Sonderausbildung für Intensiv- und Anästhesiepflege am A. ö

Sonderausbildung für Intensiv- und Anästhesiepflege am A. ö

Karl Mader
Sonderausbildung für Intensiv- und
Anästhesiepflege
am A. ö. Krankenhaus Mistelbach
Sonderausbildung Nr. VIII 2004-2005
Abschlußarbeit für die kommissionelle Prüfung
Sauerstoffmangel hält nicht nur die Maschine an,
er ruiniert die Maschinerie.
J. S. Haldane
2
Inhalt
Vorwort .................................................................................................................... 4
Sicherung der Atemwege ......................................................................................... 5
Begriffsbestimmung ................................................................................................. 5
Guedel-Tubus ........................................................................................................... 6
Wendl-Tubus............................................................................................................ 7
Komplikationen................................................................................................ 7
Gesichtsmaske.......................................................................................................... 7
Larynxmaske ............................................................................................................ 8
LMA-ProSeal© .................................................................................................... 8
Anwendung ...................................................................................................... 9
LMA Fastrach© ................................................................................................. 10
C-Trach............................................................................................................... 11
Pharyngealtuben ..................................................................................................... 12
Combitubus ............................................................................................................ 13
Intubation ............................................................................................................... 14
Endotrachealtubus .............................................................................................. 15
Formen ............................................................................................................... 15
Vorgehen ............................................................................................................ 17
Ausstattung zur routinemäßigen..................................................................... 17
Standardintubation: ........................................................................................ 17
Komplikationen.................................................................................................. 19
Komplikationen der endotrachealen Intubation ............................................. 19
Alternativen........................................................................................................ 20
Sonderformen ................................................................................................. 20
Tracheotomie.................................................................................................. 20
Die schwierige Intubation ...................................................................................... 21
Definition des schwierigen Atemweges............................................................. 22
Inverse Intubation (Eispickelmethode) .............................................................. 23
Vermeidung von bedrohlichen Situationen (cv-ci) ............................................ 23
Prädiktion zur schwierigen Intubation ............................................................... 24
Test nach Patil .................................................................................................... 24
Best Cormack ..................................................................................................... 24
Klassifikation nach Mallampati ......................................................................... 25
Hilfsmittel zur Beherrschung besonderer Situationen ........................................... 25
TRACHEOQUICK© ......................................................................................... 25
WuScope© ......................................................................................................... 26
Retrograde Intubation......................................................................................... 26
Trachlight® Stylet (Tracheal Lightwand).......................................................... 27
Verstellbarer Patil-Syracuse Handgriff .............................................................. 27
Shikany-Intubationsstilett................................................................................... 28
Upsher-Skope ..................................................................................................... 28
McCoy-Spatel..................................................................................................... 29
Bullard- Intubationsbesteck................................................................................ 29
Bronchoskopische Wachintubation........................................................................ 30
Epilog ..................................................................................................................... 32
Quellenverzeichnis ......................................................................................... 33
Bildverzeichnis............................................................................................... 34
3
Vorwort
Ich fand keine Daten, die verlässlich definierern, wie lange es dauert oder wieviel Fälle
von Atemwegsverlegungen man betreuen muß, bis Selbstvertrauen und Kompetenz im
Behandeln schwieriger Atemwege gewährleistet sind. Viele Anästhesisten werden darin
übereinstimmen, daß manche Assistenzärzte nach ungefähr 50 erfolgreichen
Intubationen ein ausreichendes Niveau an Geschicklichkeit und Erfahrung erworben
haben, um eine leichte bis durchschnittlich schwierige Intubation durchführen zu
können.
Nicht-Anästhesisten mögen dazu neigen, zu glauben, daß eine gewisse Geschicklichkeit
beim Beatmen mit Maske und dem Beatmungsbeutel es für sie überflüssig macht, die
Intubation zu erlernen. Die Maskenbeatmung ist jedoch nicht leicht durchzuführen, ist
nicht immer ausreichend und kann zu ernsten Konsequenzen führen. Es muß auch
betont werden, daß die Versorgung der Atemwege mehr beinhaltet, als nur die
Beherrschung der endotrachealen Intubation allein.
Es gibt keine wesentlichere Aufgabe in der Medizin, als die Sicherung einer adäquaten
Oxigenierung und ausreichenden Atmung. Die Techniken hierfür sind gut etabliert,
dennoch treten atmungsbezogene Zwischenfälle weiterhin immer wieder auf. Diese
Arbeit beleuchtet, zur Einschulung von Anästhesie-Pflegepersonal auf der Station, die
wichtigsten Hilfsmittel zum Freihaltens der Atemwege und beschreibt die üblichen
Anwendungstechniken, mit denen man sich in der Ausbildungsperiode vertraut machen
sollte.
Das Atemwegsmanagement kann einfach darin bestehen, daß zusätzlich Sauerstoff über
eine Sonde oder Maske gegeben wird, oder so ausgeklügelt und komplex sein, wie bei
der endotrachealen Intubation und nachfolgenden maschinellen Beatmung. In einigen
Fällen kann eine Krikoidotomie oder Tracheotomie erforderlich sein. Diese Arbeit
beschreibt die Routineanwendung und allgemeine Bedingungen, die eine absolute oder
notwendige Indikation für ein Eingreifen im Bereich der Atemwege darstellen und
Umstände, die die sofortige Hinzuziehung von diesbezüglichen Fachleuten notwendig
machen.
In der Anästhesie besteht neben der Schmerzausschaltung und Relaxierung die
allerdringendste Aufgabe darin, für freie Atemwege zu sorgen, den Patienten mit
Sauerstoff zu versorgen und ihm die Elimination des CO² zu ermöglichen. Erfolgt dies
nicht, kann der Patient schwere neurologische Folgeschäden erleiden oder sterben. Der
Anästhesist ist in der Lage, in kompetenter Weise für die Sicherung der Atemwege
Sorge zu tragen.
Aus diesem Grunde habe ich dieses komplexe Thema gewählt und mir den Kopf
darüber zerbrochen, wie die eminente Wichtigkeit eines gesicherten Atemwegs ins
Bewusstsein aller beteiligten an der interdisziplinären Tätigkeit „Atemwegssicherung“
gebracht werden könnte.
Karl Mader
4
Sicherung der Atemwege
Geschichte
Ein erster Bericht über eine endotracheale Intubation und
anschließende Beatmung von Tieren stammt aus dem Jahre
1543. Andreas Vesalius wies in diesem Bericht darauf hin,
dass eine solche Maßnahme unter Umständen lebensrettend
sein könne, blieb jedoch unbeachtet.
Im Jahre 1869 führte dann der deutsche Chirurg Friedrich
Trendelenburg erstmals eine Intubation
am Menschen zur Narkoseführung
durch. Hierbei brachte er den Tubus
Bild 1: Andreas Vesalius
durch eine temporäre Tracheotomie ein.
1878 unternimmt der britische Chirurg McEwen die erste
Intubation durch den Mund-Rachen-Raum.
In den Jahren des Ersten Weltkrieges erarbeiteten insbesondere
Magill und Macintosh tiefgreifende Verbesserungen in der
Anwendung der Intubation. Nach ihnen werden die
auswechselbaren Spatel des Laryngoskops benannt.
(wikipedia)
Bild 2: Friedrich
Trendelenburg
Begriffsbestimmung
In der Medizin bezeichnet eine Intubation das Einführen eines Schlauches über
Mund oder Nase zur Sicherung der Atemwege. Im angelsächsischen Sprachgebrauch
kann der Begriff teilweise
auch zur Beschreibung
endoskopischer Prozeduren
gebraucht werden, wird
jedoch meist im Sinne der
endotrachealen Intubation
benutzt.
Bei der endotrachealen
Intubation wird ein Tubus
durch Mund (orotracheal)
oder Nase (nasotracheal)
am Kehlkopf (Larynx)
vorbei in die Trachea
(Luftröhre) eingebracht.
Die
Intubation
wird
angewandt,
um
bei
Patienten, die selbst nicht
Bild 3 : Oberer Respirationstrakt
oder
nicht
mehr
ausreichend atmen können, einen gesicherten Beatmungsweg zu schaffen. Es gibt
verschiedene Formen der Intubation, die sich anhand der verwendeten Tuben
unterscheiden lassen.
5
Guedel-Tubus
Der Guedel-Tubus (1933
vorgestellt von Prof. Dr.
Arthur Ernest Guedel, USamerikani-scher
Anästhesist,
1883–1956)
wird über die Mundöffnung
eingelegt. Er besteht aus
einem abgeflachten, harten
Bild 4: Guedel-Tubus, am rechten Bild sieht
Plastikrohr, das auf der
man deutlich den metallenen Beißschutz
einen Seite einen runde
Auflagefläche (Schild) hat,
an die sich ein gerades etwa 2–3 cm langes Rohrstück anschließt. In diesem geraden
Rohrstück befindet sich meist ein Beißschutz aus Hartkunststoff oder Metall.
Dahinter beginnt ein Bogenstück, das zunächst einen Halbkreis nach oben
beschreibt, der in einem erweiterten Radius über die gedachte Grundlinie des
geraden Stückes ca. 1–2 cm hinunter reicht.
Beim eingelegten Tubus kommt das Schild vor den Lippen zu liegen, die Zähne
liegen auf dem geraden Stück. Der Bogen entspricht der Wölbung des Unterkiefers
mit aufliegender Zunge und reicht bis zum Halsansatz.
Durch diese Form wird die Zunge aus dem Atemweg geräumt und als Atemhindernis
entfernt.
Die Anwendung erfordert Übung und sollte nicht durch den Laien erfolgen.
Zur Sicherung der Atemwege ist die Anwendung im rahmen der Narkoseeinleitung
gebräuchlich um ein Zurücksinken der Zunge, und damit eine Verlegung der
Atemwege zu verhindern.
Bei Anwendung eines zu großen „Guedl“ kann es zu Brechreiz und Erbrechen
kommen.
Bild 5:Vermessung der
richtigen Tubusgröße
(Mundwinkel-Ohr)
Bild 6: Tubus mit der Spitze
nach kranial zeigend einführen
und unter Drehung um 180 Grad
komplett einsetzen
Bild 7:Korrekter Sitz:Ein
richtig eingesetzter GuedlTubus verursacht im Larynx
kaum einen Reiz
Die obenstehende Grafik zeigt die korrekte Bemessung und das richtige Einlegen
eines Guedl-Tubusses.
Vor allem bei geriatrischen Patienten bzw. bei Patienten mit Ober- und UnterkieferVollprothesen verschließt sich der Atemweg durch die fehlende Kieferstabilität bis
auf ein Minimum.
