Stellungnahme zum Gesetzentwurf des Bundesministeriums der

Stellungnahme
zum Gesetzentwurf des Bundesministeriums der Justiz
für ein Gesetz zur Änderung versicherungsrechtlicher Vorschriften
vom 9. Januar 2012
Der Verband der Privaten Krankenversicherung begrüßt die Initiative des Bundesministeriums der Justiz, in der Praxis streitanfällige Vorschriften des Versicherungsvertragsgesetzes zu ändern und klarzustellen, um so zu höherer
Rechtssicherheit und damit einer reibungslosen Durchführung des Versicherungsverhältnisses beizutragen. Insbesondere begrüßen wir, dass das Ministerium die Problematik des Nachversicherungsnachweises aufgreift. Bei den vorgeschlagenen Regelungen ist allerdings darauf zu achten, dass diese keine neuen
Streitpunkte eröffnen und sachgerecht umgesetzt werden können. Die vorgeschlagene Änderung für befristete Krankentagegeldversicherungen ist auf das
Tarifwechselrecht nach § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 VVG zu beschränken. Auch im
Übrigen sind aus Sicht des PKV-Verbandes in einzelnen Punkten Modifikationen
der vorgeschlagenen Regelungen erforderlich. Diese ergeben sich im Einzelnen
aus den nachfolgenden Einzelerläuterungen.
-2-
-21.
Auskunftsanspruch nach § 192 Abs. 8 VVG-Entwurf
Die Regelung begründet einen neuartigen Auskunftsanspruch hinsichtlich der Kostenübernahme bei planbaren Behandlungen, deren Kosten voraussichtlich 3.000 Euro übersteigen
werden. Die Auskunft ist innerhalb von zwei Wochen zu erteilen.
Ausweislich der Begründung greift der Regelungsvorschlag den Gegenstand einer Petition
beim Deutschen Bundestag auf. Nach unserer Auffassung besteht insoweit in der Privaten
Krankenversicherung kein Regelungsbedarf. Streitigkeiten über die Kostenübernahme von
Heilbehandlungen sind in der Privaten Krankenversicherung höchst selten. Leistungszusagen unserer Mitgliedsunternehmen werden in der Praxis sehr schnell erteilt. Dies bestätigt
die Praxis des Ombudsmanns der Privaten Kranken- und Pflegeversicherung. Beschwerden
wegen einer zu späten oder zögerlichen Erteilung von Leistungszusagen bzw. Kostenübernahmeerklärungen werden hier nicht verzeichnet. In der Praxis der kostenträchtigen stationären Behandlung ist überdies das Klinik-Card-Verfahren zu berücksichtigen. Mit der Vorlage der Klinik-Card erfolgt die Abrechnung der Leistungen zwischen dem Krankenhaus und
dem PKV-Unternehmen. Der Regelungsbedarf lässt sich nach unserer Auffassung auch
nicht aus dem Votum des Petitionsausschusses zu der in Bezug genommenen Petition ableiten. Der vom Petenten geschilderte Fall ist ein Ausnahmefall. Er ist nicht repräsentativ für die
Leistungspraxis in der Privaten Krankenversicherung. Auch der Petitionsausschuss hat in
seinem Votum, die Petition dem Bundesjustizministerium zu überweisen, erkennbar keinen
Regelungsauftrag gegeben.
Im Hinblick auf die Ausgestaltung der vorgeschlagenen Regelung begrüßen wir ausdrücklich,
dass Bezugspunkt und Reichweite der Auskunft durch einen Heil- und Kostenplan konkretisiert und begrenzt werden. Problematisch ist allerdings die vorgesehene generelle ZweiWochen-Frist. Die Entscheidung über die Leistungspflicht des Versicherers auf der Grundlage eines Heil- und Kostenplans erfordert – wie die derzeitige Praxis belegt – häufig die Anforderung und Berücksichtigung weiterer Behandlungsunterlagen, etwa Röntgenbilder, die
nicht immer innerhalb von zwei Wochen vorliegen. Zu berücksichtigen ist insoweit auch die
Beibringungsobliegenheit des Versicherungsnehmers gemäß § 31 Abs. 1 VVG. Erteilt der
Versicherungsnehmer nicht rechtzeitig die erforderlichen Auskünfte, kann dem Versicherer
eine Verletzung der Frist nicht angelastet werden. Die vorstehenden Erwägungen gelten erst
recht vor dem Hintergrund, dass Heil- und Kostenpläne derzeit nur im Bereich der Zahnbehandlung bzw. des Zahnersatzes in der Praxis eingeführt sind. Im Übrigen fehlt eine ent-
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-3sprechend standardisierte Praxis. Es ist daher damit zu rechnen, dass sehr unterschiedliche
und in ihrer Aussagekraft häufig sehr eingeschränkte Heil- und Kostenpläne vorgelegt werden.
