Care - CiteSeerX

1
2
3
Programm Bürgenstock
Teilnehmerliste mit Adresse
Abkürzungen
Referat von Herrn Dr. Philipp Stoellger
Konsensuspapier
4
Kommentare
Zusammenfassungen aus den Workshops
5
Umfrage Qualität
Fortbildungsprogramm
SGAM-Label
Sponsoring Charta
WONCA-Baum
Wirtschaftliche Bedeutung der
Allgemeinmedizin im Schweizerischen
Gesundheitswesen D/F
Mentoring
The future of family medicine;
selective contracting of swiss physicians
Selective Contracting of Swiss Physicians
6
7
8
9
10
Literaturangaben
Schweizerische Gesellschaft für Allgemeinmedizin
Société Suisse de Médecine Générale
Società Svizzera di Medicina Generale
Sekretariat L. Schneider, Oberplattenstr. 73, 9620 Lichtensteig, Tel. 071 / 988 66 40, Fax 071 / 988 66 41, e-mail [email protected]
Programm / Programme
Kaderseminar - Séminaire des cadres Bürgenstock
29.4./1.5.2005
Waldhotel Bürgenstock, 6363 Bürgenstock
Tel. 041 / 611 03 83, Fax 041 / 610 64 66
Diskussionsthema / Thème de discussion
„Qualität in der Hausarztmedizin“
„Qualité dans la médecine de famille“
Freitag / vendredi 29.4.2005
14.15 – 15.00 h
kurzes Briefing des Vorstandes / Séance de Comité
15.00 -17.30 h
Konferenz der PräsidentInnen und AG-LeiterInnen
Rencontre des Président-es et Responsables des GT
1. Teil / Partie I
Arbeitsgruppe Fortbildung / Groupe de Travail Formation Continue
Präsentation der Dokumentation und Resultate der Umfrage
Présentation de la documentation et résultats du questionnaire
(Thomas Zogg)
Vorstellung der Arbeitsgruppe Fortbildung und Qualitätsförderung
Présentation du Groupe de Travail Formation Continue
(Monika Maritz)
SGAM-Fortbildung in der Zukunft
Formation Continue SSMG à l’avenir
ca. 18.00 h
Eintreffen der Gäste, Apéro
Arrivée des invité-es
18.30 h
Nachtessen / Repas
20.15 h
Referat mit anschliessender Diskussion
Exposé introductif et discussion
Dr. theol. Philipp Stoellger
ca. 21.30 h
„Bettmümpfeli“
Kaderseminar der SGAM Bürgenstock – 29.4./1.5.2005
Samstag / samedi 30.4.2005
ab / dès 07.00 h
Morgenessen / Déjeuner
08.15 h
Einführung / Introduction
09.00 – 12.00 h
Gruppenarbeit zum Thema Qualität
Travail en groupes dans la thématique « Qualité »
Atelier I und II in Deutsch / Atelier III en français
12.00 h
Mittagessen / Repas
14.00 - 15.00 h
Präsentation der Workshop-Resultate
Présentation des synthèses des ateliers
15.00 – 16.00 h
« Table ronde » et discussion
16.00 – 16.30 h
Pause
16.30 – 17.00 h
« Was ist Qualität » Konsensuspapier
« Qu’est-ce que la qualité » papier de consensus
ab / dès 18.00 h
Partie récréative
2
Kaderseminar der SGAM Bürgenstock – 29.4./1.5.2005
Sonntag / dimanche, 1.5.2005
ab / dès 07.30 h
Morgenessen / Déjeuner
08.45 h
PräsidentInnenkonferenz / Conférence des Président-es
Information und Diskussion über folgende Themen:
Geschäftsführung, weiteres Vorgehen
Secrétariat général, la suite
Besitzstandswahrung / Dignität : wie weiter ?
Maintien des droits acquis et après ?
Revision AL / Praxislabor (Gast : Markus Hug)
Laboratoire du praticien (invité : Markus Hug)
Nachfolgegruppe Tarmed
Groupe d’experts Tarmed
Finanzen SGAM : Stand April 2005
Änderung Entschädigungsreglement, Vorstandshonorare
Finances de la SSMG : situation en Avril 2005Modification du
réglement d’indemnisation et des honoraires du Comité
Homepage SGAM/SSMG
Kongresse : SGAM 2007 ff., WONCA 2009
Congrès : SSMG 2007…, WONCA 2009
Daten Bürgenstock / PK I und II
Dates du Bürgenstock / CP I et II
Varia
– 11.45 h
Ende
12.00 h
fakultatives Mittagessen / repas facultatif
3
Teilnehmer Kaderseminar
Kaderseminar / Séminar des cadres
Waldhotel Bürgenstock, 29.4. / 1.5.2005
Moderation
Delegierte SGP
044 / 937 11 33
044 / 937 53 82
[email protected]
Egli Niklaus
Postfach
8340 Hinwil ZH
Tel.
Fax
Héritier François-Gérard
Médecine générale FMH
21, rue St-Germain
2853 Courfaivre JU
032 / 426 92 92
Tel.
Fax
032 / 426 92 93
[email protected]
079 / 280 09 89
Maritz Mosimann Monika
Am Bach
3654 Gunten BE
033 / 251 10 44
Tel.
Fax
033 / 251 10 66
[email protected]
Politiker/innen
Heim Béatrice
Untere Kohliweid 27
4656 Starrkirch-Wil SO
Tel.
Fax
062 / 295 23 14
062 / 295 23 14
[email protected]
Leuthold Jürg
Kaufmann / Kantonsrat
Büelstr. 19
8914 Aeugst am Albis ZH
Tel.
Fax
01 / 776 38 38
01 / 760 23 23
[email protected]
Tel.
043 / 340 41 10
Fax
[email protected]
Tel.
Fax
Trefny Philipp
Facharzt FMH für Kinder- & Jugendliche
Würzenbachstrasse 17
6006 Luzern LU
041 / 370 31 28
Tel.
Fax
041 / 370 33 91
[email protected]
KHM
Müller-Friedli Marc
Präsident KHM
Aerztegemeinschaft Joderlicka
3818 Grindelwald BE
Triulzi Fabrizio
Via Cantonale 27
6918 Figino TI
Tel.
Fax
031 / 311 40 91
031 / 311 28 69
Tel.
091 / 803 50 71
Fax
[email protected]
FMH
de Haller Jacques
Präsident der FMH
Elfenstr. 18 / Postfach 293
3000 Bern 16 BE
Tel.
Fax
von Below Georg
Elfenstr. 18 / Postfach 293
3000 Bern 16 BE
Tel.
Fax
031 / 359 11 11
031 / 359 11 12
033 / 853 11 53
033 / 853 28 82
[email protected]
079 / 434 44 79
KHM-AG Forschung
Künzi Beat
Brunnmattstrasse 63
3007 Bern BE
Tel.
031 / 368 01 00 /
01
Fax
031 / 368 01 03
[email protected]
079 / 308 63 01
FMP
Wyler Ingrid
Altstetterstrasse 159
8048 Zürich ZH
Tel.
Fax
044 / 431 23 13
044 / 431 23 51
[email protected]
Deppeler Michael
Kirchlindachstrasse 7
3052 Zollikofen BE
Tel.
031 / 911 20 60
Fax
031 / 911 63 12
[email protected]
Isler Rudolf
Allgemeine Medizin FMH
Unterbiel 26 / Gemeinschaftspraxis
4418 Reigoldswil BL
Tel.
061 / 941 19 19
Fax
061 / 941 17 20
[email protected]
Lefebvre Danièle
93, Route de Suisse
1290 Versoix GE
Tel.
022 / 755 23 95
Fax
022 / 755 24 54
[email protected]
079 / 202 12 12
Michaud Alain
7, rue Neuve
1260 Nyon VD
Tel.
022 / 361 71 55
Fax
022 / 362 37 52
[email protected]
Delegierte Netzwerke
VSAO
Studer Peter
Präsident VSAO
Dählhölzliweg 3
Postfach 229
3000 Bern 6 ZH
Tel.
Fax
Delegierte FI(H)AM
Presse
Stricker Bernhard
Waaghausgasse 5
3011 Bern BE
022 / 786 35 21
022 / 786 36 33
[email protected]
Klauser Pierre
Präsident SGP Praxispädiatrie
92, rte de Frontenex
1208 Genève GE
Krankenkasse
Indra Peter
Leistungserbringermanagement
Helsana Versicherungen AG
Postfach
8021 Zürich ZH
Seite 1
Tel.
Fax
031 / 350 44 88
031 / 352 90 08
[email protected]
Fischer Max-Albrecht
Brestenbergstr. 21
5707 Seengen AG
Tel.
Fax
062 / 777 11 62
062 / 777 26 49
Zoller Marco
Limmattalstrasse 177
8049 Zürich ZH
Tel.
Fax
044 / 341 86 00
044 / 341 86 26
[email protected]
Cina Christoph
Hauptstrasse 16
3254 Messen SO
Tel.
Fax
031 / 765 52 26
031 / 765 55 45
[email protected]
079 / 371 71 35
Denti Franco
Via al Municipio 21
6917 Barbengo-Lugano TI
Tel.
091 / 995 15 15
Fax
091 / 995 16 16
[email protected]
Vorstand SGAM
Delegierte SGIM
Bauer Werner
Kohlrainstrasse 1
8700 Küsnacht ZH
Tel.
044 / 910 10 20
Fax
044 / 910 11 67
[email protected]
Briner Verena
Präsidentin der SGIM
Medizinische Klinik
Kantonsspital
6000 Luzern 16 LU
Tel.
041 205 51 01
Fax
041 205 51 09
[email protected]
Teilnehmer Kaderseminar
Kaderseminar / Séminar des cadres
Waldhotel Bürgenstock, 29.4. / 1.5.2005
Naegeli Rolf
Büchelstr. 17 / Postfach
9464 Rüthi SG
Tel.
Fax
071 / 766 16 11
071 / 766 16 12
[email protected]
079 / 217 99 03
Saner Brigitte
Florastr. 14
Postfach 1643
4601 Olten SO
Tel.
062 / 296 28 80
Fax
062 / 296 26 43
[email protected]
079 / 209 11 82
Späth Hansueli
Präsident der SGAM
Höflistrasse 42
8135 Langnau am Albis ZH
Tel.
Fax
Stoellger Philipp
Theol. Fakultät der Universität Zürich
Kirchgasse 9
8001 Zürich ZH
Tel.
044 / 634 47 53
Fax
044 / 634 49 91
[email protected]
044 / 713 05 05
044 / 713 05 63
[email protected]
044 / 713 05 23 /
Kant. Aerzteges. UR/SZ/UW
Göldi Heiner
Adlergartenstrasse 61
6467 Schattdorf UR
Kant. Präs. AM in spe / Ersatz
Baier-Tanner Karl
Allgemeinmedizin FMH
Feierabendstrasse 74
4051 Basel BS
Giorgis Bernard
Ch. des Esserpys 20
1032 Romanel VD
Tel.
061 / 302 13 63
Fax
[email protected]
021 / 648 23 75
Tel.
Fax
021 / 648 23 76
[email protected]
062 / 212 19 29
062 / 212 19 30
[email protected]
Weber Thomas
Ringstrasse 1
4600 Olten SO
Tel.
Fax
Zirbs Brigitte
rte de St-Julien 263
1258 Perly GE
Tel.
022 / 771 26 00
Fax
022 / 771 10 68
[email protected]
AG-Leiter SGAM
Tel.
Fax
041 / 870 92 92
041 / 870 93 49
[email protected]
Kant. Präsidenten AM
Bänziger Alfred
Strassburgstrasse 15
8004 Zürich ZH
Seite 2
Tel.
044 / 241 11 22
Fax
044 / 241 11 32
[email protected]
079 / 650 07 08
Ackermann Daniel
Alte Hägglingerstr. 100
5605 Dottikon AG
Keller Jean-Pierre
Médecine Générale FMH
Rue du Château 4
1315 La Sarraz VD
021 / 861 76 96
Tel.
Fax
021 / 866 10 14
[email protected]
079 / 623 43 53
Kissling Bruno
Allgemeinmedizin FMH
Elfenauweg 6
3006 Bern BE
Tel.
031 / 351 33 07
Fax
031 / 352 28 84
[email protected]
079 / 342 53 64
Marty Franz
Erlenweg 8
7000 Chur GR
Tel.
081 / 250 69 65
Fax
[email protected]
Bhend Heinz
Alte Zofingerstrasse 62
4663 Aarburg AG
Tel.
Fax
Bilat Pierre-Yves
Rue du Parc 79
2300 La Chaux-de-Fonds NE
Tel.
Fax
Bösch Paul
Steighalde 8
8200 Schaffhausen SH
Tel.
052 / 624 51 00
Fax
052 / 624 51 81
[email protected]
Fontaine Philippe
220, rte d'Aire-la-Ville
Case postale 116
1242 Satigny GE
Tel.
022 / 753 12 07
Fax
022 / 753 23 28
[email protected]
079 / 627 66 55
Delegierte SGAM div.
Hetzel Jacob
20, Rte du Préalpes
1752 Villars-sur-Glâne FR
Tel.
026 / 400 09 33
Fax
026 / 400 09 34
[email protected]
079 / 469 01 34
Hug Markus
Rue de la Préfecture 1
2800 Delémont JU
Hub Premy
Oberer Graben 4
6210 Sursee LU
Tel.
Fax
König Urs
Bankstrasse 1
9244 Niederuzwil SG
Tel.
071 / 951 60 51
Fax
071 / 951 82 79
[email protected]
Lyrer-Gaugler Astrid
Feierabendstr. 74
4051 Basel BS
Tel.
061 / 272 17 12
Fax
061 / 272 17 32
[email protected]
Munoz Carlos-Fernando
Médecine générale FMH
ch. des Vauches 7
2900 Porrentruy JU
Tel.
032 / 466 72 67
Fax
032 / 466 73 14
[email protected]
Zogg Thomas
Allgemeinmedizin FMH
Poststrasse 22
6300 Zug ZG
Tel.
041 / 711 45 66
Fax
041 / 712 08 65
[email protected]
062 / 791 58 58
062 / 791 58 53
[email protected]
079 / 320 08 14
032 / 913 07 07
032 / 913 07 22
[email protected]
041 / 921 12 19
041 / 921 12 24
[email protected]
Tel.
056 / 624 10 57
Fax
056 / 624 41 42
[email protected]
Peltenburg Michael
Praxis Post
8340 Hinwil ZH
Widmer Daniel
2, av. Juste-Olivier
1006 Lausanne VD
Tel. 044 / 937 11 33
Fax
044 / 937 53 82
[email protected]
Fax priv. 0039 / 0588 35022
Tel.
021 / 320 42 60
Fax
021 / 320 42 64
[email protected]
Tel.
Fax
032 / 422 68 68
032 / 423 11 56
[email protected]
079 / 311 76 03 – 032 / 422 69 34
PrimaryCare
Marty Natalie
EMH - PrimaryCare
Farnsburgerstr. 8
4132 Muttenz BL
Tel.
061 / 467 85 50
Fax
061 / 467 85 56
[email protected]
Jungärzteförderung
Foletti Claudio
Via San Gottardo 60
6900 Massagno TI
Censier-Friedli Kathrin
Wegastrasse 1
4123 Allschwil BL
Tel.
Fax
091 / 966 01 05
091 / 966 46 44
Tel.
061 / 483 00 83
Fax
061 / 483 00 84
[email protected]
Teilnehmer Kaderseminar
Kaderseminar / Séminar des cadres
Waldhotel Bürgenstock, 29.4. / 1.5.2005
Simultanübersetzung
Hottinger Franz
z.Hd. Herrn Spinner
Grillenweg 19
2502 Biel BE
Tel.
Fax
Uebersetzerin
traductrice interprète
Tel.
von Heydebrand Nina
traductrice interprète
Rue de Carouge 17 - 19
1205 Genève GE
032 / 341 41 84
032 / 341 41 89
022 / 329 96 81
076 / 533 26 26
Fax
022 / 329 76 72
[email protected]
076 / 533 26 26
Tel.
022 / 329 96 81
076 / 533 26 26
Fax
022 / 329 76 72
[email protected]
076 / 533 26 26
Organisation
Huber-Widmer Béatrice
Menznauerstr. 11 a
6110 Wolhusen LU
Tel.
041 / 490 11 07
Fax
041 / 490 16 21
[email protected]
079 / 340 90 63
Kara Marlies
Hauptstr. 58
9105 Schönengrund AR
071 / 988 66 40
Tel.
Fax
071 / 361 17 58
[email protected]
Schneider Luzia
SGAM/SSMG-Sekretariat
Oberplattenstrasse 73
9620 Lichtensteig SG
Tel.
