Förderung der eigen- verantwortlichen Therapie bei Typ-2

Leitthema
Diabetologe 2006 · 2:484–492
DOI 10.1007/s11428-006-0077-z
Online publiziert: 16. September 2006
© Springer Medizin Verlag 2006
K. Lange
Medizinische Psychologie OE 5430, Medizinische Hochschule Hannover, Hannover
Förderung der eigenverantwortlichen Therapie
bei Typ-2-Diabetes
Subjektive Einschätzungen,
Risikomanagement und Verhaltensänderung
Das ambitionierte Therapieziel –
normnahe Stoffwechseleinstellung
– sowohl bei der Volkskrankheit Typ2-Diabetes als auch beim Typ-1-Diabetes ist dauerhaft nur zu erreichen,
wenn die Betroffenen ihre medikamentöse Therapie im Alltag eigenverantwortlich und sachkundig umsetzen [1, 10]. Gleiches gilt für Veränderungen des Lebensstils zur Prävention und Behandlung des Typ-2-Diabetes [24]. Die Verordnung einer gesünderen Lebensweise allein – ohne
die aktive Einbeziehung der Patienten – führt zu unbefriedigenden Ergebnissen [12]. Gegenüber der bei
akuten Krankheitsbildern oder Notfallmaßnahmen eher hierarchisch geprägten Arzt-Patient-Beziehung setzt
die bei Diabetes angestrebte eigenverantwortliche Therapie eine partnerschaftliche Zusammenarbeit zwischen medizinischen Experten und
Betroffenen (Experten für die eigene
Lebenssituation) voraus. Dazu gehört
auch die Überzeugung der Fachleute, dass sie ihren Patienten nicht die
Sorge für die Gesundheit und die Behandlung der chronischen Krankheit
abnehmen können [9, 13].
sich die Stunden eines Jahres vor Augen
führt (mehr als 8740 h), in denen ein Patient seine Therapie selbstständig umsetzen und in seinen Alltag integrieren muss
(. Abb. 1). In diesen Stunden muss er
mehrfach täglich über seine Ernährung
entscheiden, seine Stoffwechselkontrollen selbst durchführen und bewerten, dabei oft auch mit Misserfolgen kämpfen,
die Medikation anpassen und nahezu alle anderen Alltagsaktivitäten mit den Anforderungen seines Diabetes abstimmen.
Hinzu kommen Wünsche und Ratschläge von Seiten Angehöriger und anderer
Sozialpartner, die nicht immer mit den
Therapiezielen vereinbar sind. Auch hier
sind ständig Vor- und Nachteile abzuwägen und verantwortliche Therapieentscheidungen zu fällen. Im Vergleich dazu sind die wenigen Stunden kaum sichtbar, die ein Patient pro Jahr im Gespräch
mit seinem Arzt verbringt (selten mehr als
3 h während ambulanter Vorstellungen).
Erst die zusätzlichen Stunden der Diabetesschulung lassen das Diabetesteam im
Lauf eines Jahres in Erscheinung treten.
Relevanz des Selbstmanagements
Dieses Team soll es nun in relativ wenigen Stunden schaffen (je nach regionaler
Schulungsvereinbarung in 4–15 h), die
Patienten mit neu entdecktem Typ-2-Di-
Die Bedeutung der eigenverantwortlichen
Behandlung wird evident, wenn man
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Der Diabetologe 6 · 2006
> Die eigenverantwortliche
Behandlung ist von
immenser Bedeutung
abetes zu motivieren, ihren gewohnten
Lebensstil grundlegend zu ändern. Auch
die-se Beratungszeit ist im Vergleich zu
den Jahrzehnten, in denen sich Nahrungsmittelpräferenzen, Ernährungs- und Bewegungsgewohnheiten, Medienkonsum
und ggf. Nikotinabhängigkeit herausgebildet und verfestigt haben, ausgesprochen kurz (. Abb. 2). Viele dieser Verhaltensweisen sind dabei so zur Routine
geworden, dass Betroffene sie kaum noch
bewusst wahrnehmen und steuern, z. B.
die geringe körperliche Aktivität oder die
Nahrungsaufnahme außerhalb von Mahlzeiten. Die Erwartung eines schnell zu erreichenden und bleibenden Erfolgs durch
frühere, rein wissensorientierte Schulungsprogramme – wie sie immer noch
im Rahmen des Diabetes mellitus Typ 2
angeboten werden – wird in der Regel
enttäuscht. Die einzige Erfolgschance für
das therapeutische Team besteht in dieser
Situation darin, nicht nur Informationen
anzubieten, sondern die Betroffenen zusätzlich in die Lage zu versetzen, die eigene Situation realistisch einzuschätzen
und allgemeine Fertigkeiten des Selbstmanagements (Zielsetzung, Handlungsplanung, Problemlösung, Ergebnisbewertung) zu entwickeln. Erst auf dieser Basis
ist eine langsame, aber nachhaltige Änderung des Lebensstils möglich [8, 12].
Leitthema
Std.ambulante
ambulante
1212Std.
Schulung
Schulung
ca. 3 Std.
ambulante
Behandlung
Medien: Fernsehen,
Zeitschriften, Internet,
Fachinformationen
Kontakte: andere
Menschen mit Diabetes,
Familie, Laien
Ein „Patientenjahr“
Abb. 1 9 Beratungszeit bei Diabetes im
Verhältnis zu der Zeit,
in der ein Patient seine
Therapie eigenverantwortlich steuern muss
ca. 8745 Std.
eigenverantwortliche
Therapie jährlich
Diagnose:
Typ-2-Diabetes
Lebensjahre
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
60
Nahrungsmittelpräferenzen
65
70
75
Jahre ......
