gesetzliche Krankenversicherung - versicherungen

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Ich möchte TK-Mitglied werden ab
.
Herr
Persönliche Angaben
Fax: 0800 - 285 85 89-692 37 (gebührenfrei innerhalb Deutschlands)
Frau
Name
Vorname
Geburtsdatum
Straße, Nr.
PLZ, Ort
Telefon (tagsüber, mobil)*
Telefon*
E-Mail*
Rentenversicherungs-Nr.
Wenn Sie noch keine haben, benötigen wir folgende Angaben:
Geburtsort
Geburtsname
Staatsangehörigkeit
Ich bin Mutter/Vater eines/mehrerer Kindes/Kinder (bitte Nachweis, z. B. Kopie der Geburtsurkunde/-n, beifügen).
Ich habe Angehörige, die beitragsfrei mitversichert werden sollen.
TK-Familienversicherung
Der Antrag auf Familienversicherung
liegt bei.
wird nachgereicht.
soll mir bitte noch zugesandt werden.
Angaben zur letzten Versicherung
Bezeichnung der letzten Krankenkasse/Versicherung
von
bis
Ich war pflichtversichert, die Kündigungsbestätigung**
liegt bei.
wird nachgereicht.
Ich war freiwillig versichert, die Kündigungsbestätigung**
liegt bei.
wird nachgereicht.
Ich habe mich von der Krankenversicherungspflicht befreien lassen.
Ich habe mich von der sozialen Pflegeversicherung befreien lassen.
Ich habe mich von der Rentenversicherung befreien lassen.
Bankverbindung*
Abbuchung/Einzugsermächtigung
Überweisung
Name des Geldinstituts
Ort
Kontoinhaber/-in
Konto-Nr.
BLZ
Unterschrift des Kontoinhabers (bei Einzugsermächtigung, wenn Antragsteller/-in und Kontoinhaber/-in nicht identisch sind)
Angaben zu Einkünften
Ich übe eine Beschäftigung aus.
Beschäftigt bin ich als*
Ich übe eine selbstständige Tätigkeit aus.
.
Ich bin Gesellschafter/-in und/oder Geschäftsführer/-in einer
.
Name der Firma
Anschrift
Mein monatlicher Bruttoarbeitsverdienst ohne Sozialzulagen (bei Nichtarbeitnehmern die gesamten Einnahmen) beträgt
EUR.
Meine einmaligen Bezüge (z. B. Weihnachts- und Urlaubsgeld) betragen insgesamt jährlich
EUR.
Ich beziehe Rente seit
.
Rentenzeichen
Ich habe Rente beantragt am
Ich erhalte Versorgungsbezüge (z. B. Betriebsrente, Pension).
Ich willige jederzeit widerrufbar ein, dass mein Finanzberater meinen Mitgliedschaftsantrag an die TK weiterleitet und die TK meinen Finanzberater zum Zwecke
der Abrechnung einer Aufwandsentschädigung über eine zu Stande gekommene Mitgliedschaft informiert.
Datum
Ihre persönlichen Daten benötigen wir, um Sie umfassend beraten
zu können (Sozialgesetzbuch V – SGB V). Durch das SGB sind wir
verpflichtet, diese Daten umfassend zu schützen.
Unterschrift
Daten des Finanzberaters (nur bis zum Erhalt Ihrer persönlichen Adressaufkleber auszufüllen)
30.1/303 02/2012
Gesellschaft
Name
Straße, Nr.
PLZ, Standort
Telefon
6 4 0 0 2 6 7 1 3
TK-Partnernummer T
(wird von der TK bei Eingang Ihres ersten Antrags vergeben)
TK-Mitarbeiter
.
*Freiwillige Angaben. ** Nur mit dieser Kündigungsbestätigung kann Ihre Mitgliedschaft bei der TK beginnen.
Ich war familienversichert.
Empfänger
Absender
Krankenkasse
Name, Vorname
Straße, Nr.
Straße, Nr.
PLZ, Ort
PLZ, Ort
Ort, Datum
Kündigung meiner Mitgliedschaft, Versichertennummer:
Sehr geehrte Damen und Herren,
hiermit kündige ich meine Mitgliedschaft in Ihrer Krankenkasse zum nächstmöglichen Zeitpunkt.
Sofern ein Sonderkündigungsrecht besteht, wird dies ausdrücklich in Anspruch genommen.
Bitte senden Sie mir umgehend eine Kündigungsbestätigung zu.
Von Rückwerbung bitte ich abzusehen.
Mit freundlichen Grüßen
Datum, Unterschrift
Name
Straße, Nr.
PLZ, Ort
Vers-Nr.
Techniker Krankenkasse
20903 Hamburg
Mein Ehepartner/Lebenspartner* soll ab
beitragsfrei mitversichert werden.
*nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz (LPartG)
Mein/e Kind/er soll/sollen ab
beitragsfrei mitversichert werden.
Mein Familienstand:
Ich bin
ledig
verheiratet
getrennt lebend
geschieden seit
verwitwet
Tragen Sie bitte die Angaben für Ihren Ehegatten auch dann ein, wenn bei uns nur die Familienversicherung für Ihre Kinder durchgeführt wird. Dies gilt nicht, wenn der Ehegatte mit den Kindern nicht verwandt ist. Angaben zum Einkommen des Ehegatten sind nicht erforderlich, wenn
dieser selbst Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse ist.
