/90
mmHg
Kasuistik 2
Warum Abklären? Patient, 17 Jahre
• Krea 1,64 mg/dl, Harnstoff 46 mg/dl
• Urin: Eiweiß +++, Leu 220/µl, Ery 2400/µl, z.T.
dysmorphe Erys, einige Erythrozytenzylinder, Nieren
vergrößert, gesteigerte Echogenität und
verwaschene Mark-Rinden-Differenzierung.
• Verschlechterung des AZ, O2-Bedarf, Oligurie und
Krea-Anstieg auf 3,95 mg/dl.
• Weitere Untersuchungen?
Kasuistik 3
Röntgen-Thorax
Kasuistik 3
Diagnose
Anti-GBM (Goodpasture Syndrome)
(Anti-GBM-AK 218 U/ml)
Kasuistik 3
Langzeitprognose
1 Jahres-Überleben
5 Jahres-Überleben
Patienten Nierenfunktion Patienten Nierenfunktion
initiales Krea
< 5,7 mg/dl
100 %
(19/19)
95 %
(18/19)
84 %
(16/19)
79 %
(15/19)
initiales Krea
> 5,7 mg/dl,
keine Dialyse
85 %
(11/13)
69 %
(9/13)
62 %
(8/13)
31 %
(4/13)
Dialyse innerhalb
72 Stunden
67 %
(26/39)
5%
(2/39)
41%
(16/39)
5%
(2/39)
nach Levy at al. Long-term outcome of anti-glomerular basement membrane antibody disease treated
with plasma exchange and immunosuppression. Ann Intern Med 2001; 134:1033-1042
Kasuistik 3
Anti-Basalmembran-Ak unter
Plasmaaustausch
400
350
Vorwert 218 U/l
300
Anti-BM-Ak.
Plasmapherese
Titer 1:
250
Weitere Therapie:
-Prednison
-Cyclophosphamid
200
150
100
50
0
0
3
6
9
12
Behandlungstag
15
18
21
Kasuistik 4
Wann abklären? Patientin, 13 J
• Bislang völlig gesundes Mädchen
• 1 Tag vor Aufnahme Kopfschmerzen, tibiale Ödeme
und polymorphes Exanthem im Gesicht
• Am Vorstellungstag zusätzlich Makrohämaturie
• RR 160/110 mmHg,KG: 59,5 kg (vor Erkrankung 55,5
kg) Ödeme im Gesicht und tibial,fleckförmiges
Exanthem im Gesicht
Kasuistik 4
Diagnostik
• Hb 9,2g/dl, Leuk. 2.650/µl
• Harnstoff 166mg/dl, Kreatinin 5,80mg/dl
• C3c <0,30g/l, Antistreptolysin Titer unauffällig.
• Leukozyten 270/µl, Erythrozyten 3400/µl – dysmorph
• Kreatininclearance 9,8 l/min/1,78m², Gesamteiweiß i.
U. 6,66g/m²/d
IgA
IgG
C1q
C3c
Diagnose
Lupusnephritis (WHO IV)
(DNS AK 1500 U/ml, ANA 1:320)
Kreatininverlauf
8
Kreatinin mg/dl
7
6
5
4
3
Immunadsorption,
↓ Krankheits- und Dialysebeginn
30.8.04
Prednison,
Cyclophosphamid
↑
Dialysestopp 11.11.04
2
6.9.
1. und 2.
Endoxanstoß
1
5.10.
↑
↓ 4.E. 30.11 ↓.
↑ 3. Endoxanstoß 2.11.
0
Wochen
↓ 5.E 29.12.
Akute
Glomerulonephritis
Komplement C3 
ASL-Titer im
Verlauf
Postinfektiöse
Glomerulonephritis
Konsequente
Therapie aller AStreptokokkenverdächtigen
Befunde
Wie abklären?
- progredienter Kreatininanstieg = Verdacht auf
Rapid Progressive
Glomerulonephritis
- ANA, anti-DNS, ANCApos, anti-GBM-positiv
Nierenbiopsie
ggf. Immunsuppression
Therapie der
Grundkrankheit,
ACE-Hemmer
C3  über Monate
kontinuierliche
Makrohämaturie
 1 Mo
intermittierende
Makrohämaturie
 1 Jahr
große Proteinurie
 3 Monate
Zusammenfassung akute glomeruläre
Hämaturie
• 3 akute Glomerulonephrititiden
• Chronizität: Postinfektiös < IgA/PSH
• Follow-up jährlich; Krea, Proteinurie, Hypertonie
• Cave: progredienter Kreatininanstieg, extrarenale
Manifestation
Hämaturie
• Vorgehen bei Hämaturie
• akute glomeruläre Hämaturie
• chronische glomeruläre Hämaturie
IgA/PSH-Nephritis (Nephropathie)
• Meist 2-3. Lebensdekade, 80% rez.
