Wernigeröder Verkehrsbetriebe GmbH

Harzer Verkehrsbetriebe GmbH
Dornbergsweg 7
38855 Wernigerode
Kundennummer
Ermächtigung zum Einzug von Forderungen durch Lastschrift
Hiermit ermächtige(n) ich/wir*) Sie widerruflich, die von mir/uns*) zu entrichtenden
Zeitfahrschein für:
(Name, Vorname)
Zahlungen für einen Zeitfahrschein, hier:
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bei Fälligkeit zu Lasten meines/unseres*) Kontos
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Kontoinhaber
durch Lastschrift einzuziehen.
Wenn mein/unser Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens
des kontoführenden Kreditinstituts keine Verpflichtung zur Einlösung.
Teileinlösungen werden im Lastschriftverfahren nicht vorgenommen.
Anschrift
Ort, Datum
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Unterschrift/en