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Abschlusskurs Mammasonographie, 03. – 04. Oktober 2009 in Essen. Urheberrechtlich geschützt. Jegliche Vervielfältigung ist untersagt.
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Veranstalter: Dr. med. Frank Stöblen, Dr. med. Mahdi Rezai, Dr. med. Sherko Kümmel
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Bisher in der
Tumorkonferenz
90 Sekunden/Fall
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Ein medizinisch ganzheitliches Konzept
Alter::
Patientin 69 Jahre ( ED 10/2008)
Diagnose:
invasiv duktales Mammakrazinom rechts
Histologie Z.n. BET und Sentinel LNE, KMP:
Invasiv duktales Mammakarzinom – pT1c, pN0, G2, R0, V0, L0
ER negativ
PR negativ
Her-2 neu negativ – Triple negativ
Knochenmarkspunktion: negativ
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Fallvorstellung
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Röntgen-Thorax 19.08.08
Kein Hinweis auf eine pulmonale Metastasierung
Ganzkörperszintigraphie 21.08.08
Kein Hinweis auf eine ossäre Metastasierung
Sonograhie Abdomen
Kein Hinweis auf eine hepatische Metastasierung
Echokardiographiebefund: 21.11.08
linker Ventrikel dilatiert,
global träge Kontraktion linker Ventrikel, EF knapp 50%
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Ein medizinisch ganzheitliches Konzept
- für jede Patientin!!!!!
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Aufbau einer
strukturierten
Expertenempfehlung
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Fragen / Besonderheiten zur
Therapieentscheidung
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Fragen zu der Patientin
Ist eine Chemotherapie zu empfehlen ?
- welche Chemotherapie
Ist eine Therapie mit Bisphosphonaten zu empfehlen ?
Ist eine Radiatio zu empfehlen ?
Sind besondere Aspekte in der Nachsorge zu beachten ?
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Leitlinien
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Aktuelle Datenanalyse
und Bearbeitung der
Fragestellungen
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Empfehlungen zu
alternativen
Therapieverfahren
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Offene Studien
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Therapieempfehlung
S-3
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Wie müsste eine datenstrukturierte
Expertenempfehlung erarbeitet werden?
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Treatment for fit elderly patients
(life expectancy > 5yrs and acceptable comorbidities)
Oxford / AGO
LoE / GR
Geriatric assessment
2b
B
++
Treatment according to standard
2a
C
++
Surgery similar to „younger“ age
2b
B
++
Endocrine treatment (endocrine resp.)
1a
A
++
< 70 years
1a
A
+
> 70 years
2a
C
+*
Radiotherapy
2b
C
+
Trastuzumab
2b
C
+
Chemotherapy
AGO e.V., Guidlines Brest Version 2009.1.0
•*Study
participation recommended
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Daten...
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Ältere Patientin...
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Durchschnittliche weitere Lebenserwartung in Jahren
Sterbetafel:
1999/2001
2000/2002
2001/2003
Altersjahr
Geschlecht
Jahre
Jahre
Jahre
0
Männer
75,11
75,38
75,59
Frauen
81,07
81,22
81,34
Männer
55,83
56,06
56,27
Frauen
61,62
61,76
61,87
Männer
36,75
36,94
37,12
Frauen
42,06
42,19
42,28
Männer
19,51
19,68
19,84
Frauen
23,72
23,84
23,92
Männer
15,79
15,93
16,07
Frauen
19,44
19,55
19,61
Männer
7,12
7,09
7,14
Frauen
8,57
8,58
8,57
20
40
60
65
80
Robert Koch-Institut – Gesundheitsberichterstattung des Bundes
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Brustkrebs im Alter
� Diagnosestellung bei ca. 50% � 65 Jahren
� Risikofaktor: Alter > 50J. vs. > 50 J. RR 6,5
� Durchschnittsalter in Studien: 51J.
Physiologisches Alter
70 jährige Pat.
mit > 3 Komorbiditäten
79 jährige Pat.
ohne Komorbiditäten
Lebenserwartung von 9 Jahren
Lebenserwartung von 14,6 Jahren
Mandelblatt, JCO 2006 -SEER-Database
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Tumorcharakteristik in Abhängigkeit vom Erkrankungsalter
DDFS
�n=2136
�Mastektomie
– keine systemische Therapie
�Median follow up 12.3 J.
