Den Alltag trotz Rheuma bewältigen

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Krankenkassen,
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zu erhalten
Meike Schoeler
Dr. med. Alex Höfter
Fiktive Patientenbeispiele:
In dieser Broschüre zeigen acht Patienten beispielhaft
ihre Situation, in der sie aufgrund einer rheumatischen
Erkrankung vor dem Problem standen, ihre krankheitsbedingten Einschränkungen durch rehabilitative Maßnahmen „in den Griff“ zu bekommen. Sie wollten – je
nach Lebenslage – entweder wieder am beruflichen
oder am gesellschaftlichen Leben oder an beidem teilnehmen. Die Namen und Geschichten sind frei erfunden, können sich jedoch in der Weise oder ähnlich in
der Wirklichkeit abspielen.
1
Kurt K.
2
Beate B.
Autoren:
Meike Schoeler, Rechtsanwältin, Fritzlar
Dr. med. Alex Höfter, Facharzt für Innere Medizin und Rheumatologie, Reha-Zentrum Klinik Wendelstein, Bad Aibling
Redaktionelle Bearbeitung:
Dr. Ine Schmale, Verum Medizinische Fachredaktion uG, Westerburg
Dr. Michael Lohmann, Verum Medizinische Fachredaktion uG, Limburg
Entwicklung:
© WORTREICH – Gesellschaft für individuelle Kommunikation mbH, Limburg
Inken Pöhlmann, Bremerhaven
Broschürenreihe: „Den Alltag trotz Rheuma bewältigen“
Bisher erschienen:
� Hilfen für Rheumapatienten im Umgang mit Krankenkassen, Versicherungen und Behörden
� Hilfen für Rheumapatienten zur Rückkehr ins Berufsleben
� Hilfen für Rheumapatienten, eine Rehabilitation zu erhalten
4. Auflage 2016
3
Vorwort
In den letzten zehn Jahren hat die Behandlung chronisch entzündlich-rheumatischer Erkrankungen große
Fortschritte erlebt. Mit Hilfe moderner Therapeutika, die
gezielt in das Krankheitsgeschehen eingreifen, lässt sich
bei vielen Patienten die Erkrankung aufhalten. Je früher
Rheumapatienten einen internistischen Rheumatologen
aufsuchen, eine adäquate Diagnose und dadurch rechtzeitig entsprechend wirksame Medikamente erhalten,
desto größer kann der Behandlungserfolg sein.
Neben den medikamentösen Therapien stehen heute
eine Reihe von unterstützenden Maßnahmen zur Verfügung, wobei es die jeweilige Lebenssituation der Betroffenen zu berücksichtigen gilt, wie Mobilitäts- oder
Funktionseinschränkungen oder eine drohende Erwerbsminderung. Eine Rehabilitation kann hier gezielt
helfend eingreifen.
Renten- wie auch Krankenversicherungen bieten Leistungen, die Sie in Absprache mit Ihrem behandelnden
Arzt erhalten können. Rehabilitative Maßnahmen helfen,
bei körperlichen Beeinträchtigungen diese zu vermindern
oder zu beheben und die berufliche Existenz zu sichern
bzw. bei nicht mehr im Beruf stehenden Menschen die
Lebensqualität und die Teilhabe am Leben zu verbessern.
Diese Broschüre soll Ihnen ein Wegweiser durch die
manchmal undurchsichtigen und zum Teil nur schwer
verständlichen Regelungen sein. Wo und wie Sie als
Rheumapatient eine Rehabilitation in Anspruch nehmen
können, wird anhand einer Reihe typischer Patientenbeispiele anschaulich und übersichtlich dargestellt.
�
Dr. med. Edmund Edelmann
1. Vorsitzender des BDRh
4
Ziele der Rehabilitation bestimmen
die weiteren Maßnahmen
Inhaltsverzeichnis
7
Überblick über die Grundsätze von
Rehabilitationsmaßnahmen und
Kostenübernahme 8
� Stationäre Rehabilitation
� Ganztägig ambulante/teilstationäre Rehabilitation
� Mobile Rehabilitation
Unterschied zwischen medizinischer
Rehabilitation und beruflicher
Rehabilitation/Teilhabe am Arbeitsleben
10
� Zuständigkeit der Krankenkasse für eine
Rehabilitationsmaßnahme
� Zuständigkeit der Rentenversicherung
für eine Rehabilitationsmaßnahme
� Voraussetzungen für Rehabilitationsmaßnahmen
durch den Rentenversicherungsträger
Allgemeines zu Maßnahmen bei
entzündlich-rheumatischen Erkrankungen
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Maßnahmen nach der Akutbehandlung
15
Anschlussrehabilitation (AR)
� Finanzielle Absicherung
16
Anschlussgesundheitsmaßnahme (AGM)
18
1
15 – Maßnahmen zur Akutbehandlung
2
Medizinische Rehabilitation
� Leistung durch die Krankenkasse
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21 – Leistungen durch die Rentenversicherung
5
Inhaltsverzeichnis
� Leistungen durch die Rentenversicherung
–Wer hat keinen Anspruch auf Leistungen
durch die Rentenversicherung?
–Antragsverfahren
–Wahl der Klinik
–Zuzahlung
–Übergangsgeld
–Haushaltshilfe
–Zahlung von Sozialversicherungsbeiträgen
1
33 – Kosten und finanzielle Absicherung
Berufliche Rehabilitation/
Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben
�Antragstellung
� Persönlicher Berater
� Kosten und finanzielle Absicherung
Medizinisch-beruflich orientierte
Rehabilitation (MBOR)
29
34
Nachsorge35
Intensivierte Rehabilitationsnachsorge
(IRENA)36
Persönliches Budget
37
Beratungs- und Servicestellen
39
Rehabilitationseinrichtungen40
2
39 – Beratungs- und Servicestellen
Befreiung von Zuzahlung
41
6
Sonderfall Privatversichert
Inhaltsverzeichnis
42
Antragsverfahren43
Welche Rechte und Pflichten für
Kostenträger bzw. Antragsteller gelten
bei der Antragstellung?
45
Wie ist mit der Ablehnung der
Rehabilitations-Maßnahme umzugehen?
46
Was steht dem Versicherten zu?
47
Typische Fehlerquellen in medizinischen
Gutachten48
Die Rehabilitation von Kindern � Antragstellung für die Kinderrehabilitation
Fortschritt in der Rheumabehandlung –
Moderne Antirheumatika
Weiterführende Informationen/
Ansprechpartner � Zum Thema Rheuma
� Zum Thema Versorgung
�Rechtsanwaltssuche
Anhang �Stichwortverzeichnis
� Fachbegriffe – verständlich gemacht
� Anträge/Formulare
1
45 – Rechte und Pflichten bei Antragstellung
50
53
55
60
2
48 – Fehlerquellen in medizinischen Gutachten
Ziele der Rehabilitation bestimmen die weiteren Maßnahmen
7
Ziele der Rehabilitation bestimmen die weiteren
Maßnahmen
Die Rehabilitation verfolgt je nach Lebenssituation des
Patienten verschiedene Ziele. Ist der Rheumapatient zum
Beispiel im arbeitsfähigen Alter, so soll seine Erwerbsfähigkeit erhalten und eine vorzeitige Verrentung verhindert werden. Die Rehabilitation soll dem Patienten also
helfen, möglichst schnell und dauerhaft wieder in das
Berufsleben zurückzufinden und am gesellschaftlichen
Leben teilzunehmen. Bei einem älteren Menschen ist es
dagegen wichtig, Mobilität und Aktivität und somit die
Möglichkeit der selbständigen Lebensführung zu erhalten und die Pflegebedürftigkeit abzuwenden.
Kinder und Jugendliche, die an rheumatischen Erkrankungen leiden, müssen sich mit dem Risiko einer Chronifizierung auseinandersetzen und sich frühzeitig Gedanken über eine geeignete Berufsausbildung machen.
Eltern, Lehrer und Ausbilder werden hinzugezogen, um
den Betroffenen eine dauerhafte Teilhabe in allen wichtigen Lebensbereichen zu ermöglichen.
Das heißt, dass das Konzept der Rehabilitation verschiedene Bereiche umfasst: Soll der Patient seine ursprünglich vorhandenen Fähigkeiten wiedererlangen, so spricht
man von Restitution. Ist dies nicht möglich, so wird
versucht, eine Kompensation der verlorenen Fähigkeiten durch das Einüben von Ersatzstrategien zu erreichen.
Schließlich ist die Adaption ein Konzept, bei dem die
private sowie die berufliche Umgebung an die Bedürfnisse des Rheumapatienten angepasst werden.
Je nach Ziel der Rehabilitation und Lebenssituation des
Patienten werden verschiedene Rehabilitationsmaßnahmen eingesetzt, die von verschiedenen Kostenträgern
übernommen werden. Zum besseren Verständnis folgt
ein erster Überblick über Maßnahmen und Kostenträger,
welche dann später detaillierter besprochen werden. �
8
Überblick über die Grundsätze von Rehabilitationsmaßnahmen und die Kostenübernahme
Im Allgemeinen werden bei der Rehabilitation folgende
Phasen durchlaufen: Zuerst erfolgt eine akutmedizinische Phase. Rheumapatienten erhalten ihre Behandlung der akuten Erkrankung im Krankenhaus oder in vielen Fällen ambulant beim Rheumatologen. Daran schließt
die medizinische Frührehabilitation an, die häufig
der Stabilisierung von Maßnahmen zur Kompensation
verlorener Fähigkeiten dient. Als nächster Schritt erhält
der Patient eine Anleitung zur aktiven Mitarbeit.
Rehabilitation und Prävention ineinander übergehen. Ein
allgemeingültiges Behandlungs- und Rehabilitationskonzept ist somit nicht auf den Rheumatiker anwendbar,
sonders es muss das Befinden des Betroffenen individuell
berücksichtigt werden. Komplikationen können durch das
Auftreten von viszeralen, also organbezogenen, Beteiligungen ausgehen, wenn das Herz, die Lunge, Nieren,
Gefäße oder das zentrale Nervensystem von der Erkrankung betroffen sind.
Danach können die Rehabilitationsmaßnahmen in der
Regel ambulant fortgeführt werden. Es folgt die berufliche und psychosoziale Wiedereingliederung.
Schließlich werden die Ressourcen und Selbsthilfepotenziale des Patienten gefördert, um den gewonnenen Zustand zu erhalten und einer Verschlechterung vorzubeugen.
Die Kosten der Maßnahmen und Leistungen werden
von verschiedenen Institutionen, zusammengefasst unter dem Begriff „Rehabilitationsträger“, getragen.
Dies sind die Gesetzliche Krankenversicherung (GKV),
die Bundesagentur für Arbeit, die Gesetzliche Unfallversicherung, die Gesetzliche Rentenversicherung, die
Kriegsopferfürsorge, die Öffentliche Jugendhilfe und die
Sozialhilfe. Für die Ansprüche rheumakranker Menschen
sind in der Regel die gesetzlichen Krankenkassen und
die gesetzliche Rentenversicherung zuständig.
�
Übrigens: Häufig lassen sich bei Patienten mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen diese einzelnen
Maßnahmen nicht genau unterscheiden, da Therapie,
9
Stationäre Rehabilitation
Je nach Art und Schwere der rheumatischen Erkrankung
erfolgt die Rehabilitation in stationären Einrichtungen.
Neben der Unterkunft und Verpflegung gehören auch
die Diagnostik und eine intensive medikamentöse sowie
die nicht-medikamentöse Therapie, also Physiotherapie,
Ergotherapie und balneophysikalische Maßnahmen zur
stationären Rehabilitation.
Übrigens: Finanziert wird die stationäre Rehabilitation
von den Rehabilitationsträgern nur, wenn die üblichen
ambulanten Maßnahmen nicht ausreichen, um das Rehabilitationsziel zu erreichen. Es kann auch sein, dass die
ambulante Rehabilitation aus beruflichen oder sozialen
Gründen nicht möglich ist. Grundsätzlich gilt für die medizinische Rehabilitation: ambulant vor stationär.
�
Ganztätig ambulante/teilstationäre Rehabilitation
Durch ganztägige ambulante oder teilstationäre Rehabilitationsmaßnahmen soll es dem betroffenen Rheumapatienten ermöglicht werden, von zu Hause aus die
Rehabilitationsleistungen in Anspruch zu nehmen. Voraussetzung sind wohnortnahe Einrichtungen.
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Unterschied zwischen medizinischer und beruflicher Rehabilitation/Teilhabe am Arbeitsleben
Mobile Rehabilitation
Es kann schon einmal vorkommen, dass die normalen
Rehabilitationsleistungen nicht umgesetzt werden können und individuelle Schritte erforderlich werden. Das
ist gegeben, wenn Patienten in ihrem vertrauten Umfeld
bleiben müssen, was zum Beispiel eintreten kann, wenn
neben Gedächtnis- und Orientierungsstörungen akute
Schübe einer rheumatoiden Arthritis ein Verlassen der
Wohnung ausschließen. In solchen Fällen bieten Krankenkassen eine mobile Rehabilitation an. Das heißt,
die Institutionen, die mobile Rehabilitationsleistungen erbringen, kommen ins Haus.
�
Unterschied zwischen medizinischer Rehabilitation
und beruflicher Rehabilitation/Teilhabe am
Arbeitsleben
Es ist wichtig, zwischen den verschiedenen Zielen einer
Rehabilitation und damit der entsprechenden Leistung zu
unterscheiden, da sie damit auch unterschiedlichen Rehabilitationsträgern zuzuordnen sind. Die medizinische
Rehabilitation, die darauf abzielt, die Teilhabe, also das
Einbezogensein am gesellschaftlichen Leben, wiederherzustellen, wird den Krankenkassen zugeordnet. Bei
berufsfördernden Maßnahmen können Leistungen zur
medizinischen sowie zur beruflichen Rehabilitation
(aktuell Teilhabe am Arbeitsleben genannt) von der
Rentenversicherung erbracht werden. Die Rehabilitationsträger können auch anteilig für verschiedene Kosten
zuständig sein.
�
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Zuständigkeit der Krankenkasse für eine Rehabilitationsmaßnahme
Die Krankenkasse übernimmt die Kosten einer Rehabilitationsmaßnahme bei Personen, die nicht mehr im
Arbeitsleben stehen. Die Versicherten erhalten die Leistungen für die medizinische Rehabilitation, wenn
aufgrund einer Erkrankung wichtige Aktivitäten des Alltags nicht mehr selbständig ausgeübt werden können.
Im Sozialgesetzbuch (siehe Anhang § 11, SGB V) sind
Rehabilitationsleistungen als Pflicht der Gesetzlichen
Krankenkasse (GKV) festgeschrieben, wenn die eigenständige Teilhabe am gesellschaftlichen Leben in Frage
gestellt oder schon eingeschränkt ist.
Wichtig! Eine Rehabilitationsmaßnahme muss vom Arzt
verordnet werden, da die medizinische Notwendigkeit Voraussetzung für die Leistungsübernahme durch die GKV
ist.
Am Beispiel Rheuma erklärt: Da eine rheumatische Erkrankung oft schubweise verläuft, kann nach einem
schweren Schub die Beweglichkeit der betroffenen Gelenke deutlich eingeschränkt sein. Um diese Folgen zu
verhindern bzw. die Beschwerden zu lindern, zu bessern
oder die verlorenen Kompetenzen wieder zu erlangen,
werden Rehabilitationsmaßnahmen zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung verordnet.
Bezieht der Patient eine volle unbefristete Erwerbsminderungsrente oder die Altersrente, so werden Rehabilitationsmaßnahmen zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung verordnet. Das Rehabilitationsziel ist dann
nicht mehr die Wiedereingliederung in das Erwerbsleben, sondern die Beschwerden zu lindern, zu verbessern
oder verlorene Kompetenzen wieder zu erlangen und
damit dem nicht mehr berufstätigen Rheumapatienten
mehr Selbständigkeit zu geben.
Bei einer rheumatischen Erkrankung kann dem Betroffen
auch die Pflegebedürftigkeit drohen. Hier gilt grundsätzlich „Rehabilitation vor Pflege“, das heißt die Rehabilitation soll eine Pflegebedürftigkeit verhindern oder helfen,
den Hilfsmittelbedarf zu reduzieren. Der Medizinische
Dienst der Krankenversicherung (MDK) erhält in
solchen Fällen von der Krankenkasse einen Auftrag zur
Pflegebegutachtung. Der MDK wird deshalb hier tätig,
weil die Pflegekasse der Krankenversicherung zugeordnet ist.
�
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Zuständigkeit der Rentenversicherung für eine
Rehabilitationsmaßnahme
Das Ziel der gesetzlichen Rentenversicherung ist es, eine
erheblich gefährdete oder bereits geminderte Erwerbsfähigkeit wesentlich zu verbessern oder wiederherzustel-
len. Zumindest soll eine Verschlechterung abgewendet
werden. Die Rehabilitationsleistung wird also von der
Rentenversicherung zum Zweck der Re-Integration in
Beruf und Alltag getragen. Das heißt: Die Erwerbsfähigkeit soll wieder hergestellt oder eine drohende Erwerbsunfähigkeit verhindert werden. Auch in diesem Fall muss
grundsätzlich die medizinische Notwendigkeit einer Rehabilitation geprüft werden.
Am Patienten mit Morbus Bechterew erklärt: Es kann zum
Beispiel sein, dass die zunehmenden Rückenschmerzen
dazu führen, dass der Patient sein Arbeitspensum nicht
mehr schafft. Das Leistungsvermögen kann soweit gemindert sein, dass er nur noch vier Stunden täglich arbeiten kann und einen vollen Arbeitstag nicht mehr durchhält. In diesem Fall kann das Ziel der Rehabilitation sein,
durch entsprechende ärztliche, physiotherapeutische,
manuelle, balneophysikalische und ergotherapeutische
Maßnahmen die Erwerbsfähigkeit soweit herzustellen,
dass der Patient unter allgemeinen Arbeitsplatzbedingungen wieder vollschichtig arbeiten kann.
�
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Voraussetzungen für Rehabilitationsmaßnahmen
durch den Rentenversicherungsträger
Bevor die Rentenversicherung Leistungen zur Rehabilitation übernimmt, müssen einige Bedingungen erfüllt
sein.
