Fieber zunächst unklarer Ursache

G. Gabriëls
Fieber zunächst unklarer Ursache
Fieber zunächst unklarer Ursache (FZUU)
[Checkliste: Seite IX]
Definition
Fieber >38,3ºC bei verschiedenen Messungen
Dauer mindestens >3 Wochen
Ätiologie unklar trotz einer Woche Krankenhausaufenthalt
Das FZUU wird häufiger durch ein atypisches Erscheinungsbild einer gewöhnlichen Entität als durch
eine seltene Erkrankung verursacht.
Die häufigsten Fälle von Fieber mit zunächst unklarer Ursache in drei Kategorien
Infektionen:
Tuberkulose, Abszesse
Malignome
Kollagen-Systemerkrankungen:
rheumatoide Arthritis, Riesenzellarteriitis
Tuberkulose
Die Tuberkulose (TB) ist die häufigste Infektion bei FZUU, es sei denn bei Kindern oder alten Patienten.
Fälle, die der frühen Diagnose entgehen, sind solche mit extrapulmonaler bzw. miliarer Beteiligung oder
bei vorbestehender Lungenerkrankung. Bei AIDS ist die pulmonale TB-Symptomatik z.B. oft nur diskret
ausgeprägt.
Der Intrakutantest mit Tuberkulin ist wegen kutaner Anergie bei <50% der Patienten mit TB und FZUU
positiv. Das Sputum ist nur in 25% positiv. Deshalb sind häufig Biopsien der Lympknoten, des
Knochenmarks oder der Leber nötig.
Neuere Techniken zur Isolierung von M. tuberculosis aus dem Blut: Isolatorkulturen, PCR aus BACTECKulturflaschen mit schnellem Wachstum.
Abszesse
Okkulte Abszesse finden sich meistens im Abdomen oder Becken.
Zustände die zur Abszessbildung prädisponieren:
Zirrhose,
Steroide oder Immunsuppressiva,
Kürzliche OP,
Diabetes mellitus
Abszesse treten auf, wenn Grenzen durchbrochen werden wie z.B. das Peritonäum bei Appendizitis
oder Divertikulitis. Die Ruptur wird oft spontan gedeckt und die lokale Peritonitis wandelt sich aufgrund
der Abwehrmechanismen zu einem Abszess.
Pyogene Leberabszesse sind häufig Folge einer Gallengangserkrankung oder einer abdominellen
Eiterung wie bei Appendizitis oder Divertikulitis.
Amöbenabszesse der Leber können klinisch nicht von pyogenen Leberabszessen unterschieden
warden. Eine Amöbenserologie ist in >95% der Fälle einer extraintestinalen Erkrankung
positive.
Hämatogene Streuung ist häufiger als kontinulierliche Ausbreitung die Ursache für Milzabszesse, die
vor Autopsie oft übersehen werden. Eine Endokarditis ist die häufigste mit Milzabszessen
vergesellschaftete Infektion.
Perirenale oder Nierenabszesse haben ihre Ursache in Harntraktinfektionen – auch wenn Urinkulturen
negativ oder nur intermittierend positiv sind.
Intraabdominelle Abszcesse können sich subphrenisch, omental, im Douglas-Raum, pelvin und
retroperitoneal entwickeln.
I
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Osteomyelitis
Eine Osteomyelitis kann bei FZUU vorliegen, da lokalisierte Symptome an manchen Stellen nicht
hervorstechen. Z.B.: Wirbelkörper- oder Mandibulaosteomyelitis.
Bakterielle Endokarditis
Eine Kultur-negative bakterielle Endokarditis ist bei folgenden Keimen wahrscheinlich:
Coxiella burnetii (Q-Fieber) and Tropheri whippelii wachsen nicht auf zellfreien Medien
Brucellen, Mycoplasmen, Chlamydien, Histoplasmen, Legionellen und Bartonellen wachsen nur
auf speziellen Medien
Hemophilus spp., Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenellen und Kingellen, die sogenannte HACEKGruppe wächst nur nach Inkubation der Blutukulturen für 7 bis 21 Tage. Deshalb Mikrobiologie
um entsprechend lange Inkubation bitten.
