Befreiungsantrag NK - StadtWerkegruppe Delmenhorst

Das Antragsformular ist mit allen Anlagen 3-fach einzureichen!
Eingangs- und Bearbeitungsvermerke:
Aktenzeichen: ___________ /____________
Versickerung von Niederschlagswasser
Befreiungsantrag-NK
(Antrag auf Befreiung vom Anschluss- und Benutzungszwang
für die öffentliche Niederschlagswasserbeseitigungsanlage)
An den Eigenbetrieb der Stadt Delmenhorst
VVD (Grundstücksentwässerung)
Fischstraße 32-34
Eingangsvermerk
HG
ohne HG
vorhandene Akte
keine Akte vorhanden
fehlende Unterlagen:
27749 Delmenhorst
nein
ja (siehe Anschreiben)
Stellungnahme ist erforderlich:
nein
ja → erforderlich durch: ______________
Weitere Details hierzu siehe Vorgang.
1.
Name und Anschrift des Grundstückseigentümers:
____________________________________________________________________________________
2.
Auf dem Grundstück in Delmenhorst, Straße und Nr.
____________________________________________________________________________________________
Flur _________ Flurstück _______________ beabsichtige ich eine Versickerungsanlage für Niederschlagswasser zur Entwässerung der nachstehend unter Ziffer 5. genannten Flächen zu bauen. Ich bin bereit,
das Niederschlagswasser auf dem Grundstück entsprechend dem „Merkblatt über Versickerung von Niederschlagswasser auf dem Grundstück“ zu beseitigen.
3.
Beschreibung des Grundstückes
Grundfläche Wohnhaus
___________ qm
Grundfläche Garage
___________ qm
Sonstige Bauten
___________ qm
Befestigte (z. B. gepflasterte)
Flächen (Zuwegungen u.ä.)
4.
___________ qm
Randbedingungen
- maßgebende Bodenart Mittelsand
Feinsand
sehr feiner Sand
schluffiger Boden
toniger Boden
- Aktueller Grundwasserstand unter Gelände: ___________ m gemessen am _________________
( Angabe dient der Ermittlung des mittleren höchsten Grundwasserstandes )
5.
a) Es sollen jetzt angeschlossen werden
- an die Versickerungsanlage
____________ qm
Neuanschluss
____________ qm
Erweiterung/Änderung
Es sind bereits angeschlossen
- an den Regenwasserkanal
- an die vorhandene Versickerungsanlage
b)
___________ qm
___________ qm
Es handelt sich um eine bestehende Altanlage. Es werden weder zusätzliche Flächen
an die bestehende Versickerungsanlage angeschlossen, noch Änderungen an der
Gesamtanlage durchgeführt.
Beschreibung der Versickerungsanlage
Flächenversickerung
mit __________ qm Sickerfläche
für __________ qm bebaute und befestigte Fläche
Muldenversickerung
mit lfdm Länge x lfdm Breite x m Tiefe
_________ x _________ x ________
für __________ qm bebaute und befestigte Fläche
Rigolenversickerung
mit lfdm Länge x lfdm Breite des Kiesbettes x lfdm Höhe des Kiesbettes
_________ x _____________________ x ____________________
für _________ qm bebaute und befestigte Fläche
Rohrversickerung
mit lfdm Länge x lfdm Breite des Kiesbettes x lfdm Höhe des Kiesbettes
_________ x _____________________ x ____________________
für _________ qm bebaute und befestigte Fläche
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------6. Ich, als Grundstückseigentümer, versichere, dass Vorkehrungen getroffen sind, die ein Ableiten des auf dem
Grundstück anfallenden Regenwassers in die öffentliche Kanalisation verhindern. Mir ist bekannt, dass ich bei Unstimmigkeiten zwischen meinen Angaben und den Kenntnissen der befreienden Behörde über bodenspezifische
Daten (z. B. Grundwasserferne, Bodenart usw.) verpflichtet werden kann, meine Angaben auf eigene Kosten
durch eine von einer anerkannten Fachfirma ausgeführten Bodenuntersuchung (nach DIN 4022) nachzuweisen.