�Vorliegen müssen über sechs Monate geleistete
Pflichtbeiträge in den letzten zwei Jahren oder eine
Wartezeit von 15 Jahren.
� Die Erwerbsfähigkeit muss vermindert sein oder es
muss, wenn eine Wartezeit von 5 Jahren erfüllt wurde, absehbar sein, dass die Erwerbsfähigkeit in absehbarer Zeit vermindert sein wird.
� Es muss eine erhebliche Gefährdung der Erwerbsfähigkeit drohen, die durch eine Rehabilitation gemindert werden könnte.
� Oder aber es besteht eine verminderte Erwerbsfähigkeit, die durch Rehabilitationsmaßnahmen wesentlich gebessert oder wiederhergestellt werden
kann.
Übrigens: Die Rehabilitation durch die gesetzliche Rentenversicherung soll die „Beeinträchtigung der Erwerbsfähigkeit“ beseitigen oder das „vorzeitige Ausscheiden
aus dem Erwerbsleben“ verhindern beziehungsweise hinausschieben. Darum haben Leistungen zur Rehabilitation
grundsätzlich Vorrang vor der Zahlung einer Rente wegen
verminderter Erwerbsfähigkeit. Nur wenn eine Rehabilitationsleistung das Ziel voraussichtlich nicht erreichen
kann, bzw. die durchgeführte Rehabilitation nicht zu einer
Verbesserung der Erwerbsfähigkeit geführt hat, soll eine
Rente wegen Erwerbsminderung gezahlt werden. In der
Rentenversicherung gilt der Grundsatz „Reha vor Rente“.
Wichtig! Auch wenn der Betroffene bereits eine Erwerbsminderungsrente erhält, wird nachträglich geprüft,
ob eine Rehabilitation zumutbar und geeignet ist, um die
Erwerbsfähigkeit wiederherzustellen. Wer eine zeitbefristete Rente oder eine Rente wegen teilweiser Erwerbsfähigkeit („Teilrente“) bezieht, ist anspruchsberechtigt, nicht
dagegen diejenigen, die eine volle und unbefristete Rente
erhalten.
�
14
Allgemeines zu Maßnahmen bei entzündlich-rheumatischen Erkrankungen
Allgemeines zu Maßnahmen bei
entzündlich-rheumatischen Erkrankungen
Es gibt eine Reihe von Maßnahmen, die grundsätzlich in
die Rehabilitation entzündlich-rheumatischer Erkrankungen einbezogen werden müssen. Dazu gehören:
1. Die medikamentöse Therapie.
2. Balneophysikalische Maßnahmen einschließlich der
Krankengymnastik. Die Krankengymnastik richtet
sich nach dem Grad der Entzündung. Balneophysikalische Therapien dürfen nur unter ärztlicher Leitung
und von qualifiziertem Personal durchgeführt werden. Ziele sind die Linderung von Schmerzen, das
Vermeiden von Deformitäten, der Erhalt der Beweglichkeit von Gelenken und der Wirbelsäule, der Erhalt
und die Wiederherstellung der Muskelkraft, das Korrigieren vorhandener Deformitäten und das Einüben
neuer Bewegungsmuster. Physikalische Maßnahmen, wie zum Beispiel Kältetherapie (Kryotherapie),
schmerzlindernde (analgesierende) elektrotherapeutische Maßnahmen oder Lockerungsmassagen der
verkrampften umgebenden Muskulatur sollen die
Krankengymnastik unterstützen. Wärmetherapeuti-
sche Anwendungen können nur in Phasen der Inaktivität oder bei Sekundärarthrosen angewendet werden.
3. Ergotherapeutische Maßnahmen: Zur Ergotherapie
gehören funktionelles Training, Muskeltraining, Gelenkmobilisation, feinmotorische Übungen und Sensibilitätstraining. Außerdem ist hier die Versorgung
mit Schienen, Gelenkschutzmaßnahmen, die Auswahl von Hilfsmitteln, Selbsthilfetraining zur Bewältigung von Alltagsfunktionen und die Anpassung von
Wohnung und Arbeitsplatz einzuordnen.
4. Psychosoziale Betreuung mit Schmerzbewältigung,
Patientenschulung, ggf. Betreuung durch einen Psychologen sowie das Erlernen von Entspannungsverfahren.
5. Beratung hinsichtlich der Situation am Arbeitsplatz
und ggf. auch der Berufsfindung oder Berentung.
6. Information über Selbsthilfegruppen.
�
15
Noch während der stationären Akutbehandlung muss an
eine mögliche Anschlussrehabilitation gedacht werden,
da diese spätestens sechs Wochen nach der Entlassung
aus dem Akutkrankenhaus vom Patienten angetreten
werden muss. Im Allgemeinen gilt, dass bei fehlender
Besserung des Krankheitsbildes nach stationärer Erstbehandlung der behandelnde Arzt über eine anschließende Rehabilitation entscheidet. Er kann dem Patienten
eine Anschlussrehabilitation (AR), früher Anschlussheilbehandlung (AHB) genannt, oder eine medizinische Rehabilitation verordnen. Hierbei sind der aktuelle Krankheitsstatus und die individuelle Lebenssituation
des Patienten ausschlaggebend: Zielen die Maßnahmen
auf eine Heilung oder zum Beispiel auf die Vermeidung
einer Verschlimmerung der Erkrankung ab, so ist eine
Anschlussrehabilitation zu beantragen. Geht es aber um
die berufliche Existenz des Rheumapatienten, hat eine
medizinische Rehabilitation Vorrang. Arzt und Patient
legen gemeinsam individuelle Ziele fest und prüfen, welche Maßnahmen einzuleiten sind. Der sozialärztliche und
medizinische Dienst können hierbei Hilfestellung geben.
Übrigens: Bei entzündlich-rheumatischen Erkrankungen fällt die exakte Abgrenzung zwischen Erst- oder Akut-
behandlung und Maßnahmen, die anschließend entschieden werden, häufig schwer. Entscheidend ist nicht zuletzt
die wichtige Frage, wer der jeweilige Kostenträger ist. �
16
Hermann H.:
Hermann H. ist 52 Jahre alt und hat bereits seit langen
Jahren eine rheumatoide Arthritis. Trotz guter medikamentöser Einstellung und Ausreizung der medizinischen,
physiotherapeutischen und balneophysikalischen Maßnahmen schränkt eine begleitende Arthrose im Kniegelenk seine Lebensqualität mehr und mehr ein. Schließlich
sind die Schmerzen nicht mehr tolerierbar und auch die
Funktion des Kniegelenks ist eingeschränkt. Hermann H.
unterzieht sich einer Kniegelenk-Ersatzoperation. Nach
erfolgreicher Operation in einer orthopädisch-chirurgischen Fachklinik beantragt der zuständige Klinikarzt die
Anschlussrehabilitation, die er als medizinisch notwendig und sinnvoll erachtet. Zusammen mit dem Patienten
Unter Anschlussrehabilitation wird eine ambulante oder
stationäre Leistung zur medizinischen Rehabilitation verstanden. Die Anschlussrehabilitation schließt sich unmittelbar, das heißt spätestens (!) sechs Wochen nach der
Entlassung aus dem Krankenhaus, an die Akutbehandlung an und kann stationär oder ganztägig ambulant
durchgeführt werden.
Bei der Anschlussrehabilitation werden nach Diagnostik,
Aufklärung und Informationen zur Erkrankung und Funk-
sucht er eine geeignete Rehabilitationsklinik aus. Die
weitere Organisation mit dem Erledigen aller Formalitäten für die Anschlussrehabilitation übernimmt der Sozialdienst der Akutklinik.
tionsbeeinträchtigungen gemeinsam Therapieziele entwickelt. Um im Beruf nicht beeinträchtigt zu sein, lernen
Patienten Strategien zum Umgang mit der Erkrankung.
Die Anschlussrehabilitation dauert in der Regel drei Wochen und wird bei Notwendigkeit auch für eine Begleitperson oder Pflegekraft genehmigt.
Wichtig! Der behandelnde Krankenhausarzt muss die
Anschlussrehabilitation verordnen und sie ist möglichst
mit Hilfe des Sozialen Dienstes vom Patienten zu organi-
sieren. Der weiterbehandelnde niedergelassene Arzt kann
nach der Entlassung aus dem Akutkrankenhaus keine
Verordnung einer AR tätigen oder begründen!
Die Kosten der Anschlussrehabilitation werden von der
Krankenversicherung getragen, wenn das Ziel die Wiedererlangung der Gesundheit ist. Soll die Erwerbsfähigkeit wiederhergestellt werden, so ist die Rentenversicherung der zuständige Kostenträger. Je nachdem, ob der
Patient bei der Deutschen Rentenversicherung Bund
oder oder bei dem Rentenversicherungsträger Hamburg
oder Rheinland (also bei einem der regionalen Rentenversicherungsträgern, siehe Anhang) versichert ist, wird
der Betroffene ohne Abwarten auf die Entscheidung des
Kostenträgers (Bund) oder nach kurzfristiger Entscheidung über den Antrag (Regionalträger) in die Rehabi-
17
litationseinrichtung verlegt. Übernommen werden von
beiden Leistungsträgern die Kosten für Reise, Unterkunft, Verpflegung, ärztliche Betreuung, therapeutische
Leistungen und medizinische Anwendungen.
Bei Beamten ist nicht die Rentenversicherung, sondern
die Beihilfestelle zuständiger Kostenträger.
Übrigens: Der Patient hat, wenn die Krankenkasse Kostenträger ist, für die stationäre Anschlussrehabilitation
eine Zuzahlung in Höhe von 10 Euro pro Tag für längstens
28 Tage innerhalb eines Kalenderjahres zu leisten. Kommt
die Rentenversicherung für die Kosten auf, beträgt die Beteiligung (Patienten ab 18 Jahren) höchstens 10 Euro pro
Tag für längstens 14 Tage im Kalenderjahr.
�
18
Finanzielle Absicherung
Arbeitnehmer haben für die Zeit der Anschlussrehabilitation einen Anspruch auf Fortzahlung des Gehalts, der
im Allgemeinen sechs Wochen beträgt (laut Lohnfortzahlungsgesetz). Ist der Anspruch wegen gleichartiger Vorerkrankung ganz oder teilweise verbraucht, so kann die
Rentenversicherung Übergangsgeld für die Dauer der
Leistungen zur medizinischen Rehabilitation zahlen. Dazu
muss der Betroffene unmittelbar vor Beginn der Leistungen oder einer vorangegangenen Arbeitsunfähigkeit
Arbeitseinkünfte erzielt und Rentenversicherungsbeiträge gezahlt haben.
�
Ist eine Rehabilitation zwar zeitnah, aber aus medizinischen Gründen, wie zum Beispiel Wundheilungsstörungen, erst später als sechs Wochen nach Entlassung
aus dem Akutkrankenhaus möglich, so kann der Kran-
kenhausarzt eine Anschlussgesundheitsmaßnahme einleiten. Die Beantragung verläuft wie bei der Anschlussrehabilitation.
�
19
Sabine S.:
Sabine S., 45 Jahre alt, ist von Beruf Erzieherin und
seit sieben Jahren an einer Spondyloarthritis psoriatica
erkrankt. Der Befall betrifft vorwiegend den Lendenwirbelsäulenbereich. Bisher war Sabine S. noch in der
Lage, die schmerzhaften Funktionseinschränkungen im
Rückenbereich ausreichend durch ambulante balneophysikalische und physiotherapeutische Maßnahmen
sowie Eigentherapie zu kompensieren. Aus gesundheitlichen Gründen sah sie sich aber bereits gezwungen, ihre wöchentliche Arbeitszeit auf 25 Stunden zu
reduzieren. Zuletzt kam es immer wieder im Rahmen
von Krankheitsschüben kurzfristig zu Krankheitstagen.
Ihr behandelnder Rheumatologe stellt daraufhin einen
Antrag auf eine medizinische Rehabilitationsmaßnahme,
da er die Arbeitsfähigkeit von Sabine S. auf Dauer als
erheblich gefährdet ansieht und zur Stabilisierung sowie
Verbesserung der entzündlich-rheumatischen Erkrankung eine intensive physiotherapeutische und balneophysikalische Therapie unter stationären Bedingungen
für dringend notwendig erachtet.
Im Falle von Sabine S. befürwortete der Arzt eine stationäre Rehabilitations-Maßnahme, um nicht nur durch
die aktiven und passiven Therapiemaßnahmen, sondern
auch durch den ganzheitlichen Therapieansatz (biopsycho-soziales Modell) mit psychologischer Betreuung,
Sozialdienstberatung, Entspannungsverfahren und Gesundheitsinformation sowohl von körperlicher als auch
von psychischer Seite eine Krankheitsstabilisierung und
Verbesserung ihrer Beschwerden einschließlich Erhalt
der Arbeitsfähigkeit erreichen zu können.
der motorischen Funktionen, die Mobilisation und Stabilisation von Gelenken und Wirbelsäule, eine Verbesserung von Kraft, Ausdauer und/oder Koordination, die
Verbesserung der Beweglichkeit, die Schmerzbefreiung,
Schmerzreduktion oder Schmerzbewältigung bei chronischen Schmerzen sowie die Vermeidung von Folgeschäden an den nicht primär betroffenen Abschnitten des
Bewegungsapparates erreicht werden.
Mit der medizinischen Rehabilitation soll bei Rheumakranken eine Normalisierung oder Kompensation
Inhalte sind außerdem das Erlernen von sogenannten
Kompensationsstrategien (Behinderungen durch Ersatzleistungen ersetzen), die Verordnung, Anpassung und
Nutzung von Hilfsmitteln und Orthesen, die Patienten-
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schulung zur Krankheit und dem Einüben krankheitsgerechten Verhaltens, die Motivation und das Training zu
eigenständiger Sekundärprävention sowie die Anleitung
zu geeigneten sportlichen und Freizeitaktivitäten.
In der Rehabilitation rheumakranker Patienten werden
Physiotherapie, balneophysikalische Behandlung, Ergotherapie, Geräte-gestütztes Training, psychologische
Gruppen- und Einzeltherapie sowie Bewegungs- und
Entspannungstherapie angewendet. Zudem erhalten die
Betroffenen psychologische Unterstützung zur Krankheitsbewältigung, umfassende Informationen über die
Erkrankung durch Vorträge/Schulungen/Seminare, Sozial-, Reha- und im Bedarfsfall Rentenberatung, Diätberatung, kreative Gruppentherapien und gegebenenfalls
eine Anpassung der medikamentösen Therapie.
�
Leistung durch die Krankenkasse
Versicherte ab dem 67. Lebensjahr (Bezug von Altersrente) erhalten von ihrer zuständigen Krankenkasse
Leistungen, wenn sie infolge einer Erkrankung wichtige
Alltagsaktivitäten nicht mehr selbständig ausführen können und dadurch ihre selbständige Teilhabe am gesellschaftlichen Leben bedroht oder eingeschränkt
ist. Eine Rehabilitation kann durchgeführt werden, wenn
die Aussicht besteht, dass der Betroffene wieder mehr
Selbständigkeit erlangen kann (siehe Anhang § 40 SGB
V). Voraussetzungen sind die medizinische Notwendigkeit und die positive Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenkasse.
Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) wird von der Krankenkasse beauftragt,
die medizinische Notwendigkeit einer rehabilitativen
Leistung zu überprüfen oder die Begründung für einen
Verlängerungsantrag einer laufenden RehabilitationsMaßnahme zu unterstützen oder abzulehnen. Eine Überprüfung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung erfolgt stichprobenartig. Zweifelt jedoch die
Krankenkasse an der medizinischen Notwendigkeit einer
Verordnung eines Arztes, muss sie den MDK mit einer
Begutachtung beauftragen. Bundesweit prüft der MDK
nach identischen Kriterien, entsprechend der „Begutachtungs-Richtlinie Vorsorge und Rehabilitation“, die der
Spitzenverband der Krankenkasse und der Medizinische
Dienst dieses Spitzenverbands (MDS) herausgegeben
haben.
Wichtig! Die Rehabilitation muss in jedem Fall vom Arzt
verordnet werden!
�
Leistungen durch die Rentenversicherung
Solange der Patient im erwerbstätigen Alter ist und noch
arbeitet, ist die Rentenversicherung für die Kostenübernahme zuständig. Die Rentenversicherung kann die Rehabilitation auch im Falle eines Antrags auf Erwerbsminderungsrente, auf Aufforderung durch die Krankenkasse
nach längerer Arbeitsunfähigkeit (AU-Zeit) und bei
Aufforderung durch das Arbeitsamt bei längerer Leistungsminderung übernehmen.
Wurde bereits eine Rehabilitation durchgeführt, wird eine
erneute Leistung in der Regel nicht vor Ablauf von vier
Jahren erbracht, es sei denn, eine Rehabilitation ist vor
Ablauf dieser Zeit aus gesundheitlichen Gründen dringend erforderlich. Die Gewährung der Leistungen wurde
vom Gesetzgeber als sogenannte „Kann-“ oder „Ermessensleistung“ formuliert. Das heißt, dass sowohl die medizinische Notwendigkeit einer Rehabilitation dargelegt
werden muss, als auch eine Begründung dafür, dass eine
Erwerbsminderung oder -unfähigkeit abzuwenden ist. �
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Wer hat keinen Anspruch auf Leistungen durch die
Rentenversicherung?
Der Gesetzgeber hat hierzu einige Ausschlusskriterien
festgelegt. Sie betreffen denjenigen, der
�wegen eines Arbeitsunfalls, einer Berufskrankheit
oder einer Schädigung im Sinne des sozialen Entschädigungsrechts gleichartige Leistungen, beispielsweise von der Unfallversicherung, Berufsgenossenschaft oder anderen Rehabilitationsträgern,
erhalten kann, oder
� bereits eine Altersrente (mindestens zwei Drittel der
Vollrente) bezieht oder beantragt hat, oder
� akut behandlungsbedürftig ist (zuständig ist die Ge setzliche Krankenversicherung), oder
� zur letzten Rehabilitations-Maßnahme noch keinen
zeitlichen Abstand von vier Jahren hat, bei dem jedoch die Ausnahme für den Fall gilt, eine Rehabilitation aus dringenden gesundheitlichen Gründen
durchführen zu müssen, oder
� Beamter, Pensionär oder diesen gleichgestellte Per son ist, oder
� dauerhaft aus dem Erwerbsleben ausgeschieden ist
und bis zum Altersrentenbeginn zum Beispiel eine
betriebliche Altersvorsorge bekommt.