Bei subakuter Endoklarditis, die sich als FZUU manifestiert, findet man nur selten periphere
Manifestationen der Erkrankung. Die Endokarditis bei i.v.-Drogenabusus ist oft recht lokalisiert, weist
keine Geräusche auf und Selbstmedikation mit Antibiotikat könnte die Diagnose einer Bakteriämie
verschleiern.
Malignome
Die häufigsten Malignome bei FZUU.
Lymphome, v.a. Non-Hodgkin-Lymphome
Leukämien
Nierenzellkarzinome
Hepatozelluläre Karzinome oder Tumoren mit Lebermetastasen
Die häufigsten Malignome, die Fieber verursachen sind solche mit retikuloendothelialem Ursprung (d.h.
Lymphome und Leukämien). Thorax-, Abdomen-, Becken-CT oder -MR und eine
Knochenmarkspunktion ermöglichen die Identifikation beteiligter Orte.
Vorhofmyxome treten in einem Drittel der Fälle mit Fieber auf. Andere Symptome sind Arthralgien,
Embolien und eine Hypergammaglobulinämie.
Kollagenosen
Die häufigsten rheumatologischen Erkrankungen mit FZUU sind die juvenile rheumatoide Arthritis mit
systemischem Beginn (JRA, früher M. Still genannt) und die Riesenzelarteriitis bei älteren Patienten.
Kriterien der juvenilen rheumatoiden Arthritis (früher M. Still genannt):
1. intermittierendes tägliches Fiebers >39.5ºC
5. Nebenkriterien:
2. Arthritiden
Halsschmerzen
3. Leukozytose
Lymphadenopathie / Splenomegalie
4. lachsfarbenes Exanthem
erhöhte Transaminasen / LDH
negative Rheumafaktoren / ANA
Das Fieber muß mindestens sechs Wochen bestehen, wenn die definitive Diagnose gestellt werden
soll, da viele virale und andere postinfektiöse Formen der Arthritis ebenfalls mit Fieber auftreten können.
Zwischen Auftreten des Fiebers und Entwicklung der Arthritiden kann ein langes Intervall liegen. Das ist
deshalb von Bedeutung, da die Diagnose JRA mit systemischem Beginn nur gestellt werden kann,
wenn Fieber vorhanden ist.
Außer einer Riesenzellarteriitis können auch andere Vaskulitiden wie Panarteriitis nodosa, TakayasuArteritis, M. Wegener, Kryoglobulinämie und der M. Still des Erwachsenen mit FZUU einhergehen.
II
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Medikamente
Nur bei 25% der Fälle treten eine Eosinophilie und Hautveränderungen auf. Am häufigsten tritt Fieber
auf nach:
Antibiotika (Carbapeneme, Cephalosporine, Malariamittel, Minocyclin-HCl, Nitrofurantion,
Penicilline, Rifampicin, Sulfonamide)
H1- und H2-Blocker Antihistaminika (Cimetidin, Ranitidin-HCl)
Antiepileptika (Barbiturate, Phenytoin, Carbamazepin,)
Jodide
Nonsteroidale antientzündliche Substanzen (Ibuprofen, Sulindac, auch Salizylate)
Antihypertensiva (Hydralazin, Methyldopa)
Antiarrhythmika (Chinin, Chinidin, Procainamid)
Thyreostatika
Verunreinigungen von injiziertem Kokain oder Heroiin (z.B. Chinin)
Kräuter
Selten verursachen Digoxin und Aminoglykoside Fieber.
Häufiger als Medikamentenreaktionen, die bei AIDS-Patienten bis zu 24% auftreten, sind
Hautveränderungen und Übelkeit.
“Drug fever” kann unmittelbar nach Gabe einer Substanz auftreten. Es ist jedoch nicht ungewöhnlich,
dass vor dem auftreten Wochen, Monate oder Jahre vergehen.
Die meisten Patienten erholen sich innerhalb von 72 Stunden nach Absetzen der Substanz, bei
manchen dauert dies Wochen.