7. Für den Fall, dass mein Grundstück zusätzlich bebaut wird oder weitere Flächen befestigt werden, verpflichte ich
mich, erneut einen Antrag auf Befreiung von Anschluss- und Benutzungszwang zu stellen.
Als Eigentümer des oben genannten Grundstückes beantrage ich hiermit die Befreiung vom Anschluss- und Benutzungszwang für die öffentliche Niederschlagswasserbeseitigungsanlage gemäß Abwasserbeseitigungssatzung der
Stadt Delmenhorst.
Delmenhorst, den .....................................
Unterschrift
des Grundstückseigentümers
Unterschrift und Anschrift
des verantwortlichen Planverfassers
Einzureichende Unterlagen
für den
Befreiungsantrag-NK
Alle hier genannten Antragsunterlagen reichen Sie bitte in dreifacher Ausfertigung ein.
Die Unterlagen sind hierbei alle jeweils vom Grundstückseigentümer zu unterschreiben.
Falls für die Bearbeitung weitere, als die hier aufgeführten Unterlagen erforderlich sind, werden
Sie nach Prüfung der Unterlagen hierüber informiert.
Für die Befreiung vom Anschluss und Benutzungszwang – Niederschlagswasser reichen Sie bitte folgende Unterlagen zur Prüfung ein:
1. Antragsformular „Befreiungsantrag-NK“
2. Erläuterungsbereicht mit einer Beschreibung des Vorhabens und Angaben über die Größe der Hoffläche.
3. Auszug aus der Liegenschaftskarte im Maßstab nicht kleiner als 1 : 1000 einschließlich Eigentümernachweis des Katasteramtes Delmenhorst
4. Hydraulische Bemessung der Versickerungsanlage gemäß städtischem „Merkblatt über die Versickerung von Niederschlagswasser“ oder gemäß ATV-Arbeitsblatt A 138 in der jeweils jüngsten Fassung.
5. Ein mit Nordpfeil versehener Lageplan des anzuschließenden Grundstücks im Maßstab 1 : 100 oder 1 :
200 (Entwässerungsplan) mit folgenden Angaben:
a) Gebäude mit befestigten Flächen
b) Grundstücks- und Eigentumsgrenzen
c) Lage der Versickerungsanlage
d) Lage der übrigen Grundstücksentwässerungsanlage ( Fallrohre, Leitungen, Einläufe und
Schächte mit Angaben des Materials, Gefälle und Durchmesser soweit zutreffend ).
e) Gewässer, soweit vorhanden und geplant
f) in der Nähe der Entwässerungsanlage vorhandener Baumbestand
6. Soweit dies zur Klarstellung der Grundstücksentwässerungsanlage erforderlich ist:
a) Schnittplan im Maßstab 1 :100 durch die Fallrohre des Gebäudes. Längsschnitt durch die Grundleitung und durch die Revisionsschächte mit Angabe der Höhenmaße des Grundstücks und der
Sohlenhöhe im Verhältnis zur Straße, bezogen auf NN
b) Grundrisse und Schnitte des Kellers und der Geschosse im Maßstab 1 : 100, wobei die Grundrisse
insbesondere sämtliche in Frage kommenden Einläufe sowie die Ableitung unter Angabe der lichten Weite und des Materials erkennen lassen müssen, ferner die Lage etwaiger Hebeanlagen
bitte wenden
Bearbeitungshinweise für das Anfertigen der Bauzeichnungen:
1. Verwendung von Farben
a) Vorhandene Anlagen sind mit schwarz zu kennzeichnen
b) Abzubrechende Anlagen sind mit gelb zu kennzeichnen
c) Neue Anlagen für Schmutzwasser sind mit rot zu kennzeichnen
d) Neue Anlagen für Niederschlagswasser sind mit blau zu kennzeichnen
2. Darstellung der Entwässerungsleitungen
a) Schmutzwasserleitungen sind mit ausgezogenen Linien darzustellen
b) Niederschlagswasserleitungen sind mit gestrichelten Linien darzustellen
c) Später auszuführende Leitungen sind mit punktierten Linien darzustellen