< 70J. vs. � 70J.
p: ns (0.59)
Fazit: Die Metastasierungspotenz ist unabhängig vom Alter !Singh et al.; Cancer 2004:100; 1807-13
Mandelblatt, JCO 2006 -SEER-Database
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Todesursachen Pat � 70 Jahre (28 Jahre F/U)
%
100
80
60
40
0
MCA
Nicht-MCA
20
In situ
395.000 Pat. 1973-2000
Lokal
Region.
Metast.
Schairer et al JNCI 96:1311, 2004
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Tumorbiologie...
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The “Triple Negative” Breast Cancer
Estrogen Receptor (ER) negative
Progesterone receptor (PR) negative
Her2neu (HER2) negative
“Basal-Like”
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Klassifikation - Mammakarzinom
Morphological
Diagnosis
Immunohistochemical
assessment
DNA microarray
analysis
Classical Diagnosis
Protein Expression
Gene Expression Profiling
Ductal infiltrating carcinoma of
breast with high grade of
nuclear atypia
ErbB2 over expressing breast
tumour
Partial two dimensional cluster
analysis of
17 breast tumours
Baselga and Norton, 2002
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Gene expression patterns of breast carcinomas distinguish tumour
subclasses with clinical implications
Therese Sørlie a,b,c, Charles M. Perou a,d, Robert Tibshirani e, Turid Aas f, Stephanie Geisler g, Hilde Johnsen b, Trevor Hastie e, Michael B. Eisen h,
Matt van de Rijn i, Stefanie S, Jeffrey j, Thor Thorsen k, Hanne Quist l, John C. Matese c, Patrick O. Brown m, David Botstein c, Per Eystein Lønning
g, and Anne-Lise Børresen-Dale b,n
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Ein medizinisch ganzheitliches Konzept
IHC ??
ER –
HER2 –
CK5/6 + and/or EGFR +
Nielsen et al. 2004
Fadare O, and Yeh IT; Pathology Case Reviews,August 2007
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100 Patientinnen
mit “Triple Negative” Breast Cancer
ca. 70 bis 90%
“Basal-Like” Breast Cancers
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Immunohistochemical Features:
Other Breast CA
n (%)
“Basal-like”
n (%)
517/665 (78%)
3/21 (14%)
23/87 (26%)
0/21 (0)
105/761 (14%)
13/21 (62%)
EGFR
14/521 (8%)
12/21(57%)
< 0.001
C-KIT
67/605 (11%)
6/21(30%)
< 0.001
13%
9/11 (82%)
< 0.001
27/124 (22%)
32/63 (51%)
< 0.006
2/28 (7%)
17/18 (94%)
0.0001
ER expression
HER2
Cytokeratin 5/6
P53 mutation
P53 protein
Vimentin
p value
Livasy et al, Sorlie et al, Foulkes et al, Nielsen et al
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Distant Recurrence
Other (290 of 1421)
“Triple-negative” (61 of 180)
Probability of being recurrence-free
1.0
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
p<0.0001 (log-Rank test)
0.2
0.1
0.0
0
1
2
3
4
5
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Years after diagnosis
Dent, R. et al. Clin Cancer Res 2007;13:4429-4434
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Distant Recurrence
Other (261 of 1420)
“Triple-negative” (62 of 180)
Probability of being recurrence-free
1.0
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
p<0.0001 (log-Rank test)
0.2
0.1
0.0
0
1
2
3
4
5
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
Years after diagnosis
Dent, R. et al. Clin Cancer Res 2007;13:4429-4434
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Ein medizinisch ganzheitliches Konzept
Probability of survival
Other (261 of 1420)
0
1
2
3
4
5
“Triple-negative” (62 of 180)
1.0
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
p<0.0001 (log-Rank test)
0.3
0.2
0.1
0.0
6
Dent, R. et al. Clin Cancer Res 2007;13:4429-4434
7
8
9
10
11
Years after diagnosis
12
13
14
15
16
17
18
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Overall Survival
Hazard Rate
Other (290 of 1421)
0
1
2
“Triple-negative” (61 of 180)
0.35
0.30
0.25
0.20
0.15
0.10
0.05
0.00
3
Dent, R. et al. Clin Cancer Res 2007;13:4429-4434
4
5
6
Years after first surgery
7
8
9
10
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Rezidivrisiko - Zeitpunkt
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Metastasenlokalisation
“Triple Negative”
Breast CA
0
9 months
Other Breast CA
22 months
5
10
Dent R, Trudeau M, Pritchard K, Hana W, Narod S. et al. Clinical Cancer Res 2007
15
20
25
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Median Time from
Distant Relapse to Death
Gesamtüberleben in Abhängigkeit von der pCR [TNBC] v non-TNBC)
Liedtke, C. et al. J Clin Oncol; 26:1275-1281 2008
Copyright © American Society of Clinical Oncology
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Adjuvante Chemotherapie
- N0 Abschlusskurs Mammasonographie, 03. – 04. Oktober 2009 in Essen. Urheberrechtlich geschützt. Jegliche Vervielfältigung ist untersagt.