Seltenere Formen des FZUU
Infektionen:
Amöbenabszess der Leber
Brucellose
Chronisch aktive Hepatitis
CMV
Zahnabszess
Spondylodiszitis
Epididymitis
Fascioliasis
Gonokokkenarthritis
HSV-Enzephalitis
infektiöse Mononukleose
Kala Azar
Kikuchi-Erkrankung
Lyme-Erkrankung
Pyelonephritis
Pyometrium
Rheumatisches Fieber
Sinusitis
Typhoid
M. Whipple
Q-Fieber
Leptospirose
Psittakose
Tularämie
Melioidose
Sekundäre Syphilis
dissemin. Gonokokkämie
chron. Meningokokkämie
Versiniose
Systemerkrankungen
allerg. granulomatöse Angiitis
granulomatöse Hepatitis
Hypersensitivitätsvaskulitis
entzündliche Darmerkrankungen
Panaortitis
Reiter-Syndrom
Sarkoidose
Malignome
Vorhofmyxom
aleukämische Leukämie
Kaposi-Sarkom
Lungen-Tumoren
Multiples Myelom
Sarkome
III
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Verschiedenes
M. Behcet
Chronic Fatigue Syndrome
neurologische / dermatologische Störungen der Temperaturregulation
Drug Fever
Umweltbedingtes Fieber (Metall- und Polymerrauch-Fieber)
febris factitia
familiär
Mittelmeerfieber
periodisches Fieber
Lungenembolien
retroperitoneale Hämatome
Thyreoiditis
Störungen des Temperaturhaushalts
Störungen des Temperaturhaushalts können Folge von Hypothalamus-Dysfunktionen wie
ausgeprägtem Apoplex oder hypoxischem Hirnschaden oder gestörter Hautveränderungen wie
Ichthyosis sein.
Alkoholhepatitis
Die Charakteristika der Alkoholhepatitis sind Fieber, Hepatomegalie, Gelbsucht und Anorexie.
Typischerweise ist das Fieber mäßig ausgeprägt (<38,3ºC). Charakteristische Laborkonstellation: Die
Transferasen sind auf <500 IU/l erhöht bei unverhältnismäßig starker Erhöhung der GOT im Verglich zu
GPT. Das Verhältnis ist üblicherweise >2,0 – ein Wert, der bei anderen Lebererkrankungen nur selten
gesehen wird.
Andere, nichtinfektiöse Erkrankungen mit FZUU
Lungenembolie
Hämatom (z.B. nach Trauma oder Ruptur eines Aaortenaneurysma) mit folgender Entzündung.
Hyperthyroidismus und subakute Thyroiditis
Phäochromozytom und NN-Infussizienz
Hereditäres periodisches Fieber (familiäres Mittelmeerfieber)
Tumor-Nekrosis-Faktor-Rezptor-1-assoziiertes periodisches Syndrom (TRAPS)
hyper-IgD Syndrom
Muckle-Wells-Syndrom
familiäres kälte-induziertes autoinflammatorisches Syndrom (familiäre Kälteurtikaria)
Die vermehrte Mobilität bringt mit sich, dass Krankheitsbilder wie Tuberculose, Typhoid,
Amöbenabszesse der Leber und AIDS weltweit verbreitet werden. Krankheitsbilder, mit denen Kliniker
nicht immer vertraut sind, wie Malaria, Brucellose, Kala Azar, Filariose, Schistosomiasis, Lassa-Fieber
müssen auch außerhalb des ursprünglichen Verbreitungsgebietes diagnostiziert werden.
IV
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Erkrankungen, die auf Reisen erworben wurden können eine Monate dauernde Inkubationszeit haben.
Andere können über Jahre latent persistieren. Reisende können an Krankheiten erkranken, für welche
die lokale Bevölkerung wegen präexistenter Immunität nicht empfänglich ist.
Die häufigsten exotischen Erkrankungen mit FZUU sind Typhus, Amöbenabszesse und Malaria.
Einflussfaktoren:
Alter Die Ursachen eines FZUU hängen sehr vom Alter des Patienten ab. Bei Kindern handelt es sich
bei 1/3 um sich selbst limitierende virale Infekte, während es sich bei über 65 jährigen häufig um
Systemerkrankungen / rheumatische Erkrankungen / Vaskulitiden (~31%) wie Riesenzellarteriitis,
Polymyalgia rheumatica und Sarkoidose, seltener um Infektionen (~ 25%) oder Neoplasmen (~12%)
handelt.
