Sexualprobleme bei hausärztlich betreuten

Sexualprobleme
Carmen Aschka, Wolfgang Himmel, Michael M. Kochen
Sexualprobleme bei hausärztlich betreuten Männern
Sexuelle Funktionsstörungen: Definitionen
Zusammenfassung
Sexualprobleme sind häufig in der hausärztlichen Praxis. Sie können Krankheiten verursachen (z.B. Schlaflosigkeit und Depressionen), auf eine noch nicht diagnostizierte Krankheit hinweisen (z.B.
Diabetes mellitus), durch therapeutische Maßnahmen (z.B. Medikamente) verursacht oder verstärkt werden sowie körperliche Beschwerden (und ihre Wahrnehmung) beeinflussen. Patienten wünschen bei Sexualproblemen im Regelfall die Gesprächsinitiative
ihres Hausarztes. Medikamente oder Krankheiten, die in Wechselbeziehung zu Sexualproblemen stehen, sind ein Anknüpfungspunkt für ein Gespräch.
Summary
Sexual dysfunctions in men under family doctor care
The prevalence of sexual dysfunction in men is high. Sexual dysfunction may have organic and/or psychological causes; it may
even cause such complaints and influence the perception of somatic disorders. Medications frequently prescribed in general practice,
such as antihypertensive and psychiatric drugs, may adversely
affect sexual performance. Most patients consider it important to
talk with their family physicians about their sexual concerns. Possible starting-points for communication about sexuality may be
the prescription of drugs that trigger sexual disorders and conditions that are possibly connected with sexual problems.
Key words
Sexuality, sex disorders, physician-patient relations, family practice.
Individualität und Variabilität sexueller Störungen machen oftmals die Unterscheidung zwischen einem behandlungsbedürftigen und einem nichtbehandlungsbedürftigen Problem schwierig. Gerade als Nichtspezialist
und Kenner der psychosozialen Situation seiner Patienten kann der Hausarzt bei der Einordnung, Bewertung
und gegebenenfalls Behandlung sexueller Schwierigkeiten mitwirken. Ob ein Problem »behandlungsbedürftig«
ist oder nicht, hängt auch vom Empfinden des Partners
des Patienten ab. So ist denkbar, dass ein Paar mit einer
Erektionsstörung gut zurechtkommt, während ein anderes aufgrund der gleichen Schwierigkeit in Beziehungskonflikte gerät. Umgekehrt sollte sich der Patient
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Pschyrembel (1): Sexuelle Funktionsstörungen oder
sexuelle Dysfunktionen sind Störungen im Ablauf des
sexuellen Reaktionszyklus, die von den Betroffenen oder
ihren Partnern als nachteilig empfunden werden.
ICD-10: Sexuelle Funktionsstörungen verhindern die von
der betroffenen Person gewünschte sexuelle Beziehung
(F52).
Zimbardo (2): »... muss betont werden, dass es innerhalb
des normalen Bereichs sexuellen Verhaltens und der Einstellung zur Sexualität beträchtliche individuelle Unterschiede gibt.«
bei seinem Hausarzt sicher sein können, dass »harmlos«
erscheinende Sexualprobleme nicht a priori als reine Befindlichkeitsstörungen bagatellisiert werden.
Sexuelle Funktionsstörungen beim Mann können die Bereiche Appetenz (Libido), Erektion (Potenz) und Ejakulation betreffen.