Fax
071 / 988 66 40
071 / 988 66 41
[email protected]
078 / 800 69 10
Seite 3
Abkürzungen
14.4.2005
Abk
Name
AEK
AG: VAAM
ALK
AMPHS
APA
APPM
ASMAC
BAG (OFSP)
BAMV (OFAM)
BASAN (OFSAN)
BE: BEGAM
BE: VBH
BFS (OFS)
bfu (bpa)
BIGA (OFIAMT)
BS/BL: GAMBA
BSF (ASF)
BSV (OFAS)
CC
CF
CFPC
ChM
CMPR
CP
CSD
EAK
EDI (DFI)
EDMZ (OCFIM)
EGPRW
ELK
EQuiP
ESGP/FM
ESKO (OCSF)
EURACT
EUROPREV
Aerztekammer
Vereinigung aargauische Aerzte für Allgemeinmedizin
Eidgenössische Analysenliste Kommission
Association des médecins principaux d’hôpitaux de Suisse
Arzt und Patientenapotheke
Akademie für Psychosomatische und Psychosoziale Medizin
Association suisse des méd.-assistants et chefs de clinique
Bundesamt für Gesundheit
Bundesamt für Militärversicherung
Bundesamt für Sanität
Berner Hausärzte (neu VBH) 18.9.2003
Vereinigung Berner Hausärzte (BEGAM 21.9.1978)
Bundesamt für Statistik
Schweiz. Beratungsstelle für Unfallverhütung
Bundesamt für Industrie, Gewerbe und Arbeit
Gesellschaft für Allgemeinmedizin beider Basel
Bund schweizerischer Frauenorganisationen
Bundesamt für Sozialversicherung
Comité central de la FMH
Commission des finances
Commission pour la formation postgraduée et continue
Chambre médicale suisse
Kollegium für Hausarztmedizin /Collège de médecine de premier recours
Conférence des présidents de la FMH
Conseil suisse de déontologie
Eidgen. Arzneimittelkommission
Eidgenössisches Departement des Innern
Eidgenössische Drucksachen und Materialzentrale
European General Practice Research Workshop
Eidgen. Kommission für Leistungen in der Krankenversicherung
European Association for Quality in General Practice/Family Medicine
The European Society of General Practice/Family Medicine
Eidgenössisches Sanitätsdienstliches Koordinationsorgan
The European Academy of Teachers in General Practice
European Review Group on Prevention and Health Promotion in Family Medicine
and General Practice
Fachgesellschaft der Schweizerischen Gastroenterologen FMH
Ad-hoc-Fortbildungskommission (FMH)
Fachgesellschaften
Fachgesellschaft
Fakultäre Instanz für Allgemeinmedizin
Finanzkommission (FMH)
Finanzkommission
Verbindung der Schweizer Ärzte
FAGAS
FBK (CFC)
FG
FG (SDM)
FIAM
Fiko (Cofi)
FK
FMH (FMH)
14.4.2005
Abkürzungen
Abk
Name
FR: GFMG
GDK
Groupement Fribourgeois de Médecine Générale
Schweizerische Konferenz der kantonalen Gesundheitsdirektorinnen und
–direktoren“ (GDK) (ehemals SDK)
GE: GGMG
GRAL
GRAT
GRAT (GRAT)
GS
IfG (ISE)
IKS (OICM)
IV (AI)
IVR (IAS)
JU: AJMG
KÄG (SCM)
KBG (CFS)
KG
KHM
KOGES
KSD (SSC)
KSK (CCAS)
KVG (LAMal)
KVV
KWFB
KWFB (CFPC)
LU: VLAM
MIGEL
MTK (CTM)
MWS
NE: ANMO
OMCT
ORDINE
OSGAM
PK
PK (CP)
PRAL
REGA (GASS)
SÄE
SÄE (CFS)
SÄZ (BMS)
SAMW
SAMW (ASSM)
SAV (SSPh)
SAzK (CMSS)
SCM
SDK
SDM
SG
SGB
Groupement Genevois de Médecine Générale
Gesamtrevision Analysenliste
Gesamtrevision Arzttarif
Gesamtrevision Arzttarif
Generalsekretariat
Schweizerisches Institut für das Gesundheitswesen
Interkantonale Kontrollstelle für Heilmittel
Invalidenversicherung
Interverband für Rettungswesen
Association Jurassienne des Médecins Généralistes
Kantonale Ärztegesellschaft
Kommission für Bildungsfragen im Gesundheitswesen
Kantonale Ärztegesellschaften
Kollegium für Hausarztmedizin /Collège de médecine de premier recours
Schweizerische Kommission für Gesundheitsstatistik
Koordinierter Sanitätsdienst
Konkordat der Schweizerischen Krankenversicherer
Bundesgesetz über die Krankenversicherung
Verordnung über die Krankenversicherung
Komission der FMH für Weiter- und Fortbildung
Kommission für Weiter- und Fortbildung
Vereinigung Luzerner Aerzte für Allgemeinmedizin
Kommission für Mittel und Gegenstände
Medizinaltarif-Kommission
Aerztinnen Schweiz / Medical Women Switzerland
Association Neuchâteloise des Médecins omnipraticiens
Ordine dei medici del cantone Ticino
Ordine dei medici del Cantone Ticino
Ostschweizerische Gesellschaft für Allgemeinmedizin
Präsidentenkonferenz
Präsidentenkonferenz (FMH)
Permanente Revision der Analysenliste
Rettungsflugwacht
Schweizerischer Ärztlicher Ehrenrat
Schweizerischer Ärztlicher Ehrenrat (FMH)
Schweizerische Ärztezeitung
Schweiz. Akademie der medizinischen Wissenschaften
Schweizerische Akademie der medizinischen Wissenschaften
Schweizer Apothekerverein
Schweizerische Ärztekommission für Notfallhilfe und Rettungswesen
Société cantonale de médecine
Schweizerische Sanitätsdirektoren-Konferenz (neud GDK ab 1.1.2004)
Société de discipline médicale
Secrétariat général de la FMH
Schweizerischer Gewerkschaftsbund
14.4.2005
Seite 2
Abkürzungen
Seite 3
Abk
Name
SGGP (SSPS)
SGPPM
SGSG
SIAK
SIMG
SKQML
SLK
SMIFK
SMIFK (CIMS)
SMSR
SMSR
SO: SOGAM
SRK (CRS)
SSB (ASS)
SVBG (FSAS)
SVTL
TARMAG
TI: STIMEG
TK (CT)
UEMO
Schweizerische Gesellschaft für Gesundheitspolitik
Schweizerische Gesellschaft für Psychosomatische und Psychosoziale Medizin
Schweizerische Gesellschaft für ein soziales Gesundheitswesen
Schweizerisches Institut für angewandte Krebsforschung
Societas Internationalis Medininae Generalis
Schweiz. Kommission für die Qualitätssicherung der medizinischen Laboratorien
Spitalleistungskatalog
Schweizerische Medizinische Interfakultätskommission
Schweizerische Medizinische Interfakultätskommission
Société médicale de la Suisse romande
Société médicale de la Suisse romande
Solothurner Gesellschaft für Allgemeinmedizin
Schweizerisches Rotes Kreuz
Schweizerischer Samariterbund
Schweizerischer Verband der Berufsorganisationen im Gesundheitswesen
Schweizerische Vereinigung für Tuberkulose und Lungenkrankheiten
Vereinigung med. und betriebswirtschaftlicher Tarifexperten
Società Ticinese di Medicina Generale
Titelkommission (FMH)
Union Européenne des médecins omnipracticien
The political voice of general practice in europe
Unfallversicherungsgesetz
Association des Médecins Omnipraticiens Vaudois (alt GMGV)31.1.1957
Groupement des médecins généralistes vaudois (alt) BIS 6.3.03
Verband Deutschweizerischer Ärztegesellschaften
Vereinigung deutschschweizerischer Ärztegesellschaften
Vereinigung der Kantonsärzte der Schweiz
Verein der Leitenden Spitalärzte der Schweiz
Verein Leitender Spitalärzte der Schweiz
Groupement des médecins omniparaticiens du canton de valais
Verband Schweizer Assistenz- und Oberärzte /-innen
Verband Schweizerischer Assistenz- und Oberärzte
Weiterbildungskonferenz (FMH)
Weiterbildungsordnung (FMH)
Weltgesundheitsorganisation
World Organisation of National Colleges and Academies of General Practice
Zuger Gesellschaft für Allgemeinmedizin
Gesellschaft für Allgemeinmedizin des Kantons Zürich
Zentralstelle für Medizinaltarife UVG
Zentralvorstand
Zentralvorstand (FMH)
UVG (LAA)
VD:AMOV
VD: GMGV
VEDAG
VEDAG (SMSR)
VKS (AMCS)
VLSS
VLSS (AMDH)
VS: GMOV
VSAO
VSAO (ASMAC)
WBK (CFP)
WBO (RFP)
WGO (OMS)
WONCA
ZG: ZUGAM
ZH: GAZ
ZMT (STM)
ZV
ZV (CC)
14.4.2005
Qualität ist nicht Quantität. Das weiß jeder Mensch - und
jeder Arzt daher auch. Aber Qualität zu quantifizieren, ist
der mainstream von Industrie, Politik, Management und
Evaluationen. Daran leidet der Arzt wie der Patient.
Diesem Leiden an der Quantifizierung kann geholfen werden: mit
Sinn für Qualität. Der ist nicht durch Ausbildung allein zu
haben, sondern durch Bildung und Erfahrung. Weil der
Erfahrenste nicht immer der Beste ist, bedarf es auch der
Nachdenklichkeit: mit Messer und Gabel darüber nachzudenken,
was das genau ist, die Qualität.
Weitet sich der Blick und schärft man den Sinn für Qualität,
zeichnet sich ein Worumwillen ab. Warum und zu welchem Ende
Medizin, wenn
nicht um der Lebensqualität willen. Es wird
sich zeigen, was Qualität ist. Das dürfen und sollten wir
wenigstens hoffen. Denn von dieser Hoffnung lebt der Arzt wie
der Patient. Vom Risiko dieser Hoffnung kann keine
‚Qualitätssicherungstechnik’ entlasten, soll sie auch nicht hoffentlich. Denn sonst wäre
Vertrauen so entbehrlich wie
Kontrolle allgegenwärtig. Und das will kein Mensch - und ein
Arzt daher wohl auch nicht.
QUALITÄT
ALS DAS
ANDERE
DER
QUANTITÄT
WIE BILDET SICH ‚SINN FÜR QUALITÄT?
VON
PHILIPP STOELLGER
(SGAM 29.4.2005)
„Die Kunst des Arztes besteht darin,
den Kranken so lange zu amüsieren,
bis die Natur ihn geheilt hat.“
Voltaire
Als Theologe und Hermeneut etwas zur Qualität zu sagen mit Blick auf die
Medizin, ist so heikel, daß es für jeden Mediziner vorab manch gute Gründe
Stoellger: Qualität
2
geben dürfte, den ganzen Versuch zurückzuweisen. Aber da Irritationen
gelegentlich auch produktiv werden können, wäre vielleicht nicht die
schlechteste aller Möglichkeiten, sich das folgende gefallen zu lassen und
zu schauen, ob es die eine oder andere Anregung bieten kann.
Es gehört zu den Segnungen der Reflexion, von etwas reden zu können, ohne
es gleich sein zu müssen - auch in Fragen der Qualität. In diesem Sinne sei
im folgenden versucht, auf die mir zugespielte Frage nach Sinn und
Bedeutung von ‚Qualität’ Antwort zu geben. Nicht weil ich im Besitz von
Antworten wäre, die ich Ihnen als Geheimwissen meiner Zunft zu offenbaren
hätte, sondern um Ihnen die eine oder andere Unterscheidung zur Hand zu
geben, mit der Sie Ihre Frage vielleicht genauer bearbeiten können. Wenn es
gut geht, wäre das ein Beitrag zur Qualität der Arbeit an der Qualität nach dem Motto, es könnte sich lohnen ‚mit Messer und Gabel zu denken’.
1. Einleitung
a) Qualitätsprobleme
Anfang April 2005 ging kurz und folgenlos eine bemerkenswerte Meldung
durch die Medien 1: Forscher des amerikanischen „Institute of Medicine“
haben herausgefunden, daß in den USA jährlich ca. 98.000 Menschen an
Fehlern bei ihrem Krankenhausaufenthalt sterben. Studien aus England und
Australien hätten ergeben, daß zwischen 12 und 16 Prozent aller
Klinikpatienten bei ihrer Behandlung „ein unerwünschtes Ereignis
widerfährt“. An Kunst- und Behandlungsfehlern im Krankenhaus zu sterben,
gehöre demnach zu den zehn häufigsten Todesarten - noch vor Aids und
Brustkrebs.
Der Präsidenten der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie, Prof. Dr.
Matthias Rothmund, meinte (ohne daß es für Deutschland gesicherte Zahlen
gibt): Jede Woche werden in Deutschland 122.000 Menschen operiert. Wenn zu
99 Prozent alles richtig gemacht wird, dann heißt das, daß wöchentlich bei
1.200 Patienten Operations- oder Behandlungsfehler gemacht werden.
Kunstfehler kosten mehr Menschenleben als der Straßenverkehr. Ca 6.700
Menschen sterben jährlich in Deutschland durch Autounfälle. Noch mehr Tote
gibt es jedes Jahr
durch ärztliche Kunstfehler und Behandlungsfehler im
2
Krankenhaus. Das Risiko, eine schwere oder tödliche Komplikation zu
erleiden, liege im Krankenhaus bei eins zu 200, im Luftverkehr dagegen bei
eins zu zwei Millionen.
1
Vgl. http://www.sueddeutsche.de/wissen/artikel/566/50516/: 4.4.2005, Mehr
Tote durch Ärztepfusch als im Straßenverkehr.
2
Am Rande des Chirurgenkongresses, der vom 5. bis 8. April 2005 im
Kongresszentrum ICM in München stattfand, sagte Rothmund, dass das Thema
Ärztepfusch in Deutschland bisher unter den Teppich gekehrt werde. Um dem
entgegen zu wirken, steht der diesjährige Kongress unter dem Motto
„Patientensicherheit“.
Stoellger: Qualität
3
b) Antworten auf das Qualitätsproblem
Nun wird man aufgrund dieser Zahlen einen Patienten wohl kaum auf eine
Fernreise schicken, statt ihn ins Krankenhaus zu überweisen. Aber die
Zahlen stimmen doch einigermaßen nachdenklich. Wer mag sich da noch in die
Hände der Ärzte begeben. Nicht nur vor Gericht und auf hoher See scheint
man in Gottes Hand zu sein.
Was soll man auf diese Zahlen antworten?
1. Rothermund meinte, in Deutschland gebe es „eine Politik des
Schweigens“. Über Fehler müsse im Sinne einer „Fehlerkultur“ geredet
werden, damit sie in Zukunft vermieden werden können.3 Ärzte müßten die
Möglichkeit - und wohl auch die Fähigkeit - haben, offen Fehler
eingestehen zu können. Zugleich aber gelte es auch die Patientenrechte zu
stärken.
2. Viele Fehler ließen sich vermeiden, indem Chirurgen ihre
handwerklichen Fähigkeiten besser trainieren, bevor sie Patienten
operieren.
3. Verwechslungen von Namen, Medikamenten oder der richtigen Dosis könne
man vermeiden, wenn man anstelle der oft schwer leserlichen Handnotizen bei
der Visite „Laptops am Krankenbrett“ einsetzte.
4. Ferner müsse die Fort- und Weiterbildung besser kontrolliert und
effizienter werden.
5. Ärzte wie Personal dürften nicht überlastet werden: „Das kostet Geld“,
betonte der Chirurgen-Präsident.
Die Therapie des Qualitätsproblem ist nachvollziehbar: Verschrieben
werden Thematisierung, Training, Effizienzsteigerung, Kontrolle (statt
Vertrauen) und schließlich das Recht als ultima ratio.
2. Therapie vor Diagnose?
Die vorgeschlagenen ‚Medikamente’ sind nicht besonders spezifisch - und
wie zu erwarten auch nicht frei von Risiken und Nebenwirkungen. Dasselbe
könnte auch einer Firma oder einer Universität verschrieben werden, um die
Qualität des Betriebs zu steigern. Die Therapievorschläge kommen auch
erstaunlich schnell. Jedenfalls kommen sie der eingehenden Diagnose zuvor.
Das ist einigermaßen ungewöhnlich. Ein Arzt jedenfalls würde so wohl kaum
mit seinen Patienten umgehen. Täte er es, gäbe es sicherlich ein
‚Qualitätsproblem’.
3
„Wir dürfen Fehler nicht mehr unter den Teppich kehren und so tun, als
wenn keine passieren würden“. Es seien vor allem die kleineren, aber oft
verhängnisvollen Fehler, die leicht vermieden werden könnten, wie
Verwechslung von Namen der Patienten oder Verwechslung von Medikamenten.
Stoellger: Qualität
4
Bemerkenswert ist die Quelle der Krisendiagnose: Eine Fehlerstatistik.
Lassen sich mit statistischen Mitteln Krankheiten diagnostizieren? Was
Zahlen zeigen können, sind interpretierbare Korrelationen, genauer gesagt:
Konditionalverhältnisse (wenn …, dann … - wie das zusammenhängt, ist eine
offene Frage), keine Kausalrelationen (weil dies, dann das). Zahlen einer
Statistik können einen Hinweis geben, daß etwas nicht in Ordnung ist, aber
ersetzen keine Diagnose.
Das Problem scheint mir diesseits der konkreten Qualitätsprobleme darin
zu bestehen, daß für so komplexe Organismen wie ein Gesundheitssystem oder
auch das Wissenschaftssystem keine etablierten Diagnostica zur Verfügung
stehen. Wie soll man hier den Puls messen, die Blutwerte kontrollieren oder
die Reflexe prüfen? Wenn man überlegt, wie lange es dauerte, bis man für
die heute diagnostizierbaren Krankheiten des Menschen zuverlässige
Diagnostica entwickelt hatte, wie lange dürfte das dann für hoch komplexe
kulturelle ‚Organismen’ dauern? Wer entwickelt die, und gibt es
entsprechende Feldversuche? Das den Statistikern zu überlassen, wäre
jedenfalls so, als würde man die Kranken zählen, statt sie zu untersuchen.
a) Kontrolle und Verrechtlichung?
Als Diagnosticum dienen dem Chirurgenpräsidenten Elemente der derzeit so
erstaunlich
florierenden
Evaluationspraxis:
Professionalisierung,
Ausdifferenzierung, Spezialisierung, Fortbildung, Kommunikation über
Probleme, Kontrollmechanismen etc. Im Grenzwert und als harter Rahmen dient
die Verrechtlichung (Patienten- und Ärzterechte).
Letzteres scheint ein Mainstream der ‚Krisenbewältigung’ und
Problembearbeitung zu sein, die ‚ultima ratio’ soweit ich sehe in allen
Bereichen unserer Kultur. Überall, wo der tragende Konsens erodiert, ‚das
Universum an Selbstverständlichkeiten’ (wie Husserl die ‚Lebenswelt’
nannte), treten explizite Regeln an die Stelle dessen. Da Regeln aber nur
eingehalten werden, wenn sie überwacht und sanktioniert werden, braucht es
letztlich eine rechtliche Regelung mit den riskanten Nebenwirkungen von
‚Überwachen und Strafen’. Kurz gesagt: was sich nicht mehr von selbst
versteht, wird rechtlich geregelt.
Das führt zu einer ungeheuren - mir jedenfalls nicht ganz geheuren Regelungswut. Die EU ist ein groteskes Beispiel dafür, nicht nur mit ihren
Nahrungsmittelnormierungen. Alles zu regeln, um überall dieselben Standards
zu
haben
zur
vermeintlichen
‚Qualitätskontrolle’,
soll
zur
Vergleichbarkeit, Durchlässigkeit, Transparenz und ‚Vereinigung’ führen aber es führt zu einem Kontrollwahn mit ständigen Problemen der
Koordinierung. Steigerung der Kontrolle ist m.E. kontraproduktiv. Die
derzeit grassierende Studienreform à la bolognese ist ein Beispiel dafür.
Wenn man alles mit einer Ordnung regeln will, führt das zu unendlichen
Stoellger: Qualität
5
Regelungsproblemen. Einen überall geltenden ‚Bildungseuro’ einzuführen und
jeder
Fakultät
das
Münzprägerecht
zu
überlassen,
führt
zu
Konvertibilitätsproblemen und Inflationserscheinungen. Der Blick für die
Phänomene wie das gesunde Augenmaß und Ermessensspielräume gehen dann
ebenso verloren wie das Spiel von Vertrauen und intrinsischer Motivation.
Seitens der Ökonomie würde man von einem Raubbau am ‚Sozialkapital’
sprechen. Wenn auf Kontrolle vor Vertrauen gesetzt wird, macht sich die
Voraussetzung
dieser
Einstellung
selbständig:
Der
Erosion
von
Selbstverständlichkeiten und Motivationen, auf die man sich verlassen kann,
wird mit der Regel von Kontrolle und Mißtrauen Vorschub geleistet.
Im Blick auf die Kultur, in der wir leben, sollte man sich fragen: Wollen
wir das? Wollen wir eine Kultur, in der möglichst alles rechtlich geregelt
und einklagbar ist? Patientenrecht sind gut und recht - aber ist der Ruf
danach nicht eher eine Problemanzeige? Vertrauen ist gut und schön, aber
Kontrolle ist besser - kann das ein Grundsatz der Qualität sein?
Qualitätskontrolle statt -vertrauen? An der Differenz zeigt sich, daß die
Kontrollmechanismen ein Anzeichen sind für den Verlust dessen, was
‚eigentlich’ selbstverständlich sein sollte. Und je mehr Kontrolle, desto
weniger wird man sich auf das Vertrauen verlassen. Dieses Therapeuticum der
Qualitätskontrolle könnte auch die Krankheit verschlimmern.