�
23
Antragsverfahren
Zuerst sollte im Gespräch mit dem behandelnden Arzt
oder Betriebsarzt festgestellt werden, ob eine medizinische Rehabilitation notwendig ist. Formulare kann man
direkt bei der Rentenversicherung, bei den gesetzlichen
Krankenkassen und Versicherungsämtern sowie bei den
Auskunfts- und Beratungsstellen und Gemeinsamen
Servicestellen für Rehabilitation erhalten. Außerdem
kann der Antrag auch bei den gesetzlichen Krankenkassen und Versicherungsämtern gestellt werden. Alle genannten Stellen sind auch beim Ausfüllen der Formulare
behilflich und leiten je nach Ziel der Rehabilitation den
Antrag an den betreffenden Kostenträger weiter.
Wichtig! Die medizinische Rehabilitation ist vom Versicherten zu beantragen, wobei das Antragsverfahren beschleunigt werden kann, indem ein Befundbericht vom
behandelnden Arzt beigefügt wird.
Je nach Kostenträger kann das Antragsverfahren variieren: Die Deutsche Rentenversicherung Rheinland oder
Westfalen geben ein medizinisches Gutachten in Auftrag.
Die Deutsche Rentenversicherung Bund lässt dem Betroffenen die Wahl, ob der behandelnde Arzt oder Betriebsarzt einen Befundbericht erstellt oder ob er sich
von einem Gutachter begutachten lässt. Bei allen anderen Rentenversicherungsträgern sollte von dem behandelnden Arzt oder Betriebsarzt ein Befundbericht erstellt
werden, der mit dem Antrag eingereicht wird.
Der Kostenträger teilt dann in einem Bescheid den Ort
und die Rehabilitationseinrichtung sowie Dauer und Art
der Rehabilitation mit. Der genaue Termin kommt von der
Rehabilitationseinrichtung.
In der Regel beträgt die Dauer der stationären Rehabilitation drei Wochen, kann aber mit medizinischer Begründung verlängert werden. Bei ambulanten Leistungen zur
medizinischen Rehabilitation wohnen die Patienten zu
Hause und werden tagsüber in der Rehabilitationseinrichtung behandelt. Die ambulanten Behandlungsleistungen
entsprechen grundsätzlich denen der stationären Rehabilitationskliniken. Aber auch hier gilt: ambulant vor stationär! Nur wenn eine ambulante Rehabilitation nicht ausreicht oder aus beruflichen oder sozialen Gründen nicht
möglich ist, kommt die stationäre Rehabilitation in Frage.
Zur Sicherung, Fortsetzung und Weiterentwicklung des
Rehabilitationserfolges bei zeitlich begrenzten ambulanten oder stationären Leistungen werden immer häufiger
auch zusätzliche Nachsorgeleistungen angeboten, wie
zum Beispiel Funktionstraining und Rehabilitationssport
(siehe Kapitel Nachsorge).
Übrigens: Alle vier Jahre besteht ein Anspruch auf eine
medizinische Rehabilitation. Bei medizinischer Notwendigkeit, z. B. dem Auftreten von Schüben, ist eine Bewilligung auch in kürzeren Abständen möglich.
�
24
Wahl der Klinik
Der Patient verfügt über weitreichende Wunsch- und
Wahlrechte, die im Sozialgesetzbuch verankert sind (siehe Anhang § 9 SGB IX). Dazu gehört unter anderem auch
die Wahl der Rehabilitationsklinik. Die Beurteilung
der Wunschklinik obliegt dem Rehabilitationsträger, unabhängig von der Kostenfrage. Mehrkosten einer Rehabilitation sind vom Patienten zu tragen, wenn kein Versorgungsvertrag zwischen Klinik und Rehabilitationsträger
besteht. Das bedeutet umgekehrt, dass jede im Einzelfall
geeignete, zertifizierte Rehabilitationseinrichtung, die einen solchen Versorgungsvertrag hat, ohne Mehrkosten
aufgesucht werden kann. Es gilt das sogenannte Sachleistungsprinzip. Der Patient hat gegenüber dem Kostenträger einen gesetzlichen Anspruch auf die Rehabilitationsleistung und nicht nur auf Kostenerstattung.
Wichtig! Will der Betroffene Wunsch- und Wahlrecht
ausüben, sollte er sich rechtzeitig darüber informieren,
welche Rehabilitationsklinik die Erkrankung behandelt
und auch den Wünschen und besonderen Bedürfnissen
hinsichtlich Lage, Service und Ausstattung entspricht.
Die Klinik muss von unabhängiger Stelle zertifiziert sein
– beispielsweise nach DIN ISO EN 9001:2000 oder den
Richtlinien der Deutschen Gesellschaft für Medizinische
Rehabilitation (DEGEMED) – und somit von den Rehabilitationsträgern anerkannten Qualitätsstandards entsprechen.
In jedem Fall sollte sich der Patient, wenn er von seinem
Wahlrecht Gebrauch machen will, im Vorfeld mit dem
betreffenden Kostenträger abstimmen. Laut aktuellem
Urteil des Bundessozialgerichts haben Krankenkassen
das Recht, ihren Versicherten bestimmte Rehakliniken
bindend vorzuschreiben, wenn diese die Behandlung
kostengünstiger anbieten. Durch dieses Urteil wurde das
freie Wahlrecht eingeschränkt.
�
25
Zuzahlung
Der Patient hat Zuzahlungen in Höhe von 10 Euro pro Tag
für längstens 28 Tage innerhalb eines Kalenderjahres zu
leisten, wenn die Krankenkasse Kostenträger einer stationären Anschlussrehabilitation ist. Ist die Rentenversicherung für die Kostenübernahme zuständig, so beträgt
die Beteiligung höchstens 10 Euro pro Tag für längstens
14 Tage im Kalenderjahr.
Wurde das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet oder
wurde während der Rehabilitation Übergangsgeld vom
Rentenversicherungsträger bezogen, so ist keine Zuzahlung zu leisten.
Übrigens: Waren in einem Jahr mehrere Krankenhausaufenthalte oder Anschlussrehabilitationen notwendig, so
werden alle Tage der Zuzahlung berücksichtigt und gegenseitig angerechnet.
Wichtig! Die Zuzahlung ist von der jeweiligen Einkommenssituation abhängig. Viele Patienten können sich ganz
oder teilweise davon befreien lassen. Das Antragsformular
erhalten Betroffene beim Rehabilitationsträger.
Für die Zeit der Rehabilitationsleistung haben Arbeitnehmer für in der Regel sechs Wochen einen Anspruch auf
Lohnfortzahlung. Sollte der Anspruch bereits ganz oder
teilweise verbraucht sein, so kann von der Rentenversicherung ein Übergangsgeld für die Dauer der medizinischen Rehabilitation beantragt werden.
�
Versicherte mit Kind oder Pflegebedürftigkeit
(75 % Übergangsgeld)
MonatlichesZuzahlungsbetrag
Nettoeinkommen
unter 1.163,00 Euro
ab 1.163,00 Euro
ab 1.200,00 EUR
keine Zuzahlung
9,50 Euro
10,00 Euro
Zuzahlung bei Antragstellung im Jahr 2016
26
Übergangsgeld
Arbeitnehmer haben während der Rehabilitation einen
Anspruch auf Lohnfortzahlung für die Dauer von sechs
Wochen. Ist dieser Anspruch ausgeschöpft, so kann
der Rentenversicherungsträger ein Übergangsgeld
für die Dauer der medizinischen Rehabilitation gewähren. Voraussetzung ist, dass unmittelbar vor Beginn der
Rehabilitation oder einer vorangegangenen Arbeitsunfähigkeit Arbeitseinkünfte erzielt und Rentenversicherungsbeiträge gezahlt wurden. Es ist auch möglich,
Übergangsgeld zu erhalten, wenn der Betroffene vor der
Rehabilitation Krankengeld bezogen hat. Er muss dazu
rentenversicherungspflichtig gewesen sein.
Das Übergangsgeld beträgt für Versicherte ohne Kinder
68 % des letzten Nettoarbeitsentgelts, mit einem Kind
mit Kindergeldanspruch 75 %. Bei freiwillig Versicherten,
zum Beispiel Selbständigen, wird das Übergangsgeld
aus den gezahlten Beiträgen des letzen Kalenderjahres
ermittelt. Einkünfte, die der Betroffene während des Bezugs von Übergangsgeld erhält, werden auf das Übergangsgeld angerechnet. Arbeitslose erhalten unter bestimmten Voraussetzungen Übergangsgeld in Höhe des
zuvor gezahlten Arbeitslosengeldes beziehungsweise in
Höhe der Grundsicherung.
�
27
Haushaltshilfe
Lebt im Haushalt des Betroffenen ein Kind unter zwölf
Jahren oder ein auf Hilfe angewiesenes Kind, welches
während der medizinischen oder beruflichen Rehabilitation ohne häusliche Versorgung bleiben würde, so kann
der Rehabilitationsträger die Kosten für eine Haushaltshilfe übernehmen.
Voraussetzungen sind, dass die Weiterführung des Haushalts aufgrund der Rehabilitationsleistung nicht möglich
ist und dass der Haushalt nicht durch eine andere im
Haushalt lebende Person weitergeführt werden kann.
Sind die Voraussetzungen nicht erfüllt, können trotzdem
unvermeidbare Kosten für die Betreuung eines beispielsweise älteren Kindes in Absprache mit dem Rehabilitationsträger bezuschusst werden.
Die Haushaltshilfe beaufsichtigt die Kinder, bereitet die
Mahlzeiten zu und pflegt die Wohnräume. Haushaltsführung und Kinderbetreuung werden häufig von nahestehenden Personen und Verwandten übernommen.
Verwandte und Verschwägerte bis zum zweiten Grad
können nur real anfallende Kosten, zum Beispiel Fahrtkosten oder Verdienstausfall, bis zu einer bestimmten
Höchstgrenze erstattet bekommen. Die Kosten einer
Haushaltshilfe werden für die unbedingt notwendige
Zeit bis maximal acht Stunden pro Tag in angemessener
Höhe vom Rehabilitationsträger übernommen. Für den
Einsatz von karitativen Einrichtungen gelten eigene Vergütungssätze.
Für den Antrag auf Haushaltshilfe liegen entsprechende
Formulare beim Rehabilitationsträger vor. Die Antragstellung sollte möglichst noch vor Beginn der Rehabilitationsleistung erfolgen.
Wichtig! Unter bestimmten Voraussetzungen kann der
Rehabilitationsträger auch die Unterbringung eines Kindes in oder bei der Rehabilitationseinrichtung übernehmen. Auch dies sollte frühzeitig mit dem Versicherungsträger besprochen werden.
�
28
Zahlung von Sozialversicherungsbeiträgen
Während des Bezuges von Übergangsgeld bleibt der
Betroffene sozialversichert. Die Beiträge werden, mit
Ausnahme des Beitragszuschlags für Kinderlose in der
Pflegeversicherung, vom Rentenversicherungsträger
übernommen. Dadurch behält der Betroffene seinen
bisher bestehenden Versicherungsschutz in der gesetz-
lichen Kranken-, Pflege-, Renten- und Arbeitslosenversicherung. Auch besteht im Fall eines Unfalls auf dem
Weg zur und von der Rehabilitationseinrichtung sowie
während der Rehabilitation Versicherungsschutz, der
vom Rehabilitationsträger gezahlt wird.
�
Berufliche Rehabilitation/Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben
29
Berufliche Rehabilitation/
Kurt K.:
Kurt K. leidet seit dem 26. Lebensjahr an Morbus
Bechterew. Im Alter von 56 Jahren musste er sich
einer Hüftgelenksersatz-Operation unterziehen. Er ist
Personalsachbearbeiter und übt eine überwiegend sitzende Tätigkeit am Schreibtisch aus. Der Arbeitgeber
stellt ihm nach der Operation einen ergonomischen
Sitzstuhl zur Verfügung. Dennoch klagt Kurt K. über
zunehmende Schmerzen im Hüftbereich. Ein Jahr nach
der Operation haben sich die Beschwerden auf den
gesamten Becken- und Lendenwirbelsäulen-Bereich
ausgedehnt. Der Arzt rät Kurt K. zu einer erneuten
stationären Rehabilitation. Während der Rehabilitation
erhält Kurt K. eine individuelle Beratung zu beruflichen
Reha-Maßnahmen und es wird die Indikation für einen
speziellen „rheumatologisch-orthopädischen“ Stuhl für
Patienten mit Hüftgelenks-Prothese gestellt. Ein Antrag
auf den speziellen Stuhl wird noch während der Rehabilitation in die Wege geleitet und zusätzlich ein schriftlicher
Vermerk im Entlassungsbericht gemacht.
Mit den „Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben“ (LTA), früher wurde der Begriff „berufliche Rehabilitation“ verwendet, sind gesetzliche Vorgaben zur
Förderung der Berufstätigkeit von chronisch kranken
oder behinderten Menschen geschaffen. Ziel ist die
Erhaltung des Arbeitsplatzes durch Bildungsmaßnah-
men, Umschulungen, Weiterqualifizierung, Zuschüsse
an den Arbeitgeber und Übernahme von Kosten. Oft
bedarf es hierbei der Mitarbeit des Arbeitgebers und
der innerbetrieblichen Umsetzung, wobei fallweise das
Integrationsamt eingeschaltet werden kann. Die meisten Entscheidungen zur Gewährung der Leistungen
30
werden im individuellen Einzelfall von der Rentenversicherung getroffen. Man spricht hier von „Ermessensleistungen“, vor allem bei der Höhe der Leistungen. Es gibt
Ausnahmen, wo der Gesetzgeber explizite Regelungen
getroffen hat, zum Beispiel im Fall der Kraftfahrzeughilfe.
Die Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben berücksichtigen Eignung, Neigung und bisherige Tätigkeit des
Betroffenen. Auch die Lage und Entwicklung auf dem
Arbeitsmarkt wird einbezogen. Inhaltlich können die
Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben auch medizinische, psychologische und pädagogische Hilfen umfassen, wenn sie erforderlich sind, um bestimmte Rehabilitationsziele zu erreichen oder zu sichern. Durchgeführt
werden die Leistungen möglichst am Wohnort oder in
Wohnortnähe.
Folgende Leistungen können von der Rentenversicherung übernommen oder bezuschusst werden, um die
Erhaltung des Arbeitsplatzes zu gewährleisten:
Technische Hilfen und persönliche Hilfsmittel:
Besondere Hilfen am Arbeitsplatz, die dem Betroffenen
das dauerhafte Arbeiten ermöglichen.
Kraftfahrzeughilfe: Der Kauf eines Autos, die behindertengerechte Zusatzausstattung, das Erlangen der
Fahrerlaubnis und Beförderung durch Transportdienste
können bezuschusst werden, unter der Voraussetzung,
dass der Betroffene darauf angewiesen ist, um den Arbeits- oder Ausbildungsort zu erreichen.
Vermittlungsunterstützende Leistungen: Der Betroffene kann bei der Suche beziehungsweise Aufnahme
einer neuen Arbeit unterstützt werden.
Wohnungshilfen: Für den behindertengerechten Umund Ausbau des Wohnbereichs werden Förderbeträge
gezahlt, wenn sie dazu beitragen, den Arbeitsplatz möglichst barrierefrei und selbständig zu erreichen.
Arbeitsassistenz: Die Rentenversicherung gewährt
eine finanzielle Unterstützung für eine Arbeitsassistenz, wenn sie für die Aufnahme einer Beschäftigung
bei schwerer Behinderung des Betroffenen notwendig
ist, für längstens drei Jahre. Bei längerer Notwendigkeit
kann das Integrationsamt die Kosten übernehmen.
Gründungszuschuss: Kann der chronisch Kranke durch eine selbstständige Tätigkeit, die zu seinem
Krankheitsbild passt, die Arbeitslosigkeit verhindern, so
kann im Rahmen der beruflichen Rehabilitation ein Gründungszuschuss gegeben werden
Leistungen in einer anerkannten Werkstatt für
behinderte Menschen (WfbM): Ist der Arbeitsmarkt dem Betroffenen aufgrund der schweren Behinderung verschlossen, so kann eine angemessene Tätigkeit
im geschützten Bereich einer Werkstatt für behinderte
Menschen unterstützt werden.
Haushaltshilfe: Die Kosten werden übernommen, wenn
�wegen der Rehabilitation die Weiterführung des
Haushalts nicht möglich ist,
� eine andere im Haushalt lebende Person den Haus halt nicht weiterführen kann und
� im Haushalt ein Kind lebt, das mit Beginn der Tätigkeit der Haushaltshilfe unter zwölf Jahren alt oder behindert und auf Hilfe angewiesen ist.
31
Liegen die Voraussetzungen nicht vor, weil das Kind zum
Beispiel schon älter als zwölf Jahre ist, können unvermeidbare Kosten für die Betreuung des Kindes zumindest bezuschusst werden. Einzelheiten sind beim Rentenversicherungsträger zu erfragen.
�
Fahrtkostenerstattung
Fahrten zu einer stationären Rehabilitationsbehandlung
werden von der Deutschen Rentenversicherung erstattet
(§ 53 SGB IX).
Die Krankenkasse übernimmt die Kosten, wenn sie im
Zusammenhang mit einer Leistung aus medizinischer
Sicht zwingend notwendig sind, z. B. Fahrten zur stationären Behandlung, jedoch nicht für Fahrten zur ambulanten Behandlung. Ausnahmefälle hat der G-BA (siehe
Anhang) in Richtlinien festgelegt.
Schwerbehinderte (siehe Anhang) bekommen die Kosten für Fahrten zur ambulanten Behandlung erstattet,
wenn sie einen Schwerbehindertenausweis mit dem
Merkzeichen „aG“ (außergewöhnliche Gehbehinderung), „Bl“ (blind) oder „H“ (hilflos) besitzen oder die
Pflegestufe 2 oder 3 nachweisen können.
