Visumformular USA - Visum International

Visum International
Gneisenaustr. 114
10961 Berlin
www.visum-international.de
[email protected]
Tel.: (030)- 239 19 533
Fax: (030)- 239 19 534
Auftragserteilung – Visumunterstützung USA
Auftraggeber/ Rechnungsempfänger
Kundennr. (falls vorhanden):
Firma (falls geschäftlich):
Name, Vorname:
Adresse, PLZ, Ort:
Telefon/ Fax:
E-Mail:
E-Mail nicht vorhanden/ Rechnungsversand per Post erwünscht
Rückversandanschrift, an der Ihr Reisepass vom Konsulat geschickt werden soll
Name, Vorname:
Straße, Hausnr.:
PLZ, Ort:
Terminbuchung
Wo möchten Sie Ihren Termin buchen?
Berlin
München
Frankfurt
Ihr Wunschtermin(mehrere Angaben möglich):____________________________________
Visumkategorie
B1- Geschäftsvisum
B2- Touristenvisum
Servicegebühr (zzgl. Konsulatsgebühr)
B1/B2- kombiniert (Geschäft & Tourist)
Normalbearbeitung, Bearbeitungszeit 5- 10 Werktage, 99,00 € (zzgl. MwSt.)
Expressbearbeitung, Bearbeitungszeit 3- 4 Werktage, 119,00 € (zzgl. MwSt.)
Sameday, Bearbeitungszeit 1 Tag, 149,00 € (zzgl. MwSt.)
Rückversand
E-Mail: 0,00 €
Deutsche Post Einschreiben/Einwurf: 5,00 €
Einschreiben/Übergabe: 6,00 €
Bemerkungen
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Hiermit bevollmächtige ich die Firma Visum International zur Unterstützung beim US-Visumverfahren.
Mit der Unterschrift der Auftragserteilung, erklären Sie sich mit den AGBs und den Preisen der Firma
Visum International einverstanden. Die Höhe der Konsulatsgebühren entnehmen Sie bitte der Infoseite.
Wir übernehmen keine Gewähr, zur Einhaltung der Bearbeitungszeit, falls die Unterlagen unvollständig
oder fehlerhaft sind.
Datum, Unterschrift(en):
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USA Visum Formular
Teil 1- Personalien, Adresse, Telefon und Reisepass Informationen
Vollständiger Name:
Vollständiger Name in der
Muttersprache:
Weitere Namen:
Geschlecht:
Familienstand:
Geburtsdatum:
Geburtsort und –land:
Nationalität:
Frühere oder andere Nationalität (falls
ja, besitzen Sie einen Reisepass für die
genannte Nationalität?):
U.S. Social Security Nummer (falls
vorhanden):
U.S. Taxpayer ID Nummer (falls
vorhanden):
Vollständige Anschrift:
Telefonnummer privat:
Telefonnummer mobil:
Telefonnummer geschäftlich:
E-Mail Adresse:
Reisepassart (normal, diplomatisch…) :
Reisepassnummer:
Ausstellungsort, und- land des
Reisepasses:
Ausstellungsdatum:
Gültig bis:
Haben Sie jemals einen Reisepass
verloren oder wurde er gestohlen?
(Falls ja, nennen Sie bitte Details):
Teil 2 - Reiseinformationen
Beantragte Visakategorie(n):
Voraussichtliches Einreisedatum:
Gewünschte Aufenthaltsdauer:
Anschrift in den USA, wo Sie sich
aufhalten werden:
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Falls nicht Selbstzahler: Wer bezahlt
die Reise? Vor- und Nachname,
Telefonnummer, E-Mail,
Verwandtschaftsverhältnis:
Vollständige Anschrift der Person, die
die Reise bezahlt:
Reisen noch andere Personen mit
Ihnen mit?(falls ja, Name und
Verwandtschaftsverhältnis nennen):
Reisen Sie mit einer Reisegruppe oder
einer Organisation (falls ja, nennen Sie
bitte Details:
Waren Sie schon mal in den USA (falls
ja, wann, wie lange und sind oder
waren Sie im Besitz eines amer.
Führerscheins):
Wurde Ihnen jemals ein Visum für die
USA ausgestellt (falls ja, beantworten
Sie bitte die nächsten 6 Fragen:
1- Ausstellungsdatum und
Visumnummer:
2- Beantragen Sie dieselbe
Visumkategorie?
3- Beantragen Sie das Visum aus
demselben Land und haben Sie
Ihren Wohnsitz in diesem Land?
4- Wurden Ihnen jemals
Fingerabdrücke von allen
Fingern genommen? (tenprinted)
5- Haben Sie Ihr USA-Visum jemals
verloren oder wurde es
gestohlen?