6
Wendl-Tubus
Bild 9: verschiebbarer
Ring als Tiefenanschlag
Der weniger
gebräuchliche WendlTubus (1958 vorgestellt
von Johann Karl Wendl)
wird durch die Nase
eingeführt. Deshalb ist er
einige Zentimeter länger
als der Guedeltubus
und besteht aus einem
Bild 8: Wendl-Tubus
deutlich weicheren und
dünneren Gummirohr.
Er kann durch Rettungsdienste und Sanitätsdienste zur
Sicherung von Atemwegen bei Bewusstlosen verwendet
werden.
Komplikationen
Bei beiden Tubenformen kann durch die Manipulation und den Fremdkörper, den der
Tubus darstellt, beim nicht tief bewusstlosen Patienten unter Umständen ein
Würgereiz entstehen, der zu Erbrechen mit nachfolgender Aspiration führen kann.
Davor soll ein verschiebbarer Ring, der als Tiefenanschlag bündig an der Nase
abschließt, schützen, weil der Wendl-Tubus nicht bis zum Brechreiz vorgeschoben
werden kann. Zusätzlich kann beim Wendl-Tubus der obere (nasale) Atemweg
schwer traumatisiert werden, was zu nicht unerheblichen Blutungen führen kann.
Gesichtsmaske
- Bei der CPR und der Anästhesie kleiner Eingriffe ist eine Gesichtsmaske oftmals
ausreichend um Luftleckagen zu verhindern. Die Atemwege des bewusstlosen
Patienten werden entweder durch Manipulation des
Unterkiefers oder durch Anwendung von nasopharyngealen
oder oropharyngealen Tuben offengehalten. Diese garantieren
einen Luftstrom durch Nase bzw. Mund zum Pharynx.
Eine Gesichtsmaske bietet allerdings keinerlei Schutz vor
Aspiration. Gesichtsmasken werden darüber hinaus auch bei
wachen Patienten zur "non-invasiven" Beatmung benutzt. Ziel
der non-invasiven Beatmung ist ein Minimum an Unwohlsein
des Patienten sowie an beatmungsinduzierten Komplikationen.
Die NIV kommt oft bei kardialen oder pulmonalen
Erkrankungen zum Einsatz.
Bild 10
Gesichtsmasken aus
Gummi
Bild 11: Moderne Gesichtsmasken aus Silikon
7
Larynxmaske
Die Larynxmaske wird
vorwiegend bei geplanten
Operationen eingesetzt,
da ihre Abdichtwirkung
bezüglich
der
Aspirationsprophylaxe nicht
so günstig ist, andererseits ist sie für den
Patienten weniger belastend. Sie lässt sich
deutlich leichter als ein
Endotrachealtubus
Bild 12: Grafische Darstellung der LMA® Classic
einlegen, daher wird in
letzter Zeit diskutiert, sie auch in der Notfallmedizin bei eingeklemmten oder sonstig
schwer erreichbaren Patienten einzusetzen, bei denen eine regelrechte Intubation nur
schwer möglich ist.
Mittlerweile gibt es verschiedene Laryngealmasken: die LMA Classic©, die LMAPro Seal©, die LMA Fastrach© (Intubationslarynxmaske), eine LMA-Flex© für
HNO und eine Intubationslarynxmaske mit Monitor und Kamera (C-Trach)
außerdem gibt es die Classic, die Flex und die Fastrach als Einwegartikel für
Risikopatienten.
LMA-ProSeal©
Drainageschlauch
interner Drainagekanal
Bild 33: ProSeal© mit Einführhilfe
Bild 24: Einzelteile der LMA-ProSeal©
Die LMA-ProSeal© ist eine Weiterentwicklung der LMA© und kann bei den
gleichen Indikationen eingesetzt werden wie die original LMA© -Classic©. Die
LMA-ProSeal© ist so konzipiert, dass sie gegenüber der LMA-Classic© zusätzliche
Vorzüge aufweist und bei weitaus mehr Indikationen eingesetzt werden kann.
Eine LMA-ProSeal©-Einführhilfe (der LMA-ProSeal© Introducer) soll das Plazieren
der LMA-ProSeal© erleichtern, wenn vermieden werden soll, einen Finger in den
Mund des Patienten einzuführen.
8
Anwendung
Bild 15 bis Bild 20 zeigen in schematischer Darstellung, wie die LMA-ProSeal©
üblicherweise platziert wird. Der Introducer der Firma LMA wird in der Regel nur
verwendet, wenn ein Infektiöser Patient (TBC, Hepatitis, HIV+ usw.) mit
scharfkantigen Zähnen ein stark erhöhte Infektionsrisiko darstellt. Außerdem wird
sie auch verwendet, wenn die maximale Mundöffnung nicht für eine Führung mit
dem Finger ausreicht.
Bild 15
Bild 17
M
Bild 19
Bild 15 zeigt die Verwendung der Einführlasche für
den Introducer mit dem
Zeigefinger zum
Setzen der LMA-ProSeal©
ohne Verwendung dieser
Einführhilfe.
Bild 16 zeigt die Handhaltung am Beginn
des Einführens der
Maske.
Bild 17 richtiges Ansetzen
der Maske zum Einführen
Bild 18 soll darstellen wie
mit einer Drehbewegung
die Maske in den Larynx
vorgeschoben wird
Bild 19 zeigt das Vorschieben
der Maske in den
Hypopharynx
Bild 20 stellt dar, wie die
Maske nach korrekter
Plazierung mit der zweiten
Hand fixiert wird, während
die führende Hand zurückgezogen wird, ohne den Sitz
der Maske zu verändern.
Bild 16:
Bild 18
Bild 20
Das Auftragen eines Gleitmittels auf die Rückseite der LMA-ProSeal© sollte erst
direkt vor dem Einführen erfolgen, damit das Gleitmittel nicht austrocknet. Dieses
wird nur auf die Rückseite des LMA-ProSeal©-Cuffs aufgetragen, um einen
Verschluss der Tubusöffnung oder die Aspiration des Gleitmittels zu verhindern. Es
empfiehlt sich, einen Bolus des Gleitmittels auf die rückseitige Spitze des
entblockten Cuffs aufzutragen. Es ist nicht notwendig, das Gleitmittel über die
Maskenoberfläche zu verteilen. Als Lubrikans sollte ein wasserlösliches Gleitmittel,
z. B. K-Y Jelly©, verwendet werden.Gleitmittel auf Silikonbasis dürfen nicht benutzt
werden, da sie die Bestandteile der LMAProSeal© angreifen. Gleitmittel, die
Lidocain enthalten, sind bei der Anwendung der LMA-ProSeal© ebenfalls nicht
empfehlenswert, da Lidocain die Wiederherstellung der Schutzreflexe des Patienten
verzögern und allergische Reaktionen auslösen kann.
9
LMA Fastrach©
Die LMA-Fastrach© ist eine Weiterentwicklung der Larynxmaske und erleichtert die
endotracheale Intubation. Beim Platzieren ist es nicht notwendig, dass der Anwender
die Finger in den Mund mit einführt. Die LMA-Fastrach© kann mit einer Hand und
aus jeder Position zum Patienten eingeführt werden. Der Kopf kann hierzu in seiner
neutralen Lage verbleiben. Der Anwender kann durch die LMA-Fastrach©
intubieren, ohne den Kopf oder Hals zu bewegen. Während der Intubation durch die
LMA-Fastrach© kann der Patient beatmet und oxygeniert werden.
Bild 21: Bezeichnung der Abschnitte
der LMA-Fastrach
Bild 22: Originalaufnahme der LMA-Fastrach©
Mit der LMA-Fastrach© können mehrere Atemwegsprobleme gelöst werden.
● Abfall der Sauerstoffsättigung während der Intubation
● Erwartete oder unerwartete Schwierigkeiten während der Intubation aufgrund
anatomischer Gegebenheiten
● Intubationsschwierigkeiten aufgrund einer Halsmanschette
● Schwierigkeiten bei der Maskenbeatmung
● Extubationsschwierigkeiten
● Notfallmedizin: der Zugang zum Patienten ist verwehrt oder kompetentes
Personal ist nicht vor Ort
● Patienten mit einem möglichen Infektionsrisiko
Die LMA-Fastrach© wurde sowohl für die blinde als auch für die fiberoptische
Intubation entwickelt. Sie kann entweder als selbständiger Luftweg oder als
Intubationshilfe eingesetzt werden, wobei die Kontrolle der Ventilation nicht
unterbrochen wird. Dies gewährt eine stressfreie Intubation ohne die Oxygenierung
zu unterbrechen. Im Notfall vermag sogar Personal mit einer Mindestausbildung den
Luftweg zu sichern, bis entsprechendes ärztliches Fachpersonal verfügbar
ist. Zur Intubation muss die LMA-Fastrach© nicht entfernt werden,
sodass die Gefahr der Regurgitation verringert wird. Die Oxygenierung
wird nicht unterbrochen. Im Gegensatz zur Intubation mit dem Laryngoskop oder
durch die LMA-Classic© wird eine instabile zervikale Wirbelsäule durch das
korrekte Einführen der LMAFastrach© nicht gefährdet. Mit der
LMA-Fastrach© können somit viele Intubationsprobleme beherrscht werden.
10
In der nachfolgenden Grafik wird in kurzen Worten die Anwendung der LMAFastrach© dargestellt und erklärt.
Bild 23:
Bild 24:
Bild 25:
Empfohlen wird ein Gleitmittel
auf wasserlöslicher Basis wie
z.B. K-Y Jelly. Verwenden Sie
keine Gleitmittel auf Silikonbasis, da diese das Silikon der
LMAFastrach© zersetzen.
Gleitmittel mit Lokalanästhetikum werden ebenfalls nicht
empfohlen. Sie können das
Zurückkehren der Schutzreflexe
verzögern und allergische
Reaktionen hervorrufen.
Geben Sie eine kleine Menge
Gel (3-4ml) auf die Spitze der
posterioren Seite.
Applizieren Sie das Gel nur
auf der Rückseite, um einen
Verschluß der Öffnung oder
eine Aspiration des
Gleitmittels zu vermeiden !
Durch hin- und herbewegen
verteilt sich das Gel an der
Rachenhinterwand.
Während des Rotationsmanövers sollte der Kontakt
zum Kinn nicht aufgegeben
werden. In manchen Fällen
kann es notwendig sein, den
Mund des Patienten weiter zu
öffnen, um die Maske zu
platzieren. Den Handgriff
niemals als Hebel benutzen,
um den Mund des
Patienten zu öffnen.