Ist eine
Lebensstiländerung in
4 – 15 Stunden
Diabetesschulung
möglich?
Essverhalten / Essstörungen
Bewegungsverhalten im Alltag
Medienkonsum / Inaktivität
Abhängigkeit (Nikotin, Alkohol)
Theoretische Modelle zum
Selbstmanagement
Abb. 2 8 Zeitraum, in dem sich Lebensstile herausgebildet und verfestigt haben, in Relation zu der
Zeit für eine professionelle Intervention
Moderatorvariablen:
demografisch
soziografisch
strukturell
krankheitsbezogen
wahrgenommener Nutzen
wahrgenommene
Krankheitsanfälligkeit
wahrgenommene
Bedrohung durch
die Erkrankung
wahrgenommene
Schwere der
Erkrankung
im Verhältnis
zu den wahrgenommenen
Barrieren
Wahrscheinlichkeit
präventiven
Handelns
Handlungshinweise:
Medien
Schulung / Beratung
Case-Management
Abb. 3 8 Modell zur Vorhersage gesundheitsbezogener Verhaltensweisen, abgewandelt nach [4]
Lebensstiländerung ist schwierig
Diverse Metaanalysen belegen, dass Patientenschulungen, die nur der kognitiven
Wissensvermittlung dienen, kaum Auswirkungen auf das Verhalten und die langfristige Stoffwechseleinstellung von Menschen mit Diabetes zeigen [6, 7, 12, 14]. Obwohl Wissen eine notwendige Basis der Diabetestherapie darstellt, reicht es bei wei-
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Der Diabetologe 6 · 2006
Lebensstiländerung umgesetzt wurden; 6%
der Teilnehmer an diesem Programm haben sogar keines der moderat formulierten
Ziele realisieren können. Vergleichbar limitiert waren die Langzeiterfolge beim „Diabetes Prevention Programm (DPP)“ durch
den hohen Anteil von Teilnehmern, denen eine Verhaltensänderung nicht ausreichend gelang [17]. Entsprechend formuliert
Tuomilehto [23] die Notwendigkeit, Personen bei der selbstbestimmten Lebensstiländerung noch effektiver zu unterstützen: „Improving the adherence to the lifestyle intervention would increase its costeffectiveness substantially.“ Hierbei stellt
sich die Frage, ob es ein günstigerer therapeutischer Ansatz ist, die Motivation der
Betroffenen im Sinn größerer Compliance
zu stärken oder – dem Empowerment-Ansatz folgend – ihnen zu helfen, einen eigenen Weg zur Bewältigung des erhöhten
Gesundheitsrisikos zu finden [2, 13].
tem nicht aus, um substanzielle Veränderungen im Therapieverhalten hervorzurufen. Aber auch ambitionierte Konzepte wie
die Finnische Diabetes-Präventions-Studie
(DPS; [24]), die auf ein individuelles zeitintensives Case-Management zur Veränderung von Ernährung und Bewegung setzte,
konnte trotz des weltweit anerkannten Erfolgs nur bei 21% der Studienteilnehmer erreichen, dass mindestens 4 von 5 Zielen der
Ursprünglich wurden mit dem Begriff
Selbstmanagement [16] – v. a. im englischen Sprachraum – psychologische
Konzepte beschrieben, nach denen Patienten zu besserer Selbststeuerung angeleitet wurden. Ebenso wie beim Empowerment-Ansatz war dabei ein zentraler Gedanke, in Beratung und Behandlung von
den Bedürfnissen der Betroffenen auszugehen [16]. Das „health belief model“ [4]
war in diesem Zusammenhang eines der
ersten psychologischen Modelle zur Vorhersage präventiven Gesundheitsverhaltens. Es geht von der praktischen Erfahrung aus, dass eine sachliche allgemeine
Information über ein Gesundheitsrisiko
bei vielen Menschen nicht zu einem medizinisch rationalen Verhalten führt. Das
„health belief model“ geht davon aus, dass
subjektive Einschätzungen („health beliefs“) und nicht objektive Fakten das präventive und auch das selbstverantwortliche therapeutische Handeln von Menschen im Alltag bestimmen. Die . Abb. 3
fasst dazu die zentralen Komponenten des
Modells zusammen.
Bei Patienten mit Diabetes sind danach folgende subjektive Einschätzungen
für das Engagement in der Therapie bedeutsam:
Zusammenfassung · Abstract
Fdie subjektiv wahrgenommene Anfälligkeit für mögliche Folgen des Diabetes,
Fdie subjektiv wahrgenommene Bedrohlichkeit möglicher Diabetesfolgen,
Fdie subjektiv wahrgenommenen Vorteile therapeutischer Maßnahmen
in Relation zu den wahrgenommenen
Barrieren durch die Therapie.
Konsequenzerwartung
und Selbstwirksamkeit
Erweitert werden diese subjektiven Einschätzungen durch das Konzept der Konsequenzerwartung [3], der Einschätzung
darüber, ob das eigene Verhalten verlässlich zu den gewünschten Ergebnissen
führt oder ob der Erfolg eher von unkontrollierbaren Faktoren abhängt. Lassen sich
beispielsweise die Blutzuckerwerte durch
eine ausgewogene Ernährung stabilisieren
oder „tun sie weiterhin, was sie wollen“?
