Bürgerservice: Antrag auf einmaligen Studienzuschuss

Bitte ausfüllen, beidseitig ausdrucken und unterschrieben an das Bürgeramt der Stadt Erfurt zurück!
Bürgeramt
Abt. Bürgerservice
Antrag auf Gewährung eines einmaligen Studienzuschusses
Antrag nach Erstimmatrikulation für das Jahr 2010
Wintersemester
Sommersemester
1 Antragsteller
Name, Vorname
Geburtsdatum
E-Mail-Adresse *
Telefon-Nr. *
Bildungseinrichtung
Matrikel-Nr.
Bisheriger Hauptwohnsitz bzw. alleinige Wohnung
Straße, PLZ, Ort
Hauptwohnsitz bzw. alleinige Wohnung in Erfurt
Straße, PLZ
Bankverbindung
Name des Kontoinhabers
Kreditinstitut
Bankleitzahl
Konto-Nummer
Ich erkläre, dass die obigen Angaben der Wahrheit entsprechen und beantrage den einmaligen Studienzuschuss.
Ich versichere, dass sich mein Hauptwohnsitz bzw. die alleinige Wohnung in Erfurt befindet und ich Student an der o. g. Bildungseinrichtung bin. Ich versichere, dass ich diese Zuwendung bisher weder beantragt
noch erhalten habe.
Ich bin einverstanden, dass meine Daten gemäß §§ 19 und 20 des Thüringer Datenschutzgesetzes
(ThürDSG) zum Zweck der Nachweisführung für den einmaligen Studienzuschuss und dem Meldestatus für
die Dauer meines Studiums erhoben und gespeichert werden. Ferner stimme ich der Überprüfung meiner
Angaben durch die Stadtverwaltung Erfurt zu. Über Art und Umfang der gespeicherten Daten kann ich Auskunft verlangen.
Dem Antrag ist die Kopie meiner Immatrikulationsbescheinigung beigefügt.
Ein Rechtsanspruch auf die Gewährung des einmaligen Studienzuschusses besteht nicht.
Eine Ablehnung des Antrages aufgrund Nichtvorliegens der Voraussetzungen ist kostenpflichtig.
Unterschrift des Antragstellers
32-02.53
01.11
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© Stadt Erfurt
* freiwillige Angabe
Hausanschrift:
Sie erreichen uns:
Löberstraße 35, 99096 Erfurt
Tel. 0361 655-5444
Stadtbahn 1, 6
Fax 0361 655-3809
Ort, Datum
Postanschrift:
Stadtverwaltung Erfurt, Amt 32
99111 Erfurt
Online:
E-Mail: [email protected]
Internet: www.erfurt.de
Wird vom Bürgeramt ausgefüllt!
2 Bewilligung/Ablehnung
Die Voraussetzungen für die Zahlung des einmaligen Studienzuschusses wurden belegt durch die
Immatrikulationsbescheinigung.
Der Antragsteller ist Student an der
Universität Erfurt.
Fachhochschule Erfurt.
Adam-Ries-Fachhochschule Erfurt.
Registrier-Nummer des Antrages:
Ist der Antragsteller mit Hauptwohnsitz/alleiniger Wohnung in Erfurt gemeldet?
Ja.
Nein.
Der Antragsteller ist seit
angemeldet.
abgemeldet.
Der Studienzuschuss wird
bewilligt.
nicht bewilligt.
Gründe:
Unterschrift des Bearbeiters
32-02.53
01.11
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© Stadt Erfurt
Sie erreichen uns:
Tel. 0361 655-5444
Fax 0361 655-3809
Hausanschrift:
Löberstraße 35, 99096 Erfurt
Stadtbahn 1, 6
Datum
Postanschrift:
Stadtverwaltung Erfurt, Amt 32
99111 Erfurt
Online:
E-Mail: [email protected]
Internet: www.erfurt.de