C-Trach
Eine hochtechnologische
Weiterentwicklung der
Intubationslarynxmaske mit
• integrierte Fieberoptik
• neuer Epiglottisheber
• LCD-Farbmonitor
• neueste LED-Technologie
• Akkuladestation (Docking-Station)
• USB Schnittstelle
Mit der LMA C-Trach© wird eine
vollständige,
visuelle
Kontrolle
ermöglicht. Die exakte Lage der
Bild 26 Die C-Trach ist eine
Larynxmaske kann so zweifelsfrei
Weiterentwicklung der Fastrach mit
sichergestellt werden. Dabei erfolgt
aufsteckbarem batterie-betriebenem
der Einsatz genau so leicht und mit
Videomonitor.
wenig Aufwand, als würde eine
Die Kamera ist oberhalb des EEB
"normale"
LMA
Fastrach©Larynxmaske eingesetzt werden. Ein kontinuierliches Beatmen des Patienten - auch
während der Intubation - ist gewährleistet. Die Intubation kann visuell verfolgt
werden.
11
Pharyngealtuben
Pharyngealtuben kommen in aller Regel nur in der Notfallmedizin zum Einsatz: Sie
werden eingelegt, um das Zurücksinken der Zunge beim Bewusstlosen zu
verhindern. Sie sichern aber nicht vor der Gefahr der Aspiration, dem Einatmen von
Erbrochenem oder Sekret. Voraussetzung für die erfolgreiche Anwendung ist eine
Mindestöffnung des Mundes (in der Regel ca. 2 bis 2,5 cm). Bei Schwellungen oder
Traumen im Bereich des Kehlkopfeingangs und Verlegung der Atemwege in diesem
Bereich kann eine Beatmung über diese Hilfsmittel nicht erfolgen. Diese Probleme
stellen allerdings die Ausnahme dar – mehr als 95% der Probleme mit
Maskenbeatmung und Intubation können mit supraglottischen Hilfsmitteln zumindest
vorübergehend bewältigt werden.
Größe
0
1
2
3
4
5
Patienten
Neugeborene
Kleinkinder
Kinder
Kinder/kl. Erwachsene
Erwachsene (Frauen)
Erwachsene (Männer)
Patientengewicht/-größe
weniger als 5 kg
5 bis 12 kg
12 bis 25 kg
kleiner als 155 cm
155 bis 180 cm
größer als 180 cm
Konnektor
Transparent
Weiß
Grün
Gelb
Rot
Violett
Cuffvolumen
10 ml
20 ml
35 ml
60 ml
80 ml
90 ml
Das Einführen erfolgt am harten Gaumen entlang mit einer
Hand, die den Larynx-Tubus wie einen Stift hält, „blind“
ohne Hilfsmittel, während mit der anderen Hand der Mund
offen gehalten wird. Mit dem Zeigefinger der anderen Hand
kann der Larynx-Tubus zusätzlich geführt und um die
Biegung am Zungengrund dirigiert werden. Als Orientierung
dienen Markierungen am Tubusschaft, die nach Platzierung
auf Höhe der Schneidezähne liegen sollen. Der Larynxtubus
wird
nun
entsprechend der Farbkodierung mit der
passenden
Luftmenge
geblockt.
Die Form des LT
soll gewährleisten,
Bild 27: Larynx-Tubus
dass er immer im
Eingang der Speiseröhre liegt, die korrekte Lage und
Dichtigkeit sollte durch Auskultation,
problemlose Beatmung und Kapnometrie
verifiziert werden. Ein leichtes Anheben
des Unterkiefers kann die Beatmung
Bild 28: korrekte Lage des LTS
verbessern.
Im Jahr 2002 wurde eine besonders für die Anwendung bei Notfallpatienten gedachte
Variante des Larynx-Tubus auf dem Markt eingeführt: der LTS© („Larynx-Tubus
Suction“),der über ein zweites Lumen mit Zugang zur Speiseröhre verfügt. Eine
Beatmung ist über dieses Lumen nicht möglich, es erlaubt allerdings bei korrekter
Position des LTS die Platzierung einer Magensonde. Verfügbar sind die Größen 3 bis
5, die Handhabung unterscheidet sich nicht vom Standardprodukt.
12
Combitubus
Die rasche Sicherung der Luftwege und adäquate
Sauerstoffversorgung sind die vordringlichen
Ziele bei der Beatmung Die endotracheale
Intubation ist unbestritten die optimale Methode
zur Sicherung der Luftwege. Allerdings ist die
endotracheale Intubation nicht immer und überall
sofort durchführbar, da sie einen in der Intubation
erfahrenen Arzt, einen guten Zugang zum
Patientenkopf und entsprechendes Gerät erfordert.
Aus diesem Grund wurde als Alternative der
Comtitube©
(Kendall,
Neustadt/Donau)
konstruiert.
Der Combitube© vereinigt die Funktionen eines
Ösophagusverschlußtubus
und
eines
konventionellen endotrachealen Tubus. Der
Combitube kann entweder in den Ösophagus oder
in die Trachea positioniert werden. Es handelt Bild 29: Platzierung des
sich dabei um einen Doppellumentubus: Das Combitubus nach Frass
ösophageale Lumen hat ein offenes oberes und
verschlossenes unteres Ende mit Perforationen im Pharynxbereich. Das tracheale
Lumen hat proximal und distal offene Enden. Die Lumina sind durch eine
Zwischenwand getrennt. Jedes Lumen ist mittels kurzer Schläuche mit einem
Konnektor verbunden. Proximal der pharyngealen Perforationen ist ein großer,
elastischer Oropharyngealballon positioniert. Dieser Ballon dichtet sowohl Mund- als
auch Nasenhöhle nach dem Aufblasen ab. Am unteren Ende dichtet ein
konventioneller Ballon entweder den Ösophagus oder
die Trachea ab.
Nach
blinder
Intubation kommt der
Tubus mit hoher
Wahrscheinlichkeit in
den Ösophagus zu
liegen
(Abb.
1).
Daher
wird
die
Testventilation über
den längeren blauen
Schlauch Nr. 1, der Bild 31: Combitube in trachealer Position
zum "ösophagealen"
Bild 30: Combitube in ösophagealer Position
Lumen führt, empfohlen. Ist die Auskultation über
den Lungen positiv und über dem Epigastrium
negativ, wird die Beatmung über dieses Lumen fortgesetzt. Die Luft fließt durch die
Perforationen in den Pharynx und von dort in die Trachea, da Nase, Mund und
Ösophagus durch die beiden Ballons abgedichtet sind. Ist die Auskultation über den
Lungen negativ und über dem Epigastrium positiv, ist der Combitube in der Trachea
gelandet (Abb. 2). Ohne die Lage des Tubus zu verändern, wird nunmehr die
Beatmung über den kürzeren durchsichtigen Schlauch Nr. 2, der zum "trachealen"
Lumen führt, durchgeführt. Die Lage wird nochmals auskultatorisch kontrolliert. Die
Luft fließt nun direkt in die Trachea.
13
Intubation
In der Medizin bezeichnet eine Intubation das Einführen eines Schlauches in eine
innere oder äußere Körperöffnung. Obwohl der Begriff auch zur Beschreibung
endoskopischer Prozeduren gebraucht werden kann, wird er doch meist im Sinne der
endotrachealen Intubation benutzt. Bei der endotrachealen Intubation wird ein
Endotrachealtubus durch Mund oder Nase via Larynx in die Trachea (Luftröhre)
eingebracht.
Die endotracheale Intubation wird in verschiedenen Situationen angewendet:
• bei komatösen oder vergifteten Patienten, die nicht dazu in der Lage sind, ihre
Atemwege zu schützen. Bei diesen Patienten können die Atemwege kollabieren oder
verlegt sein, so dass keine Luft mehr in die Lungen gelangt. Darüber hinaus kann es
zum Erlöschen von Schutzreflexen wie Husten- und Schluckreflex kommen. Diese
Schutzreflexe verhindern eine Aspiration von Sekreten und Fremdkörpern in die
unteren Luftwege. Die endotracheale Intubation hält die oberen Atemwege offen und
verhindert Aspiration in die unteren Luftwege.
• in der Allgemeinanästhesie. Durch Anästhetika, Opioide oder Muskelrelaxantien
kann die Spontanatmung anästhesierter Patienten herabgesetzt oder ausgeschaltet
sein. Um eine maschinelle Beatmung zu ermöglichen, wird meist ein
Endotrachealtubus benutzt; Alternativen dazu sind Maskennarkose oder
Larynxmasken.
• zu diagnostischen Maßnahmen an den Luftwegen, z.B. Bronchoskopie
• bei endoskopischen Operationen an den Atemwegen, wie z.B. Lasertherapie
oder Stenting der Bronchien
• in der Intensivmedizin bei Patienten die eine Unterstützung der Atmung benötigen
• in der Notfallmedizin, hier besonders bei der Kardiopulmonalen Reanimation
Die endotracheale Intubation erfolgt in der Regel durch direkte Laryngoskopie
(konventionelles Vorgehen), wobei ein Laryngoskop zur Darstellung der Glottis
benutzt und der Tubus unter direkter Sicht eingeführt wird. Diese Technik lässt sich
nur bei komatösen oder analgosedierten Patienten anwenden.
Unten: Verschieden Hilfsmittel zur direkten Laryngoskopie
Bild 33: WisconsinForegger Spatel
Bild 32: McIntosh-Spatel
Bild 34: Miller-Spatel
Bild 35: Laryngoskop
nach Jackson für die
obere Kommissur
Bild 36: Negus-GuedlSpatel
14
Endotrachealtubus
Der Endotrachealtubus wird sowohl in der Anästhesie, der Intensivmedizin als auch
in der präklinischen Notfallmedizin eingesetzt, da er zum einen die Atemwege beim
Bewusstlosen sicher freihält, zum anderen aber auch einen sicheren Schutz vor
Aspiration bietet.
Ein Endotrachealtubus reicht vom Mund oder der Nase bis vor die Bifurkation der
Trachea in die beiden Hauptbronchien der Lunge.
Neben der Umgehung der Verlegung der Atemwege durch die Zunge schützt der
eingelegte Endotrachealtubus vor einer Aspiration von Erbrochenen oder Sekreten.
Er schafft somit eine sicherere Beatmungsmöglichkeit als die Pharyngealtuben.
Allerdings ist das Einlegen eines solchen Tubus deutlich schwieriger und birgt neue
Risiken, unter anderem durch die Umgehung der Filterfunktionen der oberen
Atemwege und der Trachea entsteht ein erhöhtes Infektionsrisikio.