Übrigens: Auch wenn Sie keinen Schwerbehindertenausweis mit den relevanten Merkzeichen haben, kann Ihre
Krankenkasse bei Vorliegen einer vergleichbar schweren
Beeinträchtigung der Mobilität Fahrten zur ambulanten
Behandlung genehmigen.
Berufliche Rehabilitationsleistungen dauern grundsätzlich so lange, wie sie für das angestrebte Berufsziel allgemein üblich oder vorgesehen sind. Aus- oder Weiterbildungen, die ganztägig stattfinden, sind auf zwei Jahre
begrenzt. Ist eine erfolgreiche berufliche Wiedereingliederung in dieser Zeit nicht zu erwarten, können auch
längerfristige Aus- oder Weiterbildungen durchgeführt
werden. Dies hängt von der Art und Schwere der Behinderung, von deren Prognose und Entwicklung sowie von
der Situation auf dem Arbeitsmarkt ab.
�
32
Antragstellung
Die „Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben“ können
bereits während oder im unmittelbaren Anschluss an die
medizinische Rehabilitation beim Rentenversicherungsträger, der Agentur für Arbeit oder der Berufsgenossenschaft beantragt werden. Dem Antrag sollte immer
eine ärztliche Bescheinigung beigefügt werden, die
neben Diagnose und Therapie alle Einschränkungen
des Betroffenen in seinem alltäglichen Leben genau beschreibt.
Wichtig! Wie auch bei der medizinischen Rehabilitation
müssen berufliche Rehabilitationsleistungen vom Versicherten beantragt werden. Die Formulare können von
der Rentenversicherung sowie den Auskunfts- und Beratungsstellen und Gemeinsamen Servicestellen für Rehabilitation bezogen werden. Außerdem kann der Antrag
auch bei den gesetzlichen Krankenkassen und Versicherungsämtern gestellt werden. Alle genannten Stellen sind
beim Ausfüllen der Formulare behilflich.
�
Persönlicher Berater
Für alle berufs- und arbeitsbezogenen Fragen kann der
Rehabilitationsberater, der das Rehabilitationsverfahren begleitet und überwacht, angesprochen werden.
Der Rehabilitationsberater ist über den Rentenversicherungsträger oder die gemeinsame Servicestelle für Rehabilitation der Region zu erreichen.
�
Kosten und finanzielle Absicherung
Der zuständige Rentenversicherungsträger trägt die
Kosten für die Leistungen zur beruflichen Rehabilitation.
Zuzahlungen müssen hier nicht geleistet werden.
Erforderliche Reisekosten, die wegen einer berufsfördernden Rehabilitation entstehen, werden ebenso übernommen wie die Kosten für eine Haushaltshilfe, wenn
der Betroffene ansonsten an der beruflichen Rehabilitation nicht teilnehmen kann und die gesetzlichen Voraussetzungen dafür vorliegen. Diese Leistungen müssen vor
Beginn der Berufsförderung beantragt werden.
Wie auch bei der medizinischen Rehabilitation besteht
ein Anspruch auf Übergangsgeld. Während der Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben ist der Betroffene
grundsätzlich kranken-, pflege- sowie rentenversichert.
Die Beiträge zur Sozialversicherung und zur Unfallversicherung zahlt der Rentenversicherungsträger, bei
betrieblicher Aus- und Weiterbildung gegebenenfalls der
Ausbildungsbetrieb. Das gilt nicht für den einkommensunabhängigen Zusatzbeitrag zur Krankenversicherung
sowie den Beitragszuschlag für Kinderlose in der Pflegeversicherung. In der Arbeitslosenversicherung besteht
keine Versicherungspflicht, es sei denn, es handelt sich
um eine betriebliche Aus- und Weiterbildung. Bei Teilnahme an einer betrieblichen Aus- und Weiterbildung ist
der Unfallversicherungsschutz über den Ausbildungsbetrieb gewährleistet.
�
33
34
Medizinisch-beruflich orientierte Rehabilitation (MBOR)
Medizinisch-beruflich orientierte Rehabilitation (MBOR)
Lara L.:
Lara L., 45 Jahre, leidet an einer Psoriasis-Arthritis mit
vorwiegendem Befall und deformierenden Veränderungen im Bereich der Hand- und Fingergelenke. Sie
arbeitet als Büroangestellte in einer Behörde. Am Arbeitsplatz bestehen seit längerem Probleme. Zum einen schafft Lara L. aufgrund ihrer Funktionseinschränkungen im Bereich der Hände und Finger nicht mehr
ihr bisheriges Arbeitspensum, zum anderen zeigen
ihre Kolleginnen am Arbeitsplatz wenig Verständnis für
die Erkrankung der Mitarbeiterin. Aufgrund gehäufter
Arbeitsunfähigkeitszeiten und Krankheitstage übt die
Vorgesetzte zunehmend Druck auf Lara L. aus, was
Das von der Rentenversicherung geschaffene Grundkonzept der „Medizinisch-beruflich orientierten Rehabilitation“ (MBOR) ist die Ausrichtung der medizinischen
Rehabilitation an die Anforderungen der Arbeitswelt. Wie
bei Lara L. sollen Menschen in besonderer beruflicher
Problemlage (BBPL) unterstützt werden, also Patienten
mit langer Arbeitsunfähigkeit, Arbeitslosigkeit, Patienten, die es sich nicht zutrauen einem Arbeitsplatz gerecht
zu werden (negative subjektive berufliche Prognose),
oder Menschen, die aus sozialmedizinischer Sicht eine
berufliche Veränderung benötigen.
zuletzt zu einer subjektiven Mobbing-Situation eskaliert.
Lara L. sieht sich schließlich aus physischen und psychischen Gründen nicht mehr in der Lage, ihrer bisherigen
Tätigkeit in der Behörde weiter nachzugehen. Aufgrund
der wiederholten Ausfälle am Arbeitsplatz beantragt der
Hausarzt eine stationäre Rehabilitationsmaßnahme. Sie
erhält nach Ausfüllen eines von der Deutschen Rentenversicherung Bund zugesandten speziellen Fragebogens
eine „MBOR“-Reha-Maßnahme. Diese Maßnahme ist
für Patienten mit besonderer beruflicher Problemlage gedacht, welche Lara L. in einer speziell dafür geeigneten
und personell ausgestatteten Reha-Klinik erhielt.
Neben der Erkrankung wird in besonderem Maße die
berufliche Situation in den Fokus der Behandlung gestellt. Elemente der MBOR sind beispielsweise ein spezielles Arbeitsplatztraining oder auch Gruppenprogramme
zum beruflichen Verhalten und Erleben, wie zum Beispiel
Stressbewältigung und Konfliktlösung am Arbeitsplatz.
Die Maßnahmen sollen helfen, die Anforderungen des
Arbeitsplatzes zu bewältigen. Die MBOR wird nur in ausgewählten, besonders spezialisierten Rehabilitationseinrichtungen erbracht.
�
35
Nachsorge
Nachsorge
Die gemeinsame Aufgabe von Rehabilitationsträgern,
Rehabilitationseinrichtungen, Ärzten und dem Patienten
ist es, den Patienten in die Lage zu versetzen, die während der Rehabilitation erlernten Verhaltensmuster in
das Alltagsleben zu integrieren und dort weiterzuentwickeln, um möglichst dauerhaft selbstbestimmt an Aktivitäten aller Lebensbereiche teilnehmen zu können. Um
dieses Ziel zu erreichen, können im Anschluss an eine
Anschlussrehabilitation oder an eine medizinische Rehabilitation Nachsorgeleistungen, das heißt ergänzende
Leistungen, Maßnahmen, Interventionen und Unterstützung, erforderlich sein.
Für den Personenkreis mit rheumatischen Erkrankungen
bilden Funktionstraining und Rehabilitationssport
die häufigste Form der Nachsorge. Gelenkschutzmaßnahmen und der Umgang mit technischen Hilfen und
Gebrauchsgegenständen des täglichen Lebens sind
mögliche Bestandteile des Trainings. Die Verordnung der
Nachsorge erfolgt bei entsprechendem Bedarf zunächst
für die Dauer von sechs Monaten. Ist die Rentenversicherung zuständiger Rehabilitationsträger, erfolgt die
Verordnung in der Regel durch den Arzt der Rehabilitationseinrichtung. Bei entsprechender Indikation können
die Leistungen im ambulanten Bereich auch von dem behandelnden Rheumatologen oder mit dessen Absprache
vom Hausarzt verordnet werden, unabhängig von einer
ambulanten/stationären Rehabilitationsmaßnahme.
�
Walter W.:
Walter W. hat seit längerem Morbus Crohn und als
Folge davon eine enteropathische Arthritis mit Befall
sowohl der Wirbelsäule als auch verschiedener Gelenke entwickelt. Er absolviert seine zweite stationäre
Rehabilitation, die zu einer deutlichen Besserung der
Schmerzen und Funktionseinschränkungen führt. Da
Walter W. einen auch körperlich anspruchsvollen Vollzeitjob ausübt und der Erfolg der Rehabilitation nicht
nur stabilisiert, sondern noch weiter ausgebaut werden soll, wird ihm seitens der Rehabilitationsklinik als
Nachsorgeleistung ein „Rheuma-Funktionstraining“
für sechs Monate verordnet. Walter W. sucht sich
heimatnah die für ihn am besten geeignete RheumaLiga-Einrichtung aus, um dort nach der stationären
Rehabilitation die spezifischen krankheitsbezogenen
Gruppentherapien zu absolvieren. Nach der stationären
Rehabilitation meldet er sich mit der Verordnung an.
36
Intensivierte Rehabilitationsnachsorge (IRENA)
Intensivierte Rehabilitationsnachsorge (IRENA)
IRENA ist die Abkürzung für „Intensivierte Rehabilitationsnachsorge“ und ist ein berufsbegleitendes Nachsorge-Programm der Deutschen Rentenversicherung.
Sie wird von den Ärzten der Rehabilitationseinrichtung
im Anschluss an eine stationäre oder ambulante medizinische Rehabilitation angeboten. IRENA beinhaltet unter
anderem Sport- und Bewegungstherapie, Geh- und Lauftraining, Wirbelsäulengymnastik, Physiotherapie, Motivationsförderung, Arbeitstherapie, Entspannungstherapie und produktorientiertes Arbeiten. Durchgeführt wird
diese Art der Nachsorge meistens als Gruppenleistung
in Rehabilitationseinrichtungen, die von der Deutschen
Rentenversicherung zugelassen sind und sich in der Nähe
des Wohnorts des Betroffenen befinden. Die maximale
Anzahl der Termine beträgt bei Krankheiten des Bewegungsapparates – also auch des rheumatischen Formenkreises – 24 Termine. Eine Liste mit Rehabilitationseinrichtungen, die IRENA anbieten, kann im Internet unter www.
deutsche-rentenversicherung-bund.de aufgerufen werden. Die Kosten für die therapeutischen Leistungen trägt
die Deutsche Rentenversicherung. Die Fahrtkosten werden pauschal mit fünf Euro pro Behandlungstag erstattet.
Wichtig! Physiotherapeutische und trainingsbezogene
Maßnahmen sollten zeitnah im Anschluss an die Rehabilitationsleistung beginnen und müssen innerhalb eines
Jahres nach deren Ende abgeschlossen sein.
Das Ambulante Stabilisierungs-Programm (ASP), das
zukünftig in das IRENA-Programm der gesamten DRV
eingegliedert wird, ist ein Angebot der Deutschen Rentenversicherung Baden-Württemberg für ihre Versicherten, die berufstätig sind. Es stabilisiert und festigt den
durch eine ambulante oder stationäre Reha-Maßnahme
erreichten Behandlungserfolg mit weiterführenden therapeutischen Maßnahmen. Voraussetzungen für die Teilnahme sind:
�ein regulär abgeschlossenes ambulantes oder stationäres Reha-Verfahren
� Reha-Sport reicht nicht aus, um den Reha-Erfolg weiter zu verbessern
�ein Leistungsvermögen von mindestens drei Stunden
am Tag
�eine von der Deutschen Rentenversicherung zugelassene Nachsorgeeinrichtung muss wohnortsnah zu
erreichen sein (in der Regel eine Anfahrt von maximal
45 Minuten)
Das ASP sollte innerhalb von vier Wochen nach Beendigung der ambulanten/stationären Rehabilitationsmaßnahme angetreten werden und muss spätestens zwölf
Monate nach der Grundleistung abgeschlossen sein. Es
wird für folgende Indikationen angeboten:
� Erkrankungen des Bewegungsapparates
� Neurologische Erkrankungen
� Onkologische Erkrankungen
� Herz-Kreislauf-Erkrankungen
�
37
Barbara B. ist 29 Jahre und leidet seit 7 Jahren an einer destruierend verlaufenden rheumatoiden Arthritis. Aufgrund des Befalls mehrerer Gelenk
kann
Beate
sie ihren
B.: erlernten Beruf als Kinderkrankenschwester nicht mehr ausüben. Trotz kontinuierlicher fachärztlicher Betreuung und intensiver med
kamentöser Behandlung kam es bei Barbara B. zu häufigen krankheitsbedingten Ausfällen, so dass ihr seitens des Arbeitgebers mittlerweile gekü
digt
Beate
wurde.
B. Seitens
ist 29 Jahre
des Rentenversicherungsträgers
alt und leidet seit 7 Jahren an
wirdei-im Rahmen der beruflichen Rehabilitationsberatung als LTA-Maßnahme eine Umschulun
zurner
Bürokauffrau
destruierend
bewilligt.
verlaufenden
Die Ausbildungszeit
rheumatoidenbeträgt
Arthritis.
zwei Jahre. Da der Wohnort von Barbara B. 55 km vom Ausbildungsort entfernt liegt, falle
fürAufgrund
Barbara B.des
erhebliche
Befalls mehrerer
Fahrtkosten
Gelenke
an. Auch
kannwenn
sie ihder Rentenversicherungsträger die Kosten erstattet, erfolgt dies normalerweise erst in gr
ßeren
ren erlernten
AbständenBeruf
nachals
entsprechender
Kinderkrankenschwester
Vorlage der nicht
Belege. Dieser vorübergehenden finanziellen Belastung ist Barbara B. nicht gewachsen. S
beantragt
mehr ausüben.
deshalb Trotz
beimkontinuierlicher
Rentenversicherungsträger
fachärztlicher
vorBeAntritt der Weiterbildungsmaßnahme ein Persönliches Budget von monatlich ca. 250 Eur
treuung und intensiver medikamentöser Behandlung
kam es bei Beate B. zu häufigen krankheitsbedingten Fahrtkosten an. Auch wenn der RentenversicherungsAusfällen, so dass ihr von ihrem Arbeitgeber mittler- träger die Kosten erstattet, erfolgt dies normalerweise
weile gekündigt wurde. Seitens des Rentenversiche- erst in größeren Abständen nach entsprechender Vorrungsträgers wird im Rahmen der beruflichen Rehabili- lage der Belege. Dieser vorübergehenden finanziellen
tationsberatung als LTA-Maßnahme eine Umschulung Belastung ist Beate B. nicht gewachsen. Sie beantragt
zur Bürokauffrau bewilligt. Die Ausbildungszeit beträgt deshalb beim Rentenversicherungsträger vor Antritt der
zwei Jahre. Da der Wohnort von Beate B. 55 km vom Weiterbildungsmaßnahme ein Persönliches Budget von
Ausbildungsort entfernt liegt, fallen für sie erhebliche monatlich ca. 250 Euro.
Grundsätzlich werden im Bereich der Rehabilitation
Sachleistungen erbracht und Geldleistungen sind eher
die Ausnahme. Das „Persönliche Budget“ ist eine besondere Form der Leistung und soll dem chronisch kranken
oder behinderten Menschen mehr Selbstbestimmung
ermöglichen. Sind die Voraussetzungen erfüllt, so können
Betroffene ihre Rehabilitationsleistungen selbst organisieren und beschaffen. Hier ist also die Eigeninitiative des
Betroffenen gefragt. An der Zahlung des Persönlichen
Budgets können sich verschiedene Leistungsträger, wie
die gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen, die Agenturen für Arbeit, die Träger der gesetzlichen Unfallversicherung, die Träger der gesetzlichen Rentenversicherung,
die Träger der Kriegsopferfürsorge, die Jugend- und
Sozialhilfeträger und die Integrationsämter beteiligen.
Man spricht dann von einem trägerübergreifenden Persönlichen Budget, bei dem zur Vereinfachung ein Leistungsträger der koordinierende Ansprechpartner ist.
38
Das Persönliche Budget kann unter anderem für folgende Leistungen beantragt werden:
� Erstattung der Beschaffungskosten eines behindertengerechten Autos bzw. Zusatzausstattung und
Fahrerlaubnis
� Beförderungskostenzuschuss im Rahmen der Leis tungen zur Teilhabe am Arbeitsleben
�Arbeitsassistenz
�Wohnungshilfe
� Rehabilitationssport und Funktionstraining
�Reisekosten
� Haushaltshilfe und Kinderbetreuungskosten
Die benötigten Leistungen werden direkt bei einem Leistungsträger oder einer Gemeinsamen Servicestelle
für Rehabilitation in der Nähe des Betroffenen beantragt. Besteht ein Anspruch, legt der Leistungsträger mit
dem Betroffenen zusammen die Höhe des Geldbetrages
fest, der zur Deckung des individuellen Bedarfs erforderlich ist. Anschließend wird zwischen dem Betroffenen
und dem beauftragten Leistungsträger eine sogenannte Zielvereinbarung geschlossen. Sie ist vergleichbar
mit einem Vertrag. Die Zielvereinbarung ist individuell auf
den Bedarf des Betroffenen zugeschnitten und enthält
neben den persönlichen Angaben und den beteiligten
Leistungsträgern auch die Ziele, die mit dem Budget erreicht werden sollen.
