Gewichtsabnahme

Gewichtsabnahme
• Gewollte Gewichtsabnahme ist harmlos und
erklärt sich durch veränderte Ernährungsoder Lebensgewohnheiten.
• Ungewollte Gewichtsabnahme, die ohne
erkennbare Ursachen auftritt, ist verdächtig
für eine Erkrankung und muss abgeklärt
werden.
Nebensymptome
• Sehr häufig sind Gewichtsabnahme ,
verbunden mit Adynamie, allgemeine
Asthenie und Leistungsknick sowie
Nachtschweiß Hinweise für eine
konsumierende Erkrankung
• Sie machen in der Allgemeinpraxis ca 1/3
der Fälle aus
• > 50% der Gewichtsabnahmen sind durch
psychische Störungen verursacht.
Ursachen
• Psychische Erkrankungen und Essstörungen
• Stoffwechselerkrankungen( Hyperthyreose 13% der ungewollten Gewichtsabnahmen),DM
• Infektionskrankheiten
• Magen-Darm-Erkrankungen
• Tumoröse Erkrankungen
• Arzneimittel, Medikamente
• Drogen, Alkohol….
• Demenz und schlechte Zähne
Man unterscheidet
• Gewichtsabnahme bei normalem oder
gesteigertem Appetit von einer
• Gewichtsabnahme bei vermindertem
Appetit
Dies weist bereits auf unterschiedliche
Ursachen hin
Erkrankungen mit vermindertem
Appetit
chronische Infektionen,
Nierenschwäche (Niereninsuffizienz),
Nebennierenrindeninsuffizienz ( Addison )
Tumorerkrankungen
Medikamentennebenwirkung
psychischen Erkrankungen ( Anorexie ,
Bulimie, Depression)
• Ein Gewichtsverlust bei psychischen
Belastungen ist fast immer auf mangelnden
Appetit zurückzuführen.
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Erkrankungen mit normalem bis
vermehrten Appetit
• Stoffwechselstörungen : Hyperthyreose, Diabetes
mellitus, Diabetes insipidus
• Magen-Darminfektionen und Durchfallserkrankungen
• Wurminfektionen des Darms (z.B. Rinder-FischBandwurm
• Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen (z.B. Mb
Chron oder Colitis ulcerosa
• Malassimilationssyndrome (ungenügende Verdauung
der aufgenommenen Nahrung ( Zöliakie, Glutenint.)
• Nahrungsmittelallergien ( Lactose,Fructoseintolleranz
• Chron Pancreatitis
Wie gehe ich vor bei unerklärtem
Gewichtsverlust
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Ausführliche Anamnese
Körperliche Untersuchung
Differentialdignostische Überlegungen
Laboruntersuchungen
Zusatzuntersuchungen
Anamnese bei Gewichtsverlust
Ausmaß, Dynamik und Dauer
Appetit, zugeführte Kalorienmenge
Eßgewohnheiten, Nahrungsumstellung
Stuhlgang , Schmerzen im Abdomen
Miktion
Bekannte Vorerkrankungen ( DM , SD, HerzLunge , Nieren , Tumoren, Therapien
• Andere neu aufgetretene Nebensymptome
• Psychisches Befinden
• Medikamentenanamnese
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Körperliche Untersuchung
Man achte auf:
* Folgen des Gewichtsverlustes : Kachexie
* objektivierbare Befunde :Untergewicht,
Hautveränderungen, Ödeme, Aszites
* kompletter internistischer Status
Laboruntersuchung
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Blutbild, Eisen, Ferritin
LFP, NFP, Elektrolyte , Ca
GE, Elektrophorese, LDL
BSG, CRP
BZ, Chol, Trigl
Urin : Eiweiß, Blut, Zucker
Stuhl: okkultes Blut
Medikamente:
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Thyroxin,
Diuretika
Sympatomimetika, Appetitzügler
Digitalis, Zytostatika, NSAR
Immunsuppresiva
Eisen
Antidepressiva
Fall I
Ein 16 jähriges Mädchen kommt in meine Praxis
und gibt chron. Obstipation an, sie möchte ein
starkes Abführmittel. Guttalax und Agiolax habe
sie schon probiert.
