bremer fibel - Feuerwehr Bremen

Transcription

Therapieleitlinien
2012
bremer fibel
für den Rettungsdienst
der Stadtgemeinde Bremen
Akutes Koronarsyndrom
S. 32
Anaphylaktischer Schock
S. 34
Apoplex
S. 36
Asthma bronchiale / COPD
S. 38
Epiglottitis
S. 40
Erstversorgung Neugeborener
S. 43
Fieberkrampf, kindlicher
S. 46
Geburt
S. 42
Hypoglykämie
S. 44
Hypothermie
S. 51
Krampfanfall
S. 48
Krupp Syndrom (LTB)
S. 41
Lungenödem
S. 50
Polytrauma
S. 52
Schädelhirntrauma
S. 54
Verbrennung
S. 55
BREMER FIBEL
Herausgeber
Dr. med. Johannes Schimansky
Der Senator für Inneres und Sport Bremen
Ärztlicher Leiter Rettungsdienst
Am Wandrahm 24 28195 Bremen
Erarbeitet von
Arbeiter Samariter Bund, Berufsfeuerwehr Bremen,
Deutsches Rotes Kreuz, Landesfeuerwehrschule Bremen,
Malteser Hilfsdienst, Notärzteschaft Bremen
Autoren
Kai Billert, Jan Bobke, Dr. med. Andreas Callies, Stefan Hüneke,
Rouven Kammann, Jörg Mekelburg, Holger Schwalbe, Jan Waligora
4., aktualisierte und erweiterte Auflage
Inhaltsverzeichnis
Einleitung
›› Geleitwort
›› Vorwort
›› Aus- und Fortbildung ›› Rechtliche Grundlagen der Notkompetenz
6-7
8
9
10 - 14
Notfallversorgung - Grundlagen & Strategien
›› Rettungsdiensteinsätze in vier Phasen
›› Immobilisationsmaterial
›› Airwaymanagement
›› Standardisierte Narkosevorbereitung
›› MANV
15 - 18
19
20
21
22 - 23
EKG
›› Grundlagen
›› Rhythmusinterpretation
›› Kritische EKG-Befunde
›› Tachykarde HRST - Therapie
›› Bradykarde HRST - Therapie
›› Externer Schrittmacher / Kardioversion
24
25
26 - 27
28 - 29
30
31
Spezielle Notfallbilder
›› Akutes Koronarsyndrom
›› Anaphylaktischer Schock
›› Apoplex
›› Asthma bronchiale / COPD
›› Epiglottitis
›› Krupp Syndrom (LTB)
›› Geburt
›› Erstversorgung Neugeborener
›› Hypoglykämie
›› Fieberkrampf, kindlicher
›› Krampfanfall
›› Lungenödem
›› Hypothermie
›› Polytrauma
›› Schädelhirntrauma
›› Verbrennung
32 - 33
34 - 35
36 - 37
38 - 39
40
41
42
43
44 - 45
46 - 47
48 - 49
50
51
52 - 53
54
55
Notfallmedikamente
›› Adrenalin
›› Diazepam® Desitin rectal tube
›› Glukose 40 %
›› Infectocortikrupp Zäpfchen
›› Isotonische Kochsalzlösung 0,9 %
›› Midazolam
›› Nitrolingual®
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57
58
59
60
61
62
›› Paracetamol® Zäpfchen
›› Ringer-Acetat
›› SALBU-IPRA Norm
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64
65
Reanimation
›› ERC-Algorithmus Erwachsene (ALS)
›› Zusatzinformationen zu den ERC-Guidelines 2010
›› Positionierung
›› Startalgorithmus Rettungsdienst Bremen
›› ERC-Algorithmus Kinder (PLS)
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67
68
69
70
Hygiene & Desinfektion
›› Kontaminationsquellen im Rettungsdienst
›› Transport kontagiöser Patienten
›› Hygiene- und Desinfektionsplan Rettungsdienst Bremen
›› Verhalten nach Kontakt mit infektiösen Körperflüssigkeiten
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72 - 75
76 - 79
80 - 81
Anhang
›› Standard für Voranmeldungen
›› Telefonverzeichnis für Kliniken in Bremen
›› Empfehlungen für den Umgang mit belastenden Ereignissen
›› Soziale Ansprechpartner
›› Team- oder Zusammenarbeit: Wem nützt das?
›› Grade der Bewusstseinsstörung und GCS für Kinder
›› Mutterpass und APGAR-Schema
›› Algorithmus „Traumamanagement“
›› Notfalltabelle
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83
84 - 85
86
87
88
89
90
91
Die bremer fibel steht in digitaler Form auf der Internetseite der Berufsfeuerwehr Bremen
als Download zur Verfügung:
www.feuerwehr-bremen.org
© Herausgeber Dr. med. Johannes Schimansky
Die Verbreitung und Vervielfältigung ist nach vorheriger Absprache mit dem
Herausgeber ausdrücklich erwünscht.
Haben Sie Anregungen oder Kritik?
Dann schreiben Sie eine E-Mail an:
[email protected]
Wichtiger Hinweis für den Benutzer
Die Erkenntnisse in der Medizin unterliegen einem laufendem Wandel durch Forschung und klinischer
Erfahrungen. Die Autoren dieses Werkes haben große Sorgfalt darauf verwendet, dass die gemachten
therapeutischen Angaben dem derzeitigen Wissensstand entsprechen. Das entbindet den Nutzer dieses Werkes aber nicht von der Verpflichtung, die Therapieleitlinien auf individuelle Umsetzbarkeit zu
überprüfen und an die Bedürfnisse der Patienten anzupassen.
bremer fibel
Geleitwort
Der Senator für Arbeit, Frauen, Gesundheit, Jugend und Soziales hat 1998 eine Arbeitsgruppe eingesetzt, bestehend aus einem Vertreter des Senators für Inneres, der Feuerwehr Bremen, dem DRK, dem
ASB, dem MHD sowie Vertretern der Bremer Notärzteschaft. Begleitet und unterstützt wurde die Arbeitsgruppe von einem notfallmedizinisch erfahrenen Arzt aus dem Roten Kreuz Krankenhaus in Bremen.
Ziel war es, im Sinne einer kontinuierlichen Weiterentwicklung der notfallmedizinischen Versorgung im
Konsens einen „Bremer Standard“ zu definieren, der einen Rahmen für die Maßnahmen der Notkompetenz herstellt.
Mit Inkrafttreten des Rettungsassistentengesetzes am 10. Juli 1989 wurde das Berufsbild des / der Rettungsassistenten/in geschaffen. Gleichzeitig erhöhten sich auch die Anforderungen an das Rettungsfachpersonal.
Anders als bei Krankenschwestern und Krankenpflegern, die laut § 4 des Krankenpflegegesetzes dazu
ausgebildet werden, lebensrettende Sofortmaßnahmen einzuleiten, soll laut § 3 des Rettungsassistentengesetzes das Rettungsfachpersonal insbesondere dazu befähigt werden, bis zur Übernahme der
Behandlung durch den Arzt lebensrettende Maßnahmen durchzuführen. Diese Durchführung lebensrettender Sofortmaßnahmen schließt die Ergreifung ”typischer ärztlicher Maßnahmen” nicht aus und
wird seit langem im Schrifttum des deutschen Rettungswesens unter dem Begriff der ”Notkompetenz”
kontrovers diskutiert.
Im wesentlichen beruft man sich dabei auf den § 34 StGB „rechtfertigender Notstand”. Dieser Paragraph zieht die Grenzen aber eng: Nur bei einer gegenwärtig nicht anders abwendbaren Gefahr für
Leib und Leben ist die Ergreifung ”typisch ärztlicher Maßnahmen“ durch das Rettungsfachpersonal
gerechtfertigt. Dies soll nur dann der Fall sein, wenn:
›› Der Rettungsassistent am Notfallort auf sich alleine gestellt ist und rechtzeitige
ärztliche Hilfe, etwa durch An- oder Nachforderung des Notarztes, nicht erreichbar ist.
›› Die Maßnahme, die er aufgrund eigener Entscheidung durchführt, zur unmittelbaren
Abwehr von Gefahren für das Leben oder die Gesundheit des Notfallpatienten dringend
erforderlich ist.
›› Das gleiche Ziel durch weniger eingreifende Maßnahmen nicht erreicht werden kann.
Einleitung
›› Die Hilfeleistung nach den besonderen Umständen des Einzelfalls dem
Rettungsassistenten zumutbar ist.
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Entscheidend für ein Handeln in Notkompetenz ist, dass ein Arzt nicht rechtzeitig verfügbar ist, alle
weniger invasiven Maßnahmen nicht greifen und mit der Durchführung der indizierten, invasiven Maßnahme nicht gewartet werden kann, ohne das der Patient verstirbt oder weiteren schweren Schaden
nimmt.
In der Literatur werden gelegentlich Außenseitermeinungen, u.a. von Juristen, veröffentlicht, welche
ein Handeln in Notkompetenz großzügiger auslegen.
Bremen folgt der Auffassung, dass die bestmögliche und wirksamste Hilfe durch das Rettungsfachpersonal geleistet werden muss. Es muss sämtliche ihm möglichen und erforderlichen sowie zumutbaren
Hilfeleistungen am Patienten durchführen. Dabei misst sich die Erforderlichkeit einer Maßnahme ausschließlich an der Notwendigkeit zur akuten Lebensrettung oder zur Stabilisierung des Zustandes des
Notfallpatienten sowie zur Vermeidung weiterer Schäden.
Das Rettungsfachpersonal ist aus der besonderen Verpflichtung zur Hilfeleistung gefordert, von seinen
besonderen Kenntnissen und Fähigkeiten Gebrauch zu machen und die ihm bestmögliche und zumutbare Hilfe zu leisten.
bremer fibel
Denn nur wenn das Rettungsfachpersonal auch fähig ist die erforderlichen Maßnahmen sachgerecht
durchzuführen, kann und darf es diese auch ergreifen. Dabei ist davon auszugehen, dass das Rettungsfachpersonal nur diejenigen Maßnahmen beherrscht, die es im Zuge der Aus- und Weiterbildung unter
ärztlicher Anleitung bzw. Supervision gelernt hat.
Laut den Empfehlungen der Bundesärztekammer (BÄK) von 1992 sollen dem Rettungsfachpersonal im
Rahmen der Notkompetenz folgende ärztliche Maßnahmen zugebilligt werden:
›› Intubation ohne Relaxanzien
›› Venenpunktion
›› Applikation kristalloider Infusionen
›› Applikation ausgewählter Medikamente
›› Frühdefibrillation
Mit der Stellungnahme der BÄK wurde erstmals eine Richtung festgelegt, inwieweit das Rettungsfachpersonal hinsichtlich der sogenannten ”typischen ärztlichen Maßnahmen” zu schulen ist. Am Notfallort
können somit z.B. bei Ausbleiben eines Notarztes oder bei deutlicher Zeitverzögerung bis zum Eintreffen des Notarztes diejenigen Maßnahmen ergriffen werden, die indiziert sind, um einen weiteren
Schaden vom Patienten abzuwenden bzw. zu verhindern.
Aus rechtlicher Sicht besteht trotz der oftmals in der Vergangenheit angedrohten haftungsrechtlichen
Konsequenzen kein Anlass für das Rettungsfachpersonal, sich defensiv zu verhalten, wenn es unter den
geschilderten Umständen um das Leben des Patienten sowie zur Vermeidung weiterer Schäden geht.
Dabei wird an dieser Stelle ausdrücklich darauf hingewiesen, dass die notwendigen Basismaßnahmen
bei der Durchführung von Maßnahmen im Rahmen der Notkompetenz keinesfalls zu vernachlässigen
sind. Darüber hinaus ergibt sich die zwingende Notwendigkeit einer Protokollierung und Dokumentation: einerseits aus Gründen der Qualitätssicherung und andererseits für die eigene Absicherung des
Rettungsfachpersonals.
Im Nachgang von Rettungseinsätzen, bei denen das Rettungsfachpersonal im Rahmen der Notkompetenz tätig wurde, ist eine regelmäßige notärztliche Nachbereitung notwendig. Die praktische Durchführung der Supervision und der Nachbereitung von Einsätzen sollte möglichst im Team nach Einsatzende oder im Bedarfsfall unter hinzuziehung des ÄLRD erfolgen.
Nachfolgend soll dem Bremer Rettungsfachpersonal ein theoretischer Wegweiser in Form einer (in Zukunft kontinuierlich fortzuschreibenden) Algorithmensammlung an die Hand gegeben werden, die alle
Aspekte der Notkompetenz betrifft.
Dabei muss klar sein, dass davon abgewichen werden kann, wenn es die Umstände erfordern.
Die Dokumentation von:
›› Atemwegssicherung
›› Defibrillation
›› Gabe von Medikamenten
sind auf dem Meldeblatt mit Monitorprotokoll, EKG und Kopie vom Einsatzprotokoll dem ÄLRD in jedem Fall zuzuleiten.
Dr. med. Martin Götz
c/o
Der Senator für Arbeit, Frauen, Gesundheit, Jugend und Soziales
Einleitung
Bremen, im Dezember 2000 (mit Ergänzungen aus 2012)
7
bremer fibel
Vorwort zur 2., 3. und 4. Auflage
Die Bremer Fibel hat in der Vergangenheit viel zur Weiterentwicklung der medizinischen Qualität des
Bremer Rettungsdienstes geleistet. Die 4., überarbeitete Auflage wurde nötig, da sich in den letzten
Jahren wiederum einige Therapiestrategien und Versorgungsschwerpunkte geändert haben. Einige
Themen und Krankheitsbilder wurden zusätzlich aufgenommen. Das neue Layout soll die Übersichtlichkeit und damit die Möglichkeit zur schnellen Orientierung verbessern.
Wie bei der Ersterstellung haben Vertreter der Notärzte und Lehrrettungsassistenten aller im Bremer
Rettungsdienst beteiligten Organisationen mitgearbeitet:
Kai Billert (BF), Jan Bobke (LFS Bremen), Dr. med. Andreas Callies (NA), Michael Englisch (BF), Sven
Hilbert (MHD), Heiko Jahn (DRK Mitte), Martin Kluve (ASB), Jörg Mekelburg (DRK Nord) im Jahr 2006.
2009 waren wiederum Kai Billert (BF), Jan Bobke (LFS Bremen), Dr.med. Andreas Callies (NA), Jörg Mekelburg (DRK) und neu: Stefan Hüneke (TZR ASB), Rouven Kammann (MHD) und Jan Waligora (DRK),
engagiert bei der Sache. Die Inhalte sind Ergebnisse der Diskussionen in der Gruppe und sind deshalb
nicht mit Autorennamen gezeichnet.
Für die engagierte Diskussion und Arbeit darf ich allen Dank und Anerkennung aussprechen. Leider ist
in den letzten Jahren im Bereich der Notkompetenz keine Verbesserung der rechtlichen Position von
Rettungsassistenten erreicht worden. Somit bleiben die vorherigen Ausführungen von Dr. Götz noch
immer aktuell.
Es bleibt abzuwarten, wie weit das im Entwurf vorliegende Notfallsanitätergesetz mit seinem wesentlich verbesserten Curriculum zur Umsetzung kommt. Verbesserungen der Situation sind zumindest
planerisch zu erkennen.
Eine vieldiskutierte Freigabe weiterer Medikamente ist bisher nicht umsetzbar, da der zwingend erforderliche Schulungsaufwand sowie der geforderte Dokumentationsstandard nicht garantiert werden
kann.
Trotzdem bin ich überzeugt, dass gerade auch viele der neuen Fibelinhalte eine gute Hilfe und Grundlage für die Zusammenarbeit aller Mitarbeiter im Bremer Rettungsdienst sein können und müssen.
In der Praxis müssen wir zeigen, dass wir die Zeichen der Zeit verstanden haben: nicht kleinkariertes
Klagen, Lästern und Nölen, sondern nur der respektvolle und konstruktive Umgang mit dem Gegenüber wird die Qualität und die eigene Arbeitszufriedenheit im Rettungsdienst verbessern. Die Überarbeitung der vorliegenden Fibel ist ein hoffnungsvolles Beispiel hierfür.
Einleitung
Bremen, im August 2012
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Dr. med. Johannes Schimansky
Ärztlicher Leiter Rettungsdienst Bremen
Für die Anwendung invasiver Maßnahmen im Sinne der Notkompetenz durch Rettungsfachpersonal ist
der Ausbildungsstand eines Rettungsassistenten grundsätzlich Voraussetzung.
bremer fibel
Aus- und Fortbildung in den Maßnahmen der Notkompetenz
Die tätigkeitsbegleitende Weiterbildung soll wie folgt beinhalten:
›› Ein Refresherkurs mit 30 Stunden pro Jahr einschließlich Mega-Code Training
In den tätigkeitsbegleitenden Ausbildungsabschnitten müssen alle Mitarbeiter die gleichen Lernziele
erreichen. Eine zeitliche lndividualisierung ist nur in Absprache mit dem Dienststellenleiter des jeweiligen Rettungsassistenten möglich.
Inhalte und Lernziele der invasiven Maßnahmen:
›› Punktion peripherer Venen
›› Gabe von ausgewählten Medikamenten
›› Sicherung der Atemwege durch Larynxtubus oder Intubation am relaxierten Patienten
Die Maßnahmen sind in Refresherkursen zu prüfen.
Zukünftig sollte der überwiegende Anteil der jährlichen Fortbildung in einer speziellen Bremer Schulung erfolgen. Davon sollte ein Tag gemeinsam mit den Notärtzen als Praxis- / Teamtraining absolviert
werden.
Einleitung
9
bremer fibel
Rechtliche Grundlagen der Notkompetenz
Die in diesem Kapitel aufgeführten Gesetze, Stellungnahmen und Bemerkungen sind Grundlage für
das Konstrukt „Notkompetenz“.
Der Begriff „Notkompetenz“ führt bei vielen Rettungsassistenten immer wieder zu Missverständnissen. Insofern werden im Folgenden die wichtigsten Quellen und deren Konsequenzen erläutert.
Empfehlung der Bundesärztekammer (1992)
... Trotz einer flächendeckenden notärztlichen Versorgung in der Bundesrepublik Deutschland sind im
Einzelfall für den Rettungsassistenten Situationen denkbar, in denen er nach Entscheidung ohne ärztliche Delegation und Weisung und damit in voller eigener Verantwortung überbrückende Maßnahmen
zur Lebenserhaltung und Abwendung schwerer gesundheitlicher Störungen durchführen muss, die ihrer Art nach ärztliche Maßnahmen sind.
Für den objektiv gegebenen Verstoß gegen den Arztvorbehalt zur Ausübung der Heilkunde kann der
Rettungsassistent in dieser Situation den rechtfertigenden Notstand in Anspruch nehmen.
Ein Handeln unter Berufung auf die „Notkompetenz“ setzt voraus, dass
›› der RA am Notfallort auf sich alleine gestellt ist und rechtzeitig ärztliche Hilfe,
etwa durch An- oder Nachforderung des Notarztes nicht erreichbar ist
›› die Maßnahmen, die er aufgrund eigener Diagnosestellung und therapeutischer
Entscheidung durchführt, zur unmittelbaren Abwehr von Gefahren für das Leben oder die Gesundheit des Notfallpatienten dringend erforderlich sind
›› das gleiche Ziel durch weniger invasive Maßnahmen nicht erreicht werden kann
›› die Hilfeleistung nach den besonderen Umständen des Einzelfalles für den
Rettungsassistenten zumutbar ist.
Folgende Maßnahmen können im Rahmen der Notkompetenz in Betracht kommen:
›› Intubation ohne Relaxantien
›› Venenpunktion
›› Applikation kristalloider Infusionslösungen
›› Applikation ausgewählter Medikamente
Einleitung
Die Bundesärztekammer hat in ihrer Empfehlung vom 11.03.2004 die Applikation von ausgewählten
Medikamenten spezifiziert:
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›› Reanimation und Anaphylaktischer Schock Adrenalin
›› Hypoglykämischer Schock
Glukose 40 %
›› Obstruktive Atemwegszustände
ß2-Sympathomimetikum als Spray
›› Krampfanfall
Benzodiazepin als Rektiole
Nitrat-Spray / -Kapsel
›› Verletzungen und ausgewählte Schmerzsymptome
Analgetikum
...Rettungsassistenten können ärztliche Maßnahmen im Rahmen der Notkompetenz unter dem Aspekt der Verhältnismäßigkeit nur dann durchführen, wenn durch ständige ärztliche Überprüfung ihres
Wissens und Könnens sichergestellt ist, dass eine Übernahme der Maßnahmen erfolgen kann, ohne
dass sich der Rettungsassistent wegen mangelnden Wissens und Könnens dem Vorwurf des Übernahmeverschuldens aussetzt, wenn aus der Hilfeleistung Schäden resultieren.
Die Träger des Rettungsdienstes müssen sicherstellen, dass ein weisungsbefugter Ärztlicher Leiter des
Rettungsdienstes die individuellen Qualifikationen ihrer Rettungsassistenten fortlaufend überprüft.
Nur so können sie dem Vorwurf des Organisationsverschuldens vorbeugen, wenn ihre Rettungsassistenten unter Berufung auf die Notkompetenz Patienten schädigen.
bremer fibel
Notkompetenzsystem
Strafrecht
Der Rettungsassistent kann sich aufgrund der Durchführung einer Notkompetenzmaßnahme strafbar
machen, sofern der Patient geschädigt wird.