Ehepartner oder Lebenspartner nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz
Name, Vorname
geboren am
(Bei abweichenden Nachnamen zum Mitglied fügen Sie bitte eine Heiratsurkunde bei)
ggf. abweichende Anschrift
Mein Ehe-/Lebenspartner ist der leibliche Elternteil meines Kindes/eines meiner Kinder
nein
ja
Mein Ehe-/Lebenspartner ist/war bisher gesetzlich krankenversichert
nein
ja
(Wenn keine gesetzliche Krankenversicherung vorliegt und Ihre Kinder versichert werden sollen, fügen Sie bitte
einen Einkommensnachweis bei)
Wenn ja: von
bis
als
Mitglied
Familienversicherter
Name und Anschrift der Krankenkasse
Mein Ehe-/Lebenspartner hat eigenes Einkommen
nein
ja
Wenn ja:
-
Mein Ehe-/Lebenspartner übt seit dem
eine Beschäftigung aus.
(Bitte machen Sie diese Angaben auch, wenn es sich um eine geringfügige Beschäftigung handelt)
Das durchschnittliche Bruttoarbeitsentgelt beträgt monatlich
-
Mein Ehe-/Lebenspartner ist seit dem
EUR.
selbstständig tätig.
Das durchschnittliche Bruttoeinkommen beträgt monatlich
-
Mein Ehe-/Lebenspartner hat seit dem
EUR.*
sonstige Einkünfte.
Art der Einkünfte (z.B. Rente, Einnahmen aus Vermietung, Zinsen)
Das durchschnittliche Bruttoeinkommen beträgt monatlich
* Bitte fügen Sie den letzten vorliegenden Einkommensteuerbescheid bei.
EUR.*
bitte wenden
Kinder
Name (Bei abweichenden Nachnamen zum
Mitglied bitte eine Geburtsbescheinigung
beifügen)
Vorname
Geburtsdatum oder
TK-Versicherungsnummer
ggf. abweichende Anschrift
Verwandtschaftsverhältnis
(Sohn, Tochter, Stief-/Pflegekind, Enkel)
Mein Kind war bisher gesetzlich versichert als
Mitglied
Familienangehöriger
Mitglied
Familienangehöriger
Mitglied
Familienangehöriger
Wenn ja:
von
von
von
bis
bis
bis
Name und Anschrift der Krankenkasse
Durchschnittliches mtl. Bruttoarbeitsentgelt aus geringfügiger Beschäftigung
Regelmäßige durchschnittliche mtl. Einkünfte im Sinne des Einkommensteuerrechts (z. B. Bruttoarbeitsentgelt aus mehr
als geringfügiger Beschäftigung, Einnahmen
aus selbstständiger Tätigkeit, Kapitalvermögen), Rente, Versorgungsbezüge
Schulbesuch (Bei Kindern ab 23 J. fügen
EUR
EUR
EUR
von
von
von
bis
bis
bis
EUR
EUR
EUR
Art der Einkünfte
Art der Einkünfte
Art der Einkünfte
voraussichtlich bis
voraussichtlich bis
voraussichtlich bis
voraussichtlich
voraussichtlich
voraussichtlich
von
von
von
bis
bis
bis
von
von
von
bis
bis
bis
Sie bitte eine aktuelle Schulbescheinigung
bei)
Schulart*
Studium (Bei Kindern ab 23 J. fügen Sie
bitte einen aktuellen Studiennachweis bei)
Name der Fach-/Hochschule*
Mein Kind leistet/leistete Grundwehroder Zivildienst (Bitte Dienstzeitbescheinigung beifügen)
* Diese Angabe ist freiwillig; ich bin mit der Speicherung der Daten einverstanden.
Angaben zur Vergabe einer Krankenversichertennummer
Ehegatte/Ehepartner Kind
nach dem LPartG
Kind
Kind
Name, Vorname
Rentenversicherungs-Nr.
Falls noch keine Rentenversicherungsnummer vorliegt, bitten wir noch um folgende Angaben
Geburtsname
Geburtsort
Staatsangehörigkeit
Ich informiere Sie, wenn sich etwas ändert, z. B. die Höhe des Einkommens oder der Beginn einer
eigenen Mitgliedschaft meiner Familienangehörigen.
Bei Fragen erreichen Sie mich unter der Telefonnummer:
oder unter der E-Mail-Adresse
(Diese Angaben sind jeweils freiwillig)
Meine Familienangehörigen haben zugestimmt, ihre Daten anzugeben.
Datum
Ihre Unterschrift
ggf. Unterschrift der Angehörigen
(Bei getrennt lebenden Familienangehörigen
reicht die Unterschrift des Familienangehörigen aus)
Ihre persönlichen Daten (Sozialdaten) benötigen wir, um unsere Aufgaben für Sie richtig zu erledigen. Die
Grundlage dafür ist § 284 Sozialgesetzbuch V (SGB V) in Verbindung mit § 206 SGB V oder § 28 o SGB IV
und § 94 SGB XI in Verbindung mit § 50 SGB XI. Wir informieren Sie gern, wie wir Ihre Daten schützen.