Sie sitzt vor mir, mehrere Schichten langer dicker
Pullover angezogen, den Kopf eingezogen. Auf die
Aufforderung sich auf den Untersuchungstisch zu
legen, wehrt sie sofort ab und schaut mich zum
Teil mit Abwehr zum Teil herausfordernd an .
Es ist dieser Blick , der bei mir einen Klick auslöst!!!
Anamnese:
Es erfolgt ein sehr ausführliches Gespräch
mit der Patientin , erfragt werden sozialer
Status , familiärer Status : Vater und Mutter
getrennt, Mutter sei „ dick“ , Vater habe sie
deswegen verlassen, und sich mit einer sehr
jungen sehr schlanken schönen Frau
zusammengetan. Pat. selbst hasse ihre
Mutter, denn diese habe ihr den Vater
genommen. Sie selbst wolle nie so werden,
wie ihre Mutter .
Untersuchung:
Nach unnachgiebiger Aufforderung läßt sie
sich unwillig untersuchen und schiebt die
vielen Schichten Kleidung gerade so weit
nach oben, sodass ich ihren Bauch abtasten
kann. Ich verlange recht energisch , sie solle
sich ausziehen, sonst könne ich die Ursache
ihrer Obstipation nicht feststellen.
Bei der Untersuchung fällt auf, das sie sehr
untergewichtig ist : Sie wiegt 45 kg und mißt
165 cm BMI= 16,5
Psychozoziale Anamnese
• In der Schule sei sie einsam, sie würde von den
anderen Mädchen gemoppt und gehänselt, da
sie „dick“ sei und sich ununterbrochen mit
ihrem Gewicht beschäftige
• Auf die Frage ob ihre Mutter zur
Gewichtsabnahme nie etwas gesagt habe :
• „ die interessiert sich nicht für mich, sie geht
arbeiten und sei nie anwesend, mittags stelle
sie für ihre zwei Kinder ein Essen in den
Kühlschrank, abends gehe die Pat. nicht nach
unten , da die Mutter immer etwas zu nörgeln
habe. Deshalb schiebe sie Hausaufgaben vor .
Gezielte Anamnese
• Wie viel wogen sie vorher ?– 58 Kg, ich war fett
wie ein Schwein .
• Wann haben Sie mit der Abmagerungskur
begonnen?– ich habe keine Kur gemacht , ich
esse halt anderes, lasse die vielen fetten Sachen
weg, die meine Mutter mir hinstellt und mache
Sport.
• Haben Sie auch Appetitzügler, Abführmittel
oder anders eingenommen?--- energisches
Nein
• Möchten Sie jetzt so bleiben oder noch weiter
abnehmen– ein jammervolles „ Schauen Sie
mich doch an , ich bin hier und hier viel zu
dick“
Wie gehe ich vor?
• Anruf bei der Mutter mit der Aufforderung in
meine Sprechstunde zu kommen
• Aufklärung der Mutter über die ernste
Krankheit ihrer Tochter
• Anruf in der Schule mit der Bitte um ein
Gespräch zusammen mit der Mutter bei dem
Klassenvorstand
• Psychologische Visite mit Beginn der Therapie
• Einweisung der Patientin nach Bad Bachgard
Ein Jahr später
• Pat. Sitzt vor mir, ein fröhlicheres
aufgeschlosseneres Mädchen, 52 kg schwer,
weiterhin sehr auf ihr Gewicht achtend, aber
einsichtig bezüglich der Sucht, weiterhin in
psychotherapeutischer Behandlung
Wichtig: lassen Sie nicht den Kontakt abbrechen,
geben Sie der Patientin Kontroll-termine und
machen Sie regelmäßig Laborproben
Anorexia nervosa
Körpergewicht 15 % unter
dem erwarteten Gewicht
BMI < 17,5 kg / m2
Amenorrhoe
Körperschemastörung
Bewußt herbeigeführter
Gewichtsverlust
Definition
Das Vollbild der Anorexie ist gekennzeichnet:
* durch eine unversöhnlich ablehnende
Haltung zur Nahrungsaufnahme ,
* starres Beharren zur Gewichtsabnahme
trotz Untergewicht
* Körperschemstörung
* Gewichtsabnahme bis zur Kachexie und
Gefahr des möglichen Todes
Ursachen
• meist multifaktorell
• psychische, familiäre und gesellschaftliche
Einflüsse
• Voraussetzung für die Entwicklung :
genetische Disposition für seelisch bedingte
Störung en
• Erbliche Vorbelastung durch äußere
Umweltbedingungen zum Ausbruch
gebracht
Methoden zur Gewichtsreduktion
1. restriktiver asketischer Typ
Vermeidung kalorischer Speisen
lange Hungerperioden
Vermeidung vom Essen
keine aktiven Maßnahmen zur
Gewichtsreduktion
2. Aktiver bulimischer Typ:
übertriebene körperliche Aktivität
selbsinduziertes Erbrechen
Laxantien , Diuretika und Appetitzügler
Psychische Ursachen
• Das gezielte extreme Hungern bei
Essstörungen, vor allem bei der Anorexia
nervosa teilweise auch bei der Bulimia führt
zu einer mitunter lebensgefährlichen
Gewichtsabnahme.