Häufigkeit
Angaben zur Prävalenz sexueller Funktionsstörungen
schwanken stark – abhängig von Definition, Erhebungsmethode, Zeitraum und Häufigkeit. In einer US-amerikanischen Befragung von 1410 Männern im Alter zwischen 18 und 59 Jahren gaben 31% eine sexuelle Dysfunktion in den vergangenen 12 Monaten an (3). Nach einer Erhebung von Buddeberg aus den 80er Jahren (4)
leidet etwa jeder vierte Patient, der den Allgemeinarzt
wegen gesundheitlicher Probleme aufsucht, an einer
länger dauernden sexuellen Funktionsstörung. Fragebogenuntersuchungen bei hausärztlichen Patienten in
Abteilung Allgemeinmedizin, Universität Göttingen, Humboldtallee 38, 37073 Göttingen
(cand. med. Carmen Aschka, Priv.-Doz. Dr. Wolfgang Himmel,
Prof. Dr. Michael M. Kochen, MPH, FRCGP)
e-mail: [email protected]
Z. Allg. Med. 2000; 76: 482–486. © Hippokrates Verlag GmbH, Stuttgart 2000
Sexualprobleme
arzt sollte sich vor diesem Hintergrund nicht scheuen,
öfter nach Sexualproblemen zu fragen.
Formen sexueller Funktionsstörungen
Appetenzstörung = Libidostörung = Lustlosigkeit
der fehlende oder verminderte Versuch, sexuelle Aktivität
aufzunehmen
Erektile Dysfunktion = Impotenz
die Unfähigkeit des Mannes, eine Erektion für einen befriedigenden Geschlechtsverkehr zu erreichen oder aufrechtzuerhalten
Ejaculatio praecox = vorzeitiger Samenerguss
die unbefriedigende Kontrolle des Mannes über den Zeitpunkt seines Orgasmus
Ejaculatio retardata = verzögerter Samenerguss
Ejakulation und Orgasmus werden subjektiv als zu spät
eintretend empfunden
Retrograde Ejakulation
Ejakulation in die Harnblase bei ungestörtem Orgasmuserleben
Ursachen
Ursachen sexueller Dysfunktionen können organischer
und/oder psychischer Art sein. Zu den psychischen Ursachen werden u.a. Partnerprobleme, Depressionen oder
sexuelle Traumata gezählt (13). Ebenso kann ein zu hoher Maßstab, der an eine »angemessene sexuelle Funktion« angelegt wird, die Ursache sein (14). Organische
Gründe für sexuelle Störungen reichen von lokalen körperlichen Schäden (z.B. Fehlbildungen des Penis) über
vaskuläre Erkrankungen (z.B. Arteriosklerose) hin zu
endokrinologischen (z.B. hormonelle Störungen) und
neurologischen Störungen (z.B. multiple Sklerose). Es besteht ein enger Zusammenhang zwischen Diabetes mellitus und erektiler Dysfunktion (11).
Medikamente. Eine Vielzahl von Medikamenten kann zu
England, Israel und den USA stellten eine Prävalenz se- Schwierigkeiten im Sexualleben führen. Beispielsweise
xueller Funktionsstörungen bei Männern von 34 bis 56% werden die unerwünschten Wirkungen von Antidepresfest (5–8). Deutlich höher liegt die Häufigkeit von Sexual- siva auf die Sexualität oft unterschätzt, obwohl sie die
problemen, wenn der Begriff weiter gefasst wird (z.B. Compliance der Patienten erheblich beeinträchtigen
Unzufriedenheit mit der Frequenz sexueller Kontakte können. Dies gilt ebenfalls für andere hausärztlich veroder auch die Schwierigkeit, mit dem Partner über Se- ordnete Dauermedikamente, z.B. Betablocker oder Diuxualität zu sprechen). Hier fanden Read et al. (7) eine Prä- retika (15).
valenz von 75%. Danach gefragt, ob zu irgendeinem Zeitpunkt im Leben ein sexuelles Problem bestand, bejahten Psychische Faktoren. Obwohl bei 50–80% der Männer mit
dies fast alle von Metz und Seifert (9) befragten Männer Erektionsstörungen organische Störungen pathogene(97%). Nur ungefähr 4% aller Patienten suchen ihren Arzt tisch bedeutsam sind (16), können auch bei ihnen
primär wegen sexueller Schwierigkeiten auf (4).