Makrohämaturieschübe im Infekt, Mikrohämaturie, im
Verlauf Proteinurie, Hypertonie, Niereninsuffizienz
• Therapie: keine > ACE-Hemmer > Prednison>
Methylprednison > Cyclophosphamid
• Prognose: 25% erw. Pat. Dialysepflicht n. 20 Jahren,
15% Kinder n. 4 J., Spontanheilung bei 25 %
Extrakapillarer Halbmond
Anti-IgA
Flussdiagramm der Therapie (> 10%
Halbmonde)
MPH-Stoß
CPH 500 mg/m²
Biopsie
Prednison
30
40
20
10 mg/m²/48 h
ACE-Hemmer
0
4
Biopsie
8
12
16
20
24
28
32
Wochen
Dittrich et al., Ped. Nephrol, in revision
Reduktion der Proteinurie
Reduktion der Halbmonde
3500
30
2500
2000
1500
1000
***
500
0
Initial
nach Therapie
Halbmonde in % der Glomeruli
Proteinuria (mg/m²/d)
3000
25
20
15
10
5
0
**
Initial
Nach Therapie
Dittrich et al., Ped. Nephrol, in revision
Kasuistik 1
Was wurde aus Patrick? (Alport-Syndrom)
• 12 Jahre: Diagnose
• 13 Jahre: Beginn Hämodialyse
• 14 Jahre: Nierentransplantation
• 15 Jahre: Heftigste Kopfschmerzen, gastrointestinale
Beschwerden: PTLD (EBV-induziertes Lymphom)
• Hätte eine frühere Diagnose etwas geändert?
Weiteren Verlust an Nierenmasse
verhindern
Wingen et al, Lancet 349, 1117, 1997
Intention-to-Treat Analysis
Primärer Endpunkt: GFR Reduktion um 50% oder
Terminale Niereninsuffizienz
Ramipril Intensiviert: ABDM < 50. Perzentile
Konventionell: ABDM 50-95. Perzentile
Wühl et al
Effect of Intervention by Underlying Renal
Disease
Glomerulopathies
% patients reaching primary endpoint
100
Hypo/Dysplasia
100
conventional
P=0.004
90
90
80
80
70
70
60
60
50
50
40
40
30
30
intensified
20
10
0
0
1
2
3
Observation Period [years]
4
5
conventional
20
10
0
P=0.037
intensified
0
1
2
3
Observation Period [years]
Wühl et al
4
5
percent on renal replacement therapy
100
historic control (n=169)
early therapy (n=58)
siblings no therapy (n=4)
siblings therapy (n=4)
75
Kein ACE-Hemmer
50
25
ACE-Hemmer
0
0
10
21
20
Age in years
30
40
Gross et al., personal communication
Chronische Glomeruläre
Hämaturie
Chronische Glomerulonephritis:
Alport-Syndrom
perstistierende Makrohämaturieschübe
Schwerhörigkeit
persistierende (große) Proteinurie
Dialyse in der Familie
progredienter Kreatininanstieg
+/- Proteinurie
Hypertonie
+/- Hypertonie
Benigne familiäre
Hämaturie/isolierte
Mikrohämaturie
keine Schwerhörigkeit
keine Dialyse in der
Familie
keine Proteinurie
keine Hypertonie
Nierenbiopsie
keine sonographisch
auffälligen Nieren
keine Kreatininerhöhung
Achtung Normwerte im
Kindesalter
Therapie zum Erhalt der Nierenmasse
Jährliche Kontrollen
Zusammenfassung chronische
glomeruläre Hämaturie
• Benigne Ursachen der glomerulären Hämaturie (akute GN
ohne rapid progressiven Verlauf, isolierte (familiäre)
Mikrohämaturie abgrenzen von
• Progredienten Glomerulopathien (Rapid progressive GN,
chronische GN, Alport-Syndrom): Therapieoptionen!
• Cave: Proteinurie, Kreatininanstieg, Familienanamnese:
Dialyse und Schwerhörigkeit