• Auch bei anderen psychischen Erkrankungen
wie zB Depression treten häufig
Gewichtsverlust auf, weil die Betroffenen die
"Lust am Essen" verloren haben oder sich
gezielt schädigen wollen.
Entstehung
Bei der Entstehung
der Magersucht wirken
verschiedene Faktoren
zusammen, die sich
gegenseitig
beeinflussen. Dazu
zählen seelische,
gesellschaftliche und
biologische Einflüsse.
Diese führen zu einer
Körperschemastörung...
Körperschemastörung
• Als Körperschemastörung bezeichnet man
das Phänomen , dass Betroffene ihren
Körper irreal wahrnehmen. Eine
Anorektikerin im kachektischen Zustand
sieht sich im Spiegel immer noch mit
Übergewicht.
• Rationale Argumente und nachweisbare
Tatsachen können diese fehlerhafte
Wahrnehmung nicht korrigieren
Körperschemastörung
• Die sogenannte Gewichtsphobie (extreme
Angst vor Gewichtszunahme) wird zum
entscheidendem Kriterium, das die
Magersucht von anderen Formen des
Fastens (z .B. aus religiösen Motiven), aber
auch von gestörtem Essverhalten im
Zusammenhang mit anderen
psychiatrischen Erkrankungen (z. B.
Depressionen) unterscheidet.
Klinik bei Anorexia nervosa
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Untergewicht,
Hypthermie
Acrozyanose
Hypotonie
Bradykardie
Trockene Haut , leicht schuppend,
Petechien, z.T Ödeme
Prognose und Therapiemöglichkeiten
• Medizinische Maßnahmen zur
Lebenserhaltung
• Psychotherapie
* über 50% günstige Prognose
* 30% ca mäßige Prognose mit rezidiv.
auftretenden Eßstörungen, and.psych
Störungen
* Letalität 5-10% ,
* chron maligne Verläufe
Buliemie
• Normal bis leicht
übergewichtig
• Starke Gewichtsschwankungen
in den letzten 24 Monaten
• Freß-attacken mindestens 2 x
pro Wo für mindestens
drei Monate mit
anschließendem Erbrechen
• Inadäquate
gewichtskontrollierende
Maßnahmen
Fall 2
52 jährige Patientin seit sechs Jahren bei mir in
Betreuung kommt Ende Jänner 2012 wegen
grippalen Infekt , auskult. deutliche
Bronchitis –
AB-Therapie mit Erfolg, aber laut Patientin
nicht mehr erholt.
Kommt erneut Mitte Februar wegen persistierendem
Husten sowie inspiratorischen,
bewegungsabhängigen Schmerzen im rechten
Thoraxbereich , nach der Abklärung wird die
Diagnose gestellt: Rippenfraktur VI unklarer
Genese, auf Empfehlung des Röntgenologen Szinti
durchführen.
Zusätzlich gibt die Pat. Appetitlosigkeit Adynamie
Müdigkeit und Schwäche an, sowie Schlaflosigkeit .