psychogene Faktoren eine Rolle spielen bzw. psychische
Etwa 4 bis 6 Mio. Männer leiden in Deutschland unter Probleme die Folge sein (z.B. Versagensängste bei Paerektiler Dysfunktion im engeren Sinne (10). Diese tienten mit Diabetes mellitus). Selbst wenn SexualprobSchätzung beruht auf der Massachusetts Male Aging Stu- leme nicht primär psychisch verursacht wurden, köndy mit einer Prävalenz der erektilen Dysfunktion von nen psychische Probleme zusätzlich entstehen. Es kann
52% bei Männern zwischen 40 und 70
Tabelle 1: Häufigkeit und Ausprägung sexueller Probleme (Mehrfachnennungen)*
Jahren, wobei leichte Formen von Erektionsstörungen mit eingeschlosPatient leidet unter
nie
selten manchmal häufig immer
sen waren (11).
Lustlosigkeit (N = 243)
27%
34%
34%
3%
2%
Bedeutung für die hausärztliche Praxis. Die Studienergebnisse zur Prävalenz von Sexualproblemen zeigen,
dass es sich um ein sehr häufiges Ereignis handelt. Eine eigene Erhebung
unter männlichen Hausarztpatienten ergab, dass 93% der befragten
Männer zumindest gelegentlich unter Sexualproblemen litten (12). Neben erektiler Dysfunktion sind Ejaculatio praecox und Lustlosigkeit oft genannte Probleme (Tab. 1). Der Haus-
Ejaculatio praecox (N = 218)
Versagensängsten (N = 218)
Ejaculatio retardata (N = 199)
Erektionsstörungen (N = 221)
ausbleibendem Samenguss (N = 203)
Schmerzen beim Geschlechtsverkehr (N = 202)
34%
50%
51%
62%
75%
265
32%
33%
22%
16%
29%
13%
12%
10%
7%
10%
5%
3%
4%
1%
1%
0%
1%
2%
1%
83%
11%
5%
1%
0%
zu kleinem Penis (N = 188)
Fehlbildungen des Penis (N = 192)
ja
2%
0%
etwas
14%
6%
gar nicht
84%
94%
*(nach 12); Anzahl (N) der jeweils antwortenden Patienten
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Sexualprobleme
Sexualprobleme
Gelegenheiten, Sexualprobleme zu thematisieren
Krankheiten:
Diabetes mellitus
Arteriosklerose
Hypertonie
multiple Sklerose
hormonelle Störungen
psychosomatischen Beschwerden
Depressionen und Schlafstörungen
Migräne
Prostataadenom
Medikamente:
Antihypertonika
Psychopharmaka
Diuretika
Andere Gelegenheiten:
im Anschluss an Fragen zum Urogenitalsystem
bei Fragen zu HIV
im Zusammenhang mit Fragen zur Familienplanung
bei beruflichem Stress
z.B. zu Schlaflosigkeit und Depressionen kommen (17,
18). Sexualprobleme können ihrerseits auch auf eine
noch nicht diagnostizierte Krankheit (z.B. Diabetes mellitus) hinweisen.
Bedeutung für die hausärztliche Praxis. Einige Krankheiten, die Hausärzte häufig sehen und einige Medikamente, die in der Hausarztpraxis häufig verordnet werden,
stehen in Wechselwirkung zu Sexualproblemen. Entsprechende Krankheiten oder Medikamente sollten gegebenenfalls zu einer Sexualanamnese veranlassen.
Behandlung
Die vielfältigen Behandlungsmöglichkeiten sexueller
Probleme zielen darauf ab, die Ursache zu beseitigen
(z.B. Medikationsänderung, Hormonsubstitution oder
Sexualtherapie) oder zu kompensieren (z.B. Vakuumapparate oder Penisprothesen).
