Mitgliedsantrag Techniker Krankenkasse bei Krankenkasseninfo.de

krankenkassennetz.de GmbH • Waisenhausring 6• D-06108 Halle (Saale)
Anschrift und Sitz
krankenkassennetz.de GmbH
Waisenhausring 6
D-06108 Halle (Saale)
Geschäftsführer
Karsten Leidloff,
Jürgen Kunze
Kontaktdaten
Telefon : +49 (0)345 6826600
Telefax : +49 (0)345 6826629
E-mail : [email protected]
Website : www.krankenkasseninfo.de
Antrag auf Mitgliedschaft
Handelsregistereintrag
Amtsgericht Stendal, HRB 214944
Umsatzsteuer-ID
DE 235 828 638
Guten Tag,
vielen Dank für das entgegengebrachtes Vertrauen.
Du warst bisher über deine Eltern familienversichert und musst dich jetzt studentisch
krankenversichern. Dies ist bei der Techniker Krankenkasse unkompliziert möglich.
Sende einfach den vollständig ausgefüllten und unterschriebenen Mitgliedsantrag zusammen
mit der aktuellen Immatrikulationsbescheinigung und dem Mitteilungsschreiben deiner alten
Krankenkasse über die Beendigung der Familienversicherung im Freiumschlag zu uns.
Alternativ kannst du uns den Antrag auch zufaxen (0345/68266-29) bzw. eingescannt
zumailen ([email protected]).
Die Techniker Krankenkasse sendet dir anschließend die Mitgliedsbescheinigung und die
Chipkarte.
Mit freundlichen Grüßen
Jürgen Kunze
Geschäftsführer

Mitgliedschaftsantrag Studenten
Rentenbezug
Ich möchte TK-Mitglied werden ab
Persönliche Angaben
Herr
Frau
Ich beziehe Rente bzw. habe Rente beantragt.
Ich erhalte Versorgungsbezüge (z. B. Betriebsrente, Pension).
Name
Vorname
Sachleistungsanspruch Ausland
Geburtsdatum
Ich habe Anspruch auf Sachleistungen nach ausländischem Recht.
Straße, Nr.
Angaben zur Familie
PLZ, Ort
lch möchte Angehörige (Ehe-/Lebenspartner/in nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz, Kinder) beitragsfrei mitversichern.
Telefon*
Antrag auf Familienversicherung
E-Mail*
liegt bei
Versichertennummer
Diese finden Sie auf Ihrer Gesundheitskarte.
Rentenversicherungs-Nr.
Falls keine Rentenversicherungsnummer vorliegt, bitte angeben:
wird nachgereicht
bitte zusenden
Ich bin verheiratet und mein/e Ehe-/Lebenspartner/in ist nicht bei
einer gesetzlichen Krankenkasse versichert.
Angaben für die TK-Pflegeversicherung
Geburtsname
Ich bin von der sozialen Pflegeversicherung befreit.
Bitte senden Sie uns eine Kopie der Befreiung zu.
Geburtsort
Staatsangehörigkeit
Ich bin Mutter/Vater eines Kindes/mehrerer Kinder.
Wir brauchen die Angabe, um Ihre Beiträge zur Pflegeversicherung
korrekt berechnen zu können. Reichen Sie bitte einen entsprechenden Nachweis ein, z. B. eine Kopie der Geburtsurkunde.
Angaben zum letzten Versicherungsverhältnis
Ich war zuletzt versichert bei
Krankenkasse
Ort
von
bis
pflichtig
freiwillig
privat
familienversichert
Die Kündigungsbestätigung
liegt bei
Bitte senden Sie den unterschriebenen Antrag an die auf der Rückseite
aufgeführte Adresse bzw. Nummer.
wird nachgereicht
Angaben zur Versicherung bei der TK
Daten des Beraters
(Fach-) Hochschule
Fachrichtung
Gesellschaft, Name
krankenkassennetz.de GmbH
aktuelles Fachsemester
Straße, Nr.
Waisenhausring 6
PLZ, Standort
06108 Halle (Saale)
Telefon
(0345) 682 660 0
TK-Partnernummer
T 290726150
ab/seit
bis voraussichtlich
Bitte fügen Sie eine aktuelle Studentenbescheinigung bei.
Ich habe mich von der Krankenversicherungspflicht befreien lassen
.
Bitte senden Sie uns eine Kopie der Befreiung zu.
Angaben zu Einkünften
Ich beziehe bzw. beantrage Leistungen bei der Agentur für Arbeit.
3108890791
Ich bin während des Studiums beschäftigt oder selbstständig tätig.
wöchentliche Arbeitszeit
Stunden
wöchentliche Studienzeit
Stunden
monatliches Bruttoentgelt
aus der Beschäftigung
EUR
monatlicher Gewinn
aus der Selbstständigkeit
EUR
* freiwillige Angaben
Ihre persönlichen Daten (Sozialdaten) brauchen wir, um unsere
Aufgaben für Sie richtig zu erledigen. Die Rechtsgrundlagen hierfür sind
§ 284 Sozialgesetzbuch V und § 94 Sozialgesetzbuch XI (SGB XI).
Name
Vorname
Krankenkassennetz.de GmbH
Waisenhausring 6
06108 Halle
Straße, Nr.
PLZ, Ort
Vers.-Nr.
SEPA-Lastschriftmandat
Gläubiger-ID:
Mandatsreferenznummer:
DE51TK100000031158
wird nachgereicht
Ich ermächtige die Techniker Krankenkasse, Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich
weise ich mein Kreditinstitut an, die von der Techniker Krankenkasse auf mein Konto gezogene Lastschrift einzulösen.
Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten
Betrags verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Zugleich verpflichte ich
mich, die Techniker Krankenkasse bei Beendigung meines Mandats zu benachrichtigen.
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Einzug des Beitrags von folgendem Konto ab
Monat
IBAN
Jahr
D E 
Ja
Ich bin der Kontoinhaber:
Nein, dann bitte den abweichenden Kontoinhaber angeben
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Vorname, Nachname
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Straße, Nr.
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PLZ
Ort
Ort
Datum 
Tag
Monat
Jahr
Unterschrift
Kontoinhaber/in
W000913
Die persönlichen Daten (Sozialdaten) brauchen wir, um unsere Aufgaben für Sie richtig zu erledigen. Die
Rechtsgrundlagen hierfür sind § 284 Sozialgesetzbuch V (SGB V) und § 94 Sozialgesetzbuch XI (SGB XI).
Porto
zahlt
Empfänger
krankenkassennetz.de GmbH
Antragsservice Techniker Krankenkasse
Waisenhausring 6
06108 Halle (Saale)
... der schnelle Weg zur Mitgliedschaft
(1) das Antwortfeld an der markierten Linie abschneiden
(2) auf einen Briefumschlag kleben
Kündigungsbestätigung
Beitrittserklärung
(3) Beitrittserklärung und Kündigungsbestätigung in den
Umschlag legen
(4) und portofrei an die krankenkassennetz.de GmbH senden
Porto
zahlt
Empfänger
Antwort
Alle weiteren Formalitäten übernehmen wir für Sie.
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