Zuweisung zum check-up: Abdomen-Sono, Labor,
Knochenszinti und Thorax-Ct
Krankenstand insgesamt 1 Monat
Aus der Anamnese
Frühere Krh:
• 2003 Hashimoto Thyreoiditis
• Seit 3003 Hypergammaglobulinämie in Evidenz
• 2004 Colonskopie wegen rezidiv Bauchschmerzen
• 2004 GPT Erhöhung , abgeklärt, leichter alfa 1
Antitrypsinmangel, sonst Leber oB
• 2004 Echo Abd: neg
• 2004 im Labor: ANA pos. – im Moment nicht
zuzuordnen
• 2007 Abklärung wegen chron Epigastralgien, chron
Bauchschmerzen mittels Gastro und Hämokkult
• 2007: Gastro: kleine Hiatushernie, keine
Refluxösophagitis , geringgradige Gastritis ,
PH pos  Eradikationstherapie
• Hömokkult 3 x neg, Pap Test neg,
• 2008 Mammabiopsie: wegen glandulären
Verdichtungsherd li histol neg
• 2009 alles oB , Mammo neg, Gyn neg , Labor
oB
• 2010 wegen chron . fronalen Kopfschmerzen
zum Neurologen - MR durchgeführt– neg ,
interpretiert als akute Stressreaktion auf
schweren Unfall des Sohnes
• Inzwischen bereits Labor durchgeführt:
BB normal CPK, LDH, nicht erhöht Ca , Alp
normal, SD normal, BSG minimal erhöht, CRP
0,5, übriges Labor einschließlich
Elektrophorese normal
Mammographie neg
Abdomen-Sonographie: neg
Thorax-Ct: kein Hinweis für LungenParenchymerkrankung, noch für
Gerüsterkrankung, keine patholog Lk, kein
fokale Läsionen
Knochenszinti programmiert
• Kommt erneut Anfangs März und gibt
anhaltende Magenschmerzen an , die seit
der Antibiotikatherapie aufgetreten seien,
im Februar zugenommen haben ,sowie
Übelkeit, sie könne nicht mehr Essen und
habe bereits drei kg Gewicht abgenommen ,
zusätzlich bestünde extreme Adynamie,
Müdigkeit und Schlaflosigkeit.
• Es wird eine Gastroskopie verordnet
• Am 4 April bringt die Patientin Befund der
Knochensziti : Mehrspeicherung der VI Rippe
rechts, ansonsten völlig unauffälliger Befund
Rippenfraktur also als Folge des Hustens zu
interpretieren ?
• Gastro: normal bis auf minimales
Schleimhauterythem im Antrum und HP pos. --abwartende Haltung zur Eradikation .
• Erneut klagt sie über Appetitlosigkeit,
anhaltende Übelkeit, Mundgeruch, und
Gewichtsabnahme jetzt insgesamt 5 kg.
• Während der Gespräche mit der Patientin
wird eine psychische Alteration immer
auffälliger, sie wirkt gereizt, sehr unruhig , in
Abwehrhaltung, leicht aggressiv, aber
gleichzeitig introvertiert .
• Auf meine Frage wie es ihr psychisch geht, geht
sie fast in die Luft, ihr fehle es nicht psychisch,
sondern sie vermute eine schwere Erkrankung
, sie habe körperliche Probleme , sie will
unbedingt endlich eine Abklärung .
• Ich weise die Patientin darauf hin , dass ja bereits
alle Untersuchungen durchgeführt wurden , bis auf
eine Colonskopie , welche sie abgelehnt hatte , und
alle Untersuchungen neg seien , müsse die Ursache
ihrer Beschwerden psychischen Ursprung sein .
• Sie beharrt auf der somatischen Genes ihrer Störung
und will eine Eradikationstherapie,
• Es folgt eine ausführliche Aufklärung die über eine
Stunde Zeit wegnimmt , wobei der Patientin erklärt
wird , dass die Gastritis nie die Ursache ihrer Störung
ist.
• Eine antidepressive Therapie lehnt sie ab
Eine Woche später kommt die Patientin
zusammen mit ihrem Ehemann , der etwas
verstimmt ist , dass seine Frau keine
Eradikationstherapie erhalten habe, da ja noch
immer Appetitlosigkeit, Übelkeit und Brechreiz
vorhanden sei, Außerdem habe sie erneut 1 kg
Gewicht abgenommen . Es folgt erneut eine
sehr lange und ausführliche Aufklärung über
die psychischen Ursachen mit Somatisierung,
da erst wird langsam das ganze Ausmaß der
psychischen Erkrankung evident.