Ein Effekt von Kontrollen ist, daß sie zur ‚Produktion nach Vorschrift’
führt, etwa ‚Dienst nach Vorschrift’ - und das ist in den meisten
Zusammenhängen faktisch weniger (quantitativ wie qualitativ), als ohne die
Kontrolle geleistet würde. Für Motivation, Einstellung und Kommunikation
ist Kontrolle in der Regel kontraproduktiv. Kontrolle dient bestenfalls
dazu, Probleme zu entdecken, aber keineswegs, sie zu beheben, und erst
recht nicht, die Qualität zu verbessern. Kontrollierte Qualität ist nicht
gesicherte Qualität, sondern vor allem Qualität unter Verdacht.
b) Morbus Evaluitis
Derzeit wird alles und jeder evaluiert in einer so epidemischen Breite,
daß man geneigt sein könnte, von einem akuten Morbus Evaluitis zu
sprechen.4 Morbus, weil dieses Diagnosticum selber kaum kontrollierbar ist.
Hier kehrt die antike Frage wieder ‚Quis enim custodiet custodes ipse?’
(Wer wacht über die Wächter?) - wer evaluiert die Evaluatoren?
Das drängendere Problem ist aber, ob Evaluationen etwas über die Qualität
sagen können? Das wird gemeinhin unterstellt - seltsam selbstverständlich –
aber ich jedenfalls habe bisher keine im Ernst so zu nennende
qualitätssensible Evaluation kennen gelernt.
4
Vgl. A. Koschorke, Wissenschaftsbetrieb als Wissenschaftsvernichtung.
Einführung in die Paradoxologie des deutschen Hochschulwesens, Frankfurt
a.M. 2004, 142-157.
Stoellger: Qualität
6
Um es am Beispiel der Wissenschaften zu verdeutlichen: Gemessen und
bewertet werden die Effizienz (der Absolventenproduktion und der Kosten),
Zahl und Ort von Publikationen (nach dubiosen Ratings der Organe),
öffentliche R e s o n a n z e n (Auflagen, Zitationen) und das D e s i g n , die
Oberfläche eines Instituts (oder einer Fakultät). Darauf beruht die
öffentliche
Wahrnehmung
und
Einschätzung,
der
zuliebe
dann
Öffentlichkeitsarbeit nötig ist, mit der möglichst eindrucksvoll zu
präsentieren ist, was alles geleistet wurde.
Der implizite W i r k l i c h k e i t s b e g r i f f dieser Evaluitis ist an der
Sichtbarkeit für Außenstehende orientiert: ‚Was nicht sichtbar ist (auch
für Ahnungslose), ist nicht’. Es gilt das Prinzip der Visibilisierung.
Worüber sich nicht berichten läßt, was sich nicht Unkundigen zeigen läßt,
ergo was nicht sichtbar wird, ist wie nicht gewesen.
Dahinter steht eine Hermeneutik des Verdachts, desjenigen Verdachts, der
die Wissenschaften für einen modernen Priesterbetrug hält, solange sich
nicht ‚an ihren Früchten’ erkennen läßt, was sie nützt.
c) Quantität statt Qualität?
Im wesentlichen geht es in der Perspektive der Evaluitis um Quantitäten:
1. Um Effizienz in Kosten-Nutzen-Relationen - wobei die Definition der
Nutzen das eigentliche Herrschaftsinstrument ist. Wer darüber entscheidet,
entscheidet über das höchste Gut, sei es das des Gesundheitssystems oder
das der Wissenschaft.
2. Um Außenwahrnehmung bzw. Außendarstellung - und das ist wohl oder übel
eine Frage des ‚Scheins’, des Anscheins, eine Frage des Designs.
3. Der Blick einer Evaluation ist der Blick eines Beobachters, von außen,
mit dem Ideal der Neutralität.
Gesehen wird, was sichtbar ist, was sich für außenstehende Beobachter
zeigen und darstellen läßt – und das ist Quantität als Index (Anzeichen)
für das, was der Fall ist. Aber ob diese Anzeichen für die Qualität
signifikant sind (geschweige denn valabel und reliabel), bleibt
Interpretationssache.
Ein Beispiel der quantitativen Analyse von Qualitätsfragen verdeutlicht
das Problem. An den Universitäten wird die Qualität eines Forschers
bemessen nach Zitationsstatistiken und der Publikationszahl. So gesehen
würde ein Bestseller zur Weltliteratur gehören. Da mag man noch so viel
‚literarisches Quartett’ spielen, den Streit um Qualität wird man damit
nicht beilegen können.
d) Evaluation als Diagnosticum und Therapeuticum?
Irritierend ist am so beliebten Diagnosticum der Evaluation, daß es nicht
selten zugleich für ein Therapeuticum gehalten wird. Wenn man nur oft genug
evaluiert, würde die Qualität schon besser werden - das scheint der fromme
Stoellger: Qualität
7
Wunsch zu sein, den man sich einiges kosten läßt. Investiert wird auf diese
Weise vor allem in die Kontrolle und das Design - nicht in das Vertrauen
und die konkrete Arbeit. Und das scheint mir der Qualität nicht besonders
zuträglich zu sein.
Krisendiagnostik kann nicht nur auf der statistischen bzw. sichtbaren
Oberfläche bleiben, sondern wird das methodisch Ausgeblendete zu
thematisieren haben. Methodisch ausgeblendet wird hier die Dimension der
Qualität, die nur ‚von innen’ wahrnehmbar ist, die nur von Betroffenen und
Teilnehmern wahrgenommen wird.
Als vorbildlich gilt die möglichst neutrale Beobachterperspektive, und
die leidet an professioneller Erblindung, oder zumindest an gravierender
Sehschwäche - ohne daß es Augenärzte gäbe, die die Wahrnehmungsfähigkeit
messen und korrigieren könnten. Zum Qualitätsbewußtsein gehört auch, sich
nicht über die Qualität von Diagnosen zu täuschen, keine falschen
Hoffnungen in deren Qualitätssensibilität zu setzen. Um Qualität zu
‚verbessern’ bedarf es gründlicher Kritik - auch der Kritik an den
Kontroll- und Evaluationsmitteln.
13'690 Zeichen = 3 zweispaltige Seiten à 4'500 Zeichen
oder 3 dreispaltige Seiten à 5'400 Zeichen
Stoellger: Qualität
8
3. Erinnerung: Quantität versus Qualität
a) Es war einmal …
Wer Qualität will, auch wer von ihr sprechen will, sollte genauer sagen,
was er damit meint. Qualität ist nicht nur eine Frage des Gegenstands (so
daß sie sich objektivieren ließe), sondern wesentlich der jeweiligen
Hinsicht und des Kontexts (die sich nicht objektivieren lassen, ohne
abstrakt zu werden). Quantität von Qualität zu unterscheiden, ist daher
nicht so einfach, wie es kategorial klingt. Aber der Sinn für diesen feinen
Unterschied ist zu schärfen und seine Anwendung zu üben, wenn man einen
qualitätsvollen Begriff von Qualität entwickeln will. Üblich ist hingegen,
Qualitäts- als Quantitätsfragen zu behandeln. Wenn man die Meßverfahren nur
genau genug macht, glaubt man, die Qualität in den Blick zu bekommen. Und
das ist ein fundamentaler Irrtum.
In der Antike galt als Qualität, was sinnlich wahrnehmbar ist, wie
warm/kalt, trocken/feucht, schwer, dicht, rauh oder hart. Qualität war eine
Frage der Sinne, und zwar nach Aristoteles vor allem des Tastsinns. Wie
sich etwas anfühlt, wäre eine Umschreibung dessen. Einen sinnlichen Sinn
für Qualität zu haben, unterscheidet ‚beseelte Lebewesen’ von den
unbeseelten. Deswegen ist die Sinnlichkeit, also etwas fühlen zu können,
bis heute eine gravierende Unterscheidung zwischen Menschen und Maschinen.
Quantitäten hingegen werden gemessen, gezählt und gewogen. Es sind
objektivierbare Eigenschaften von Dingen, die sich messen, zählen und
wiegen lassen. Was in der Antike bereits recht weit kultiviert worden war,
galt im Christentum bis ins Mittelalter als auffällig uninteressant. In der
Sapientia Salomonis 11,21 hieß es im Gebet zu Gott: „Du hast alles nach Maß,
Zahl und Gewicht geordnet“5. Dieses fromme Bekenntnis ist Ausdruck einer
Einstellung. Wenn Gott die Welt geordnet hat nach Maß, Zahl und Gewicht,
braucht man nicht nachzumessen oder nachzuzählen. Es ist doch alles in
Ordnung. Ja mehr noch: Wer sich ans Zählen, Messen und Wiegen wagt, der
scheint Gott nicht mehr zu vertrauen. Als wollte man den Schöpfer
evaluieren, indem man seine Schöpfung kontrolliert und nachmißt, ob sie auch
wirklich so gut ist, wie in der Schöpfungsgeschichte behauptet. Vielleicht
aus solchen Erwägungen - das ist bis heute eine offene Forschungsfrage wurde bis ins hohe Mittelalter keine Naturwissenschaft betrieben, obwohl man
Mittel und Wege dazu bereits kannte.
b) Galileo und Descartes
5
Sapientia Salomonis 11,21f: „Aber du hast alles nach Mass, Zahl und
Gewicht geordnet. Denn deine Kraft gewaltig zu erweisen ist dir allezeit
möglich, und wer kann der Macht deines Arms widerstehen? Denn die ganze
Welt ist vor dir wie ein Stäublein an der Waage und wie ein Tropfen des
Morgentaus, der auf die Erde fällt.“
Stoellger: Qualität
9
Die experimentellen Wissenschaften in der Neuzeit orientieren sich nicht
mehr an den unmittelbaren Sinnesqualitäten6, an der Qualität als Sinn für
Sinnlichkeit, sondern an Zeit, Raum, Gewicht oder Größe - also am Messen,
Zählen und Wiegen von etwas zu einer Zeit und an einem Ort. Das sind
quantifizierende Verfahren zur Vermessung der Welt, mit dem Ziel, die
jemeinige Hinsicht und Einstellung, also die individuelle Beteiligung,
methodisch auszuschalten.
Dementsprechend wurde die Qualität neu definiert, und zwar als zu
objektivierende Eigenschaft von Dingen. Nicht wie sich etwas anfühlt,
sondern wie es an und für sich beschaffen ist, wurde maßgeblich. Als
primäre Qualität von Dingen galt ihr quantitativ-mathematisches Maß. Diese
primären (und ‚eigentlichen’) Qualitäten der Dinge bestehen in den
‚korpuskularen Vorgängen der Materie’. Wärme ist nicht das, was man fühlt,
sondern die meßbare Molekülbewegung. Dichte ist nicht der Widerstand, den
etwas dem Tastsinn entgegensetzt, sondern das Verhältnis von Volumen und
Masse. Sekundäre Qualitäten sind dagegen die Vorgänge in der Materie, die
Empfindungen erzeugen. Die Empfindungen selber gelten als so tertär wie
marginal. In Gestalt dieser ‚Randerscheinung’ fristeten die sinnlichen
Qualitäten ihr Überleben.
Diese Umbesetzung der Relevanzen und die objektivierende Methode hat
gravierende Folgen: Qualität wird auf quantifizierbare Prozesse der Materie
zurückgeführt, und was in der Antike als Qualität galt (wie sich etwas
anfühlt), wird zur subjektiven, irrelevanten Empfindung (der sinnlichen
Qualität).
So haben Galileo zufolge Dinge ‚an und für sich’ keine sinnlichen
Qualitäten, sondern das seien nur Zutaten unserer Sinne. Geruch, Geschmack,
Gefühl und Gehör haben ihren Ort dann nur im eigenen Bewußtsein und sind
lediglich im eigenen Empfinden durch Substanzen verursacht. Sinnesqualität
ist daher nur der Name für subjektive Empfindungen. Methodisch kontrolliert
‚Qualität’ zu nennen, sei nach Descartes daher nur die Beschaffenheit einer
Substanz und ihrer Veränderung (Größe, Gestalt, Lage).
Auf Galileo und Descartes geht das ganze Unternehmen der Neuzeit zurück,
mittels Regeln die Eigenschaften der Substanzen zu mathematisieren.
Sinnesqualitäten (qualités tactiles) wie Härte, Wärme, Farben, Gerüche,
Geschmack sind dunkel und verworren (wenn man sie auf Gegenstände bezieht,
in den Sinnesempfindungen). Sie sind daher nicht wirklich sachhaltig
(realis qualitas). Denn sie haben letztlich gar nichts mit der ‚Außenwelt’
zu tun.
Die so erfolgreichen
Naturwissenschaften bedeuten daher für die Frage
nach der Qualität einerseits ein Entsorgungsunternehmen: die sensiblen
Qualitäten werden irrelevant; andererseits ein Transformations- oder
6
J.J. MacIntosh, Primary
1976, 88-104.
and secondary qualities, Studia leibnitiana 8,
Stoellger: Qualität
10
Reduktionsverfahren: die ‚objektiven’ Qualitäten sind objektiv nur weil sie
faktisch als Quantitäten analysiert werden. Wie etwas beschaffen ist, sagen
einem die naturwissenschaftlichen Analysemethoden. Wie groß, wie schnell,
wie lange, wie schwer etwas ist, bestimmt seine objektive Qualität. Wie man
das empfindet, ist dann bloß noch subjektive Zutat.
Zusammenfassend formuliert gilt in der Moderne die objektive Qualität als
quantifizierbar. Wie etwas beschaffen ist, wird in Maß, Zahl und Gewicht
gefaßt. Qualität wird damit zum Gegenstand quantitativer Analysen. Und was
einst als Qualität galt, wie sich etwas anfühlt, die s i n n l i c h e
Beschaffenheit für ein beseeltes Lebewesen, wird zur bloß subjektiven
Empfindung. Das hat auch Folgen für das Verständnis der ‚Gefühle’ in der
Neuzeit: sie gelten als bloß subjektiv, wissenschaftlich marginal und
beliebig.
c) Was sich rechnet - und was nicht
Das kennzeichnet - in aller Kürze und Verkürzung – die sogenannte
Tradition Galileis: die Mathematisierung der Wissenschaften mit der
Kehrseite, die Rückbindung an die Lebenswelt zu verlieren bzw. dezidiert zu
kappen. Ein aktuelles Beispiel für die Konsequenzen dessen ist, wenn die
Psychologie an der Universität maßgeblich mit quantitativen, statistischen,
mathematischen Methoden gelehrt und gelernt wird. Dagegen richten sich dann
qualitative
Methoden
etwa
der
Erzählanalyse,
der
qualitativen
Psychotherapieforschung etc. In der Tradition der Quantifizierung im
Beobachterblick stehen auch die Evaluationen wie die seitens des
Chirurgenpräsidenten genannten Therapeutica:
Messen durch Zählen, ohne zu Wägen, wäre die Formel dafür im Anschluß an
die alttestamentliche Weisheit der Sapientia Salomonis (11,21). Der
quantifizierende Beobachterblick findet allenfalls eine Syntax; von
Semantik und Pragmatik der Wissenschaften ist er weltenfern, auch von den
Handlungs- und Leidensvollzügen der ‚Patienten’. Der Beobachterblick
entspricht denjenigen Methoden, die more geometrico Mensch und Welt
vermessen - und damit überaus erfolgreich sind.
Dieser maßlose Lust am ‚Vermessen’ koinzidiert mit einer rigorosen
‚Praxisorientierung’, der zufolge nur das interessiert, was sich rechnet.
Wollte man die Maximen dieser ‚Maßgabe’ formulieren, könnten sie lauten wie
folgt: Wie etwas ist, wird gemessen. Was ist, läßt sich berechnen. Nur was
sich berechnen läßt, ist gültig. Und nur was ‚sich rechnet’, ist von
Belang. Dagegen gälte seitens des ‚Patienten’ vermutlich: Vor allem, was
sich nicht rechnen läßt, ist von Belang.
4. Perspektivendifferenz: Musil
Stoellger: Qualität
11
Da mit der Dominanz der Quantität und der ‚Objektivierung’ der Qualität
einiges auf der Strecke der Fortschrittsgeschichte bleibt, fragt sich, wie
und wo denn noch der sinnliche Sinn für Qualität eine Rolle spielt, und
welche
Bedeutung er haben könnte. Um so zu fragen, bedarf es einer
Schärfung des Differenzbewußtseins, und das bietet (der Ingenieur und
Physiker) Robert Musil. Sein Roman ‚Der Mann ohne Eigenschaften’ beginnt im
ersten Kapitel mit einer bezeichnenen Szene:
„Über dem Atlantik befand sich ein barometrisches Minimum; es wanderte
ostwärts, einem über Rußland lagernden Maximum zu, und verriet noch nicht
die Neigung, diesem nördlich auszuweichen. Die Isothermen und Isotheren
taten ihre Schuldigkeit. Die Lufttemperatur stand in einem ordnungsgemäßen
Verhältnis zur mittleren Jahrestemperatur, zur Temperatur des kältesten wie
des wärmsten Monats und zur aperiodischen monatlichen Temperaturschwankung.
Der Auf- und Untergang der Sonne, des Mondes, der Lichtwechsel des Mondes,
der Venus, des Saturnringes und viele andere bedeutsame Erscheinungen
entsprachen ihrer Voraussage in den astronomischen Jahrbüchern. Der
Wasserdampf in der Luft hatte seine höchste Spannkraft, und die
Feuchtigkeit der Luft war gering. Mit einem Wort, das das Tatsächliche
recht gut bezeichnet, wenn es auch etwas altmodisch ist: Es war ein schöner
Augusttag des Jahres 1913“.
Zwei Perspektiven auf dasselbe: einmal eine meteorologische Beschreibung
und einmal eine ‚etwas altmodischer’ Ausdruck für die subjektive
Wahrnehmung. Diese beiden Perspektiven gewinnen umgehend Gestalt in Mann
und Frau. An diesem schönen Augusttag gehen eine Dame und ihr Begleiter
eine belebte Straße entlang, halten plötzlich an, als sie einen
Menschenauflauf bemerken:
„Schon einen Augenblick vorher war etwas aus der Reihe gesprungen, eine
quer schlagende Bewegung; etwas hatte sich gedreht, war seitwärts
gerutscht, ein schwerer, jäh gebremster Lastwagen war es, wie sich jetzt
zeigte, wo er, mit einem Rad auf der Bordschwelle gestrandet dastand. Wie
die Bienen um das Flugloch hatten sich im Nu Menschen um einen kleinen
Fleck angesetzt, den sie in ihrer Mitte freiließen. Von seinem Wagen
herabgekommen, stand der Lenker darin, grau wie Packpapier, und erklärte
mit groben Gebärden den Unglücksfall. Die Blicke der Hinzukommenden
richteten sich auf ihn und sanken dann vorsichtig in die Tiefe des Lochs,
wo man einen Mann, der wie tot dalag, an die Schwelle des Gehsteigs
gebettet hatte. Er war durch seine eigene Unachtsamkeit zu Schaden
gekommen, wie allgemein zugegeben wurde“.
Zu dieser Szene stoßen die Dame und ihr Begleiter - und reagieren
bezeichnend verschieden:
Stoellger: Qualität
12
„Die Dame fühlte etwas Unangenehmes in der Herz-Magengrube, das sie
berechtigt war für Mitleid zu halten; es war ein unentschlossenes,
lähmendes Gefühl.
Der Herr sagte nach einigem Schweigen zu ihr: ‚Diese schweren Kraftwagen,
wie sie hier verwendet werden, haben einen zu langen Bremsweg.’
