HOSPIZ VEREIN BAD PYRMONT e

HOSPIZ VEREIN BAD PYRMONT e.V.
- BEITRITTSERKLÄRUNG ________________________________________________________________________
Ich/ wir möchte(n) die Arbeit des Hospiz-Vereins Bad Pyrmont gerne unterstützen und bitte(n) deshalb um
Aufnahme als Mitglied.
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(Name; bei jur. Personen: Name der Institution)
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(Straße)
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(PLZ, Wohnort)
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(Vorname)
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(Telefon)
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(Datum)
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(Unterschrift)
Kontaktadresse für den Hospiz-Verein:
Vereinskonto: Stadtsparkasse Bad Pyrmont
Lortzingstraße 22
Konto Nr.: 250 66 65
31812 Bad Pyrmont
BLZ: 254 513 45
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EINZUGSERMÄCHTIGUNG
Hiermit ermächtige ich den Hospiz-Verein Bad Pyrmont, jährlich ab Januar €...........*
widerruflich zu Lasten meines Kontos mittels Lastschrift einzuziehen.
Bank, Sparkasse, Postgiroamt: ..........................................................................................
Konto-Nr: .................................... Bankleitzahl: .............................................................
Kontoinhaber: ..................................
(Name)
Datum: ...........................
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(Anschrift und Telefon)
Unterschrift: ........................................................
* Jahresbeitrag z.Z.: Einzelperson 40,--€, Ehepaare 50,--€, Institutionen 70,--€