1. Arztvorbehalt
Im § 1 Heilpraktikergesetz ist der Arztvorbehalt geregelt. Dies bedeutet, dass nur ein Arzt wie ein Arzt
tätig werden darf. Aufgrund § 5 Heilpraktikergesetz ist eine mögliche Bestrafung bis zu einem Jahr Freiheitsstrafe bei einer Zuwiderhandlung vorgesehen.
Damit sich der Rettungsassistent nicht strafbar im Sinne des § 5 Heilpraktikergesetz macht, hat die
Bundesärztekammer das Konstrukt der Notkompetenz entwickelt, so dass der Rettungsassistent bei
einem funktionierenden Notkompetenzsystem über § 34 Strafgesetzbuch eventuell gerechtfertigt gegen den Arztvorbehalt verstoßen darf.
§ 1 HeilprG
Wer die Heilkunde, ohne als Arzt bestallt zu sein, ausüben will, bedarf dazu der Erlaubnis. Ausübung der Heilkunde im Sinne dieses Gesetzes ist jede berufs- oder gewerbsmäßig vorgenommene Tätigkeit zur Feststellung, Heilung oder Linderung von Krankheiten, Leiden oder Körperschäden bei Menschen, auch wenn sie im Dienste von anderen ausgeübt wird.
§ 5 HeilprG
Wer, ohne zur Ausübung des ärztlichen Berufs berechtigt zu sein und ohne eine Erlaubnis nach § 1
zu besitzen, die Heilkunde ausübt, wird mit Freiheitsstrafe bis zu einem Jahr oder mit Geldstrafe
bestraft.
§ 34 StGB Rechtfertigender Notstand
Wer in einer gegenwärtigen, nicht anders abwendbaren Gefahr für Leben, Leib, Freiheit, Ehre, Eigentum oder ein anderes Rechtsgut eine Tat begeht, um die Gefahr von sich oder einem Anderen
abzuwenden, handelt nicht rechtswidrig, wenn bei Abwägung der widerstreitenden Interessen, namentlich der betroffenen Rechtsgüter und des Grades der ihnen drohenden Gefahr, das geschützte
Interesse das beeinträchtigte Interesse wesentlich überwiegt. Dies gilt jedoch nur, soweit die Tat
ein angemessenes Mittel ist, die Gefahr abzuwenden.
Einleitung
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bremer fibel
2. Körperverletzung
Darüber hinaus könnte sich der Rettungsassistent durch die durchgeführte Notkompetenzmaßnahme
einer Körperverletzung gemäß § 223 StGB des Patienten strafbar gemacht haben. Auch hierfür benötigt der Rettungsassistent eine Rechtfertigung. Diese kann er über die Einwilligung des Patienten erhalten.
§ 223 StGB Körperverletzung
(1) Wer eine andere Person körperlich misshandelt oder an der Gesundheit schädigt, wird mit Freiheitsstrafe bis zu fünf Jahren oder mit Geldstrafe bestraft.
(2) Der Versuch ist strafbar.
§ 224 StGB Gefährliche Körperverletzung
(1) Wer die Körperverletzung
1. durch Beibringung von Gift oder anderen gesundheitsschädlichen Stoffen
2. mittels einer Waffe oder eines anderen gefährlichen Werkzeugs
5. mittels einer das Leben gefährdenden Behandlung
begeht, wird mit Freiheitsstrafe von sechs Monaten bis zu zehn Jahren, in minder schweren Fällen
mit Freiheitsstrafe von drei Monaten bis zu fünf Jahren bestraft.
(2) Der Versuch ist strafbar.
Die Rechtsprechung unterscheidet drei verschiedene Arten von Einwilligungen:
(1) Ausdrückliche Einwilligung
(2) Konkludente Einwilligung
(Aus den Umständen heraus erkennbar, dass der Patient einwilligt)
(3) Mutmaßliche Einwilligung
(Wenn der Patient ansprechbar wäre, und er aufgeklärt worden wäre, hätte er ja gesagt)
Einleitung
Voraussetzung für eine Einwilligung des Patienten ist jedoch die vorherige Aufklärung des Patienten
bezüglich der invasiven Maßnahme. Hierbei stellt die Rechtsprechung bei Notsituationen keine hohen
Anforderungen an das Aufklärungsgespräch.
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Empfehlung der Bundesärzte der Hilfsorganisationen zur Notkompetenz (1993)
Der Rettungsassistent/-sanitäter (nachfolgend RA / RS) wird dazu ausgebildet, dem Notarzt zu assistieren. Als Helfer des Arztes wird der RA / RS insbesondere bei folgenden spezifisch ärztlichen Maßnahmen tätig:
bremer fibel
Weitere Quellen
›› Legen eines peripheren Venenzuganges
›› Intubation ohne Relaxantien
›› Frühdefibrillation mit halbautomatischen Geräten
›› Applikation von Arzneimitteln
In der täglichen Rettungsdienstpraxis kann sich jedoch die Notwendigkeit / Möglichkeit ergeben, dass
die spezifisch ärztlichen Maßnahmen durch den RA / RS im Rahmen
einer Delegation durch den Arzt
der Notkompetenz
eigenständig durchgeführt werden müssen / können. Dabei kann es sich stets nur um Einzelfälle handeln.
Der RA / RS kann in „Notkompetenz“ handeln, wenn:
›› Er am Notfallort auf sich alleine gestellt ist und rechtzeitig ärztliche Hilfe, etwa durch An- oder Nachforderung des Notarztes, nicht erreichbar ist
›› Die oben genannten Maßnahmen aufgrund der Beurteilung durch den RA / RS zur unmittelbaren
Abwehr von Gefahren für das Leben und die Gesundheit des Notfallpatienten dringend
erforderlich sind
›› Das gleiche Ziel durch weniger eingreifende Maßnahmen nicht erreicht werden kann
›› Ihre Anwendung dem RA / RS nach Ausbildungs- und Übungsstand zumutbar ist
Die Applikation von ausgewählten Medikamenten bezieht sich auf:
Volumenersatz, Trägerlösung
›› Nitrokörper
pektanginöse Beschwerden
›› Fenoterolspray
Asthmaanfälle
›› Diazepamrektiolen
kindlicher Krampfanfall
›› Adrenalin
Reanimation, Anaphylaktischer Schock
›› Glukose 40 % nachgewiesener hypoglykämischer Schock
›› Dexamethasonspray
Reizgasinhalation
Einleitung
›› Elektrolytlösung 13
bremer fibel
Die Kenntnisse sind im Rahmen jährlicher Fortbildungen zu vertiefen und zu überprüfen. Der Erfolg
wird durch einen Arzt bescheinigt. Der Notarzt vor Ort soll dem RA / RS die Möglichkeit geben, in der
Indikationsstellung Sicherheit zu erlangen bzw. nach dem Einsatz die Indikationsstellung mit dem
RA / RS besprechen.
Die jeweiligen Bescheinigungen sind von Ärzten auszustellen. In Frage kommen:
›› Der ausbildende / prüfende Arzt in den Rettungsschulen
›› Ein ausbildender / prüfender Arzt im Rahmen der Fortbildung
›› Der Notarzt vor Ort
›› Der Verbandarzt der jeweiligen Organisation
Die Empfehlung der Bundesärzte der Hilfsorganisationen haben eine Erlangung der Kenntnisse mit
entsprechender Bescheinigung innerhalb der Ausbildung zum RA nicht ausgeschlossen. Des Weiteren
ist eine Notkompetenz auch für den RS vorgesehen.
Stellungnahme der Bundesarbeitsgemeinschaft Notärzte Deutschland (BAND) zur Frage der Inhalte
der Rettungsassistentenausbildung nach dem RettAssG im Hinblick auf Maßnahmen im Rahmen der
„Notkompetenz“ (18.11.1993)
Die BAND hat sich in ihrer Empfehlung gegen eine Notkompetenz für RS, als auch gegen eine generelle
Notkompetenzqualifikation bereits durch die Ausbildung zum RA ausgesprochen. Ähnlich wie in der
Empfehlung der Bundesärztekammer wird darauf verwiesen, dass
die individuelle und sichere Beherrschung von Maßnahmen der Notkompetenz zur eigenverantwortlichen Durchführung an eine fortlaufende und nachweisbare ärztliche Überprüfung der Qualifikation durch eine weisungsbefugten Ärztlichen Leiter des Rettungsdienstes gebunden ist, um
einem Organisationsverschulden vorzubeugen, wenn aus der Hilfeleistung durch Maßnahmen der
Notkompetenz Schäden resultieren.
Einleitung
die verantwortliche Vermittlung der sicheren individuellen Beherrschung von Maßnahmen der
Notkompetenz soll daher nach Abschluss der Ausbildung zum Rettungsassistenten unter Verantwortung des regional zuständigen Ärztlichen Leiter Rettungsdienst unter fortlaufender individueller Kontrolle erfolgen.
14
Die nachfolgende Struktur von Rettungsdiensteinsätzen in vier Phasen ordnet und beschreibt die unterschiedlichen Aufgaben und Kompetenzbereiche des Rettungsdienstpersonals. Diese Struktur lässt
sich als Handlungsanweisung auf alle Einsatzindikationen – vom Herzinfarkt bis zum Verkehrsunfall mit
mehreren Verletzten – übertragen und dient durch Vereinfachung der Optimierung und Qualitätssicherung der Aufgabe Notfallrettung.
Drei der Phasen beschreiben gleichbleibende, lediglich an die konkrete Situation angepasste Aufgaben. Die notfallspezifischen Maßnahmen erfolgen orientiert an der Leitsymptomatik in der dritten
Phase. Sie sind im Anschluss bei den speziellen Notfallbildern aufgeführt.
Phase I
bremer fibel
Rettungsdiensteinsätze in vier Phasen: I II III IV
Ausgangssituation klären und für Sicherheit sorgen
Die erste Phase ist die „Chaosphase“, in der zu Beginn von Rettungsdiensteinsätzen nur wenig von der eigentlichen Situation bekannt ist und gleichzeitig von einer Bedrohung für Leben und / oder Gesundheit des Notfallpatienten ausgegangen wird. Die Aufgabe für das Rettungsfachpersonal in dieser Phase ist, die Rahmenbedingungen
für eine Patientenbehandlung unter dem Aspekt des Eigenschutzes und der Sicherheit von Patienten sowie
Dritten zu schaffen. Um der Aufgabe gerecht zu werden, sollten die in Stichworten aufgelisteten Maßnahmen
situationsgerecht ergriffen werden. Vorrangig ist Ordnung zu schaffen:
Situationsbeurteilung, Gefahren-, Rettungsmittel- und Materialmanagement.
Alarmierung / Anfahrt zur Einsatzstelle (EST):
Auswertung der Alarmierung, Aufgabenverteilung im Team, ggf. Einholen weiterer Informationen z.B. Handlungsanweisungen zu bestimmten Notfallbildern aus der „Bremer Fibel“, weitere eingesetzte Kräfte usw.
Ankunft EST / Alarmzeichen
›› Alarmzeichen „4A - C - 4E“:
Atemgifte, Angstreaktion, Ausbreitung, Atomare Strahlung, Chemische Stoffe, Erkrankung / Verletzung,
Explosion, Einsturz, Elektrizität.
›› Vorzeitige Situationsbeurteilung (ggf. noch bei Anfahrt aus dem Rettungsmittel heraus):
Entspricht die vorgefundene Situation der Alarmierung (z.B. bei Verkehrsunfällen)?, ggf. frühe Rückmeldung.
›› Abstellen des Rettungsmittels an einem sinnvollen Stellplatz:
Keine unnötige Verkehrsbehinderung insbesondere beim VU, Berücksichtigung von ungehindertem An- und
Abfahren nachrückender Kräfte, Ein- und Ausladen des Patienten bzw. von Material.
›› Beachtung von Eigenschutz, Schutz des Patienten und Dritter:
ggf. frühe Nachforderung z.B. technische Rettung, Polizei, usw.
›› Materialmanagement: Abstellen der Rettungsgeräte bei Eintreffen beim Patienten, ggf. Ordnung des Raums.
Anzeichen für die Ursache / Verdachtsdiagnose:
Notfallversorgung
Offensichtliche Hinweise, die mit den ersten Sinneseindrücken wahrgenommen werden und einen Verdacht auf
die Ursache zulassen, wie z.B.:
›› Rahmenbedingungen:
Witterung, Gegenstände in der Umgebung, soziales Umfeld, Zeugenaussagen, Unfallmechanismus / -hergang
›› Auffindesituation des Patienten:
Lage, Körperhaltung, Allgemeinzustand, Bewegungen, Reaktionen, Verhalten usw.
›› Sonstiges:
Geräusche, Gerüche, offensichtliche Leblosigkeit, Atembehinderungen, Verletzungen usw.
15
bremer fibel
Phase II
Basis schaffen
In Phase II wird die Basis für die Notfallbehandlung geschaffen. Bei jedem Notfallpatienten:
›› die Vitalfunktionen beurteilen und die Leitsymptomatik feststellen (Basischeck),
›› die kontinuierliche Überwachung und Dokumentation beginnen (Basismonitoring),
›› Maßnahmen der Patientenbetreuung und lebensrettende Sofortmaßnahmen ergreiffen (Basismaßnahmen).
Die Reihenfolge ist nicht als statisches Konstrukt zu verstehen - nach Möglichkeit erfolgen die Maßnahmen
parallel.
Basischeck
Der Basischeck wird am Notfallort durchgeführt und dauert ca. 2 Min. / Patient.
Ziele des Basischecks:
›› Zum frühen Erkennen einer vitalen Bedrohung den gesamten Patienten mit den eigenen Sinnen wahrnehmen
›› Frühe Nachforderung von erforderlichem Personal und Material
›› Arbeitsdiagnose anhand der Leitsymptome stellen
›› Handlungsstrategie entwickeln (basierend auf der Arbeitsdiagnose) und im Team abgleichen
Maßnahmen des Basischecks:
›› Akutanamnese: Leitsymtome / Unfallmechanismus
›› BAK-Schema: Bewusstsein, Atmung, Kreislauf
›› Patienten ggf. so weit wie nötig / möglich entkleiden
›› ggf. orientierender Bodycheck zur Feststellung des Verletzungsmusters
Basismonitoring
Die Häufigkeit der Erhebung der Vitalwerte ist vom jeweiligen Zustand des Patienten abhängig. Alle Werte werden
dokumentiert.
Ziele des Basismonitorings:
›› Kontinuierliche Beurteilung der Vitalfunktionen
›› Frühes Erkennen von Zustandsverschlechterungen, Vitalbedrohungen und Komplikationen
›› Erfolgs- / Verlaufskontrolle therapeutischer Maßnahmen
Das Monitoring erfolgt kontinuierlich und an die Situation angepasst:
›› Puls, RR, SpO2 und Rhythmus-EKG
Basismaßnahmen (BASICS)
Notfallversorgung
Basismaßnahmen sind die vorrangigen notfallmedizinischen Aufgaben des Rettungsfachpersonals (RA / RS).
Die „BASICS“ stellen eine Checkliste von grundlegenden Maßnahmen dar, die bei jedem ansprechbaren Patienten
situationsangepasst angewendet werden. Bei nicht ansprechbaren Patienten wird der Reanimationsalgorithmus
nach dem ABCD-Schema begonnen. Grundlage sind die aktuellen Leitlinien des ERC (siehe ab Seite 66).
Ziele der Basismaßnahmen:
›› Vitalfunktionen schnell unterstützen, erhalten und weitere Schädigungen begrenzen
›› ggf. Vitalfunktionen wiederherstellen
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BASICS:
B
A
S
I
C
S
eruhigen von Anfang an:
tmung optimieren / sichern:
tabiler Blutdruck:
mmobilisation / Lagerung:
heck up - Basismonitoring:
chutz vor äußeren Einflüssen:
Beruhigen, Aufklären über alle Maßnahmen, Betreuen
O2-Gabe, Lagerung, Airwaymanagement
Äußere Blutungen stoppen, Schockprophylaxe / -therapie
Lagerung nach Zustand und / oder nach Wunsch des Patienten
Puls, RR, SpO2, Rhythmus-EKG
Temperatur, Witterung, Schutz der Persönlichkeitsrechte
Diagnostik u. Maßnahmen für spezielle Notfallbilder
In Phase III werden aufgrund der konkreten Notfallsituation spezifische diagnostische und therapeutische Maßnahmen durchgeführt. Sie werden bei den speziellen Krankheitsbildern beschrieben.
Solche Maßnahmen sind naturgemäß ärztliche Aufgabe. Aus strategischen Gründen ist es unter bestimmten Voraussetzungen jedoch sinnvoll, dass Rettungsassistenten im Rahmen der Notkompetenz ausgewählte Maßnahmen
durchführen bevor ein Arzt vor Ort ist. (siehe Vorworte).
bremer fibel
Phase III
Diagnostik - Symptomorientiert
Orientiert an Leitsymptomen und in Art und Umfang an die Situation angepasst:
›› BZ-Kontrolle bei jeder Form von Bewusstseinsstörung
›› 12 - Kanal EKG bei thorakalen Schmerzen / Dyspnoe
›› Temperaturmessung bei Fieber, Infekten, Unterkühlung
›› körperliche Untersuchung nach IPPA-Schema ( Inspektion, Palpation, Perkussion, Auskultation )
›› Bodycheck
Anamnese
SAMPLE:
S ymptome
A llergien
M edikation
P räerkrankungen
L etzte Mahlzeit
E reignis, das zu den Symptomen geführt hat
PQRST:
P
Q
R
S
T
rovokation (was hat den Schmerz ausgelöst)
ualität (wie)
egion (wo)
tärke (Skala von 1 - 10)
ime (seit wann, wie oft)
Maßnahmen RA
Maßnahmen und Voraussetzungen zur Durchführung im Rahmen der Notkompetenz:
siehe Kapitel Einleitung Seite 10 - 14
Unblutiger Aderlass:
Drei Extremitäten mit RR-Manschetten zwischen Systole und Diastole stauen und alle 10 Min. im Uhrzeigersinn
wechseln.
Maßnahmen mit NA
Notfallversorgung
›› Begonnene Maßnahmen fortführen
›› Weitere Maßnahmen nach Zustand des Patienten:
Analgesie, Sedierung, Narkose, medikamentöse Therapie, erweitertes Airwaymanagement, Drainagen und
Sonden, Reposition von Frakturen usw.
›› Transportbegleitung
17
bremer fibel
Phase IV
Dokumentation und Durchführung des Transports
Abschließend werden in Phase IV der sach- und fachgerechte Transport mit einem geeigneten Rettungsmittel in
die nächste geeignete Klinik sowie eine ausführliche Dokumentation durchgeführt.
Transportvorbereitungen
›› Frühzeitig einleiten bei Load and go - Indikationen (z.B. unstillbare Blutung, hoher Blutverlust, Apoplex)
›› Rechtzeitige Nachforderung spezieller Rettungsmittel (z.B. Drehleiter, RTH, Inkubator, GK-Rett. usw.)
›› Transportziel klären, ggf. Voranmeldung:
Absprache über die Leitstelle und / oder NEF-Handy mit der aufnehmenden Klinik / Station
›› Bereitstellung von Trage und ggf. Lagerungshilfen (z.B. Vakuummatratze)
›› „Rettung“ vom Notfallort mit geeignetem Rettungsgerät zum RTW:
Tragetuch, -stuhl, Trage, Rettungskorsett, Schaufel- oder Schleifkorbtrage
›› Tragehilfe bei übergewichtigen Pat. oder geeignetes Rettungsmittel (z.B. Drehleiter, GK-Rett.) nachfordern
›› Situationsabhängige Lagerung des Patienten für den Transport
›› Patienten transportfertig machen:
Fixieren mit Gurtsystemen, Kinder mit Kinderrückhaltesystem
›› Monitoring, Sauerstoff, Infusionen, Tubusfixierung, Sonden und Drainagen usw.:
anschließen, überprüfen und sichern
›› Kontinuierliche fachgerechte Betreuung und Überwachung vom Notfallort bis zur Übergabe
Dokumentation
›› Vollständige und nachvollziehbare schriftliche Dokumentation des gesamten Einsatzes im Rettungsdienst- bzw.
Notarztprotokoll mit EKG-Ausdruck, ggf. Ausdruck des Ereignisspeichers, Asservaten
Maßnahmen des RA im Rahmen der Notkompetenz
(Atemwegssicherung, AED-Einsatz, Medikamentengabe) müssen vollständig mit
Dokumentationsbogen, Kopie des Einsatzprotokolles und Monitorausdruck an den ÄLRD
weitergeleitet werden.
Notfallversorgung
Gleiches gilt für Einsatzverläufe / Maßnahmen bei denen Komplikationen aufgetreten sind.
18
!