Die Dame fühlte sich dadurch erleichtert und dankte mit einem
aufmerksamen Blick. Sie hatte dieses Wort wohl schon manchmal gehört, aber
sie wußte nicht, was ein Bremsweg sei, und wollte es auch nicht wissen; es
genügte ihr, daß damit dieser gräßliche Vorfall in irgend eine Ordnung zu
bringen war und zu einem technischen Problem wurde, das sie nicht mehr
unmittelbar anging …
Man ging fast mit dem berechtigten Eindruck davon, daß sich ein
gesetzliches und ordnungsgemäßes Ereignis vollzogen habe. ‚Nach den
amerikanischen Statistiken’, so bemerkte der Herr, ‚werden dort jährlich
durch Autos 190.000 Personen getötet und 450.000 verletzt.’“7
Diese Perspektivendifferenz ist exemplarisch für die Moderne: Quantität
und Qualität sind zwei grundverschiedene Perspektiven, unter denen man ein
und dasselbe betrachten kann. Das braucht man nicht auf Mann und Frau zu
verteilen, aber sowenig man die Geschlechterdifferenz aufheben kann,
sowenig die von Quantität und Qualität.
Die quantifizierende Beobachterperspektive steht der qualitätssensiblen
Teilnehmerperspektive gegenüber, allerdings nicht ‚symmetrisch’ in einander
ergänzender Gleich-Gültigkeit, sondern mit einer gewissen Asymmetrie.
Bemerkenswert ist dabei, wie die ‚statistische’ Perspektive wirkt. Die
qualitative Perspektive der Dame geht zunächst mit affektiven Turbulenzen
einher. Die Unannehmlichkeiten im Bereich der ‚inneren Medizin’ (der
Magengrube) fühlen sich an wie Mitleid.
Das bedarf nun nicht ohne Ironie – dringend einer Behandlung, die prompt
von Seiten der quantitativen Beobachterperspektive angeboten wird. Der
‚Überblick’ und die kausale Erklärung rücken die gestörte Ordnung der
Affekte wieder zurecht, wenn auch nicht ‚in Wirklichkeit’, so doch ‚in
Wirksamkeit’. Der Dame wird die dringend ersehnte Erleichterung verschafft,
daß der Unglücksfall ‚objektiv betrachtet’ völlig in Ordnung geht
angesichts der statistischen Regelmäßigkeit.
Aus der Beobachterperspektive des wissenschaftlichen Zuschauers wirken
die Schiffbrüche des Lebens wie regelmäßige Ausnahmen. Nicht die
Betroffenheit, sondern die Erklärungslust herrscht hier. Als wäre das
erklärte Übel ein beseitigtes Übel. Was einst von der Religion erwartet
wurde, wird vermeintlich viel befriedigender von der Statistik geleistet.
5. Unterscheidungsbedarf
7
R. Musil, Der Mann ohne Eigenschaften, Reinbek bei Hamburg 1978, I, 9-11.
Stoellger: Qualität
13
Daß hier zwei grundverschiedene Hinsichten kollidieren, daß man nicht die
Qualität eines Ereignisses nicht auf seine ‚objektiven Eigenschaft’
verengen kann, daß seine Wirkung auf uns und wie es sich anfühlt eine
Perspektive eigenen Rechts ist, wird von Musil (sc. mit literarischem
Qualitätsbewußtsein) in Szene gesetzt.
Als kritisches Fazit gegenüber der dominierenden Tradition von Galileo
und Descartes läßt sich sagen: Qualität ist nicht quantifizierbar, ist
nicht ‚digitalisierbar’ und nicht auszurechnen. Sie erschließt sich nicht
dem Beobachterblick. Im Gegenteil, der bringt den Sinn für die Qualität und
die affektive Beteiligung (vermeintlich) zum Verschwinden. Ein
Beobachterblick ist blind und macht blind, für das was sich nicht rechnet.
Da sich das Verschwinden der Qualitätssensibilität im quantifizierenden
Blick gleichwohl z e i g t und literarisch zeigen läßt, ist Qualität
offensichtlich nicht ‚bloß subjektiv’. Daher muß man unterscheiden: D i e
Qualität meines Befindens (wie ich mich fühle), ist sicher subjektiv. Auch
wie sich ‚etwas anfühlt’, eine Situation, ein Kleidungsstück, ein Wein, ist
sicher subjektiv. Die Qualität eines Kunstwerks ist nicht nur subjektiv,
aber nicht zweifelsfrei objektivierbar. Die Qualität eines Produkts (Auto,
Haus) ist objektiv, aber auch subjektiv.
Die Qualität von etwas wie einem Ereignis ist in keinem Fall ‚bloß
objektiv’, denn sie ist eine Frage von Situation, Hinsicht und Perspektive:
Sie ist Qualität von etwas für jemanden in bestimmter Situation und
Hinsicht. Qualität ist daher in keinem Fall vollständig quantifizierbar.
Geht es um Dinge, kann man deren Qualität teilweise quantitativ fassen.
Eine qualitativ hochwertige Uhr wird für alle hochwertig sein. Aber ob man
eine atomgesteuerte Funkuhr für die beste hält, oder eine Uhr mit Seele,
die noch Zähne und Räder hat – das ist zwar meines Erachtens keine Frage,
aber nicht einfach objektiv entscheidbar. ‚Objektiv’ mißt eine Funkuhr die
Zeit genauer, ihr Preis-Leistungsverhältnis ist wohl auch ‚effizienter’,
man kann auch ihr Design so gestalten, daß sie sich ‚gut verkauft’ - und
sie wird immer ein seelenloser Funksignalempfänger bleiben.
Das S u b j e k t i v e an einem Qualitätsurteil ist jedoch n i c h t ‚bloß’
subjektiv. Mit der Qualität steht es hier ähnlich wie mit der Wahrheit.
Etwas kann noch so wahr sein, etwa daß heute ein Hochdruckgebiet über der
Zentralschweiz liegt; wenn ich das nicht erlebe und empfinde, ist es
gleichgültig. Erst wenn sich dieses Hochdruckgebiet anfühlt wie ein schöner
Frühlingstag im Jahre 2005 wird das für mein Leben von Belang sein.
‚Das Subjektive ist das Wahre’ meinte Kierkegaard. Wahr ist das, womit
ich leben und sterben kann. Alles andere ist vielleicht passend, richtig,
effizient - aber nicht eigentlich ‚wahr’ zu nennen. Nur die Wahrheit für
mich, die Lebenswahrheit, die sich in meinem Leben auswirkt, sei letztlich
wahr - alles andere hingegen bloß objektiv, abstrakt und letztlich
gleichgültig.
Stoellger: Qualität
14
Für die M e d i z i n hat das leicht ersichtliche Konsequenzen. Ihre
Erfolgsgeschichte
gründet
sicher
in
der
Teilhabe
an
der
Naturwissenschaftsgeschichte der Neuzeit: immer genaueres ‚Messen, Zählen
und Wägen’, um den Krankheiten auf den objektiven Grund zu gehen und den zu
therapieren, statt Symptome zu kurieren.
Ihre Krisen können daher auch darin gründen, daß bei immer größerer
Komplexität die Fehleranfälligkeit größer wird - wie bei einer Uhr mit
Seele,
wie
einer
‚Grande
complication’.
Diese
Dimension
des
Qualitätsproblems ist wohl für die ‚Unglücksfälle’ im Krankenhausbetrieb
relevant - und dem entsprechen auch die Antworten im Sinne einer
Verbesserung des Betriebs. Von einem Getroffensein durch diese
Unglücksfälle hingegen, wie es Musils Dame widerfährt, sind die oben
genannten ‚präsidialen’ Antworten weit entfernt.
Auf diese Krise aber allein ‚quantifizierend’ zu antworten und zu meinen,
bessere Technik bringe bessere Qualität - ist in recht präzisem Sinne
halbwahr. Denn es würde nur die ‚objektive’ Seite der Qualität im Blick
haben.
Die größte Krise der Medizin würde darin bestehen, wenn sie vergäße, daß
sie eine Kunst von beseelten Lebewesen für beseelte Lebewesen ist. Also
wenn sie vergäße, daß es nicht bloß um die Qualität von Objekten geht,
sondern ursprünglich und letztlich um die Lebensqualität.
Das scheint mir die maßgebliche Hinsicht zu sein, woraufhin wir Qualität
beurteilen (sollten): Lebensqualität - im Unterschied zur Lebensquantität
(die sich bis in die Rigorismen der Selbsterhaltung steigern kann oder die
Zwänge zur rigorosen Fremderhaltung mit aller Macht der Maschinen). Die
Qualität von etwas (wie einer Therapie oder OP) kann sehr gut sein, ohne
diesem ‚höchsten Gut’ zu dienen, der Lebensqualität. Auch die Qualität
eines Mediziners kann hervorragend sein, ohne diesem Gut zu dienen.
Das Qualitätsurteil ist offen, ein durch den Betroffenen, den Patienten,
zu ratifizierendes Urteil. Und auch dann bleibt es noch offen: auf die
Zukunft hin (bleibt er bei seinem Urteil, und wie urteilen künftige
Generationen darüber?).
Qualität ist immer ein perspektivisches Urteil, situativ, von Betroffenen
und nicht einfach generalisierbar. Daher wäre eine Zentralperspektive oder
‚Masterperspektive’ in Fragen der Qualität schlicht vermessen. Sie wäre
eine überschießende Fehlleistung des ‚Messens, Zählens und Wägens’.
Damit entsteht aber eine merkliche Spannung: Die Medizin lebt von
‚objektiven Urteilen’, Methoden und ‚Maßverhältnissen’. Sie lebt von der
Tradition Galileos und Descartes. Die Anwendung ihrer Künste und Methoden
bezieht sich aber auf ‚beseelte Lebewesen’, die sich dieser Objektivierung
und Mathematisierung entziehen.
Stoellger: Qualität
15
Mit Erinnerung an Musils Dame und ihren Herrn gesagt: der Mediziner muß
diese Perspektivendifferenz auszubalancieren verstehen. Nächstliegend ist,
daß die Professionalisierung und alle Qualitäts’sicherung’ sich in der
Regel der ‚Herrenperspektive’ anschließen. Demgegenüber sollte sich im
Angesicht des Patienten die affektive Beteiligung nicht beirren lassen,
schon gar nicht verschwinden angesichts drohender Kontrollen.
Soll man auf diese Spannung mit Ausweitung und Raffinierung der
‚objektivierten Qualität’ reagieren, oder aber mit deren Einschränkung
zugunsten subjektiver Qualitätsurteile, um der ‚sinnlichen Qualitäten’
willen? Man braucht hier keine Alternative zu eröffnen. Aber die erste
Reaktion versteht sich von selbst. Die zweite aber nicht. Zu fragen, wie
sich der Sinn für Qualität bildet, richtet sich auf diesen zweiten Aspekt:
des ‚Sinnes für’, einer sinnlichen Qualität in bestimmter, professioneller
Perspektive.
19'449 Zeichen = 5 zweispaltige Seiten à 4'500 Zeichen
oder 4 dreispaltige Seiten à 5400 Zeichen
Stoellger: Qualität
16
6. Qualität ist, was sich zeigt?
Eine der möglichen Umschreibungen wäre: Qualität ist, was sich zeigt, auf
kurz oder lang. Man kann nicht einfach mit dem Finger darauf zeigen, man
kann sie nicht ‚in vivo’ demonstrieren (das wäre nur die Demonstration von
präparierten Beispielen), aber es wird sich schon zeigen, was Qualität ist.
Das wäre eine Formel für das Vertrauen in Qualität (gegen Verdacht und
Mißtrauen, die wie die Pharisäer von Jesus ‚Zeichen’ fordern).
Aber wem zeigt sie sich? Und woran? Man braucht hier die Unterscheidung
von etwas zeigen und etwas sich zeigen lassen: Etwas zeigen, etwas
darstellen (wollen) ist etwas anderes, als darauf zu setzen, daß sich etwas
zeigt, daß sich schon zeigen wird, was Qualität ist. Qualität zeigt sich an Haut und Haaren, an Leib und Seele des Patienten. Dieses Vertrauen in
das Sichzeigen von Qualität mag zwar naiv klingen, aber letztlich ist es
das, worauf das Vertrauen von Patient und Therapeut sich verlassen muß.
Dieses Risiko des Vertrauens kann keine Kontrolle oder Sicherung umgehen,
und ohne dieses Vertrauen wäre ohnehin fast alles verloren. Wollte man
hingegen die Qualität als stets sicher und risikofrei ausweisen, würde man
sich auf Außendarstellungen verlassen.
a) Darstellungstechniken
Es ist unvermeidlich, daß auch Unkundige über die Qualität der Medizin
urteilen, oder zumindest sich ein Urteil bilden: die Patienten werden das
ebenso, wie die Regenten (aus Politik und Verwaltung, von Massenmedien ganz
zu Schweigen). In diesen Perspektiven liegt keine professionelle Kompetenz
vor, aber geurteilt wird dennoch. Daher gibt es für beide entsprechenden
Außendarstellungen der Medizin.
Verwaltung und Politik lassen sich durch passende Zahlen beeindrucken:
Effizienznachweise und Statistik etc. Patienten lassen sich durch anderen
Schein beeindrucken, die weniger das ökonomische als das augenscheinliche
Design der Medizin anbetreffen.
In beiden Hinsichten hat es die Medizin mit der Notwendigkeit wie mit der
Verführung zur Simulation von Qualität zu tun. Weil sich Qualität nicht
immer gleich z e i g t , muß man eben etwas n a c h h e l f e n . Angesichts des
Wettrüstens in Sachen Demonstration und Vorzeigen von Qualität(sanzeichen),
dürfte es schwer fallen, mit entsprechender Zurückhaltung zu anvancieren.
Werbung (für Studiengänge, Fortbildungen, Therapien etc.) beherrscht die
Wahrnehmung.
Was man nicht lassen kann, ist die Außendarstellung - aber die bleibt
immer zweideutig: Die virtuose Selbstdarstellung setzt auf Sichtbarmachung,
und die kann die Vertrauenskrise auch verschärfen. Allzu komfortable
Zahnarztpraxen haben mir noch nie besonderes Vertrauen eingeflößt (und
darin bin ich leider meist bestätigt worden).
Stoellger: Qualität
17
b) Vertrauen oder Verdacht und Kontrolle?
Kontrollmaßnahmen hingegen wirken (auch wenn sie nicht so gemeint sein
mögen) gegenläufig zum Vertrauen. Die notwendige Gegenmaßnahme wären, was
man aus der Diplomatie kennt: vertrauensbildende Maßnahmen. Was könnte dem
dienen?
Transparenz und ‚Fehlerkultur’ sind sicher vertrauensbildende Maßnahmen:
Sichtbarmachung - aber nicht im Sinne von Werbung und Design. Statt auf
Oberflächenphänomene zu setzen, auf die Simulation von Erfolg (einer
Praxis), wären eher Zurückhaltung und Solidität passend. Aber auch die kann
man simulieren. Nur wird man auf Dauer nur wenige Patienten täuschen
können über die Qualität des ihnen ‚Angetanen’.
Das mag man für einen frommen Wunsch halten, aber wo käme man ohne diese
Frömmigkeit eines Vertrauens hin?
7. Wie bildet sich der ‚Sinn für Qualität’?
Beste Ausbildung, Fortbildung, Apparate etc. einmal vorausgesetzt. Was
bedarf es noch, um diesen Sinn zu bilden? Denn Sinn für Qualität versteht
sich nicht von selbst.
Er ist nicht nur eine Frage der Ausbildung, zumal nicht in den Zeiten des
‚studium bolognese’, sondern auch der Erfahrung und Bildung. Wenn die im
Studium erworben werden können, um so besser. Aber je verschulter Aus- und
Fortbildung, desto sicherer werden Erfahrung und Bildung vermieden.
Dieser Sinn bildet sich auch nicht über Kostenkontrolle oder verwandte
Kontrollmechanismen. Das sind nur Mittel, um Qualitätsprobleme anzuzeigen.
Der Sinn wird nicht nur nicht gebildet, sondern verbildet durch Substitute:
wenn man Qualität durch Quantifizierung fassen will. Daher bildet er sich
auch nicht mittels des gegenwärtig grassierenden ‚Morbus Evaluitis’, also
nicht durch Quasi-Objektivierungen. Quantitäten sind natürlich nicht
irrelevant. Aber sie sind allenfalls indirekte, irrtumsanfällige Anzeichen
für Qualität, die interpretationsbedürftig sind. Zwischen der ersten und
der tausendsten OP gibt es sicher Qualitätsdifferenzen. Aber ob die sich
bei der 3. oder erst bei der 903. OP einstellen, ist nicht an der Zahl
ablesbar. (Daß trotzdem die Zahl als Index der Qualität des Arztes gilt ist ein Beispiel für die quantitative Beurteilung der Qualität).
Daran zeigt sich auch, daß Erfahrung allein noch keinen Sinn für Qualität
bedeutet. Denn sonst wäre der Erfahrenste immer der Beste. Es muß etwas
hinzutreten: das kritische Urteilsvermögen, um nicht mit der Erfahrung bloß
Gewohnheiten auszubilden, sondern mit jeder weiteren Erfahrung diesen Sinn
weiter zu schärfen.
Daher kann man auch zu einer gewissen Skepsis neigen gegenüber den
überall sprießenden Angeboten zur Qualitätsverbesserung. Allein der
Stoellger: Qualität
18
ungeheure Boom, muß einen doch fragen lassen, wie groß und zahlreich die
Probleme sind. Und die Dauer des Booms, wie hartnäckig sie fortbestehen.
Die
oben
geäußerte
Vermutung
lautete:
die
vielfältigen
Evaluationsmechanismen könnten die Problemlage verschärfen. Statt
Pluralisierung, Ausdifferenzierung, weiterer Ausbildung etc. schiene mir
die Konzentration auf einiges wenige angebracht: die Konzentration auf
Erfahrung, Urteil, Wahrnehmung und die Billigkeit (im Sinne des Sinns für
den Einzelfall). Ein Werbeplakat hat vielleicht in diesem Sinne einmal
erklärt: ‚Alles wird besser, s’Valser Wasser bliibt guat’.
a) Erfahrung und Urteil
Wenn aber ‚alles in Ordnung’ wäre und ‚sehr gut’, würde man nicht nach
Qualität fragen. Zunächst entscheidet in Qualitätsfragen die Erfahrung,
aber
nicht
die
Routine.
Erfahrung
ist
die
Bedingung
für
Qualitätssensibilität, nicht im Sinne szientifischer, sondern sapientialer
und phronetischer Urteile – mit dem Sinn, was wann für wen angebracht ist.
Aber Erfahrung allein reicht nicht. Denn der Erfahrenste ist mitnichten
stets der Beste.
Erfahrung ohne B i l d u n g der Urteilsfähigkeit (Kompetenz) bleibt
unverarbeitete Erfahrung. Urteilskompetenz bedarf daher der Schulung im
Denken mit Messer und Gabel. Zu dieser Urteilskompetenz bedarf es eben auch
einer Schärfung des Differenzbewußtseins. Man braucht nicht nur scharfe
Skalpelle, um Qualität nicht mit Quantität zu verwechseln.
Wozu aber Erfahrung und Urteil, wenn nicht auch dazu, über den Tellerrand
der Praxis hinauszuschauen: Es bedarf der Diskurse über die Hinsicht des
Urteils, über ‚das höchste Gut’ (wie die Lebensqualität).