• Laut Ehemann leide ihre ganze Familie an
einer bipolaren Störung und auch seine
Ehefrau habe mehrmals psychische Probleme
gehabt: langanhaltende postpartale
Depression, manische Phasen , besonders
nach der Erkrankung ihres Sohnes , welches
sich zu Weihnachten in einer wahren Putzund Einkaufsorgie niedergeschlagen habe.
• Therapie: Elopram langsam aufsättigen, bis 20
mg täglich und Trittico zum Schlafen
• Bei äußersten Bedarf Xanax 15 gtt verordnet
• Zwei Wochen später kommt Patientin , wirkt
leicht apathisch, trotzdem sehr unruhig, weint
und gibt an , die Therapie hätte ihr noch nicht
geholfen, sie nehme Xanax zum Schlafen aber
trotzdem könne sie nicht Durchschlafen,
weiterhin habe sie keinen Appetit und leide
unter anhaltender Übelkeit besonders morgens ,
habe Ekel vor dem Essen , sie will die
Eradikationstherapie
• Dem wird aus psychischen Gründen
nachgegeben.
• Zusätzlich 2 Monate Krankenstand wegen
Arbeitsunfähigkeit und psychiatrische Visite
• Psychiater bestätigt meine Diagnose : agitierte
Depressio mit schwerer Somatisierung –
Therapie weiter, Xanax erhöht
• Mitte Mai kommt der Ehemann der Patientin
und will erneut eine Aussprache , seine Frau sei
„ komplett durch den Wind“, sie könne sich nicht
kontrollieren, habe Wein-und Schrei-attacken,
sei einmal kompett aggressiv , dann wieder
völlig apatisch , die Einnahme von Xanax völlig
entgleitet, habe sich Rezepte von ihrer Freundin
besorgt, und vom Psychiater eines erhalten, er
habe jetzt insgesamt sieben leere Fläschchen
gefunden , mehrere volle stehen noch auf dem
Nachttisch.
• Es erfolgt erneute psychiatrische Visite mit
Absetzen vom Xanax, Psychotherapie ,
Colonskopie, da die Patientin auf der
somatischen Diagnose beharrt, mit neg
Ergebnis, Krankenstand ,
• Einweisung der Patientin ins Krankenhaus
misslingt,
• Vorstellung bei Primar Conca in Bozen ,
Änderung der Therapie auf Cymbalta
• Im August Einweisung der Patientin nach
Bad Bachgard , da weiterhin
Gewichtsabnahme bis insgesamt 13 kg
Fall 3
Geschäftsfrau 43, hat vor 2 Jahren ein Kind geboren,
Vollzeitjob, Ehemann , Haushalt .
Kommt kurz nach Rückkehr ihres Urlaubes aus
Ägypten wegen persistierenden Durchfällen und
Gewichtsverlust. „ Ich werde mir dort einen Keim
eingefangen haben“ .
Vor 1 Monat: 2 Wochen Urlaub in Ägypten , nicht gut
vertragen , es sei zu warm gewesen, sie hätte immer
ins Kühle flüchten müssen ,sie sei sehr unruhig
gewesen und habe sich trotz Ferien überhaupt nicht
erholt, obwohl ihr der Mann fast die ganze Zeit das
Kind abgenommen habe. Sie fühle sich jetzt
schlechter als bei ihrem ganzen Streß während der
Arbeit.
Anamnese
Auf meine Fragen wieviel sie Gewicht verloren
habe sagte sie : 6 kg, obwohl die
Gewichtsabnahme bereits 1-2 Monate vor
dem Urlaub angefangen habe , was sie
anfangs durchaus begrüßte. Komisch war ihr
ein gesteigerter Appetit.
Wie sind die Durchfälle ? : „ nicht jeden Tag ,
aber häufig weichere Stühle , gelegentliche
Flatulenz., oft explosionsartige Entleerungen“
Haben Sie noch andere Beschwerden?“ : „ ich
schlafe schlecht, bin immer gereizt, sagt mein
Mann, habe sogar mein Kind angebrüllt, dann
bin ich hinausgelaufen und habe geweint .
