Chimärismusanalyse Institut für Klinische Transfusionsmedizin und

Institut für Klinische Transfusionsmedizin und Immungenetik Ulm
Institut Ulm, DRK-Blutspendedienst Baden-Württemberg - Hessen
Helmholtzstraße 10, 89081 Ulm/Donau
Prof. Dr. med. H. Schrezenmeier
Chimärismusanalyse
Einsender
DAC-ML-0156-02-10
Knochenmark- und Stammzellpräparation
Leiter: Dr. med. M. Wiesneth
Labor Nr. 251, 2. OG
Tel. 0731 / 150 - 623 / Fax 0731 / 150 - 545
Zertifiziert nach DIN EN ISO 9001 und DIN EN ISO 13485
und akkreditiert nach DIN EN ISO 15189
Patient / in
stationär
privat, Wahlleistung
Krankenkasse
ambulant (Überweisungsschein)
Diagnose
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Klinische Angaben
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Granulozytengabe
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SLT-Gabe
Infektiös
F ja
Dringende Indikation
F nein
Transplantationsdatum ...........................
Probenabnahme
Spender-Name / ID-Nr.
Geschlecht ♂ / ♀
.................................................
F ja
F nein
.............................................. ♂ / ♀
...........................
..............................
.................................................
Datum
Uhrzeit
Unterschrift / Bestätigung Probenidentität
Transplantation
Indikation
PBSCT
KMT
Erstuntersuchung
Subpopulationen
Material
Peripheres Blut
E •
Unsepariert
Verlaufskontrolle
Knochenmark
E •
Granulozyten
CBT
V.a. Abstoßung
Sonst. ______________
HLA-ident
HLA-different
V.a. Rezidiv
Verwandt
Z.n. SLT am_________
Fremd
Sonst. ______________
*
Lymphozyten
Sonst. ______________
V.a. GvHD
Retransplantation
Untersuchungsmaterial: E = EDTA
• Bei Raumtemperatur lagern
* Bei Erstuntersuchung Vergleichsmaterial vom Spender erforderlich
Material
Probenannahme
Probeneingang
10 ml EDTA-Blut (20 ml bei Leukozyten < 1000 / µl) oder 10 ml EDTA-KM
Montag bis Donnerstag bis 12.00 Uhr oder nach telefonischer Anmeldung
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Datum
Uhrzeit
Unterschrift / Bestätigung Probeneingang
Freiraum für Etiketten / Zusatzinformation
Dokument: : 13013 / 1 - : Anforderung Chimärismusanalyse (FB-UL-L-760)
Hinweise:
Geltungsbereich: Ulm-Stammzelllabor;Ulm-Externe Kliniken;
Gültige bzw. genehmigte Formblätter sind elektronisch signiert und daher ohne Unterschrift gültig.
Gültig ab: 16.09.2011
Status: Genehmigt
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