Dazu nur eine - durchaus angreifbare - These: Nicht das Leben ‚als
solches’ oder ‚an sich’ ist es, worum es gehen kann. Der Mensch braucht
mehr als Leben, wenn er als Mensch leben soll.
Das klingt zunächst trivial - in den Grenzlagen der Frage nach
Lebenserhaltung um jeden Preis ist es aber nicht mehr so trivial.
Theologisch gesprochen lebt kein Mensch, ohne daß er sein Herz an etwas
hängt. „Worauf Du nun (sage ich) Dein Herz hängest und verlässest, das ist
eigentlich Dein Gott“, meinte Luther in seinem Großen Katechismus (zur
Auslegung des ersten Gebotes)8. Auch wenn es Götzen sein mögen, woran
mancher sein Herz hängt - ohne solch eine Herzensangelegenheit gibt es kein
menschliches Leben.
Deswegen ist die ‚Lebensqualität’ nichts, was dem Leben an und für sich
zu eigen ist. Es geht um ein Mehr - wofür, wovon und worum willen wir
leben. Wer diese Dimension nicht im Blick hat, hat nichts vom Leben.
Oben wurde kritisch notiert, was der ‚implizite Wirklichkeitsbegriff’ von
Evaluation, Kontrolle und ständiger Verbesserung ist: nur was sich rechnet,
ist von Belang. Wenn sich alles auszahlen soll, bleibt Qualität auf der
8
BSELK 560.
Stoellger: Qualität
19
Strecke der Bilanzen. Demgegenüber kommt hier die Alternative dazu in den
Blick: vor allem was sich nicht rechnet, ist von Belang. Nur damit können
wir leben und sterben. Und weil wir damit auch sterben können, sollte man
einen damit auch sterben lassen, wenn es an der Zeit ist. Ohne einen Sinn
für das, woran ein Patient sein Herz hängt, ja, ohne selber mit dem Herzen
an ‚etwas’ zu hängen, bliebe alles Urteil letztlich blind.
Wenn in Sachen ‚Qualität’ vor allem von Belang ist, was sich nicht
rechnet, könnte das auch einer finanziellen Frustrationstoleranz förderlich
sein. Qualität zahlt sich oft nicht aus - in der Wissenschaft schon gar
nicht. Ökonomen haben den Ausdruck vom ‚abnehmenden Grenznutzen’ geprägt.
Wenn 99% der Behandlungen gut verlaufen, würde es unverhältnismäßig viel
kosten, auch noch das letzte Prozent zu einem guten Ende zu bringen. Nur,
so zu argumentieren, ist ein Beobachterurteil wie bei Musils
Straßenbahnunglück. Solange ein Mediziner noch jedem seiner Patienten in
die Augen schaut, wird ihm dieser ‚Überblick’ unerschwinglich sein. Der
ungeheure Preis dieser ökonomischen Kostenregel wäre, daß die Humanmedizin
auch zur Inhumanmedizin werden kann.9
b) Wahrnehmung
Erfahrung und deren Verarbeitung blieben blind ohne eine Einübung in die
Wahrnehmung des Anderen, der anderen Person wie des Anderen des Handelns.
Nur ein Erfahrener, der sich immer wieder irritieren läßt, der seine
Wahrnehmung offen hält, hat die Chance auf die Bildung seines Sinns für
Qualität. Hier kehrt der sinnliche Sinn des Qualitätsurteils wieder.
Qualität ist nicht allein eine Frage der Ethik und der Erfahrung, sie ist
auch eine Frage der Wahrnehmungsfähigkeit, der Sensibilität. Die bildet
sich nicht, indem man viel sieht, sondern indem man genau hinzusehen lernt.
Aber auch nicht ‚zu genau’. Wenn man ein Bild mit zuwenig Distanz
betrachtet, sieht man nichts mehr. Welches Bild wie viel Nähe verträgt und
beansprucht - das wird nur die eigene Erfahrung einem sagen. Und die sollte
einem sagen, daß das Gegenüber, um das es geht, dabei mehr als ein Wort
mitzusprechen hat.
c) Wahrnehmung des Anderen: Widerfahrung
W. Kamlah10 (philosophischer und theologischer Anthropologe, 1905-1976)
meinte in dieser Hinsicht: „Unser aller Leben ist eingespannt zwischen den
Widerfahrnissen Geburt und Tod“. Widerfahrnisse sind das Andere des
Handelns, was uns zustößt und zufällt. „Gute und schlimme Widerfahrnisse
treffen uns … nicht allein ‚von außen’, d.h. hier: aus der Umgebung unseres
Körpers, sondern z.B. auch als Versagen des eigenen Körpers, ja ‚von innen’
9
Umgekehrt: nicht alles was die Kosten hochtreibt, ist human und
qualitätsvoll. Die Qualität der Medizin bemißt sich nicht an ihrer
Leistungsfähigkeit, einen um keinen Preis sterben zu lassen.
10
W. Kamlah, Philosophische Anthropologie. Sprachkritische Grundlegung und
Ethik, Mannheim 1972, 34ff: „Widerfahrnis und Handlung“.
Stoellger: Qualität
20
als ‚Stimmungen’, die uns ‚überkommen', vielleicht als übergroße Ängste in
der Nacht, als ‚Affekte’ am Tage“11.
Mit Affekten umgehen zu lernen, ist eine eigene Aufgabe - wie es übrigens
auch ein Pfarrer mühsam lernen muß, Affekte zuzulassen, sich nicht davon
übermannen zu lassen, aber doch mit und von ihnen zu leben.
Kamlah ging es um das Grundsätzliche darin: um die „’Wiederentdeckung des
Widerfahrnischarakters des menschlichen Lebens‘“12. Die Konsequenzen wären
nicht zu unterschätzen, wie er an einem Beispiel ausführt:
„Was eine chirurgische ‚Operation’ als Handlung ist, weiß primär der
Chirurg. Was sie als Widerfahrnis ist, weiß der Patient. Ein guter Arzt ist
ein solcher, der wenigstens bemüht und in der Lage ist, sich in Krankheiten
als Widerfahrnisse ‚hineinzuversetzen’.
Was ‚Liebe’ ist, kann niemand zureichend wissen, der nicht geliebt wird
und nicht liebt oder doch liebte und geliebt wurde - geliebt werden ist ein
Widerfahrnis, aber lieben in gewisser Weise auch.
Den Prädikator ‚Geburt’ erlernt niemand mittels seiner eigenen Geburt.
Eine Frau, die gebiert, erlernt ihn neu und anders als der Mann, der von
Geburten nur erfährt und dem doch die Geburt eines eigenen Kindes
beglückend widerfahren kann.
Was ‚sterben’ ist, kann gleichfalls niemand in der Weise primär wissen,
wie er wissen kann, was ‚lieben’ oder was ‚dirigieren’ ist. Doch wer an
einem Sterbebett ausgeharrt hat oder wer einmal wissentlich in Lebensgefahr
war, weiß es besser als ein Kind, das es nur ‚vom Hörensagen’ weiß“.13
Cum grano salis könnte man sagen, der Arzt sollte sich darin üben, auch
Patient zu sein, nicht nur Handelnder mit möglichst guter Bildung, sondern
auch Leidender mit der Kompetenz, mit Affekten und Leiden umzugehen.
Es bedarf der Kompetenz darüber zu urteilen, wie sich etwas anfühlt, wie
man damit leben kann, ob es also der Lebensqualität dient. Dieses Urteil
sollte man nicht nur dem Patienten überlassen müssen. Anders gesagt: man
sollte ihn damit nicht allein lassen müssen.
Umgekehrt sollte man so offen und sensibel sein, sich dem
unprofessionellen Urteil des Patienten auszusetzen. Nichts liegt näher, als
sich dem nicht auszusetzen, sich dem am Ende sogar zu entziehen. Das heißt,
nicht nur urteilen, sondern auch urteilen lassen (über sich von anderen).
d) Recht und Billigkeit
Sinn für Qualität erfordert Unbestimmtheitsspielräume (und nicht totale
Kontrolle) und eine Toleranz gegenüber Unbestimmtheiten und nicht die
allumfassende Regelung, gesetzlich und bürokratisch, auch nicht eine
umfassende ‚Zertifizierung’ nach Industrienormen.
11
12
13
Kamlah, ebd., 50, vgl. 58, 60.
Ebd., 39.
Ebd., 41.
Stoellger: Qualität
21
Kant schlug zur näheren Bestimmung dieses Sinns für Unbestimmtheit eine
klassisch gewordene Unterscheidung vor: das bestimmende vom reflektierenden
Urteil zu unterscheiden. Das bestimmende Urteil subsumiert den Einzelfall
unter eine Regel. Das reflektierende Urteil hingegen sucht dem Einzelfall
gerecht zu werden, wie einem Kunstwerk.
Das kann man auf die eingangs angesprochene Frage von Medizin und Recht
beziehen. Eine maximale Verrechtlichung zielt darauf, daß einem möglichst
nichts unterkommt, was sich nicht unter Regeln subsumieren ließe. Für alle
Fälle eine Regel zu haben, wäre der Traum jedes Bürokraten.
Dagegen hatte schon Aristoteles eine lebensdienliche (und m.E.
überlebensnotwendige) Unterscheidung vorgeschlagen: die von Recht und
Billigkeit (epeíkeia = Angemessenheit, Schicklichkeit, Milde, Nachsicht).
Billig ist das, womit man einem Einzelfall gerecht zu werden sucht, für den
es kein Gesetz oder im Gesetz keine genannte Ausnahme gibt.14
Das kann im Grenzfall soweit gehen, daß man den Boden des Gesetzes
verläßt. Die Probleme der Sterbehilfe in Deutschland bewegen sich auf
ebendiesem Terrain. Sie ist verboten, wird aber im individuellen Fall
‚selbstredend’ praktiziert, auch wenn man sich damit im Auge des Gesetzes
strafbar macht. Das ist m.E. im übrigen nicht nur möglich, sondern ggf.
auch geboten. Denn Lebenserhaltung (wie Selbsterhaltung) um jeden Preis
wäre gottlos. Aber daraus eine ‚Regel’, gar ein Gesetz zu machen, scheint
mir gefährlich. Denn diese Frage muß eine Einzelfallentscheidung bleiben,
bei der man sich nicht einfach auf ‚das Recht’ zurückziehen darf.
Nicht Verrechtlichung der Lebenswelt oder der Arbeitswelt also, sondern
eine Zurückhaltung gegenüber den Mitteln des Rechts scheint mir angebracht.
Gleiches gälte für Vorschriften und Verwaltungsregeln etc., auch im Bereich
der Wissenschaft.
Qualität sichern zu wollen ist gut und recht, besser und billig wäre
aber, sie nicht sichern zu wollen, sondern den Sinn für Qualität zu bilden.
Der aber ist nicht ohne Risiko. Wollte man das in jeder Hinsicht
ausschließen, wäre eine allumfassende Regelungs- und Kontrollmaschine die
Folge.
Auf Wege der Bildung des Sinns für Qualität könnte wohl auch tiefer
geschürft werden als mit den Mitteln von Evaluation und Co. Jedenfalls wäre
es eine ‚vertrauensbildende Maßnahme’, die den prekäre Antagonismus von
Wissenschaft und Lebenswelt etwas entspannen könnte. Das ist vielleicht
zuwenig, um alle Probleme zu lösen, aber es wäre jedenfalls mehr, als die
Ökonomie und Politik der ‚Effizienzsteigerung’ hoffen lassen.1 5 ' 7 0 5
Zeichen= 4 zweispaltige Seiten à 4'500 Zeichen
oder 3 dreispaltige Seiten à 5'400 Zeichen
14
Der unabweisbare Grund für die Billigkeit liegt darin, daß der
Gesetzgeber nicht alle Umstände voraussehen kann, die eintreten können.
Daher wird ein unvorhersehbarer Einzelfall stets in eigener Verantwortung
des Urteilenden entschieden werden müssen ‚im Sinne des Gesetzgebers’.
Schweizerische Gesellschaft für Allgemeinmedizin
Société Suisse de Médecine Générale
Società Svizzera di Medicina Generale
KONSENSUS der SGAM
zur
Qualitätsentwicklung in der Hausarztmedizin
Bürgenstock – 30. April 2005
1.
Die SGAM übernimmt verbindlich die Verantwortung für den
Qualitätsprozess in der Hausarztmedizin und fördert ihn.
Die Kernkompetenzen des Hausarztes sind in der „Europäischen Definition der
Allgemeinmedizin/Hausarztmedizin Wonca Europe 2002“ ausführlich beschrieben und in
unserem Weiter- und Fortbildungsprogramm enthalten. Sie implizieren die Verantwortung
des Hausarztes für den Qualitätsprozess.
Die SGAM will Qualitätsprozesse verbindlich fördern.
2.
Die SGAM fordert und fördert die qualifizierte hausärztliche Betreuung der
Bevölkerung.
Die aktuelle Entwicklung im Gesundheitswesen steuert auf eine hausärztliche
Unterversorgung zu. Damit auch künftig eine flächendeckende, qualitativ hochstehende
hausärztliche Betreuung der Bevölkerung möglich ist und die Hausarztmedizin die an sie
gestellte Aufgabe des „pivot central“ erfüllen kann, muss die Attraktivität des Berufsbildes
„Hausarzt“ gesteigert werden: durch eine universitäre Verankerung der Hausarztmedizin
in Lehre und Forschung, durch eine adäquate Weiterbildung angehender Hausärzte in
Lehrpraxen und durch eine korrekte Entlöhnung der Hausärzte.
Die SGAM bietet aktive Mithilfe in allen genannten Bereichen an.
3.
Die SGAM setzt sich ein für sichere, sinnvolle, wissenschaftliche,
zweckmäßige und wirtschaftliche Standards in den Bereichen
Behandlungsprozess, Notfallversorgung und Praxisstruktur
Die Gesundheitssysteme in den Industriestaaten sind zurzeit einem grossen Wandel
unterworfen. Das veränderte gesellschaftliche Umfeld erfordert neue
Organisationsformen, welche sich auf den Behandlungs-Prozess, die ambulante
Notfallversorgung der Bevölkerung und die Praxis-Struktur auswirken.
Die SGAM trägt diesen Entwicklungen Rechnung, wirkt bei der Festlegung von Standards
mit und vertritt diese bei Leistungserbringern, Kostenträgern und in der Bevölkerung.
Konsensus der SGAM zur Qualitätsentwickling in der Hausarztmedizin
4.
2/2
Die SGAM fordert für jedes Mitglied

eine fundierte Aus- und Weiterbildung in Hausarztmedizin,

Fachspezifische Fortbildung und persönliche, professionelle Weiterentwicklung,


das Mitwirken bei der Ausbildung von Studenten, der Weiter- und Fortbildung von
Kollegen und in der Hausarztmedizin-Forschung,
Engagement für die öffentliche Gesundheit,

einen sorgfältigen Umgang mit finanziellen Ressourcen
und sie fördert

die Fähigkeit zur Zusammenarbeit mit anderen Vertretern des Gesundheitswesens
und

die Unterstützung von Kollegen.
Grundlegend für die Qualitätsentwicklung ist eine fundierte Aus-, Weiter- und Fortbildung
in Hausarztmedizin. Die Zusammenarbeit unter den verschiedenen Akteuren im
Gesundheitswesen trägt entscheidend zur adäquaten Behandlung unserer Patienten bei.
Integrierender Bestandteil der professionellen Persönlichkeitsentwicklung ist der Umgang
mit Mitgliedern, welche in ihrem beruflichen Umfeld auffallen.
Die SGAM unterstützt ihre Mitglieder in allen diesen Belangen nach besten Kräften und
bietet ihnen bei Bedarf ein Mentoring an.
5.
Die SGAM macht diesen Qualitätsprozess durch eine zielgruppenorientierte Kommunikation über alle möglichen Kanäle nach innen und
aussen transparent. Das setzt die Bereitschaft zu einer datenbasierten
Diskussion voraus.
Eine glaubwürdige Diskussion über Qualität muss sich auf Daten stützen. Diese müssen
verständlich unter den verschiedenen interessierten Gruppen kommuniziert werden.
Die SGAM unterstützt die Datenerhebung – z.B. mit Hilfe des Evaluationsinstrumentes
EPA – in Qualitätsfragen aktiv. Sie beteiligt sich an der Qualitätsdiskussion mit einer
zielgruppengerechten Kommunikation nach innen zu ihren Mitgliedern und gegen außen
zu den anderen Akteuren im Gesundheitswesen und sucht partnerschaftlich nach
sinnvollen Lösungen zur Steigerung der Qualität.
02.11.2005
Primary
Care
Aktuelles/Standespolitik
Mitteilungen der SGAM
Das Konsensuspapier zur Qualität
Ziel der diesjährigen Bürgenstocktagung
war es, gemeinsam Qualitätskriterien zu
entwerfen; diese sollen der Förderung
der Hausarztmedizin dienlich sein und
unsere Position in den kommenden Verhandlungen bezüglich der Vertragsfreiheit klar definieren.
Präsentiert wurde am Schluss ein Konsensuspapier mit fünf kommentierten
Kernaussagen, welche das Bekenntnis
der SGAM zur Qualitätsförderung und
-sicherung beinhalten. Hierin sind so wesentliche und wichtige Themen wie die
Qualität von Aus-, Weiter- und Fortbil-
dung, das Bekenntnis zu ökonomischer
und patientenzentrierter Praxisführung
oder auch die Verpflichtung zum Mentoring von Kolleginnen und Kollegen, welche in ihrem beruflichen Umfeld auffallen, enthalten. Die Aussagen der WoncaDefinition bilden dazu die Grundlage.
Qualität kann nur dort entstehen, wo
eine klare Absicht dazu besteht. Auf dem
Bürgenstock ist es uns gelungen, gemeinsam diese Absicht zu bekräftigen, zu beschreiben und zu erklären. Aus diesem
Grunde stellt das Konsensuspapier für
die Zukunft der Allgemeinmedizin ein
ganz wesentliches Dokument dar, welches uns befähigt, in eine konstruktive
Diskussion einzusteigen.
In den vergangenen Wochen konntet ihr
in verschiedenen Artikeln in PirmaryCare den Entstehungsprozess verfolgen.
In der kommenden Zeit werden wir die
einzelnen Punkte sorgfältig weiterbearbeiten und euch darüber auf dem Laufenden halten.
Hansueli Späth,
Präsident der SGAM
PrimaryCare 2005;5: Nr. 32-33
661
Primary
Care
Aktuelles/Standespolitik
Mitteilungen der SGAM
Konsensus der SGAM zur
Qualitätsentwicklung in der Hausarztmedizin1
Bürgenstock, 30. April 2005
1. Die SGAM übernimmt verbindlich
und fördert die Verantwortung
für den Qualitätsprozess in der
Hausarztmedizin.
Die Kernkompetenzen des Hausarztes
sind in der «Europäischen Definition
der Allgemeinmedizin / Hausarztmedizin
Wonca Europe 2002» ausführlich beschrieben und in unserem Weiter- und
Fortbildungsprogramm enthalten. Sie
implizieren die Verantwortung des Hausarztes für den Qualitätsprozess.
Die SGAM will Qualitätsprozesse verbindlich fördern.
2. Sie fördert und fordert die
qualifizierte hausärztliche Betreuung
der Bevölkerung.