Indikation
Beckenschlinge
Kontraindikation
Beckenfraktur
bremer fibel
Immobilisationsmaterial auf Rettungsmitteln in Bremen
NEF & RTW
Gurtspinne
(RTW in Planung)
KED®
Fixierung auf verschiedenen
Tragen
Wirbelsäulentrauma
(Kendrick-Extrication-Device)
NEF
Kopffixierungsset
RTW
Luftkammerschiene
NEF & RTW
Sam-Splint®
NEF & RTW
Schaufeltrage
RTW
Schleifkorbtrage
Vitale Gefährdung,
Beckentrauma,
Oberschenkelfrakturen
Verdacht auf Verletzungen der
Halswirbelsäule, Bewusstlose-/
Narkotisierte Patienten
Unterarm-, Unterschenkelfrakturen
Frakturen im Bereich von
Gelenken, Oberarm-,
Oberschenkelfrakturen,
Offene Frakturen III°
Handgelenk, Finger,
Oberarm, Unterarm,
Sprunggelenk, Zehen,
Unterschenkel
Frakturen bei denen
Extension erforderlich ist
Schonende achsengerechte
Rettung
Bewusstlosigkeit ohne
Atemwegssicherung
Rettung aus Höhen und Tiefen
Drehleiter / Rüstwagen
Stifneck-Select®
NEF & RTW
Vakuummatratze
RTW
RTW
Wirbelsäulentrauma,
Beckentrauma,
Oberschenkel-,
Schenkelhalsfrakturen
Bewusstlosigkeit ohne
Atemwegssicherung
Extremitätenfrakturen,
Gelenknahe Frakturen,
dislozierte nichtreponierbare
Frakturen
Frakturen bei denen
Extension erforderlich ist
Notfallversorgung
Vakuumschienenset
Verdacht auf Verletzungen der
Halswirbelsäule
19
bremer fibel
Airwaymanagement
Ziel ist: Dem Patienten abhängig vom spezifischen Zustand seiner Erkrankung oder Situation mit allen
zur Verfügung stehenden Mitteln genügend Sauerstoff anbieten zu können.
+
= erfolgreich
- = erfolglos
Ausgangslage:
Bewusstlose Person
Notfallversorgung
O2-Gabe
(Nasenbrille, Maske)
Esmarch-Handgriff
Stabile Seitenlage
Wendeltubus
20
Atmung vorhanden ?
nein
-
Maskenbeatmung mit
O2 und Demandventil,
ggf. Guedel-Tubus
+
-
Atemwege freimachen,
Racheninspektion.
Aspirationsgefahr !
+
-
Larynxtubus legen;
(Kinder: besser Larynxmaske)
+
-
Intubation
mit Oxygenierung
+
-
Larynxmaske
+
Koniotomie
als Ultima Ratio
(NA Maßnahme)
+
Erfolgs- und Verlaufskontrolle: Sicher ist nur die CO2 - Messung !
Heben und Senken des Brustkorbs, Auskultation, SpO2 als zusätzliche Kontrolle
Weitere Maßnahmen nach Zustand des Patienten und Verlaufskontrolle
ja
!
Koniotomieset und Larynxmasken werden auf den notarztbesetzten Rettungsmitteln vorgehalten
›› O2-Gabe: Sauerstoff-Maske (zur passiven Präoxygenierung 15 l / Min.)
Ambu®-Beutel mit Demandventil (zur aktiven Präoxygenierung und Beatmung)
›› Monitoring: EKG, SpO2, NIBD, CO2-Messung
›› Absaugpumpe:
mit Katheter (rot) vorbereiten und prüfen
›› Laryngoskop:
Licht kontrollieren !
›› Tubus:
Männer 8,0 - 9,0 mm ID
Frauen 7,0 - 8,0 mm ID
mit Führungsstab (eingegelt), Blockerspritze und Fixierung
›› Atemwegsalternativen bereitlegen:
Larynxmasken
Larynxtuben
Koniotomieset
bremer fibel
Standardisierte Narkosevorbereitung
(Kinder und Erwachsene)
(Erwachsene)
Alle Geräte und Atemhilfsmittel auf Funktion prüfen !
Notfallversorgung
21
bremer fibel
MANV - Massenanfall von Verletzten
Ein MANV liegt vor, wenn Verletzte / Erkrankte gleichzeitig in einer solchen Anzahl anfallen, dass sie
mit der normalen Vorhaltung des Rettungsdienstes nicht mehr ausreichend versorgt werden können.
Ein MANV hängt somit nicht nur von der absoluten Zahl der Verletzten und Erkrankten ab, sondern
auch von der aktuellen Auslastung des Rettungsdienstes.
Notfallversorgung
Weitere Maßnahmen NA / RA
Ersteintreffendes Rettungsmittel
Grundsätzlich gilt in Bremen: 22
MANV 1 = Rettungseinsatz 5-12 Patienten
MANV 2 = Rettungseinsatz > 12 Patienten
Noch nicht behandeln
Kurze Erstrückmeldung
Lagefeststellung
!
Konkretere Zweitrückmeldung
Initialleitung des „Abschnitts
Rettungsdienst“ übernehmen
Spontanabtransporte
verhindern
Möglichst bald mit der
Raumordnung beginnen
Nachrückendes Rettungsdienstpersonal anweisen
Sichtung beginnen
Frühe Abtransporte von Patienten
nur in Ausnahmefällen
Übergabe an LNA
!
BEAUFTRAGTER DER L
Dr
c/o Klinik für An
DIAKO Ev. Diakonie-Krankenhau
bremer fibel
Informationen zum Dokumentationssystem MANV in Bremen
Tel: 0421/6102 - 0, Fax: 610
Zur Kennzeichnung und Dokumentation bei einem Massenanfall von Verletzten oder Erkrankten
(MANV) steht auf jedem NEF, den RTH’s, dem OrgL-Fahrzeug der Feuerwehr sowie bei einigen Grossbetrieben ein Rucksack oder Ordner mit Sichtungskarten und Übersichtsdokumentations-Formularen
zur Verfügung. Die Sichtungskarten sind für die Kategorie I bis IV mit identischem Text versehen und
sollen durch die Mitarbeiter des Rettungsdienstes beschriftet werden. Der ersteintreffende Notarzt
soll mit der Sichtung beginnen, ein Dokumentationsassistent führt die Übersichtsdokumentation. Bei
Abtransport des Patienten muss der untere, perforierte Abschnitt der Karte dem OrgL zugeleitet werZur Kennzeichnung und Dokumen
den.
Informationen zum Bre
Erkrankten (MANV) steht auf jed
Die Karten sind fortlaufend nummeriert, um jederzeit einen zahlenmäßigen Überblick zu gewährleisFeuerwehr
sowie
bei einigen
Gro
ten. Die Hunderterzahl ist mit der Sichtungskategorie identisch.
Falls verschiedene
Sichtungssätze
zum
Einsatz kommen müssen, wird nach LNA-Anweisung einÜbersichtsdokumentations-Formula
Buchstabe vor der Sichtungskartennummer
eingefügt: L für den Satz LNA-HB (s.u.) oder W für NEF-WEST. Zur Kennzeichnung von persönlichen
Wertgegenständen sollen Sichtungsnummern-Aufkleber genutzt werden. Die Karten sollen erst nach
sind
für die Ka
der Sichtungsphase beschriftet werden. Muss ein PatientDie
in eineSichtungskarten
andere Kategorie eingestuft
werden,
wird der alte Sichtungsbogen getrennt: eine Hälfte verbleibt
in der neuen
Sichtungskartentasche,
die
sollen
durch
die Mitarbeiter
d
andere in der LNA-Übersichtsmappe. Die Kategorie IV ist nur in extremen Lagen denkbar (z.B. beim
ersteintreffende
Notarzt
soll mit de
Terroranschlag New York 2001) oder für Patienten, die aufgrund
ihrer Schädigung unter
den besonderen Bedingungen keine Überlebenschance haben.
führt die Übersichtsdokumentation.
perforierte Abschnitt der Karte dem
Kategorie I
ROT
KA
Nr.
Schwerverletzte Patienten mit Vitalbedrohung
Nr. 101 - 199
Kategorie II
GELB
KA
Nr.
Schwerverletzte Patienten
Nr. 201 - 299
Kategorie III
GRÜN
Leichtverletzte Patienten
Nr. 301 - 399
Kategorie IV
KA
Nr.
BLAU
Abwartende Behandlung
Nr. 401 - 499
Kategorie V
KA
Nr.
WEISS + Kreuz
Tote
Nr. 501 - 599
Notfallversorgung
KA
Nr.
Die Karten sind fortlaufend numerie
gewährleisten. Die Hunderterzahl
23
verschiedene Sichtungssätze zum
der Sichtungskartennummer den S
bremer fibel
EKG - Grundlagen
Mit dem 4-Pol-/ Rhythmus-EKG werden die
sechs Extremitätenableitungen (I, II, III, aVR,
aVL, aVF) abgeleitet. Die vier Elektroden werden, wenn möglich wie folgt geklebt:
›› rot (rechts) und gelb (links) jeweils nahe
oder auf dem Oberarm
›› grün (links) und schwarz (rechts) jeweils
nahe oder auf dem Oberschenkel
Mit dem 12-Kanal-EKG werden zusätzlich
die sechs Brustwandableitungen (V1 bis V6)
abgeleitet.
›› V1 4. ICR rechts neben Brustbein
›› V2 4. ICR links neben Brustbein
›› V3 mittig zwischen V2 und V4
›› V4 5. ICR in mittlerer Schlüsselbeinlinie
›› V5 linke vordere Axillarline, auf Höhe V4
›› V6 mittlere Axillarlinie, auf Höhe V4
EKG
Mit Hilfe des EKG werden zwischen zwei Punkten (Elektroden) die wechselnden elektrischen Spannungsunterschiede während der Erregungsbildung und -leitung am Herzen sichtbar gemacht. Die entstehenden Wellen, Strecken und Zacken entsprechen der zeitlichen Erregungsabfolge am Herzen. Ein
Stromfluss zu einer Elektrode ergibt im EKG einen positiven Ausschlag, fließt der Strom von ihr weg
wird er negativ. Die verschiedenen Ableitungen sind dabei vergleichbar mit unterschiedlichen Blickwinkeln auf die elektrische Herzaktion. Das EKG gibt lediglich Aufschluss über die elektrische, nicht
aber über die mechanische Aktivität am Herzen.
24
P - Welle
Vorhoferregung - die Erregung breitet sich gleichmäßig über
die Vorhöfe als positive Welle aus.
PQ - Dauer
Erregungsüberleitungszeit von Beginn P bis Beginn QRS
PQ - Strecke
Verzögerung der Reizweiterleitung im AV-Knoten,
isoelektrische Linie
QRS - Komplex
Kammererregung (Q = Kammerscheidewand, R = Erregung
bis zur Herzspitze, S = Erregung der Kammerwand bis zur
Herzbasis)
ST - Strecke
vollständige Kammererregung; zur Beurteilung des ST-Abgangs
(Hebung, Senkung) vergleiche Niveau der PQ-Strecke
T - Welle
Erregungsrückbildung der Kammern
bremer fibel
Rhythmusinterpretation
Herzrhythmusstörungen (HRST):
HRST sind alle Abweichungen von:
›› der normalen Herzfrequenz ›› der Regelmäßigkeit der Herzerregungen ›› der regelrechten Erregungsabfolge
Tachykardien oder Bradykardien
Arrhythmien
Erregungsbildungs- und -leitungsstörungen
1. Beurteile den Patienten unabhängig vom EKG
Akute Behandlungsbedürftigkeit von Herzrhythmusstörung besteht bei klinischer Instabilität !
2. Beurteile die Herzfrequenz (HF):
HF < 100 u. > 60 / Min.
normfrequent
HF > 100 / Min. Tachykardie, tachykard
HF < 60 / Min. Bradykardie, bradykard
Hilfsmittel 300er-Regel:
S. = Sekunden
Nach der ersten zu zählenden Zacke bzw. Welle werden die
Hilfslinien (1 cm bei 50 mm / S. oder 0,5 cm bei 25 mm / S.)
mit folgenden Werten versehen: 300, 150, 100, 75, 60, 50.
Die darauf folgende Zacke / Welle gibt die Frequenz an.
3. Beurteile die Regelmäßigkeit
›› Sind die R-R-Abstände immer gleich?
›› Extrasystolen sind vorzeitig in einen Grundrhythmus einfallende Herzerregungen.
4. Beurteile die EKG-Kurve
›› Wo ist der Ursprung des Herzrhythmus?
›› Gibt es Erregungsbildungs- oder Erregungsleitungsstörungen (Blockaden)?
›› P-Welle und PQ-Dauer:
P vorhanden?
P immer gleichartig?
P vor jedem QRS-Komplex?
Nach jedem P ein QRS-Komplex?
PQ-Dauer verlängert (> 0,2 S.)
›› QRS-Komplex (Kammerkomplex, Kammeraktivität):
QRS immer gleichartig?
QRS nach P verbreitert (> 0,12 S.) und deformiert?
QRS ohne P verbreitert (> 0,12 S.) und deformiert?
Q ungewöhnlich groß (> 0,04 S. und / oder > ¼ R)?
EKG
›› ST-Strecke und T-Welle (Kammerendteile):
ST-Hebung (STEMI)?
ST-Senkung und T negativ?
25
bremer fibel
Kritische EKG-Befunde - eine Auswahl
Ventrikuläre Tachykardie (VT)
Lebensbedrohliche HRST mit Kammerfrequenzen von bis 200 / Min., > 200 / Min. in der Regel pulslos (pulslose VT),
die wie Kammerflimmern defibrilliert wird (siehe Reanimation ab Seite 66).
CAVE: Eine VT kann jederzeit in Kammerflimmern übergehen - Reanimationsbereitschaft !
Kammerflimmern
Ventrikuläres Flimmern (VF) mit hochfrequenter Flimmerwelle >300 / Min.
CAVE: Kreislaufstillstand: Reanimation mit Defibrillation !
AV-Block Grad III
P und QRS-Komplexe völlig unabhängig voneinander
CAVE: Asystoliegefahr - Reanimationsbereitschaft !
Polymorphe Ventrikuläre Extrasystolen
EKG
haben unterschiedliches Aussehen, da sie verschiedene Ursprungszentren (polytope) besitzen. Nach den VES können
kompensatorische Pausen auftreten.
26
bremer fibel
Couplets
paarweises Auftreten von monomorphen VES (Triplets = 3 VES in Serie).
Salven
mehr als drei VES direkt hintereinander.
R auf T - Phänomen
Eine VES fällt in die verletzliche Phase der T-Welle des vorangegangenen Herzzyklus ein.
CAVE: Übergang in Kammerflimmern jederzeit möglich! Reanimationsbereitschaft!
Definition STEMI
ST-Strecken-Hebung ≥ 0,1 mV in mindestens
2 zueinander gehörenden Extremitätenableitungen oder
≥ 0,2 mV in mindestens 2 benachbarten
Brustwandableitungen oder neu aufgetretener Linksschenkelblock.
Die in diesem Kapitel dargestellten Informationen und EKG-Bilder stellen lediglich eine kurze
Übersicht dar. Sie ersetzen kein EKG-Lehrbuch bzw. EKG-Kurs.
!
EKG
27
bremer fibel
Tachykarde Herzrhythmusstörungen - Therapie
Definition
Herzfrequenzen > 100 / Min., ausgeprägte Tachykardien > 150 / Min.
Leitsymptome
››
››
››
››
››
››
„Herzrasen“
Bewusstseinsstörungen
Dyspnoe
Hypotonie
Schwindel / Übelkeit
Schwach bis nicht tastbarer Puls
BASICS
››
››
››
››
››
Beruhigung des Patienten
Absolute körperliche Ruhe
O2 - Gabe ggf. bis maximal
Ständige Überwachung (mit QRS-Ton)
12-Kanal EKG (Wiederholung bei jeder Rhythmusveränderung)
Maßnahmen RA
›› i.v. - Zugang
›› ggf. Reanimationsbereitschaft
Maßnahmen mit NA
Präklinische Rhythmustherapie nur bei Instabilität !
Patient instabil?
Zeichen der Instabilität:
Bewusstlosigkeit, Dyspnoe, Zyanose, Herzinsuffizienz, RR syst. < 90 mmHg
ja
Kardioversion bis zu 3x
siehe Seite 31
Amiodaron 300 mg i.v.
über 10 - 20 Minuten
nein
Breite QRS-Komplex ?
QRS-Komplex schmal
< 0,12 S.
QRS-Komplex breit
> 0,12 S.
siehe nächste Seite oben
siehe nächste Seite unten
ggf. Kardioversion
EKG
über 24 h (Perfusor)
28
Transport
›› Kontinuierliches Monitoring
›› Voranmeldung Zielklinik
›› NA-Begleitung
ja
QRS-Komplex regelmäßig ?
Vagale Manöver (Valsalva)
Adenosin 6 mg schnell i.v.
CAVE: Kurze Asystolie
ggf. bis zu 2 x wiederholen
mit je 12 mg i.v.
ja
nein
Wahrscheinlich Vorhofflimmern
bremer fibel
Schmalkomplextachykardie mit Puls - Patient stabil
HF kontrollieren bei Beginn in
den letzten 48 h z.B. mit:
Metoprolol frakt.bis 5 mg i.v.
Vormedikation beachten !
Wahrscheinlich Supraventrikuläre- / Re-EntryTachykardie, Sinusrhythmus im 12-Kanal EKG
dokumentieren
Bei Wiederauftreten: Erneute Adenosingabe,
antiarrhythmische Prophylaxe erwägen
nein
Expertenhilfe suchen,
Vorhofflattern möglich
HF kontrollieren z.B. mit:
Metoprolol frakt.bis 5 mg i.v.
Vormedikation beachten !
Breitkomplextachykardie mit Puls - Patient stabil
ja
nein
Rhythmusbeurteilung
Rhythmusbeurteilung
Ventrikuläre Tachykardie
oder unklarer Rhythmus
Vorhofflimmern mit
Schenkelblock: wie
unregelmäßige Schmalkomplex Tachykardie
über 20 - 60 Min. (Perfusor)
danach
900 mg
über 24 h
SVT mit Schenkelblock,
wenn zuvor bestätigt
Polymorphe VT z.B.:
Torsade de pointes
Magnesium 2 g i.v.
über 10 Min.
EKG
Adenosin wie bei
Schmalkomplextachykardie
Vorhofflimmern mit
Präexzitation:
Amiodaron erwägen
29
bremer fibel
Bradykarde Herzrhythmusstörungen - Therapie
Definition
Herzfrequenzen < 40 / Min.
Leitsymptome
››
››
››
››
››
Puls bradykard, meist tastbar
Hypotonie
Schwindel, Übelkeit
Dyspnoe
Bewusstseinsstörungen
BASICS
››
››
››
››
››
Ständige Überwachung (mit QRS-Ton)
12-Kanal EKG (Wiederholung bei jeder Rhythmusveränderung)
Maßnahmen RA
›› Externen Schrittmacher vorbereiten
Maßnahmen mit NA
ja
nein
Atropin o,5 mg i.v.
Symptomatik, Puls, RR besser ?
nein
Asystolierisiko:
ja
kürzlich Asystolie
AV-Block II° Typ 2
AV-Block III°
breite QRS-Komplexe
ventrikuläre Pausen > 3 S.
Überbrückende Maßnahmen:
ja
Atropin 0,5 mg i.v. max. 3 mg
Adrenalin 2 - 10 µg / Min.
Transkutaner Schrittmacher
EKG
Expertenhilfe suchen,
transvenöser Schrittmacher
30
Transport
›› NA - Begleitung
nein
Maßnahmen nach Zustand des Patienten / Verlaufskontrolle
Patient instabil?
Zeichen der Instabilität:
Bewusstlosigkeit, Dyspnoe, Zyanose, Herzinsuffizienz, RR syst. < 90 mmHg
bremer fibel
Externer Schrittmacher
›› Sedierung (z.B. Midazolam 0,05 – 0,1 mg / kg KG i.v. )
›› Analgesie (z.B. Morphin)
›› Stimulationselektroden aufkleben:
rot = anterior, mittig bis links neben dem Brustbein
blau = posterior, mittig bis rechts zwischen den Schulterblättern
›› „PACER“ Betriebsart wählen:
“FIX“ kontinuierliche Stimulation
“DEMAND“ Stimulation unter Berücksichtigung der Eigenfrequenz:
ist Standard mit Stimulationsfrequenz von 70 / Min.
›› Stimulationsfrequenz einstellen (à 70 / Min. ist meist voreingestellt)
›› Stromstärke einstellen: mA steigern bis Stimulationserfolg
(Kontrolle: nur tastbarer Puls und messbarer Blutdruck!)
posterior
anterior
Synchronisierte Kardioversion
Sternum
›› Reanimationsbereitschaft:
ausreichend qualifiziertes Personal, Aufgabenverteilung
›› Präoxygenierung mit 15 l / Min. O2-Gabe über Maske
Ambu®-Beutel mit Demandventil zur assistierten Beatmung
›› Aufklärung des ansprechbaren Patienten
›› Sedierung (z.B. Midazolam 0,05 – 0,1 mg / kg KG i.v. )
›› ggf. 5000 IE Heparin i.v. bei Vorhofflimmern
›› Klebeelektroden anbringen
(starke Körperbehaarung entfernen, Haut reinigen, Lufteinschlüsse vermeiden)
›› Positionen:
„APEX“ (blau) 5. ICR in der vorderen Axillarlinie
„STERNUM“ (rot) rechts neben dem Brustbein, unter Schlüsselbein
›› 1. „ENERGIE“ drücken
2. „SYNC“ aktivieren 3. Energie wählen:
Vorhofflattern, paroxymale SVT: 70 - 120 J mit Biphase
Vorhofflimmern, Breitkomplex-Tachykardie: 120 – 150 J mit Biphase
›› Warnung an anwesende Personen „Abstand halten, Kardioversion!“
›› Kardioversion auslösen durch „LADEN“, „Bereit zum Schock“ abwarten, „SCHOCK“
Apex
EKG
Hinweis: Berühren des Patienten erst nach tatsächlicher Schockabgabe!