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Anthrazyklin vs. CMF MAMMA-CA-MORTALITÄT
Anthrazyklin vs. CMF
Mamma-Ca-Mortalität (%)
50
40
CMF
31,3 %
30
27,0 %
Anthrazyklin
20
EC = CMF
10
10-Jahres Benefit
4,3 % (SE 1,0)
Logrank 2p = 0,00003
AC = CMF
FEC > CMF
0
0
5
Jahre 10
Peto R. SABCS 2007, plenary lecture 1
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Ein medizinisch ganzheitliches Konzept
NCIC CTG MA.5
HER-2 neg
OS: nur bei Her2neu pos.
Pritchard et al. N Engl J Med . 2006;354:2103.
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HER-2 pos
Kein Einzelfall…..
�����������������������
Nach Gennari A et al. JNCI 2008
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Adjuvante Chemotherapie
- Ältere Patientin -
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CALGB/CTSU 49907 (Muss #507).
CMF oder AC versus Capecitabine
bei älteren Patientinnen � 65 J. mit primärem Mammakarzinom
n=633
65 Jahre und älter
�1 cm
jeder LK Status
Endokrine Therapie
Strata:
Alter 65-69, 70-80, >80
PS 0-1 vs 2
Capecitabine x6
2000 mg/m� d1-14
R
CMF x 6 oder
AC x 4
Nach Muss H et al., J Clin Oncol 26: 2008 (May 20 suppl; abstr 507)
Abschlusskurs Mammasonographie, 03. – 04. Oktober 2009 in Essen. Urheberrechtlich geschützt. Jegliche Vervielfältigung ist untersagt.
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Veranstalter: Dr. med. Frank Stöblen, Dr. med. Mahdi Rezai, Dr. med. Sherko Kümmel
Ein medizinisch ganzheitliches Konzept
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CMF oder AC versus Capecitabine
•
•
•
•
•
zwei Drittel älter als 70 Jahre
54% der Tumoren waren größer als 2 cm
70% hatten positive Lymphknoten
ca. zwei Drittel der Tumoren ER u./o. PR positiv
moderate Toxizität unter beiden Regimen
– mehr Myelosuppression im Standard-Chemotherapiearm
– mehr Hand-Fuß-Syndrom unter Capecitabine
Nach Muss H et al., J Clin Oncol 26: 2008 (May 20 suppl; abstr 507)
Abschlusskurs Mammasonographie, 03. – 04. Oktober 2009 in Essen. Urheberrechtlich geschützt. Jegliche Vervielfältigung ist untersagt.
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Veranstalter: Dr. med. Frank Stöblen, Dr. med. Mahdi Rezai, Dr. med. Sherko Kümmel
Ein medizinisch ganzheitliches Konzept
Effektivität: RFS
Nach Muss H et al., J Clin Oncol 26: 2008 (May 20 suppl; abstr 507)
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Ein medizinisch ganzheitliches Konzept
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CMF oder AC versus Capecitabine Ergebnis
•
CMF oder AC ist bei älteren Pat. Capecitabine
(Xeloda®) überlegen
•
Capecitabine v.a. bei Hormonrezeptor-negativen
Tumoren unterlegen
– Ungeplante Subgruppenanalyse
Nach Muss H et al., J Clin Oncol 26: 2008 (May 20 suppl; abstr 507)
Abschlusskurs Mammasonographie, 03. – 04. Oktober 2009 in Essen. Urheberrechtlich geschützt. Jegliche Vervielfältigung ist untersagt.