Die aktuelle Entwicklung im Gesundheitswesen steuert auf eine hausärztliche
Unterversorgung zu. Damit auch künftig
eine flächendeckende, qualitativ hochstehende hausärztliche Betreuung der Bevölkerung möglich ist und die Hausarztmedizin die an sie gestellte Aufgabe des
«pivot central» erfüllen kann, muss die
Attraktivität des Berufsbildes «Hausarzt»
gesteigert werden: durch eine universitäre Verankerung der Hausarztmedizin
in Lehre und Forschung, durch eine adäquate Weiterbildung angehender Hausärzte in Lehrpraxen und durch eine korrekte Entlöhnung der Hausärzte.
Die SGAM bietet aktive Mithilfe in allen
genannten Bereichen an.
1 La version française de cet article sera publiée
dans le numéro 34-35 de PrimaryCare.
662
PrimaryCare 2005;5: Nr. 32-33
3. Sie setzt sich ein für sichere, sinnvolle, wissenschaftliche, zweckmässige und wirtschaftliche Standards in
– Behandlungs-Prozess
– Notfall-Versorgung
– Praxis-Struktur
Die Gesundheitssysteme in den Industriestaaten sind zurzeit einem grossen
Wandel unterworfen. Das veränderte
gesellschaftliche Umfeld erfordert neue
Organisationsformen, welche sich auf
den Behandlungs-Prozess, die ambulante
Notfallversorgung der Bevölkerung und
die Praxis-Struktur auswirken.
Die SGAM trägt diesen Entwicklungen
Rechnung, wirkt bei der Festlegung von
Standards mit und vertritt diese bei Leistungserbringern, Kostenträgern und in
der Bevölkerung.
4. Sie fördert und fordert für jedes
ihrer Mitglieder
– die fundierte Aus- und Weiterbildung
in Hausarztmedizin;
– Fortbildung in fachlichen Kenntnissen und in der persönlichen professionellen Entwicklung;
– ein Mitwirken bei der Ausbildung von
Studenten, der Weiter- und Fortbildung von Kollegen und in der Forschung in Hausarztmedizin;
– die Fähigkeit zur Zusammenarbeit
mit anderen Vertretern des Gesundheitswesens;
– das Engagement für die öffentliche
Gesundheit;
– einen sorgfältigen Umgang mit finanziellen Ressourcen;
– die Unterstützung von Kollegen.
Grundlegend für die Qualitätsentwicklung ist eine fundierte Aus-, Weiter- und
Fortbildung in Hausarztmedizin. Die Zusammenarbeit unter den verschiedenen
Akteuren im Gesundheitswesen trägt
entscheidend zur adäquaten Behandlung
unserer Patienten bei. Integrierender Bestandteil der professionellen Persönlichkeitsentwicklung ist der Umgang mit Mitgliedern, welche in ihrem beruflichen
Umfeld auffallen.
Die SGAM unterstützt ihre Mitglieder in
allen diesen Belangen nach besten Kräften und bietet ihnen bei Bedarf ein problem- und lösungsorientiertes Mentoring
an.
5. Sie macht diesen Qualitätsprozess
transparent
– durch eine Zielgruppen-orientierte
Kommunikation über ihre Qualitätskriterien;
– durch Bereitschaft für eine datenbasierte Diskussion;
– über alle möglichen Kanäle nach
innen und aussen.
Eine glaubwürdige Diskussion über Qualität muss sich auf Daten stützen. Diese
müssen verständlich unter den verschiedenen interessierten Gruppen kommuniziert werden.
Die SGAM unterstützt die Datenerhebung – z.B. mit Hilfe des Evaluationsinstrumentes EPA oder freiwilliger Zertifizierungen – in Qualitätsfragen aktiv. Sie
beteiligt sich an der Qualitätsdiskussion
mit einer zielgruppengerechten Kommunikation nach innen zu ihren Mitgliedern
und gegen aussen zu den anderen Akteuren im Gesundheitswesen und sucht partnerschaftlich nach sinnvollen Lösungen
zur Steigerung der Qualität.
Primary
Care
Actualités/Politique professionnelle
Communications de la SSMG
Document de consensus sur la qualité1
Le but du séminaire du Bürgenstock de
cette année était d’établir ensemble des
critères de qualité devant servir à promouvoir la médecine de premier recours
et permettre de définir clairement notre
position dans les négociations futures
concernant la liberté de contracter.
Les discussions ont finalement donné lieu
à la rédaction d’un document de consensus comportant cinq déclarations fondamentales commentées et précisant la position de la SSMG dans le domaine de la
promotion de la qualité et de l’assurance
qualité. Ces déclarations portent plus par1 La version allemande de cet article a paru dans
le numéro 32–33 de PrimaryCare.
ticulièrement sur des thèmes aussi importants que la qualité de l’enseignement et
de la formation postgraduée et continue,
l’adhésion au principe d’une gestion économique du cabinet centrée sur le patient
et le devoir pour les collègues se distinguant dans leur environnement professionnel d’assumer des fonctions d’experts. Les prises de positions exprimées
dans la définition de la WONCA servent
de base à ce document.
La qualité n’existe que dans la mesure où
il y a une véritable volonté de l’atteindre.
Nous avons réussi au Bürgenstock à renforcer, à décrire et à expliquer ensemble
cette intention. C’est pourquoi ce consensus constitue un document essentiel pour
l’avenir de la médecine de premier recours. Il nous donnera en effet la possibilité de nous engager dans une discussion
constructive.
Vous avez pu suivre ce processus de gestation au cours des dernières semaines en
lisant dans PrimaryCare une série d’articles qui lui étaient consacrés et il ne nous
reste maintenant plus qu’à peaufiner les
détails. Nous ne manquerons évidemment pas de vous tenir régulièrement au
courant de l’état d’avancement des travaux.
Hansueli Späth,
Président de la SSMG
PrimaryCare 2005;5: Nr. 34-35
685
Primary
Care
Actualités/Politique professionnelle
Communications de la SSMG
Document de consensus de la SSMG
sur le développement de la qualité dans
la médecine de premier recours
Bürgenstock, le 30 avril 2005
1. La SSMG s’engage à assumer
la promotion et le développement
des processus de qualité en médecine
de premier recours.
Les compétences essentielles des médecins de premier recours sont exposées de
manière approfondie dans la «Définition
européenne de la Médecine générale/Médecine de famille Wonca Europe 2002» et
font partie de notre Programme de formation postgraduée et continue. Elles
supposent la responsabilité des médecins
de premier recours quant aux processus
de qualité.
La SSMG s’engage à promouvoir les processus de qualité.
2. Elle soutient et revendique pour
la population des soins de premier
recours de qualité.
Les développements actuels de notre système de santé mènent tout droit à une
offre de soins insuffisante en médecine de
premier recours. L’attrait du métier de
médecin de premier recours doit être
amélioré, ainsi que son image, pour qu’à
l’avenir également les soins de premier
recours soient accessibles à toute la population, à un niveau de qualité irréprochable, et pour que la médecine de premier recours puisse tenir le rôle qui lui
a été reconnu de «pivot central» du système de santé. On y parviendra par un
ancrage universitaire de la médecine de
premier recours, tant pour l’enseignement que pour la recherche; par une formation postgraduée adéquate, y compris
au moyen de stages dans les cabinets, et
par une rémunération correcte des médecins de premier recours.
La SSMG offre son soutien actif dans
tous ces domaines.
686
PrimaryCare 2005;5: Nr. 34-35
3. Elle s’engage pour des normes
de référence sûres, pratiques, scientifiques, adéquates et économiques
dans:
– les processus de soin,
– les soins d’urgence,
– la structure des cabinets.
Les systèmes de santé des Etats industrialisés subissent actuellement d’importants
changements, et l’environnement modifié demande de nouveaux modèles d’organisation qui, à leur tour, influencent les
processus de soins, les soins ambulatoires
d’urgence, et la structure des cabinets.
La SSMG prend ces développements en
considération; elle collabore à la définition de normes de référence, et elle les
soutient auprès des fournisseurs de prestations, des assureurs et de la population.
4. Elle valorise pour chacun-e
de ses membres:
– la formation pré- et postgraduée nécessaire et adéquate,
– une formation continue incluant
connaissances professionnelles et développement personnel,
– une participation à la formation prégraduée des étudiants, à la formation
postgraduée et continue des collègues
et à la recherche en médecine ambulatoire,
– une capacité de collaborer avec d’autres représentant-es du système de
santé,
– un engagement pour la santé communautaire,
– une attention aux ressources financières,
– un soutien entre Collègues.
La base du développement de la qualité
est une formation prégraduée, postgra-
duée et continue adéquate en médecine
de premier recours. La collaboration
entre les divers acteurs et actrices du système de santé est un élément décisif de
la prise en charge correcte de nos patientes. L’accompagnement des collègues
qui montrent des fonctionnements inhabituels, fait partie intégrante du développement professionnel.
La SSMG soutient ses membres dans tous
ces domaines, dans toute la mesure de ses
forces, et elle leur offre en cas de besoin
un mentoring adéquat et constructif.
5. Elle conduit ce processus de qualité
de manière transparente:
– par la communication ciblée de ses
critères de qualité aux groupes
concernés,
– par sa disponibilité à une discussion
fondée sur des données,
– à travers tous les canaux de communication existants, tant vers l’intérieur
que vers l’extérieur.
Une discussion crédible sur les questions
de qualité doit se fonder sur des données;
ces dernières doivent être communiquées
de façon intelligible au sein des divers
groupes concernés.
La SSMG soutient activement la collecte
de données dans le domaine de la qualité
– par exemple au moyen du système
d’évaluation EPA ou de certifications volontaires. Elle s’implique dans les débats
sur les questions de qualité par une communication ciblée et adéquate tant envers
ses membres qu’envers les autres acteurs
et actrices du système de santé; elle recherche, en partenariat, des solutions
pratiques pour améliorer la qualité.
Primary
Care
Editorial
SGAM
Qualität in der Hausarztmedizin –
Bürgenstocktagung der SGAM 2005
Nur die grössten Optimisten hatten
damit gerechnet, dass wir das erklärte
Ziel der Bürgenstocktagung 2005, nämlich die Kreation eines Konsensuspapiers
der SGAM über «Qualität», auch wirklich
erreichen würden.
Wir sind stolz und glücklich, dass es
trotzdem zustande gekommen ist. In sehr
kurzer Zeit wurden unter Mithilfe aller
Teilnehmer Kriterien der Qualität erar-
beitet, mit welchen wir weiterarbeiten
können. Es wird jetzt Aufgabe des Vorstandes sein, die «Rohfassung» zu verfeinern und mit präzisen Inhalten zu füllen,
damit ein schlagkräftiges und verbindliches Dokument resultiert.
In den folgenden Wochen wird PrimaryCare über die Bürgenstocktagung berichten. Den Anfang machen als Editorial in
dieser Nummer die Überlegungen von
Rolf Naegeli, welche er als persönliches
Statement zur Qualität verfasst hat.
Hansueli Späth,
Präsident der SGAM
Qualité en médecine de premier recours –
séminaire des cadres SSMG 2005
au Bürgenstock
Seuls quelques optimistes invétérés avaient escompté que nous puissions vraiment atteindre l’objectif déclaré du séminaire des cadres 2005 au Bürgenstock, à
savoir la création d’un document de consensus SSMG sur la «qualité».
Mais nous pouvons être fiers et heureux
d’annoncer que cela est néanmoins chose
faite. En très peu de temps, grâce à la coopération de tous les participants, des critères de qualité avec lesquels nous pou-
vons poursuivre le travail ont été élaborés. Il revient maintenant au comité la
tâche d’affiner la version brute et de la
remplir de contenus précis, de sorte qu’il
en résulte un document concluant et qui
lie.
Au cours de ces prochaines semaines, PrimaryCare donnera des compte-rendus
sur le séminaire du Bürgenstock. Pour débuter, nous présentons, sous forme d’éditorial dans ce numéro, les réflexions de
Rolf Naegeli, qu’il a exprimées en tant
que prise de position personnelle sur la
qualité.
Hansueli Späth,
Président de la SSMG
PrimaryCare 2005;5: Nr. 19
431
Primary
Care
Aktuelles/Standespolitik
Gästebuch
Bürgenstock-Lyrik1
Die Qualität ist «schampar» wichtig.
Kein Zweifel, dieser Satz ist richtig.
Wir liefern sie tagein, tagaus,
bis nachts die Lichter gehen aus –
doch Politik und Kassenleute,
sie äussern daran Zweifel heute.
Der SGAM sei Dank (und H. U. Späth),
dass sie den Schritt zur Qualität
nun ernsthaft in die Wege leitet
und proaktiv den Weg beschreitet.
Die Bürgenstock-Klausur, sie steht
als Beispiel da für Qualität:
In guter Stimmung diskutieren,
komplexe Fragen debattieren,
Kriterien sinnvoll definieren
und Unsinn strikt eliminieren!
Vielleicht gelingt’s den schwarzen Schafen,
zurückzukehren zu den braven?
Ich sehe, auf dem Bürgenstock
wird eingeschlagen Pflock um Pflock.
Klausuren produzieren viele
Projekte, Strategien, Ziele.
Oft bleibt die Frage dann zum Schluss,
wer all das denn nun machen muss?
Ich hoff’, es folgt dem ersten Schritt
ein zweiter bald. Die SGIM macht mit.
Von Herzen Dank. Fest für mich steht:
SGAM-Synonym ist Qualität!
Werner Bauer
1 Vorgetragen anlässlich der Kadertagung
der SGAM auf dem Bürgenstock, 30.4.2005
454
PrimaryCare 2005;5: Nr. 20
Primary
Care
Editorial
SGAM
Qualität1
Qualität ist für die Schafe das, was der
Schäfer sagt. Und nimmt man ein Schaf
und trägt es hinauf an die Waldgrenze,
bei Nacht, wenn der Wind heult, dann
wird dieses Schaf sich zu Tode ängstigen und blöken und blöken, bis der
Hirte kommt – oder der Wolf.
Aus dem Buch «Zen und die Kunst ein
Motorrad zu warten» von Robert M.
Pirsig.
Stellen sie sich vor, ich führe sie in ein
Sportgeschäft und bitte sie, das beste Skimodell aus der riesigen Palette auszuwählen. (Selbstverständlich nachdem ich
alle Preisanschriften entfernt habe.) Ich
weiss nicht, nach welchen Kriterien sie
ihre Auswahl treffen werden, aber ich behaupte, dass das Ergebnis sich höchstens
zufällig mit dem einer Gruppe Sportartikelfachleute decken wird. Was lässt sich
daraus schliessen?
Qualität lässt sich nur beurteilen, wenn
ein spezifisches Wissen vorhanden ist.
Wenn sie sich also nicht nur auf äusserliche Kriterien wie Farbe oder Design abstützen wollen, kommen sie um eine
kompetente Beratung nicht herum.
Ob sie dann wirklich alle das beste oder
das teuerste Modell kaufen würden, lasse
ich offen. Ihr Qualitätsanspruch ist abhängig von unterschiedlichen Faktoren
wie Zeitpunkt/Lebensphase, Kontostand
... und vielem mehr. Ihre Ansprüche sind
sicher unterschiedlich, gibt es doch unter
ihnen Spitzenfahrer, Tourenfahrer, Anfänger usw. Ihr Kaufentscheid wird also
von den Fragen abhängen: Wie viel Qualität will ich – und wie viel bin ich bereit,
dafür zu bezahlen? Ein konkreter Qualitätsanspruch wird immer durch Abwägen
1 Anlässlich der SGAM-Kadertagung auf dem
Bürgenstock (29.4.–1.5.2005) haben die Vorstandsmitglieder zur Einführung persönliche
Statements zum Thema Qualität vorgestellt.
Als ersten Beitrag zu dieser Kadertagung in
PrimaryCare publizieren wir hier das Statement
von Rolf Naegeli.
432
PrimaryCare 2005;5: Nr. 19
und einen individuellen Entscheid festgelegt. Die Qualität als etwas Absolutes gibt
es nicht!
Übertragen wir diese Überlegungen auf
unser Kerngebiet, folgt daraus: Sowohl
den Patienten als auch den Kassenfunktionären und Politikern fehlt das nötige
Fachwissen, um eine Behandlung kompetent beurteilen zu können. (Es sei denn,
man erklärt die Tatsache, dass jeder
schon bei einem Arzt war, zur Sachkompetenz.) Somit bleiben alle auf den Fachmann, ihren selbst gewählten Hausarzt,
und seine Beratung angewiesen. Sie
mögen nun einwenden, das liefere den
Patienten völlig seinem Arzt aus. Das
stimmt! Warum sollte das beim Arzt anders sein als beim Skiverkäufer, beim Automechaniker, dem Computerfachmann?
Der Unterschied liegt höchstens darin,
dass der Patient die Rechnungen der
Ärzte nicht selber bezahlt und sich andere Institutionen dazwischenschalten.
Von daher kommt auch eines der grössten Probleme: Die Patientinnen und Patienten wollen das Beste und Teuerste,
die Hausärzte das Optimale und Nötige
und die Versicherer meist das Billigste.
Zurück zum Beispiel: Die Qualität der Beratung wird sich später zeigen, wenn sie
die ersten Kurven in den Schnee zeichnen, ihr Auto oder PC wieder funktioniert oder auch nicht – oder der Patient
einen Schritt in Richtung Heilung gemacht hat.
Im Gesundheitswesen ist die Situation
geradezu paradox. Der einzige, der die
vielschichtigen Aspekte seiner Behandlung beurteilen kann, ist der Patient, und
gerade er hat sehr wenig Möglichkeiten,
sich Gehör zu verschaffen. Machtlos jedoch, wie oft behauptet, ist er nicht! Er
kann im Zeichen der freien Arztwahl mit
den Füssen abstimmen. (Komisch ist nur,
dass Politik und Kassen gerade an diesem
Ast sägen!)
Dafür versuchen sich je länger je mehr
selbsternannte professionelle «Qualitäts-
beurteiler» dazwischenzuschalten. Ihre
Qualifikationen und deren Kriterien
kennt aber niemand.
Der Begriff «Qualität» ist mindestens
doppeldeutig; er steht auch als Synonym
für Eigenschaft. Die Qualität, über die wir
hier reden, beschreibt jedoch nicht ein
Ding, sondern ein Ereignis oder einen
Prozess. Wie aber kann man eine solche
Interaktion erfassen und beurteilen, ohne
dabei gewesen zu sein?
Darum: Lasst uns keine Fremdbeurteilungen akzeptieren!
Um das zu verhindern, müssen wir allerdings selber Kriterien und Massstäbe definieren, möglichst einfache und praktikable, die unsere komplexe Arbeit abbilden. Ein Konsensuspapier ist von uns gefordert, ein möglichst konkretes, umsetzbares 10-Punkte-Programm das hohe
Ziel.
Dieses Konsensuspapier wird in den
nächsten Nummern von PrimaryCare
vorgestellt werden. Natürlich werden wir
Sie auch mit detaillierten Berichten aus
den Workshops und der Table ronde bedienen, um Ihnen auch die Wege aufzuzeigen, wie dieses Papier entstanden ist.
Rolf Naegeli,
Mitglied des SGAM-Vorstandes
Primary
Care
Éditorial
Editorial
SSMG
Qualité1
Pour la brebis, la qualité est ce que dit
le berger. Et si l’on prend une brebis et
qu’on la transporte en haut à l’orée de
la forêt, alors qu’il fait nuit et que le
vent hurle, cette brebis aura peur de la
mort, elle bêlera et bêlera jusqu’à ce que
le berger arrive – ou le loup.