(Bei kritischen Verzögerungen oder Verschlechterung des Patientenzustands sofort unsynchronisierte Schockabgabe),
ggf. weitere Kardioversionen bis zu 3 mal (vgl. Algorithmus).
31
bremer fibel
Akutes Koronarsyndrom (ACS)
Definition
Akuter Sauerstoffmangel des Herzmuskels. Unter ACS werden
instabile Angina pectoris, Nicht-ST-Hebungsinfarkt (NSTEMI) und
ST-Strecken-Hebungsinfarkt (STEMI) zusammengefasst.
STEMI: ST-Strecken-Hebung ≥ 0,1 mV in mindestens 2 zueinander gehörenden Extremitätenableitungen oder ≥ 0,2 mV in mindestens 2 benachbarten Brustwandableitungen oder neu
aufgetretener Linksschenkelblock.
Leitsymptome
›› Brustschmerzen; evtl. ausstrahlend
in linken Arm, Kiefer, Bauch oder Rücken
›› Dyspnoe
›› Blässe, Kaltschweißigkeit
›› Kühle Extremitäten, Angst
CAVE: unspezifische Symptome möglich !
BASICS
››
››
››
››
››
››
Maßnahmen RA
›› Nitroapplikation s.l.
Nicht als Diagnostikum einsetzen! CAVE: Viagra®
›› Medikamente vorbereiten
Maßnahmen mit NA
›› Nitroapplikation
sublingual / Perfusor
›› ß-Blocker
5 mg Metoprolol fraktioniert
(nur bei symptomatischer Tachykardie, nicht beim HW-Infarkt)
›› ASS (so früh wie möglich)
250-500 mg i.v. oder p.o. *
›› Heparin
3000-5000 IE i.v.
›› Clopidogrel-Tabletten
300-600 mg p.o.*
›› ggf. symptomatische Therapie
›› ggf. Thrombolyse
Patienten beruhigen
OK-Hochlagerung
O2 - Gabe nur bei Dyspnoe oder SpO2 < 94%
Kontinuierliches Monitoring
12-Kanal EKG
*Nicht bei Dauermedikation
spezielle Notfallbilder
Transport
32
!
Bei ST-Strecken-Hebungen, neuem Linksschenkelblock, kardiogenem Schock, Z.n. Reanimation:
Kontakt mit Herzzentrum Klinikum Links der Weser und EKG per Fax senden:
Hotline
0421 879 25 25
Fax
0421 879 25 51
Individueller Blutdruck deutlich unterschritten
oder < 100 mmHg
ja
bremer fibel
Nitrolingual® bei akutem Koronarsyndrom
nein
i.v. - Zugang
i.v. - Zugang
1 Hub Nitrolingual®
Maßnahmen nach Zustand
des Patienten
Nach 2 Minuten deutlicher
Blutdruckabfall und / oder
Besserung der Symptomatik
ja
nein
Bis maximal 3 Hub
Nitrolingual®
kurzinformationen
weitere Informationen auf Seite 62
›› Für NA: Kardiales Lungenödem
Dosierung
›› 1-3 Sprühstoße unter die Zunge (sublingual)
Nebenwirkungen
›› Orthostatische Dysregulation, Synkope
›› Flush mit Wärmegefühl, Nitratkopfschmerz, Übelkeit, Erbrechen
›› Reflektorische Tachykardie
Kontraindikationen
›› Ausgeprägte Hypotonie, Schock
›› Einnahme von Arzneimitteln zur Behandlung von
Erektionsstörungen (z.B. Viagra®, Levitra®, Cialis®)
Wechselwirkungen
›› Bei gleichzeitiger / vorheriger Einnahme (bis zu 72 Stunden) von
potenzsteigernden Arzneimitteln (z.B. Viagra®, Levitra®, Cialis®)
sind drastische Blutdruckabfälle möglich
Indikation
33
bremer fibel
34
Anaphylaktischer Schock
Definition
Überempfindlichkeitsreaktion z.B. auf Fremdeiweiße
mit übermäßiger Histaminausschüttung, die zu
zirkulatorischen und pulmonalen Störungen führt.
Leitsymptome
››
››
››
››
››
Schocksymptomatik
Hautreaktionen (Ödeme, Quaddeln, Flush)
Dyspnoe mit Bronchospasmus, Larynxödem
Schüttelfrost, Übelkeit, Durchfall
Evtl. Krampfanfall, evtl. Kreislaufstillstand
BASICS
››
››
››
››
››
››
››
Patienten beruhigen
Allergenzufuhr stoppen
Bei Bewusstlosigkeit: stabile Seitenlage
Bei Bewusstsein: Schocklagerung
10 - 15 l O2 / Min.
ggf. Atemkommandos
Reanimationsbereitschaft
Maßnahmen RA
›› Bei alleinigem Bronchospasmus erwäge SALBU-IPRA Norm
siehe Seite 65
›› Falls keine Besserung:
Erwäge Adrenalinvernebelung: 5 mg / 5 ml (12 - 15 l O2 / Min.)
unter Monitoring und Zustandskontrolle
›› Bei Erfolglosigkeit: Nebenstehender Algorithmus
›› ggf. Reanimation - frühest möglicher Einsatz von Adrenalin
Maßnahmen mit NA
››
››
››
››
Transport
Urbason®
250 - 1000 mg i.v.
Fenistil®
0,1 - 0,2 mg / kg KG i.v.
Katecholaminperfusor bei anhaltender Schocksymptomatik
Bei Luftnot durch Schwellung:
Adrenalinvernebelung 5 mg / 5 ml
›› ggf. Narkose, Intubation
i.v. - Zugang
Erwachsene:
Kinder: Symptomatik, Puls, RR besser ?
ja
nein
Adrenalin - Gabe:
Erw.:
0,1 mg i.v.
Kinder: 0,01 mg i.v.
bis max. o,5 mg
bis max. 0,05 mg
Symptomatik, Puls, RR besser ?
kurzinformationen
ja
Maßnahmen nach Zustand des Patienten / Verlaufskontrolle
1 - 2 großlumige
max. 1 Versuch bei sichtbaren Venen erwägen
Infusionstherapie:
Ringerlösung als Druckinfusion
Erw.:
1000 ml i.v.
Kinder: 20 ml / kg KG
nein
bremer fibel
Adrenalin beim anaphylaktischen Schock
Indikation
›› Schwere anaphylaktische Reaktion
Dosierung
›› Erw.: 0,1 mg langsam i.v.
›› Kinder: 0,01 mg langsam i.v.
Nebenwirkungen
›› Tachykardie, Extrasystolie, Herzrhythmusstörungen bis hin zum
Kammerflimmern
›› Tremor (Zittern), Mydriasis (Pupillenerweiterung)
Kontraindikationen
›› Im Rahmen der Reanimation keine
›› Tachykardie und tachykarde Herzrhythmusstörungen
›› Hypertonie
Wechselwirkungen
›› Nicht zusammen mit alkalischen Lösungen verabreichen
(z.B. Natriumbikarbonat)
max.: 0,5 mg i.v.
max.: 0,05 mg i.v.
35
bremer fibel
Apoplex
Definition
Plötzlich auftretende neurologische Ausfälle unterschiedlichster
Ausprägung aufgrund akuter Durchblutungsstörung oder Blutung
im Gehirn. ( 80 % ischämischer Hirninfarkt, 20 % zerebrale Blutung)
Leitsymptome
››
››
››
››
››
››
››
Besondere Symptome
SAB:
›› Akuter Vernichtungskopfschmerz besonders im Hinterkopf
›› Nackensteifigkeit, Schweißausbruch
›› Initialer Krampfanfall, frühe(r) Bewusstseinsstörung/-verlust
Bewusstseinsstörungen, ggf. zunehmend
Halbseitenstörung / -lähmung, arm- und / oder beinbetont
Hängender Mundwinkel mit Speichelfluss
Sprach-, Wortfindungs-, Seh- oder Hörstörungen
(Dreh-)Schwindel, Gleichgewichts-, Bewegungs-, Schluckstörung
Desorientiertheit, psychische Auffälligkeiten
ggf. Kopfschmerzen, Übelkeit, Harninkontinenz, Vorhofflimmern
Hirndruckzeichen:
›› Kopfschmerz, Erbrechen, Unruhe / Verwirrtheit
›› Pupillendifferenz, pathologische Atmung, Streckkrämpfe
›› Bradyarrhythmie, Druckpuls
36
BASICS
››
››
››
››
››
››
››
Patienten beruhigen
O2 - Gabe bei SpO2 < 95%
Bei Hypertonie: OK-Hochlagerung (30°)
Bei Hypotonie: Flachlagerung, ggf. Schocklagerung
Bei Bewusstlosigkeit: stabile Seitenlage auf gesunder Seite
Rhythmus-EKG
BZ-Kontrolle, Körpertemperaturmessung
Keine Zeit verlieren ! „Time is Brain“
Beschwerdecheck
››
››
››
››
››
Lächeln, Stirnrunzeln, Mund spitzen
Pupillendiagnostik, Augenmotorik
Arme anheben, Hände drücken (Kreuzgriff)
Sprachstörungen
Fragen nach Risikofaktoren (z.B. Hypertonus, Diabetes, usw.)
Dokumentation
›› Beschwerden und Beschwerdebeginn
oder Zeitpunkt des letzten normalen Zustands
›› BZ und Körpertemperatur
›› Vorheriger Zustand, Selbstversorgungsgrad
›› Vorerkrankungen, Demenz
›› Medikamente (insbesondere Aspirin / Marcumar)
›› Telefonnummer Angehöriger (in den nächsten 2 h erreichbar)
bremer fibel
Vitalparameter / Patient stabil?
›› Ansprechbar / orientiert, Atmung suffizient, SpO2 normal
›› RR syst.: > 90 mmHg und < 220 mmHg
RR diast.: < 120 mmHg
›› BZ: > 70 mg / dl und < 200 mg / dl
ja
›› Versorgung und Transport ohne NA
›› Keine erweiterten Maßnahmen
›› Voranmeldung durch Leitstelle an die
Stroke - Hotline
nein
Maßnahmen RA
Keine Zeit verlieren ! „Time is Brain“
››
››
››
››
i.v. - Zugang (auf der gesunden Seite)
Hypoglykämie: siehe Seite 44
Krampfanfall: siehe Seite 48
ggf. Airwaymanagement
Maßnahmen mit NA
›› RR syst. ab 220 mmHg oder RR diast. ab 120 mmHg senken um max. 20 % des Ausgangswertes !
Ausnahmen: Linksherzinsuffizienz, Zeichen für SAB
Urapidil
5 - 25 mg titriert i.v.
›› Symptomatische Medikation
›› ggf. Intubationsnarkose mit normofrequenter Beatmung (CO2-Messung)
Normale CO2-Werte anstreben !
›› Voranmeldung über Stroke-Hotline durch NA
0421 497 40 40
›› NA Begleitung
›› Transport zur Stroke Unit (Klinikum Bremen Mitte über ZNA)
oder auf Anweisung des NA in eine andere Klinik mit CCT / MRT
›› Intensivpatienten: Transport zur Intensivstation (nach Rücksprache)
Einschlusskriterien für Aufnahme Stroke Unit
Achtung: Lysefenster: 3 h (evtl. bis 4,5 h)
›› Neurologische Herdsymptomatik, die nicht länger als 24 h besteht
›› Wechselnde oder fortschreitende Symptomatik (z.B. wiederholte TIA)
›› Neurologische Herdsymptomatik unklarer Genese (vorwiegend junge Pat., V.a. Vaskulitis, Dissektion etc.)
›› V.a. intracerebrale Blutung
›› Erstmalig aufgetretener Krampfanfall mit weiter bestehenden neurologischen Ausfällen
primär ins Klinikum Bremen Mitte zum Ausschluss einer intracerebralen Blutung
!
Ausschlusskriterien für Aufnahme Stroke Unit
›› Schwere Bewusstseinsstörungen, die beatmungspflichtig einer Intensivstation zugeführt werden müssen
›› Stabile Symptomatik die länger als 24 h besteht, werden dem Post-Stroke-Bereich zugeführt
(in jedem Fall Rücksprache, ggf. Vorstellung)
›› Für Stroke Unit / Post-Stroke:
Patienten, die vor dem Ereignis sich nicht selbst versorgen konnten und schon schwerst pflegebedürftig waren
(in jedem Fall Rücksprache, ggf. Vorstellung)
›› Multimorbide Patienten – Normalstation (in jedem Fall Rücksprache, ggf. Vorstellung)
37
bremer fibel
Asthma bronchiale / COPD
Definitionen
Asthma bronchiale:
Anfallsartige Atemnot bei chronisch verengender Atemwegserkrankung, Beginn meist in der Kindheit, häufig allergisch, gut reversibel
COPD:
Atemnot bei Belastung bei chronisch verengender Atemwegserkrankung, Alter meist über 50, Raucher, schlecht reversibel
Leitsymptome
›› Offensichtliche Atemnot mit verlängerter Ausatmung und
Atemnebengeräuschen (Stridor)
›› Erhöhter Blutdruck und erhöhte Herzfrequenz
›› Halsvenenstauung
›› Zyanose, Husten mit Auswurf
›› Einsatz der Atemhilfsmuskulatur
Status asthmatikus ist ein über Stunden anhaltender Asthmaanfall
Symptome eines Status asthmatikus (Lebensgefahr !):
›› keine Atemnebengeräusche (Silent Lung)
›› Erschöpfung, Bewusstseinseintrübung
›› Verlangsamung der Herzfrequenz, Blutdruckabfall
38
BASICS
››
››
››
››
››
››
Maßnahmen RA
›› Vernebelung von SALBU-IPRA Norm
(12 - 15 l O2 / Min.)
Maßnahmen mit NA
›› Urbason®
50 - 250 mg i.v.
›› Bronchospasmin®
0,09 mg i.v.
Keine Besserung COPD:
Nicht invasive Beatmung (NIV)
Keine Besserung Asthma:
unter Monitoring und Zustandskontrolle, ggf. NIV
›› Beim Status asthmatikus ggf. Ketanestnarkose
Transport
Patienten beruhigen und vor Stress schützen
OK-Hochlagerung oder sitzende Lagerung
Ziel: SpO2 92% (Asthma) 90% (COPD)
O2 - Gabe
Konkretes Erfragen einer Vorerkrankung der Lunge
Atemanleitung (z.B. Lippenbremse)
Ausschluss einer kardialen Genese (12-Kanal-EKG)
ja
Tachyarrhythmie oder
Tachykardie ≥ 150 / Min.
bremer fibel
SALBU-IPRA Norm bei Asthma bronchiale / COPD
nein
2 ml SALBU-IPRA Norm
vernebeln
des Patienten
i.v. - Zugang
ja
Besserung der Symptomatik nach 10 Minuten
nein
2 ml SALBU-IPRA Norm vernebeln
wenn HF < 150 / Min.
kurzinformationen
Indikation
›› Akute obstruktive Atemwegserkrankungen wie z.B.
Asthma bronchiale oder COPD
Dosierung
›› Erwachsene und Kinder:
2 ml vernebeln nach klinischer Symptomatik (Dyspnoe, HF)
Nebenwirkungen
››
››
››
››
Kontraindikationen
›› Tachykardie HF > 150 / Min., tachykarde Arrhythmien
Wechselwirkungen
›› Aufhebung / Abschwächung der Wirkung bei gleichzeitiger
Einnahme von ß-Blockern möglich
›› Verstärkung durch andere Sympathomimetika (z.B. Theophyllin)
Tachykardie, Herzrhythmusstörungen
Tremor, Kopfschmerzen, Unruhe
Quincke-Ödem
Verstärkung der Dyspnoe und Husten
39
bremer fibel
40
Epiglottitis
Definition
Akute Dyspnoe durch Infektion des Kehldeckels
mit Einengung der Stimmritze
Leitsymptome
››
››
››
››
››
BASICS
›› Beruhigung des Kindes und der Bezugsperson
›› Möglichst auf dem Schoß der Bezugsperson belassen
›› Sitzende Lagerung
Keine Flachlagerung !
›› O2 - Gabe ggf. bis maximal
Maßnahmen RA
Keine Manipulation im Mund-Rachenraum !
Kein i.v. - Zugang !
›› Verneblermaske vor das Gesicht des Kindes halten und
Elternteil bei der Durchführung mit einbeziehen
›› Intubations- / Koniotomiebereitschaft
Maßnahmen mit NA
Nur bei Dekompensation:
›› Maskenbeatmung sehr häufig möglich
›› ggf. Intubation
Sehr hohes Sterblichkeitsrisiko !
›› ggf. Koniotomie
Transport
››
››
››
››
Akuter Verlauf der Dyspnoe
Hohes Fieber, schwerst krankes Kind
Schluckbeschwerden
Speichelfluss
Leise, kloßige Sprache
Im Sitzen (evtl. auf dem Schoß der Bezugsperson)
Voranmeldung Zielklinik (Anästhesie & Kinderarzt)
Zügiger Transport („Load and go“ und Rendezvous mit NA)
NA-Begleitung
Epiglottitis
Krupp-Syndrom
Sprache
leise, kloßig
Heiserkeit
Schlucken
schmerzhaft
normal
Husten
selten
laut, bellend
Fieber
hohes Fieber
selten > 38,5 °C
!
leitet sich aus dem schottischen „croup“ für Heiserkeit ab | LTB = Laryngotracheobronchitis
Definition
Akute Dyspnoe mit bellendem Husten und Infekt des
Rachenraumes, mittelschweres Krankheitsgefühl
Leitsymptome
››
››
››
››
››
››
››
Leichtes Fieber, selten > 38,5°C
Bellender Husten, Heiserkeit
Unruhe
Inspiratorischer Stridor, Tachypnoe
Zyanose
Tachykardie
SpO2 erniedrigt
BASICS
››
››
››
››
››
››
Beruhigung des Kindes und der Bezugsperson
Möglichst auf dem Schoß der Bezugsperson belassen
Sitzende Lagerung
Für kühle feuchte Luft sorgen
Evtl. kühles feuchtes Tuch um den Hals legen
Maßnahmen RA
Keine Manipulation im Mund-Rachenraum !
Kein i.v. - Zugang !
›› Kind zum Trinken animieren
bremer fibel
Krupp-Syndrom (LTB)
Falls keine Besserung, Prednisolon - Gabe erwägen:
Kleinkinder:
100 mg = 1 Zäpfchen Prednisolon
Eine Gesamtdosis von 200 mg sollte nicht überschritten werden!
›› Verneblermaske vor das Gesicht des Kindes halten und
Elternteil bei der Durchführung mit einbeziehen
›› Bei zunehmender Ruhedyspnoe mit Zyanose
Maskenbeatmung
›› ggf. Intubation wenn keine Maskenbeatmung möglich
Transport
››
››
››
››
Transportbegleitung durch Bezugsperson
Voranmeldung Zielklinik
Ruhiger Transport
NA-Begleitung
Maßnahmen mit NA
41
bremer fibel
Geburt
Der Geburtsbeginn wird durch Wehentätigkeiten angezeigt, die alle 10 Min. oder in kürzeren Intervallen auftreten können. Es kann zum Abgang von Fruchtwasser, Schleim oder Blut kommen.
Eröffnungsperiode 2 - 10 h
Beginnt mit regelmäßigen Wehen und endet mit vollständiger Muttermundseröffnung mit anschließendem Blasensprung, Abgang von klarem Fruchtwasser. Grünliches Fruchtwasser deutet auf eine
kindliche Störung (z.B. Sauerstoffmangel) hin. Schonender Transport in die Klinik möglich
Austreibungsperiode 15 - 30 Min.
Alle 2 - 3 Minuten Presswehen für die Dauer von ca. 1 Min. Wenn das Kind bereits in der Vulva zu sehen
ist und Presswehen vorhanden sind, darf nicht transportiert werden.
Nachgeburtsperiode 20 - 30 Min.
Die Plazenta sollte sich nach ca. 20 - 30 Min. durch Nachgeburtswehen abgelöst haben. Blutverlust von
ca. 200 - 400 ml normal.
Nie an der Nabelschnur ziehen | Plazenta mitnehmen | Schockanzeichen der Mutter beachten
Kein Transport wenn: Wehen < 2 Min., Wehendauer 60-90 Sek., Pressdrang oder Kopf sichtbar !
Dammschutz bei Durchgleitung des
Kopfes und Führung
Maßnahmen
42
Transport
Vordere Schulter unter Senkung des
Kopfes entwickeln, bis Oberarmmitte
sichtbar ist
RA / NA
››
››
››
››
››
››
››
››
››
››
››
Kopf ohne Zug anheben und hintere
Schulter entwickeln
Abnabelung nach 1 Minute.
Ca. 20 cm vom Kind entfernt zwei
Klemmen mit ca. 3 cm Abstand setzen
Mutterpass geben lassen
Patientin beruhigen und nicht mehr laufen lassen
Lagerung
NA / ggf. Hebamme alarmieren
ggf. 2-4 l O2 / Min.
Notgeburtset bereit legen
Dammschutz, Entwicklung der Schultern (siehe Abbildungen)
Abnabelung nach frühestens 1 Minute
Erst danach Kind zu der Mutter legen Wärmeerhalt beachten !