Je mehr Betroffene in der Erprobungsphase einer neuen Therapie die Erfahrung machen, dass ihre Behandlungsbemühungen zum angestrebten Erfolg führen, umso größer ist die Chance, dass sie
diese Therapie aus eigenem Antrieb beibehalten bzw. fortentwickeln.
Die Einschätzung der „Selbstwirksamkeit“ („perceived self efficacy“; [3])
beschreibt schließlich, inwieweit sich eine Person zutraut, ein gewünschtes Verhalten im Alltag wirklich umsetzen zu
können. Ist ein Patient nach ersten erfolgreichen Therapieversuchen zusätzlich
überzeugt, dass er Barrieren, z. B. gegen
regelmäßige körperliche Aktivität abbauen und sogar Freunde gewinnen kann, die
ebenso Spaß an Bewegung haben, ist die
Chance groß, dass diese Verhaltensänderung stabil sein wird.
Das Zusammenwirken dieser verschiedenen Überzeugungen lässt sich nicht als
einfache Summe günstiger Haltungen
darstellen. Neueren theoretischen Modellen zum gesundheitlichen Handeln (z. B.
dem „health action process approach“ [21]
folgend, greifen die verschiedenen subjektiven Einstellungen komplex ineinander und führen erst über mehrere qualitative Stufen zu einer stabilen Änderung
des Verhaltens.
Diabetologe 2006 · 2:484–492 DOI 10.1007/s11428-006-0077-z
© Springer Medizin Verlag 2006
K. Lange
Förderung der eigenverantwortlichen Therapie
bei Typ-2-Diabetes. Subjektive Einschätzungen,
Risikomanagement und Verhaltensänderung
Zusammenfassung
Der Typ-2-Diabetes kann im Alltag nicht
durch Diabetologen allein erfolgreich behandelt werden. In mehr als 99,9% der Zeit werden die Behandlungsergebnisse vom täglichen aktiven Selbstmanagement der Patienten bestimmt. Die Fähigkeit zur eigenverantwortlichen Therapie erfordert ein kooperatives Arzt-Patient-Verhältnis, in dem
persönliche Einstellungen, Bedürfnisse und
Ziele, mögliche Barrieren und Unterstützungen der Betroffenen berücksichtigt werden. Eine effektive Langzeitbetreuung und
entsprechende Schulungsprogramme vermitteln schrittweise notwendige Informationen und Fertigkeiten, erfassen die persön-
lichen Risikobewertungen und unterstützen selbst gewählte Verhaltensänderungen
der Patienten. Trainingsprogramme für Menschen mit Typ-2-Diabetes setzen systematische „ereignisgesteuerte Blutglukosemessungen“ erfolgreich ein, um die persönlich erlebte Selbstwirksamkeit und damit die Fähigkeit zu kompetenten selbstbestimmten Entscheidungen zu fördern und die Qualität der
Stoffwechseleinstellung zu verbessern.
Schlüsselwörter
Diabetes · Lebensstiländerung · Selbstmanagement · Patientenschulung · Empowerment
Supporting the active participation of patients with diabetes type 2.
Personal beliefs, risk management and behaviour modification
Abstract
Diabetes cannot be managed successfully by diabetologists alone. Treatment outcomes in more than 99.9% of the time depend on the active self-management of patients in their day-to-day care. Supporting
self-management abilities requires a collaborative patient-caregiver relationship integrating patients’ personal health beliefs, individual needs and goals, barriers and support. Effective long-term care and patient education programmes gradually provide the
necessary knowledge and skills, assess per-
sonal health risks and support patients’ selfselected behavioural changes. Training programmes (type 2 diabetes) incorporating systematic blood glucose self-control strategies
(“event-controlled”) proved to strengthen patients’ perceived self-efficacy, their ability to
make informed, self-directed decisions and to
improve metabolic control.
Keywords
Diabetes · Patient education · Lifestyle modification · Self-management · Empowerment
Der Diabetologe 6 · 2006
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Selbstmanagement bei Diabetes
Ansätze zum Selbstmanagement oder
zum „Empowerment“ haben in den letzten zwei Dekaden zusammen mit neuen
Medikationen und verbesserten Technologien zu weitreichenden Verbesserungen
der Prognose und Lebensqualität von Patienten mit Diabetes geführt. Zunächst
vollzog sich der Paradigmenwechsel von
der paternalistisch geprägten Arzt-Patient-Beziehung (Compliance-Modell) hin
zu einem partnerschaftlichen Arbeitsbündnis bei der Behandlung von Menschen mit Typ-1-Diabetes [2]. Mittlerweile hat diese Haltung auch Eingang in die
Langzeitbehandlung und Schulung von
Menschen mit Typ-2-Diabetes gefunden.
Alle entsprechenden Konzepte haben
das Ziel, Betroffene darin zu unterstützen, ein selbstbestimmtes Leben mit Diabetes, orientiert an eigenen Bedürfnissen
und Kompetenzen, zu führen. Leitgedanken zum Empowerment bei Diabetes sind
dabei [13]:
FBetroffene führen eine Therapie
durch, für die sie überwiegend selbst
Entscheidungen passend zu ihrem
Alltag treffen. Sie entscheiden, welche
Informationen sie aufnehmen und
welchen therapeutischen Empfehlungen sie folgen.
FDie Betroffenen tragen die kurz- und
langfristigen Konsequenzen ihrer
Entscheidungen.
