Antrag auf einer wasserrechtlichen Erlaubnis zur Versickerung von

Amt
Hohe Elbgeest
Der Amtsvorsteher
An den Kreis Herzogtum Lauenburg
Fachdienst Wasserwirtschaft
Barlachstraße 2
23909 Ratzeburg
(wird vom Amt ausgefüllt)
Eingang am:
über das
Amt Hohe Elbgeest
Christa-Höppner-Platz 1
21521 Dassendorf
Reg.-Nr.
Geprüft am:
Abgenommen am:
ANTRAG
auf Erteilung einer wasserrechtlichen Erlaubnis zur Versickerung von Niederschlagswasser
in das Grundwasser.
Antragssteller/In
Gemeinde:_____________________________________________________
Grundstückeigentümer / Nutzungsberechtiger
Name:____________________________ Vorname:___________________________
Anschrift, Straße und
Hausnummer:
_________________________________________
PLZ und Ort:
_________________________________________
Tel.:
_______________________
Baugrundstück
Anschrift, Straße und
Hausnummer:
_________________________________________
PLZ und Ort:
_________________________________________
Gemarkung: _________________
Bebauungsplan Nr.:___________
Flur: __________
Flurstück: __________
ausgewiesen als: _________ - Gebiet
Nutzung des Grundstücks
( ) reines Wohngrundstück ( ) Baumschule ( ) Landwirtschaft ( ) Gewerbe
Angaben zur Versickerung anfallende Niederschlagswassermengen
1.
2.
3.
4.
Grundfläche einschl. Dachüberstand in m²: ________________
Dachmaterial: ____________________ Dachneigung: _______
Terrasse / Fußwege in m²: __________
Befestigte Hoffläche/ Zufahrtswege in m²: _________________
(nur bei Muldenversickung zulässig)
Gebäude mit ( ) Vollkeller
( ) Teilkeller
( ) keinem Keller
Nachweis der Versickerungsfähigkeit auf dem Grundstück
Dieser Nachweis sollte vorzugsweise von einem fachspezifischen Büro erstellt werden.
Bodenart
( ) Grobsand
( ) lehmiger Sand
( ) Moor
( ) Mittelsand
( ) Feinsand
( ) Mergel
( ) Ton
( ) Sonstiges: ________________________________
Grundwasserstand
( ) höchstmöglicher Grundwasserstand ___________ m unter Geländeoberkante
( ) am ____________ gemessner Grundwasserstand _______ m unter Gelände
Festgestellt durch ( ) Sondierung
( ) Probebohrung
( ) Gutachten
( ) Schürfgrube
Wasserversorgung
( ) eigener Hausbrunnen
( ) öffentliche Wasserversorgung
Abstand des Brunnens zur Versickerungsanlage in m: _________________
Konten der Amtskasse Hohe Elbgeest:
Raiffeisenbank eG Lauenburg Nr. 152005 BLZ 23063129 IBAN DE27230631290000152005 BIC GENODEF1RLB
HypoVereinsbank Hamburg Nr. 8905000 BLZ 20030000 IBAN DE60200300000008905000 BIC HYVEDEMM300
Gläubiger-Identitikationsnummer: DE40ZZZ00000098868
Versickerungsanlage
Das Niederschlagswasser wird in den Untergrund versickert durch eine
( ) Muldenversickerung
( ) Schachtversickerung
( ) Rigolen-/ Rohrversickerung
( ) Versickerungsbecken
( ) Rigolenfüllkörper
( ) mit Notüberlauf in _____________________
( ) Sonstiges laut Beschreibung
(erforderliche Detailbeschreibung bitte als Anlage beifügen)
Hinweis
Das Arbeitsblatt ATV-DVWK-A 138 „ Planung, Bau und Betrieb von Anlagen zur Versickerung von
Niederschlagswasser „ ist zu beachten.
(Gesellschaft zur Förderung der Abwassertechnik e. V., Theodor-Heuß-Allee 17 in 53773 Hennef)
Anlagen
1. Übersichtsplan M 1: 25000 oder 1 :5000
(farbliche Kennzeichnung des Grundstücks)
2. Lageplan M 1: 2000; 1 : 1000 oder 1 :500
(farbliche Kennzeichnung der Versickerungsanlage und Lage der Unterkellerung)
3. Berechnung der Versickerungsanlage
4. Konstruktionszeichnung der Versickerungsanlage
5. ggf. Einverständniserklärung der Grundstückseigentümers
Der Antrag ist mit allen oben genannten Anlagen jeweils in 3- facher Ausfertigung einzureichen.
An der Erstellung des Antrages haben mitgewirkt:
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Ort u. Datum
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Unterschrift des Bauherrn
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Ort u. Datum
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Unterschrift Gemeinde /Amtsverwaltung
Amt Hohe Elbgeest
- Liegenschaft Ansprechpartner Herr Haralambous
Christa-Höppner-Platz 1
21521 Dassendorf
E-Mail: [email protected]
Tel.: 04104-990606
Fax: 04104-9907606
Konten der Amtskasse Hohe Elbgeest:
Raiffeisenbank eG Lauenburg Nr. 152005 BLZ 23063129 IBAN DE27230631290000152005 BIC GENODEF1RLB
HypoVereinsbank Hamburg Nr. 8905000 BLZ 20030000 IBAN DE60200300000008905000 BIC HYVEDEMM300
Gläubiger-Identitikationsnummer: DE40ZZZ00000098868