In regelmäßigen Abständen muss der Betroffene belegen, wie er die Budgetmittel eingesetzt hat. Damit soll
auch festgestellt werden, ob mit dem Persönlichen Budget das angestrebte Ziel erreicht werden konnte. Sofern
der Betroffene für die benötigten Hilfeleistungen selbst
Personen einstellt, nimmt er die Aufgaben eines Arbeitgebers wahr. Neben den damit verbundenen Rechten
kommen auch gewisse Pflichten auf ihn zu, zum Beispiel
die Anmeldung dieser Personen beim Finanzamt und bei
den Sozialversicherungsträgern.
Sollten Fragen zum Persönlichen Budget bestehen, bietet die Deutsche Rentenversicherung kostenfrei eine
umfassende Beratung zu allen im Zusammenhang mit
der Inanspruchnahme des Persönlichen Budgets bestehenden leistungsrechtlichen Fragen.
�
Im Bereich der beruflichen Rehabilitation kommen
viele verschiedene Leistungen in Frage. Um die bestmöglichen und notwendigen Leistungen zur Teilhabe am
Arbeitsleben passgenau ermitteln zu können, helfen die
Rehabilitations-Beratungsdienste der Deutschen
Rentenversicherung weiter. Sie sind Ansprechpartner in
allen Fragen der Rehabilitation und begleiten bei Bedarf
bei der Einleitung und Durchführung von Leistungen zur
beruflichen Rehabilitation und koordinieren die Zusammenarbeit mit den Rehabilitationsträgern.
Für Landkreise und kreisfreie Städte sind von den Rehabilitationsträgern auch „Gemeinsame Servicestellen
für Rehabilitation“ eingerichtet worden. Sie klären
Anliegen, nehmen Anträge auf und ermitteln den zuständigen Träger. Von den Servicestellen wird bei Bedarf
auch der weitere Kontakt zum zuständigen Rehabilitationsträger hergestellt. Auch während eines laufenden
Rehabilitations-Verfahrens können sich Ratsuchende an
diese Servicestellen wenden. Ein Verzeichnis der im
gesamten Bundesgebiet eingerichteten Gemeinsamen
Servicestellen für Rehabilitation gliedert sich nach Postleitzahlen oder Orten und ist im Internet unter www.rehaservicestellen.de abrufbar.
�
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40
Rehabilitationseinrichtungen
Rehabilitationseinrichtungen
Deutschlandweit verfügen die Rentenversicherungsträger über insgesamt 93 eigene Rehabilitationseinrichtungen für die medizinische Rehabilitation. Zudem
haben sie mit hunderten Einrichtungen und Kliniken Belegungsverträge geschlossen. Berufliche Rehabilitationen werden großenteils in außerbetrieblichen Bildungs-
einrichtungen, den Berufsförderungswerken, durchgeführt. Berufsbezogene Praktika werden in wohnortnahen
Betrieben durchgeführt. Wer sich über die Einrichtungen
informieren möchte, kann sich an das kostenlose Servicetelefon (0800 1000 4800) wenden.
�
41
Je nach finanzieller Situation kann sich ein Patient von
der Zuzahlung bei stationären Aufenthalten befreien
lassen. Die persönliche Belastungsgrenze beträgt
2 % der jährlichen Bruttoeinnahmen und gilt für den
gesamten Familienhaushalt bei Ehepaaren, unabhängig
davon ob eine Familienversicherung besteht oder die
Person selbst versichert ist. Es zählen auch die Einnahmen familienversicherter Kinder. Nicht verheiratete Paare
werden getrennt berücksichtigt. Die persönliche Belastungsgrenze wird jedes Jahr neu ermittelt.
Für chronisch Kranke gilt eine Belastungsgrenze
von 1 % der Bruttoeinnnahmen des Lebensunterhaltes.
Chronisch krank ist, wer ein Jahr und länger mindestens
einmal im Quartal ärztlich behandelt wurde, bei entzündlichem Rheuma zählt dazu zum Beispiel die alle drei Monate stattfindende Untersuchung des Entzündungswerts
CRP. Dafür wird jedes Jahr eine neue Bescheinigung
vom Arzt benötigt. Als chronisch krank können sich auch
Patienten einstufen lassen, wenn eine kontinuierliche
medizinische Versorgung erforderlich ist, ohne die eine
Verschlimmerung der Krankheit zu erwarten wäre, was
bei rheumatischen Erkrankungen in der Regel der Fall ist.
Darüber hinaus muss eine der folgenden Voraussetzungen erfüllt sein:
� Pflegebedürftigkeit der Pflegestufe 2 oder 3
� Ein Grad der Behinderung von mindestens 60
� Eine Minderung der Erwerbsfähigkeit von mindes tens 60 % aufgrund der Erkrankung
� Eine kontinuierliche medizinische Versorgung, ohne
die eine Verschlimmerung des Gesundheitszustandes eintritt, wie Arzneimitteltherapien oder die Versorgung mit Heil- und Hilfsmitteln.
Eine Anerkennung als chronisch kranker Mensch muss
bei der Krankenkasse beantragt werden. Patienten, die
in einem Behandlungsprogramm für chronisch Erkrankte
eingeschrieben sind, benötigen keine Bescheinigung.
Bei der Ermittlung der Belastungsgrenze werden Freibeträge für Angehörige - in der Regel der Ehepartner – von
den Gesamtbruttoeinnnahmen abgezogen. Kinder werden, unabhängig davon wie sie versichert sind, generell
bis zu dem Kalenderjahr, in dem sie das 18. Lebensjahr
vollenden, als Angehörige berücksichtigt. Darüber hinaus werden sie weiter berücksichtigt, sofern sie familienversichert sind. Für das Jahr 2016 gelten folgende
Freibeträge:
�
�
5.229 Euro für den Ehe- oder Lebenspartner
(15 % der jährlichen Bezugsgröße)
7.248 Euro Kinderfreibetrag für jedes zu berücksichtigende Kind.
�
42
Privatversicherte sind in der Regel durch ihren Versicherungsvertrag mit der privaten Krankenversicherung
abgesichert. Hier gelten nicht die sozialrechtlichen Bestimmungen, sondern die Musterbedingungen der
Krankenversicherungen (MB/KK 2009) und die
entsprechenden Tarifbedingungen des einzelnen Anbieters in Verbindung mit dem Versicherungsvertragsgesetz
(VVG).
Während der stufenweisen Wiedereingliederung erhalten
sie Übergangsgeld. Die genaue Höhe der von der privaten Krankenversicherung zu beanspruchenden Zahlungen richtet sich nach den jeweiligen Tarifbedingungen
des Versicherungsvertrages, die durchaus unterschiedlich sind. Nur im sogenannten „Basistarif“, der an die
gesetzliche Krankenversicherung des Sozialgesetzbuchs
(SGB V) angelehnt ist, sind die Leistungen identisch.
Oft haben Privatversicherte eine Krankentagegeldversicherung, aus der ihnen im Krankheitsfall ein vereinbarter täglicher Betrag als Einkommensersatz gezahlt wird.
Wichtig! Bei Privatversicherungen sind Rehabilitationsleistungen nur bei ausdrücklicher Vereinbarung im Leistungskatalog enthalten.
�
Antragsverfahren
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Antragsverfahren
Renate R.:
Renate R., 48 Jahre, ist an einer Kollagenose (systemischer Lupus erythematodes) erkrankt und stellt
zwei Jahre nach der letzten stationären Rehabilitation
mit ihrem betreuenden Facharzt einen erneuten Antrag auf eine medizinische Rehabilitation, da sie sich
wegen zunehmender Gelenkschmerzen und Erschöpfung nicht mehr den beruflichen Anforderungen am
Arbeitsplatz gewachsen sieht. Der Rentenversicherungsträger, der die Reha-Anträge nach Aktenlage
prüft, lehnt zunächst mit der Begründung ab, die ärztlichen/medizinischen Unterlagen ließen nicht erkennen,
dass es zu einer signifikanten Verschlechterung ihrer
entzündlich-rheumatischen Erkrankung gekommen
sei, da die Patientin auch kaum Arbeitsunfähigkeitszeiten aufzuweisen habe.
Renate R. legt sofort Widerspruch ein und reicht zusätzlich ein ärztliches Attest ihres behandelnden
Oftmals ist dem Betroffenen nicht klar, ob die Berufsgenossenschaften, der Rentenversicherungsträger oder
die Bundesagentur für Arbeit zur Entscheidung und
Finanzierung der Maßnahme der richtige Träger ist.
Schwerbehinderte Menschen müssen den Antrag auf
Facharztes ein, in dem neben den relevanten Gesundheitsstörungen auch darauf hingewiesen wird, dass eine
erhebliche Gefährdung der Arbeitsfähigkeit bestünde,
die nur durch eine erneute und vorgezogene stationäre
Rehabilitationsmaßnahme in einer für das Krankheitsbild
geeigneten Rehabilitations-Fachklinik verhindert werden
könne. Daraufhin wird seitens des Rentenversicherungsträgers dem Widerspruch sehr schnell stattgegeben und
eine stationäre Reha-Maßnahme bewilligt.
Rehabilitationsmaßnahmen zudem bei den Integrationsämtern stellen.
Wird ein Antrag dann doch bei einem nicht zuständigen
Träger gestellt, so ist dieser verpflichtet, die Zuständigkeit
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innerhalb bestimmter Fristen zu klären und den Antrag
des Patienten an den zuständigen Träger weiterzuleiten.
Wichtig! Der Antrag auf Maßnahmen zur Teilhabe am
Arbeitsleben muss immer vom Versicherten selbst gestellt
werden. Der Befundbericht des behandelnden Arztes sollte beiliegen.
Nach Antragstellung muss der Kostenträger innerhalb
von drei Wochen entscheiden, es sei denn, es wurde
ein sozialmedizinischer Gutachter eingeschaltet.
14 Tage nach Fertigstellung des Gutachtens hat der
Bescheid beim Patienten vorzuliegen. Der Antragsteller
hat eine sozialrechtliche Mitwirkungspflicht, das
heißt, er muss alle Unterlagen offenlegen, die zur Gewährung der Leistung notwendig sind. Anträge auf Rehabilitations-Maßnahmen werden von den zuständigen
Stellen nach einer Prüfung bewilligt oder abgelehnt. Dabei kann es durchaus vorkommen, dass die Ablehnung
zu Unrecht erfolgt ist und es sinnvoll erscheint, wie bei
Renate R., Widerspruch einzulegen. Für den Fall, dass
Antragsverfahren
im Antrags- und Widerspruchsverfahren nach sechs
Monaten kein Bescheid vorliegt, kann eine Untätigkeitsklage in Betracht gezogen werden.
Es kann sein, dass die Krankenkasse den Patienten auffordert, einen Antrag auf Rehabilitations-Maßnahmen zu
stellen. Der Grund ist, dass der Zeitpunkt der Antragstellung zum Beispiel für die Feststellung der Erwerbsminderungsrente wichtig ist. Schließt zum Beispiel die medizinische Rehabilitationsmaßnahme mit dem Ergebnis ab,
dass der Rheumapatient weniger als drei Stunden täglich
arbeitsfähig ist, so wird der Zeitpunkt der Antragstellung
zur medizinischen Rehabilitation rückwirkend auf den
Antrag auf Erwerbsminderungsrente übernommen. Der
Antrag auf medizinische Rehabilitation wird dann als Antrag auf Erwerbsminderungsrente weiter bearbeitet.
Wichtig! Die Anträge sind immer von dem Patienten
selbst, nicht von einem Arzt, zu stellen. Ärzte und Sozialdienste können wichtige Hilfestellungen geben, aber den
Antrag nicht einreichen.
�
Welche Rechte und Pflichten gelten für Kostenträger bzw. Antragsteller bei der Antragstellung?
45
Welche Rechte und Pflichten gelten für Kostenträger
bzw. Antragsteller bei der Antragstellung?
Die Gewährung von Rehabilitationsmaßnahmen zur „Teilhabe am Arbeitsleben“ liegt im Ermessen des Rentenversicherungsträgers. Allerdings sind bei der Ermessensentscheidung das Wunsch- und Wahlrecht des
Antragstellers sowie das Selbstbestimmungsrecht, Gebote der Wirtschaftlichkeit und Sparsamkeit, Wertungen
des Gesetzgebers, berufliche Neigungen, Benachteiligungsverbote und Vorgaben des federführenden Rehabilitationsträgers zu beachten.
�
46
Wie ist mit der Ablehnung der Rehabilitations-Maßnahmen umzugehen?
Wie ist mit der Ablehnung der
Rehabilitations-Maßnahmen umzugehen?
Wenn eine beantragte Rehabilitations-Maßnahme von
der zuständigen Behörde abgelehnt wird, kann dagegen
binnen eines Monats nach Zustellung des Ablehnungsbescheids Widerspruch eingelegt werden.
Der Widerspruch muss nicht zwingend begründet werden, denn die Behörden sind verpflichtet, eine Überprüfung ihrer Entscheidung von Amts wegen vorzunehmen
(sogenannter „Amtsermittlungsgrundsatz“). Es ist
jedoch sinnvoll, den Widerspruch zu begründen, um
die Erfolgschancen zu erhöhen. Hierzu sollte unbedingt
vorher „Akteneinsicht“ beantragt werden. Dies kann
der Betroffene entweder selbst tun oder über einen
Rechtsanwalt vornehmen lassen. Hat der gut begründete Widerspruch dennoch keinen Erfolg, bestätigt die
Behörde ihre ablehnende Entscheidung durch einen
„Widerspruchsbescheid“. Hiergegen kann binnen
eines Monats nach Zustellung Klage beim zuständigen
Sozialgericht erhoben werden. Vor den Sozialgerichten
besteht kein Anwaltszwang, es könnte aber dennoch
ratsam sein, einen Anwalt einzuschalten. Für das behördliche und gerichtliche Verfahren fallen keine Verfahrens- und Gerichtskosten an. Allerdings fallen bei
Einschaltung eines Rechtsanwalts dessen gesetzliche
Gebühren nach dem Rechtsanwaltsvergütungsgesetz
(RVG) an.
Wichtig! Der Widerspruch muss von dem Patienten
selbst bzw. dessen Vertreter (z. B. Rechtsanwalt) eingelegt werden.
�
47
Im Antrags- und Widerspruchsverfahren muss zumindest
ein sozialmedizinischer Gutachter damit beauftragt
werden, den gesundheitlichen Zustand, die Leistungseinschränkungen oder die dauerhaften Funktionseinbußen des Antragstellers/Widerspruchsführers zu beurteilen. In den meisten Fällen erfolgt das Gutachten nach
Aktenlage, also ohne Untersuchung des Patienten. Der
Patient kann allerdings beantragen, von einem Gutachter
auch untersucht zu werden.
Wichtig ist für den Patienten, dass ihm ein Wahlrecht bezüglich der Auswahl des Gutachters zusteht, das heißt,
er kann einen Gutachter vorschlagen, den der Rehabilitationsträger dann beauftragen muss. Es gibt Ausnahmen,
zum Beispiel, wenn gesetzlich festgelegt ist, dass der
Medizinische Dienst der Krankenkassen einzuschalten
ist. Oft basieren Behördenentscheidungen auf der Stellungnahme von „beratenden Ärzten“, die entweder auf
Grundlage einer Untersuchung des Patienten erarbeitet
oder, wie bereits beschrieben, nach Aktenlage abgegeben wird.
Der Patient hat spätestens im Widerspruchsverfahren
das Recht in seine Akten einzusehen. Das bedeutet, er
sollte, wenn er die Entscheidung über seine Ansprüche
überprüfen will, unbedingt die kopierte Behördenakte
inklusive etwaiger medizinischer Gutachten und interner
ärztlicher Stellungnahmen anfordern. Bei privat Versicherten kann diese Herausgabe der medizinischen Stellungnahmen und Gutachten nur an den Arzt oder einen
Rechtsanwalt erfolgen.
�
48
Typische Fehlerquellen in medizinischen Gutachten
Es gibt eine Reihe typischer Fehlerquellen in medizinischen Gutachten, auf die der Patient achten sollte:
� Schon die fachliche Qualifikation des von der Behörde ausgewählten Gutachters kann einen Fehler bedeuten, denn: Nicht jeder Arzt ist für alle Bereiche
seines Fachs per se als Sachverständiger anzusehen.
Wenn beispielsweise ein Chirurg die Einschränkungen bei einer rheumatischen Erkrankung, wie Schlafstörungen, Steifigkeit, Kraftverlust und psychische
Einschränkungen, wie Depressionen und Phobien,
oder auch die Auswirkung auf innere Organe beurteilen soll, ist hier der „Grundsatz der fachgleichen
Begutachtung“ verletzt.
� Ein weiterer Fehler könnte sein, dass das Gutachten
nicht von dem Gutachter selbst, sondern von dessen
Assistenzpersonal erstellt wurde und diese nicht über
das erforderliche fundierte Fachwissen verfügen.
� Sehr oft hält sich der Gutachter nicht an seinen Gutachtenauftrag. So wird beispielsweise im Schwerbehindertenrecht manchmal ein „Ermessensspielraum“
angenommen, obwohl es sich bezüglich der Bemessung des Grads der Behinderung um eine „gebundene“, also voll nachprüfbare Behördenentscheidung
handelt. Oder es werden die für unterschiedliche
Rechtsgebiete geltenden Voraussetzungen miteinander verwechselt. So wird zum Beispiel die Minderung
der Erwerbsfähigkeit im Unfallversicherungsrecht
(SGB VII) irrtümlich an den medizinischen Maßstäben des Versorgungsrechts und des sozialen Entschädigungsrechts beurteilt, was einen Gutachterfehler darstellt. Ferner kann es vorkommen, dass zum
Beispiel Definitionen, die von der Rechtsprechung
49
entwickelt wurden, dem medizinischen Gutachter
nicht bekannt sind oder falsch interpretiert werden.
� Grundsätzlich gilt, dass ein Gutachten innerhalb einer
Frist von zwei Wochen zu erstellen ist.
� Zum Teil werden nicht einschlägige oder nicht mehr
geltende Richtlinien bzw. Normen als Grundlage des
Gutachtens angenommen, zum Beispiel die nicht
mehr geltenden „Anhaltspunkte für die ärztliche Gutachtertätigkeit im sozialen Entschädigungsrecht und
nach dem Schwerbehindertenrecht“ (AHP) zitiert
anstatt der seit 2009 geltenden „Versorgungsmedizinischen Grundsätze“ (VersMedVO).