FMenschen ändern ihr Verhalten eher,
wenn die Veränderungen persönlich
bedeutsam und frei gewählt sind.
Partnerschaftliche Haltung
und Gesprächsführung
Zur Förderung des Selbstmanagements
ist eine Grundhaltung des Diabetesteams
hilfreich, die Betroffenen und ihren Lebenszielen wohlwollend begegnet und
deren Kompetenzen schätzt. Die Lebensziele vieler Menschen mit Diabetes konzentrieren dabei längst nicht immer auf
die Normalisierung der Stoffwechselwerte, oft sind die Wünsche davon jedoch
mehr oder weniger abhängig. Diese Bezüge können ehrlich und ohne verdeckte Schuldvorwürfe angesprochen werden,
z. B. die berufliche Leistungsfähigkeit, die
Versorgung von Angehörigen, geplante
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Der Diabetologe 6 · 2006
Reisen, erfüllte Partnerschaft etc. Mit etwas Aufmerksamkeit lassen sich bei fast
allen Personen mit Typ-2-Diabetes Lebensbereiche, Fähigkeiten oder Kenntnisse finden, die sich als Ausgangspunkt
für eine selbst gesteuerte Verhaltensänderung eignen. Der interessierte Blick auf
die Lebensleistungen vieler Betroffener,
z. B. die Erziehung mehrerer Kinder, die
berufliche Kompetenz, soziales Engagement, außerberufliche Tätigkeiten etc., erleichtert es Therapeuten, ihnen zuzutrau-
en, dass sie ihr Diabetesproblem selbstverantwortlich bewältigen können. Warum sollte ein erfahrener Bilanzbuchhalter
nicht in der Lage sein, die Insulinbilanz
seines Körpers zu überwachen? Einem
ehemals engagierten Freizeitsportler wird
es relativ leicht fallen, sein Körpergewicht
durch mehr körperliche Aktivität zu senken. Und eine überzeugte Hobbygärtnerin wird Möglichkeiten finden, um mehr
Gemüse und Salat in ihren Speiseplan aufzunehmen.
competact® 15 mg/850 mg Filmtabletten Zusammensetzung: Arzneilich wirksame Bestandteile:
Eine Tablette competact® 15 mg/850 mg enthält 15 mg Pioglitazon (als Hydrochlorid) und 850 mg
Metforminhydrochlorid. Sonstige Bestandteile: Mikrokristalline Cellulose, Povidon (K30), CroscarmelloseNatrium, Magnesiumstearat (Ph.Eur.), Hypromellose, Macrogol (8000), Talkum, Titandioxid.
Anwendungsgebiete: Zur Behandlung des Typ 2 Diabetes mellitus bei Patienten, insbesondere übergewichtigen Patienten, die unter einer oralen Monotherapie mit Metformin trotz der maximal verträglichen
Dosen keine ausreichende Blutzuckerkontrolle erreichen. Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen
die Wirkstoffe oder einen der sonstigen Bestandteile; Herzinsuffizienz oder Herzinsuffizienz in der
Vorgeschichte (NYHA Klassen I bis IV); akute oder chronische Erkrankungen, die eine Gewebehypoxie
verursachen können, wie Herz- oder respiratorische Insuffizienz, kürzlich aufgetretener Myokardinfarkt,
Schock; Leberfunktionsstörungen; akute Alkoholintoxikation, Alkoholismus; diabetische Ketoazidose
oder diabetisches Präkoma; Niereninsuffizienz oder Nierenfunktionsstörung (Kreatinin-Clearance < 60
ml/min); akute Zustände mit dem Risiko einer Veränderung der Nierenfunktion wie: Dehydratation,
schwere Infektionen, Schock; intravaskuläre Gabe jodhaltiger Kontrastmittel. Schwangerschaft, Stillzeit.
Kombination mit Insulin. Nebenwirkungen: Pioglitazon in Kombination mit Metformin: Häufig: Anämie,
Sehstörungen, Gewichtszunahme, Arthralgie, Kopfschmerzen, Hämaturie, erektile Dysfunktion, Ödeme.
Gelegentlich: Flatulenz. Pioglitazon Monotherapie: Häufig: Infektionen der oberen Atemwege, Hypästhesie.