Uhrzeit notieren (Abnabelungszeit = Geburtszeit) und Gratulieren
Bei starker Blutung Infusionstherapie und
evtl. Gebärmuttertonisierung z.B. Oxytocin®
3 IE als Kurzinfusion über 10 Min. (NA)
›› Voranmeldung Kreißsaal, NA-Begleitung
›› Wenn möglich Trage mit Fußende in Fahrtrichtung
Bei starker Blutung vor der Geburt zügiger Transport in Klinik !
Hinweise und Erklärungen zum Mutterpass:
Anhang Seite 89
!
Atmung kontrollieren und Herzfrequenz auskultieren
Gute Spontanatmung, HF > 100 / Min.
Apnoe oder Schnappatmung
BASICS
›› Atemwege kontrollieren
›› Absaugen nur bei grünem Fruchtwasser oder
Sekretverlegung; erst Rachen, dann Nase.
›› Initiale Beatmungen über 2-3 Sek.
(Lungenblähung!)
›› Masken-Beutelbeatmung für 30 - 60 Sek.
AF: 30 - 60 / Min.
›› Herzdruckmassage nur falls kein Pulsanstieg
und Puls < 60 / Min. Rhythmus 3:1 für 30 Sek.
›› Abnabelung nach 1 Min.
Erst danach auf Herzebene
der Mutter legen
›› Kind abtrocknen
›› Wärmeerhalt
›› Evtl. taktile Stimulation
›› Kind der Mutter geben
›› O2-Gabe abhänig von SpO2
›› APGAR dokumentieren
siehe Seite 89
›› Frühgeborene (bis 28. Woche)
nicht abtrocknen und sofort
bis zum Hals in einen Folienbeutel einpacken
(Wärmeerhalt)
bremer fibel
Erstversorgung Neugeborener
Nach 2 Min. erneute Untersuchung
der Atmung und Herzfrequenz
ja
Besserung?
›› Spontanatmung
›› Puls > 100 / Min.
›› Kind wird rosig
›› Guter Muskeltonus
›› Husten oder Schreien
nein
Reanimation fortführen
Maßnahmen mit NA
Intubation erwägen, wenn Kind unter Maskenbeatmung
nicht ausreichend oxygeniert wird.
Transport
›› Wärmeerhalt
›› Voranmeldung Kinderintensivstation
i.v.- / i.o.- Zugang für medikamentöse Therapie:
›› Adrenalin 0,01 - 0,03 mg kg / KG i.v. / i.o.
›› Bei Hypovolämie:
Ringerlösung als Bolus spritzen 10 - 20 ml / kg / KG i.v. / i.o.
›› Ultima ratio:
Natriumbikarbonat 8,4 % 1 - 2 ml / kg / KG i.v. / i.o.
43
bremer fibel
44
Hypoglykämie
Definition
Symptomatische Verringerung der Blutzuckerkonzentration
< 60 mg / dl
Leitsymptome
››
››
››
››
››
Unruhe, Zittern, Schwitzen, akute Erregung
Kalter Schweiß, Blässe
Somnolenz bis Bewusstlosigkeit, Sprachstörungen
Tachykardie, Normo- bis Hypertonie
Hemiparese, Krampfanfälle
BASICS
››
››
››
››
››
Bei Bewusstsein: OK-Hochlagerung
O2 -Gabe ggf. bis maximal
Airwaymanagement
BZ-Kontrolle
Maßnahmen RA
›› i.v. - Zugang Korrekte Lage überprüfen !
Mit einer Fixierbinde gut sichern !
›› Glukose 40 % i.v. (4 g / 10 ml)
initial 8 g = 20 ml i.v.
Unter schnell laufender Infusion langsam über den Dreiwegehahn
spritzen
Maßnahmen mit NA
›› Fortführen der Maßnahmen
›› BZ-Werte auf ca. 150 - 200 mg / dl halten,
abhängig von der Symptomatik
Transport
›› Beim Erstereignis oder Gefahr der erneuten Unterzuckerung
Transport in die Klinik anstreben!
›› Transportverweigerung dokumentieren
Patient wach, ansprechbar
und Schutzreflexe sind
vorhanden?
Zuckerhaltige Getränke
oder
8 g (20 ml) Glukose 40 %
oral verabreichen
nein
Sicherer i.v.-Zugang
Fixierung ! Korrekte Lage !
8g (20 ml) Glukose 40 % i.v.
Nur verdünnt anwenden !
BZ im Toleranzbereich?
Besserung der Symptomatik?
nein
ja
nein
8g (20 ml) Glukose 40 %
in die Infusion
ja
nein
kurzinformationen
ja
Maßnahmen nach Zustand des Patienten und Verlaufskontrolle
ja
bremer fibel
Glukose 40 % bei Hypoglykämie
Dosierung
›› 8 g = 20 ml Glukose 40 % initial
›› Repetition nach Blutzucker und Wirkung
Nebenwirkungen
›› Stark ausgeprägte Venenreizung
Daher nur verdünnt anwenden !
Kontraindikationen
›› Hyperglykämie
Wechselwirkungen
›› Keine bekannt
Indikation
45
bremer fibel
Kindlicher Fieberkrampf
Definition
Epileptische Anfälle im Säuglings- bis Kleinkindalter in Verbindung
mit Fieber ohne Hinweise auf eine andere zerebrale Ursache
Leitsymptome
››
››
››
››
››
››
Bewusstseinsstörung bis Bewusstlosigkeit
Fieberhafter Infekt mit Temp. > 39° C
Starrer Blick, Herdblick
Zyanose
Vermehrter Speichelfluss („Schaumbildung“)
Evtl. kurzzeitige Lähmung der Extremitäten
BASICS
››
››
››
››
››
››
Kind und Bezugsperson beruhigen
Möglichst auf dem Schoß der Bezugsperson belassen
Temperatur- und BZ-Kontrolle
Vormedikation und Medikamentengabe durch Eltern erfragen
Maßnahmen RA
Bei anhaltendem Krampfanfall:
›› Kind < 15 kg KG
5 mg Diazepam® rektal
›› Kind > 15 kg KG 10 mg Diazepam® rektal
›› Wiederholung nach 15 Min., falls Krampfanfall noch besteht
Zur Fiebersenkung:
›› Lauwarme Wadenwickel beim nicht zentralisierten Kind
Wadenwickel ca. alle 5 Min. erneuern !
›› ggf. Paracetamol® Zäpfchen
Dosierung siehe Seite 63
Maßnahmen mit NA
Bei Anzeichen einer Dehydratation Infusionstherapie:
Ringerlösung als Bolus spritzen
10 - 20 ml / kg KG i.v. / i.o.
Bei Hypoglykämie:
Glukose 40 % auf 10 % verdünnen
46
2,5 ml / kg KG i.v. / i.o.
Bei anhaltendem Krampfanfall (> 15 Min.):
›› Midazolam via MAD® < 15 kg KG:
2,5 mg nasal (= 0,5 ml)
> 15 kg KG:
5 mg nasal (= 1 ml)
0,1 - 0,3 mg / kg KG i.v. / i.o.
›› Diazepam®-Lipuro (sehr langsam i.v. / i.o.)
Transport
›› Zum Ausschluss von Meningitis / Enzephalitis und
beim ersten Krampfanfall immer klinische Abklärung
›› Transportbegleitung durch Elternteil
nein
Bestehender Krampfanfall
bremer fibel
Diazepam Desitin® rectal tube beim Fieberkrampf
ja
Kind < 15 kg KG
5 mg Diazepam® rektal
des Patienten
Kind > 15 kg KG 10 mg Diazepam® rektal
ja
Besserung der Symptomatik nach 15 Minuten
nein
Wiederholte Gabe
Diazepam® rektal
Bereits durch Eltern erfolgte Medikamentengabe erfragen !
kurzinformationen
Indikation
›› Kindlicher Fieberkrampf
Dosierung
›› Kinder < 15 kg KG: 5 mg rektal
›› Kinder > 15 kg KG: 10 mg rektal
Nebenwirkungen
››
››
››
››
Kontraindikationen
›› Überempfindlichkeit (Allergie) gegen Diazepam oder andere
Benzodiazepine
›› Myastenia gravis (Autoimmunerkrankung mit Muskelschwäche)
Wechselwirkungen
›› Wirkverstärkung durch Alkohol und andere zentral wirksame
Medikamente wie z.B. Psychopharmaka und Analgetika
Schläfrigkeit, verlängerte Reaktionszeit, Verwirrtheit
Schwindelgefühl, Übelkeit, Erbrechen
Hypotonie
Atemdepression
47
bremer fibel
Krampfanfall - Status epilepticus
Definition
Krampfanfall > 5-10 Min. oder
Serie von Krampfanfällen bei anhaltender Bewusstlosigkeit.
Leitsymptome
››
››
››
››
Tonisch klonische Krämpfe
Zyanose
Bewusstlosigkeit
Evtl. Zungenbiss
CAVE: Sekundärverletzungen !
BASICS
››
››
››
››
Patienten vor Sekundärverletzungen schützen
Basismonitoring sofern möglich
BZ-Kontrolle
Maßnahmen RA
5 - 10 mg nasal
›› Initial Midazolam via MAD® *
Zusätzlich mit einer Fixierbinde gut sichern !
›› Evtl. Diazepam Desitin® rectal tube
10 - 20 mg rektal
›› Sofern keine Besserung: Intubation vorbereiten
Maßnahmen mit NA
›› Fortführen der Maßnahmen
›› Sofern keine Besserung: Intubationsnarkose mit Trapanal®
Transport
* MAD® = Mucosal Atomisation Device | Zerstäuber für schleimhautgängige Medikamente
Klinikum Bremen Mitte:
48
Patienten nach erstmaligem Krampfanfall mit weiterbestehenden neurologischen Defiziten
zum Ausschluss einer zerebralen Blutung. Voranmeldung Stroke-Hotline: 0421 497 40 40
Klinikum Bremen Ost:
Patienten nach erstmaligem Krampfanfall ohne weiterbestehende neurologische Defizite;
Patienten nach wiederholtem Krampfanfall / bei bekannter Epilepsie
!
nein
Bestehender Krampfanfall
bremer fibel
Midazolam beim Krampfanfall - Status epilepticus
ja
Midazolam
5 mg - max. 10 mg nasal via MAD®
des Patienten
i.v. - Zugang
ja
Besserung der Symptomatik nach 10 - 15 Min.
nein
Midazolam
5 mg nasal via MAD®
kurzinformationen
Indikation
›› Krampfanfall, Status epilepticus
Dosierung
›› 15 - 30 kg KG: ››
> 30 kg KG:
Nebenwirkungen
››
››
››
››
Kontraindikationen
›› Überempfindlichkeit (Allergie) gegen Benzodiazepine
Wechselwirkungen
5 mg Midazolam via MAD® (= 1 ml)
Schläfrigkeit, verlängerte Reaktionszeit, Verwirrtheit
Schwindelgefühl, Übelkeit, Erbrechen
Hypotonie
Atemdepression
49
bremer fibel
50
Lungenödem, kardiales
Definition
Austritt von Flüssigkeit aus den Blutkapillaren in die Lungenbläschen. Häufig bei Linksherzinsuffizienz.
Leitsymptome
››
››
››
››
››
››
Dyspnoe, Zyanose, feuchte Rasselgeräusche
Pectanginöse Beschwerden
Hypertonus
Schaumiger Auswurf
Herzrhythmusstörungen
Bewusstseinseintrübung
BASICS
››
››
››
››
››
››
OK-Hochlagerung, Extremitäten runter
12 - Kanal EKG
Maßnahmen RA
›› Unblutiger Aderlass
CAVE: Zusätzliche Überwässerung vermeiden !
›› Bei pectanginösen Beschwerden: Nitrolingual® 2 Hübe s.l.
Wenn individueller RR nicht unterschritten! Siehe Seite 62
›› Medikamente vorbereiten
Maßnahmen mit NA
›› Gabe von Diuretika:
Furosemid
40 - 80 mg i.v.
›› Medikamentöse Blutdruckeinstellung:
Urapidil
5 - 25 mg i.v.
›› Bei pectanginösen Beschwerden Therapie wie beim ACS
siehe Seite 32
›› ggf. nicht invasive Ventilation (NIV)
›› ggf. Intubationsnarkose
Transport
!
Bei ST-Strecken-Hebungen, neuem Linksschenkelblock, kardiogenem Schock, Z.n. Reanimation:
Kontakt mit Herzzentrum Klinikum Links der Weser:
Hotline
0421 879 25 25
Fax
0421 879 25 51
Definition
Absinken der Körperkerntemperatur (KKT) unter 35°C
Leitsymptome
Mäßige Hypothermie
›› Kältezittern
bremer fibel
Hypothermie
35° - 32°C KKT:
Schwere Hypothermie
32° - 28°C KKT:
›› Kein Kältezittern mehr
›› Bewusstseinsstörungen
›› Atemdepression
Extreme Hypothermie < 28°C KKT:
›› Herz-Atemstillstand möglich
Hypothermie KKT < 35°C
Patient nicht reanimationpflichtig
Patient reanimationpflichtig
BASICS
BASICS
›› O2 - Gabe ggf. bis maximal
›› Schutz vor weiterer Auskühlung
›› Kalte und feuchte Bekleidung entfernen
›› Bewegungen möglichst gering halten
›› Temperaturmessung
›› Wärmeerhalt
›› Immobilisation !
›› Rettung waagerecht (Schaufeltrage) !
KKT > 30°C:
›› Reanimation gemäß ERC
siehe ab Seite 66
KKT < 30°C:
›› Fragliche Wirkung von Medikamenten
›› Fragliche Wirkung der Defibrillation
Kammerflimmern:
›› 1 x Defibrillation
›› wenn frustran CPR bis KKT > 30°C
Unbedingt „Bergungstod“ verhindern - Immer waagerechter Transport / Immobilisation
›› ggf. NA-Begleitung und Voranmeldung Zielklinik KKT < 32°C:
›› Anmeldung Klinikum Links der Weser 0421 879 12 00
›› Stichwort: „Unterkühlungspatient SARRRAH + Temperatur“
( Search and Rescue Resuscitation and Rewarming of accidental Hypothermia )
Transport
51
bremer fibel
Polytrauma
Definition
Gleichzeitige Verletzung mehrer Körperregionen, wobei eine Verletzung oder die Kombination mehrerer Verletzungen lebensbedrohlich ist.
Unfallmechanismus beachten ! Polytraumen sind häufig bei :
›› Sturzverletzungen: insbesondere aus großer Höhe
›› Verkehrsunfällen: mit Fußgängern, Fahrrad- und Kradfahrern,
bei Fahrzeugdeformierung am Dach oder der Fahrgastzelle,
bei denen Insassen herausgeschleudert oder getötet wurden.
›› Einklemmung, Verschüttung, Explosionen
Alleine der Unfallmechanismus führt bereits zur Verdachtsdiagnose „Polytrauma“
CAVE: Polytraumen entstehen auch bei Bagatellunfällen!
Kritische Befunde
››
››
››
››
››
››
››
››
››
››
BASICS
››
››
››
››
››
››
››
Pupillendifferenz
Flüssigkeit aus Ohren, Nase oder Mund
Thorax instabil / offen, Halsvenenstauung
Abdomen hart
Becken instabil
GCS < 10
AF < 10 / Min. oder > 30 / Min.
Schockzeichen, RR syst < 80 mmHg
Rekapillierungszeit verlängert (ca. > 5 Sek.)
SpO2 < 90 %
O2 - Gabe maximal, ggf. Airwaymanagement
Starke Blutungen stillen
HWS - Immobilisation
Achsengerechte Flachlagerung / Rettung
Frühe Transportvorbereitung
(insbesondere bei V.a. innere Blutung)
›› Patienten vollständig entkleiden
„Keine Diagnose durch die Hose !“ P.K.
›› Bodycheck
CAVE: Sekundärschäden bei der Rettung vermeiden !
52
Bei präklinisch nicht zu stabilisierenden (V.a. innere Blutung) Patienten
mit Schocksymptomatik:
EKG-Monitoring, RR-Messung, venöse Zugänge und Intubationsnarkose
evtl. erst im RTW bzw. während des Transports zur Klinik
!
›› i.v.-Zugang
1 - 2 großlumige
›› Bei Schockzeichen:
Infusionstherapie mit kristalloiden Lösungen (z.B. Ringer)
Erwachsene: initial 1000 ml, ggf. als Druckinfusion
Kinder:
10 - 20 ml / kg KG
›› Evtl. Intubation und Narkose vorbereiten
Maßnahmen mit NA
Airwaymanagement:
›› Intubation mit Oxygenierung und HWS-Stabilisierung
›› Spannungspneumothorax entlasten
CAVE: Pneumothorax unter Beatmung = Vitalbedrohung
Analgesie:
›› Fentanyl
bremer fibel
Maßnahmen RA
0,1 - 0,2 mg i.v. / i.o.
Bei Schocksymptomatik: Therapie unter Kreislaufkontrolle
›› RR syst. < 80 mmHg Volumentherapie:
Kristalloide Infusionen (z.B. Ringer)
Kolloidale Infusionen (z.B. Voluven®, HyperHAES®)
›› Katecholamine erwägen
Niedrige RR-Werte < 80 mmHg syst. bei penetrierenden
Verletzungen hinnehmen (Permissive Hypotension).
CAVE: Schocksymptomatik: An Spannungspneumothorax denken !
Frakturen:
Bei V.a. innere Blutung evtl. auf Schienung der distalen Extremitäten verzichten und lediglich die anatomische Grundstellung wiederherstellen
Transport
›› Frühe Voranmeldung Traumazentrum / Zielklinik
z.B. Klinikum Bremen Mitte ZNA
oder auf Anweisung des NA in eine andere geeignete Klinik
mit CCT und chirurgischer Abteilung
Instabile Patienten mit penetrierenden Verletzungen
(z.B. durch Stich oder Schuss):
›› sofortiger Transport in die vorab informierte Klinik
unter zurückhaltender Volumentherapie
Präklinische Versorgung vor Ort < 15 Min. anstreben !
!
Für die Prognose / das Outcome ist vor allem die Zeit bis zur operativen
Versorgung in der Klinik entscheidend. Die „Golden Hour“ beschreibt die zeitliche
Aufteilung der notfallmedizinischen Versorgung zwischen Präklinik und Klinik:
3 Min. Meldeweg, 7 Min. Anfahrt, 15 Min. präklinische Versorgung, 10 Min. Transport,
25 Min. klinische Erstversorgung.
53
bremer fibel
54
Schädelhirntrauma
Definition
Verletzung des Schädels und Schädigung des Gehirns mit
Weichteilverletzung, Frakturen mit oder ohne Verletzungen der
Hirnhäute.
Leitsymptome
››
››
››
››
››
››
››
Bewusstlosigkeit (Dauer dokumentieren)
Erinnerungslücken (Amnesie)
Übelkeit, Erbrechen, Schwindel, Kopfschmerzen
Atemstörungen
Pupillendifferenz, Meningismus
Hypotonie, Bradykardie
Flüssigkeit aus Ohr / Nase, Frakturhinweise am Kopf
BASICS
››
››
››
››
››
››
››
Kompression spritzender Blutungen
HWS-Immobilisation (z.B. Stifneck®)
Lagerung abhängig vom Kreislaufzustand
O2 - Gabe maximal
Bodycheck
BZ-Kontrolle
Maßnahmen RA
Unfallmechanismus beachten: Begleitverletzungen, Polytrauma
›› GCS dokumentieren
›› i.v.-Zugang
1-2 großlumige
›› ggf. Airwaymanagement
›› Intubation & Narkose vorbereiten
Maßnahmen mit NA
›› Intubation bei GCS ≤ 9 fast immer erforderlich,
mit normofrequenter Beatmung (CO2-Messung)
Normale CO2-Werte anstreben !
›› Analgesie:
Fentanyl
0,1 - 0,2 mg i.v.
›› Infusionstherapie bei Schocksymptomatik
ggf. Kolloidale Infusionen (z.B. Voluven®, HyperHAES®) oder
Katecholamine erwägen
›› Ziel: RR syst. > 120 mmHg
Transport
Dauer der Präklinik entscheidet mit über das Outcome !
Keine Zeit verlieren - „Time is Brain“
›› Sekundärschäden bei der Rettung vermeiden
›› Frühe Voranmeldung Traumazentrum / Zielklinik
z.B. Klinikum Bremen Mitte ZNA
oder auf Anweisung des NA in eine andere geeignete Klinik
mit CCT und chirurgischer Abteilung
Definition
Thermische Gewebeschädigung infolge externer (z.B. Flammen)
oder interner (z.B. durch Strom) Hitzeeinwirkung.
Leitsymptome
Verbrennungsgrade:
Grad 1
Grad 2a
Grad 2b
Grad 3
Grad 4
bremer fibel
Verbrennung
Rötung, Schmerzen, Spannungsgefühl
Zusätzlich Blasenbildung
Offene Blasen, reduzierte Schmerzen
Nekrosen
Zerstörung von Nerven, Gefäßen, Muskulatur
und Knochen
›› Evtl. Schocksymptomatik
CAVE: Begleitverletzungen & Inhalationstrauma !
BASICS
››
››
››
››
Maßnahmen RA
›› Abschätzen der verbrannten Körperoberfläche (vKOF) mittels
„Neuner-Regel“ nach Wallace oder Handflächenregel (1 % vKOF)
1-2 großlumige
›› ggf. Airwaymanagement
Maßnahmen mit NA
›› Infusionstherapie in der 1. Stunde
500 - 1000 ml VEL
›› Analgesie:
Fentanyl
0,1 - 0,2 mg i.v.
Ketanest
0,5 - 1,0 mg / kg KG i.v.
›› ggf. Intubationsnarkose
›› Transkutane CO-Messung durchführen und protokollieren
Transport
Primärversorgung in jeder chirurgischen Ambulanz möglich
›› Evtl. (Sekundär-) Transport mittels RTH in ein Verbrennungszentrum - durch NA über Leitstelle abklären
Eigenschutz beachten
Kühlung nur in den ersten 10 Minuten nach Ereignis effektiv
Maximal 10 Minuten mit lauwarmen Wasser kühlen
CAVE: Unterkühlung! Keine Kühlung bei Schwerbrandverletzten
›› Sterile Wundversorgung
> 15 % vKOF beim Erwachsenen
> 10 % vKOF beim Kind
> 5 % vKOF beim Kleinkind
Keine Kühlsets (z.B. Water-Jel , BurnPack ) verwenden (Gefahr der Hypothermie)
®
®
!
Keine Kühlung bei Schwerbrandverletzten:
55
bremer fibel
Adrenalin
Zusammensetzung
›› 1 Ampulle Suprarenin® zu 1 ml enthält 1 mg Adrenalin
›› 1 Stechampulle Suprarenin® zu 25 ml enthält 25 mg Adrenalin
›› 1 Epinephrine MIN-I-JET® zu 10 ml enthält 1 mg Adrenalin
Indikationen
›› Kardiopulmonale Reanimation
›› Schwere anaphylaktische Reaktion
Wirkung
›› Stimulation von Alpha- und Beta-Rezeptoren
›› Dosisabhängig überwiegen alpha- oder beta-adrenerge Effekte
beta-adrenerge Wirkungen bei niedriger Dosis:
›› Beschleunigung von Reizbildung und Reizleitung
›› Zunahme von Herzfrequenz und Herzzeitvolumen
›› Anstieg des systolischen Blutdrucks
›› Tonus der Bronchialmuskulatur nimmt ab
›› Abnahme des peripheren Gefäßwiderstands
alpha-adrenerge Wirkungen bei hoher Dosis:
›› Vasokonstriktion
›› Zunahme des peripheren Gefäßwiderstands
Dosierung
›› Reanimation:
Erwachsene
1 mg i.v.
Säuglinge & Kinder 0,01 mg / kg KG i.v.
Medikamente
›› Anaphylaktischer Schock:
56
0,1 mg langsam i.v.
Nebenwirkungen
›› Tachykardie, Extrasystolie, Herzrhythmusstörungen bis hin zum
Kammerflimmern
›› Tremor (Zittern)
›› Mydriasis (Pupillenerweiterung)
Kontraindikationen
›› Im Rahmen der Reanimation keine
›› Tachykardie und tachykarde Herzrhythmusstörungen
›› Hypertonie
Wechselwirkungen
›› Nicht zusammen mit alkalischen Lösungen verabreichen
(z.B. Natriumbikarbonat)
Zusammensetzung
Die Rektiolen enthalten 2,5 ml Rektallösung mit
5 mg bzw. 10 mg Diazepam
Indikationen
›› Kindlicher Fieberkrampf
Wirkung
››
››
››
››
Dosierung
›› Erwachsene:
›› Kinder < 15 kg KG: ›› Kinder > 15 kg KG:
Nebenwirkungen
››
››
››
››
››
Kontraindikationen
Benzodiazepine
Wechselwirkungen
bremer fibel
Diazepam Desitin® rectal tube
Sedativ bis hypnotisch (dosisabhängig)
Antikonvulsiv
Spannungs-, erregungs- und angstdämpfend
Muskelrelaxierend
10 - 20 mg
5 mg
10 mg
Schläfrigkeit, verlängerte Reaktionszeit, Schwindelgefühl
Verwirrtheit
Atemdepression
Übelkeit, Erbrechen
Evtl. Hypotonie
Medikamente
57
bremer fibel
Medikamente
58
Glukose 40 %
Zusammensetzung
1 Ampulle zu 10 ml enthält 4 g Glukose
Indikationen
Wirkung
›› Erhöhung der Blutzuckerkonzentration
Dosierung
›› 8 g initial i.v.
›› Repetition nach Blutzucker und Wirkung
Nebenwirkungen
›› Stark ausgeprägte Venenreizung
Daher nur verdünnt anwenden !!!
›› Bei bestimmungsgemäßer Anwendung sind Nebenwirkungen
nicht zu erwarten
Kontraindikationen
Wechselwirkungen
Zusammensetzung
1 Zäpfchen Infectocortikrupp® enthält 100 mg Prednisolonacetat
Indikationen
›› Krupp-Syndrom
Wirkung
›› Hemmung entzündlicher Prozesse
›› Einschränkung der Schleimproduktion
›› Herabsetzung der Schleimviskosität
Dosierung
›› Kleinkinder:
100 mg = 1 Zäpfchen Rectodelt® 100
Eine Gesamtdosis von 200 mg sollte nicht überschritten werden!
Nebenwirkungen
›› Mögliche Überempfindlichkeitsreaktion
›› Weitere Nebenwirkungen sind bei der Akuttherapie nicht zu
erwarten
Kontraindikationen
›› Überempfindlichkeit (Allergie) gegen Prednisolon
›› Sonst keine für die kurzfristige Anwendung
Wechselwirkungen
›› Wirkung von Antidiabetika wird vermindert
bremer fibel
Infectocortikrupp®
Medikamente
59
bremer fibel
Medikamente
60
Isotone Kochsalz-Lösung 0,9 %
Zusammensetzung
1000 ml enthalten:
Indikationen
›› Kurzfristiger intravasaler Volumenersatz
›› Trägerlösung für Medikamente
›› Offenhalten venöser Zugänge
Wirkung
›› Physiologische (isotonische) Blutersatzlösung
Dosierung
›› Dosierung und Infusionsgeschwindigkeit richten sich nach
Zustand, Flüssigkeits- und Elektrolytbedarf des Patienten
Nebenwirkungen
›› Hypernatriämie bei Überdosierung
Kontraindikationen
›› Hyperhydration (Überwässerung)
›› Hypernatriämie
Wechselwirkungen
9,0 g Natriumchlorid
Zusammensetzung
1 Ampulle zu 3 ml enthält 15 mg Midazolam
Indikationen
›› Sedierung, Narkose
Wirkung
››
››
››
››
Dosierung
›› 15 - 30 kg KG: 5 mg Midazolam via MAD® (= 1 ml)
››
> 30 kg KG:
Die Gesamtdosis auf beide Nasenlöcher verteilen !
Nebenwirkungen
››
››
››
››
››
Kontraindikationen
Benzodiazepine
Wechselwirkungen
bremer fibel
Midazolam
Sedativ bis hypnotisch (dosisabhängig)
Antikonvulsiv
Spannungs-, erregungs- und angstdämpfend
Muskelrelaxierend
Schläfrigkeit, verlängerte Reaktionszeit, Schwindelgefühl
Verwirrtheit
Atemdepression
Evtl. Hypotonie
Medikamente
61
bremer fibel
Medikamente
62
Nitrolingual®
Zusammensetzung
1 Sprühstoß enthält 0,4 mg Glyceroltrinitrat (Nitroglycerin)
Indikationen
›› Akutes Koronarsyndrom, Angina pectoris
›› Kardiales Lungenödem
›› Akute Linksherzinsuffizienz
Wirkung
›› Relaxation glatter Muskulatur an Gefäßen, Bronchiolen,
Harn- und Gallenwegen
›› Vasodilatation postkappillärer Gefäße und großer Arterien
Dosierung
›› 1-3 Sprühstoße unter die Zunge (sublingual)
ohne dass der Patient inhaliert
Nebenwirkungen
››
››
››
››
››
Kontraindikationen
›› Ausgeprägte Hypotonie
›› Schock
›› Einnahme von Arzneimitteln zur Behandlung von
Erektionsstörungen (z.B. Viagra®, Levitra®, Cialis®)
Wechselwirkungen
›› Wirkverstärkung durch Antihypertensiva, Alkohol,
Antidepressiva möglich
›› Bei gleichzeitiger / vorheriger Einnahme (bis zu 72 h) von
potenzsteigernden Arzneimitteln (z.B. Viagra®, Levitra®, Cialis®)
sind drastische Blutdruckabfälle möglich
Nitratkopfschmerzen
Orthostatische Hypotension mit reflektorischer Tachykardie
Flush mit Wärmegefühl
Kollapszustände, Synkope
Zusammensetzung
1 Zäpfchen Paracetamol® 125 enthält 125 mg Paracetamol
1 Zäpfchen Paracetamol® 250 enthält 250 mg Paracetamol
Indikationen
›› Fieber
›› Schmerzen
Wirkung
›› Antipyretische Wirkung (Fiebersenkend)
›› Hemmt den Effekt endogener Pyrogene auf das
Temperaturregulationszentrum im Hypothalamus
›› Wirkungsmechanismus ist nicht eindeutig geklärt
Dosierung
›› 7 - 8 kg KG
›› 9 - 12 kg KG
125 mg 125 mg
Max. 375 mg / Tag
Max. 500 mg / Tag
›› 13 - 16 kg KG
›› 17 - 25 kg KG
250 mg
250 mg
Max. 750 mg / Tag
Max. 1000 mg / Tag
Nebenwirkungen
›› Sehr selten:
Überempfindlichkeitsreaktionen bis hin zum anaphylaktischen
Schock, Quincke-Ödem
Kontraindikationen
›› Überempfindlichkeit / Allergie gegen Paracetamol
Wechselwirkungen
›› Leberschäden bei gleichzeitiger Einnahme von Antiepileptika
möglich
bremer fibel
Paracetamol® Zäpfchen
Medikamente
63
bremer fibel
Medikamente
64
Ringer-Acetat
Zusammensetzung
1000 ml enthalten:
Indikationen
›› Kurzfristiger intravasaler Volumenersatz
›› Trägerlösung für Medikamente
›› Offenhalten venöser Zugänge
Wirkung
›› Physiologische (isotonische) Ersatzlösung mit leicht
alkalisierender Eigenschaft
Dosierung
›› Dosierung und Infusionsgeschwindigkeit richten sich nach
Zustand, Flüssigkeits- und Elektrolytbedarf des Patienten
Nebenwirkungen
Kontraindikationen
›› Hyperhydration (Überwässerung)
›› Hyperkaliämie
›› Niereninsuffizienz
Wechselwirkungen
6,0 g = 130 mmol / l Natriumchlorid
0,4 g = 5,4 mmol / l Kaliumchlorid
0,1 g = 0,9 mmol / l Calciumchlorid
Zusammensetzung
2 ml enthalten: 1mg Salbutamol / 0.05 mg Ipratropiumbromid
Indikationen
›› Akute obstruktive Atemwegserkrankungen wie z.B.
Asthma bronchiale oder chronische Bronchitis
Wirkung
›› Beta-symphatomimetisch mit überwiegender Wirkung auf
ß2-Rezeptoren
›› Erschlaffung der glatten Muskulatur in Bronchien und
Blutgefäßen
›› Stimulation der ß2-Rezeptoren erst bei höherer Dosierung
›› Relaxation der Uterusmuskulatur
Dosierung
›› Erwachsene und Kinder:
2 ml vernebeln nach klinischer Symptomatik (Dyspnoe, HF)
Nebenwirkungen
››
››
››
››
››
Kontraindikationen
›› Tachykardie HF > 150 / Min., tachykarde Arrhythmien
Wechselwirkungen
›› Aufhebung / Abschwächung der Wirkung bei gleichzeitiger
Einnahme von Beta-Blockern möglich
›› Wirkungsverstärkung bei gleichzeitiger Gabe von anderen
Symphatomimetika (z.B. Theophyllin)
bremer fibel
SALBU-IPRA Norm
Periphere Vasodilatation
Tachykardie, Herzrhythmusstörungen
Tremor, Kopfschmerzen, Unruhe
Hypokaliämie, Hypoglykämie
Quincke-Ödem
Medikamente
65
bremer fibel
Reanimation Erwachsene
Erweiterte lebensrettende Maßnahmen beim Erwachsenen
(Advanced Life Support, ALS)
Keine Reaktion?
Atemstillstand oder nur Schnappatmung
Reanimationsteam/Rettungsdienst
verständigen
Kardiopulmonale Reanimation
(CPR) 30 : 2
Defibrillator/EKG-Monitor anschließen
Unterbrechungen minimieren
EKG-Rhythmus
beurteilen
Defibrillierbar
Kammerflimmern/pulslose
Kammertachykardie
Nicht defibrillierbar
(PEA/Asystolie)
Wiedereinsetzender
Spontankreislauf
1 Schock
200 J
Reanimation
Sofort weiterführen:
CPR für 2 min
Während CPR
• Hochqualifizierte CPR sicherstellen: Frequenz, Tiefe, Entlastung
• Handlungen planen vor CPR-Unterbrechung
• Sauerstoff geben
• Atemwegsmanagement; Kapnographie in Erwägung ziehen
• Herzdruckmassage ohne Unterbrechung, wenn Atemweg gesichert
• Gefäßzugang: intravenös, intraossär
• Adrenalin alle 3–5 min injizieren
• Reversible Ursachen behandeln
Deakin CD, Nolan JP et al. Notfall + Rettungsmed (2011) 14: 299-301 © ERC
66
Sofort weiterführen:
CPR für 2 min
Sofortige Behandlung
• ABCDE-Schema anwenden
• Sauerstoffgabe + Beatmung
• 12-Kanal-EKG
• Auslösende Faktoren behandeln
• Temperaturkontrolle/Therapeutische
Hypothermie
Reversible Ursachen
• Hypoxie
• Hypovolämie
• Hypo-/Hyperkalämie/metabolisch
• Hypothermie
•
•
•
•
Herzbeuteltamponade
Intoxikation
Thrombose (AMI, LAE)
Spannungspneumothorax
Abb. 12 9 Alg
des Manageme
bei Bradykardie
Basismaßnahmen / Defibrillation
bremer fibel
Zusatzinformationen zu den ERC-Guidelines 2010
Thoraxkompressionen möglichst früh beginnen und so wenig wie möglich unterbrechen.
Bereits Unterbrechungen von 10 Sekunden verschlechtern die Chancen.
Herzdruckmassage: mind. 100 pro Minute, Drucktiefe mind. 5 cm, nach jeder Herzdruckmassage ist der
Brustkorb vollständig zu entlasten, alle 2 Minuten Helferwechsel anstreben.
Im Rahmen der Defibrilation müssen die Prä- und Postschockpausen minimiert werden.
Die Fortsetzung der Thoraxkompressionen während des Ladens des Defibrillators wird empfohlen.
Medikamentöse Therapie
Adrenalin (1 mg alle 3-5 Min.) und Amiodaron (300 mg) nach dem dritten Schock bei Kammerflimmern
/ pulsloser Kammertachykardie.
Atropin wird nicht mehr als Routinemaßnahme bei Asystolie oder pulsloser elektrischer aktivität (PEA)
empfohlen.
Kann kein i.v.-Zugang gelegt werden, sollen Medikamente intraossär (i.o.) verabreicht werden - die
Gabe über den Endotrachealtubus wird nicht mehr empfohlen.
Fibrinolyse bleibt eine Einzelfallentscheidung. Die CPR anschließend 60 - 90 Min. fortführen.
Postreanimationsphase
Bewusstlose Patienten nach primär erfolgreicher Reanimation für 12-24h auf 32 - 34 °C kühlen.
Reanimation
67
bremer fibel
Reanimation
68
Angestrebte Positionierung
bremer fibel
Startalgorithmus Rettungsdienst Bremen
Teampartner
Teamleiter
Kontrolle:
Bewußtsein
Atmung
Puls
Vorbereitung:
Beatmungsmaske, -beutel
Larynxtubus, Demandventil,
02, Absaugpumpe, -katheter
Lagerung/Umlagerung
Larynxtubus
Defi-/Ekg-Elektroden
kleben/Rhythmusanalyse
Bei beobachtetem Kollaps
und VF/pVT
ggf. bis zu 3x Defibrillation
Larynxtubus nicht
möglich:
Maskenbeatmung
ggf. EB Intubation
Basismaßnahmen:
HDM: sofort beginnen und
Beginn mit
Thoraxkompression
HDM 30 : 2
5 x (ca. 2 Minuten)
HDM
alle 2 Minuten abwechselnd
und ggf. erneute
Rhythmusanalyse
CO2-Messung
ggf. Assistenz bei der
Intubation
02-Verbindung

Tubus fixieren
HDM
venöser Zugang
und Fixierung
HDM


Vorbereitung:
venöser Zugang, Infusion




ggf. Adrenalin i.v./i.o.
HDM

HDM
Medikamente aufziehen:
®
10mg=10ml Suprarenin
300mg=2 Amp.Amiodaron
HDM
Reanimation
Alternative Abläufe/Verteilungen sind möglich, sofern diese im Team abgesprochen sind.
69
bremer fibel
Reanimation Kinder
Erweiterte lebensrettende Maßnahmen beim Kind
(Paediatric Life Support, PLS)
Keine Reaktion?
Keine Atmung
oder nur Schnappatmung?
Kardiopulmonale Reanimation
CPR (5 initiale Beatmungen, dann 15 : 2)
Defibrillator/EKG-Monitor anschließen
Reanimationsteam/
Rettungsdienst
verständigen
(Falls allein: zunächst 1 min CPR)
EKG-Rhythmus
beurteilen
Nichtdefibrillierbar
(pulslose elektrische
Aktivität/Asystolie
Defibrillierbar
(Kammerflimmern/pulslose
Kammertachykardie)
1 Schock mit 4 J/kgKG
Sofort weiter führen:
CPR für 2 min,
Unterbrechungen
minimieren
Wiedereinsetzender
Spontankreislauf
Sofortiger Behandlung
• ABCDE-Schema anwenden
• Sauerstoffgabe und Beatmung
• Diagnostik
• auslösende Faktoren behandeln
• Temperaturkontrolle
• Therapeutische Hypothermie?
Reanimation
Während der CPR:
70
• hochqualifizierte CPR sicherstellen: Frequenz, Tiefe, Entlastung
• Handlungen planen vor CPR-Unterbrechung
• Sauerstoff geben
• Atemwegsmanagement; Kapnographie in Erwägung ziehen
• Herzdruckmassage ohne Unterbrechung, wenn Atemweg gesichert
• Gefäßzugang: intravenös, intraossär
• Adrenalin alle 3-5 min injizieren
• Reversible Ursachen behandeln
Sofort weiter führen:
CPR für 2 min,
Unterbrechungen
minimieren
Reversible Ursachen:
• Hypoxie
• Hypovolämie
• Hypo-/Hyperkalämie/metabolische Störungen
• Hypothermie
• Herzbeuteltamponade
• Intoxikationen
• Thromboembolie
• Spannungspneumothorax
Biarent D, Bingham R et al. Notfall + Rettungsmed (2011) 14: 303-304 © ERC
Abb. 9 8 Erweiterte lebensrettende Maßnahmen beim Kind. PEA pulslose elektrische Aktivität
Eine Auswahl praktischer Hinweise
Häufig, sichtbar kontaminierte Medizinprodukte
››
››
››
››
››
››
››
››
››
››
››
bremer fibel
Kontaminationsquellen im Rettungsdienst
BZ - Messgeräte
BZ - Teststreifenbehältnis
Lanzettenautomat
Hautdesinfektionsmittel-Flasche
Blutdruckmanschetten
Laryngoskop Spatel
Trage (Unterseite)
Schaufeltrage
Kabel (Defi)
Stauschlauch
Einwegmaterial
Häufig, anzunehmend kontaminierte Medizinprodukte (nicht sichtbar)
››
››
››
››
››
››
››
››
››
››
››
Pulsoxymetriesensor
Blutdruckmessgerät
Stethoskop
Laryngoskop-Griff
Thermometer
Griffe an Defibrillator und Beatmungsgerät
Ambubeutel
Druckminderer
Tragengriffe
Tragestuhl
Diagnostikleuchte
Häufig, anzunehmend kontaminierte Gegenstände (nicht sichtbar)
›› Alle Türgriffe
Patientenraum:
›› Alle Schalter, Griffe und andere Kontaktflächen
›› Spender (besonders Bedienhebel)
Fahrerkabine:
›› Sämtliche Griffe
›› Schalter, Lenkrad etc.
›› Sitze und Gurte
›› Zündschlüssel
›› Etc.
71
bremer fibel
Transport kontagiöser (ansteckender) Patienten
1. Vor dem ersten Patientenkontakt Klärung des Transportgrunds
Wenn die Klärung nicht möglich ist und Verdacht auf eine
Infektionserkrankung besteht
a
2
- Info vom zuletzt behandelnden / einweisenden Arzt
- Info von der Einrichtung / Pflegepersonal
- Info vom Erkrankten / von Angehörigen / Nahestehenden
Konkrete Fragen:
- Symptome der aktuellen Erkrankung:
Fieber?, Husten?, Erbrechen ?, Durchfall ?
- Infektiöse Vorerkrankung bekannt (z.B. MRSA?)
- Zurückliegende Krankenhausaufenthalte
- MRSA-Fälle in der Einrichtung bekannt
2. Transport von Patienten mit ansteckender Erkrankung
Einteilung in drei Gefährdungsklassen
72
1
Keine Gefährdung bei „normalem“ Patientenkontakt
(Patient ist kooperativ; kein Kontakt zu Blut, Sekreten, Fäkalien)
2
Kontagiöse Erkrankung mit erhöhten Anforderungen
3
Hochkontagiöse Erkrankung mit höchsten Anforderungen an den
Transport - dieser erfolgt ausschließlich durch die Feuerwehr
1
2.1. Keine Gefährdung bei „normalem“ Patientenkontakt
Erkrankungen
- Borreliose
- Clostridium difficile
- Creutzfeldt-Jakob-Krankheit (CJK)
- EHEC-Infektion
- Ektoparasiten: Kopfläuse, Scabies (Krätze)
- Gasbrand
- Gastroenteritis (mit Ausnahmen siehe 2.2. und 3.2.)
- Hepatitis A, B, C, D, E
- HIV-Infektion, AIDS-Erkrankung
- Legionellose (Legionärskrankheit)
- Malaria
- MRSA / ORSA (mit Ausnahmen siehe 2.2. und 3.1.)
- Pfeiffersches Drüsenfieber (Epstein-Barr-Virus-Infektion)
- Tuberkulose, außer offener Lungen-TBC (siehe 2.2.)
- Venerische Infektionen (Syphilis, Gonorrhoe)
- Zoster (Gürtelrose)
Standardschutz
- Schutz- / Arbeitskleidung
- Handschuhe
bremer fibel
Grundsätzlich gilt
1
a
2
wenn:
- der Patient nicht kooperativ ist: z.B. verwirrter, dementer, aggressiver, alkoholisierter Patient
- aufgrund der konkreten Situation / Erkrankung: möglicherweise Verspritzen von Blut,
das Personal hat möglicherweise Kontakt mit Ausscheidungen (Fäkalien, Erbrochenem)
2
2.2. Kontagiöser Transport mit erhöhten Anforderungen
- Gastroenteritis mit Erbrechen, z.B. Norovirusinfektion
- Influenza, H1N1 (Personal ist nicht gegen Grippe geimpft)
- Invasive Meningokokkenerkrankung / -meningitis
- „Kinderkrankheiten“: z.B. Masern, Windpocken
- MRSA - keine Kooperation oder Trachealkanülenträger
- Offene Lungentuberkulose
- Q-Fieber
Erhöhter Schutzbedarf - Mund- / Nasenschutz für den Patienten, soweit er es toleriert (z.B. OP-Maske)
- Mund- / Nasenschutz für das Personal (FFP2 S, FFP3)
- Schutzbrille und Kopfschutz bei Kontakt zu Patientensekreten bzw. -fäkalien
- Überschuhe bei Sekret- / Fäkalienübertragung
- Aktive Immunisierung (Influenza, Masern u.a.)
Bei infektionsrelevantem Kontakt zum Erkrankten (intensiver Kontakt)
- arbeitsmedizinische Dokumentation, z.B. enger Kontakt zu
einem Patienten mit offener Lungen-TBC
- Antibiotikaprophylaxe (z.B. Meningokokkenerkrankung)
Erkrankungen
73
bremer fibel
3
2.3. Hochkontagiöse Erkrankung mit höchsten Anforderungen an den Transport,
dieser erfolgt ausschließlich durch die Feuerwehr
Erkrankungen
- Cholera
- Diphtherie
- Hämorrhagische Fieber (Ebola-, Lassa-, Marburgvirus)
- Lungenmilzbrand
- Lungenpest
- Tollwut (fortgeschrittenes Stadium)
- Tularämie (Hasenpest)
- (aviäre Influenza = „Vogelgrippe beim Menschen“)
- (Pocken), (Poliomyelitis (infektiöse Kinderlähmung))
Erhöhter Schutzbedarf
- Flüssigkeitsdichter Overall (Einmalmaterial)
- Mund- / Nasenschutz für das Personal (FFP2 S, FFP3)
- Doppelte OP-Handschuhe oder zusätzlich dickeren
Überhandschuh (Haushaltshandschuh)
- Desinfizierbare Schuhe, Einwegüberziehstiefel
- Schutzbrille mit seitlichem Spritzschutz
- Kopfhaube (OP-Haube)
- Rettungszelle der Feuerwehr Bremen
- Mund- / Nasenschutz für den Patienten, soweit er es toleriert (z.B. OP-Maske)
- Eine Filterung der Abluft ist nicht erforderlich !
Sonderfälle nach Absprache (Einzelfallentscheidung)
- Geschlossener Anzug mit Respirator
- Antibiotikaprophylaxe für das Personal
Info an das Gesundheitsamt über die Feuerwehr- und Rettungsleitstelle
3. Wichtige Grundsätze
3.1. Wichtigste Maßnahme zu Verhinderung der Übertragung einer Infektionskrankheit ist die
Händedesinfektion
vor und nach dem Kontakt mit dem Erkrankten bzw. kontaminierten Flächen / Gegenständen.
74
3.2. Der Umfang von weiteren Schutzmaßnahmen richtet sich nach der
konkreten Gefährdung - Variablen sind:
- Erkrankung des Patienten (Kontagiosität = Ansteckungsgefahr)
- Kontaktintensität zum Patienten (z.B. Reanimation)
- Kooperation des Patienten
bremer fibel
3.3. Nach dem Transport eines infektiösen Patienten müssen alle potentiell kontaminierten Flächen
(= alle patientennahen Flächen) scheuer- / wischdesinfiziert werden. Es sind Mittel des Wirkungsbereichs AB; z.B. Aldehyde oder Peressigsäure zu verwenden.
Ebenso müssen beim Transport verwendete Diagnostika (z.B. Blutdruckmanschette) wischdesinfiziert
werden. Alle Einmalartikel müssen in einem zugebundenen Plastikbeutel über den Hausmüll entsorgt
werden - inklusive geschlossener Kanülenabwurfbehälter. Nach Transport eines hochkontagiösen Patienten gelten spezielle Empfehlungen zur Aufbereitung des Fahrzeugs (z.B. Konzentration des Flächendesinfektionsmittels entsprechend der RKI-Liste), der wiederverwendbaren Materialien sowie der
Entsorgung von Abfällen (LAGA-Richtlinie).
4. Spezielle Fälle / Transporte
4.1. MRSA / ORSA
Kein Problem
- Bei Kolonisation oder Infektion abgedeckter Wunden sind
Standardschutzmaßnahmen ausreichend
Problem
- Keine Kooperation des Patienten
- Kolonisation oder Infektion der unteren Atemwege,
z.B. Trachealkanülenträger
Maßnahmen
- Händedesinfektion: Personal und Patient direkt vor und nach dem Transport
- MRSA-Atemwegsinfektion (z.B. Trachealkanülenträger)
- Personal trägt einen Mundschutz
- Personal trägt zusätzlich eine Schutzbrille
- Patient trägt einen einfachen Mundschutz, z.B. eine einfache OP-Maske über dem Mund bzw. über der Trachealkanüle (soweit er es toleriert)
- MRSA-Hautläsionen sind frisch verbunden
- Patient trägt frische Körperwäsche
4.2. Norovirusinfektion
- Unkomplizierter Transport ohne Kontakt zu Erbrochenem oder zu Fäkalien
Problem
- Erbrechen und / oder Durchfall während des Transports
(lässt sich vor dem Transport nie ausschließen)
Wichtigste Maßnahme
- Händedesinfektion: Personal und Patient direkt vor und nach dem Transport
mit einem norovirusinaktivierenden Händedesinfektionsmittel
- Wischdesinfektion der patientennahen Flächen
und der sichtbaren Verschmutzungen
Weitere
- Patient erbricht im Rettungswagen (Aerosolbildung)
Maßnahmen
Personal trägt einen Mundschutz
Personal trägt zusätzlich eine Schutzbrille
Gesundheitsamt Bremen
Kein Problem
Stand: 1. Dezember 2005
75
HYGIENE-‐ UND DESINFEKTIONSPLAN bremer fibel
Desinfektionsplan Rettungsdienst
Hygiene- und
Bremen Allgemeines
WAS? Grundsatz Arbeitskleidung Einmalhandschuhe Mundschutz Augenschutz Einmaloverall FFP-‐Filter-‐Maske WANN? Bei grober, sichtbarer Verschmutzung; nach Arbeitsende Bei potentieller Gefahr eines Kontaktes zu infektiösem Material oder bei sichtbarer anderer Verschmutzung Bei Spritzgefahr von Blut etc., ggfs. vor der Intubation Bei bestimmten Infektionskrankheiten Schlussdesinfektion nach Fahrt eines Patienten mit einer meldepflichtigen Erkrankung oder einer Infektionskrankheit Anmerkung WIE? WOMIT? In Arbeits-‐ und Behandlungsbereichen ist Essen, Trinken und Rauchen nicht gestattet! Schmuck und Uhren von Händen und Unterarmen ablegen! Sichtbar verschmutzte Hände werden gewaschen, danach desinfiziert. Saubere Hände werden nur desinfiziert, nicht gewaschen. Haut, Flächen oder Instrumente, die mit Blut oder Körpersekreten kontaminiert sind, werden an den sekretbehafteten Stellen zuerst punktuell wischdesinfiziert Wechseln In Wäschebehälter abwerfen. Anziehen; Wechseln bei Beschädigung, sichtbarer Verschmutzung und nach Einsatzende. Sachgerecht entsorgen. Anlegen, anschließend sachgerecht entsorgen od. desinfizierend reinigen. Anziehen, anlegen Anschließend sachgerecht entsorgen. Siehe Infektionskrankheitentabelle od. "Ampelschema" vom Gesundheitsamt Nach Rücksprache mit dem Desinfektor od. Hygienebeauftragten!!! Siehe Infektionskrankheitentabelle oder "Ampelschema" vom Gesundheitsamt Generell müssen bei Arbeiten mit Desinfektionsmitteln die entsprechenden Schutzmaßnahmen beachtet und Schutzkleidung getragen werden (s. Betriebsanweisungen) WER? Ärzte, Rettungsdienst-‐
personal Ärzte, Rettungsdienst-‐
personal Terralin PAA 2 % 30 Min. Ärzte, Rettungsdienst-‐
personal, Desinfektor Ärzte, Rettungsdienst-‐
personal Hygiene & Desinfektion
Rettungsdienst Bremen 76
Seite 1 Stand: 06.05.2011 HYGIENE-‐ UND DESINFEKTIONSPLAN und Desinfektionsplan Rettungsdienst Bremen
bremer fibel
Hygiene Hände / Haut WAS? WANN? WIE? WOMIT? WER? Hygienische Händedesinfektion Vor Arbeitsbeginn; vor und nach Patientenkontakt; nach Kontakt mit kontaminiertem Material; nach Toilettenbenutzung; nach dem Ablegen von Schutzhand-‐schuhen; bei Dienstschluss Bei Verschmutzung, nach dem Toilettengang und vor Kontakt mit offenen Nahrungsmitteln. Nur bei bekannter Diagnose einer Infektion mit Sporen ( z.B. Clostridium difficile) erst Händewaschung dann Händedesinfektion. Mehrmals täglich; vor Arbeitsbeginn, nach Arbeitsende Ausreichende Menge in die trockenen Hände einreiben. Entnahme aus Spender. Bei Transport von Tuberkulose-‐
patienten ist die Händedesinfektion zwei Mal hintereinander durchzuführen! Stets die Hände über die gesamte Einwirkzeit feucht halten und bis zum Trocknen verreiben. Entnahme aus Spender. Keine Stückseife verwenden! Nur Einmal-‐Handtücher benutzen. DESDERMAN pure Ärzte, Rettungsdienst-‐
personal Hautschutz-‐/Hautpflegepräparat in die Hände einreiben. Siehe Hautschutzplan. Ärzte, Rettungsdienst-‐
personal Vor Injektion, Punktionen etc. Desinfektionsmittel auf den Tupfer sprühen und die Injektionsstelle mit dem feuchten Tupfer wischdesinfizieren. Einwirkzeit mind. 15 Sek. beachten! ESEMTAN Händeemulsion bzw. Sensiva Regenerations Creme KODAN TINKTUR FORTE farblos Händewaschung Haut-‐ und Händepflege / -‐
schutz Hautdesinfektion Ärzte, Rettungsdienst-‐
personal Seite 2 Stand: 06.05.2011 Hygiene & Desinfektion
HYGIENE-‐ UND DESINFEKTIONSPLAN bremer fibel
Hygiene und Desinfektionsplan Rettungsdienst Bremen
Instrumente WAS? WANN? WIE? Instrumente allgemein nach Gebrauch Magillzange Beatmungsmaske PEEP-‐Ventil Beatmungsschlauch mit Ventil Laryngoskopspatel Klemmen nach Gebrauch Steckbecken nach Gebrauch Das Einlegen in eine Desinfektionslösung sollte bevorzugt werden In Desinfektionslösung einlegen, Einwirkzeit beachten! Nach der Desinfektion mit Leitungswasser abspülen und trocknen. Trocken und geschützt aufbewahren. An Wache: Instrumente in geeignete Behälter mit Deckel und Siebeinsatz einlegen, Standzeit ist ggf. zu beachten. Anschließend, wenn nötig, der Sterilisation zuführen und in Sterilgutverpackung gemäß DIN verpackt und trocken lagern Im Einsatz: Mit desinfektionsmittelgetränktem Tuch abwischen. Terralin Liquid: Auf ein Tuch auftragen und dann im Wischverfahren anwenden. Prinzipiell NICHT zur Sprühdesinfektion nutzen – Materialverträglichkeit beachten! Entleeren und in Desinfektionslösung einlegen. Nach der Desinfektion mit Leitungswasser abspülen und trocknen. Ggf. Wischdesinfektion mit desinfektionsmittelgetränktem Tuch, falls das Einlegen nicht möglich ist. Stethoskop Blutdruckmessgerät Staubinde Spritzenpumpe EKG-‐Sichtgerät Defibrillator Sekretabsaugpumpe Pulsoxymeter O2-‐Gerät Laryngoskopgriff Beatmungsgeräte (Ambubeutel) -‐ Hülle -‐ Beutel Ventil Beatmungsgerät-‐
oberfläche etc. nach Gebrauch nach Verschmutzung bzw. Kontamination sofort WOMIT? WER? An Wache: GIGASEPT FF 2% -‐ 1 Std. 8% -‐ 1 Std. (bei bestimmten Virus-‐
erkrankungen, siehe Infektionskrankheiten-‐
tabelle. NUR durch DESINFEKTOR!) Im Einsatz: TERRALIN LIQUID GIGASEPT FF 2 % -‐ 1 Std. 8% -‐ 1 Std. (bei bestimmten Virus-‐
erkrankungen, siehe Infektionskrankheiten-‐
tabelle. NUR durch DESINFEKTOR!) Ärzte, Rettungsdienst-‐
personal Hygiene & Desinfektion
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Desinfizierend reinigen Terralin Liquid: Auf ein Tuch auftragen und dann im Wischverfahren anwenden. Prinzipiell NICHT zur Sprühdesinfektion nutzen – Materialverträglichkeit beachten! Grobe Verschmutzungen mit einem desinfektionsmittelgetränktem Tuch zuvor entfernen! An Wache: TERRALIN PROTECT 0,5 % -‐ 1 Std. Im Einsatz: TERRALIN LIQUID Ärzte, Rettungsdienst-‐
personal Rettungsdienst Bremen Seite 3 Stand: 06.05.2011 HYGIENE-‐ UND DESINFEKTIONSPLAN Flächen WAS? WANN? WIE? WOMIT? WER? Vakuummatratze Schaufeltrage Spineboard Luftkammer / Vakuumschienen Rollboard nach Gebrauch; einmal wöchentlich An Wache: TERRALIN PROTECT 0,5 % -‐ 1 Std. Im Einsatz: TERRALIN LIQUID Rettungsdienst-‐
personal Notfallkoffer Notfallrucksack nach Verschmutzung, Kontamination sofort; einmal wöchentlich An Wache: TERRALIN PROTECT 0,5 % -‐ 1 Std. Im Einsatz: TERRALIN LIQUID Rettungsdienst-‐
personal Krankentrage Tragestuhl/-‐sitz mind. täglich; nach Verschmutzung, Kontamination sofort An Wache: TERRALIN PROTECT 0,5 % -‐ 1 Std. Im Einsatz: TERRALIN LIQUID Rettungsdienst-‐
personal Krankenraum (Krankentransport-‐
/ Patientenraum) mind. täglich, nach Verschmutzung od. Kontamination sofort einmal wöchentlich An Wache: TERRALIN PROTECT 0,5 % -‐ 1 Std. Im Einsatz: TERRALIN LIQUID Rettungsdienst-‐
personal Fahrerkabine mind. täglich, nach Verschmutzung od. Kontamination sofort Desinfizierend reinigen Terralin Liquid: Auf ein Tuch auftragen und dann im Wischverfahren anwenden. Prinzipiell NICHT zur Sprühdesinfektion nutzen! Grobe Verschmutzungen mit einem desinfektionsmittelgetränktem Tuch zuvor entfernen! Desinfizierend reinigen Terralin Liquid: Auf ein Tuch auftragen und dann im Wischverfahren anwenden. Prinzipiell NICHT zur Sprühdesinfektion nutzen! Grobe Verschmutzungen mit einem desinfektionsmittelgetränktem Tuch zuvor entfernen! Komplette Grunddesinfektion Desinfizierend reinigen Terralin Liquid: Dieses auf ein Tuch auftragen und dann im Wischverfahren anwenden. Prinzipiell NICHT zur Sprühdesinfektion nutzen! Grobe Verschmutzungen mit einem desinfektionsmittelgetränktem Tuch zuvor entfernen! Scheuer-‐ bzw. Wischdesinfektion der Griffe, des Fußbodens und der patientennahen Flächen Grobe Verschmutzungen mit einem desinfektionsmittelgetränktem Tuch zuvor entfernen! Komplette Grunddesinfektion des Innenraumes inkl. aller Fächer. Scheuer-‐ bzw. Wischdesinfektion der Griffe, Schlüssel, Funkhörer und des Fußbodens. CAVE! Nicht über Airbags wischen! Grobe Verschmutzungen mit einem desinfektionsmittelgetränktem Tuch zuvor entfernen! An Wache: TERRALIN PROTECT 0,5 % -‐ 1 Std. Im Einsatz: TERRALIN LIQUID Rettungsdienst-‐
personal bremer fibel
Hygieneund Desinfektionsplan Rettungsdienst Bremen
Seite 4 Stand: 06.05.2011 Hygiene & Desinfektion
bremer fibel
Verhalten nach Kontakt mit infektiösen Körperflüssigkeiten
Mit diesen Informationen wenden wir uns an Sie als Beschäftigte im Rettungsdienst in Bremen, um Sie
über Empfehlungen zum Verhalten nach Stich- / Schnittverletzungen und nach Kontakt mit infektiösen
Körperflüssigkeiten zu informieren.
›› Betriebsärzte der Rettungsdienste in Bremen (für die individuelle Therapie des Mitarbeiters)
›› Ärztlicher Leiter Rettungsdienst (bei systematischen Problemen z.B. Kommunikation)
Wann besteht überhaupt eine Ansteckungsgefahr?
Kritische Situationen können zum Beispiel entstehen, wenn es bei der Versorgung eines Notfallpatienten, der HIV positiv ist, zu einer Nadelstichverletzung bei Ihnen kommt oder der Patient stark blutet
und dieses Blut in eine offene Wunde bei Ihnen gelangt.
Die Ansteckungsgefahr für Hepatitis - B ist 100 mal höher als die für HIV.
Aber gegen Hepatitis - B sind Sie ja sicherlich geimpft...
Viren sind auch in anderen Körperflüssigkeiten vorhanden, ein beruflich bedingtes Infektionsrisiko wurde bisher aber nicht festgestellt.
Wann ist eine HIV-Infektion nicht zu erwarten? (Beispiele)
›› Bei oberflächlichen, nicht blutenden Hautverletzungen (Kratzern / Hautritzungen) mit
spitzen / scharfen Gegenständen, die nicht sichtbar mit Blut behaftet sind
›› Bei kleinflächiger Benetzung von entzündlich veränderter Haut oder Schleimhaut mit dem
Blut HIV-positiver Personen, wenn eine unverzügliche Desinfektion erfolgt ist
›› Bei Stichverletzung an nicht sichtbar mit Blut behafteter Injektionsnadel oder wenn das Blut
bereits eingetrocknet ist
›› Bei Benetzung alter, oberflächlicher Hautverletzungen mit dem Blut HIV-positiver Personen,
wenn eine unverzügliche Desinfektion erfolgt ist
Vorbeugen ist besser!
Organisieren Sie alle Arbeitsabläufe so, dass Stich- und Schnittverletzungen vermieden werden:
››
››
››
››
80
Halten Sie die bekannten Hygienevorschriften ein
Entsorgen Sie gebrauchte Materialien umgehend in durchstichsicheren Behältern
Tragen Sie Handschuhe bei möglichem Kontakt mit Körperflüssigkeiten
Arbeiten Sie aufmerksam und umsichtig
!
Ihr Arbeitsmedizinischer / Betriebsärztlicher Dienst
__________________________________
(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Ihre Fachkraft für Arbeitssicherheit
__________________________________
(_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
1. Lösen Sie eine Blutung aus
(durch kurzen Druck auf die Umgebung der Wunde)
2. 3.
Desinfizieren Sie die Wunde bis tief in den Stichkanal
Suchen Sie sofort die chirurgische Ambulanz / D-Arzt
des nächsten Krankenhauses auf (nicht RKK!)