Wichtig! Wer einen Rechtsanwalt einschalten möchte,
aber nicht über die finanziellen Mittel dazu verfügt, hat die
Möglichkeit, einen Antrag auf Beratungs- und Prozesskostenhilfe zu stellen. Hierzu gibt es Formulare, die zusammen mit den Einkommens- und Vermögensnachweisen
bei Gericht zur Entscheidung eingereicht werden müssen.
Die Staatskasse trägt dann die dem Kläger entstehenden
Kosten des Rechtsstreits im Sozialgerichtsverfahren (hier
vor allem die Anwaltskosten, da das Verfahren an sich gerichtskostenfrei ist) und die Kosten der vorgerichtlichen
Beratung durch einen Rechtsanwalt.
�
� Manchmal wird von dem Gutachter auch eine unzulässige subjektive Wertung vorgenommen – im Sinne einer „Sozialpolitik im Kleinen“.
50
Die Rehabilitation von Kindern
Andrea A.:
Andrea A. war gerade einmal 8 Jahre alt, als bei ihr vor
einem Jahr eine juvenile idiopathische Arthritis diagnostiziert wurde. Mit 9 Jahren wurde sie aufgrund wiederholter Krankheitsschübe medikamentös neu eingestellt,
mit dem Erfolg, dass die klinische und laborchemische
Krankheitsaktivität deutlich rückläufig ist. Andrea A. und
ihre Familie können mit der Diagnose „Rheuma“ bisher
psychisch und körperlich nicht adäquat umgehen. Der
betreuende Kinderrheumatologe weiß um die Bedeutung von Krankheitsinformation, Krankheitsbewältigung,
Therapietreue und die Durchführung intensiver physiotherapeutischer und balneophysikalischer Maßnahmen
für den weiteren Krankheitsverlauf und schlägt eine
stationäre Rehabilitationsmaßnahme in einer dafür ge-
eigneten Rheuma-Fachklinik speziell für Kinder vor.
Vom Rentenversicherungsträger erfolgt eine sofortige Genehmigung der Reha-Maßnahme, auch für die
Mutter als Begleitperson während des stationären
Aufenthalts.
Kinder und Jugendliche mit Rheuma müssen rechtzeitig
und angemessen behandelt werden, damit die Erkrankung nicht chronisch wird und Folgen im Erwachsenenalter ausbleiben. Eine Rehabilitation zu einem frühen
Zeitpunkt der Erkrankung ist daher auch und gerade
für Kinder sinnvoll und sichert eventuell die spätere Lebensqualität und Erwerbsfähigkeit. Im Gegensatz zur
Mutter-Kind-Kur, die von der gesetzlichen Krankenkasse getragen wird, ist für die Kostenübernahme einer
Kinderrehabilitation die Rentenversicherung zuständig. Die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen
der Eltern müssen erfüllt sein und das Kind muss eine
Krankheit aufweisen, die eine spätere Erwerbsfähigkeit
beeinträchtigen könnte. Auch muss die Rehabilitation
die beeinträchtigte Gesundheit des Kindes voraussichtlich wesentlich verbessern oder wiederherstellen. Für die
Versicherung gelten Kinder des Versicherten, Stiefkinder,
Pflegekinder, Enkel oder Geschwister, die im Haushalt
des Versicherten betreut werden, bis zur Vollendung
des 18. Lebensjahrs als Kinder. Die Altersgrenze erhöht sich bei Kindern in Ausbildung, freiwilligem sozialen oder ökologischem Jahr maximal auf die Vollendung
des 27. Lebensjahres. Bei behinderten Kindern, die nicht
selbst für ihren Unterhalt sorgen können, entfällt die
Altersgrenze. Falls Eltern die versicherungsrechtlichen
Voraussetzungen nicht erfüllen, kann der Antrag auf
Kinderrehabilitation auch bei der Krankenkasse gestellt
werden.
Die Leistungen der Rentenversicherung beinhalten die
Verpflegung und Unterkunft des Kindes, die Übernahme
der Reisekosten sowie Nebenkosten, die für die erforderliche Begleitperson von Kindern bis zum vollendeten
15. Lebensjahr entstehen. Bei Kindern erfolgt die Rehabilitation immer stationär, um ihnen den Kontakt zu anderen chronisch kranken Kindern zu ermöglichen. Inhalte
51
der Kinderrehabilitation liegen in dem Erlernen alltäglicher Strategien bezüglich ihrer Erkrankung. In der Regel dauert die Rehabilitation im Kindesalter vier Wochen,
kann aber, bei medizinischer Notwendigkeit, verlängert
werden. Damit möglichst wenig Unterrichtsstoff versäumt wird, erhalten Schulkinder Stützunterricht in allen
Hauptfächern.
Eine Kinderrehabilitation kann generell alle vier Jahre beantragt werden, es sei denn, eine frühere Maßnahme ist
medizinisch notwendig. Eine Zuzahlung ist bei der Kinderrehabilitation nicht zu zahlen.
Übrigens: Berufstätige Eltern, die ein krankes Kind pflegen müssen, können unter Umständen an bis zu 10 Tagen
im Jahr ein Kinderpflege-Krankengeld von der Krankenkasse erhalten. Bei Alleinerziehenden ist dies für bis zu 20
Tage im Jahr möglich.
�
52
Antragstellung für die Kinderrehabilitation
Im Prinzip besteht kein Unterschied in der Antragstellung
zur medizinischen Rehabilitation für kindliche, jugendliche oder erwachsene Patienten. Der Arzt bestätigt die
medizinische Notwendigkeit der Rehabilitationsmaßnahme, die Antragstellung muss vom Versicherten beim zu-
ständigen Kostenträger eingereicht werden. Im Befundbericht werden die Notwendigkeit der Mutter oder des
Vaters als Begleitperson angegeben. Soll ein gesundes
Geschwisterkind zudem als Begleitkind mit aufgenommen werden, müssen die Eltern dies extra beantragen. �
Fortschritt in der Rheumabehandlung – Moderne Antirheumatika
53
Fortschritt in der Rheumabehandlung –
Moderne Antirheumatika
Bei der Behandlung rheumatischer Erkrankungen hat
es in den vergangenen Jahren erhebliche Fortschritte
gegeben: Davon profitieren Patienten mit verschiedenen Rheumaformen, allen voran Patienten mit einer
Rheumatoiden Arthritis. Die Diagnose „Rheumatoide
Arthritis“ oder auch „Gelenkrheuma“, wie der Volksmund oft sagt, war früher mit großen Ängsten und Befürchtungen behaftet. Den Betroffenen drohten massive
Gelenkschäden infolge der chronischen Entzündungen.
Das verursachte starke Schmerzen und führte oft zu
Gelenkverformungen, zu zahlreichen Operationen und
zu Bewegungseinschränkungen bis hin zur Invalidität.
Arbeitsplatzverlust, Frühberentung und Hilfsbedürftigkeit waren für viele Patienten die Konsequenz ihrer Erkrankung.
Dank moderner neuer Medikamente haben sich die
Behandlungschancen grundlegend verbessert. Zwar
ist die Rheumatoide Arthritis bislang nicht heilbar geworden. Die Entzündungsaktivität aber kann bei vielen,
besonders frühzeitig diagnostizierten Patienten auf lange Sicht massiv gesenkt werden. Dadurch wird Gelenkschäden und den damit verbundenen Folgekomplikationen wirkungsvoll entgegengewirkt. Mehr noch: Viele
Patienten können langfristig ein weitgehend normales
Leben führen und weiter ihren Beruf ausüben. Zu ver-
danken ist das ganz wesentlich einer neuen Medikamentengruppe, die oft als „Biologika“ bezeichnet wird.
Damit wird ausgedrückt, dass es sich um Wirkstoffe
handelt, die sich in ihrer Wirkung an den biologischen
Prozessen im Körper und an der Fehlregulation der
Immunreaktionen bei der rheumatischen Erkrankung
orientieren. Diese modernen biologischen Substanzen
werden besonders bei ausgeprägten Krankheitsformen
und vielfach in Kombination mit Basismedikamenten
(DMARDs) eingesetzt.
Die Entzündungsreaktionen werden im Körper durch ein
komplexes Netz an Boten- und Signalstoffen unterhalten.
In diese Regulationsmechanismen greifen die Biologika
korrigierend ein. Die ersten Vertreter der Biologika waren Wirkstoffe, die sich direkt gegen den Botenstoff Tumor-Nekrosefaktor alpha, kurz TNF alpha, richten (TNF
alpha-Blocker). Dieser Botenstoff gehört zur so genannten Gruppe der Zytokine. Das sind Signalstoffe des
Immunsystems, die eine zentrale Rolle bei Entzündungsprozessen spielen. Durch die Hemmung von TNF alpha,
wie sie durch Medikamente dieser Substanzgruppe vermittelt wird, lassen sich chronische Entzündungen eindämmen, wodurch vielen Patienten gut geholfen werden
kann. Inzwischen gibt es verschiedene TNF alpha-Blocker, allerdings sprechen leider nicht alle Patienten mit
54
Fortschritt in der Rheumabehandlung – Moderne Antirheumatika
Rheuma gut auf diese Wirkstoffe an. Es wird daher weiter intensiv nach neuen, verbesserten Therapieoptionen
gesucht.
Ein Beispiel dafür, dass die Forschung weitere Fortschritte
gemacht hat, ist der so genannte Interleukin-6-Rezeptor-Blocker, ein Wirkstoff, der ebenfalls zu den Biologika gehört und Entzündungsmediatoren hemmt. Dieser
richtet sich dabei gezielt gegen das Zytokin Interleukin-6,
das maßgeblich an der Entstehung und Aufrechterhaltung
der chronischen Entzündungen beteiligt ist. Der Interleukin-6-Rezeptor-Blocker verhindert, dass Interleukin-6 an
Strukturen auf der Zelle (Rezeptoren) gebunden wird und
seine Wirkung entfaltet. Der Rezeptor wird gezielt blockiert, so dass der Entzündungsprozess nicht weiterlaufen
kann. Dadurch werden die Beschwerden der Patienten
rasch gebessert. Neben den Zytokin-Hemmern gibt es
auch andere Wirkstoffe, die direkt in das Entzündungsgeschehen eingreifen und sich dabei an den biologischen
Mechanismen orientieren.
Dazu gehört ein B-Zell-depletierender Antikörper, der gezielt Strukturen auf der Zelloberfläche ausschaltet, die so
genannten CD20-positiven B-Zellen, die ihrerseits Entzündungen vermitteln. Durch die gezielte Ausschaltung der
CD20-positiven B-Zellen wird die typische Entzündungskaskade unterbrochen.
Weitere Biologika sind in der Entwicklung. Bereits jetzt aber
hat die Diagnose „Rheuma“ dank der Möglichkeit, mit Biologika gezielt in die Krankheitsprozesse einzugreifen und die
Signalgebung bei den Entzündungsprozessen zu durchbrechen, weitgehend an Schrecken verloren. Denn mit dem
Eindämmen der Entzündungsaktivität bessern sich die
Schmerzen meist rasch und ebenso weitere Begleitsymptome der Erkrankung wie zum Beispiel das Gefühl der Müdigkeit und Abgeschlagenheit. Es gibt zudem gute Hinweise
dafür, dass sich durch den Einsatz der Biologika effektiv Gelenkschäden entgegenwirken lässt, so dass auch die damit
verbundenen langfristigen Folgekomplikationen bis hin zum
Verlust des Arbeitsplatzes verhindert werden.
�
55
Weiterführende Informationen/Ansprechpartner
Zum Thema Rheuma
Berufsverband Deutscher Rheumatologen e. V.
Lindenstraße 2, 83043 Bad Aibling Sekretariat: 08061/9058-23
(vormittags außer mittwochs)
www.bdrh.de
Deutsche Rheuma-Liga Bundesverband e. V.
Maximilianstraße 14, 53111 Bonn
Tel. 0228/76606-0, Fax: 0228/76606-20
[email protected]
www.rheuma-liga.de
Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie e. V.
Geschäftsstelle
Köpenicker Straße 48/49, Aufgang A, 10179 Berlin
Tel. 030/240484-70, Fax: 030/240484-79
[email protected]
www.dgrh.de
Deutsche Vereinigung Morbus Bechterew e. V.
Bundesverband
Metzgergasse 16, 97421 Schweinfurt
Tel. 09721/22033, Fax: 09721/22955
[email protected]
www.bechterew.de
Rheumatologen im Netz
www.internisten-im-netz.de/de_rheumatologierheuma_1734.html
Lupus Selbsthilfe
www.lupus-selbsthilfe.de
Verband rheumatologischer Akutkliniken e. V.
http://vra-online.de
Gesellschaft für Kinder- und Jugendrheumatologie
c/o Deutsches Rheuma-Forschungszentrum
Charitéplatz 1, 10117 Berlin
Tel. 030/28460-632, Fax: 030/28460-626
www.agkjr.de
Lupus Erythematodes
Selbsthilfegemeinschaft e. V.
Döppersberg 20, 42103 Wuppertal
Tel. 0202/4968797, Fax 0202/4968798
[email protected]
www.lupus.rheumanet.org
Liste von Selbsthilfegruppen:
http://lupus-rheumanet.de/jsp/wir_regionalgruppen.faces
Mit speziellen Seminarangeboten für Lupus-betroffene
Männer.
56
Sklerodermie-Selbsthilfe e.V.
Am Wollhaus 2, 74072 Heilbronn
www.sklerodermie-selbsthilfe.de
rheuma-online e. K.
Gabriele Langer
Mühlenstraße 117, 40668 Meerbusch
Tel. 02150-707180
[email protected]
www.rheuma-online.de
57
Zum Thema Versorgung
Deutsche Rentenversicherung (DRV) Bund
Ruhrstraße 2, 10709 Berlin
Servicetel. 0800/10004800
Suchen Sie in Ihrem Umkreis nach Auskunfts- und Beratungsstellen und Versichertenberatern/-ältesten unter
folgender Internetadresse:
www.deutsche-rentenversicherung.de
→ „Services“ → „Kontakt & Beratung“
→ „Beratung vor Ort“→ „Beratungsstellen finden“
Regionale Versicherungsämter
Deutsche Rentenversicherung
Baden-Württemberg
Gartenstraße 105, 76135 Karlsruhe
Tel. 0721/8250
Deutsche Rentenversicherung Bayern Süd
Am Alten Viehmarkt 2, 84028 Landshut
Tel. 0871/810
Berlin-Brandenburg
Bertha von Suttner-Str. 1, 15236 Frankfurt (Oder)
Tel. 0335/5510
Braunschweig-Hannover
Lange Weihe 2, 30880 Laatzen
Tel. 0511/8290
Deutsche Rentenversicherung Hessen
Städelstraße 28, 60596 Frankfurt am Main
Tel. 069/60520
Mitteldeutschland
Georg Schumann-Str. 46, 04159 Leipzig
Tel. 0341/55055
Deutsche Rentenversicherung Nord
Ziegelstraße 150, 23556 Lübeck
Tel. 0451/4850
Deutsche Rentenversicherung Nordbayern
Wittelsbacherring 11, 95444 Bayreuth
Tel. 0921/6070
Oldenburg-Bremen
Huntestraße 11, 26135 Oldenburg
Tel. 0441/927026
58
Deutsche Rentenversicherung Rheinland
Königsallee 71, 40215 Düsseldorf
Tel. 0211/9370
Deutsche Rentenversicherung Rheinland-Pfalz
Eichendorffstraße 46, 67346 Speyer
Tel. 06232/170
Deutsche Rentenversicherung Saarland
Martin Luther-Str. 24, 66111 Saarbrücken
Tel. 0681/30930
Deutsche Rentenversicherung Schwaben
Dieselstraße 9, 86154 Augsburg
Tel. 0821/5000
Deutsche Rentenversicherung Westfalen
Gartenstraße 194, 48147 Münster
Tel. 0251/2380
Knappschaft-Bahn-See
Pieperstraße 1428, 44789 Bochum
Tel. 0234/3040
BIH – Bundesarbeitsgemeinschaft der
Integrationsämter und Hauptfürsorgestellen
Erzbergerstr. 119, 76133 Karlsruhe
Tel. 0721/8107-901, -902
[email protected]
www.integrationsaemter.de
Bundesministerium für Gesundheit
11055 Berlin
Tel. (Mo.-Do. 08.00-18.00 Uhr, Fr. 08.00-15.00 Uhr)
030/3406066-01 Bürgertelefon zur
Krankenversicherung
gesundheitlichen Prävention
Pflegeversicherung
Beratungsservice für Gehörlose und Hörgeschädigte:
(Schreibtelefon) 030/3406066-09
Fax 030/3406066-07
[email protected]
[email protected]
[email protected]
www.bmg.bund.de
Bundeszentrale für gesundheitliche
Aufklärung (BZgA)
Ostmerheimer Str. 220, 51109 Köln
Tel. 0221/8992-0
www.bzga.de
Bundesministerium für Justiz
Sozialgesetzbuch einzusehen unter
www.gesetze-im-internet.de
59
Unabhängige Patientenberatung Deutschland
Friedrichstr. 90, 10117 Berlin
Tel. 0800/0117722 (kostenlos aus allen Netzen)
(Mo.-Fr. 10.00-22.00 Uhr , Sa. 8.00-18.00 Uhr)
www.unabhaengige-patientenberatung.de
Verbraucherzentrale Bundesverband e. V. (vzbv)
Markgrafenstr. 66, 10969 Berlin
Tel. 030/25800-0
Servicetel. (9 ct/Min. aus dem deut. Festnetz)
(Mo. u. Mi. 10.00-13.00 Uhr, Do. 14.00-18.00 Uhr)
01803/770500-2 Beratung zu Heim- und Pflege
dienstverträgen
01803/770500-3 Beratung zu alternativen
Wohnformen
[email protected]
www.vzbv.de
Rechtsanwaltssuche
Bundesrechtsanwaltskammer
Littenstr. 9, 10179 Berlin
Tel. 030/284939-0
www.brak.de
Deutsche Rheuma-Liga
www.rheuma-liga.de/service
Rechtsanwaltssuche auch über:
www.anwaltauskunft.de
www.anwaltssuchdienst.de
www.rechtsanwaltsuche.de
60
Anhang
Stichwortverzeichnis
Die Stichworte sind im Text zum Teil hervorgehoben.
A
B
Adaption7
Basistarif42
akutmedizinische Phase
Belastungsgrenze 8
Amtsermittlungsgrundsatz46
Anleitung zur aktiven Mitarbeit
41
berufliche und psychosoziale
Wiedereingliederung8
8
beruflichen Rehabilitation
10, 29, 39
beruflichen Rehabilitation 10
Anschlussgesundheitsmaßnahme (AGM) 18
Anschlussrehabilitation
15, 16
Antrag auf Rehabilitationsmaßnahmen
43
ärztliche Bescheinigung
32
Arbeitsassistenz 30
E
Ermessensentscheidung45
F
Fahrtkostenerstattung31
Arbeitsunfähigkeit 18, 21, 26, 34
Fehlerquellen48
Funktionstraining und Rehabilitationssport 35
61
Anhang
G
Gemeinsamen Servicestelle für
Rehabilitation
M
38, 39
Gründungszuschuss 30
8
27, 30, 33
medizinische Rehabilitation
I
Integrationsämter
medizinische Frührehabilitation
11, 20
medizinische Notwendigkeit einer
Rehabilitation12
H
Haushaltshilfe
medizinischer Dienst der
Krankenversicherung
medizinische Gutachten
10, 11, 15, 19
48
37, 43
mobile Rehabilitation 10
Interleukin-6-Rezeptor-Blocker54
Musterbedingungen der
Krankenversicherungen42
K
Kinderrehabilitation
50, 51
Kompensation7
Kraftfahrzeughilfe 30
N
Nachsorgeleistungen
P
persönliche Belastungsgrenze
L
Leistungen in einer anerkannten Werkstatt
für behinderte Menschen (WfbM) 30
23, 35
41
Pflegebedürftigkeit11
Privatversicherte42
29
62
Anhang
R
T
Rehabilitations-Beratungsdienste39
Teilhabe am Arbeitsleben
Rehabilitationsberater32
U
Übergangsgeld
10
26, 33, 42
Rehabilitationseinrichtungen40
Unfallversicherung33
Rehabilitationsträger8
Untätigkeitsklage44
Ressourcen und Selbsthilfepotenziale
des Patienten gefördert
8
V
Restitution7
Verhaltensmuster35
S
W
selbständige Teilhabe am
gesellschaftlichen Leben
Wahl der Rehabilitationsklinik 24
20
Widerspruch
44, 46
Servicestellen39
Widerspruchsbescheid46
sozialmedizinischer Gutachter
44, 47
Widerspruchsverfahren44
sozialrechtliche Mitwirkungspflicht
44
Wohnungshilfe 30
Sozialversicherung33
stationäre Rehabilitation 9
Z
Zielvereinbarung38
teilstationäre Rehabilitation 9
ganztägig ambulante Rehabilitation 9
Zuzahlung
25, 33, 41, 51
63
Anhang
Fachbegriffe – verständlich gemacht
Integrationsamt:
Das „Amt für die Sicherung der Integration schwerbehinderter Menschen im Arbeitsleben“ (Integrationsamt) ist
eine Behörde, die die Aufgabe hat, das Schwerbehindertenrecht umzusetzen. In den einzelnen Bundesländern ist
es kommunal oder staatlich organisiert, wobei Aufgaben
auf sogenannte Fürsorgeämter oder Versorgungsämter
übertragen werden können.
Jobcenter/ARGE:
Das Jobcenter ist eine Behörde eines Kreises oder einer kreisfreien Stadt, die in der Bundesrepublik für die
Durchführung der Grundsicherung für Arbeitsuchende
nach dem Sozialgesetzbuch II zuständig ist. Das Jobcenter gewährt Leistungen nach dem Sozialgesetzbuch II,
um durch „Fördern und Fordern“ den Betroffenen eine
Möglichkeit zu eröffnen, ihren Lebensunterhalt künftig
aus eigenen Mitteln und Kräften langfristig und ohne
weitere öffentliche Unterstützung zu bestreiten. ARGE
ist die Abkürzung für die Arbeitsgemeinschaft, die nach
dem Sozialgesetzbuch II bis Ende 2010 zuständig für Arbeitsvermittlung und Arbeitslosengeld II war und jetzt die
Bezeichnung Jobcenter trägt.
Leistungserbringer:
Zu den Leistungserbringern im Gesundheitssystem gehören Ärzte, Apotheker, Pflegepersonal usw., der Staat
(Bund, Länder, Landkreise und Gemeinden), die Kran-
kenversicherungen, die Unfall-, Pflege- und Rentenversicherung, die Kassenärztlichen Vereinigungen, die Arbeitgeber und Arbeitnehmer und ihre Verbände, weitere
im Gesundheitswesen tätige Interessenverbände und die
Patienten, z. T. vertreten durch Patientenverbände und
Selbsthilfeorganisationen.
Medizinischer Dienst der Krankenversicherung
(MDK):
Damit die medizinischen und pflegerischen Leistungen
der gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sind, unterstützt
der Medizinische Dienst der Krankenversicherung
(MDK) die gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen
mit seiner medizinischen und pflegerischen Kompetenz.
Der MDK berät die gesetzlichen Kassen in allgemeinen
Grundsatzfragen und führt Einzelfallbegutachtungen
durch. Im Einzelnen sind die Aufgaben des MDK in §
275SGB V (5. Sozialgesetzbuch) beschrieben. Hierzu
gehören unter anderem Stellungnahmen zu Arbeitsunfähigkeit, Notwendigkeit, Art, Umfang und Dauer von Rehabilitationsleistungen bzw. -maßnahmen, Verordnung
von Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln, Notwendigkeit und Dauer einer Krankenhausbehandlung, Notwendigkeit und Dauer von häuslicher Krankenpflege. Für
die Pflegekassen begutachtet der MDK, ob jemand pflegebedürftig ist; darüber hinaus berät er die Pflegekassen
in grundsätzlichen Fragen der pflegerischen Versorgung
64
und bei der Begutachtung von Pflegebedürftigkeit zu
Hause oder im Pflegeheim.
Persönliches Budget:
Menschen mit einer Behinderung oder mit einer chronischen Krankheit haben seit 2008 einen Rechtsanspruch
– festgeschrieben im Sozialgesetzbuch als „Persönliches
Budget“ – auf Leistungen zur „Teilhabe“ (notwendige Sozialleistungen wie zum Beispiel medizinische Rehabilitation). Diesem Anspruch kann in Form von Dienst- oder
Sachleistungen Genüge getan werden. Es soll Betroffene
in die Lage versetzen, die Hilfsleistungen, die sie benötigen, unmittelbar als Direktzahler „einzukaufen“. Mit dem
Persönlichen Budget können Menschen mit Behinderungen somit selbst entscheiden, welche Hilfen sie wann,
wie und durch wen in Anspruch nehmen und erhalten
somit ein höheres Maß an Selbstbestimmung. Budgetfähig sind dabei Leistungen zur medizinischen Rehabilitation, Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben und
Leistungen zur Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft.
Der Anspruch auf Leistungen in Form des Persönlichen
Budgets besteht unabhängig davon, wie schwer die Behinderung ist. Weiterführende Informationen gibt es unter www.einfach-teilhaben.de, www.pflege-deutschland.
de, beim Bundesministerium für Arbeit und Soziales, bei
der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (BAR)
sowie dem „Kompetenzzentrum Persönliches Budget,
der Paritätische“ unter www.budget.paritaet.org.
Rehabilitationsträger:
Als solche werden Institutionen bezeichnet, die nach
dem Sozialgesetzbuch Leistungen zur sozialen, berufli-
Anhang
chen und medizinischen Rehabilitation erbringen. Im Einzelnen sind dies: die Gesetzliche Krankenversicherung,
Unfallversicherung, Rentenversicherung, die Jugend und
Sozialhilfe sowie die Bundesagentur für Arbeit.
Sozialgesetzbuch, Fünftes Buch (SGB V):
Im Sozialgesetzbuch – Fünftes Buch – Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V) sind alle Bestimmungen zur
Gesetzlichen Krankenversicherung zusammengefasst.
Das SGB V trat am 1. Januar 1989 in Kraft. Gemäß SGB
V hat die Krankenversicherung die Aufgabe, die Gesundheit der Versicherten zu erhalten, wiederherzustellen
oder ihren Gesundheitszustand zu bessern.
§ 2 Leistungen
(1) Die Krankenkassen stellen den Versicherten die im
dritten Kapitel genannten Leistungen unter Beachtung
des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 12) zur Verfügung, soweit diese Leistungen nicht der Eigenverantwortung
der Versicherten zugerechnet werden. Behandlungsmethoden, Arznei- und Heilmittel der besonderen Therapierichtungen sind nicht ausgeschlossen. Qualität und
Wirksamkeit haben dem allgemein anerkannten Stand
der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen und den
medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen.
… (4) Krankenkassen, Leistungserbringer und Versicherte haben darauf zu achten, dass die Leistungen
wirksam und wirtschaftlich erbracht und nur im notwendigen Umfang in Anspruch genommen werden.
§ 12 Wirtschaftlichkeitsgebot
(1) Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig
Anhang
und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht
beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.
(2) Ist für eine Leistung ein Festbetrag festgesetzt, erfüllt
die Krankenkasse ihre Leistungspflicht mit dem Festbetrag.
(3) Hat die Krankenkasse Leistungen ohne Rechtsgrundlage oder entgegen geltendem Recht erbracht und
hat ein Vorstandsmitglied hiervon gewusst oder hätte er
es wissen müssen, hat die zuständige Aufsichtsbehörde nach Anhörung des Vorstandsmitglieds den Verwaltungsrat zu veranlassen, das Vorstandsmitglied auf Ersatz
des aus Pflichtverletzung entstandenen Schadens in Anspruch zu nehmen, falls der Verwaltungsrat das Regressverfahren nicht bereits von sich aus eingeleitet hat.
Sozialhilfe:
Aus dem Grundgesetz ergibt sich die Verpflichtung des
Staates, einen Mindeststandard für ein menschenwürdiges Dasein sicherzustellen. Dieses wird im Sozialgesetzbuch XII definiert: „Aufgabe der Sozialhilfe ist es,
den Leistungsberechtigten die Führung eines Lebens zu
ermöglichen, das der Würde des Menschen entspricht.“
Die Sozialhilfe als Hilfe zum Lebensunterhalt kommt für
solche Personen in Betracht, die aus Altersgründen oder
wegen voller Erwerbsminderung nicht (mehr) erwerbsfähig sind. In dem Fall, dass nicht erwerbsfähige Leistungsberechtigte in einer sogenannten Bedarfsgemeinschaft
(Personen, die persönliche oder verwandtschaftliche
Beziehungen untereinander haben) mit erwerbsfähigen
65
Leistungsberechtigten leben, die selbst Arbeitslosengeld
II (ALG II) beanspruchen können, erhält dieser Personenkreis keine Sozialhilfe, sondern Sozialgeld nach dem
SGB II solange sie keinen Anspruch auf Grundsicherung
im Alter und bei Erwerbsminderung haben. Sozialhilfeleistungsarten sind:
1. Hilfe zum Lebensunterhalt
2. Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung
3. Hilfen zur Gesundheit (vorbeugende Gesundheitshilfe, Hilfe bei Krankheit, Hilfe zur Familienplanung, Hilfe bei Schwangerschaft und Mutterschaft, Hilfe bei
Sterilisation)
4. Eingliederungshilfe für Menschen mit Behinderung
5. Hilfe zur Pflege
6. Hilfe zur Überwindung besonderer sozialer Schwierigkeiten
7. Hilfe in anderen Lebenslagen (Blindenhilfe, Altenhilfe,
Hilfe in sonstigen Lebenslagen, Bestattungskosten).
Sozialhilfeträger:
Sozialhilfeträger – meist auch als Sozialämter bezeichnet
– sind die Institutionen, die für die Sozialhilfe zuständig
sind, wobei man zwischen den örtlichen und den überörtlichen Sozialhilfeträgern unterscheidet. Angegliedert
sind die örtlichen Sozialhilfeträger an die Kreise und
kreisfreien Städte. Wer überörtlicher Sozialhilfeträger ist,
bestimmen die Bundesländer selbst. So sind zum Beispiel in Bayern die Regierungsbezirke überörtliche Träger, in Nordrhein-Westfalen die Landschaftsverbände, in
Hessen der Landeswohlfahrtsverband; in Berlin, Hamburg und Bremen sind örtlicher und überörtlicher Träger
identisch.
66
Anhang
Anträge/Formulare
Kennzeichen
(soweit bekannt)
Versicherungsnummer
Hier finden Sie die wichtigsten Formulare für die Beantragung einer Rehabilitation. Sie erhalten diese bei
den regioanlen Rentenversicherungsstellen bzw. Ihrer Krankenkasse und als Download unter:
www.deutsche-rentenversicherung.de/Allgemein/de/
Navigation/5_Services/04_formulare_und_antraege/
FormulareUndAntraege_node.html
Eingangsstempel
der Antrag aufnehmenden Stelle
Eingangsstempel
G0100
Antrag auf Leistungen zur Teilhabe für Versicherte
- Rehabilitationsantrag
Hinweis: Um sachgerecht über Ihren Antrag entscheiden zu können, benötigen wir aufgrund des Sechsten Buches
des Sozialgesetzbuches - Gesetzliche Rentenversicherung (SGB VI) - und des Neunten Buches des
Sozialgesetzbuches - Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen (SGB IX) - von Ihnen einige wichtige
Informationen und Unterlagen. Wir möchten Sie deshalb bitten, die gestellten Fragen vollständig zu beantworten
und uns die erbetenen Unterlagen möglichst umgehend zu überlassen. Ihre Mithilfe, die in den §§ 60-65 des Ersten
Buches des Sozialgesetzbuches - Allgemeiner Teil (SGB I) - ausdrücklich vorgesehen ist, erleichtert uns eine
rasche Erledigung Ihrer Angelegenheiten. Bitte bedenken Sie, dass wir Ihnen, wenn Sie uns nicht unterstützen, die
Leistung ganz oder teilweise versagen oder entziehen dürfen (§ 66 SGB I).
Hat die gesetzliche Krankenkasse, die Agentur für Arbeit oder das Jobcenter schriftlich aufgefordert, diesen
Antrag zu stellen?
G0100
– Rehabilitationsantrag
nein
ja, die Krankenkasse
Aufforderungsschreiben
bitte in Kopie beifügen!
ja, die Agentur für Arbeit
ja, das Jobcenter
1
Beantragte Leistung
Leistungen zur medizinischen Rehabilitation
(§ 15 SGB VI in Verbindung mit § 26 ff. SGB IX)
stationär
Informationen
zum Antrag auf Leistungen zur Teilhabe - Rehabilitationsantrag
Leistungen zur medizinischen Rehabilitation für Abhängigkeitskranke
(§ 15 SGB VI in Verbindung mit § 26 ff. SGB IX)
G0103
stationär
1
Ein Wort voraus
2
2
Allgemeine Informationen
2
3
Informationen zu den Leistungen
3
3.2
Leistungen zur medizinischen Rehabilitation für Abhängigkeitskranke
4
3.3
Leistungen zur onkologischen Rehabilitation
5
3.4
Medizinische Leistungen zur Sicherung der Erwerbsfähigkeit (Präventionsleistungen)
6
3.5
Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben (Berufliche Rehabilitation)
7
3.6
Kraftfahrzeughilfe
8
3.7
Kinderrehabilitation
10
4
Ergänzende Leistungen
12
4.1
Reisekosten
12
4.2
Übergangsgeld
12
4.3
Soziale Sicherung
13
4.4
Haushaltshilfe und Kinderbetreuungskosten
13
5
Zuzahlung
13
G0103 – Informationen zum Ausfüllen des
3.1 Leistungen zur medizinischen Rehabilitation
Reha-Antrags
G0120 – Dokumentation der Arbeitsunfähigkeits6
Erläuterungen zum Antragsformular G0100
diagnose
Anlage (Formular G0110)
bitte beifügen!
ambulant
14
15
8
16
Leistungen zur onkologischen Rehabilitation
(§ 15 oder § 31 Absatz 1 Nummer 3 SGB VI)
bitte beifügen, sofern Sie
keine Altersrente beziehen!
Medizinische Leistungen zur Sicherung der Erwerbsfähigkeit
(Präventionsleistungen - § 31 Absatz 1 Nummer 2 SGB VI)
bitte beifügen!
Kraftfahrzeughilfe
(§ 33 Absatz 8 Nummer 1 SGB IX)
Anlagen (Formulare G0140
und G0141) bitte beifügen!
(Berufliche Rehabilitation - § 16 SGB VI in Verbindung mit § 33 ff. SGB IX)
bitte beifügen!
G0110
– Anlage zur Begründung der Reha
3
7
G0103-00 DRV
V022 - AGDR 1/2015 - Stand: 24.03.2015
ganztägig ambulant
Kombinationsbehandlungen
Seite
Inhalt
Seite 1 von 17
bitte beifügen!
ganztägig ambulant
Hilfsmittel und technische Arbeitshilfen, die behinderungsbedingt zur
Anlagen (Formular G0133
Berufsausübung erforderlich sind (§ 33 Absatz 8 Nummer 4 und 5 SGB IX) und gegebenenfalls G0134
oder G0136) bitte beifügen!