AIDS Hier hängt die Ursache des FZUU vom Grad des Immundefekts ab:
Bei CD4-Zahlen von 0 - 790/µl (Median: 40/µl):
79% Infektionen
(>1/2 Mykobakteriosen [2/3 atypisch, meist M. avium-Komplex])
8% Malignome
(nur Lymphome häufig, v.a. NHL; dissem. Kaposi: rel. selten)
9% ohne definierte Diagnose
Neutropenie FZUU bei Neutropenie ist häufig Folge einer Bakteriämie. Sieben Tage nach der akuten
Periode haben Pilzinfektionen eine größere Bedeutung als bakterielle.
Auch FZUU wird mit der Rückkehr der Neutrophilen üblicherweise gemildert. Wenn es ohne
Neutropenie fortbesteht, sollte eine hepatosplenische Kandidiasis als Ursache sehr in Erwägung
gezogen werden.
V
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Fieber zunächst unklarer Ursache
Reise-assoziierte Erkrankungen in Abhängigkeit von spezifischen Ereignissen
Ereignis
mögliche Erkrankung
Ingestion unbehandelten Wassers oder
nicht pasteurisierer Milchprodukte
Amöbiasis, Brucellose, Hepatitis A
Salmonellose, Shigellose
Ingestion rohen oder nicht gekochten
Fleisches oder von Seefrüchten
enterische Fieber-Erkrankungen
Wurmerkrankungen, Trichinose
Kontakt mit Tieren
Anthrax, Brucellose, Echinokokkose, Q-Fieber
Tularämie
Kontakt mit Insekten
Moskitos
Zecken
Raubwanzen
Sandfliegen
Tsetse-Fliegen
Dengue-Fieber, Malaria
Borrelliose, Tularämie, Typhus
Chagas-Erkrankung
Leishmaniose
afrikanische Trypanosomiasis
Kontakt mit Wasser
Leptospirose, Mykobakterium marinum-Infektionen,
Schistosomiasis
Barfußlaufen (Haut-Boden-Kontakt)
cutane Larva migrans, Hakenwurm-Infektionen,
Strongyloidiasis, Tungiasis
sexueller Kontakt
Gonorrhoe, Hepatitis B, HIV-, HSV-Infekt, Syphilis
Kontakt mit Infizierten
Diphtherie, enterische Fieber, Meningokokken-Infekt,
Tuberkulose, virale hämorrhagische Fieber
Typische Inkubationszeiten von Reise-assoziierten Erkrankungen
< 10 Tage
Dengue-Fieber, Rickettsien-Infekte
Reisediarrhoe
Gelbfieber
10-21 Tage
enterische Fieber (Typhus, Paratyphus)
Leptospirose
Malaria
Virale hämorrhagische Fieber
>21 Tage
akute HIV-Infektion
Amöbenabszess der Leber
Malaria
Tuberkulose
Virushepatitiden (A, B, C, D, E)
VI
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Fieber zunächst unklarer Ursache
Häufige / wichtige Erkrankungen mit Fieber bei Reiserückkehr mit Inkubationszeit < 2 Wochen
Erkrankung
Regionale Verteilung
Fieber ohne sicheren Organbezug
Malaria
Tropen / Subtropen
Dengue
Tropen / Subtropen, auch Kuba
Rickettsiosen
weit verbreitet, auch Tropen
Leptospirose
weltweit, auch Tropen
Enteritis
Campylobacter, Salmonellen,
Shigellen u. a.
Ostafrikan. Trypanosomiasis
Fieber mit Hämorrhagie
Meningokokkenmeningitis
andere bakterielle Infektionen
mit und ohne Sepsis
Leptospirose
Malaria
Virale hämorrhagische Fieber
Übertragung
Moskito
Moskito
Zecken, Läuse
perkutan,permukosal;
Kontakt mit Wasser, Erde
weltweit, auch Tropen
Sub-Sahara-Zone, Ostafrika
Fäkal-oral
Tsetse-Fliege
weltweit
Mensch-Mensch
weltweit
weltweit
Mensch-Mensch,Tier-Mensch
perkutan,permukosal;
Kontakt mit Wasser, Erde
bes. häufig in Teilen von Afrika,
Asien und Lateinamerika
Moskito
bes. häufig in Teilen von Afrika,
Asien und Lateinamerika
durch verschiedene Insekten
Fieber mit neurologischen Symptomen
Meningokokkenmeningitis
weltweit, saisonal, nicht saisonal
Ausbrüche auf Kreuzfahrtschiffen
Virale und bakterielle Meningitis weltweit, saisonal, nicht saisonal;
und Enzephalitis
Ausbrüche auf Kreuzfahrtschiffen,
Malaria
Tropen, Subtropen
Typhus
weltweit, bes. in Entwicklungsländern
Rabies
bes. häufig in Teilen von Afrika,
Asien und Lateinamerika
Fieber mit respiratorischer Einschränkung
Influenza
weltweit, Ausbruch auf
Kreuzfahrtschiffen / in Hotels
Legionellose
weltweit, Ausbruch auf
Kreuzfahrtschiffen / in Hotels
akute Histoplasmose
bes. Amerika,
akute Kokzidiomykose
Amerika
Q-Fieber
Amerika
VII
Mensch-Mensch
Mensch-Mensch
Moskito
fäkal-oral
Biss durch ein Tier (z.B.Hund)
Mensch-Mensch, Tröpfchen
Inhalation, Aspiration
Inhalation
Inhalation
G. Gabriëls
Fieber zunächst unklarer Ursache
Häufige / wichtige Erkrankungen mit Fieber bei Reiserückkehr mit Inkubationszeit 2-6 Wochen
Erkrankung
Regionale Verteilung
Übertragung
Malaria
weltweit, endemische Gebiete
Moskito
Hepatitis A
weltweit, bes. in Entwicklungsländern fäkal-oral
akute Schistosomiasis
Teile von Afrika, Asien und
Penetration von Zerkarien
(Katayama Fieber)
Lateinamerika
aus Wasser durch die Haut
Leberabszess mit Entamoeba
Ingestion von Zysten (Wasser,
histolytica
weit verbreitet, bes. Entwicklungsländer Nahrungsmittel), fäkal-oral
Leptospirose
weltweit
akute HIV-Infektion
weltweit
parenteral, sexuell
ostafrikan. Trypanosomiasis
bes. häufig in Teilen von Afrika
Tsetse-Fliege
virale hämorrhagische Fieber bes. häufig in Teilen von Afrika,
Insektenstich, bei einigen
Asien,Lateinamerika
Erregern auch Tröpfchenübertragung / Kontakt mit Blut, Stuhl
Q-Fieber
weltweit, chronische Infektion häufig
in Teilen von Asien,Afrika, Lateinam. Inhalation
Häufige / wichtige Erkrankungen mit Fieber bei Reiserückkehr mit Inkubationszeit 2-6 Wochen
Erkrankung
Regionale Verteilung
Übertragung
Malaria
in vielen Teilen von Afrika, Asien,
Südamerika
Moskito
Tuberkulose
weltweit, in vielen Teilen von Afrika,
Inhalation, Aerosol,
Asien, Südamerika, Osteuropa
Mensch-Mensch
Hepatitis B
weltweit, bes. viele Länder in Afrika
parenteral, sexuell
viszerale Leishmaniose
große Teile von Afrika, Asien,
Südamerika und Mittelmeerraum,
besonders ländliche Gegenden
Sandmücke
lymphatische Filiariasis
Sub-Sahara-Zone mit fokaler Verteilung Biss/Stich durch Moskito
und andere Insekten
Schistosomiasis
Tropen mit stehenden oder langsam
Penetration von Zerkarien
fließenden Gewässern
durch die Haut
Amöbendurchfall
Tropen, Subtropen,
fäkal-oral
Leberabszess mit
weit verbreitet,
Ingestion von Zysten (Wasser
Entamoeba histolytica
Nahrungsmitteln), fäkal-oral
Rabies
bes. häufig in Teilen von Afrika,
Asien und Lateinamerika
Biss durch ein Tier (z.B.Hund)
ostafrikan. Trypanosomiasis
Afrika
Tsetse-Fliege
Ausgewählte Hautveränderungen mit Reise-assoziierten Ursachen
generalisiertes makulopapulöses Exanthem: akute HIV-Infektion, Brucellose, Dengue-Fieber,
Medikamenten-Reaktion, Hepatitis B, humanes Parvovirus B19, infektiöse Mononukleose,
Leptospirose, virale hämorrhagische Fieber,
Roseolen: Typhus
Petechien, Ekchymosen, Hämorrhagien: Dengue-Fieber, Leptospirosen, Meningokokkämie, Typhus,
virale hämorrhagische Fieber, Gelbfieber,
Schorf: Anthrax, Zecken,
Ulzera: Anthrax, cutane Diphtherie, Tularämie,
Pustel: disseminierte Gonokokkeninfektion
Urtikaria: Wurminfektionen
VIII
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Fieber zunächst unklarer Ursache
Checkliste
Bitte jeweils mit Datum bestätigen
Sicherung des der Unklarheit der Ursache
ausführlichste Anamnese
Reisen
Immunsuppression
(mit Angabe des Ausmaßes)
Medikamenten- und Gift-Anamnese
(einschl. antimikrobieller Substanzen)
Lokalisation der Symptome
subtile Veränderungen des Verhaltens (z.B. bei granulomatöser Meningitis)
Claudicatio des Kiefers
(z.B. bei Riesenzellarteriitis)
Nykturie
(z.B. bei Prostatitis)
detailierte körperliche Untersuchung
Genitale,
rektale Untersuchung,
Haut (Exanthem, Tumore?)
Suche nach ungewöhnlichen Zeichen gewöhnlicher Erkrankungen
häufiges Überdenken des bisher Eruierten
BSG
Differenzialblutbild
LDH
Leberenzyme und Bilirubin
3 Blutkulturen (aerob, anaerob, Pilze)
(verschiedene Lokalisationen) über mehrere Stunden ohne Antibiose
Urinstatus, -Mikroscopie, -Kultur
Hepatitisserologie (wenn Leberwerte entsprechend)
nach Rücksprache mit Mikrobiologie weitere serolog. Untersuchungen (s.u.)
HIV-Serologie und Viruslast bei Risikogruppen
Tuberkulin-Hauttest
Rheuma Faktor
ANA
Suche nach Heteroantikörpern bei Kindern und jungen Erwachsenen
EKG
Sonographie des Abdomens
Röntgen-Thorax
Echokardiographie (transösophageale - )
Fokussusche (ZMK-, HNO-Bereich)
Knochenmarkspunktion (evtl. weitere PE, z.B. Liquor, s.u.)
CT des Abdomens
PET-CT, falls o.g. Befunde o.B.
Datum
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Ausmaß des Fiebers, Verlauf der Fieberkurve, Reaktion auf Antipyretika sind nicht spezifisch genug, um
zu einer Diagnose führen zu können. Bei Hinweisen auf ein Organsystem sollten entsprechende
Untersuchungen durchgeführt werden. Z.B.: Bei Herzgeräusch, bzw. neuem oder verändertem
Herzgeräusch Blutkulturen, Schluckecho.
IX
G. Gabriëls
Fieber zunächst unklarer Ursache
BSG
Bei Erhöhungen > 100 mm/h
~2/3 Malignome
~1/4
(meist Lymphome,
Myelom oder
metastasierter Colon- oder Mamma-NPL)
Infektionen
(z.B. Endokarditis)
und entzündliche Erkrankungen (rheumatoide Arthritis, Riesenzellarteriitis)
[Patienten mit Riesenzellarteriitis können eine normale BSG aufweisen]
Ursachen für sehr hohe BSG (ohne Vorliegen von Infektionen oder Malignomen):
Hypersensitivitätsreaktionen auf Medikamente
Thrombophlebitis
Nierenerkrankungen (v.a. das Nephrotische Syndrom)
Nuklearmedizin
Bedeutung für die Aufklärung eines FZUU kontrovers:
Sowohl Szintigraphien mit Gallium-67- als auch Indium-111-markierten Leukozyten sind äußerst
sensitive, da sie den ganzen Körper einschließen. Jedoch kann keins der Verfahren eine Diagnose
festlegen. Beide sind also unspezifische Verfahren zur Festlegung einer Lokalisation für weitere
Untersuchungen z.B. mittels CT. Ausschließlich nuklearmedizinsche Verfahren sollten Fällen
vorbehalten bleiben, bei denen initiale Untersuchungen (z.B. mittels CT) negative blieben und ein
Screening des gesamten Körpers gewünscht ist.
