herrmann-zeichen-des-missbrauchs

Zeichen des sexuellen
Missbrauchs
Sexueller Kindesmissbrauch:
Tabu, Emotionen, Verunsicherung
Vorgehen aus
medizinischer Sicht
Bernd Herrmann
Ärztliche Kinderschutzambulanz
Klinikum Kassel
Sexueller Missbrauch
Epidemiologie
„Cool science for a hot topic.“
Mädchen:
Jungen:
15 F-20
!!! %
IG
U
Ä
H
7-15 %
D. Kerns, 1989
Prävalenzstudien nach
Finkelhor 1994, Raupp/Eggers 1993 u.v.a.
Problematik der
Diagnose
Es gibt kein spezifisches oder
charakteristisches Missbrauchssymptom oder –syndrom,
nur einige stark hinweisende
und kaum beweisende Befunde.
Diagnoseebenen
Psychiatrisch
Verhalten
SKM
Emotional
Psychosomatisch
Körperlich
Grundsä
ätze
medizinischer Diagnostik
Verhalten
Medizin
Medizinische Beobachtung
Befunde
Diagnostik
Beweismittel,
Zeugen
Anamnese
Aussage
Aussage
des
des
Kindes
Kindes
Penible
Polizei
Dokumentation !
Ermittlung
Aufdeckungsgespräche
Hilfsmittel
Puppen, Bilder u.a.
Medizinische Diagnostik...
Stellenwert, Möglichkeiten und Grenzen
kennen
Retraumatisierungsgefahr nicht unteraber auch nicht überschätzen !
Die medizinische Untersuchung ist nicht
zwangsläufig erneut traumatisierend
Oberstes Gebot der Untersuchung:
Niemals Zwang ausü
ausüben !!
Normalbefund bei 1313-jähriger Schwangerer!
Nur 2 von 36 schwangeren
Adoleszenten hatten Evidenz
einer Penetration –
der Rest: Virgo intacta !?!
Terminologisch
ungeeignet !
Kellog ND (2004) Genital anatomy in pregnant adolescents:
"Normal" does not mean "Nothing happened". Pediatrics 113: e67–69
Biggs M (1998): nur 9% bei Vergewaltigung erstmals penetrierter
erwachsener Virgines wiesen Penetrationsverletzungen auf
Forensische Befunde sind selten
Beweis eines Missbrauchs nicht primäres
und nie einziges Ziel der Untersuchung
Medizinische Diagnostik darf nicht isoliert
bleiben
Medizin zwingend als Bestandteil eines
multiprofessionellen Vorgehens
Mythos
Hymen
??
„Virgo intacta“
und
„Bloody Sheet Konzept“
Besonderheiten medizinischer
Befunderhebung
Die Mehrheit der Opfer
sexuellen Kindesmissbrauchs
haben körperliche Normalbefunde
“It´
It´s normal to be normal”
normal”
Adams 1994
Was spricht fü
ür die
medizinische Diagnostik ?
Medizinischen Behandlungsbedarf klären
Stark gestörtes Körperselbstbild bei nahezu
allen missbrauchten Kindern
Ärztliche Versicherung körperlicher Gesundheit,
Intaktheit und Normalität kann enorm entlasten
“Primär therapeutischer Effekt”
Anatomie & Terminologie
Semilunä
äres Hymen
12
9
3
Posterior Fourchette
6
Berenson 1992
Anulä
äres Hymen
Berenson 1992
Östrogenisiertes Hymen
Fimbrienförmig, wulstig, gelappt
Berenson 1992
Normvariante
Vorwölbung: „Projection“
Normvarianten
Vestibuläre & paraurethrale Bänder
Paraurethrale
und..
..vestibuläre
Bänder
Vorwölbung
Berenson 1992
Berenson 1992
Durchfü
ührung der
Untersuchung erfordert
Durchfü
ührung der
Untersuchung erfordert...
“Time, patience and a gentle manner...”
Respekt vor Grenzen des Kindes
Sorgfältige Vorbereitung
Untersuchung in Sprache des Kindes erklären
Keine Störungen, Zeitdruck, oder Hetze
Pausen, Verschiebungen oder Abbruch
zulassen
Niemals Zwang ausüben !