Tiré du livre «Zen und die Kunst ein
Motorrad zu warten» de Robert M.
Pirsig.
Imaginez que je vous conduise dans un
magasin de sport et que je vous invite à
choisir, dans un immense assortiment, le
meilleur modèle de ski. (Evidemment,
j’aurais au préalable enlevé toutes les étiquettes de prix.) Je ne sais pas quels seront vos critères de choix, mais je prétends que si le résultat s’approche de celui
d’un groupe de spécialistes en articles de
sports, il ne s’agit que d’un hasard. Que
peut-on tirer de cela?
La qualité ne se laisse appréhender qu’en
vertu d’un savoir spécifique. Donc, si vous
ne voulez pas vous appuyer sur des seuls critères extérieurs tels que la couleur ou le design, vous ne pouvez pas faire l’économie
d’un conseil compétent.
Après, si vous voulez acheter le meilleur
modèle ou le plus cher reste une question
ouverte. Votre besoin en qualité dépend de
divers facteurs tels votre situation de vie actuelle, l’état de vos comptes … et encore, et
encore. Vos attentes sont certainement diverses: il y aura bien parmi vous des skieurs
émérites, des randonneurs, des débutants et
que sais-je encore. Votre décision d’achat
dépendra donc de la question: quelle qualité je veux – et combien suis-je prêt à payer
pour cela. Un titre concret de qualité sera
1 Lors de la rencontre des cadres de la SSMG au
Bürgenstock (29.4-1.5.2005), les membres du
comité ont présenté des déclarations personnelles sur le thème de la qualité. Comme première
contribution dans PrimaryCare en relation avec
cette rencontre des cadres, nous publions ici le
manifeste de Rolf Naegeli.
toujours déterminé par une décision individuelle prise en soupesant l’objet. La qualité
en tant que quelque chose d’absolu n’existe
pas!
En transposant ces réflexions dans notre
domaine, nous constatons ceci: aussi bien
les patients que les fonctionnaires des caisses ou les politiques n’ont pas le savoir spécialisé nécessaire pour pouvoir juger avec
compétence de la prise en charge de nos patients. (Même si on invoque comme compétence spécifique le fait que chacun a déjà
été chez un médecin.) Ainsi tout le monde
dépend du spécialiste, du médecin de famille qu’on a soi-même choisi, et de son
conseil. On nous objectera alors qu’on livre
ainsi entièrement le patient à son médecin.
C’est tout à fait juste! Pourquoi devrait-il en
aller autrement pour le médecin que pour
le vendeur de skis, le mécanicien automobile, le spécialiste en computer? La différence tient tout au plus au fait que le patient
ne paie pas lui-même les factures de son médecin et que d’autres institutions s’interposent. C’est de là que vient d’ailleurs un des
plus grands problèmes: les patients veulent
le meilleur et le plus cher, les médecins de
famille l’optimal et les assureurs le meilleur
marché.
Retournons à l’exemple: la qualité du
conseil se révélera plus tard, dans les premières courbes sur la neige, si votre auto ou
votre PC fonctionnent à nouveau – ou que
le patient aura fait un pas vers la guérison.
Dans la santé, la situation est justement paradoxale. Le seul qui puisse juger le traitement qu’il a reçu sous tous ses aspects et
dans toutes ses dimensions est le patient; et
il n’a justement que très peu de possibilités
de se faire entendre. Il n’est cependant pas
sans pouvoir, contrairement à ce qu’on prétend souvent! Il peut taper des pieds pour
le libre choix du médecin – mais n’est-il pas
bizarre que la politique et les caisses scient
précisément cette branche!
Il y a des «évaluateurs de qualité», professionnels autoproclamés, qui essaient plus
ou moins de s’immiscer. Mais personne ne
connaît ni leurs qualifications ni leurs critères.
Le mot «qualité» a au moins deux sens; il
est aussi synonyme de propriété. Mais la
qualité dont nous parlons ici n’est pourtant
pas une chose, mais un événement ou un
processus. Comment peut-on appréhender
et évaluer une telle interaction, sans avoir
été là?
Voilà pourquoi il est impossible d’accepter
les jugements du dehors!
Afin d’empêcher une telle ineptie, nous devons impérativement définir nous-mêmes
des critères et des étalons, les plus simples
et les plus praticables possible, qui représentent notre travail dans sa complexité. Il faut
produire un document de consensus, le plus
concret possible, sur un programme applicable d’objectifs en 10 points.
Ce document de consensus a été établi et
sera présenté dans les prochains numéros
de PrimaryCare. Bien sûr, nous vous servirons aussi les rapports détaillés des ateliers
de travail et de la table ronde, pour vous
montrer comment ce document a été échafaudé.
Rolf Naegeli,
membre du comité de la SSMG
PrimaryCare 2005;5: Nr. 19
433
Primary
Care
Aktuelles/Standespolitik
Mitteilungen der SGAM
Qualität in der Hausarztmedizin –
der rote Ordner1
Kadertagung der SGAM auf dem Bürgenstock, 29.4. bis 1.5.2005
Thomas Zogg
An der diesjährigen SGAM-Kadertagung auf dem Bürgenstock war es das
Ziel, den Begriff «Qualität in der Hausarztmedizin» zu definieren und ein
Konsensus-Papier zu erstellen, mittels
dessen die SGAM ihren Beitrag zur
Qualitätsentwicklung fachlich korrekt,
politisch glaubwürdig und für alle verständlich nach aussen kommunizieren
kann. Denn «die Vielfalt dessen, was
unter Qualität verstanden wird, hat
häufig wenig mit Qualität zu tun» [1].
Als Hilfsmittel zur Konkretisierung des
abstrakten Themas wurde allen TeilnehmerInnen ein roter Ordner mit wichtigen Inhalten zum Thema abgegeben.
Die SGAM bemüht sich seit Jahren um die
Qualität in der Hausarztmedizin – in der
Aus-, Weiter- und Fortbildung. Ich erwähne in diesem Zusammenhang die Forderung nach universitären Instituten für
Hausarztmedizin2 für eine hausarztgerechte Ausbildung, die Weiterbildung mittels Praxis-Assistenz, die Verbesserung der
Fortbildung mittels Qualitätszirkeln und
SGAM-gelabelten Veranstaltungen.
Der erbitterte Kampf für oder
gegen die Vertragsfreiheit auf
der Eidgenössischen Politbühne
Aktueller Anlass zur intensivierten Auseinandersetzung mit dem Begriff der Qualität in der Hausarztmedizin ist das gesundheitspolitische Geschehen mit der
wiederholt erhobenen Forderung nach der
Aufhebung des Kontrahierungszwanges.
Nach Ansicht der santésuisse werden
Qualitätsförderung und -messung von
542
PrimaryCare 2005;5: Nr. 24
den Ärzten selten «von sich aus» betrieben. Ihre These lautet, dass es zur Verbesserung der medizinischen Qualität Transparenz gegenüber den Versicherern und
den Patienten sowie Anreize brauche –
und dass dies nur durch vermehrten
Wettbewerb mittels Vertragsfreiheit zu
erreichen sei. Wirksame Massnahmen
gegen Leistungserbringer, welche die
Teilnahme an Massnahmen zur Qualitätssicherung verweigern, bestehen aktuell nicht. Unklar ist für die Krankenversicherer aber auch, was konkret unter
«Qualität» verstanden werden soll. Gefordert wird eine «landesweite Vereinheitlichung der Qualitätsstandards als
Fernziel».
Nachdem der Vorschlag des Bundesrates
zur Aufhebung des Kontrahierungszwanges für über 65jährige Ärzte auf breite
Ablehnung gestossen war, befassten sich
National- und Ständerat im Rahmen der
2. KVG-Revision wiederholt mit dem
Thema der Vertragsfreiheit. Nach Zustimmung im Ständerat lehnte der Nationalrat diese im Oktober 2002 mit 91:76
Stimmen noch knapp ab; im Juli 2003 erfolgte mit 153:18 eine deutliche Zustimmung – was zur Reaktion der FMH mit
Einberufung einer ausserordentlichen
Ärztekammer führte. Bei anhaltenden
Differenzen zu ständerätlichen Positionen (Kinderrabatte) erfolgte im Dezember 2003 die Ablehnung im NR – womit
die Bemühungen um die 2. KVG-Revision definitiv gescheitert waren. Im Frühjahr 2004 schlug der Bundesrat erneut die
Aufhebung des Kontrahierungszwanges
zwischen Kassen und Ärzten vor; gemäss
Entscheid von Stände- und Nationalrat
soll dies jedoch erst zu einem späteren
Zeitpunkt erneut diskutiert werden.
Wenn damit von offizieller politischer
Seite die Frage des Kontrahierungszwanges für’s erste vertagt ist, bleibt das
Thema der Qualitätssicherung aktuell.
Der Bundesrat forderte in einer Stellungsnahme von 23.2.2005: «Er erachtet
es als notwendig und dringlich, eine systematische Evaluation der Leistungsqualität einzuführen und die notwendigen
konkreten Massnahmen zur Qualitätssicherung zu treffen.»
Die Referendumsdrohung der
FMH unter dem Bekenntnis zu
Qualität und Wirtschaftlichkeit
Die FMH reagierte nach der deutlichen
Zustimmung zur Aufhebung des Kontrahierungszwanges im NR im Juli 2003 mit
der Einberufung einer ausserordentlichen Ärztekammer; an dieser wurde dem
Antrag des ZV zum Beschluss eines allfälligen Referendums gegen die 2. KVG-Revision mit 153:18 deutlich zugestimmt.
An der ordentlichen Ärztekammer vom
28.10.2004 bekräftigten die Delegierten
die Referendumsdrohung; vorgeschlagen
wurde, dass der Bundesrat die Zulassung
«von der Erfüllung zusätzlicher Kriterien
bezüglich Qualität und Wirtschaftlichkeit» abhängig machen könne, wobei
diese von den Tarifpartnern ausgearbeitet würden.
Vorbereitung der Qualitätsdiskussion der SGAM
auf dem Bürgenstock ...
Anlässlich der Sitzung vom 18.11.2004 beschloss der SGAM-Vorstand, das Thema
der Qualität zum diesjährigen Bürgenstock-Thema zu machen. Es sollte disku1 La version française de cet article sera publiée
dans un des prochains numéros de PrimaryCare.
2 Das erste Institut für Hausarztmedizin in der
Schweiz wurde 2005 in Basel eröffnet.
Primary
Care
Aktuelles/Standespolitik
Mitteilungen der SGAM
tiert und definiert werden, welches Qualitätsverständnis die SGAM hat – und es
sollte ein Kriterienkatalog «Qualität in
der Hausarztmedizin» erstellt werden.
Unter der Leitung des Vorstandsmitgliedes Christoph Cina wurde eine Spurgruppe gebildet, der Niklaus Egli3 und
Thomas Zogg angehörten.
... mittels 5 Fragen zur Qualität
in der Hausarztmedizin
Um die Meinung möglichst vieler SGAMMitglieder zu erfahren, wurde anfangs
Dezember 2004 ein Fragebogen an interessierte Kreise4 ausgesandt:
쐽 Welche qualitätsfördernden Massnahmen haben sich in Ihrem Arbeitsumfeld
bewährt?
쐽 Welche Qualitätskriterien erachten
Sie für die Hausarztmedizin als unabdingbar?
쐽 Welche Qualitätskriterien können Sie
im Rahmen des Erhalts des Kontrahierungszwanges befürworten?
쐽 Welche Qualitätskriterien lehnen Sie
ab?
쐽 Welche Einflussfaktoren wirken sich
auf die Qualität positiv und welche negativ aus?
Der rote Ordner – etwas
Konkretes für das Abstrakte
Allen Teilnehmenden wurde als Hilfsmittel ein roter Ordner abgegeben. Dieser
enthielt zur Vorbereitung und Einstimmung auf die Tagung:
쐽 Die Resultate der internen SGAMUmfrage betreffend qualitätsfördernde
Massnahmen bzw. die Akzeptanz von definierten Qualitäts-Kriterien;
쐽 das
Fortbildungsprogramm
der
SGAM, welches die Qualitätskriterien
der Hausarztmedizin entsprechend der
Europäischen Definition der Hausarztmedizin – WONCA 20025 definiert;
쐽 die Kriterien für das Qualitätslabel
«SGAM-empfohlen»;
쐽 die Sponsoring-Charta;
쐽 eine Auswahl von Artikeln, welche
sich mit den Anforderungen des Gesund-
heitswesens an uns AllgemeinmedizinerInnen befassen, mit den sich ergebenden Problemen und möglichen Lösungsmöglichkeiten [2–5];
쐽 ein PPP-Vortrag von Beat Künzi als
Diskussionsgrundlage zur Frage «Wie
kann man Qualität in der ärztlichen Praxis messen?» mit einer Sammlung von
spezifischen Qualitäts-Kriterien der
Hausarztmedizin sowie mit einem umfassenden Überblick über Qualitätsmanagement, Qualitätsmessung und deren Methoden;6
쐽 eine Übersicht mit weiterführender
Literatur über die Qualität in der Hausarztmedizin sowie Adressen von entsprechenden Websites.
Der rote Ordner enthielt ganz bewusst
viel freien Raum, damit dieser mit konkreten Inhalten aus der Arbeit auf dem
Bürgenstock und weiteren Dokumenten
gefüllt werden konnte:7
쐽 mit dem Einführungsreferat von Dr.
theol. Philipp Stoellger «Qualität als das
Andere der Quantität – wie bildet sich
Sinn für Qualität?»;
쐽 mit den Resultaten der Workshops;
쐽 und – als Ziel der Tagung – mit einem
Konsensus-Papier der SGAM zur Qualität in der Hausarztmedizin.
Die Antworten auf die 5 Fragen
zur Qualität
Eine ungewichtete Auswahl von Antworten zeigt das sehr grosse Spektrum dessen, was die Befragten unter Qualität verstehen. Fürwahr: «Qualität ist nicht
gleich Qualität».
1. Welche qualitätsfördernden
Massnahmen haben sich in Ihrem
Arbeitsumfeld bewährt?
쐽 Fortbildung gemäss Anforderungen
der SGAM, Kränzli;
쐽 regelmässige Fortbildung nach Analyse der eigenen Bedürfnisse;
쐽 écoute, temps à disposition du patient, concience de ses limites, approche
plus humain, intégration des cercles sociaux locaux;
쐽 Praxis-Analyse (Qualidoc), Kurs für
Kommunikation, Networking;
쐽 vor allem Freundlichkeit! Laborringkontrollen;
쐽 congrès avec workshops, cercles de
qualité.
2. Welche Qualitätskriterien erachten
Sie für die Hausarztmedizin als unabdingbar?
쐽 Nach meinem persönlichen Empfinden ist es schwierig, Kriterien zu definieren;
쐽 die Eigenverantwortung sollte zum
Zuge kommen;
쐽 Fortbildung gemäss SGAM;
쐽 évaluation;
쐽 écoute, ouverture à plusieurs types de
patients;
쐽 verbindliche Einbindung in ein Netz
von Kollegen;
쐽 disponibilité, réseau professionnel et
sociale;
쐽 Qualitätskriterium Nr. 1 ist die Zufriedenheit der Patienten.
3. Welche Qualitätskriterien können
Sie im Rahmen des Erhalts des Kontrahierungszwanges befürworten?
쐽 Keine; am ehesten eine Qualitätskontrolle durch die Patientenzufriedenheit;
쐽 keine ausser Fortbildung der SGAM;
쐽 ärzteeigene Überprüfungen;
쐽 formation continue régulière et
controllée;
쐽 keine; formalisierte Qualitätskriterien sind untaugliche, bürokratische Regulative;
3 Hausarzt in Hinwil, Mitglied der AG Fortbildung/Qualitätsförderung, vormals Delegierter
in der EquiP, European Association for Quality
in General Practice / Family Medicine.
4 Befragt wurden: die KantonalpräsidentInnen,
Personen aus den Arbeitsgruppen Aus-/Weiterbildung, Fortbildung/Qualitätsförderung,
Media, VerantwortungsträgerInnen des Kollegiums für Hausarztmedizin, der Netzwerke, von
PrimaryCare, BiblioSGAM, CIRS, Swisspep.
5 Die Europäische Definition der Hausarztmedizin – Wonca 2002 kann auf der SGAM-Homepage www.sgam.ch auf Englisch, Deutsch, Französisch und Italienisch heruntergeladen werden.
6 Lesenswert in diesem Zusammenhang ist auch
der Artikel: Deppeler M. Qualität sichtbar machen. PrimaryCare 2005;5:376–80.
7 Alle diese Inhalte werden in PrimaryCare publiziert werden.
PrimaryCare 2005;5: Nr. 24
543
Primary
Care
Aktuelles/Standespolitik
Mitteilungen der SGAM
Durchschnitt
Range
Beteiligung am Notfalldienst
9.41
5–10
Verpflichtung zur Grundversorgung
8.91
4–10
Niederschwelliger Zugang zur Grundversorgung
9.16
8–10
Teilnahme an einem moderierten Qualitätszirkel
8.00
3–10
Beteiligung an Netzwerk ohne Budget-Verantwortung
6.08
1–10
Beteiligung an Netzwerk mit Budget-Verantwortung
3.91
1–8
Besuch von Fortbildungen mit besonderer Qualität
(z.B. SGAM-Label)
9.00
8–10
Hausarztmodelle mit Budget-Verantwortung
3.66
1–8
Mentoring für «underperforming doctors»7
6.18
1–10
Globalbudget
2.08
1–5
Qualitätsmessinstrumente
6.63
2–10
쐽 Zertifizierung durch externe, neutrale
Instanzen (wenn‘s sein muss).
4. Welche Qualitätskriterien lehnen
sie ab?
쐽 Ärztefremde Überprüfungen;
쐽 opinion publique / opinion parlementaire / code dignostique communiqué
à l‘assurance;
쐽 alles, was von Drittinstanzen kommt
(BAG, KK, …);
쐽 Zwang; gewisse Freiheit soll gewährleistet sein;
쐽 le critère uniquement financier; sans
justification possible;
쐽 Prüfungen, Fallkostenpauschalen;
쐽 stures Sammeln von Punkten bzw.
Credits;
쐽 Grundsätzlich alle Kriterien, welche
die Arzt-Patienten-Beziehung nicht berücksichtigen.
5. Welche Einflussfaktoren wirken sich
auf die Qualität positiv / negativ aus?
쐽 Zeitdruck übt am meisten Einfluss auf
die Qualität aus;
쐽 Freiheit = positiv / Kontrolle = negativ;
544
PrimaryCare 2005;5: Nr. 24
쐽 Selbstverantwortung, gute Tarife, Entschädigung für Fortbildung (Entgelt für
den Besuch von Qualitätszirkeln), Vertrauen;
쐽 évaluation par patient type swisspep
pourrait influencer possitivement;
쐽 zuviel Qualitätsförderung kann kontraproduktiv sein;
쐽 Forderungen von aussen sind negativ.
Die Umfrage der ZUGAM
Im Kanton Zug wurden die eben erwähnten Fragen auch den Mitgliedern der
Zuger Gesellschaft für Allgemeinmedizin
ZUGAM gestellt. Auch hier ergaben sich
ähnliche Antworten mit wiederum erheblichen Unterschieden: Ältere Kollegen favorisieren klar die Beziehungsqualität und erachten die Teilnahme an
strukturierten Qualitätszirkeln als wenig
sinnvoll. Eine Teilnahme an Netzwerken
erscheint generell als wenig qualitätsfördernd. Eine Kostenkontrolle durch standeseigene Zahlen wird gegebenenfalls
akzeptiert, jedoch nicht eine Beurteilung
durch «fremde» Zahlen.