Gelegentlich: Sinusitis, Schlaflosigkeit. Selten: erhöhte Leberenzymwerte und hepatozelluläre Dysfunktion
(ohne nachgewiesenen Kausalzusammenhang). Kann eine Flüssigkeitsretention mit Auftreten oder
Verschlechterung einer Herzinsuffizienz hervorrufen. Nach Markteinführung Berichte über Auftreten oder
Verschlechterung eines diabetischen Makulaödems mit Verminderung der Sehschärfe unter Behandlung
mit Thiazolidindionen, einschließlich Pioglitazon, Kausalzusammenhang unklar. Metformin Monotherapie:
Sehr häufig: gastrointestinale Beschwerden wie Übelkeit, Erbrechen, Diarrhoe, Oberbauchbeschwerden,
Appetitverlust (meistens zu Beginn der Therapie). Häufig: Geschmacksstörungen. Sehr selten: Abnahme
der Vitamin B12-Resorption mit Senkung der Vitamin B12-Serumspiegel, Laktatazidose, Hautreaktionen
wie Erythem, Juckreiz, Urtikaria. In Einzelfällen: Leberwertveränderungen oder Hepatitis, die nach Absetzen
von Metformin abklingt. Vorsichtsmaßnahmen: Keine klinischen Erfahrungen mit Pioglitazon in einer
Dreifachkombination mit anderen oralen Antidiabetika; aufgrund einer Kumulation von Metformin kann,
primär bei diabetischen Patienten mit signifikanter Niereninsuffizienz, eine Laktatazidose auftreten, bei
Verdacht Arzneimittel absetzen und umgehende stationäre Behandlung; Empfehlung der regelmäßigen
Kontrolle des Serum-Kreatininspiegels, der Leberenzymwerte und des Gewichtes; bei Verschlechterung
der Herzfunktion Arzneimittel absetzen; gleichzeitige Gabe nicht-steroidaler Antiphlogistika kann das
Risiko eines Ödems erhöhen; geringfügige Reduktion der mittleren Hämoglobinwerte und des Hämatokrits
als Folge einer Hämodilution möglich; die Therapie sollte 48 Stunden vor einem elektiven Eingriff unter
Vollnarkose abgesetzt und in der Regel frühestens 48 Stunden postoperativ wieder fortgesetzt werden; vor
oder zum Zeitpunkt einer intravaskulären Gabe jodhaltiger Kontrastmittel für radiologische Untersuchungen
sollte die Therapie abgesetzt und erst 48 Stunden danach, nach erneuter Überprüfung der Nierenfunktion,
fortgesetzt werden; bei polyzystischem Ovarialsyndrom Möglichkeit einer Schwangerschaft infolge der
verbesserten Insulinwirkung. Nicht empfohlen bei Patienten unter 18 Jahren. Weitere Hinweise siehe
Fachinformation. Dosierung: eine Tablette competact® 15 mg/850 mg zweimal täglich. Die Einnahme
von competact® mit oder unmittelbar nach der Mahlzeit kann die mit Metformin verbundenen gastrointestinalen Symptome reduzieren. Darreichungsform: 98 Filmtabletten (N2), 28 Filmtabletten (AP).
Verschreibungspflichtig.
actos® 45 mg / actos® 30 mg / actos® 15 mg Tabletten Wirkstoff: Pioglitazonhydrochlorid. Zusammensetzung:
Arzneilich wirksamer Bestandteil: 1 Tablette actos® 45 mg / actos® 30 mg / actos® 15 mg enth. 45 mg / 30
mg /15 mg Pioglitazon als Hydrochlorid. Sonstige Bestandteile: Carmellose-Calcium, Hyprolose, LactoseMonohydrat und Magnesiumstearat. Anwendungsgebiete: Zur oralen Monotherapie des Diabetes mellitus
Typ 2, besonders bei übergewichtigen Patienten, deren Erkrankung nur unzureichend durch Diät und körperliche Bewegung kontrolliert wird und bei denen Metformin wegen Kontraindikationen oder Unverträglichkeit
nicht angezeigt ist. Ebenfalls angezeigt für die orale Kombinationstherapie bei Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2, die unter einer oralen Monotherapie mit Metformin oder einem Sulfonylharnstoff trotz der maximal
verträglichen Dosis keine ausreichende Blutzuckerkontrolle erreichen: in Kombination mit Metformin
besonders bei übergewichtigen Patienten, in Kombination mit einem Sulfonylharnstoff nur bei Patienten
mit Metformin-Unverträglichkeit oder Patienten, bei denen Metformin kontraindiziert ist. Gegenanzeigen:
Überempfindlichkeit gegenüber Pioglitazon oder einem der sonstigen Bestandteile; Herzinsuffizienz
oder Herzinsuffizienz in der Anamnese (NYHA I bis IV); eingeschränkte Leberfunktion; Kombination mit
Insulin. Schwangerschaft und Stillzeit. Nebenwirkungen: Die Inzidenzen sind definiert als: häufig 1-10%;
gelegentlich 0,1-1%; selten 0,01-0,1%; sehr selten < 0,01%. Monotherapie: häufig Sehstörungen, Infektionen
der oberen Atemwege, Gewichtszunahme, Hypästhesie, Ödeme; gelegentlich Sinusitis, Schlaflosigkeit.
Nach Markteinführung Berichte über Auftreten oder Verschlechterung eines diabetischen Makulaödems mit
Verminderung der Sehschärfe: Kausalzusammenhang unklar. Kombination mit Metformin: häufig Anämie,
Gewichtszunahme, Kopfschmerz, Sehstörungen, Gelenkschmerzen, Hämaturie, erektile Dysfunktion,
Ödeme; gelegentlich Flatulenz. Kombination mit einem Sulfonylharnstoff: häufig Gewichtszunahme,
Benommenheit, Flatulenz, Ödeme; gelegentlich Glykosurie, Hypoglykämie, erhöhte Lactatdehydrogenasewerte, Appetitsteigerung, Kopfschmerz, Schwindel, Sehstörungen, Schwitzen, Proteinurie, Müdigkeit.