Untersuchungstechniken I
...ein
freundliches Team !
Untersuchungstechniken II
Labiale Traktion
Separation
Knie-Brust-Lage,
Knee-chest-position
„Frog leg position“
Labiale Traktion
Knie-Brust-Lage
Untersuchungstechniken IV
Untersuchungstechniken V
Traktion
Q-Tip Umfahren des
adoleszenten Hymens
(Tag 3)
Separation
Traktion
Knie-Brust-Lage
(Tag 10)
(Tag 10)
(Tag 10)
Untersuchungstechniken VI
Dokumentation
Kolposkop
Abstand zwischen Untersucher und Kind
Vergrößerung, Lichtquelle & Dokumentation
Befundphotos vermeiden Zweituntersuchungen
Gerichtsrelevante Dokumentation
Zweite Meinung, Peer Review
Lehre, Ausbildung, Forschung
Trefferquote positiver Befunde leicht erhöht
ch,
atoris
oblig eile
t
h
ic
N
ard!
rw
m ittle aler Stand
aber
n
natio
inter
Online unter kindesmisshandlung.de verfügbar!
Besonderheiten anogenitaler
Befunderhebung
Alle Mädchen werden mit Hymen geboren
Normale Hymen haben verschiedene
Konfigurationen
Viele Faktoren beeinflussen das
Erscheinungsbild des Hymens
Die Introitusweite ist kein “Test für SKM”
Masturbation, Sport und Tampons verletzen
das Hymen nicht
Prä
Präpubertä
pubertäres Genitale
Ausnahme: Digitale
Manipulationen anterior
Adams Klassifikationsschema 2005 als
Konsensuspapier revidiert !!!
„Approach to the interpretation of … findings“
Dreistufiges Schema:
bei sexuellem Missbrauch
Klassifikation medizinischer Befunde
nach Adams - Revision 2005
12
9
3
Befunde bei Neugeborenen oder nichtmissbrauchten Kindern
Posterior Fourchette
Unbestimmte Befunde oder widersprüchliche Daten
Diagnostische Befunde für Trauma bzw. sexuellen Kontakt
6
Adams (2005) APSAC Advisor 17-3: 7-13
Übersetzung und Kommentar unter: kindesmisshandlung.de
Bevorzugt betroffener Bereich: 33-9 Uhr
Akuter Befund (Adoleszente):
Akute Verletzung des Hymens
Hymenaleinriss
Heilungsverlauf
3 Jahre; vestibuläre Penetration
nach 7 Monaten
nach 4 Std
13 Jahre, akute Vergewaltigung
durch Fremdtäter
s
am
Ad
Tag 1
Tag 10
F.Navratil, Zürich
Akute Verletzung des Hymens
Akute Verletzung des Hymens
Heilungsverlauf
Heilungsverlauf
9 Jahre; Verlauf
(9 Jahre; Verlauf von
Tag 3, über Tag 10, 25
und 7 Monate)
Rückenlage, Traktion
s
am
Ad
Tag 3
Tag 10
43990012
McCann 1992, 1999
McCann 1992, 1999
Tag 25
7 Monate
Akute Verletzung des Hymens
Akute Verletzung des Hymens
Heilungsverlauf
Heilungsverlauf
9 Jahre; Verlauf
(9 Jahre; Verlauf von
Tag 10, über 25, und
7 Monate)
Knie-Brust-Lage
s
am
Ad
Tag 10
Tag 25
43990010
McCann 1992, 1999
Chronischer Befund
Posteriore Kerbe
McCann 1992, 1999
Chronischer Befund
Posteriore Kerbe
11 Jahre;
Wiederholte penile
Penetration
3-4 Jahre zuvor
4 Jahre;
penile Penetration
4 Wochen zuvor
s
am
Ad
ms
Ada
McCann 1999
Chronischer Befund
Posteriore Kerbe + Narbe
9 Jahre; behindert,
sexualisiertes Verhalten;
Tätergeständnis in Folge
des medizinischen Befundes
s
am
Ad
7 Monate
Akuter Analbefund
Akuter Analbefund
Perianaler Einriss
Perianaler Einriss
4 Jahre; akute
anale Vergewaltigung
Verlauf über 1 Woche
s
am
Ad
4 Jahre; akute anale Vergewaltigung
12530016
McCann 1999
Verlauf über 1 Woche
McCann 1999
Chronischer Analbefund
Reflexdilatation (> 2 cm)
Mä
ännliches Genitaltrauma
ms
Ada
Bissmarken
43990008
McCann 1999
Bedeutung
nachgewiesener STDs
Gonorrhoe
Beweis *
Syphilis
Beweis *
HIV
Beweis */**
Chlamydien (> 2-3 J.)Hoch
Wahrscheinlich/Diagnostisch
Trichomonas
Wahrscheinlich/Diagnostisch *
Kondylome (HPV) (> 3-4 J.)