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Ein medizinisch ganzheitliches Konzept
Adjuvante Chemotherapie
Kardiotoxizität
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Veranstalter: Dr. med. Frank Stöblen, Dr. med. Mahdi Rezai, Dr. med. Sherko Kümmel
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Ein medizinisch ganzheitliches Konzept
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Doxorubicin-induzierte Kardiotoxizität
1,0
0,9
0,8
0,7
Swain et al (2003)
48%
0,6
0,5
32%
0,4
26%
0,3
0,2
0,1
0.2%
0,0
0
100
200
2%
300
5%
16%
8%
7%
2%
400
500
600
von Hoff et al (1979)
18%
700
800
900
1000 1100 1200 mg/m2
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Ein medizinisch ganzheitliches Konzept
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Die Anthrazyklin-vorbehandelte Patientin
Kardiotoxizität: Klinische Relevanz
Fig 2. Kaplan-Meier cardiomyopathy (CM) -free survival curves (by
month since breast
cancer diagnosis)
Doyle, J. J. et al. J Clin Oncol; 23:8597-8605 2005
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Doxorubicin-induzierte Kardiotoxizität in Abhängigkeit vom Alter
> 65 J.
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Ein medizinisch ganzheitliches Konzept
Kardiotoxizität Anthrazykline > 65 Jahre
N= 43000 Patientinnen
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Ein medizinisch ganzheitliches Konzept
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Ein medizinisch ganzheitliches Konzept
Adjuvante Chemotherapie
Alternativen
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Verlängertes Follow-up und Analyse nach Alter
der US Oncology Studie 9735:
Jones SE, Holmes FA, O’Shaughnessy JA, Blum JL,
Vukelja SJ, McIntyre KJ, Pippen JE, Bordelon JH, Kirby RL,
Sandbach J, Hyman WJ, Khandelwal P, Negron AG, Richards DA, Mennel RG,
Boehm KA, Meyer WG, Asmar L, *Muss HB, Savin MA
US Oncology Research, Houston, TX; *Vermont Cancer Center, USA
Research supported by sanofi-aventis, New York, NY
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Design
A: Doxorubicin
C: Cyclophosphamid
q3w, 4 Zyklen
R
T: Docetaxel
C: Cyclophosphamid
q3w, 4 Zyklen
60 mg/m2 iv.
600 mg/m2 iv.
Tag 1
Tag 1
75 mg/m2 iv.
600 mg/m2 iv.
Tag 1
Tag 1
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Ziele dieser Analyse
Primäres Ziel:
• Vergleich des krankheitsfreien Überlebens (DFS) und des
Gesamtüberlebens (OS) unter AC vs. TC beim frühen operablen
Mammakarzinom nach einem medianen Follow-up von 7 Jahren
Sekundäre Ziele:
• Bewertung des Behandlungsergebnisses nach Alter und
Therapieregime
• Beurteilung des Einflusses des HER2-Status auf das DFS (limitierte
Zahlen)
• Bewertung des Toxizitätsprofils nach Alter und Therapieregime
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Krankheitsfreies Überleben (DFS) nach Therapie-Arm
1.00
0.95
Proportion DFS
0.90
TC
0.85
81%
0.80
PP =
= 0.033
0,033
HR == 0,74
.74
HR
0.75
AC
75%
0.70
0.65
0.60
0
12
24
36
48
60
72
84
96
425
401
420 418
396 392
Monate
Months
At Risk TC
AC
506
510
495
498
473
477
454
442
442
422
434
412
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Proportion DFS
Krankheitsfreies Überleben (DFS) nach Therapie-Arm und Alter
1.0
0.9
0.4
<65TC
0.8
<65 AC
0.7
+T
C
65+
TC
0.6
65+ AC
0.5
0
12
24
36
48
Months
60
72
84
96
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Proportion DFS
0.9
0.8
0.0
TC
0.7
0.6
AC
0.5
0.4
HR
HR==0,56
.56
0.3
0.2
0.1
0
At Risk TC 55
AC 68
12
53
61
24
49
51
36
45
47
48
Months
42
45
60
72
84
96
42
44
42
44
41
40
40
38
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Krankheitsfreies Überleben (DFS)
für HER2-negative Patientinnen
1.0
Gesamt HR für DFS = 0,74
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Exploratorische Analyse der DFS Hazard
Ratios (CI) für wichtige Subgruppen
Proportion Surviving
0.95
0.90
0.60
TC
87%
0.85
0.80
P=
= 0,032
P
0.032
HR
HR==0,69
.69
0
At Risk TC 506
AC 510
AC
82%
0.75
0.70
0.65
12
24
502
504
495
493
36
48
60
Monate
Months
481
476
466
459
461
448
72
84
96
454
432
449
429
448
427
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Gesamtüberleben (OS)
nach Therapie-Arm
1.00
Nach 7 Jahren Follow-up zeigt sich der Vorteil von
4 Zyklen TC im Vergleich zu AC durch:
• Überlegenes krankheitsfreies Überleben
(DFS, p = 0,033, Relative Risikoreduktion um 26%)
• Überlegenes Gesamtüberleben
(OS, p = 0,032, Relative Risikoreduktion um 31%)
• Wirksamkeit in allen Subgruppen
(HER2+, HER2-, ER/PR+, ER/PR-, Jüngere, Ältere)
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Zusammenfassung (I)
• Tendenziell gab es bei den älteren Patientinnen
unter TC etwas häufiger febrile Neutropenien,
unter AC aber mehr Anämien.
• Die Langzeittoxizität (kardial, Knochenmark) war
nach TC geringer ausgeprägt.
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Zusammenfassung (II)
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Studien
Abschlusskurs Mammasonographie, 03. – 04. Oktober 2009 in Essen. Urheberrechtlich geschützt. Jegliche Vervielfältigung ist untersagt.
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Offene Studien
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Studien
Anthrazykline oder
Triplenegativer
Brustkrebs
(n=2,530)
Anthrazykline + Taxane oder
Taxane (keine Anthrazykline)
definierte Standard-Chemotherapien + Avastin
(gefolgt von Avastin mono bis 1 Jahr)
Globaler Studienleiter: Prof. Cameron,
deutscher Studienleiter: Prof. Schneeweiss (Heidelberg)
• Primärer Endpunkt: invasives DFS
• Sek. Endpunkte: u.a. Gesamtüberleben (OS)
•
•
DFS
Sicherheit und Verträglichkeit von Avastin
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BEATRICE untersucht in der Adjuvanz
Avastin bei Triple-negativen Brustkrebs-Patientinnen
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Veranstalter: Dr. med. Frank Stöblen, Dr. med. Mahdi Rezai, Dr. med. Sherko Kümmel
Radiatio bei BET
!!!???
Radiotherapie nach BET
Patn.
Foll-up LR
(Mo)
DFS/
OAS
pT1N0, G1-2, 45-75 J. 361
59
3x �
=
152
67
2x �
=
Cancer 84:2001:164
pT1N0, G1-2, HR+,
1 cm R0, >40 J.
Ford HAT Ann
pT1-2 N0,1cm R0
400
72
2x �
=
pT1N0, G1-2, 1cm R0
Post-MP
163
80
=
=
pT1N0, HR+, >70 J.
Tam+� vs. Tam
636
60
1�4% =
pT1-2N0, HR+, >50 J.
Tam+� vs. Tam
760
60
1�8%
DFS 84 vs 91
%;
OAS/DMFS=
255
60
=
=
Winzer KJ Eur J
n
Ca 40;2004:998
Holli KH Br J
Oncol 17;2006:401
Lee S Ann Surg
Oncol 11:2004:316
Hughes KS
NEJM 351;2004;971
SABCS 2006
Fyles AW
NEJM 351;2004;1021
Prescott RHealth pT0-2 N0, >65 J.
Tech Assess 11;2007:1
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Gibt es BET-Patn. die nicht von RT profitieren?
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Bisphosphonate
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Kasímir-Bauer, S et al.; 2008
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Bisphosphonate - Adjuvant
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Nachsorge....
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Metastasenlokalisation
“Triple Negative”
Breast CA
0
9 months
Other Breast CA
22 months
5
10
Dent R, Trudeau M, Pritchard K, Hana W, Narod S. et al. Clinical Cancer Res 2007
15
20
25
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Median Time from
Distant Relapse to Death
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Therapieempfehlung
Chemotherapie - ja
4 x Taxotere/Cyclophosphamid – bisher sind keine Daten für eine
längere (6-8 Zyklen) anthrazyklinfreie CTX verfügbar bei Her2neu negativen Patientinnen
Bei der Standardtherapie mit 6 x FEC ist mit einer erhöhten
Kardiotoxizitätsrate zu rechnen
3 x FEC – 3 x Doc - keine existierenden Daten in der N0Situation (Ergebnisse der SUCCESS und NNBC-3 Studie sind
noch ausstehend)
Radiatio - ja
Nach Datenlage – kein OS Benefit nachweisbar, bisher fehlende
Datenlage zur triple negativen Therapiesituation
Insgesamt ist aber bei ungünstiger Tumorbiologie von einer
Reduktion der Lokalrezidivrate ggf. besserem OS auszugehen
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Ein medizinisch ganzheitliches Konzept
SenoExpert
Ein medizinisch ganzheitliches Konzept
Bisphosphonate- ja
Bei HR- Patientinnen liegen bisher nur Daten bezgl. verbessertem
Gesamtüberleben bei Patientinnen mit CK-positiven Zellen im
Knochenmark vor
Aufgrund der negative Tumorbiologie ist in Absprache mit der
Patientin eine Therapie mit Bisphosphonaten zu empfehlen
(Diel et al- 2008, Kasimir Bauer 2008)
Nachsorge – ja
Keine Daten für einen Vorteil bezgl. einer intensivierten Nachsorge
bisher vorliegend
Bei erhöhtem Rezidivrisiko ist der Patientin die engmaschige,
intensiv-klinische Verlaufskontrolle besonders zu empfehlen
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Veranstalter: Dr. med. Frank Stöblen, Dr. med. Mahdi Rezai, Dr. med. Sherko Kümmel
Therapieempfehlung
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Ein medizinisch ganzheitliches Konzept
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Ein medizinisch ganzheitliches Konzept
Die Zukunft...
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Ein medizinisch ganzheitliches Konzept
Ein medizinisch ganzheitliches Konzept
Technische Ausstattung:
PC mit Internetzugang, WebKamera und Mikrophon
Internet
Daten
Bilder
Ton
Webserver
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Die
klassische „online“ Konferenz
Literatur
� Spitzenmedizin
Studien
Leitlinien
�
�
Standard
Interdisziplinäre
Tumorkonferenz
Qualitätssicherung
Tumor-
dokumentation
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Ein medizinisch ganzheitliches Konzept
Selbst diese Verbesserung der
Therapieempfehlung greift zu spät in
den Entscheidungsprozess ein…
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Ein medizinisch ganzheitliches Konzept
Online Konferenz
Beratung über
weitere Therapie
Diagnose
OP
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Ein medizinisch ganzheitliches Konzept
Die beste Beratung der Patientin
muss bereits nach der
Diagnosestellung erfolgen….
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Ein medizinisch ganzheitliches Konzept
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Online Konferenz -Senologie
Beratung über weitere
Therapie
(Mammographiescreening)
Diagnose
Welche
Systemtherapie ?
Studien
Mammagraphiescreening
/Diagnose/Vernetzung
Welche
OP Systemtherapie ?
Studien
Nachsorge
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Invasiv ductales Mammakarzinom G2
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Veranstalter: Dr. med. Frank Stöblen, Dr. med. Mahdi Rezai, Dr. med. Sherko Kümmel
SomoV ™ Automatischer Brust-Scanner
Mammograms
Coronal View
Conventional
Hand-held US
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SomoVu Automated Breast Ultrasound System
Transverse
Coronal
Six Diagnostic Views
MultiSlice
Radial
Sagittal
Anti-Radial
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Senoexpert
Veranstalter: Dr. med. Frank Stöblen, Dr. med. Mahdi Rezai, Dr. med. Sherko Kümmel
SomoV™ Automatischer Brust Scanner
SenoExpert
Online Konferenz Senologie
Beratung über weitere Therapie
(Mammographiescreening)
Diagnose
Welche
Systemtherapie ?
Studien
Dezentrale Standardisierte
Biobank
OP
Welche
Systemtherapie ?
Studien
Mammagraphiescreening/
Diagnose/Vernetzung
Software/Datenschutz/
Datentransfer
Nachsorge
Nachsorge – Follow up
Qualitätsmanagement
Anwendung auf
EU - Ebene
Gesundheitsökonomie
InternationalesInterdisziplinäres
Expertenpanel
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Ein medizinisch ganzheitliches Konzept
Ein medizinisch ganzheitliches Konzept
Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit
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