Die auf der Grundlage eines nicht abschließend prüfbaren Heil- und Kostenplans vorzeitige
erteilte Zusage ist weder sach- noch interessengerecht. Sie steht im Widerspruch dazu, dass
der Versicherer auch im Interesse der übrigen Versicherungsnehmer Leistungen erst bei
einer sicheren Feststellung des Versicherungsfalls aufgrund der hierfür erforderlichen Unterlagen zusagen darf. Diese gesetzliche Wertung wird auch darin deutlich, dass der Leistungsanspruch erst mit der Beendigung der zur Feststellung des Versicherungsfalls und des
Umfangs der Leistungen des Versicherers notwendigen Erhebungen fällig wird (§ 14 Abs. 1
VVG). Hiermit wäre es unvereinbar, wenn der Versicherer eine Leistungszusage aufgrund
unsicherer Tatsachengrundlage gewähren würde. Eine entsprechende Zusage aufgrund eines nicht abschließend prüfbaren Heil- und Kostenplans führt darüber hinaus nicht zu der
vom Gesetz angestrebten Rechtssicherheit zugunsten des Versicherten, der mangels abschließender Prüfung nicht auf die Zusage vertrauen wird können. Sie stünde damit auch im
Widerspruch zu den Interessen des Versicherungsnehmers, eine möglichst verbindliche Zusage des Versicherers zu erhalten.
Petitum:
1.
Wir bitten um eine kritische Prüfung, ob die vorgeschlagene Regelung überhaupt notwendig ist.
2.
Soll an der Verankerung eines Auskunftsanspruchs festgehalten werden, schlagen wir
vor, die Frist für den Auskunftsanspruch erst bei Vorliegen der notwendigen Unterlagen
laufen zu lassen. Insgesamt schlagen wir folgende Klarstellung vor:
„… Die Auskunft ist verbindlich, soweit sie auf der Grundlage eines vorgelegten Heilund Kostenplans beruht. Dies gilt nicht, wenn die spätere Behandlung hiervon abweicht. Ist die Durchführung der Heilbehandlung dringlich, hat der Versicherer die Auskunft unverzüglich, spätestens nach zwei Wochen abzusenden. Die Frist beginnt nach
Eingang der zur Prüfung des Heil- und Kostenplans notwendigen Unterlagen beim
Versicherer.“
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-42.
Tarifwechselrecht für Krankentagegeldversicherung – Ergänzung des § 204
Abs. 3 VVG
§ 204 Abs. 1 VVG enthält das Recht zum Tarifwechsel und für Verträge, die erstmals nach
dem 1. Januar 2009 abgeschlossen wurden, einen Anspruch auf Mitgabe eines Übertragungswertes im Falle der Kündigung der Krankheitskostenvollversicherung. § 204 Abs. 1
VVG gilt gemäß § 204 Abs. 3 VVG nicht für befristete Versicherungsverhältnisse. Zu den
befristeten Versicherungsverhältnissen gehört die Krankentagegeldversicherung. § 196
Abs. 1 VVG spricht ausdrücklich von der „Befristung der Krankentagegeldversicherung“.
Aufgrund dieser eindeutigen Befristungsregelung ordnet § 12 Abs. 6 VAG an, dass diese
Krankenversicherungen ohne Alterungsrückstellungen kalkuliert werden können. Hintergrund
dessen ist, dass Krankentagegeldversicherungen planmäßig mit dem Ende der Erwerbstätigkeit beendet werden und daher Alterungsrückstellungen nur in sehr geringem Umfang anfallen. Mit der Neuregelung soll nun ausweislich der Gesetzesbegründung die Ausnahme in
§ 204 Abs. 3 VVG mit einer weiteren Ausnahme für die nach § 196 VVG befristete Krankentagegeldversicherung versehen und damit die Regel wiederhergestellt werden, nach der das
Tarifwechselrecht besteht. Die Regelung sei insoweit „klarstellend“.
