ÄRZTENETZ

ÄRZTENETZ - ERFURT
e. V.
INTERESSENVERTRETUNG NIEDERGELASSENER ERFURTER ÄRZTE
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An
Dr. med. Heiko Weigel
In der Trift 8
99102 Erfurt-Niedernissa
Beitrittserklärung zum ÄNEF e.V.
Hiermit erkläre ich meinen Beitritt zum ÄRZTENETZ-ERFURT e. V. Ich erkenne die Satzung an.
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Name, Vorname
Unser Zeichen:
ÄNEF– BErkl-0209
Ihre Sichtvermerke:
——>
Bitte per Post zurück senden!
kkor
Erreichbarkeit über:
Dr. med. N. Daumann
Schillerstr. 35
99096 Erfurt
Tel.: 0361 - 3454106
Fax: 0361 - 3454107
Handy: 0175 - 1816681
E-Mail-Adresse:
[email protected]
öffentliches Internet:
www.netzerfurt.de
unser Forum:
www.netzerfurt.de/forum
Bankverbindung:
Inhaber:
Aerztenetz-Erfurt
Deutsche Apo Bank
BLZ: 300 60 601
Konto-Nr.: 000 683 40 43
Unterschrift
Datum ________20__
Für die Kommunikation mit dem geb. am: ________________
ÄNEF sind ein Internetanschluß
und eine Email-Adresse zwingend erforderlich!
Dabei erteilte Passwörter und Zugangskennungen behandle ich streng vertraulich
und werde diese Dritten nicht zur Kenntnis geben!
Meine Kontaktdaten: (bitte deutlich schreiben!)
Weitere Informationen dazu siehe unten!
Pflichtfelder — öffentlich einsehbar
freiwillig — öffentlich einsehbar
Akad. Titel: _____________________
Zusatzbez.: _____________________
Fachrichtung: ____________________
Sprechzeiten: ____________________
Praxis (Str./Nr.) __________________
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Praxis (PLZ)
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Praxis (Ort) _____________________
Besond.: GP/PG mit… oder Sonstiges:
Praxis Tel.: _____________________
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Pflichtfelder — nicht öffentlich einsehbar
Hausarzt: ( ) ja
( ) nein
E-Mail: _________________________
Praxis-Software: __________________
Labor ( ) Kretschmar ( ) Baufeld ( ) anderes L.
Öffentlich einsehbar heißt, dass die Daten über die
öffentliche Internetseite des ÄNEF einsehbar sind;
öffentliche und nicht öffentliche Daten können nur über
das Forum durch die dort angemeldeten Ärzte eingesehen werden!
Mit dieser Form der getrennten Eintragung bin ich
einverstanden!
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www.__________________________
freiwillig — nicht öffentlich einsehbar
Praxis-Fax: _____________________
Handy: ________________________
Tel.-priv.: _______________________
Fax-priv.: _______________________
Ich melde mich schnellstmöglich im Forum über www.netzerfurt.de/forum an.
Dazu gehen Sie bitte in den oberen Bereich der Seite auf „MITGLIED WERDEN“...
Ich erteile eine Einzugsermächtigung zum Abbuchen des jährlichen Mitgliedsbeitrage von
derzeit 5 Euro/Monat (60 Euro/Jahr):
Kontonummer: ______________________________
BLZ: _______________________ Name der Bank: ____________________________
Der Beitrag wird anteilig sofort bzw. immer am 25.1. für das laufende Jahr eingezogen.
Unterschrift: _________________________________
Bitte senden Sie uns per Mail ein Foto von Ihnen (nur das Gesicht wird benötigt und ggf. entsprechend herauskopiert).
Mitgl.-Nr.:
wird intern vergeben!