Seit Oktober 1998 besteht in Deutschland durch Sildenafil (Viagra®) die Möglichkeit, erektile Dysfunktion
durch ein oral zu verabreichendes, nach bisher vorliegenden Ergebnissen wirkungsvolles und relativ gut verträgliches Medikament zu therapieren (19). In Deutschland hat sich die Zahl der Hilfe suchenden Männer aufgrund erektiler Dysfunktion – nach einer eigenen Unter-
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suchung der Herstellerfirma (Berghof, persönl. Mitt.) –
ein Jahr nach der Zulassung von Viagra® verdoppelt.
Einige Autoren sehen durch Sildenafil die Diagnostik einer erektilen Dysfunktion eingeschränkt (20), wenn die
vergleichsweise einfache Behandlungsmöglichkeit die
»Ursachenforschung« in organischer wie in psychischer
Richtung überflüssig erscheinen lässt und nur noch
»schwierige Fälle« an Spezialisten überwiesen werden.
Andererseits kann die durch Viagra® geförderte öffentliche Diskussion über Erektionsprobleme vermehrt
Männer zum Arzt führen, die vorher keine Hilfe suchten
(21). Bei der Behandlungsoption Sildenafil sind zwei
gegensätzliche Konsequenzen denkbar:
Die vergleichsweise einfache Behandlung mit Sildenafil lässt mögliche psychische Komponenten als
(Mit-)Ursachen für die erektile Dysfunktion in den
Hintergrund treten.
Die rechtzeitige Behandlung mit Sildenafil vermag
der Entstehung psychischer Probleme vorzubeugen.
Bedeutung für die hausärztliche Praxis. Die Beratungsanlässe für Sexualprobleme dürften durch Viagra® häufiger werden. Unsere Studienergebnisse konnten das bestätigen: bei jedem zweiten der befragten Hausärzte ergaben sich im Zusammenhang mit der öffentlichen Diskussion um Viagra® häufiger Beratungsanlässe über
Potenzprobleme bzw. Sexualfragen (12). Gerade durch
Sildenafil könnte der Hausarzt also zunehmend Ansprechpartner bei sexualmedizinischen Fragen werden
(22). Auch bei einer Behandlung mit Sildenafil ist die
häufige Verknüpfung organischer und psychischer Ursachen zu beachten, auch hier sollten die Partner einbezogen werden (20). Die Kombination aus psychischer und
somatischer Betreuung führt in vielen Fällen zu besseren Ergebnissen (23) als bei »einseitiger« Behandlung.
Sexualität: (k)ein Thema
Sexualität ist in der Regel kein Thema in der hausärztlichen Praxis (4). Selbst bei vermuteter erektiler Dysfunktion beginnen Ärzte oftmals nicht von sich aus ein
Gespräch darüber, obwohl Patienten Sexualität bzw. Sexualstörungen als angemessene Themen in der Hausarztpraxis betrachten und die ärztliche Gesprächsinitiative als positiv empfinden (12, 24).
Gründe für die Zurückhaltung auf Seiten der Ärzte sind
Vernachlässigung dieses Themas im Studium (25), mangelndes Fachwissen sowie Zeitdruck (24), Schamgefühle
und geringes Selbstbewusstsein (12). Sexualität ist immer noch ein Tabuthema – ähnlich wie Tod und Sterben
(26). Ängste und Unsicherheiten, ob Sexualprobleme ein
»legitimes« medizinisches Thema in der Hausarztpraxis
sind, finden sich auch manchmal auf Patientenseite und
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Sexualprobleme
Sexualprobleme
werden nicht selten durch ärztliches ablehnendes Verhalten (mit-)bedingt (25, 27).
Ziele der Sexualberatung
Klärung sexueller Ängste, Wünsche und Fantasien
Bedeutung für die hausärztliche Praxis. Patienten wünschen sich durchaus Gespräche mit ihrem Hausarzt bei
Problemen im sexuellen Bereich: 84% der von uns befragten hausärztlichen Patienten ist es wichtig, bei Bedarf mit ihrem Arzt über Sexualprobleme zu sprechen.