Seite 1 von 7
G0100-00
DRV
Versicherungsnummer
V018 - AGDR 1/2015 - Stand: 24.03.2015
Kennzeichen
(soweit bekannt)
Anlage zum Antrag auf Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben
(Berufliche Rehabilitation)
Name, Vorname
1
G0130
Geburtsdatum
Schulausbildung
Schuljahre von - bis
Hauptschule / Polytechnische Oberschule (8 Klassen)
Realschule (Mittelschule) / Polytechnische Oberschule (10 Klassen)
G0130 – Allgemeine Personendaten zum Antrag der
Gymnasium / Erweiterte Oberschule
beruflichen Reha
Gesamtschule
Art der Schule
Sonstige Schule
Berufsschule / Berufsfachschule / Berufsaufbauschule
Fachschule
Schuljahre oder Semester von - bis
67
Anhang
Kennzeichen
(soweit bekannt)
Versicherungsnummer
Anlage zum Antrag auf Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben
- Kostenübernahme für Hilfsmittel und technische Arbeitshilfen, die
behinderungsbedingt zur Berufsausübung erforderlich sind
Name, Vorname
Erstantrag
1
G0133
Geburtsdatum
Folgeantrag
Beantragte Leistung
Übernahme der Kosten für
1.1
orthopädische Sicherheitsschuhe
orthopädische Arbeitsschuhe
1.2
orthopädischen Fahrersitz für einen
Pkw
Lkw
Sonstiges:
1.3
Arbeitsplatzausstattung und Sonstiges
zum Beispiel:
orthopädischer Bürostuhl
1.4
berufsbedingten Mehrbedarf einer Hörhilfe
Vor einer Bestellung / einem Kauf ist der Bescheid der Deutschen Rentenversicherung abzuwarten.
Haben Sie das Hilfsmittel beziehungsweise die technische Arbeitshilfe verbindlich bestellt oder bereits gekauft?
nein
ja
Zu Ziffer 1.1 - Bei einem Antrag auf Kostenübernahme für orthopädische Sicherheitsschuhe / Arbeitsschuhe
sind folgende Fragen zu beantworten:
Müssen Sie auch außerhalb des Arbeitsplatzes Schuhe mit orthopädischer Ausstattung tragen?
nein
ja
Wenn ja: Werden die Kosten dafür gegebenenfalls von Ihrer Krankenkasse, der Berufsgenossenschaft oder von
anderen Kostenträgern übernommen?
Von welcher Stelle?
nein
ja
Ist aufgrund der Fußfehlform oder Funktionseinschränkung im Bereich der Füße eine Behinderung,
gegebenenfalls welcher Grad der Behinderung festgestellt worden?
Grad der Behinderung (GdB)
nein
ja
Seite 1 von 4
G0133-00 DRV
Versicherungsnummer
der Person,
aus deren
V001
- AGDR 1/2015 - Stand:
24.03.2015
Versicherung die Leistung beantragt wird
Kennzeichen
(soweit bekannt)
Eingangsstempel
Antrag auf Leistungen zur Rehabilitation für nichtversicherte
Kinder und Jugendliche (Kinderrehabilitation)
nach § 31 Absatz 1 Nummer 4 SGB VI
Eingangsstempel
G0200
1
Angaben zur Person, aus deren Versicherung die Leistung beantragt wird (zum Beispiel Elternteil)
G0200 – Antrag einer Rehabilitation für Kinder,
die z. B. bei Eltern mitversichert sind
Name
Vorname (Rufname)
Geburtsname
frühere Namen
Geburtsdatum
Straße, Hausnummer
Postleitzahl
Staatsangehörigkeit (gegebenenfalls frühere Staatsangehörigkeit bis)
Geschlecht
Geburtsort (Kreis, Land)
Wohnort
männlich
weiblich
Eingangsstempel
Antrag auf Leistungen zur onkologischen Rehabilitation für
nichtversicherte Angehörige
nach § 31 Absatz 1 Nummer 3 SGB VI
Eingangsstempel
G0202
1
Name
Angaben zur Person der Versicherten / des Versicherten
Vorname (Rufname)
„Nichtversicherte Angehörige“
* siehe Erklärung
Geburtsname
frühere Namen
Geburtsdatum
Geburtsort (Kreis, Land)
Postleitzahl
Staatsangehörigkeit (gegebenenfalls frühere Staatsangehörigkeit bis)
Geschlecht
Straße, Hausnummer
telefonisch tagsüber zu erreichen (Angabe freiwillig)
Kennzeichen
(soweit bekannt)
Versicherungsnummer
Wohnort
Telefax, E-Mail (Angabe freiwillig)
männlich
weiblich
68
Anhang
Versicherungsnummer der / des Versicherten
Kennzeichen
(soweit bekannt)
Eingangsstempel
G0250
Antrag auf Anschlussrehabilitation (AHB)
Anschrift des Rentenversicherungsträgers
Anschrift der Krankenkasse
Anschrift der AHB-Einrichtung (soweit es das Verfahren
mit dem zuständigen Rentenversicherungsträger
vorsieht)
Anschrift des Krankenhauses
Ansprechpartnerin / Ansprechpartner mit Telefon und
Telefax
1
Beantragte Leistung
Anschlussrehabilitation (AHB) für Versicherte
stationär
ganztägig ambulant
Anschlussrehabilitation (AHB) als Leistung zur onkologischen Rehabilitation für nichtversicherte
Angehörige Anlage (Formular G0255) bitte beifügen!
stationär
2
ganztägig ambulant
Angaben zur Patientin / zum Patienten
Name
Vorname (Rufname)
Geburtsname
frühere Namen
Geburtsdatum
männlich
Straße, Hausnummer
Postleitzahl
Staatsangehörigkeit (ggf. frühere Staatsangehörigkeit bis)
Geschlecht
weiblich
Wohnort
„Nichtversicherte Angehörige“
Angaben zum Familienstand und Beruf der Patientin / des Patienten
* 3siehe
Erklärung
3.1 Familienstand (gilt auch für eingetragene Lebenspartnerschaften im Sinne des
Lebenspartnerschaftsgesetzes)
0 ledig
1 verheiratet
2 geschieden
3 verwitwet
3.2 Zuletzt ausgeübte Erwerbstätigkeit / zuletzt ausgeübter Beruf (möglichst genaue Bezeichnung)
Seite 1 von 5
G0250-00 DRV
V010 - AGDR 1/2015 - Stand: 24.03.2015
Wichtige Informationen zum Übergangsgeld
G0510
Wichtige Informationen zum Übergangsgeld
G0550
Sehr geehrte Versicherte / Sehr geehrter Versicherter,
Sehr geehrte Versicherte / Sehr geehrter Versicherter,
mit den nachfolgenden Erläuterungen informieren wir Sie, was Sie im Einzelnen beachten und wohin Sie sich
wenden müssen, damit der Übergangsgeldanspruch geprüft werden kann. Wir bitten Sie, den Teil A auf den
folgenden Seiten der anliegenden Erklärung vollständig auszufüllen und an uns zurückzusenden. Es können
jedoch nicht alle Besonderheiten angesprochen werden, die vielleicht gerade in Ihrem speziellen Fall vorliegen. In
Zweifelsfällen wenden Sie sich bitte an Ihren Rentenversicherungsträger.
Die Prüfung, ob und gegebenenfalls in welcher Höhe Sie für die Dauer der bewilligten Leistung zur medizinischen
Rehabilitation (Rehabilitationsleistung) einen Anspruch auf Übergangsgeld haben, ist von dem richtigen und
vollständigen Ausfüllen der anliegenden Unterlagen abhängig.
wie Sie dem Bewilligungsbescheid entnommen haben, haben Sie für die Dauer der Leistung zur Teilhabe am
Arbeitsleben Anspruch auf Übergangsgeld. Dies gilt unter bestimmten Voraussetzungen auch für Zeiten, in denen
Sie wegen der Teilnahme an einer Arbeitserprobung oder Abklärung der beruflichen Eignung sowie an
Kenntnisprüfungen und Eignungsprüfungen beziehungsweise Eignungsuntersuchungen kein oder nur ein
geringeres Arbeitsentgelt oder Arbeitseinkommen erzielen können.
Für rentenversicherungspflichtig beschäftigte Arbeitnehmer
Ihr Arbeitgeber ist grundsätzlich zur Entgeltfortzahlung - unabhängig vom Umfang der zu leistenden Arbeitszeit - bis
zur Dauer von 6 Wochen verpflichtet. Bestätigt Ihnen Ihr Arbeitgeber, dass er Ihnen während der gesamten
Dauer der Rehabilitationsleistung das Entgelt weiterzahlt, brauchen Sie, Ihr Arbeitgeber und Ihre
Krankenkasse die nachfolgenden Formulare nicht auszufüllen. Wir empfehlen Ihnen jedoch, die anliegende
Erklärung und Entgeltbescheinigung für den Fall aufzuheben, dass entgegen der ursprünglichen Erklärung des
Arbeitgebers das Entgelt nicht für die gesamte Dauer der Rehabilitationsleistung weitergezahlt wird.
Soweit die Entgeltfortzahlung ganz oder teilweise entfällt, haben Sie für die Zeit der Rehabilitationsleistung
grundsätzlich Anspruch auf Übergangsgeld. Damit in einem solchen Fall Ihr Übergangsgeld rechtzeitig berechnet
und ausgezahlt werden kann, bitten wir Sie, die Teile B und C der Entgeltbescheinigung mit den "Hinweisen für den
Arbeitgeber" und dem Einladungsschreiben der Rehabilitationseinrichtung kurz vor Beginn der
Rehabilitationsleistung Ihrem Arbeitgeber vorzulegen.
Sind Sie bei mehreren Arbeitgebern beschäftigt, fordern Sie bitte weitere Entgeltbescheinigungen bei uns an.
Sollten Sie nicht Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse oder bei einer gesetzlichen Krankenkasse
familienversichert sein, bitten wir um Beachtung der folgenden Ausführungen:
Berechnungsgrundlage für das Übergangsgeld ist grundsätzlich das zuletzt abgerechnete Bruttoarbeitsentgelt und
Nettoarbeitsentgelt, wenn die Beschäftigung bei Beginn der Leistung nicht länger als 3 Jahre zurückliegt.
Berechnungsgrundlage ist mindestens das tarifliche oder ortsübliche Arbeitsentgelt, das Sie ohne die vorliegenden
gesundheitlichen Einschränkungen hätten erzielen können.
Damit Ihr Übergangsgeld rechtzeitig berechnet und ausgezahlt werden kann, bitten wir Sie, Abschnitt A (Erklärung
der Versicherten / des Versicherten) vollständig auszufüllen und an uns zurückzusenden. Die Unterlagen im
Abschnitt B (Hinweise für den Arbeitgeber, Entgeltbescheinigung, Erläuterungen zur Entgeltbescheinigung sowie
Angaben über die Höhe des tariflichen beziehungsweise ortsüblichen Arbeitsentgelts) leiten Sie möglichst
umgehend unter Angabe des voraussichtlichen Leistungsbeginns an den Arbeitgeber weiter, bei dem Sie zuletzt
eine versicherungspflichtige Beschäftigung ausgeübt haben.
Wurde die im Bewilligungsbescheid genannte Beschäftigung (Bezugsberuf) bei einem anderen als dem letzten
Arbeitgeber ausgeübt, ist Abschnitt B, Teil II, diesem Arbeitgeber zur Bescheinigung des tariflichen
beziehungsweise ortsüblichen Entgelts vorzulegen.
Sofern Sie in der gesetzlichen Krankenversicherung pflichtversichert sind und Krankengeld beziehen, bitten wir Sie
Abschnitt C (Bescheinigung der Krankenkasse) von Ihrer zuständigen Krankenkasse ausfüllen zu lassen und an
uns zurückzusenden. Dies gilt auch, wenn Sie Krankengeld bei weiter bestehender Arbeitsunfähigkeit nur deshalb
nicht mehr beziehen, weil der Anspruch wegen Aussteuerung abgelaufen ist. Des Weiteren bitten wir Sie den
69
Anhang
Ausfertigung für den Rentenversicherungsträger
Zuständiger Rentenversicherungsträger:
Versicherungsnummer
Kennzeichen
(soweit bekannt)
G0850
Verordnung von Rehabilitationssport oder Funktionstraining
Hinweise für die Rehabilitationseinrichtung
Seite 1 ist dem zuständigen Rentenversicherungsträger zu übersenden.
Seite 2 ist eine Ausfertigung für die Rehabilitationseinrichtung.
Seite 3-5 und das Abrechnungsformular G0851 sind der Versicherten / dem Versicherten auszuhändigen.
Besonderer Hinweis bei onkologischer Erkrankung: Rehabilitationssport kann verordnet werden, wenn die (Primär-)
Therapie (Operation und / oder Strahlentherapie und / oder antineoplastische Therapie) abgeschlossen ist. Im
Einzelfall kann Rehabilitationssport auch vor Abschluss der (Primär-) Therapie verordnet werden: Es muss dann
sichergestellt sein, dass die behandelnde Ärztin / der behandelnde Arzt während der laufenden Therapie überprüft,
ob die Fortsetzung des Rehabilitationssports aus medizinischer Sicht gerechtfertigt ist.
Versicherter (Name, Vorname)
Geburtsdatum
Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Wohnort
Leistung zur medizinischen Rehabilitation vom - bis
in (Rehabilitationseinrichtung)
Die nachfolgende Verordnung verliert ihre Gültigkeit, wenn mit dem Rehabilitationssport / Funktionstraining
nicht innerhalb von 3 Monaten nach Entlassung aus der Rehabilitationseinrichtung begonnen wird.
1
Diagnose
1.1
Belastungseinschränkungen, Diagnosezusätze, Gründe und Ziele oder weitere Hinweise zur Verordnung
2
Verordnung von Rehabilitationssport oder Funktionstraining
(beides kann zusammen nicht verordnet werden)
Art des Rehabilitationssports:
Art des Funktionstrainings:
Rehabilitationssport
Trockengymnastik und / oder
Spezifizierung der Diagnose:
Rehabilitationssport in Herzgruppen
Regional mit dem zuständigen
Rentenversicherungsträger vereinbartes Angebot:
Morbus Bechterew
Arthrose
Sonstige:
Ergometrie (nur bei Rehabilitationssport in Herzgruppen unbedingt angeben!)
Watt max
, HF max
/ Min., RR max
3
Weitere Angaben für die Verordnung
3.1
Zeitliche Dauer in der Regel 6 Monate
Monate
Wassergymnastik
Rheumatoide Arthritis
mm Hg, Trainingspuls
unter Beta-Blocker
/ Min.
nein
ja
Hinweis: Die Verordnungsdauer beträgt in der Regel 6 Monate.
Bei einer Verordnung von mehr als 6 Monaten bis längstens 12
Monaten ist eine ausführliche Begründung erforderlich.
3.2 Anzahl
der Übungsveranstaltungen:
G115
– Selbsteinschätzung
(bis zu 2 je Woche, mit ausführlicher Begründung maximal 3 je Woche, soweit die Häufigkeit angeboten wird)
Rehabilitationssport
wöchentlich
1 mal
2 mal
Trockengymnastik
wöchentlich
1 mal
2 mal
Antrag einer Reha bei der Krankenkasse
Wassergymnastik
wöchentlich
1 mal
2 mal
Das Informationsschreiben G0852 ist der Versicherten / dem Versicherten ausgehändigt worden.
Ort, Datum
Stempel, Unterschrift (Ärztin / Arzt der Rehabilitationseinrichtung)
Seite 1 von 5
G0850-00 DRV
V005 - AGDR 1/2015 - Stand: 24.03.2015
* Erklärung „nichtversicherte Angehörige“:
Dieser Personenkreis umfasst Kinder eines Versicherten bis zum 18. Lebensjahr und in der Ausbildung,
Rentenbezieher und Ehegatten/Lebenspartner, die
nicht rentenversichert sind.
Ärztliche Verordnung der Reha bei der Krankenkasse
70
Broschüren für Rheumapatienten
Den Alltag
Den
trotz
Alltag
Rheuma
trotzbewältigen
Rheuma bewältigen
Hilfen für
Hilfen
Rheumapatienten
für Rheumapatienten
im Umgang
im Umgang
mit Krankenkassen,
mit Krankenkassen,
Versicherungen
Versicherungen
und Behörden
und Behörden
Hilfen für Rheumapatienten im Umgang mit
Krankenkassen, Versicherungen und Behörden
Norbert Bauschert
Norbert Bauschert
Dr. Edmund Edelmann
Dr. Edmund Edelmann
Christine Vetter
Christine Vetter
Den Alltag
Den
trotz
Alltag
Rheuma
trotzbewältigen
Rheuma bewältigen
Hilfen
für Rheumapatienten
Hilfen für
Rheumapatienten
zur Rückkehr
ins Berufsleben
im Umgang
mit Krankenkassen,
Versicherungen und Behörden
Hilfen für Rheumapatienten zur Rückkehr ins
Berufsleben
Norbert Bauschert
Henrike Korn,
Dr. Edmund Edelmann
Rechtsanwältin für
Christine Vetter
Medizin- und Sozialrecht
Den Alltag trotz
Den Rheuma
Alltag trotz
bewältigen
Rheuma bewältigen
Hilfen fürHilfen
Rheumapatienten
für Rheumapatienten,
im Umgang
Krankenkassen,
einemit
Rehabilitation
Versicherungen
und Behörden
zu erhalten
Norbert Bauschert
Meike Schoeler
Dr. Edmund Edelmann
Dr. med. Alex Höfter
Christine Vetter
Hilfen für Rheumapatienten, eine Rehabilitation zu
erhalten
Broschürenreihe:
„Den Alltag trotz Rheuma bewältigen“
� Hilfen für Rheumapatienten im Umgang mit Krankenkassen, Versicherungen und Behörden
� Hilfen für Rheumapatienten zur Rückkehr ins Berufsleben
� Hilfen für Rheumapatienten, eine Rehabilitation zu erhalten
Die Broschüren sind zu bestellen bei:
Chugai Pharma Europe Ltd.
Zweigniederlassung Deutschland
Lyoner Straße 15
60528 Frankfurt a. M.
[email protected]
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[email protected]
Tel. 07624/14-2255
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©reeel/Fotolia.com – 5/2, 39
©virtua73/Fotolia.com – 6/1, 45
©ki33/Fotolia.com – 6/2, 48
©Vera Kuttelvaserova/Fotolia.com – 43
©GVictoria/Fotolia.com – 50
Seite: 4/2, 12, 16, 21, 26
Seite: 2/1, 9, 29, 35
Chugai Pharma Europe Ltd.
D-60528 Frankfurt am Main
Roche Pharma AG
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Den Alltag trotz Rheuma bewältigen

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