Hämaturie, 2.653 Kb
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Hamaturie – vom Symptom zur Diagnose Jörg Dötsch, Köln Kasuistik 1 Patrick 4 Jahre und Markus 6 Jahre • Erstvorstellung mit Hämaturie und Proteinurie (bei Infekt Makrohämaturieschübe) • Erys +++, Eiweiß ++ • Krea, Hst und übriges Labor unauffällig. • Mutter und Großmutter mütterlicherseits Hämaturie und Proteinurie • Nierenbiopsie wird empfohlen Kasuistik 1 Patrick 12 Jahre und Markus 14 Jahre • Vorstellung bei Kinder- und Jugendarzt • Mutter/ Großmutter zusätzlich Hypertonus, Großmutter dialysepflichtig • Nierenbiopsie bei beiden Geschwistern Patrick 12 Jahre Kasuistik 1 • Innenohrschwerhörigkeit, Hypertonus • Krea 3,73 mg/dl, Hst 114 mg/dl, PTH 254 pg/ml pH 7,22, BE -10,1 mmol/l, Hb 8,8 g/dl • Eiweiß ++++, Erys ++++, Sediment: Erys z.T. dysmorph • SU: GE 2,7 g/m²/d (nicht selektive glom. PU), Clearance 20,1 ml/min/1,73m² Krea- Diagnose? Alport-Syndrom Hätte sich durch frühere Diagnostik überhaupt etwas geändert? Hämaturie • Vorgehen bei Hämaturie • akute glomeruläre Hämaturie • chronische glomeruläre Hämaturie Hämaturie • Vorgehen bei Hämaturie • akute glomeruläre Hämaturie • chronische glomeruläre Hämaturie Vorgehen bei Verdacht auf Hämaturie Positiver Streifentest Mikroskopie Eumorphe Dysmorphe Erythrozyten, Erythrozyten Akanthozyten Erythrozytenzylinder nicht glomeruläre Glomeruläre Hämaturie Hämaturie ? Hämatologisch ? Renal, nicht glomerulär ? Extrarenal ? Koagulopathie z. B. Wilmstumor, Trauma, Poly- Harnwege, zystische Nierenerkrankung, HUS Zystitis Nicht glomeruläre Hämaturie Erythrozytenzylinder Akantozyten bei glomerulärer Proteinurie Hämaturie • Vorgehen bei Hämaturie • akute glomeruläre Hämaturie • chronische glomeruläre Hämaturie 7 Jahre alte Patientin Kasuistik 2 • rezidivierende Cystitiden, Halsschmerzen mit Fieber f. 1Tag. • Nach 3 Wochen Bauchschmerzen, Lidödeme, auffälliger Urinstatus > V.a. Zystitis, Th. mit Cefaclor • Befundkontrolle nach 6 Tagen: bierbrauner Urin (Makrohämaturie), C3 ↓↓, ASL ↑; Krea 0,63 mg/dl, RR unauffällig Diagnose: Akute postinfektiöse Glomerulonephritis • Immunkomplex GN, meist 7-14 Tage nach ß-hämolysierenden Streptokokken (aber auch anderen Keime) • Klinik: Mikrohämaturie, Proteinurie, Ödeme, RR ↑ • Leitbefund: C3↓, Antistreptokkentiter ↑ (nach 2-3 Wochen) • Prognose: gut, konsequente Behandlung von Streptokokkeninfekten, Mikrohämaturie über mehrere Jahre normal, Residuen nach 6 J. 15 %, chron. NI 0,5-2% • Follow-up: Jährliche Kontrollen (RR, Urin, Krea) Differentialdiagnose: Akute „parainfektiöse“ GN • Auftreten während eines Infektes (z.B. der Atemwege) • Klinik: Makrohämaturie / Mikrohämaturie, Proteinurie, Ödeme, RR↑ • Keine C3-Erniedrigung • Prognose: Häufig langjährige Mikrohämaturie ohne pathologische Bedeutung; Chronische (IgANephropathie)/rapid progressive Verläufe möglich • Follow-up: Jährliche Kontrollen (RR, Urin, Krea) Differentialdiagnose: Purpura SchönleinHenoch-GN (PSH-Nephritis) • Vaskulitis • Klinik: Makro/Mikrohämaturie, Proteinurie, Ödeme, RR ↑, Bauchschmerzen, Polyarthritis, Exanthem • Keine C3-Erniedrigung • Prognose: Häufig langjährige Mikrohämaturie, chronische (PSHNephropathie) und rapid progressive Verläufe möglich • Follow-up: Jährliche Kontrollen (RR, Urin, Krea) •Akuter Beginn •Mikro- oder Makrohämaturie (glomerulär) •Proteinurie (klein oder groß) Blutdruckerhöhung •Leichte Ödeme •ggf. Kreatininanstieg Ggf. weitere Abklärung Warum? Wann? Wie? Diagnose : akute Glomerulonephritis Symptomatische Therapie: - NaCl-Restrikton - ggf. Flüssigkeitsrestriktion Diuretika cave: prärenales Nierenversagen durch Dehydratation - ggf. antihypertensive Therapie - gelockerte Bettruhe Kasuistik 3 Warum Abklären? Patient, 17 Jahre • Seit 4 Monaten rezid. Husten mit Fieber, Hämoptysen und Belastungsdyspnoe, Nikotin: 5-10 Zigaretten/Tag • Therapieversuche mit Cefaclor und inhalativen Steroiden erfolglos • 4 Tage vor Aufnahme: erneut Fieber, Hämoptoe, erstmals Makrohämaturie, Übelkeit und Gewichtsverlust. • zunehmender Verschlechterung stationäre Aufnahme in nächstgelegene Kinderklinik • Reduzierter AZ, blass, kaltschweißig, Dyspnoe. RR 135/90 mmHg Kasuistik 2 Warum Abklären? Patient, 17 Jahre • Krea 1,64 mg/dl, Harnstoff 46 mg/dl • Urin: Eiweiß +++, Leu 220/µl, Ery 2400/µl, z.T. dysmorphe Erys, einige Erythrozytenzylinder, Nieren vergrößert, gesteigerte Echogenität und verwaschene Mark-Rinden-Differenzierung. • Verschlechterung des AZ, O2-Bedarf, Oligurie und Krea-Anstieg auf 3,95 mg/dl. • Weitere Untersuchungen? Kasuistik 3 Röntgen-Thorax Kasuistik 3 Diagnose Anti-GBM (Goodpasture Syndrome) (Anti-GBM-AK 218 U/ml) Kasuistik 3 Langzeitprognose 1 Jahres-Überleben 5 Jahres-Überleben Patienten Nierenfunktion Patienten Nierenfunktion initiales Krea < 5,7 mg/dl 100 % (19/19) 95 % (18/19) 84 % (16/19) 79 % (15/19) initiales Krea > 5,7 mg/dl, keine Dialyse 85 % (11/13) 69 % (9/13) 62 % (8/13) 31 % (4/13) Dialyse innerhalb 72 Stunden 67 % (26/39) 5% (2/39) 41% (16/39) 5% (2/39) nach Levy at al. Long-term outcome of anti-glomerular basement membrane antibody disease treated with plasma exchange and immunosuppression. Ann Intern Med 2001; 134:1033-1042 Kasuistik 3 Anti-Basalmembran-Ak unter Plasmaaustausch 400 350 Vorwert 218 U/l 300 Anti-BM-Ak. Plasmapherese Titer 1: 250 Weitere Therapie: -Prednison -Cyclophosphamid 200 150 100 50 0 0 3 6 9 12 Behandlungstag 15 18 21 Kasuistik 4 Wann abklären? Patientin, 13 J • Bislang völlig gesundes Mädchen • 1 Tag vor Aufnahme Kopfschmerzen, tibiale Ödeme und polymorphes Exanthem im Gesicht • Am Vorstellungstag zusätzlich Makrohämaturie • RR 160/110 mmHg,KG: 59,5 kg (vor Erkrankung 55,5 kg) Ödeme im Gesicht und tibial,fleckförmiges Exanthem im Gesicht Kasuistik 4 Diagnostik • Hb 9,2g/dl, Leuk. 2.650/µl • Harnstoff 166mg/dl, Kreatinin 5,80mg/dl • C3c <0,30g/l, Antistreptolysin Titer unauffällig. • Leukozyten 270/µl, Erythrozyten 3400/µl – dysmorph • Kreatininclearance 9,8 l/min/1,78m², Gesamteiweiß i. U. 6,66g/m²/d IgA IgG C1q C3c Diagnose Lupusnephritis (WHO IV) (DNS AK 1500 U/ml, ANA 1:320) Kreatininverlauf 8 Kreatinin mg/dl 7 6 5 4 3 Immunadsorption, ↓ Krankheits- und Dialysebeginn 30.8.04 Prednison, Cyclophosphamid ↑ Dialysestopp 11.11.04 2 6.9. 1. und 2. Endoxanstoß 1 5.10. ↑ ↓ 4.E. 30.11 ↓. ↑ 3. Endoxanstoß 2.11. 0 Wochen ↓ 5.E 29.12. Akute Glomerulonephritis Komplement C3 ASL-Titer im Verlauf Postinfektiöse Glomerulonephritis Konsequente Therapie aller AStreptokokkenverdächtigen Befunde Wie abklären? - progredienter Kreatininanstieg = Verdacht auf Rapid Progressive Glomerulonephritis - ANA, anti-DNS, ANCApos, anti-GBM-positiv Nierenbiopsie ggf. Immunsuppression Therapie der Grundkrankheit, ACE-Hemmer C3 über Monate kontinuierliche Makrohämaturie 1 Mo intermittierende Makrohämaturie 1 Jahr große Proteinurie 3 Monate Zusammenfassung akute glomeruläre Hämaturie • 3 akute Glomerulonephrititiden • Chronizität: Postinfektiös < IgA/PSH • Follow-up jährlich; Krea, Proteinurie, Hypertonie • Cave: progredienter Kreatininanstieg, extrarenale Manifestation Hämaturie • Vorgehen bei Hämaturie • akute glomeruläre Hämaturie • chronische glomeruläre Hämaturie IgA/PSH-Nephritis (Nephropathie) • Meist 2-3. Lebensdekade, 80% rez. Makrohämaturieschübe im Infekt, Mikrohämaturie, im Verlauf Proteinurie, Hypertonie, Niereninsuffizienz • Therapie: keine > ACE-Hemmer > Prednison> Methylprednison > Cyclophosphamid • Prognose: 25% erw. Pat. Dialysepflicht n. 20 Jahren, 15% Kinder n. 4 J., Spontanheilung bei 25 % Extrakapillarer Halbmond Anti-IgA Flussdiagramm der Therapie (> 10% Halbmonde) MPH-Stoß CPH 500 mg/m² Biopsie Prednison 30 40 20 10 mg/m²/48 h ACE-Hemmer 0 4 Biopsie 8 12 16 20 24 28 32 Wochen Dittrich et al., Ped. Nephrol, in revision Reduktion der Proteinurie Reduktion der Halbmonde 3500 30 2500 2000 1500 1000 *** 500 0 Initial nach Therapie Halbmonde in % der Glomeruli Proteinuria (mg/m²/d) 3000 25 20 15 10 5 0 ** Initial Nach Therapie Dittrich et al., Ped. Nephrol, in revision Kasuistik 1 Was wurde aus Patrick? (Alport-Syndrom) • 12 Jahre: Diagnose • 13 Jahre: Beginn Hämodialyse • 14 Jahre: Nierentransplantation • 15 Jahre: Heftigste Kopfschmerzen, gastrointestinale Beschwerden: PTLD (EBV-induziertes Lymphom) • Hätte eine frühere Diagnose etwas geändert? Weiteren Verlust an Nierenmasse verhindern Wingen et al, Lancet 349, 1117, 1997 Intention-to-Treat Analysis Primärer Endpunkt: GFR Reduktion um 50% oder Terminale Niereninsuffizienz Ramipril Intensiviert: ABDM < 50. Perzentile Konventionell: ABDM 50-95. Perzentile Wühl et al Effect of Intervention by Underlying Renal Disease Glomerulopathies % patients reaching primary endpoint 100 Hypo/Dysplasia 100 conventional P=0.004 90 90 80 80 70 70 60 60 50 50 40 40 30 30 intensified 20 10 0 0 1 2 3 Observation Period [years] 4 5 conventional 20 10 0 P=0.037 intensified 0 1 2 3 Observation Period [years] Wühl et al 4 5 percent on renal replacement therapy 100 historic control (n=169) early therapy (n=58) siblings no therapy (n=4) siblings therapy (n=4) 75 Kein ACE-Hemmer 50 25 ACE-Hemmer 0 0 10 21 20 Age in years 30 40 Gross et al., personal communication Chronische Glomeruläre Hämaturie Chronische Glomerulonephritis: Alport-Syndrom perstistierende Makrohämaturieschübe Schwerhörigkeit persistierende (große) Proteinurie Dialyse in der Familie progredienter Kreatininanstieg +/- Proteinurie Hypertonie +/- Hypertonie Benigne familiäre Hämaturie/isolierte Mikrohämaturie keine Schwerhörigkeit keine Dialyse in der Familie keine Proteinurie keine Hypertonie Nierenbiopsie keine sonographisch auffälligen Nieren keine Kreatininerhöhung Achtung Normwerte im Kindesalter Therapie zum Erhalt der Nierenmasse Jährliche Kontrollen Zusammenfassung chronische glomeruläre Hämaturie • Benigne Ursachen der glomerulären Hämaturie (akute GN ohne rapid progressiven Verlauf, isolierte (familiäre) Mikrohämaturie abgrenzen von • Progredienten Glomerulopathien (Rapid progressive GN, chronische GN, Alport-Syndrom): Therapieoptionen! • Cave: Proteinurie, Kreatininanstieg, Familienanamnese: Dialyse und Schwerhörigkeit