Nach Markteinführung seltene Fälle erhöhter Leberenzymwerte und hepatozellulärer Dysfunktion (ohne
nachgewiesenen Kausalzusammenhang). Vorsichtsmaßnahmen: Keine Erfahrungen in Dreifachkombination
mit oralen Antidiabetika; kann eine Flüssigkeitsretention mit Auftreten oder Verschlechterung einer
Herzinsuffizienz hervorrufen; gleichzeitige Gabe nicht-steroidaler Antiphlogistika kann das Risiko
eines Ödems erhöhen; Empfehlung zur regelmäßigen Kontrolle der Leberenzyme und des Gewichtes;
geringfügige Reduktion der mittleren Hämoglobinwerte und des Hämatokrits als Folge einer Hämodilution
möglich; bei polyzystischem Ovarialsyndrom (Möglichkeit einer Schwangerschaft infolge der verbesserten
Insulinwirkung). Nicht anwenden bei Patienten mit Leberinsuffizienz und bei Dialysepatienten. Nicht
empfohlen bei Patienten unter 18 Jahren. Weitere Hinweise siehe Fachinformation. Dosierung: Beginn
der Behandlung mit Pioglitazon: einmal täglich 15 mg oder 30 mg. Stufenweise Erhöhung der Dosis auf
bis zu 45 mg einmal täglich möglich. Bei Kombination mit Metformin oder einem Sulfonylharnstoff kann
die bisherige Dosis von Metformin bzw. die des Sulfonylharnstoffs mit Beginn der Pioglitazonbehandlung
beibehalten werden. Darreichungsform: 28 Tabl. 45 mg / 30 mg / 15 mg (N1), 98 Tabl. 45 mg / 30 mg / 15 mg
(N2), 50 Tabl. 45 mg / 30 mg / 15 mg (AP). Verschreibungspflichtig. EUZulassungsinhaber: Takeda Global R&D Centre Ltd., London, Vereinigtes
Königreich, Kontaktadresse des pharmazeutischen Unternehmers in
Deutschland: Takeda Pharma GmbH, Viktoriaallee 3–5, D-52066 Aachen.
Weitere Informationen erhalten Sie im Internet unter: www.takeda.de
Stand: Juli 2006
Leitthema
Konkrete realistische Ziele
Patientenzentrierte Gespräche setzen zunächst auf offene Fragen nach dem Ziel
der Beratung und Behandlung aus Sicht
des Patienten. Sie bilden den Rahmen zur
Situationsklärung und Veränderungsplanung [13]. Abhängig davon werden Informationen zu den aktuellen therapeutischen Möglichkeiten, aber auch deren
Grenzen wahrhaftig angeboten. Entscheidend sind hier weniger die wissenschaftlichen Details, z. B. zum genauen Wirkmechanismus einer oralen Medikation.
Viel wichtiger sind sehr konkrete Angaben zu Erfolgserwartungen und Bedingungen der sachgerechten Einnahme. Dazu zählt z. B. auch die ehrliche Information, dass eine jahrelang bestehende Adipositas nur langsam und mit beträchtlichem
Aufwand reduziert werden kann [11].
Lernen durch Erfahrung
Die subjektive Überzeugung, dass eine
neue Therapie erfolgreich ist, kann ein
Patient nur durch systematische Erfahrungen in seinem Alltag aufbauen. Blutglukoseselbstkontrollen sind für Betroffene meist die einzige Möglichkeit, die Effekte ihrer Bemühungen wirklich zu beurteilen [20]. Weder die Anzeige einer
Körperwaage noch die Bestimmung des
HbA1c-Wertes spiegeln diese Erfolge so
zeitnah wider, dass ein Patient sein konkretes Handeln danach ausrichten kann.
Daher verwundert es aus psychologischer
Sicht besonders, dass noch heute – vergleichbar mit den Diskussionen bei der
Einführung der intensivierten Insulintherapie bei Typ-1-Diabetes – kritisch diskutiert wird, ob Patienten in der 1. Phase nach der Diagnose eines Typ-2-Diabetes Blutglukoseselbstkontrollen verordnet
werden sollen. Wenig sinnvoll sind dagegen Blutglukoseselbstkontrollen, wenn sie
nur der externen Überwachung von Patienten dienen, ohne dass diese ausreichend
informiert sind, um aktiv handeln zu können [15].
Die Weichen bei
Manifestation stellen
In dieser nach persönlicher Risikoeinschätzung und Zielbestimmung hoch mo-
490 |
Der Diabetologe 6 · 2006
tivierten Phase sind Patienten am ehesten
bereit, ihren Lebensstil zu ändern, wenn
sie sich selbst von der positiven Wirkung
überzeugen können. Dabei sind qualifizierte, persönlich zugeschnittene Informationen und Blutglukoseselbstkontrollen unverzichtbar [5, 15, 19]. Diese Veränderungsbereitschaft ist nach längerer Diabetesdauer mit unzureichender Therapie,
Misserfolgserwartungen und ersten einschränkenden Folgeerkrankungen kaum
noch vorhanden. Die umfassenderen
Schulungen und die Finanzierung der
Blutglukoseselbstkontrollen durch Kostenträger kommen für die Patienten mit
Typ-2-Diabetes oft viele Jahre zu spät, um
noch so erfolgreich zu sein wie eine initiale engagierte personenzentrierte Schulung
und maßgeschneiderte Therapie.
Patientenzentrierte
Typ-2-Schulung
Die oben beschriebenen verhaltensmedizinischen Grundlagen werden in neueren Schulungsprogrammen für Patienten
mit Typ-2-Diabetes ohne Insulinbehandlung (Medias 2; [18]) und mit Insulintherapie (Diabetes & Verhalten; [22]) nachweislich erfolgreich umgesetzt. Das Programm Medias 2 nutzt beispielsweise
zu Beginn des Kurses ein einfaches, gut
nachvollziehbares Ampelsystem zur Bewertung des persönlichen Gesundheitsrisikos (Blutglukose, Blutdruck, Gewicht,
Blutfette, Rauchen). Damit können die
für Patienten oft abstrakten Laborwerte
in eine individuell bedeutsame Risikoeinschätzung überführt werden. Diabetesteam und Patient können so übertriebenen und oft lähmenden Ängsten vor
Folgeerkrankungen ebenso entgegenwirken wie einem unrealistischen Optimismus. Ebenso werden persönliche Lebensziele, Lebensqualität und die Veränderungsbereitschaft in der Schulungsgruppe reflektiert, bevor grundlegende Kenntnisse zur Therapie erarbeitet werden.