Soweit die Regelung auf das Tarifwechselrecht nach § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 VVG abzielt,
bestehen dagegen aus Sicht des PKV-Verbandes keine Bedenken.
Die vorgeschlagene Formulierung greift aber über dieses in der Gesetzesbegründung angesprochene Regelungsziel hinaus. Sie hätte zur Folge, dass nach § 196 VVG befristete Krankentagegeldversicherungen auch mit einem Anspruch auf Mitgabe eines Übertragungswertes gemäß § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 VVG versehen werden. Dies würde keine Klarstellung,
sondern eine Neuregelung bedeuten. Derzeit sind Krankentagegeldtarife ohne Übertragungswert kalkuliert. Eine entsprechende Neuregelung würde daher dazu führen, dass sämtliche vorhandenen Krankentagegeldtarife neu kalkuliert werden müssten; die Prämien müssten angepasst werden. Dies erscheint im Hinblick auf die Bedeutung eines isolierten Übertragungswertes in der Krankentagegeldversicherung nicht angemessen. Ein Bedürfnis, die
Versicherten vor dem Verlust von Alterungsrückstellungen beim Wechsel des Versicherers
zu schützen besteht nur sehr eingeschränkt, da wegen der regulären Beendigung mit dem
65. Lebensjahr nur sehr wenig Alterungsrückstellung aufgebaut wird. Dementsprechend
sieht § 12 Abs. 6 VAG vor, dass Alterungsrückstellungen für die im Hinblick auf deren Bedeutung maßgeblichen Zeitraum ab dem 65. Lebensjahr nicht gebildet werden.
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-5Darüber hinaus wäre eine entsprechende Regelung derzeit nicht umsetzbar. Die Übertragungswerte werden gemäß § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 VVG nach dem Teil der Versicherung
berechnet, dessen Leistungen dem Basistarif entsprechen (vgl. § 12 Abs. 1 Nr. 5 VAG).
Hierzu wird auf der Grundlage der technischen Berechnungsgrundlagen des Basistarifs nach
Maßgabe von § 13a Abs. 1 Nr. 2 Kalkulationsverordnung eine fiktive Alterungsrückstellung
gebildet, die sich ergeben hätte, wenn der Versicherte von Beginn an im Basistarif versichert
gewesen wäre. Die mit der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht abgestimmten
technischen Berechnungsgrundlagen des Basistarifs erlauben keine isolierte Ermittlung eines Übertragungswertes für die Krankentagegeldversicherung. Der Basistarif ist technisch
ein Kompakttarif. Das Krankentagegeld ist ein nicht gesondert kalkulierter Teil der Gesamtleistungen des Basistarifs. Ermittelt werden können daher nur einheitliche Übertragungswerte für einen „Vollschutz“. Im Hinblick auf die sehr eingeschränkte Bedeutung der Alterungsrückstellung in der Krankentagegeldversicherung würde es auch einen unangemessenen
Aufwand bedeuten, hier die Kalkulation des Basistarifs grundlegend zu ändern und eine eigene Kalkulation mit eigenen Rechnungsgrundlagen für das Krankentagegeld im Basistarif
einzuführen. Nach der für die Kalkulation der Übertragungswerte maßgeblichen Leistungssituation im Basistarif lägen die gesonderten Übertragungswerte für den Krankentagegeldteil
nahe Null. Für diese Leistung wird derzeit praktisch keine Alterungsrückstellung aufgebaut,
da die Leistung von den Versicherten im Basistarif nicht in Anspruch genommen wird. Darüber hinaus wären Folgeänderungen erforderlich. Die geltende Rechtslage geht von einem
einheitlichen Basistarif auf, der nicht aufgespalten ist auf verschiedene Leistungsbereiche.
Es müsste daher eine Variante des Basistarifs für Krankentagegeld gesetzlich verankert
werden.
Die Einschränkung des § 204 Abs. 3 VVG für die befristete Krankentagegeldversicherung
sollte daher eindeutig auf das Tarifwechselrecht nach § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 VVG beschränkt werden. Der Anspruch auf Mitgabe von Übertragungswerten sollte ausgeschlossen
bleiben.