Zwei Drittel wünschten sich, dass ihr Hausarzt die Bereitschaft zu solchen Gesprächen durch direktes Ansprechen bzw. Nachfragen während der Behandlung signalisiert (12). Die Angst, den Patienten durch ärztliche
Gesprächsinitiative zu »verschrecken«, dürfte also unbegründet sein.
Vermittlung von Informationen (sexuelle Entwicklung,
biopsychosoziale Grundlagen der Sexualität, intrapsychischer und interpersoneller Stellenwert von Sexualität)
Vermittlung verbaler und averbaler Möglichkeiten, über
Sexualität zu kommunizieren (Körpersprache; unterschiedliche sexuelle Sprachen: z.B. medizinische Fachsprache, Alltagssprache, Vulgärsprache)
Abbau von Hemmungen und irrationalen sexuellen Vorstellungen
Verdeutlichung der Wechselseitigkeit des sexuellen Verhaltens und Erlebens beider Partner
(nach 4)
Praxis der Sexualanamnese und -beratung
Die Kenntnis der persönlichen und familiären Situation
des Patienten hilft dem Hausarzt, ein Gespräch über Sexualprobleme zu beginnen (28), zumal häufig beide Partner beim selben Hausarzt Patienten sind. Da bei Sexualstörungen oftmals auch Beziehungskonflikte bestehen
(23), kann ein Gespräch mit dem Sexualpartner des Patienten Diagnose und Behandlung erleichtern (17).
Eine Sexualanamnese beinhaltet Fragen nach der Häufigkeit und Variabilität sexueller Aktivität sowie hierbei
auftretender Störungen und Probleme. Auch Bewertung,
Struktur einer Sexualanamnese
Anfangsphase:
derzeitige Situation
sexuelle Zufriedenheit
wesentliche somatische und psychische Begleiterkrankungen
Mittelphase:
augenblickliche Symptomatik
Entstehung der Probleme
mögliche Einflussfaktoren
Auswirkung auf die Beziehung
individuelle sexuelle Entwicklung
sexuelle Erfahrungen
bisherige Behandlungsmaßnahmen
Zusammenfassung der wichtigsten Informationen
Abschlussphase:
erste Beurteilung der sexuellen Funktionsstörung
Besprechung diagnostischer Maßnahmen und therapeutischer Möglichkeiten
(nach 4)
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Moralvorstellungen und Ängste in Bezug auf Sexualität
gehören hierher.
Zu beachten ist ebenfalls der Zusammenhang von Sexualproblemen und körperlichen Beschwerden (bzw. ihre
Wahrnehmung): Männer mit sexueller Unzufriedenheit
äußerten im Vergleich zu einer altersgleichen Stichprobe signifikant häufiger und intensivere körperliche Beschwerden (29).
Bedeutung für die hausärztliche Praxis. Gespräche über
Sexualität liefern Hausärzten in vielen Fällen Informationen von medizinischer Relevanz. Bereits Gespräche
und Informationen zur normalen Sexualphysiologie
sind für betroffene Patienten oftmals hilfreich und Therapeutikum für »leichtere« Beschwerden (6, 23, 26). Der
Hinweis auf die enorme Variationsbreite menschlichen
Sexualverhaltens kann Ängste und Hemmungen abbauen oder Fehlvorstellungen und übersteigerte Erwartungen korrigieren. Im Falle schwer wiegenderer sexueller
Funktionsstörungen und notwendiger spezieller Therapieformen sind aber Spezialisten erforderlich. Im Gegensatz zur Sexualtherapie, die nur von psychotherapeutisch ausgebildeten Ärzten oder Psychologen ausgeübt
werden sollte, ist die Sexualberatung eine wichtige Domäne des Hausarztes.
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