Erstellung eines D- Arzt Berichtes und Abklärung weiterer Maßnahmen:
Klären, ob bei dem
versorgten Patienten eine
HIV-Infektion besteht
ja, es liegt eine
HIV-Infektion vor
Sie benötigen - abhängig
von der Art der Verletzung-
Sie sind nicht ausreichend
gegen Hepatitis B geimpft
bremer fibel
...und wenn doch etwas passiert ist:
Klären, ob bei dem
versorgten Patienten eine
infektiöse Hepatitis C vorliegt
Mit Hepatitis-Test (HBsAG)
klären, ob bei dem versorgten
Patienten eine infektiöse
Hepatitis B vorliegt
ja, es liegt eine
infektiöse
Hepatitis B vor
möglichst
innerhalb von 2 h
die erste von mehreren
Tabletteneinnahmen zur
Vorbeugung (Prophylaxe)!
Sie benötigen schnellstmöglich eine Simultanimpfung
(aktiv und passiv) gegen
Hepatitis B
Zur Dokumentation eigenes
Blut abnehmen lassen
(„Nullserum“)
(„Nullserum“)
(„Nullserum“)
Ärztlicher Leiter Rettungsdienst und Betriebsärzte
Dezember 2005
In den chirurgischen Ambulanzen der Krankenhäuser stehen die Medikamente, die nach neuesten
Erkenntnissen zur HIV- Vorbeugung ( „PEP“ = Post-Expositions-Prophylaxe ) empfohlen werden, zur
Verfügung. Sie haben allerdings zum einen erhebliche Nebenwirkungen, zum anderen eine eingeschränkte Wirksamkeit und sollten nur eingenommen werden, wenn aufgrund Ihrer Verletzung auch
tatsächlich das Risiko einer Infektion besteht.
Lassen Sie sich daher bitte ausführlich beraten, bevor Sie sich für eine prophylaktische Behandlung
entscheiden.
In den Ambulanzen werden die Medikamente zunächst für 3 Behandlungstage ausgegeben (Ausnahme: St.Joseph-Stift; hier erhalten Sie Originalpackungen).
Nachfolgend wenden Sie sich bitte auf jeden Fall kurzfristig an Ihren betriebsärztlichen Dienst; hier
wird mit Ihnen über die Fortsetzung einer ggf. begonnenen PEP gesprochen, über die weiteren erforderlichen Laborkontrollen (in der Regel nach 6 Wochen, 12 Wochen und 6 Monaten) und über evtl.
weitere begleitende Maßnahmen.
81
bremer fibel
Standard für Voranmeldungen
Grundsätze der Zuweisungsstrategien
›› Die Entscheidung über die Zielklinik trifft der medizinische Einsatzleiter vor Ort
(NA oder RA).
›› Die Leitstelle vermittelt ihm einen Behandlungsplatz über den Kapazitätsnachweis
und Nachfragen.
›› Prinzipiell ist zu unterscheiden zwischen einer Akutversorgungspflicht der Kliniken, die im Rahmen
ihres Sicherstellungsauftrages an der Akut- / Notfallversorgung teilnehmen und der stationären Aufnahme von Patienten (Bett).
›› Jede an der Akut- / Notfallversorgung beteiligte Klinik hat die Akutversorgung in vollem Umfang
sicherzustellen.
›› Kapazitätsmeldungen (Negativnachweis) an die Leitstelle drücken den Wunsch einer Klinik aus,
momentan keine Notfallpatienten zugewiesen zu bekommen, wenn es eine vertretbare Behandlungsalternative gibt.
›› Patient mit instabiler Vitalfunktion: Internist oder Anästhesist in die ZNA
›› Alle vom NA behandelten Patienten sind in der Notaufnahme des Zielkrankenhauses anzumelden.
Anhang
Jede Voranmeldung soll kurz und knapp die wichtigsten Informationen nach dieser Liste enthalten insbesondere soll die Diagnose aus einem allgemeinverständlichen Oberbegriff bestehen.
Von Direktgesprächen mit Anmeldungen vom Handy an eine Hotline muss die Leitstelle Kenntnis haben.
82
Diagnose, Verletzungsmuster
Ansprechbar
Beatmet
Kreislaufstabil
Kind, Alter, Geschlecht
Eintreffzeit
Rettungsmittel
Benötigte Spezialdisziplinen (OP, Intensiv, CT, Anästhesist)
Zusätzlich die Patienten bei denen die formalen Kriterien für einen Notarzteinsatz gemäß Indikationskatalog der Bundesärztekammer vorliegen, die nicht notärztlich vor Ort therapiert wurden, weil
›› fehlende Verfügbarkeit eines Notarztes
›› akute, unerwartete Verschlechterung eines Patienten während des Transportes
Voranmeldungen nur mit Information an die Feuer- und Rettungsleitstelle Bremen !
Grundsätzlich alle Kinder über die Leitstelle voranmelden
Auswärtige Rettungsmittel müssen sich bei der Bremer Feuer- und Rettungsleitstelle anmelden
Ameos-Klinik Heines
42 89 0
Diako
61 02 - 11 40
ZNA
879 - 25 25
879 - 12 00
Klinikum Bremen-Mitte
Kinderklinik
Polytrauma- / SHT-Hotline
Stroke-Unit
ZNA
0151 - 56 56 56 01
497 - 20 88
497 - 40 40
497 - 20 18
Klinikum Bremen-Nord
Chirurgisch
Traumahotline
Internistisch
Psychiatrie 1 (Klinikum Bremen Nord)
Psychiatrie 2 (Aumunder Heerweg)
6606 - 14 43
6606 - 34 38
6606 - 13 11
6606 - 12 00
6606 - 12 34
Klinikum Bremen-Ost
ZNA
408 - 12 91
Rolandklinik
Handchirurgie
8778 - 24 6
Rotes Kreuz Krankenhaus
Gefäßhotline
Notaufnahme
5599 - 12 19
5599 - 20 0
St. Joseph-Stift
ZNA
347 - 18 27
Kinder- und Jugendschutztelefon
699 11 33
(Fax 879 - 25 51)
Anhang
Klinikum Links der Weser
Kardio-Hotline
ZNA
bremer fibel
Telefonverzeichnis für Kliniken in Bremen
83
bremer fibel
Empfehlungen für den Umgang mit belastenden Ereignissen
Einsatzerlebnisse können seelisch belasten und das ganz unabhängig von Kompetenz, Erfahrung und
Reife des Betroffenen. Sie sind Zeichen einer willentlich unsteuerbaren Stressreaktion des Körpers, die
keinesfalls als seelische oder körperliche Schwäche missverstanden werden dürfen.
Mögliche Reaktionen:
Stressreaktionen treffen einen häufig ohne Vorwarnung und konfrontieren die Einsatzkraft meistens
erst in der Ruhephase nach dem Einsatz mit plötzlich auftretenden Symptomen, wie:
››
››
››
››
Unruhezustände, Schwitzen, Zittern und Herzklopfen
Schuldgefühle
Schreckhaftigkeit, Reizbarkeit, Aggressionen
Wiedererleben von Geräuschen, Gerüchen, Bildern oder Empfindungen des Ereignisses
und Albträumen
›› Vermeidung von Gedanken, Gesprächen, Orten, Tätigkeiten, aber auch Personen,
die einen an das Ereignis erinnern könnten
›› Interessenverlust, soziale Isolation, Angst
›› verändertes Ess- und Trinkverhalten
Diese Symptome sind als normale und angemessene Reaktion des Körpers auf ein unnormales Ereignis
zu verstehen. Sie zeigen in der Regel, dass der Körper bereits versucht, das Erlebte zu verarbeiten.
In den meisten Fällen stellen sich wenige Tage nach dem Ereignis bereits deutliche Besserungen ein
und nach drei bis vier Wochen sollten die Symptome vollständig verschwunden sein.
Verarbeitungsprozesse fördern:
Doch auch selber kann man viel dazu beitragen, um den Verarbeitungsprozess aktiv zu unterstützen:
›› Frühe Einsatznachbesprechungen unter fachlicher Gesprächsleitung eines Teams zur Einsatznachsorge oder psychosozialen Fachkraft. Ziel des Gespräches ist die Verarbeitung zu beschleunigen und
dient daher der Prävention. Optimalerweise nehmen dazu alle am Einsatz beteiligten Kräfte am Gespräch teil, auch wenn sie nicht belastet sind. Helfen Sie möglicherweise belasteten Kollegen durch ihre
Teilnahme am Gespräch auch wenn Sie sich nicht belastet fühlen.
›› Suchen Sie das Gespräch mit vertrauensvollen Personen, die Ihnen zuhören und nicht nur gutgemeinte Ratschläge machen. Über das Erlebte zu reden ist die effektivste Methode zur Verarbeitung.
›› Belohnen Sie sich in den nächsten Tagen bewusst selbst und tun sich etwas Gutes.
›› Bewegen Sie sich so häufig wie möglich, am förderlichsten ist Ausdauersport, um die Stresshormone im Körper abzubauen.
Anhang
›› Auch Routinetätigkeiten wie Aufräumen, Sortieren, Putzen, Puzzeln etc. helfen, wieder Struktur
und Ordnung in den Tag zu bekommen.
84
›› Ernähren Sie sich in der nächsten Zeit bewusst gesund. Verzichten Sie auf fettreiche Speisen, trinken Sie viel Wasser, Früchtetees oder Saftschorlen und vermeiden Sie unbedingt koffeinhaltige Produkte, Nikotin, Amphetamine, aber auch Alkohol, Drogen oder Schmerzmittel.
bremer fibel
›› Behalten Sie auch ihre Hobbys, Verabredungen und Termine unbedingt bei. Gehen Sie unter Menschen und nehmen am Leben aktiv teil.
›› Versuchen Sie sich bewusst Zeit für Entspannung und guten Schlaf zu nehmen, auch wenn er vielleicht nur kurz andauert. Entspannungsverfahren wie Autogenes Training oder Progressive Muskelentspannung sind erlernbar und helfen dabei.
Weitergehende Hilfe in Anspruch nehmen:
Sollten die Symptome auch vielleicht nach anfänglicher Abschwächung anhalten oder konstant bleiben, zu späteren Zeitpunkten wieder auftreten oder gar alte Einsätze durch dieses akute Ereignis an die
Oberfläche kommen brauchen Sie professionelle Hilfe, da es sonst zu krankhaften Verläufen kommen
kann.
Hilfe ist auch in diesem Fall möglich!
Fachlich kompetente Ansprechpartner finden Sie auf der nächsten Seite...
Anhang
85
bremer fibel
Soziale Ansprechpartner
Es stehen Ihnen ebenfalls speziell geschulte Kollegen (sogennante Peers) zur Verfügung, die in der
Durchführung Ihrer Maßnahmen von psychosozialen Fachkräften (z.B. Psychologen, Theologen, Ärzten…) als Teamleiter unterstützt werden. Sie bieten eine qualifizierte Beratung, Unterstützung und Hilfe außerhalb des therapeutischen Rahmens an.
Anti-Stress-Team Feuerwehr Bremen
Am Wandrahm 24
28195 Bremen
Mobil: 0173 - 346 793 9 (24 h)
[email protected] | www.astbremen.wordpress.com
Jochen Thaens | DRK-Kreisverband Bremen e.V.
Hastedter Heerstraße 250
28207 Bremen
Tel.: 0421 - 436 700
[email protected]
Ingo Kerinnes | Arbeiter Samariter Bund Bremen
Ringstraße 9
27721 Ritterhude
Mobil: 0171 - 301 923 9
[email protected]
Georg Lorenz | Malteser Hilfsdienst gGmbH
Zum Huchtinger Bahnhof 34a
28259 Bremen
Tel.: 0421 - 588 180
[email protected]
Technisches Hilfswerk Bremen / Niedersachsen
Clüversweg 4
27283 Verden
Tel.: 04231 - 899 220
Mobil: 0171 - 322 044 9
[email protected] | www.gst-verden.thw.de
Anhang
Polizei- und Notfallseelsorge Bremen
Domsheide 2
28195 Bremen
Tel.: 0421 - 244 289 0
[email protected]
[email protected]
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Jeder Mensch macht Fehler – in der Gesundheitsversorgung manchmal mit fatalen Folgen für Patienten und Mitarbeiter.
bremer fibel
Team- oder Zusammenarbeit: Wem nützt das?
Professionelle Zusammenarbeitarbeit kann helfen, schwierige Situationen zu bewältigen. Eine Vorraussetzung ist, dass als gemeinsames Ziel eine optimale Patientenversorgung steht. Nur wenn alle
Beteiligten ihre Erfahrungen und erlebten Lösungen in kollegialem und respektvollem Ton konstruktiv
einbringen, können wir uns diesem Ziel nähern.
Eine große Chance Fehler zu vermeiden liegt im 4- oder Mehr-Augenprinzip. Verwechslung von Medikamenten oder Dosierungen sind seltener, wenn Ampullen bei den Spritzen bleiben und eine Gegenkontrolle erfolgt. Die deutliche Ansage und Wiederholung von Mengen und Namen erhöht die Sicherheit.
In maximalen Stresssituationen wird die Zusammenarbeit im Team häufig schwierig. Grund ist zumeist die schlechtere Kommunikation: es wird zu wenig, oft undeutlich gesprochen und selten finden
Austausch oder Absprachen statt.
Gefährliche Schwachstellen sind Übergaben am Notfallort, an Kollegen in der Leitstelle und an Aufnahmepersonal der Notaufnahmen. Hier gilt: nur mit einem freundlichen, respektvollem Ton lässt sich
die notwendige Information vermitteln: oft ist weniger (das Wichtige) mehr.
Meinungsverschiedenheiten, persönliche Abneigungen oder Unzufriedenheit führen zu Auseinandersetzungen sogar im Beisein des wachen Patienten. Trotz teilweise verständlicher Gründe ist dieses
Verhalten vollkommen inakzeptabel, da in dieser Zeit der Patient weder eine Überwachung noch eine
Therapie bekommt – ganz abgesehen vom Imageschaden. Solange das Team im Einsatz ist, hat die
gesamte Aufmerksamkeit dem Patienten und der Einsatzabwicklung zu gelten.
Abwertende Kommentare oder Kritik an der Arbeit von Rettungsdienstkollegen, Ärzten oder Klinikpersonal gegenüber Patienten ist verboten und im höchsten Maße unkollegial. Selbstverständlich sollte
zeitnah nach Einsatzende im Gespräch die Meinungsverschiedenheit geklärt werden. Das gelingt nicht
mit frustrierendem Genöle über „was schon wieder daneben war“, sondern mit Blick auf positive Ansätze zur Verbesserung.
Eine gute Zusammenarbeit ist nicht nur Grundlage für mehr Patientensicherheit, sondern auch für eine
gute Arbeitsatmosphäre, die für alle Beteiligten wichtig ist – für die aber auch jeder mitverantwortlich
ist.
„Bauchgefühl“
Sobald man eine innere Abneigung verspürt, ein negatives Gefühl im Bauch gegenüber dem
Patient oder seinen Mitarbeitern, muss dies als Alarmzeichen gelten und man sollte in jeder
Hinsicht ganz besonders vorsichtig sein und gewissenhaft arbeiten – noch besser und
gewissenhafter als gewöhnlich !
Anhang
Zitat aus: Risk Management in Emergency Medicine
!
87
bremer fibel
Grade der Bewusstseinsstörungen
Bewusstsein
Klinik
Klar
Örtlich, Zeitlich und zur eigenen Person orientiert
Somnolent
Schläft, durch Ansprache erweckbar,
Örtlich, Zeitlich und zur eigenen Person orientiert
Soporös
Durch Ansprache nicht erweckbar, gerichtete Reaktion auf Schmerzreize
( z.B. Arm- oder Kopfbewegungen )
Komatös
Nicht erweckbar
GCS
Grad I
Keine Reaktion auf Schmerzreize
6-8
Grad II
+ Paresen, Krampfanfall, Anisokorie
5-6
Grad III
+ Strecksynergismen, Bewegungsstörungen der Augen
4
Grad IV
Herabgesetzter Muskeltonus, Ausfall von Hirnstammreflexen
( z.B. Kornealreflex ), noch Spontanatmung
Anhang
Modifizierte GCS für Kinder < 24 Monate
88
Reaktion
Neurologische Funktion
Augenöffnen
Spontanes Augenöffnen
Augenöffnen auf Zuruf
Augenöffnen auf Schmerzreize
Kein Augenöffnen auf jegliche Reize
4
3
2
1
Verbale Antwort
< 24 Monate
Fixiert, erkennt, verfolgt, lacht
Fixiert kurz, inkonstant, erkennt nicht sicher
Zeitweise erweckbar, trinkt / isst nicht
Motorische Unruhe, nicht erweckbar
Keine Antwort auf jegliche Reize
5
4
3
2
1
Motorische
Antwort
Gezieltes Greifen nach Aufforderung
Gezielte Abwehr auf Schmerzreize
Ungezielte Beugebewegung auf Schmerzreize
Ungezielte Armbeugung / Beinstreckung auf Schmerzreize
Streckung aller Extremitäten auf Schmerzreize
Keine motorische Antwort auf Schmerzreize
6
5
4
3
2
1
Ein Mutterpass besteht aus zwei identischen Hälften zur Dokumentation von zwei Schwangerschaften.
bremer fibel
Informationen zum Mutterpass
Anamnese und besondere Befunde Seite 5 - 6 / 21 - 22:
Gravida: Anzahl der Schwangerschaften (inkl. der jetzigen)
Para: Anzahl der Geburten
Placenta praevia:
Der Mutterkuchen liegt vor dem inneren Muttermund und versperrt den natürlichen Geburtsweg
Gravidogramm Seite 7 - 8 / 23 - 24:
SSW :
Schwangerschaftswoche (Normalgeburtswoche 40. SSW)
Kindslage:
SL = Schädellage, BEL = Beckenendlage, QL = Querlage, S = Schräglage
Ödeme:
Wassereinlagerungen im Gewebe, evtl. Hinweis auf EPH-Gestose / Präeklampsie
E = Ödeme (engl. edema), P = Proteinurie (Eiweißausscheidung im Urin), H = Hypertonie
Varikosis: Krampfadern
Hb: Hämoglobinwert (Anhalt für Blutverlust)
APGAR - Schema
0
1
2
A tmung
keine
unregelmäßig
regelmäßig
P uls
kein
< 100 / Min.
> 100 / Min.
G rundtonus
schlaff
träge Bewegung
aktive Bewegung
A ussehen
blau, blass-grau
Körper rosig,
Extremitäten blau
vollständig rosig
R eflexe
keine
Verziehen des
Gesichts
Husten, Niesen oder
Schreien
beim Absaugen
Anhang
89
bremer fibel
Anhang
90
Algorithmus „Traumamanagement“
Anhang
Defibrillation Joule
(biphasisch)
Larynxtubus
Larynxmaske
10
20
30
40
50
60
80
100
140
200
3-5
3-5
3
3
3
2 - 2,5
2
2
1,5
1
1
200
200
< 155 cm:
3
155 - 180 cm: 4
> 180 cm:
5
8,0 - 9,0
20 - 24
22 - 26
7,0 - 8,0
20 - 24
22 - 24
7,0 - 7,5
20 - 22
22 - 24
6,0 - 6,5
19 - 20
21 - 22
5,5 - 6,0
17 - 19
19 - 21
5,0 - 5,5
15 - 17
17 - 19
5
4-5
4
3
2-3
2
RB 1 - 2
RB 1
RB 0 - 1
RB 0
RB 00 - 0
RB 00
Beatmungsmaske
(RB=Rendell-Baker)
4,5 - 5,0
14 - 15
16 - 17
4-5
3-4
3
2-3
2
2
1-2
1-2
FR 1
FR 1
FR 0-1
FR 0
Spatel
(FR= Forreger)
4,0 - 4,5
13 - 14
15 - 16
3-4
3-4
3-4
3
2-3
2
1-2
1
0-1
00
00
000
Guedel- Tubus
3,5 - 4,0
12 - 13
14 - 15
800
700
500
350
240
180
140
100
80
40 - 55
40 - 55
20 - 30
Atemzugvolumen
(AZV) ml
3,5 - 4,0
11 - 13
13 - 15
12
12
14
16
18
22
24
25
30
30
35
40
Atemfrequenz / Min.
3,0 - 3,5
10 - 12
12 - 14
80
80
80
85
95
100
105
110
120
130
130
140
Herzfrequenz / Min.
3 - 3,5
8 - 10
10 - 13
130 / 80
130 / 80
120 / 70
110 / 65
105 / 60
100 / 60
100 / 60
95 / 60
90 / 55
80 / 50
75 / 50
70 / 40
RR mmHg
(syst. / dia.)
Tubus
innen ø in mm
Tiefe oral in cm
Tiefe nasal in cm
Erw.
Mann
Erw.
Frau
14 Jahre
50 kg
160 cm
10 Jahre
35 kg
140 cm
8 Jahre
25 kg
125 cm
5 Jahre
20 kg
110 cm
3 Jahre
15 kg
95 cm
2 Jahre
12 kg
90 cm
1 Jahr
10 kg
75 cm
6 Monate
7 kg
70 cm
3 Monate
7 kg
70 cm
NG
3-3,5
50
Alter
Gewicht kg
Größe cm
bremer fibel
91

bremer fibel - Feuerwehr Bremen

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