Petitum:
Die mit der Änderung des § 204 Abs. 3 VVG angestrebte Klarstellung sollte eindeutig auf das
Tarifwechselrecht nach § 204 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 VVG beschränkt werden. Die Einführung
von Übertragungswerten in der Krankentagegeldversicherung wäre eine nicht sachgerechte
und nicht umsetzbare Neuregelung.
-6-
-6Wir schlagen vor, § 204 Abs. 3 um folgenden Satz 2 zu ergänzen:
„Bei einer Befristung nach § 196 gilt Satz 1 nur in Ansehung der Rechte nach § 204 Abs. 1
Satz 1 Nr. 2 und Satz 2 VVG.“
3.
Verlängerung der Kündigungsfrist im Fall der Beitragsanpassung gemäß
§ 205 Abs. 4 VVG
Im Falle einer Beitragsanpassung kann der Versicherungsnehmer aufgrund des Sonderkündigungsrechts gemäß § 205 Abs. 4 VVG hinsichtlich der betroffenen versicherten Person
innerhalb eines Monats nach Zugang der Änderungsmitteilung mit Wirkung für den Zeitpunkt
kündigen, zu dem die Beitragsanpassung oder die Leistungsminderung wirksam werden soll.
In der praktischen Handhabung erweist sich die Regelung als streitanfällig im Zusammenspiel mit § 205 Abs. 6 VVG. Nach dieser Vorschrift wird die Kündigung bei einer Krankenversicherung, mit der die Pflicht zur Versicherung erfüllt wird, erst wirksam, wenn der Versicherungsnehmer einen lückenlosen Nachversicherungsnachweis erbringt. In der Praxis wurde
die kurze Kündigungsfrist von einem Monat häufig als zu kurz empfunden, um den Nachversicherungsnachweis des nachfolgenden Versicherers zu erbringen. Der Streit entzündete
sich dann an der Frage, wann der Nachversicherungsnachweis vorzulegen ist.
Wir begrüßen es ausdrücklich, dass das Bundesministerium der Justiz nunmehr diesen
Streitpunkt aufgreift. Der vorgeschlagene Zwei-Monatszeitraum ist sachgerecht. Abweichend
vom Vorschlag sollte die Zwei-Monatsfrist aber auf die Vorlage des Nachversicherungsnachweises bezogen werden. Die vorgeschlagene Verlängerung der Kündigungsfristführt im
Fall der Sonderanpassung führt zu rückwirkenden Kündigungen, wenn die Kündigung und
der Nachversicherungsnachweis erst nach dem Wirksamwerden der Beitragserhöhung erklärt werden. Hieraus resultieren komplizierte und streitanfällige Rückabwicklungskonstellationen, ohne dass der Versicherte zuvor die Kündigungsabsicht zu erkennen gegeben hat.
Bereits entrichtete Beiträge sind durch den Versicherer zurückzuerstatten. Bereits ausgezahlte Versicherungsleistungen sind zurückzufordern und vom Versicherungsnehmer beim
nachfolgenden Versicherer erneut geltend zu machen. Nach unserer Auffassung greift der
Änderungsvorschlag daher zu kurz. Er bringt keine Rechtsklarheit im Hinblick auf die in der
Praxis höchst bedeutsame, aber umstrittene Frage, wann der Nachversicherungsnachweis
bei einer Kündigung vorzulegen ist. Die Zwei-Monatsfrist sollte auf die Vorlage des Nachversicherungsnachweises bezogen werden. Hierzu sollte § 205 Abs. 6 Satz 2 VVG geändert
werden.
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-7Petitum:
Der für die Praxis maßgebliche Streitpunkt, wann der Nachversicherungsnachweis vorzulegen ist, wird von der vorgeschlagenen Regelung nicht geklärt. Hier sollte in § 205 Abs. 6
Satz 2 VVG eine Änderung statt der vorgeschlagenen Verlängerung der Kündigungsfrist erfolgen. Wir schlagen hierzu folgende Formulierung vor:
„Die Kündigung wird nur wirksam, wenn der Versicherungsnehmer innerhalb von zwei Monaten nach der Kündigungserklärung nachweist, dass die versicherte Person bei einem
neuen Versicherer ohne Unterbrechung versichert ist.“