Hatten Sie Fieber? „ Nein , das ist ja das
Komische: ich fühle mich, als hätte ich immer
Fieber , ich vertrage heuer die Hitze nicht
mehr , obwohl mir Ägypten immer gefallen
hat.
Haben Sie sonst noch etwas bemerkt:
„ Eigentlich nicht, außer dass ich oft schneller
ermüde , und beim Stiegensteigen schlägt
mein Herz immer zu schnell.“
Procedere:
• Verdachtsdiagnose: Hyperthyreose
• Diagnostik
Labor mit Sd Proben
EKG,
Schilddrüsen Sono
Schilddrüsen –Szinti nach Eintreffen der
Befunde
TSH Antikörper
Gewichtsabnahme bei Hyperthyreose
• Bei der Hyperthyreose besteht ein erhöhtes
Angebot an Thyroxin und Trijodthyronin an
die Körperzellen mit daraus resultierenden
patholog Wirkungen:
* erhöhter O2 Verbrauch
* verstärkter Energieumsatz– Wärmeprod.
*Adrenalinempfindlichkeit steigt Steig
der Herzfrequenz
* Unruhe , emotionelle Instabilität,
Gereiztheit
• Symptome
* Gewichtsverlust trotz gesteigertem Appetit
* vermehrtes Durstgefühl
* körperliche Schwäche
* Schlaflosigkeit, Unruhe Gereiztheit
* feinschlägiger Fingertremor
* Tachykardie
* Wärmeintolleranz
*
Ursachen der Hyperthyreose
1. Morbus Basedow: Autoimmunerkrankung –
mit humoralen Ig = thyreoidase-stimulierende
Ig ( TSI ) und geht oft mit endokrinen
Ophtalmopathie einher und prätibialem
Myxödem
Es frindet sich ein erhöhter Titer für TSHRezeptor Antikörper - TRAK
2. Autonomie der Schilddrüse: einzelner oder
mehrere heiße Knoten welche unabhängig vom
TSH SD-Hormone bilden
Diagnostik
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•
TSH---- meist supprimiert
T4 und T3 in der Regel erhöht
Erhöhter Titer für TSH Rezeptor-AK
Sd-Sonographie
Sd- Szintigraphie
Sd-Punktion eines isolierten Knotens
Gewichtsverlust bei
Tumorerkrankungen
• Etwa 1/3 aller Tumore wird durch falsche
Ernährung , Bewegungsmangel und
Übergewicht ausgelöst oder gefördert.
• Bei einigen Krebserkrankungen wie Darm-,
Nieren- oder Lungen-Tumoren ist
Gewichtsverlust eines der ersten Symptome
• Nicht alle Krebserkrankungen neigen zu
Gewichtsabnahme wie zb Brustkrebs
• Besonders gastrointestinale Tumoren gehen
mit Gewichtsabnahme einher
Warum Gewichtsabnahme
• Ein schnell wachsender Tumor hat einen
sehr hohen Energieumsatz, sodass bei
normaler Nahrungsaufnahme eine
Gewichtsreduktion entsteht
• Viele Krebszellen bilden hormonähnliche
Substanzen, welche den Appetit verringern
oder den Grundumsatz steigern : TNF alfa,
Interleukin I…
• Bei Malignomen tretet selten ein
Gewichtsverlust alleine auf, sondern ist
meist begleitet von
* Müdigkeit, Asthenie und Leistungsknick
* körperlichen Symptomen
* pathologische Befunde in der
Basisdiagnostik oder Basislabor
• Klinisch ist jede Erkrankung mit
schleichendem Beginn, unklarem
Gewichtsverlust und diffusen
Allgemeinsymptomen im mittleren bis
höherem Alter tumorverdächtig .
• Tumormarker eignen sich wegen zu
geringer Sensitivität und Spezifität nicht
primär zur Tumorsuche .
• Erbringen bei Patienten mit Gewichtsverlust
und Müdigkeit , sowohl die Anamnese, die
Untersuchung und Basisdiagnostik keine
patholog . Ergebnisse , so ist eine maligne
Erkrankung als Ursache sehr selten
Merke
Ohne entsprechende Hinweise in Anamnese
Befund und Basislabor ist eine
weiterführende Tumordiagnostik nicht
gerechtfertigt
Vielen Dank für ihre Aufmerksamkeit