Ereignisgesteuerte
Blutglukosebestimmungen
Das Programm Diabetes & Verhalten [22]
geht in seinem Stufenkonzept noch einen
Schritt weiter und setzt zu Schulungsbeginn auf ein persönliches Gespräch zwi-
schen Arzt und Patient, in dem individuelle Gesundheitsrisiken diskutiert und
persönliche Handlungsmöglichkeiten
erörtert werden. In der anschließenden
Gruppenphase des Programms werden
erste grundlegende medizinische Informationen vermittelt. Im Mittelpunkt des
Kurses steht jedoch die systematische
Sammlung eigener Erfahrungen und Erfolgserlebnisse durch sog. „ereignisgesteuerte Blutglukosemessungen“. Hier beobachten Patienten in ihrem Alltag, wie
sich beispielsweise eine einstündige Radtour am Abend auf den Blutglukosespiegel
spät und morgens auswirkt oder welche
Folgen bestimmte Mahlzeiten oder Nahrungsmittel haben und wie sich die jeweiligen Medikamente auswirken. Insulin
wird so zu einem aktiven Steuerungsinstrument und nicht zu einem unausweichlichen Schicksalsschlag. Aus den ersten
konkreten Erfahrungen werden gemeinsam mit dem Arzt individuelle Handlungs- und Therapieziele abgeleitet und
durch weitere Blutglukosebestimmungen
auf ihre Effektivität überprüft. Die Ergebnisse gehen in eine „patientenzentrierte
Stufentherapie“ ein, in der Selbstverantwortung und Selbstwirksamkeit sukzessiv gestärkt werden.
> Insulin wird zu einem aktiven
Steuerungsinstrument und
nicht zu einem Schicksalsschlag
Aber auch Grenzen der Behandlung werden im Gespräch spezifiziert und nicht
wertend akzeptiert, z. B. das Weißbier, ohne das ein Biergartenbesuch kein Genuss
ist. Letztlich wird auf diesem Weg schrittweise eine individuell maßgeschneiderte
Insulintherapie entwickelt, die der Patient in seinem Alltag bestmöglich umsetzen und mit seinen Lebenszielen verbinden kann.
Fazit für die Praxis
Auch wenn es nicht in jedem Fall möglich
ist, einen Patienten mit neu diagnostiziertem Typ-2-Diabetes sofort in ein entsprechendes Schulungs- und Behandlungsprogramm aufzunehmen, können
mit einer strukturierten Beratung günstige Weichen für eine dauerhaft aktive
Krankheitsbewältigung gestellt werden:
Leitthema
FDer erste Schritt ist dabei eine für den
Patienten persönlich nachvollziehbare Risikoeinschätzung, z. B. mit einer übersichtlichen schriftlichen
Checkliste der Risiken und Schutzfaktoren. Quantitative wahrhaftige Angaben zur Prognose sind dabei günstiger als allgemeine qualitative Daten
oder diffuse Drohungen.
FDer Risikoeinschätzung sollten immer konkrete persönlich zugeschnittene Handlungsmöglichkeiten folgen,
um Hilflosigkeit und Resignation vorzubeugen und das Gefühl der Selbstwirksamkeit zu fördern.
FDie Effekte eigener Bemühungen
müssen für Patienten direkt überprüfbar sein. Dazu sind Blutglukosekontrollen aus lerntheoretischer Sicht
die beste Möglichkeit. Um Frustrationen vorzubeugen, sollten die zu erwartenden Effekte genau beschrieben und quantifiziert werden. Das gilt
ebenso für realistische Ziele bei der
Gewichtsreduktion, d. h. eine moderate Reduktion um 5–10% über mehrere Monate.
FVorschläge für strukturierte Überprüfungen im Sinne „ereignisgesteuerter
Blutglukosemessungen“ helfen Patienten, den Diabetes und seine Therapie aus eigener Anschauung zu verstehen.
FGerade während der ersten Erprobungsphase sollte das Verständnis
des Stoffwechsels im Vordergrund
stehen und nicht das sofortige Erreichen von Normalwerten. Hier ist
es für den dauerhaften Erfolg sicher wichtig, die emotionale und oft
schuldhaft erlebte Bewertung der
Messergebnisse zu versachlichen und
von der Bewertung der eigenen Person als Ganzes zu trennen: Der Wert
ist noch zu hoch, er sagt aber nichts
über den Betroffenen als Person aus.
Wenn Menschen mit Diabetes auf diese
Weise von Diagnose an den persönlichen
Eindruck gewinnen, dass ihnen keine
Therapie vorgeschrieben wird, sondern
sie selbst an einem systematischen Veränderungsprozess hin zu einem individuell guten Leben mit Diabetes arbeiten,
ist die Chance für ein langfristiges Selbstmanagement erhöht. Ein Beratungskon-
492 |
Der Diabetologe 6 · 2006
zept, das auch Gefühle, Wünsche und
Stärken anspricht, kann Patienten helfen,
eigene Motive zu entdecken und in den
vielen Stunden der verantwortlichen Behandlung im Alltag zu nutzen.