Möglich
HSV II, Hepatitis B
Ungewiss, möglich
Vaginosis (Gardnerella u.a)
Ungewiss, eher nein
Candida
Kein Zusammenhang
* Nach Ausschluss perinataler Transmission
** ...und Transfusion/Nadelbenutzung
s
am
Ad
Petechien nach oralgenitalem Kontakt
Condylomata acuminata
Humanes Papillomavirus - HPV
ms
Ada
Typisch genitale Subtypen: 6, 11, 16, 18
Auch digitale Subtypen schließen SKM nicht aus !
Prophylaxen (akuter Missbrauch)
NIE SCHEMATISCH – IMMER INDIVIDUELL ! INDIKATIONEN BEACHTEN !
STDs generell*
HIV PEP**
Ceftriaxon 125 (250) mg ED i.m.
+
Metronidazol 2g p.o. ED
+
Azithromycin 1g p.o. ED oder:
Doxycyclin 2 x 100 mg 7 Tage
Zidovudin (Retrovir®)
2 x 180mg/m²/d
+
Lamivudin (Epivir®)
2 x 4 mg/kg/d
+
Nelfinavir (Viracept®)
**Rücksprache pädiatrisches HIV Zentrum!
>16J Kombi AZT+Lamivudin als Combivir®
Hepatitis B
Notfall Kontrazeption
(Aktive)
Hepatitis B Immunisierung
(falls fehlend; evtl. komplettieren)
Wie lange nachher erheben?
Daumenregel von 72 Stunden aus Daten
erwachsener Vergewaltigungsopfer (eher 4-5d?)
Für präpubertäre Kinder nicht übertragbar
Empfehlung bis 24 Stunden
Christian 2000: n=273: nach 9 Stunden kein Spermanachweis,
90% aller Befunde < 24h, 64% aller Befunde auf Kleidung/Bettwäsche, nach 24h Befunde nur noch auf Kleidung/Bettwäsche
3 x 30 mg/kg/d
*Dosen für Erwachsene;ggfalls
pädiatrische Dosis o. Alternativen!
Forensische Befunde
Unofem ®
1 Tbl. bis 72h postkoital
1500 µg Levonorgestrel,
Alternativ: 1 x 600mg Mifepristone
Christian C (2000) Pediatrics 106: 100-104
Young KL (2006) Arch Ped Adolesc Med 160:585-588
Palusci VJ (2006) Child Abuse Negl 30:367-380
Fazit: Köörperliche Befunde bei
sexuell missbrauchten Kindern
Haare zu Berge
Ein normaler körperlicher Befund ist häufig
Die Heilung anogenitaler Verletzungen verläuft
schnell und oft vollständig
Die nichtsexuelle Übertragung von
Geschlechtskrankheiten (“STD´s”) ist selten
Normvarianten, akzidentelle Verletzungen und
andere Differentialdiagnosen sind
auszuschließen
Das Fehlen kö
körperlicher Befunde schließ
schließt
sexuellen Missbrauch nie aus !
DGgKV
Deutsche Gesellschaft gegen
Kindesmisshandlung und -vernachlä
ässigung
7. Internationale
Kasseler Fortbildung
zu medizinischer Diagnostik
bei Kindesmisshandlung
13.-14.März 2009
Infos:
kindesmisshandlung.de
1.Kasseler Kinderschutzsymposium: 17.5.2008
Gründung der AG Kinderschutz in der Medizin
Kooperationspartner:
..und falls doch: