Patientenbroschüre© – Fallpauschalen Stationärer

Patientenbroschüre© –
Fallpauschalen
Stationärer Spitalaufenthalt
Illustrationen mit freundlicher Genehmigung der SwissDRG AG
Der Spitalaufenthalt steht bevor:
Was ist SwissDRG?
Was bedeutet der Begriff Fallpauschale und DRG?
Was und wie wird finanziert?
Wie sieht die Rechnung aus?
Im Folgenden werden die häufigsten Fragen rund um die stationäre Spitalfinanzierung für Sie
beantwortet. Diese Patientenbroschüre © enthält Illustrationen mit freundlicher Genehmigung
der SwissDRG AG.
Was ist SwissDRG?
SwissDRG (sog. Diagnosis Related Groups, kurz DRG) ist seit 01.01.2012 das neue Tarifsystem
für stationäre Spitalleistungen, welches die Vergütung von stationären Leistungen schweizweit
einheitlich regelt. Das Entgelt jedes stationären Spitalaufenthalts richtet sich nach den gesetzlichen Vorgaben des Krankenversicherungsgesetzes (KVG) und bemisst sich nach den individuellen
Umständen des Krankheitsfalls.
Für die Anpassung und Weiterentwicklung des Schweizer Fallpauschalen-Systems ist die SwissDRG AG zuständig. Die SwissDRG AG setzt den Gesetzesauftrag um, den das Parlament im Dezember 2007 verabschiedet hat.
Was bedeutet der Begriff Fallpauschale und DRG?
DRGs stellen ein ökonomisch-medizinisches Klassifikationssystem dar. Anhand ihrer Diagnosen
und den durchgeführten Behandlungen werden Patienten in so genannte Fallgruppen eingeordnet. Dies hat zur Folge, dass gleichartige Krankheitsbilder und Behandlungskosten dementsprechend einheitlich abgegolten werden.
Das zurzeit gültige SwissDRG-System (Version 1.0) weist 1‘052 Fallgruppen sowie Zusatzentgelte
für Dialysebehandlungen, Kunstherz und hochteure Medikamente auf.
Welche Ziele sind mit der Einführung von SwissDRG verbunden?
Fallpauschalen bieten Transparenz und Vergleichbarkeit im Gesundheitssystem. Aufgrund der
zunehmend knapper werdenden Ressourcen sowie der Alterung der Bevölkerung und den damit
verbundenen steigenden Kosten, müssen unter Sicherstellung der Qualität Patienten möglichst
effizient behandelt werden. Mit der Einführung der Fallpauschalen erhalten Kantone, Versicherer
und der Patient transparente Vergleiche über die Menge und Preise der Leistungen unterschiedlicher Spitäler (welches Spital welche Operation zu welchem Preis und in welcher Anzahl anbietet).
Folgende Verbesserungen lassen sich u. a. durch die Einführung von Fallpauschalen nachweisen:
• Vergleichbarkeit und Transparenz der Kosten für medizinische Leistungen führt zur
Vergleichbarkeit der einzelnen Spitäler
• Prozessorientierung sowie -optimierung eines Behandlungsablaufes innerhalb des Spitals
und zwischen den unterschiedlichen Leistungserbringern (fördert Zusammenarbeit zwischen
den Fachdisziplinen und Institutionen)
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• Nutzung von Sparpotenzialen, d.h. bei gleichbleibender und steigender Qualität werden
Leistungen günstiger angeboten
• Leistungsgerechte Vergütung
• Langfristige Vorteile für Patienten infolge des abgestimmten Behandlungsprozesses und des
zunehmenden Qualitätswettbewerbes zwischen den Leistungserbringern.
Welche Leistungen sind durch die SwissDRG-Pauschale abgedeckt?
Gemäss Art. 49 1 bis 4 KVG sind im Pauschalbetrag einer DRG die Preise für Operationen, Therapien sowie stationäre Pflege enthalten. Die Kosten für Geräte, Materialien (inkl. Implantate),
Medikamente sind ebenfalls in der Pauschale inbegriffen und können nicht zusätzlich geltend
gemacht werden.
Welche Leistungen werden nicht über SwissDRG finanziert?
Folgende Leistungen werden zurzeit nicht über DRGs finanziert:
• Auf Rehabilitation spezialisierte Spitäler oder Abteilungen
• Spitäler oder Abteilungen die sich auf Psychiatrie oder Suchtmittelbehandlung (Alkoholismus
und Drogenabhängigkeit) spezialisiert haben
• Spitäler oder Abteilungen die sich auf Palliativbehandlungen spezialisiert haben
• Pflegeheime und Pflegeabteilungen der somatischen Akutspitäler
• Wartepatienten, die am Ende eines Spitalaufenthaltes auf eine Verlegung in ein Pflegeheim
oder auf eine Betreuung durch einen Spitex-Dienst warten
• tagesklinische Leistungen.
Diese Patientengruppen wurden bewusst aus dem Tarifsystem SwissDRG ausgenommen, da sie
in der Regel über unvorhersehbare Aufenthaltsdauern verfügen und dadurch die Kalkulation
einer Fallpauschale für ein Akutspital erschweren. Für die Rehabilitation und die Psychiatrie entwickelt die SwissDRG Organisation derzeit ein eigenes Fallpauschalensystem.
Wie funktioniert das SwissDRG-System?
Die Zuweisung zu einer DRG erfolgt über verschiedene Parameter:
• Hauptdiagnose (meistens ist dies die Grunderkrankung und stellt den Aufnahmegrund in ein
Spital dar)
• Nebendiagnosen und Komplikationen, die den Behandlungsverlauf massgeblich (sofern ihnen
ein Aufwand anzurechnen ist) beeinflussen
• im Krankenhaus durchgeführte Prozeduren (Operationen, Interventionen, aufwendige
Untersuchungen), spezielle Pflege/Überwachungsaufwand
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• die Beatmungszeit und
• patientenbezogene Faktoren wie Alter, Geschlecht oder das Geburt-, bzw. Aufnahmegewicht
bei Frühgeburten und Säuglingen.
Mit Hilfe der Kodierung werden die Diagnosen und Prozeduren des jeweiligen Patienten verschlüsselt (Buchstaben- und Zahlen-Kodes). Vom Bundesamt für Statistik (BfS) wurde in diesem
Zusammenhang ein detailliertes Regelwerk «Kodierungshandbuch - Der offizielle Leitfaden der
Kodierungsrichtlinien» herausgegeben. Die gesammelten Parameter werden im Anschluss in die
jeweiligen DRG-Gruppen geordnet.
Jede DRG ist mit einem entsprechenden Relativgewicht/Kostengewicht (KW) bewertet. Dies entspricht dem Durchschnittswert der anfallenden Kosten dieser Fallpauschalengruppe. Um den
Preis für einen Spitalaufenthalt zu ermitteln, wird das Kostengewicht mit einem Basisfallwert in
CHF, auch Baserate genannt, multipliziert. Der Basisfallwert wird einmal jährlich pro Spital mit
den Versicherern ausgehandelt.
Fallbeispiel 1: Kostengewichtszuordnung
DRG
A02B
G23C
Bezeichnung
Kostengewicht
Transplantation von Niere und Pankreas ohne
10.256
Transplantatabstossung
Appendektomie ausser bei Peritonitis, ohne äusserst schwere oder
0.623
schwere CC, Alter > 13 Jahre
I69Z
Knochenkrankheiten und spezifische Arthropathien
0.913
I47Z
Revision oder Ersatz des Hüftgelenkes ohne komplizierende
Diagnose, ohne Arthrodese, mit komplizierendem Eingriff, ohne
äußerst schwere CC
1.759
P67D
Neugeborener Einling, Aufnahmegewicht > 2499 g ohne ORProzedur, ohne Beatmung > 95 Stunden, ohne schweres Problem, 0.213
ohne anderes Problem oder ein Belegungstag
Um dem wirtschaftlichen Anreiz einer verfrühten Entlassung entgegenzuwirken, müssen Spitäler einen Abschlag auf ihre Fallpauschale in Kauf nehmen, falls der Patient kürzer (als bei der
vorliegenden Erkrankung üblich) im Spital bleibt, bzw. erhalten einen Zuschlag, wenn er länger
stationär behandelt werden muss. Zu- und Abschläge für Verweildauerausreisser ergeben sich
aus dem Fallpauschalenkatalog und den Abrechnungsregeln. Der Ein- und Austrittstag wird unter SwissDRG als ein Tag abgerechnet.
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behandelt werden muss. Zu- und Abschläge für Verweildauerausreisser ergeben sich aus dem Fallpauschalenkatalog und den Abrechnungsregeln. Der Ein- und Austrittstag wird unter SwissDRG als
ein Tag abgerechnet.
Falls der Patient innerhalb einer bestimmten Frist (18-Tage-Regel) aufgrund derselben Erkrankung oder Komplikationen erneut stationär behandelt wird, erhält das Spital keine zusätzliche
oder Komplikationen erneut stationär behandelt wird, erhält das Spital keine zusätzliche FallpauFallpauschale. «Bestimmte Krankheitsbilder (wie zum Beispiel Chemotherapie oder Dialysebeschale. „Bestimmte Krankheitsbilder (wie zum Beispiel Chemotherapie oder Dialysebehandlung),
handlung),
bei denen eine
regelmässige
Wiederaufnahme
ist, sind von
bei denen
eine regelmässige
Wiederaufnahme
medizinisch
begründetmedizinisch
ist, sind vonbegründet
dieser Regelung
1
ausgenommen.“
dieser Regelung ausgenommen.»
Falls der Patient innerhalb einer bestimmten Frist (18-Tage-Regel) aufgrund derselben Erkrankung
Fallbeispiel 2: Kostenveränderung Aufenthaltsdauer
Fallbeispiel 2: Kostenveränderung Aufenthaltsdauer
DRG-­‐Abgeltung bei BlinddarmenGernung (DRG G23C) für Kurz-­‐, Normal-­‐ und Langlieger Fr. 10,000 Fr. 9,000 Kosten (CHF) Fr. 8,000 Fr. 7,000 Fr. 6,000 Fr. 5,000 Fr. 4,000 Fr. 3,000 Fr. 2,000 Fr. 1,000 Fr. ,0 1 2 3 4 5 6 7 8 Aufenthaltsdauer (Tage) Fallbeispiel
3: Abschläge
für Kurzlieger
Fallbeispiel
3: Abschläge
für Kurzlieger
DRG
G23C
Kosten-
1. Tag mit
Höhe des
1. Tag mit
Höhe des
Bezeichnung
Abschlag
Kosten- gewicht 1.MVD
Tag mit
HöheAbschlags
des 1.Zuschlag
Tag mitZuschlags
Höhe des
DRG
Bezeichnung
MVD*
Appendektomie
ausser bei Peritonitis, ohne
gewicht
Abschlag
Zuschlag
Zuschlags
0.623
2.7
1 Abschlags
0.108
5
0.084
äusserst schwere oder schwere CC, Alter
> 13
Jahre
Appendektomie ausser bei
ändert sich am Kostengewicht nichts. Erst wenn die Grenzen über- und unterschritten werden,
Peritonitis, ohne
werden
Zu- (0.084 pro Tag) oder Abschläge
(0.108
Liegt der Patient
G23C
0.623
2.7 pro
1 Tag) fällig. 0.108
5 zum Beispiel
0.084
äusserst
schwere
von Mittwoch bis
Donnerstag
im Spital, können gemäss den aktuellen Regeln des Tarifs (Ein- und
oder
schwere CC, nur 1 Tage abgerechnet werden. Demzufolge ändert sich das
Austrittstag = 1
Abrechnungstag)
Alter
> 13 Jahre
Kostengewicht auf 0.515.
Der DRG G23C ist das Kostengewicht 0.623 zugeordnet. Liegt der Patient zwischen 2 und 4 Tagen
Welche
werden 0.623
im Zusammenhang
mitder
dem
Datenschutz
DerPatienteninformationen
DRG G23C ist das Kostengewicht
zugeordnet. Liegt
Patient
zwischenerfasst
2 und 4 Tagen
und weitergeben?
ändert sich am Kostengewicht nichts. Erst wenn die Grenzen über- und unterschritten werden,
werden
Zu-Spital
(0.084
pro Tag) oder
Abschläge
(0.108
Tag)Obligationenrechts
fällig. Liegt der Patient
zum
tendaten
für ein
verpflichtend.
Gemäss
Art. 400
Abs.pro
1 des
(OR) ist
derBeispiel
von Mittwoch bis Donnerstag im Spital, kann gemäss den aktuellen Regeln des Tarifs (Ein- und
Austrittstag
= 1 Abrechnungstag)
nurBasisinformationen
1 Tag abgerechnet
werden. Demzufolge ändert sich das
SwissDRG
(2011): Fallpauschalen
in Schweizer Spitälern
für Gesundheitsfachleute.
Kostengewicht auf 0.515.
Im schweizerischen Gesetz ist das Führen einer Patientenakte und die Dokumentation der Patien-
1
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Welche Patienteninformationen werden im Zusammenhang
mit dem Datenschutz erfasst und weitergeben?
Im schweizerischen Gesetz ist das Führen einer Patientenakte und die Dokumentation der Patientendaten für ein Spital verpflichtend. Gemäss Art. 400 Abs. 1 des Obligationenrechts (OR) ist
der Arzt als Beauftragter des Patienten verpflichtet «auf Verlangen jederzeit (…) Rechenschaft
abzulegen». Auskünfte an Drittpersonen (Bsp.: Versicherer) dürfen nur erfolgen, wenn der Patient
eine ausdrückliche Einwilligung dafür erteilt.
Im Falle einer Rechnungsprüfung durch den Versicherer oder den Kanton, ist nur der Vertrauensarzt (gemäss dem Bundesgesetz über die Krankenversicherung (KVG) Art. 57) berechtigt, Einsicht
in die medizinische Akte zu erhalten. Die Leistungserbringer sind verpflichtet, alle notwendigen
Angaben an den Vertrauensarzt zur Erfüllung seiner Aufgaben weiterzuleiten.
Die Spitäler sind ferner verpflichtet, die Daten der Patienten für statistische Analysen an das
Bundesamt für Statistik zuzusenden (BstatG, Bundesstatistikgesetz). Dies erfolgt in anonymisierter Form.
Fallbeispiel 4: Ermittlung der Fallkosten einer Blinddarmentfernung
Bei einem 26-jährigen Mann wird eine Blinddarm-Entzündung festgestellt. Eine Appendektomie
(Blinddarmentfernung) wird in der Folge am Patienten durchgeführt. Der Patient wird für drei
Tage stationär im Spital behandelt und im Anschluss nach Hause entlassen. Im Laufe seines
Aufenthalts treten keine Komplikationen auf.
Kodierung:
Hauptdiagnose: K35.8 «Akute Blinddarmentzündung»
Haupttherapie: 47.01 «Blinddarmentfernung, laparoskopisch»
}
SwissDRG G23C
Kosten1. Tag mit Höhe des 1. Tag mit Höhe des
MVD*
gewicht
Abschlag Abschlags Zuschlag Zuschlags
DRG
Bezeichnung
G23C
Appendektomie
ausser bei Peritonitis, ohne äusserst
0.623
schwere oder
schwere CC, Alter
> 13 Jahre
2.7
1
0.108
5
0.084
Bei einer Baserate von CHF 9‘400.00 ergibt dies einen Betrag von CHF 5‘856.20 (Baserate x Kostengewicht: CHF 9‘400.00 x 0.623).
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Fallbeispiel 5: Ermittlung der Fallkosten bei einer Knieprothese
Aufgrund einer Kniearthrose in Verbindung mit Bluthochdruck & Diabetes erhält eine 69-jährige
Patientin eine Prothese. Die Patientin wird für sieben Tage stationär im Spital behandelt und im
Anschluss nach Hause entlassen.
Kodierung:
Hauptdiagnose: M17.1
Nebendiagnose: E11.90
Nebendiagnose:I10.90
Haupttherapie: 81.54.99
DRG Bezeichnung
«Kniearthrose»
«Diabetes mellitus Typ 1, nicht entgleist»
«Bluthochdruck»
«Totalendoprothese des Kniegelenks»
}
SwissDRG I43B
Kosten1. Tag mit Höhe des 1. Tag mit Höhe des
MVD*
gewicht
Abschlag Abschlags Zuschlag Zuschlags
Implantation oder
vollständiger Wechsel
I43B einer Endoprothese 2.027
am Kniegelenk ohne
äusserst schwere CC
10.3
2
0.287
17
0.058
Bei einer Baserate von CHF 9‘400.00 ergibt dies einen Betrag von CHF 19‘053.80 (Baserate x
Kostengewicht: CHF 9‘400.00 x 2.027). Dieser Betrag beinhaltet sämtliche Investitionskosten und
die Kosten für das Implantat.
* Mittlere Verweildauer
Lieber Patient
Gerne nehmen wir weitere Anregungen unter
[email protected] entgegen.
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Fallbeispiel 6: Rechnungsbeispiel
Herr Muster Christian Musterstrasse 0 0001 Musterhausen Name Vorname Strasse PLZ / Ort Geburtsdatum Geschlecht Zivilstand Sozialversicherungs-­‐Nr. Versicherten-­‐Nr. Unfalldatum Arbeitgeber DRG Bezeichnung Untere Grenzverweildauer (uGVWD) Obere Grenzverweildauer (oGVWD) Ext. Verlegungsabschlag Kostengewicht Basisfallpreis Fälliger Betrag CHF Muster Christian Musterstrasse 0 0001 / Musterhausen 01.01.1988 m ledig 000.00.0000 G23C SPITAL MUSTERSTADT 0002 Musterstadt Eintrittsgrund Eintritt Austritt Zuweisungsart Zuweiser Eintrittsart Aufenthaltsart Patientenklasse Austrittsabteilung Patientennummer Fallnummer Rechnungsnummer Rechnungsdatum Verweildauer (VWD) V.a. Appendizitis 01.01.2012 04.01.2012 angemeldet Dr. Muster Notfall stationär allgemein 1234567 0001 0001 14.01.2012 3 Appendektomie ausser bei Peritoniti
s, ohne äusserst schwere oder schwe
re CC, Alter > 13 Jahre 1 Zuschlag 0 5 Abschlag 0 0.623 CHF 9´400.00 Kostengewicht korr. 0.623 CHF 5‘856.20 Zahlung 30 Tage netto Diese Broschüre wird Ihnen kostenlos vom Spital zur Verfügung gestellt und wurde von der
MALK MEDIZIN CONTROLLING AG für Sie erstellt.
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