Die FDG-PET hat gute Möglichkeiten bei der Darstellung von chronischer Osteomyelitis, Sarkoidose,
FZUU und bei HIV-positiven Patienten bei der Differenzierung einer Toxoplasmose von Lymphomen im
ZNS. Die FDG-PET scheint bei der Diagnostik der Vaskulitis großer Gefäße von Bedeutung zu sein.
spezifische Verfahren
Wenn Anamnese, körperliche Untersuchung, Bildgebung eine potenzielle Ursache des FZUU
nahelegen, sollten spezifische Verfahren eingesetzt werden: Bei
diskreten ZNS-Symptomen:
Lumbalpunktion und Bildgebung von Cerebrum und Rückenmark
entsprechende Reisanamnese: evtl. Histoplasmen? Kokzidomykose?
Biopsien
Im Gegensatz zum Screening sind gelegentlich gezielte Probeentnahmen angebracht. z.B. bei V. a.:
Tuberkulose:
Knochenmark- und Leber-PE
extrapulmonale Tuberkulose:
Pleura- oder Perikard-PE
granulomatöse Hepatitis:
Leber-PE
andere granulomatöse Erkrankungen (wie Sarkoidose): Leber-PE
Malignome (v.a. Lymphome):
Lymphknotenentnahme
Infektionen (Katzenkratz-Krankheit):
Lymphknotenentnahme
Riesenzellarteriitis:
Temporalarterien-PE
Vaskulitis (z.B. Polyarteritis nodosa):
PE betroffenen Gewebes
X
G. Gabriëls
Fieber zunächst unklarer Ursache
Therapieversuche
Therapieversuche mit Antimikrobiellen Substanzen oder Steroiden führen nur selten zur Diagnose.
Einsatz von Antibiotika kann die Diagnose von okkulten Abszessen und Infektionen verzögern
und steigert die Zahl der Drug-fever-Fälle. Regime gegen ein breites Spektrum können gegen andere
als die gewünschten wirken. z.B. kann das in einem Therapieversuch gegen eine vermeintliche Tb
eingesetzte Rifampicin eine Staphylokokken-Osteomyelitis oder die Detektion der Flora, welche eine
Endokarditis unterhält, unterdrücken. Empirischer
Ein Therapieversuch mit Steroiden bei vermeintlicher inflammatorischer Systemerkrankung
kann eine PE bei Steroid-sensiblen Erkrankungen wie Sarkoidose anderen granulomatösen
Erkrankungen oder Vaskulitiden nicht ersetzen.
Prognose eines FZUU
Die Prognose von Patienten mit FZUU hängt von der zugrunde liegenden Diagnose ab. Bei Kindern mit
FZUU haben 88% von denen, die durch eine Infektion bedingt sind keine Folgen. Ebenso haben die
meisten Erwachsenen, bei denen nach ausführlicher Untersuchung keine Diagnose gestellt wird, eine
gute Prognose. Dies zeigte eine Untersuchung an 199 Patienten mit FZUU (Knockaert D et al., 1996)
entlassen ohne Diagnose
61
(30%)
spätere Diagnose
12
meist innerh. von 2 Monaten nach Entlassung
Symptomfreiheit im KH
31
Persistierendes oder rezidivierendes Fieber
18
über Monate / Jahre
von diesen später als geheilt eingestuft
10
Steroidtherapie
4
intermittierende NSAR-Therapie
6
verstorben im Zusammenhang mit FZUU
2
Amin, K. Postgrad Med. 114: 3, 2003
Blair JE. Postgrad Med. 116: 13, 2004
Knockaert D et al., Arch Intern Med 156: 618, 1996
Mourad O et al., Arch Intern Med 163: 545, 2003
Schedel I., Internist 45: 641, 2004
Zhuang H et al., Radiol Clin North Am. 43: 121, 2005
XI