6- Wurde Ihr USA-Visum jemals
ungültig gemacht?
Wurde Ihr Visumantrag jemals
abgelehnt, die Einreise in die USA
verweigert oder Ihr Visum bei der
Einreise entzogen?
Hat jemals ein US-Staatsbürger für Sie
eine Einwandererpetition für Sie bei
der Einwandererbehörde eingereicht?
Teil 3 - U.S. Kontakt Informationen
Name der Kontaktperson in den USA:
Name der Organisation in den USA:
Verwandtschaftsverhältnis zu Ihnen:
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Kontaktadresse in den USA:
Telefonnummer:
E-Mail Adresse:
Teil 4 - Familiäre Informationen
Vollständiger Name des Vaters:
Geburtstag des Vaters:
Ist Ihr Vater in den USA?(Falls
ja, nennen Sie bitte die
Aufenthalsart):
Vollständiger Name der Mutter:
Geburtstag der Mutter:
Ist Ihre Mutter in den
USA?(Falls ja, nennen Sie bitte
die Aufenthaltsart):
Haben Sie Verwandte in den
USA (Eltern
ausgeschlossen)?falls ja,
nennen Sie Name,
Verwandtschaftsverhältnis und
Aufenthaltsart:
Informationen zum Ehepartner (auch wenn geschieden oder verwitwet)
Vollständiger Name des Ehepartners:
Geburtstag des Ehepartners:
Nationalität des Ehepartners:
Geburtsort- und- land des Ehepartners:
Adresse des Ehepartners (falls abweichend
von eigener):
Falls geschieden, Datum der Eheschließung:
Falls geschieden, Datum der Scheidung:
Falls geschieden, Land in dem die Ehe
geschlossen wurde:
Falls geschieden, Scheidungsgrund:
Teil 5 - Informationen zu Beruf/ Ausbildung
Berufsbezeichnung:
Name und Anschrift des Arbeitgebers oder
der Schule/ Hochschule:
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Telefonnummer des Arbeitgebers:
Monatliches Einkommen:
Kurze Beschreibung Ihrer Tätigkeit:
Haben Sie eine Bildungseinrichtung auf der
sekundären Stufe oder höher besucht (falls
ja, nennen Sie bitte Name und Anschrift:
Gehören Sie einem Clan oder Stamm an (falls
ja, welchen):
Nennen Sie die Sprachen, die Sie sprechen:
In welche Länder sind Sie die letzten 5 Jahre
gereist:
Waren Sie Mitglied einer Hilfsorganisation
oder haben Sie für eine gearbeitet (falls ja,
welche?):
Haben Sie spezielle Fähigkeiten oder eine
Ausbildung einschließlich Feuerwaffen,
Sprengstoff, nukleare, biologische oder
chemische Erfahrungen? (falls ja, nennen Sie
Details):
Haben Sie jemals in der Armee gedient?
(falls ja, nennen Sie Details):
Waren Sie jemals beteiligt an, einer
paramilitärischen Einheit, Bürgerwehr,
Rebellengruppe, Guerilla-Gruppe oder einer
aufständigen Organisation? (falls ja, nennen
Sie Details):
Teil 6 - Sicherheitsfragen
Haben Sie eine übertragbare Krankheit, welche in der Öffentlichkeit gefährdend sein könnte, wie z.B. Tuberkulose,
chancroid, Gonorrhö, Granulom inguinale, infektiöse Lepra, Lymphogranulomatose venereum, infektiöse Stadium
der Syphilis)
Ja
Nein
Haben Sie eine bedrohliche körperliche oder geistige Krankheit?
Ja
Nein
Haben Sie jemals Drogenmissbrauch betrieben bzw. waren Sie jemals drogensüchtig?
Ja
Nein
Sind Sie jemals wegen einer strafbaren Handlung oder eines Verbrechens verhaftet oder verurteilt worden (muss
auch beantwortet werden, wenn Sie begnadigt wurden bzw. Ihre Strafe durch Amnestie oder eine ähnliche
Rechtshandlung erlassen wurde)?
Ja
Nein
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Waren Sie jemals mit dem Gesetz in Konflikt aufgrund von rechtswidrig kon trollierten Substanzen (Drogen)?
Ja
Nein
Beabsichtigen Sie in die USA zu kommen um Prostitution zu betreiben oder haben Sie in den letzten 10 Jahren
jemals Prostitution betrieben oder waren Sie in den letzten 10 Jahren bei der Beschaffung von Prostituierten
beteiligt?
Ja
Nein
Waren Sie jemals an Geldwäsche beteiligt oder haben Sie vor dies zu tun?