Korrespondierender Autor
PD Dr. K. Lange
Medizinische Psychologie OE
5430, Medizinische Hochschule Hannover
Carl Neuberg Straße 1,
30625 Hannover
[email protected]
Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor
weist auf eine Verbindung mit folgender Firma/Firmen hin: Die Autorin wird in Beauftragung durch die
Arbeitsgemeinschaft für Pädiatrische Diabetologie
(AGPD) bei der Aktualisierung des Diabetesschulungsund Behandlungsprogramms für Jugendliche mit Typ
1 Diabetes von der Roche Diagnostics Deutschland
GmbH durch die Finanzierung der Stelle einer wissenschaftlichen Mitarbeiterin unterstützt.
Literatur
1. American Diabetes Association (2006) Standards
of medical care in diabetes 2006. Diabetes Care 29
[Suppl 1]: S6–S49
2. Anderson RM, Funnell MM (2000) The art of empowerment. American Diabetes Association, Alexandria
3. Bandura A (1977) Self-efficacy: toward a unifying
theory of behavioral change. Psychol Rev 84: 191–
215
4. Becker MH (1974) The health belief model and
personal health behavior. Slack, Thorofare, NJ
5. Clark M, Hampson SE, Avery L, Simpson R (2004)
Effects of a tailored lifestyle self-management intervention in patients with type 2 diabetes. Br J
Health Psychol 9: 365–379
6. Deakin T, McShane C, Cade J, Williams R (2005)
Group based training for self-management strategies in people with type 2 diabetes mellitus.
Cochrane Database Syst Rev 18: CD003417
7. Ellis SE, Speroff T, Dittus RS et al. (2004) Diabetes
patient education: a meta-analysis and meta-regression. Patient Educ Couns 52: 97–105
8. Funnell MM (2004) Overcoming obstacles: collaboration for change. Eur J Endocrinol 151 [Suppl 2]:
T19–22
9. Funnell MM, Haas LB (1995) National standards for
diabetes self-management education programs.
Diabetes Care 18: 100–116
10. Häring HU, Joost HG, Laube H et al. (2003) Antihyperglykämische Therapie des Diabetes mellitus Typ 2. Evidenzbasierte Diabetes-Leitlinie DDG.
Hrsg. Scherbaum WA, Landgraf R. Diab Stoffw 12
[Suppl 2]: 11–31
11. Hauner H, Buchholz G, Hamann A et al. (2006) Prävention und Therapie der Adipositas. Evidenzbasierte Leitlinie der Deutschen Adipositas-Gesellschaft, der Deutschen Diabetes-Gesellschaft, der
Deutschen Gesellschaft für Ernährung und der
Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin.
http://www.adipositas-gesellschaft.de
12. Herpertz S, Petrak F, Albus C et al. (2003) Psychosoziales und Diabetes mellitus. Evidenzbasierte Diabetes-Leitlinie DDG. Hrsg. Deutsche Diabetes-Gesellschaft (DDG) und Deutsches Kollegium Psychosomatische Medizin (DKPM). Diab Stoffw 12 [Suppl
2]: 69–93
13. Hirsch A (2002) Empowerment bei Diabetes: den
eigenen Weg finden. In: Lange K, Hirsch A (Hrsg)
Psycho-Diabetologie. Personenzentriert beraten
und behandeln. Kirchheim, Mainz, S 10–27
14. Ismail K, Winkley K, Rabe-Hesketh S (2004) Systematic review and meta-analysis of randomised
controlled trials of psychological interventions to
improve glycaemic control in patients with type 2
diabetes. Lancet 363: 1589–1597
15. Jones H, Edwards L, Vallis TM et al. (2003) Changes
in diabetes self-care behaviors make a difference
in glycemic control: the Diabetes Stages of Change
(DiSC) study. Diabetes Care 26: 732–737
16. Kanfer FH, Reinecker H, Schmelzer D (2000) Selbstmanagement-Therapie, 3. Aufl. Springer, Berlin
Heidelberg New York Tokyo
17. Knowler WC, Barren-Connor E, Fowler SE et al.
(2002) Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl
J Med 346: 393–403
18. Kulzer B (2005) Medias 2 Patientenhandbuch, 4.
Aufl. Kirchheim, Mainz
19. Martin S, Schneider B, Heinemann L et al. (2006)
Self-monitoring of blood glucose in type 2 diabetes and long-term outcome: an epidemiological
cohort study. Diabetologia 49: 271–278
20. Saudek CD, Derr RL, Kalyani RR (2006) Assessing
glycemia in diabetes using self-monitoring blood
glucose and hemoglobin A1c. JAMA 295: 1707–
1708
21. Schwarzer R, Renner B (2000) Social-cognitive predictors of health behavior: action self-efficacy and
coping self-efficacy. Health Psychology 19: 487–
495
22. Tewes A, Frank M, Tegtbur U et al. (2006) Patientenzentrierte Schulung. Patienten mit insulinpflichtigem Typ-2-Diabetes mellitus profitieren unabhängig von ihrem Bildungsstand. MMW Fortschr Med 148: 13–18
23. Tuomilehto J (2005) Primary prevention of type
2 diabetes: lifestyle intervention works and saves
money, but what should be done with the smokers? Ann Intern Med 142: 381–382
24. Tuomilehto J, Lindstrom J, Eriksson JG et al. (2001)
Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes
in lifestyle among subjects with impaired glucose
tolerance. N Engl J Med 344: 1343–1350