Bild 37: Standardmäßiger Orooder Nasotrachealtubus
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
abgeschrägte Tubusspitze zur atraumatischen Durchdringung der Stimmritze
Cuffballon (sehr weich, atraumatisch = high volume, low pressure)
konkavseitige verstärkung (für anatomische Biegung)
Cufftubus zur Verbindung mit dem Spritzenadapter
Cuffindikator (im Indikator herrscht der gleiche Druck wie im Cuffballon)
mit Spritzenadapter
proximales Tubusende
genormter Tubusadapter zur Verbindung mit allen gängigen Beatmungssystemen
konischer Ansatz für sichere Fixierung des Tubusadapters
Markierung in cm-Schritten zur Lagekontrolle
Formen
Der Endotrachealtubus ist ein leicht gebogener, ca. 25–30 cm langer Kunststoffschlauch, dessen äußerer Durchmesser in etwa dem Kleinfingerdurchmesser des
Patienten entspricht. Am mundseitigen Ende hat der Tubus einen genormten
Anschlussstutzen für ein Beatmungsgerät oder einen Beatmungsbeutel. Das
gegenüberliegende Ende ist abgeschrägt. Ein bis zwei Fingerbreit darüber ist ein
kleiner Ballon, der sogenannte Cuff, angebracht. Dieser kann über einen am Tubus
befestigten Schlauch mit einem Ventil mit Luft befüllt werden. Dadurch können
Spalten zwischen Tubus und Trachea geschlossen werden: Somit ist die Trachea
15
abgedichtet, der einzige Weg in die Lunge führt über den Tubus. Eine Aspiration ist
damit ausgeschlossen.
Nicht alle Tuben verfügen über einen Cuff – er kann durch den auf die Schleimhaut
der Trachea ausgeübten Druck zu Nekrosen führen, was bei Langzeitintubationen
gefährlich ist. Auch Tuben für Kinder haben keinen Cuff: Die Tracheaschleimhaut
schwillt bei einer Manipulation in aller Regel so schnell an, dass sie selbst für die
notwendige Abdichtung sorgt.
Es gibt mehrere Arten von Endotrachealtuben zur oralen oder nasalen Intubation.
Tuben sind entweder flexibel (Woodbridge-Tuben) oder vorgeformt und relativ starr.
Die meisten Tuben haben einen aufblasbaren Cuff, mit dem Luftleckagen und
Aspiration verhindert werden können.
Bild 38: Weichgummi, nicht mehr verwendet
Bild 39: Silco-clear, standard
Bild 40:
Lasertubus mit innenliegender
Laserschutzfolie und doppeltem
Sicherheitsballon
Bild 42:
Magill-Spiraltubus
Bild 41:
Edgar-Tubus mit separatem Instillationskanal
speziell für Reanimation
Bild 43:
Doppellumentubus zur
Single Loung - Ventilation
16
Vorgehen
Die endotracheale Intubation erfolgt in der Regel durch direkte Laryngoskopie
(konventionelles Vorgehen), wobei ein Laryngoskop zur Darstellung der Glottis
benutzt und der Tubus unter direkter Sicht eingeführt wird. Diese Technik lässt sich
nur bei komatösen oder allgemeinanästhetisierten Patienten durchführen. Dabei sollte
der Patient in die Jackson-Lage (benannt nach John Hughlings Jackson, britischer
Neurologe, 1834–1911) gebracht werden, also mit hochgelegtem Kopf und
überstrecktem Nacken. Eine Alternative stellt die Intubation unter Lokalanästhesie
mittels eines flexiblen Endoskops dar.
In seltenen Fällen kann ein blinder, das heißt ohne laryngoskopische Sicht,
Intubationsversuch nasal unternommen werden. Dabei besteht die Gefahr, statt der
Trachea den Ösophagus, die Speiseröhre, zu treffen. Eine so erfolgende Beatmung
bleibt ohne Wirkung auf den Gasaustausch, erhöht aber den Druckes im Magen
erheblich, so dass bei der dann nötigen Um-Intubation das Risiko der Regurgitation
und der Aspiration von Mageninhalt in die Lunge beträchtlich steigt.
Moderne Systeme, die vor allem für die außerklinische Notfallmedizin konzipiert
wurden, verfügen über zwei Schläuche, die wahlweise blockiert werden können.
Damit wird eine sichere, blinde Intubation ermöglicht, die gerade bei eingeklemmt
und schlecht erreichbaren Schwerverletzten nötig sein kann.
1. Kopf in Schnüffelposition, Laryngoskopspatel und Trachea
werden in eine Linie gebracht.
2. Bei Verdacht auf HWS Verletzung Inline Stabilisierung des Halses durch Helfer.
Keine HWS Reklination
3. Mund des Patienten mit der rechten Hand öffnen; falls vorhanden,
Zahnprothesen entfernen.
4. Laryngoskopspatel im rechten Mundwinkel einführen und Zunge nach
links drücken. (Lippen nicht zwischen Zähne und Spatel einklemmen).
5. Spatel unter kontinuierlicher Sicht bis an den Zungengrund vorschieben,
dabei am Handgriff nach caudal-oben ziehen (CAVE: Schneidezähne).
6. Epiglottis mit dem gebogenen Spatel indirekt anheben:
Aryknorpel und Stimmbänder werden sichtbar.
7. Lage des Tubus: Cuff unterhalb der Stimmbänder,
Tubusspitze 2-3 cm über Carina bei Erwachsenen
Ausstattung zur routinemäßigen
Standardintubation:
Laryngoskop + Spatel,
Guedel-Tubus, Beatmungsbeutel mit Maske und Reservoir,
Tubus mit Führungsdraht,
Stethoskop, Cuffspritze,
Magillzange, Fixierpflaster
Bild 44: Intubationsausstattung
Alles überprüft, in Ordnung,
Sauger funktionsfähig, sonst
keine Narkoseeinleitung!
17
Bild 45: Wichtigstes Instrument zur
direkten Laryngoskopie
Bild 46: Achsengerechte Kopflagerung in
überstreckter Schnüffelstellung (Jackson)
a
Bild 47: Keinesfalls darf der Griff des
Laryngoskops als Hebel benützt werden
b
Bild 48: Ungecuffter und gecuffter Tubus
in der Trachea
Bild 46 stellt die optimale Lagerung des Patienten und die richtige Verwendung des
Laryngoskops dar. In die Jackson-Lage (also mit hochgelegtem Kopf und
überstrecktem Nacken) sollten allerdings nur jene Patienten gebracht werden, die
nach ausreichender Anamnese keine Störungen der Halswirbelsäule aufweisen.
Allerdings verführt in dieser Lage (Bild 47) das Laryngoskop dazu, den stabilen
Griff als Hebel zu benützen, was schwerste Verletzungen im Zungengrundbereich
(Os hyoideum) und Destruktionen der maxillaren Zahnreihe mit sich führen kann.
Im Nachfolgenden Bild 48 sieht man die richtige Tubuslage in der Trachea kurz vor
der Bifurkation: Abbildung a zeigt den ungecufften,
Abbildung b den gecufften Tubus vor der Carina und
den linken und rechten Hauptbronchus.
Nach gelungener Intubation muss unverzüglich eine
Lagekontrolle durchgeführt werden! Diese erfolgt
meist auskultatorisch mittels Stethoskop. Abgehorcht
werden beide Lungenflügel parasternal und axillar,
am besten während manueller Beutelbeatmung.
Unter kontrollierten Bedingungen (im OP) wird
durch sofortige CO2-Messung die tracheale Lage
nachgewiesen, unter Notfallbedingungen steht der
Bild 49: Easy Cap II CO2
„Easy Cap II©“ zu Verfügung (eingesetzt zwischen
Detector
Tubus und Beatmungsbeutel zur CO2-Messung).
18
Komplikationen
Die gefährlichste Komplikation ist die Fehlintubation des Ösophagus (Speiseröhre),
die, wird sie nicht rechtzeitig entdeckt, tödlich endet: Es wurde der Magen statt der
Lunge beatmet. Die Folge davon ist meist ein hypoxischer Hirnschaden oder ein
hypoxischer Herzstillstand.
Wird der Tubus zu weit vorgeschoben, kann es sein, dass nur ein Lungenflügel
belüftet wird, es ist eine versehentliche endobronchiale Intubation geworden. Dabei
wird wegen der Form der Bifurkation typischer Weise der rechte Hauptbronchus
intubiert. Allerdings lässt sich dieses Problem leicht durch Auskultation, also durch
Abhören mit dem Stethoskop, erkennen und durch Zurückziehen des Tubus um ein
bis zwei Zentimeter beheben. Wird nicht rechtzeitig erkannt, dass nur eine
Lungenhälfte beatmet wird, kommt es trotz hohem Sauerstoffflow zum Absinken der
Sauerstoffsättigung. Außerdem entwickelt sich ein rechts-links-Shunt dadurch sinkt
der Sauerstoffpartialdruck. Ebenso wird der Euler-Liljestrand-Mechanismus
aktiviert, was schwerwiegende Kreislaufprobleme (vor allem bei cardialen
Risikopatienten) mit sich ziehen kann.
Ebenso dramatisch können sich einfache Lagerungsmannöver, die durchgeführt
werden während der Anästhesist beschäftigt ist, auf die Tubuslage auswirken.
Einfache Überstreckung des Patienten auf dem Operationstisch und danach
Rücklagerung kann den Tubus unbemerkt aus der Trachea ziehen und in den
Oesophagus schieben.
Bei Langzeitbeatmungen, vor allem bei der balancierten Anästhesie, (schon über
Stunden – weil vor allem Stickoxydul in den Cuff diffundiert) kann der Druck des
Cuffs Nekrosen oder Ulzerationen der Tracheaschleimhaut verursachen. Daher ist
eine Überwachung des Cuff-Drucks im OP und auf Intensivstationen üblich.
Seltener sind das Herausbrechen von Zähnen aus dem Oberkiefer durch das
Laryngoskop – was naturgemäß nicht nur wegen des fehlenden Zahnes, sondern
wegen des plötzlich aufgetauchten „Fremdkörpers“. Der ausgebrochene Zahn kann,
wenn er im falschen Moment in Richtung Trachea fällt, mit dem Tubus bis in einen
Hauptbronchus vorgeschoben werden. Von dort kann er, wenn überhaupt, nur noch
mit Fiberoptischem Instrumentarium geborgen werden. Zudem kann durch die
Reizung des Parasympathikus, einem Teil des vegetativen Nervensystems, in sehr
seltenen Fällen ein reflektorischer Atemstillstand oder gar Herzstillstand auftreten.
Ist die Narkose bzw. die Bewusstlosigkeit nicht ausreichend tief, besteht die Gefahr
des Erbrechens während der Intubation. Daher muss bei geplanten Narkosen der
Patient nüchtern bleiben.
Komplikationen der endotrachealen Intubation
Fehlintubation
intrakranieller Druckanstieg
Sinusitis
Zahnschäden
Nekrose oder Blutung in Nase oder Rachenhinterwand
Aspiration
Larynxtrauma oder -spasmus
intraoesophageale Fistel
Bild 50: Komplikationen
19
Alternativen
In der Notfallmedizin lässt sich eine Intubation, wenn nötig, in aller Regel nicht
umgehen. Es gibt dazu insbesondere keine sinnvollen Alternativen. Sollte sie nicht
möglich sein, kann vom Notarzt eine sogenannte Koniotomie (Luftröhrenschnitt)
vorgenommen werden. Allerdings ist das eine Ultima Ratio, die in aller Regel
vermieden werden kann: Auch wenn sie in zahlreichen Filmen aus dramaturgischen
Erwägungen immer wieder angewandt wird.
In der Intensivmedizin gibt es die Möglichkeit der Tracheotomie. Dabei wird von der
Halsvorderseite her die Trachea eröffnet und dort ein kleiner Beatmungsschlauch
(Trachealkanüle) eingelegt, über den der Patient beatmet werden kann. Dieses
Vorgehen wählt man häufig bei langzeitbeatmeten Patienten: Der Fremdkörper aus
der Mundhöhle verschwindet, man kann die Patienten dann beatmet problemlos
völlig aufwachen lassen, ohne, dass sie eine Würgereiz verspüren würden. Mit
geeigneten Trachealkanülen kann der Patient dann auch wieder sprechen, was als
massive Verbesserung seiner Lebensqualität angesehen wird.
Sonderformen
Weniger häufig ist die in der Lungenchirurgie gebräuchliche selektive
endobronchiale Intubation, bei der der Tubus bis in einen Hauptbronchus zur
Belüftung nur eines Lungenflügels geführt wird. (siehe Bild 43, Doppellumentubus)
Tracheotomie
Wenn klar wird, dass eine Beatmung
über
einen
längeren
Zeitraum
erforderlich
ist,
sollte
der
Tracheotomie als bester Methode der
Vorzug gegeben werden. Eine
Tracheotomie ist ein chirurgisch
angelegter Zugang zur Trachea.
Trachealkanülen werden gut toleriert,
oftmals auch ohne Gabe von Sedativa.
Die
Tracheotomie
ist
ein
Luftröhrenschnitt. Man unterscheidet
zwischen einer oberen Tracheotomie,
bei der man einen horizontalen Schnitt
über der Schilddrüse ansetzt, und einer
Bild 51: Lokalisation der Cricothyreoidotomie
unteren Tracheotomie, bei der man
unterhalb der Schilddrüse schneidet. Liegt ein Notfall vor und man hat keinerlei
medizinische Ausrüstung, setzt man den Schnitt horizontal zwischen Ringknorpel
und Schildknorpel an. Diesen Schnitt nennt man Koniotomie. Bei
einem unerwartet auftretendem Intubationsproblem, wie es z. B. eine
cv-ci-Situation darstellt, ist die Tracheotomie keine geeignete Methode
um diese Situation zu meistern. Die Tracheotomoie würde auch bei
bereitstehenden Chirurgen mit bereitliegenden Instrumenten zu viel
Zeit in Anspruch nehmen um für den Patienten eine ausreichende
Oxygenierung zu gewährleisten. Die Folge wäre ein hypoxischer
Hirnschaden, oder gar ein hypoxischer Herzstillstand. In diesem Fall
wäre allerhöchste Eile geboten und das Mittel der Wahl eine Bild 52:
Koniotomienadel
Nadelcricotomie oder Stichkoniotomie mit Jetventilation.
20
Die schwierige Intubation
Vortrag:R.Larsen
Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Universitätsklinikum Homburg
Nicht immer gelingt es, einen Tubus ohne Schwierigkeiten unter direkter
konventioneller Laryngoskopie in die Luftröhre vorzuschieben. Mitunter ist die
Intubation, besonders die unerwartet schwierige, gehört zu den häufigsten Ursachen
anästhesiebedingter Komplikationen bis hin zum Tod durch Ersticken. Daher sollte
der Anästhesist grundsätzlich bei jeder Intubation eines ihm nicht bekannten
Patienten mit möglichen Intubationsschwierigkeiten rechnen und sein Vorgehen
danach ausrichten.
Definition:
Eine Intubation gilt als schwierig, wenn es schwierig oder unmöglich ist, eine direkte
Laryngoskopie durchzuführen oder den Tubus in den Kehlkopfeingang oder in die
Luftröhre vorzuschieben, sofern hierbei der Kopf korrekt gelagert und das
Laryngoskop korrekt eingesetzt werden.
Risikofaktoren sind: erhebliches Übergewicht, eingeschränkte Beweglichkeit der
HWS, kurzer, dicker Hals; kleine Mundöffnung, fliehendes Kinn, vorstehende Zähne,
große Zunge. Die gebräuchliche Klassifizierung der schwierigen Intubation von
Cormack und Lehane orientiert sich an den Bedingungen, die sich bei der direkten
Laryngoskopie ergeben können: I Stimmbänder vollständig sichtbar, II Stimmbänder
zur Hälfte (hinten) sichtbar, III nur die Aryknorpel sichtbar, IV nur der Kehldeckel
(Epiglottis) sichtbar, V Epiglottis nicht sichtbar.
Zu unterscheiden ist zwischen erwartet schwieriger Intubation und unerwartet
schwieriger Intubation, da hierbei ein jeweils anderes Vorgehen erforderlich ist.
Schwierigkeiten mit den Atemwegen können nicht nur bei der Intubation auftreten,
sondern bereits bei der Maskenbeatmung. Hat ein durchschnittlich ausgebildeter
Anästhesist Schwierigkeiten, den Patienten über eine Gesichtsmaske zu beatmen
oder ihn endotracheal zu intubieren, liegt ein schwieriger Atemweg vor.
Risikofaktoren sind: Vollbart, Fettsucht, fehlende Zähne, Alter über 55 Jahre und
Schnarchen in der Vorgesichte. Bei Vorliegen von 2 dieser Faktoren muss mit einer
erschwerten Maskenbeatmung gerechnet werden. Ist die Maskenbeatmung schwierig,
dürfen keine Muskelrelaxanzien injiziert werden. Besonders gefährlich ist die
Situation, wenn der narkotisierte Patient weder über die Maske beatmet noch
intubiert werden kann (=can't ventilate, can't intubate-Situation).
Häufigkeit: Insgesamt ist die schwierige Intubation bei allgemeinchirurgischen
Patienten mit 0,5 - 2 % selten, die Unmöglichkeit der konventionellen Intubation mit
0,1 % noch seltener. Wesentlich häufiger ist dagegen die schwierige Intubation bei
HNO- und Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie-Patienten. Bei geburtshilflichen
Patientinnen sollten Intubationsschwierigkeiten häufiger auftreten als bei
Nichtschwangeren.
Mit einer Schwierigen Maskenbeatmung muss bei etwa 5 % aller Patienten
gerechnet werden.
Zubehör: Für die Bewältigung der schwierigen Intubation sollte ein Notfallwagen
(schwierige Intubation) bereitgehalten werden, der folgendes Zubehör enthält:
überlanger Macintosh- oder Foregger-Spatel; Layngoskopmodifikationen,
Fiberbronchoskop
mit
Zubehör,
Intubationsfiberskop
nach
Bonfils,
Intubationslarynxmaske, Larynxtubus, Tranchlight, Combitubus, Koniotomieset.
Bewältigung: Bei vorher bekannten Intubationsschwierigkeiten ist die
fiberendoskopische Intubation des wachen Patienten das Verfahren der Wahl. Sie
kann bei allen Patienten, die konventionell nur schwierig oder gar nicht zu
21
intubieren sind, durchgeführt werden, setzt aber entsprechende Erfahrung voraus.
Auch bei hinreichendem Verdacht auf eine schwierige Maskenbeatmung sollte
primär fiberendoskopisch intubiert werden.
Bei unerwartet schwieriger Intubation muss vor Allem Ruhe und Übersicht bewahrt
und nach einem bestimmten Ablaufschema (Algorithmus) vorgegangen werden.
Vorrangiges Ziel ist dabei die Aufrecherhaltung der Sauerstoffversorgung, nicht die
endotracheale Intubation. Kann der narkotisierte Patient über die Gesichtsmaske
beatmet werden, besteht kein Anlass zu Hektik oder Panik. Lässt sich der Patient
hingegen nicht mit der Maske beatmen, entwickelt sich rasch eine lebensbedrohliche
Situation: Entschlossenes, zielgerichtetes Handeln ist erforderlich: Kinnspitze
anheben und Unterkiefer nach vorn ziehen, künstlichen oro- oder nasopharyngealen
Atemweg einführen.
Ist die Maskenbeatmung nicht möglich: Einführen von Larynxmaske, Larynxtubus,
Combitubus oder Koniotomier oder transtracheal Jet-Ventilation.
Ist die Maskenbeatmung möglich, kann ein optimierter konventioneller
Intubationsversuch durch einen erfahrenen Anästhesisten unternommen werden.
Optimale Schnüffelposition auf dem Intubationskissen.
Druck auf den Larynx (sog. BURP = backwart-upwart-rightwart-pressue, d.h. Druck
von außen auf den Schildknorpel und Verschieben des Kelkopfes nach hinten,
maximal aufwärts und maximal 2 cm nach rechts), Wechsel der Spatenlänge,
Wechsel des Spateltyps, Einsatz eines überlangen Bougies für die Sondierung der
Stimmritze, Anwendung spezieller Laryngoskope, Einsatz des Notfallrohrs,
fiberendoskopische Intubation, Intubation über die Larynxmaske.
(R. Larsen, 2003)
Definition des schwierigen Atemweges
Für die Aufnahme eines Patienten in die ADAIR (Austrian Difficult
Airway/Intubation Registry - Datenbank) gelten die Richtlinien der ASA.
In diesen Richtlinien ist der schwierige Atemweg definiert als die klinische Lage, in
der ein herkömmlich ausgebildeter Anästhesist Schwierigkeiten mit der
Maskenbeatmung, Schwierigkeiten mit der trachealen Intubation oder mit beiden
erfährt. Mögliche Beschreibungen des schwierigen Atemweges umfassen (sind aber
nicht darauf beschränkt):
Schwierige Maskenbeatmung
Es ist für einen Anästhesisten ohne Unterstützung nicht möglich, die
Sauerstoffsättigung unter Verwendung von 100 Prozent Sauerstoff und
Maskenbeatmung mit positivem Druck bei einem Patienten, bei dem die
Sauerstoffsättigung vor Anästhesiebeginn über 90 Prozent lag, zu erhalten.
Es ist für einen Anästhesisten ohne Unterstützung nicht möglich, die Zeichen
unzureichender Beatmung unter Maskenbeatmung mit positivem Druck zu vermeiden
oder rückgängig zu machen.
Schwierige Laryngoskopie
Es ist nicht möglich, irgend einen Anteil der Stimmbänder unter konventioneller
Laryngoskopie einzusehen.
Schwierige tracheale Intubation
Die ordnungsgemäße Einführung des Trachealtubus unter konventioneller
Laryngoskopie erfordert mehr als drei Versuche.
Die ordnungsgemäße Einführung des Trachealtubus unter konventioneller
Laryngoskopie erfordert mehr als zehn Minuten.
(frei nach ADAIR)
22
Inverse Intubation
(Eispickelmethode)
Für
besondere
Situationen
empfiehlt sich die inverse
Intubation, hierbei befindet sich
der Notarzt nicht cranial, sondern
ventral am Kopf des Patienten.
Das Laryngoskop wird mit der
rechten Hand wie ein »Eispickel«
gehalten, mit der linken Hand
wird der endotracheale Tubus
unter direkter Sicht eingeführt.
Diese
alternative Bild 53: Die elegantere Form der Intubation am Boden
Intubationsmethode bietet unter anderem folgende Vorteile: Bei eingeklemmten
Patienten, bei denen ein direkter Zugang zum Kopf des Patienten nicht möglich ist,
kann dennoch die direkte Intubation unter Sicht erfolgen. Die blind digitale oder
blind nasale Intubation, die gerade bei Schädelhirnverletzten kontraindiziert ist, kann
so vermieden werden. Die inverse Intubation bietet sich auch im Falle einer
Drogenintoxikation an, bei der die Patienten meist in besonders beengten
Räumlichkeiten (z.B. Bahnhofstoilette) behandelt werden müssen. Diese Technik
kann auch mit allen alternativen Atemwegssicherungshilfsmitteln durchgeführt
werden. Diese wird aber in der Praxis nur von erfahrenen Anästhesisten angewandt.
Dabei ist die Gefahr einer Kontamination durch Blutkontakt durch die stehende, nach
vorne gebeugte Position deutlich verringert.
Dres. med. Karl-Georg Kanz, Steffen Ruchholtz
Vermeidung von bedrohlichen Situationen (cv-ci)
Cannot ventilate – cannot intubate ist so ziemlich die schlimmste Situation die in der
Anästhesie eintreten kann.
Nur eine gewissenhaft durchgeführte präoperative Problemanamnese schzützt den
Anästhesisten vor Situationen die Stress und Horror gleichzeitig bedeuten.
Eine penibel durchgeführte Einschätzung und Kontrolle der Atemwege und des
Gesamtzustandes des Patienten hilft einem Anästhesisten, Situationen zu vermeiden,
die weder dem Anästhesisten noch dem Patienten und vor allem nicht dem
Pflegepersonal zugute kommen.
Exemplarisch seien angeführt die Sichtbarkeit des Weichgaumens nach Mallampati,
die bis heute praktisch ausschließlich benützte Klassifizierung der Sichtbarkeit des
Kehlkopfeingangs bei direkter Laryngoskopie nach Cormack und Lehane, und einer
der frühen Scores nach Wilson, die erwartete Intubationsschwierigkeiten mit der
Untersuchung verschiedener anatomischer Parameter genauer präzisiert. Erst die
Kombination der verschiedenen Klassifikationsmethoden und dazu die Kenntnis über
die berufsspezifische Situation des klassifizierenden Kollegen lassen einen einigermaßen realitätsgetreuen Rückschluss auf die tatsächliche Atemwegssituation des
Patienten zu. Die alte Erkenntnis, dass erwartete Schwierigkeiten leichter bewältigt
werden können, bewahrheitet sich hier wieder, wenn auf bekannte
Atemwegsbehinderungen adäquat reagiert wird.
23
Prädiktion zur schwierigen Intubation
•
•
•
•
Mundöffnung < 4 cm • Thyromentaler Abstand < 6 cm
Mallampati 3 • Halsbeweglichkeit eingeschränkt
Überbiß • Körpergewicht > 110 kg
Bekannte schwierige Intubation
(nach EL-Ganzoury, 1996)
Test nach Patil
Abstand zwischen Schildknorpel und
Kinnspitze bei maximaler Überstreckung des
Kopfes.
Abstand unter 6,5-6cm = direkte
Laryngoskopie schwierig
Abstand unter 6cm = direkte Laryngoskopie
meist unmöglich
Früher wurde auch noch der Abstand
Kinnspitze - Manubrium sterni vermessen,
dieser sollte über 13,5cm betragen.
Bild 54: Test nach Patil
Best Cormack
(Klassifikation nach Cormack und Lehane)
Bild 54.1:
Klassifikation nach
Cormack und Lehane
Durch direkte
Laryngoskopie
beurteile Sicht auf
Epiglottis und
Stimmritze
Dokumentation durch Laryngoskopische Sicht (nach Cormack und Lehane):
Grad I: gesamte Stimmritze einstellbar
Grad II: Stimmritze teilweise sichtbar (hintere Kommissur)
Grad III: Stimmritze nicht einstellbar, nur Epiglottis sichtbar
Grad IV: auch Epiglottis nicht einstellbar, nur harter Gaumen sichtbar
24
Klassifikation nach Mallampati
Klasse I: Weicher Gaumen, vorderer Gaumenbogen, hinterer
Gaumenbogen und Uvula sichtbar
Bild 55: MallampatiI
Klasse II: Weicher Gaumen, vorderer Gaumenbogen und
Uvula sichtbar
Bild 56: Mallampati II
Klasse III: Weicher Gaumen und Basis der Uvula sichtbar
Bild 57: Mallampati III
Klasse IV: Weicher Gaumen und Uvula nicht sichtbar
Bild 58: Mallampati IV
Die alleinige Klassifikation nach Mallampati ist eher wenig aussagekräftig und sehr
individuell vom Anästhesisten abhängig, der die Voruntersuchung durchführt. Oft
ergibt es sich, dass ein klassifizierter Mallampati III leichter zu intubieren ist als ein
als Patient mit klassifiziertem Mallampati II. Im Original hätte die Klassifikation
nach Mallampati nur drei Stufen. Samsoon modifizierte die Einteilung und schuf
daraus eine vierstufige. Aber auch die ist nicht übermäßig aussagekräftig.
Hilfsmittel zur Beherrschung besonderer Situationen
TRACHEOQUICK©
Notfall-Koniotomie-Set
latexfrei,
steril,
zum
Einmalgebrauch,
vormontiertes Koniotomie-besteck,
Kanüle, mit Konnektor, Fixierplatte
und Halteband, aufgesetzter Stopper,
konische Koniotomienadel, Skalpell,
Einwegspritze,
Verbindungsschlauch
aus
Silikon
mit
Konnektoren
Dises Set ist zu beziehen von der
Bild 59: Koniotomieset der Fa. Rüsch
Firma Rüsch und sollte an keiner
Anästhesieabteilung fehlen. Im äußersten Notfall kann es in einer CVCI-Situation
das Leben des Patienten und die Karriere des Arztes retten.
25
WuScope©
Das WuScope ist ein fiberoptisches Laryngoskop, das es ermöglicht, Laryngoskop,
Tubus und Sauger gleichzeitig unter Sichtkontrolle mit einer Hand in den Larynx
vorzuschieben, die zweite hand bleibt frei.
Bild 60: WuScope©
Bild 61: Einführung des WuScopes©
Links oben: Eine Originalaufnahme des WuScope© mit
eingelegtem Tubus, im Lumen ein Sauger zur
endotrachealen Absaugung, von der anderen Seite ein
zweiter Sauger zur Absaugung des Rachenraumes. Am
distalen Ende sieht man die Optik und den Anschluß für die
Kaltlichtquelle.
Links: Beim korrekt platziertem WuScope© kann der Tubus
Bild 62: WuScope©
unter fiberoptischer Sichtkontrolle direkt in die Trachea
korrekt plaziert
vorgeschoben werden.
Rechts oben: Die Grafik zeigt die Einführung des WuScope©. Die Technik erinnert
sehr stark an das Setzen der Intubationslarynxmaske. Der Kontakt mit dem Kinn
sollte bis zur vollständigen Einführung nicht verloren gehen.
Retrograde Intubation
Mittels Bronchoskop oder Trachlight© wird ein Lichtpunkt bei abgedunkeltem
Raum an der Trachea erzeugt, an diesem Eingestochen und nach Seldinger-Technik
ein Führungsdraht retrograd durch die Trachea in den Mundraum geschoben. Auf
diesen Führungsdraht wird der Tubus aufgefädelt und geschient in die Trachea
vorgeschoben.
Vorraussetzungen: Maskenbeatmung möglich, minimale Mundöffnung erhalten.
Häufiges Problem: Hängenbleiben mit der Tubusspitze am Aryknorpel
Lösung: Auffädeln des Tubus über Murphy-Auge.
Die retrograde Intubation ist kein Rescueverfahren bei „can´t ventilate - can´t
intubate“
Die Zeit die benötigt wird um Trokar und Tubus richtig zu platzieren, ist zu lange um
den Patienten vor hypoxischen Schäden zu schützen.!
26
Trachlight® Stylet (Tracheal Lightwand)
Bild 63: Lightwand©
Intubationsstilett
Zur lichtgeleiteten oralen Intubation mit oder ohne
Laryngoskop oder für die Nasale Intubation für
Anfänger.
Kann auch für die Markierung der Einstichstelle
bei der Retrograden Intubation verwendet werden.
Voraussetzung:Minimale Mundöffnung erhalten
Für die Transilluminationstechnik wird einfach
ein Tubus über den lichtleitenden Führungsstab
gesteckt, oben am Handgriff fixiert und in eine
anatomische Form gebracht.
Unter optischer Kontrolle (das Licht leuchtet durch
die Haut) wird das Stilett vorsichtig vorgeschoben.
Man erkennt während dem Vorschieben die
anatomischen Strukturen der Halsorgane.
Verstellbarer Patil-Syracuse Handgriff
Mit diesem Handgriff kann der Spatel des
Laryngoskops in vier unterschiedlichen Positionen
fixiert werden: 180° / 135° / 90° / 45°.
Die 180°-Stellung soll die Intubation bei HWS- oder
Schädelfrakturen ohne Halsüberstreckung
ermöglichen.
Der Universalhalter passt für alle gängigen
Spateltypen.
Bild 64: Patil-Syracuse Handgriff
27
Shikany-Intubationsstilett
Dieses Intubationsstilett besteht hauptsächlich aus dem
Handgriff. Dieser beinhaltet die Optik, die Lichtquelle
und die Batterien zur Stromversorgung.
Das Stilett kann verwendet werden zur normalen Intubation,
bei der schwierigen Intubation, zur Wachintubation,
zur Intubation durch eine Laryngealmaske (ILMA / Portex©)
oder zum Setzen von Doppellumentuben.
Bild 65: FAST (Flexible Airway Scope Tool)
Bild 66:SOS (Seeing Optical
Stylet) mit auswechselbarem
Stilett in verschiedenen
Krümmungen
Upsher-Skope
Steifes fiberoptisches Laryngoskop mit Standardlaryngoskop-Batteriehandgriff.
Bild 67: Upsher-Skope
links ohne, rechts mit Griff und Tubus
28
McCoy-Spatel
( Spatel mit zusätzlich beweglicher Spitze)
Besonderheiten: eine scharnierversehene
Spatelspitze, die durch einen mit dem Griff
verbundenen Hebel bewegt werden kann,
ermöglicht ein Anheben der Epiglottis bei
gleichzeitig geringerer Gesamtbewegung
des Laryngoskops. Der Dreh- und
Stützpunkt dieses Spatels liegt tiefer im
Pharynx.Verwendet wird dieser Spatel bei
Intubationsschwierigkeiten
mit
herkömmlichen Spateln wie Verlagerung
des Larynx nach vorn, vorstehendem
Oberkiefer-Front-Zahnbereich, vergrößerter
oder nach dorsal verlagerter Zunge,
eingeschränkter
Nackenbeweglichkeit,
eingeschränkter
Mundöffnung
und
Mikrognathie.
Bild 68: Bewegung und Ansatzpunkt des
McCoy-Spatels
Bild 69:
McCoy-Spatel
links sieht
man den
Handgriff,
rechts die
gekippte
Spitze
Bullard- Intubationsbesteck
Wenn eine nasale fiberoptische Intubation
nicht in Frage kommt greift man zum Bullard.
Die Intubation erfolgt oral statt mit dem
Bronchoskop (was schwieriger ist als nasal)
mit dem Bullard-Besteck (spezieller Spatel auf
normalem Kaltlicht-Handgriff). Die Technik
ist sehr gewöhnungsbedürftig und gehört
deshalb nicht unbedingt zur Standardausrüstung einer Anästhesieabteilung. Vor
dem indizierten Einsatz auf jeden Fall min 510 Intubationen am „normalen" Pat. nach i.v.
Narkoseeinleitung üben.
Bild 70: Bullard-Laryngoskop
29
Die Vorangegangenen Hilfsmittel sind großteils entwickelt, um bei unerwarteten
Intubationsschwierigkeiten Instrumente zur Hand zu haben, um solche Situationen
unbeschadet für Patient und Anästhesist zu meistern.
Bei erwarten oder bekannten Intubationsproblemen ist die bronchoskopische Wachintubation der Goldstandard!
Bronchoskopische Wachintubation
Sedierung mit Midazolam und Fentanyl (alle Pharmaka i.v.)
1. 25µg Fentanyl (0,5ml) kurz vor Eintropfen des Nasenostiums
2. 1mg Midazolam 5min später
3. weitere 25µg Fentanyl vor Einsetzen des Oropharyngealtubus
4. bei Zeichen von Angst: 0,5mg Midazolam
5. bei Anzeichen von Schmerz/Irritation: Fentanyl 25µg
Kein Nachdosieren von Fentanyl oder Midazolam, ehe nicht 5 min seit der letzten
(Direkte Empfehlung v. OA Dr. Weixler)
Gabe abgewartet worden sind
Vorbereitung: eine anxiolytische Prämedikation ist sinnvoll, bei gutem Zeitmanagement kann mit Midazolam (Dormicum®) in einer Dosis von 3,75-15mg per
os prämediziert werden. Der Eingriff soll 30 Minuten später stattfinden. Eine
Prämedikation mit Clonidin (Catapressan®) hat viele Vorteile, im Rahmen der
Bronchoskopie sind es die Dämpfung der kardiovaskulären Stressreaktion, die
anxiolytische und antisialogische Wirkung des zentralen α2-Agonisten. 5 Minuten
vor Beginn der Intubation werden pro Nasenostium 2 TropfenKokain-4%-Lösung
eingebracht.
Kokain hat den Vorteil vasokonstriktorisch und lokalanästhetisch zu wirken. In der
Literatur werden zeitweilig Bedenken wegen des Abhängigkeitspotentials von
Kokain geäußert, was aber in diesem Zusammenhang als übertrieben erscheint.
Alternativ zu Kokain können beidseits nasal je 0,5ml Xylometazolin (Otriven®)
gefolgt von 150mg Lidocain-Pupspray 10% (Xylocain-Pumpspray® 10%)
verabreicht werden. Danach wird streng (nach der Uhr !) 5 Minuten gewartet. Man
wählt nun das geräumigere Ostium nasale externum. Fakultativ kann nun der
Nasenrachenraum zunächst mit einem nasal eingeführten nasopharyngealen Airway
Ch 34 geweitet werden, nach 5 Minuten folgt ein weicher Guedeltubus Ch 36. In das
engere Nasenostium wird ein Nasopharyngealtubus zur Sauerstoffinsufflation
(4l/min) (und im optimalen Fall: Kapnographie!) eingeführt. Der Patient wird mit
Pulsoxymetrie, EKG, NIBP und Kapnographie überwacht. Bei richtiger Lage des
Nasopharyngealtubus erscheint am Monitor die typische biphasische
Kapnographiekurve.
Durchführung: Der Patient wird aufgefordert zu schlucken, damit möglichst wenig
Speichel in der Mundhöhle ist. Ein Tubus (Männer 7.0, Frauen 6,5) wurde auf ein
Intubationsbronchoskop aufgefädelt und mit einem Pflasterstreifen am oberen Ende
des Geräts fixiert. Unter Sedierung (s.u.) wird das Endoskop unter Sicht durch das
weiterlumige Nasenostium eingeführt, bis die Glottis sichtbar wird.
Bei Sichtbarwerden der Stimmritzen wird mit dem Vorschieben des Endoskops
innegehalten, eine Hilfsperson injiziert durch den Arbeitskanal des Endoskops 2ml
Lidocain 2%. Der Patient wird bei diesem Schritt möglicherweise husten. Man wartet
3 Minuten und positioniert in dieser Zeit die Spitze der Fiberoptik vor dem Additus
laryngis, ohne sie vorzuschieben. Nach 3 Minuten passiert man den Larynx und
30
bringt die Spitze des Endoskops im oberen Drittel der Trachea, im sublottischen
Raum zur Ruhe, ohne die Trachealwand zu berühren. Neuerlich werden 2ml
Lidocain 4% durch den Arbeitskanal des Geräts injiziert. Man wartet wieder 3
Minuten bewegungslos. Danach muss man sehr darauf achten, das Bronchoskop in
der selben Position zu halten (man wäre geneigt, das Endoskop mit dem Tubus
mitzuschieben, weil man im nächsten Schritt so sehr auf das Vorschieben des Tubus
Bild 71: Vorgehensweise bei der bronchoskopischen Wachintubation
konzentriert ist! Dadurch würde die Spitze der Optik aber mit Sicherheit die
Schleimhaut des Atemweges an einem tieferen Punkt berühren und heftiges Husten
auslösen). Man hält also das Endoskop unbeweglich und fädelt den Tubus mit einer
angedeutet drehenden Bewegung durch die Nase.
Dieser Punkt wäre ein Umkehrpunkt, wenn der Tubus für die Nase zu groß wäre. Der
heikelste Punkt ist die Passage des Larynx, da dabei die größte Stimulusintensität
besteht und sich der Tubus an der vorderen Komissur "einhaken" kann. Ist dies der
Fall, zieht man ihn zurück und dreht ihn um ca. 45-90%, um einen erneuten Versuch
zu unternehmen. Der Tonus der oropharyngealen Muskulatur bleibt während des
ganzen Manövers erhalten, dadurch bleibt der Oropharynx ein "Raum", in dem man
sich orientieren kann. Geht der Tonus der Oropharyngealmuskulatur verloren und der
obere Atemweg obstruiert,
so wird nicht nur die
Eigenatmung des Patienten
insuffizient, sondern auch
der Raum geht verloren, der
für
eine
endoskopische
Orientierung Vorraussetzung
ist. In diesem Fall ist es
hilfreich,
wenn
eine
Hilfsperson den EsmarchHandgriff anwendet und den
Unterkiefer
maximal
Bild 72: Bronchoskop mit aufgestecktem Tubus
vorzieht. Die Narkose wird
eingeleitet sobald der Tubus gecufft ist und das weitere Vorgehen entspricht der
Standardintubation.
(nach Weixler, Dietmar)
31
Epilog
Ich habe dieses Thema gewählt, weil es mich naturgemäß als Anästhesie-Pfleger
stark betrifft und ich durch die geringe Größe unserer Abteilung nur eingeschränkte
Erfahrungen mit alternativen Methoden und Mitteln zur Aufrechterhaltung der
Atemwege machen konnte. In verschiedenen Praktika hatte ich erstmals Kontakt zu
wirklichen Alternativen wie Wachintubation oder Bullard-Laryngoskop.
Bei der Recherche zu dieser Arbeit bin ich immer wieder auf Neuigkeiten gestoßen.
Ich habe unzählige Online-Videoanleitungen zur Aufrechterhaltung des Atemweges
konsumiert und mich natürlich auch aus konventioneller Literatur weitergebildet.
Neuigkeiten bedeutet für mich, Hilfsmittel oder Techniken, von denen ich trotz
qualitativ hochwertiger Sonderausbildung noch nie gehört habe. Einige Sachen
erschienen mir logisch und durchführbar, diese habe ich in meine Arbeit
übernommen. Andere wiederum zeugten von wenig Sachverständnis, minderer
praktischer Wirksamkeit oder zusätzlich hohem personellen oder materiellen
Aufwand - diese habe ich natürlich von vorneherein vernachlässigt. Andererseits
habe ich dadurch ca. 250 Stunden in diese Arbeit investiert und mich natürlich davor
noch nie so intensiv mit einem Thema auseinandergesetzt. Das versetzt mich
bedauerlicherweise nicht in die Lage, unsere Abteilung von Grund auf zu ändern,
aber Vorschläge, die aus fundiertem Wissen kommen, können nicht ungehört
verhallen. Leider gibt mir das Wissen um Alternativen nicht die Mittel in die Hand
um deren Einsatz zu ermöglichen, aber es zeigt mir einen Weg auf, der eventuell ein
Ziel darstellen könnte.
Besonders profitiert habe ich vom Praktikum an der Abteilung für Anästhesiologie
am Waldviertelklinikum Horn. Die Arbeitstechniken an dieser Abteilung, sowie die
amikale Handhabung der Arbeitsabläufe, der überaus professionelle sowie
selbstverständliche Einsatz von Hilfsmitteln, die an unserer Abteilung wenn
vorhanden, nur exzeptionell in Anwendung kommen, hat mich sehr beeindruckt.