Ja
Nein
Haben Sie jemals eine Straftat des Menschenhandels in den Vereinigten Staaten oder außerhalb begangen?
Ja
Nein
Sind Sie der Ehegatte, Sohn oder Tochter einer Person, die Straftaten des Menschenhandels in den Vereinigten
Staaten oder außerhalb begangen hatte und Sie innerhalb der letzten 5 Jahre wissentlich von diesem illegalen
Handel profitiert haben?
Ja
Nein
Haben Sie wissentlich eine schwere Straftat des Menschenhandels in den Vereinigten Staaten oder außerhalb
unterstützt, angestiftet oder mit einer Person abgesprochen?
Ja
Nein
Beabsichtigen Sie sich während Ihres Aufenthalts in den Vereinigten Staaten an Spionage, Sabotage zu engagieren
oder gegen die Ausfuhrbestimmungen zu verstoßen oder andere rechtswidrige Handlungen?
Ja
Nein
Beabsichtigen Sie in die USA einzureisen, um terroristische Aktivitäten zu begehen oder waren Sie jemals an
terroristischen Aktivitäten beteiligt?
Ja
Nein
Haben Sie jemals Terroristen oder Terrororganisationen finanziell oder auf eine andere Weise unterstützt?
Ja
Nein
Sind Sie Mitglied oder Repräsentant einer Terrororganisation?
Ja
Nein
Waren Sie jemals an Völkermord beteiligt (begangen, angestiftet, unterstützt, engagiert)?
Ja
Nein
Waren Sie jemals an Folter beteiligt (begangen, befohlen, angestiftet, unterstützt)?
Ja
Nein
Waren Sie jemals an der Rekrutierung von Kindersoldaten beteiligt?
Ja
Nein
Waren Sie jemals an außergerichtlichen Hinrichtungen, politischen Morden oder anderen Gewalttaten beteiligt
(begangen, befohlen, angeregt, unterstützt)?
Ja
Nein
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Waren Sie jemals während Sie Beamter waren, verantwortlich für besonders schwere Verstöße gegen religiöse
Freiheit?
Ja
Nein
Waren Sie jemals direkt an Geburtenkontrollen beteiligt welche eine Frau gegen Ihren freien Willen zur Abtreibung
zwingt oder eine Frau oder einen Mann gegen deren freien Willen eine Sterilisation durchgeführt wird?
Ja
Nein
Waren Sie jemals direkt in Zwangsmaßnahmen von Transplantationen von menschlichen Organen oder
Körpergeweben beteiligt?
Ja
Nein
Wurden Sie jemals abgeschoben?
Ja
Nein
Haben Sie jemals durch Täuschung oder unter vorsätzlich falschen Angaben bzw. mit anderen ungesetzlichen
Mitteln versucht, ein Visum zu erhalten oder anderen bei der Beschaffung eines Visums oder bei der Einreise in die
USA zu helfen bzw. sonstige Einwanderungsvorteile zu erlangen?
Ja
Nein
Haben Sie in den letzten fünf Jahren es mal versäumt eine Anhörung wegen Entfernbarke it oder Unzulässigkeit zu
besuchen?
Ja
Nein
Haben Sie je die Aufenthaltsdauer eines US-Visums überschritten oder anderwärtig gegen die Bestimmungen eines
US-Visums verstoßen?
Ja
Nein
Haben Sie jemals außerhalb der USA eine Person an der Ausübung des Sorgerechts für ein Kind mit U.S.Staatsangehörigkeit, das ihr von einem amerikanischen Gericht zuerkannt wurde, gehindert oder unter Verletzung
gesetzlicher Bestimmungen in den USA an Wahlen teilgenommen oder die amerikanische Staatsangehörigkeit
aufgegeben, um der Besteuerung zu entgehen?
Ja
Nein
Haben Sie jemals in den USA gewählt durch Verletzung eines Gesetzes oder eine Verordnung?
Ja
Nein
Haben sie jemals die US-Staatsangehörigkeit aufgegeben aus steuerlichen Vorteilen?
Ja
Nein
Falls einer dieser Fragen bejaht wurde, nennen Sie bitte Details auf einem separaten Blatt.
Bei Bejahung einer dieser Fragen sind Sie nicht automatisch von der Erteilung eines Visums ausgeschlossen; bei
Bejahung ist es jedoch möglich, dass Sie zu einem persönlichen Gespräch mit einem Konsularbeamten gebeten
werden.
Mit meiner Unterschrift bestätige ich, dass ich alle Angaben korrekt ausgefüllt habe.
Datum, Unterschrift(en):
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