Diese Ausbildung hat meine Paradigmen ordentlich zurechtgerückt und wird mich in
Zukunft dazu anhalten, bestehende Dinge und Situationen zu hinterfragen, die ich
bisher als unumstößlich hingenommen hatte. Das bedeutet aber nicht, dass ich von
nun an alles in Frage stellen werde, sondern wenn es nötig ist, Möglichkeiten
aufzeigen und Lösungsansätze zu suchen.
Besonders bedanken möchte ich mich bei der gesamten Abteilung für
Anästhesiologie am Waldviertelklinikum Horn, bei der Abteilung für Dialyse am
Waldviertelklinikum Horn und bei der gesamten Abteilung der Anästhesiologischen
Intensivstation am Donauklinikum Krems. Alle diese Abteilungen zeigten sich
überaus offen und professionell im Umgang mit Praktikanten. Ganz besonderer Dank
gilt auch dem Ausbildungszentrum am Weinviertel Klinikum Mistelbach. Die Art
und Weise der organisierten Ausbildung kommt meiner Vorstellung von
Erwachsenenbildung schon sehr nahe, auch wenn immer wieder kritische Stimmen
laut wurden, was sich auf die hohen Anforderungen der Ausbildung zurückführen
lässt. Die höchste Anerkennung gilt allerdings meiner Frau und meinen Töchtern, die
am allermeisten unter der Ausbildung gelitten haben. Sie haben meist ohne
Beschwerde meine Absenz kompensiert und mir den nötigen Freiraum verschafft.
Mein Vorhaben für die nächste Zeit ist zunächst eine intensive Beschäftigung mit
meiner Familie, die ich ein Jahr lang doch etwas vernachlässigt habe.
Karl Mader, Jänner 2005
32
Quellenverzeichnis
Liu, L. Philip, „Grundlagen der Anästhesie“ Verlag Gustav Fischer
Schäfer, R., Eberhardt, M., „Klinikleitfaden Anästhesie, 4. Auflage“
Verlag Urban und Fischer , München
Lektorat Pflege „Klinikleitfaden Anästhesie-Pflege“
Verlag Urban und Fischer , München
Georgi, R., Krier, C., „Airway-Management Die Sicherung des Atemweges“
Verlag Thieme, Stuttgart
Lenz, G., Kottler B., „Memo Anästhesie“ 2. Auflage, Hippokrates Verlag, Stuttgart
Latasch, Ruck, Seitz „Anästhesie, Intensivmedizin, Intensivpflege“
Verlag Urban & Schwarzenberg, München
Vortrag R. Larsen „Die schwierige Intubation“
www.dgf-online.de/reutlingen/reutlingen2003/abstract_larsen.htm 07.11.04
Weixler, Dietmar: „Vorgehensweise bei der bronchoskopischen Wachintubation“ \\
www.dietmar-weixler.at
de.wikipedia.org/wiki/Intubation
23.10.2004
de.wikipedia.org/wiki/Beatmung
08.12.2004
d-lambert.de/daten/facharbeit.pdf
04.12.2005
www.adair.at
33
Bildverzeichnis
Bild 1:
Bild 2:
Bild 3:
Andreas Vesalius \\ www.charite.de/ch/anaest/geschichte.htm, 02. 10. 2004
www.charite.de/ch/anaest/geschichte.htm, 02. 10. 2004
Oberer Respirationstrakt \\ Aus Larsen, R., Anästhesie und Intensivmedizin,
Verlag Springer Berlin, 6. Auflage, 2004
Bild 4: Guedl-Tubus \\ adairCollection of Anesthesia and Intensive Care Medicine at the Institute for the History
of Medicine in Vienna (Austria), 23.10.2004
Bild 5: Vermessung der richtigen Tubusgröße \\ adairCollection of Anesthesia and Intensive Care Medicine at
the Institute for the History of Medicine in Vienna (Austria), 23.10.2004
Bild 6: Tubus mit Spitze nach Kranial \\ adairCollection of Anesthesia and Intensive Care Medicine at the
Institute for the History of Medicine in Vienna (Austria), 23.10.2004
Bild 7: Korrekter Sitz \\ adairCollection of Anesthesia and Intensive Care Medicine at the Institute for the History
of Medicine in Vienna (Austria), 23.10.2004
Bild 8: Wendl-Tubus \\ www.adair.at/eng/museum/equipment/nasopharyngealairways/
wendlobject01.htm, 23.10.04
Bild 9: Verschiebbarer Ring als Tiefenanschlag www.adair.at/eng/museum/equipment/
nasopharyngealairways/wendlobject01.htm, 23.10.04
Bild 10: Gesichtsmasken aus Gummi \\ www.adquipment.nl/groep1/ruesch.html
Bild 11: Moderne Gesichtsmasken aus Silikon \\ www.ferno.com/sub_category. php?&sub_category
Bild 12: Grafische Darstellung der LMA® Classic \\ www.lmaco.com/html/classic.html
Bild 13: ProSeal mit Einführhilfe
Bild 14 : Einzelteile der LMA-ProSeal www.lmaco.com/html/proseal.html
Bild 15-20: Richtiges Einführen der LMA-ProSeal \\ www.lmaco.com/html/proseal.html
Bild 21: Bezeichnung der Abschnitte der LMA-Fastrach \\ www.csen.com/ eldor-laryngeal-airway, 06. 10. 2004
Bild 22: Originalaufnahme der LMA-Fastrach \\ www.lmaco.com/html/fastrach.html
Bild 23-25: Richtiges Setzen der LMA-Fastrach \\ www.lmaco.com/html/fastrach.html
Bild 26: Die C-Trach \\ www.lmaco.com/html/C-trach.html
Bild 27: Larynx-Tubus \\ www.combitube.org
Bild 28: Korrekte Lage des LTS www.combitube.org
Bild 29: Platzierung des Kombitubus \\ www.medradio.org/combitube, 26.12.2004
Bild 30: Combitubus in ösophagealer Position www.medradio.org/combitube, 26.12.2004
Bild 31: Combitubus in trachealer Position www.medradio.org/combitube, 26.12.2004
Bild 32: McIntosh-Spatel \\ www.rfq.de/ laryngoskopsysteme.htm
Bild 33: Wisconsin-Foregger Spatel \\ www.beepworld.de/ members18/fubbl/news.htm
Bild 34: Miller-Spatel \\ www.beepworld.de/ members18/fubbl/news.htm
Bild 35: Laryngoskop nach Jackson für die obere Kommissur \\ www.lsch.gmxhome.de/ jackson.htm
Bild 36: Negus-GuedlSpatel \\ www.faromed.de/DEUTSCH/ LARYNGO/lary-wa.htm
Bild 37: Standardmäßiger Oro- oder Nasotrachealtubus \\ www.csen.com/ eldor-laryngeal-airway/
Bild 38-43: Verschiedene Tubenformen \\ www.ruesch.de/scripts/wgate/zcatalog/!?~language=DE
Bild 44: Intubationsausstattung \\ ww.insel.ch/notfallzentrum/trauma/manual/181intub.htm
Bild 45: Laryngoskop \\ www.babinski.de/catalog/ bsf25_51_147_Babinski
Bild 46: Achsengerechte Kopflagerung \\ www.medstudents.com.br/ proced/proced5/intubat.htm
Bild 46: Griff des Laryngoskops als Hebel \\ www.medstudents.com.br/ proced/proced5/intubat.htm
Bild 49: Easy Cap II CO2 Detector \\ www.life-assist.com/ ac01.html, 18.12. 2004
Bild 50: Komplikationen \\ www.hendrikbachmann.de/Tracheotomie
Bild 51: Lokalisation der Cricothyreoidotomie \\ www.insel.ch/notfallzentrum/trauma/manual/182konio.htm
Bild 52: Koniotomienadel \\ www.ruesch.de/scripts/wgate/zcatalog/!?~language=DE, 02.01.05
Bild 53: Die elegantere Form der Intubation am Boden \\ www.anr.de/de/wissen/bibliothek/techn_men_rett.jsp
Bild 54: Test nach Patil \\ C. Krier, R. Georgi; Airway-Management
Bild 54.1: Best Cormack \\ Cormack & Lehane, Anaesthesia 1984;39:1105-1111
Aus: Larsen Anästhesie, 6. Aufl. Urban und Schwarzenberg
Bild 55: Mallampati I \\ Mallampati classification Class I = visualization of the soft pa
Bild 56: Mallampati II \\ Mallampati classification Class II = visualization of the soft pa
Bild 57: Mallampati III \\ Mallampati classification Class III = visualization of the soft pa
Bild 58: Mallampati IV \\ Mallampati classification Class IV = visualization of the soft pa
Bild 59: Koniotomieset der Fa. Rüsch \\ www.ruesch.de/scripts/wgate/zcatalog/!?~language=DE
Bild 60: WuScope \\ achi.com/products/wuscope.htm#How%20the%20WuScope%20Works
Bild 61: Einführung des WuScopes t \\ achi.com/products/wuscope.htm#How%20the%20WuScope%20Works
Bild 62: WuScope korrekt platziert \\ achi.com/products/wuscope.htm#How%20the%20WuScope%20Works
Bild 63: Lightwand© Intubationsstilett \\ groups.msn.com/DrMAGBOULAIRWAYPAGE/
Bild 64: Patil-Syracuse Handgriff \\ www.keomed.com/product.asp?dept%5Fid=6305&pf%5Fid=1816
Bild 65: FAST (Flexible Airway Scope Tool) \\ www.metropolitanmedical.com/catalog/139-147.pdf
Bild 66: SOS (Seeing Optical Stylet) \\ www.metropolitanmedical.com/catalog/139-147.pdf
Bild 67: Upsher-Scope \\ achi.com/products/wuscope.htm#How%20the%20WuScope%20Works
Bild 68: Bewegung und Ansatzpunkt des McCoy-Spatels \\ Aus Schäfer, R., Eberhardt, M.,
Klinikleitfaden Anästhesie, 4. Auflage, V erlag Urban und Fischer München
Bild 69: McCoy-Spatel www.springerlink.com/index/C833ERD2V75BR1HV.pdf
Bild 70: Bullard Laryngoskop \\ acmicorp.com/acmi/user/display.cfm?display=cat_menu&catid=40
Bild 71: Vorgehensweise bei der bronchoskopischen Wachintubation \\ Aus Latasch, Ruck, Seitz
„Anästhesie, Intensivmedizin, Intensivpflege“ Verlag Urban & Schwarzenberg, München
Bild 72: Bronchoskop \\ www.bechterew.de/ 77wielg/77wielg.htm
Alle nicht datierten Bilder aus dem Internet waren am 19. 01. 2005 in der verwendeten Version aktuell.
34