Fragen der ZUGAM zur Akzeptanz von
Rahmenbedingungen betreffend Kontrahierungszwang
Den Zuger KollegInnen wurden, vor der
Bürgenstock-Kadertagung, noch zusätzliche Fragen gestellt, um weiteren Aufschluss über die Akzeptanz von Rahmenbedingungen betreffend Kontrahierung
zu erhalten. Anbei die Resultate, welche
– man beachte die z.T. grosse Streuung! –
erstaunliche Resultate erbrachten.
An die Arbeit!
So vorbereitet und eingestimmt machten
sich die TeilnehmerInnen – mit dem
roten Ordner unter dem Arm – an die Arbeit zur Erstellung des SGAM-Konsensus-Dokumentes zur Qualität in der
Hausarztmedizin.
Literatur
1 Späth Hu. Ceci n’est pas une pipe: Bericht aus
dem SGAM-Vorstand, Januar 2005. PrimaryCare 2005;5.
2 Cina C, Coradi M, Saner B. Wirtschaftliche Bedeutung der Allgemeinmedizin im schweizerischen Gesundheitswesen – Fakten und Vergleiche. PrimaryCare 2003;3:518–25.
3 Dahinden A. Mentoring für «underperforming
doctors». PrimaryCare 2002;2002:480–1.
4 Hurst SA, Mauron A. Selective contracting of
Swiss physicians: ethical issues and open questions. Swiss Med Wkly 2004;134:632–9.
5 The Future of Family Medicine: a collaborative
Project of the Family Medicine Community.
Ann Fam Med 2004;2: Supplement 1.
Dr. med. Thomas Zogg
Präsident ZUGAM
Poststrasse 22
CH-6300 Zug
[email protected]
Primary
Care
Actualités/Politique professionnelle
Communications de la SSMG
Qualité en médecine de premier recours –
le classeur rouge1
Séminaire des cadres de la SSMG au Bürgenstock, du 29 avril au 1er mai 2005
Thomas Zogg
L’objectif du séminaire des cadres au
Bürgenstock était cette année de définir le terme «qualité en médecine de
premier recours» et d’établir un document de consensus permettant à la
SSMG de communiquer à l’extérieur sa
contribution au développement de la
qualité d’une manière scientifiquement correcte, politiquement crédible
et compréhensible pour tous. Car «les
multiples définitions données à la qualité passent souvent complètement à
côté de son vrai sens». [1]
Comme support à la concrétisation de
ce thème abstrait, chaque participant a
reçu un classeur rouge avec les contenus importants s’y rapportant.
Depuis des années, la SSMG se soucie de
la qualité en médecine de premier recours
en marquant de son influence la formation prégraduée, postgraduée et continue. Je rappelle ici l’encouragement d’instituts universitaires de médecine de premier recours2 pour favoriser une formation prégraduée qui tienne compte des
besoins spécifiques de cette discipline, la
formation postgraduée spécifique grâce à
l’assistanat au cabinet médical, l’amélioration de la formation continue grâce aux
cercles de qualité et aux manifestations
de formation continue portant le label
SSMG.
1 La version allemande de cet article a paru dans
le numéro 24 de PrimaryCare.
2 Le premier institut de médecine de premier
recours en Suisse a été ouvert à Bâle en 2005.
586
PrimaryCare 2005;5: Nr. 26-27
Le combat acharné pour ou
contre la liberté de contracter
sur le théâtre de la politique
fédérale
Sur la scène de la politique de la santé, la
revendication répétée de l’abolition de
l’obligation de contracter constitue actuellement un motif à discuter plus intensément de la notion de qualité en médecine de premier recours.
Selon santésuisse, l’encouragement de la
qualité et sa mesure sont rarement exercés par les médecins «de leur propre initiative». La thèse de santésuisse est que
l’amélioration de la qualité médicale nécessite de la transparence envers les assureurs et les patients, ainsi que des incitations – et que cela ne peut être atteint que
grâce à une concurrence plus grande, laquelle est garantie par la liberté de
contracter. Actuellement, il n’existe pas
de mesures efficaces contre les prestataires de soins qui refusent de se plier à des
mesures d’assurance de qualité. Mais
pour les assureurs maladie, ce que l’on entend concrètement par «qualité» reste
aussi flou. On réclame «comme but lointain une uniformisation des standards de
qualité sur toute l’étendue du pays».
Après que la proposition du Conseil fédéral d’abolir l’obligation de contracter
pour les médecins de plus de 65 ans se
soit heurtée à un large refus, le Conseil
national et le Conseil des Etats ont remis
sur le tapis le thème de la liberté de
contracter dans le cadre de la 2e révision
de la LAMAL. Après le vote favorable sur
la liberté de contracter du Conseil des
Etats, le Conseil national la rejeta de justesse en octobre 2002 par 91 voix contre
76; en juillet 2003, il l’accepta cependant
nettement, ce qui conduisit la FMH à réagir en convoquant une session extraordinaire de la Chambre médicale. Etant
donné la persistance de divergences entre
les deux chambres fédérales (rabais pour
les enfants), le Conseil national eut à nouveau à se prononcer sur les objets de la
2e révision de la LAMAL, qu’il finit par
rejeter en décembre 2003, vouant définitivement à l’échec les efforts pour la 2e révision. Au printemps 2004, le Conseil
fédéral proposa à nouveau l’abolition de
l’obligation de contracter entre les caisses
maladie et les médecins; conformément
aux décisions du Conseil des Etats et du
Conseil national, la nouvelle discussion
sur ce point doit cependant être reportée
à une date ultérieure. Mais si, dans le calendrier politique, la question de l’obligation de contracter a été officiellement
ajournée, le thème de l’assurance de qualité reste d’actualité. Dans une prise de
position du 23 février 2005, le Conseil fédéral a émis la recommandation suivante:
«Il (le Conseil fédéral) considère l’introduction d’une évaluation systématique de
la qualité des prestations et la mise en
place de mesures concrètes utiles à l’assurance de qualité comme une nécessité
urgente».
La menace de référendum
de la FMH sous la revendication
de qualité et d’économicité
Après que le Conseil national eut approuvé à une large majorité l’abolition de
l’obligation de contracter en juillet 2003,
la FMH réagit par la convocation d’une
session extraordinaire de la Chambre médicale. Celle-ci, par 153 voix contre 18,
confia au comité central le mandat de déposer un éventuel référendum contre la
2e révision de la LAMAL. Lors de sa
séance ordinaire du 28 octobre 2004, la
Chambre médicale conforta sa menace de
référendum; il fut proposé que le Conseil
Primary
Care
Actualités/Politique professionnelle
Communications de la SSMG
fédéral rende l’autorisation de pratiquer
dépendante de «la satisfaction à des critères complémentaires de qualité et
d’économicité» qui seraient élaborés par
les partenaires tarifaires.
Préparation de la discussion
de la SSMG sur la qualité
au Bürgenstock …
Lors de sa séance du 18 novembre 2004,
le comité de la SSMG décida de faire de
la qualité le thème du séminaire des cadres de cette année au Bürgenstock. Il
s’agissait de discuter et de définir ce que
représente la qualité pour la SSMG et
d’établir un catalogue de critères de «qualité en médecine de premier recours». Un
groupe pilote fut formé sous la direction
de Christophe Cina, membre du comité;
ont notamment fait partie de ce groupe
Niklaus Egli3 et Thomas Zogg.
… au moyen de 5 questions
sur la qualité en médecine
de premier recours
Afin de connaître l’opinion du plus grand
nombre possible des membres de la
SSMG, un questionnaire a été adressé au
début décembre 2004 aux cercles intéressés4:
3 Médecin généraliste à Hinwil, membre du
groupe de travail Formation continue/encouragement à la qualité, ancien délégué à l’EquiP
(European Association for Quality in General
Practice/Family Medicine).
4 Les destinataires du questionnaire étaient: les
présidents cantonaux; les membres des groupes
de travail Formation prégraduée/Formation
postgraduée, Formation continue/encouragement à la qualité, Médias; les responsables du
Collège de médecine de premier recours; des
réseaux; de PrimaryCare; de la bibliothèque
SSMG; CIRS; Swisspep.
5 La définition européenne de la médecine de
famille/premier recours – WONCA 2002 – peut
être téléchargée en anglais, allemand, français
et italien à partir de la page d’accueil de la
SSMG www.ssmg.ch.
6 Â cet égard, il vaut aussi la peine de lire l’article: Deppeler M. Qualität sichtbar machen.
PrimaryCare 2005;16:376-80.
7 Tous ces contenus seront publiés dans PrimaryCare.
쐽 Quelles sont les mesures visant à améliorer la qualité qui ont fait leurs preuves
dans votre cadre professionnel?
쐽 Quels critères de qualité jugez-vous
essentiels pour la médecine de famille?
쐽 A votre avis, quels critères de qualité
cautionneriez-vous en cas de maintien de
l’obligation de contracter?
쐽 Quels critères de qualité rejetez-vous?
쐽 A votre avis, quels sont les facteurs
susceptibles d’influencer positivement la
qualité et lesquels auraient, selon vous,
des effets négatifs?
Le classeur rouge – quelque
chose pour concrétiser l’abstrait
Comme aide à la préparation de la session et pour lui garantir une certaine
unité, chaque participant a reçu un classeur rouge, qui contenait:
쐽 les résultats de l’enquête interne de la
SSMG sur les mesures de promotion de
la qualité, respectivement l’acceptance de
critères de qualité définis;
쐽 le programme de formation continue
de la SSMG, qui définit les critères de
qualité de la médecine de premier recours
correspondant à la définition européenne
de la médecine de premier recours (définition WONCA 20025);
쐽 les critères d’attribution du label de
qualité «recommandé par la SSMG»;
쐽 la charte du sponsoring;
쐽 un choix d’articles traitant des requêtes du système de santé envers nous, médecins généralistes, avec les problèmes
qui s’y rapportent et des possibilités de solution [2–5];
쐽 le texte d’un exposé de Beat Künzi
comme base de discussion sur la question
«comment peut-on mesurer la qualité au
cabinet médical?», avec le recueil de critères spécifiques de qualité en médecine
de premier recours ainsi qu’un aperçu
cernant la gestion (management) de la
qualité et sa mesure, avec les méthodes y
relatives6;
쐽 un aperçu de la littérature sur la qualité
en médecine de premier recours avec les
adresses des sites Internet correspondants.
Le classeur rouge contenait à dessein
beaucoup de place libre pour que chaque
participant puisse y insérer les contenus
concrets issus du travail au Bürgenstock
ainsi que d’autres documents7, en particulier:
쐽 l’exposé d’introduction du théologien
Philipp Stoellger «Qualité en donnée polaire à la quantité – comment ressentir la
qualité?»;
쐽 les résultats des ateliers de travail;
쐽 le document de consensus de la
SSMG sur la qualité en médecine de premier recours – objectif final de la réunion.
Les réponses aux 5 questions
sur la qualité
Un choix non pondéré des réponses montre le très grand spectre de ce que les personnes interrogées entendent par qualité.
En vérité: «la qualité n’est pas égale à la
qualité».
1. Quelles sont les mesures visant
à améliorer la qualité qui ont fait
leurs preuves dans votre cadre
professionnel?
쐽 formation continue selon les recommandations de la SSMG, cercles;
쐽 formation continue régulière sur la
base de l’analyse des besoins personnels;
쐽 écoute, temps à disposition du patient, conscience de ses limites, approche
plus humaine, intégration des cercles sociaux locaux;
쐽 analyse du cabinet médical (Qualidoc), cours sur la communication, networking;
쐽 avant tout bienveillance! contrôles de
laboratoire en boucle;
쐽 congrès avec ateliers de travail, cercles
de qualité.
2. Quels critères de qualité jugezvous
essentiels pour la médecine
de famille?
쐽 d’après mon sentiment personnel, il
est difficile de définir des critères;
쐽 la responsabilité personnelle devrait
être manifestée;
쐽 formation continue selon la SSMG;
쐽 évaluation;
쐽 écoute, ouverture à plusieurs types de
patients;
PrimaryCare 2005;5: Nr. 26-27
587
Primary
Care
Actualités/Politique professionnelle
Communications de la SSMG
쐽 rattachement obligatoire à un réseau
de collègues;
쐽 disponibilité, réseau professionnel et
social;
쐽 le critère de qualité n° 1 est la satisfaction des patients.
3. Quels critères de qualité
cautionneriez-vous en cas de maintien
de l’obligation de contracter?
쐽 aucun; tout au plus un contrôle de
qualité axé sur la satisfaction des patients;
쐽 aucun en-dehors de la formation
continue SSMG;
쐽 contrôle par les médecins eux-mêmes;
쐽 formation continue régulière et
contrôlée;
쐽 aucun; les critères de qualité formalisés constituent des régulations bureaucratiques impropres;
쐽 certification par des instances externes neutres (pour autant qu’on doive en
arriver là).
4. Quels critères de qualité
rejetez-vous?
쐽 contrôles sous égide extérieure au
Corps médical;
쐽 opinion publique / opinion parlementaire / code diagnostique communiqué à
l’assurance;
쐽 tout ce qui vient d’instances tierces
(OFSP, caisses maladie, …);
쐽 contrainte; une certaine liberté doit
être garantie;
쐽 le critère uniquement financier; sans
justification possible;
쐽 examens, forfaits de coûts par cas;
쐽 récolte stupide de points, respectivement crédits;
쐽 en principe tous les critères qui ne
sont pas fondés sur la relation médecinpatient.
5. A votre avis, quels sont les facteurs
susceptibles d’influencer positivement
la qualité et lesquels auraient, selon
vous, des effets négatifs?
쐽 la pression du temps exerce la plupart
du temps une influence sur la qualité;
쐽 liberté = positif / contrôle = négatif;
쐽 responsabilité personnelle, bons tarifs, indemnisation pour la formation
continue (dédommagement pour la par-
588
PrimaryCare 2005;5: Nr. 26-27
Moyenne
Intervalle
Participation au service d’urgence
9,41
5–10
Engagement pour la médecine de premier recours
8,91
4–10
Accès facile aux soins de premier recours
9,16
8–10
Participation à un cercle de qualité avec modérateur
8,00
3–10
Participation à un réseau sans responsabilité budgétaire
6,08
1–10
Participation à un réseau avec responsabilité budgétaire
3,91
1–8
Participation aux sessions de formation continue de qualité marquée
(par ex. label SSMG)
9,00
8–10
Modèles de médecins de premier recours avec responsabilité budgétaire
3,66
1–8
Mentoring pour les «underperforming doctors»
6,18
1–10
Budget global
2,08
1–5
Instruments de mesure de la qualité
6,33
2–10
ticipation aux cercles de qualité),
confiance;
쐽 évaluation par patient de type swisspep pourrait influencer positivement;
쐽 trop d’exigences concernant la qualité
peut se révéler contre-productif;
쐽 les exigences provenant de l’extérieur
sont négatives.
L’enquête de la ZUGAM
Dans le canton de Zoug, les mêmes questions ont aussi été posées aux membres
de la société zougoise de médecine générale ZUGAM. Les réponses obtenues
sont semblables, avec aussi de grandes variations: les collègues âgés favorisent nettement la qualité de la relation et attachent moins d’importance à la participation à des cercles de qualité structurés. La
participation à des réseaux apparaît
d’une manière générale moins susceptible
de favoriser la qualité. Un contrôle des
coûts sur la base de chiffres produits et
analysés par les médecins eux-mêmes est
à l’occasion accepté, mais une évaluation
au moyen de chiffres «externes» est refusée.
Questions de la ZUGAM sur l’acceptance de conditions-cadre concernant
l’obligation de contracter
Avant la réunion des cadres au Bürgenstock, nous avons encore posé aux collègues zougois des questions supplémentaires pour avoir une idée claire de l’acceptance de conditions-cadre concernant la
possibilité de contracter. Nous présentons ci-dessous les résultats de cette enquête, en faisant remarquer leur grande
dispersion.
Au travail!
C’est ainsi préparés et mis au diapason
que les participants se mirent au travail –
le classeur rouge sous le bras – pour élaborer le document de consensus de la
SSMG sur la qualité en médecine de premier recours.
Références
1 Späth Hu. Ceci n’est pas une pipe: rapport du
comité SSMG, janvier 2005. PrimaryCare
2005;5:94.
2 Cina C., Coradi M., Saner B. Wirtschaftliche
Bedeutung der Allgemeinmedizin im schweizerischen Gesundheitswesen – Fakten und Vergleiche. PrimaryCare 2003;3:518-25.
3 Dahinden A. Mentoring für «underperforming
doctors». PrimaryCare 2002; 22:480-1.
4 Hurst SA, Mauron A. Selective contracting of
Swiss Physicians: ethical issues and open questions. Swiss Med Wkly 2004;134:632-9.
5 The Future of Family Medicine: a collaborative
Project of the Family Medicine Community.
Ann Fam Med 2004;2:Supplement 1
Dr Thomas Zogg
Président ZUGAM
Poststrasse 22
CH-6300 Zug
[email protected]
Primary
Care
Aktuelles/Standespolitik
Mitteilungen der SGAM
Qualität in der Hausarztmedizin
Kadertagung der SGAM auf dem Bürgenstock zum Thema der Qualität in der Hausarztmedizin,
29. 4.–1. 5. 2005
Christoph Cina
Welche Qualitäten braucht die Hausarztmedizin, deren Mitglieder sich mit dem
Aussterben beschäftigen – beschäftigen
müssen?
Braucht es zum Aussterben Qualitäten
oder sind die Qualitätsansprüche derart
hoch, dass das Aussterben die einzige und
letzte Konsequenz darstellt?
Hat die Evolution uns Hausärzten dieses
Schicksal zugedacht?
Liebe Kolleginnen und Kollegen,
Sterben bedeutet, sich nicht mehr bewegen – oder: Leben kann nur, was beweglich ist.
Freiheit beinhaltet die Möglichkeit, sich
frei zu bewegen. Dieses Recht auf freie
Bewegung ist notgedrungen verbunden
mit Pflichten, mit der Pflicht, bewegen zu
lassen. Es gibt kein Recht ohne Pflichten.
Bewegung kann nicht grenzenlos sein.
Die Folgen der Bewegung müssen reflektiert werden, das eigene Handeln kann
nicht aus unserer Verantwortung entlassen werden.
Wenn wir sagen, wohin wir uns
bewegen, bewegen wollen, sagen
wir auch, wer wir sind und was
wir wollen.
Qualität ist, wenn wir uns bewegen. Qualität ist, wenn es uns morgen noch gibt.
Diese existentielle Qualität ist, wie bereits erwähnt, verbunden mit Rechten
und Pflichten:
– Das Recht auf eine adäquate Aus-,
Weiter- und Fortbildung, welche den
veränderten Anforderungen an die
Hausärzte Rechnung trägt;
Abbildung 1.
Salgesch. Die Föhre ragt hoch über der Raspille, welche die Grenze von Ober- zu Unterwallis
bildet (Foto: Christoph Cina).
eine anerkannte und finanzierte Weiterbildung in Lehrpraxen;
eine Hausarztmedizin mit universitärer Verankerung;
eine unabhängige und unseren Bedürfnissen entsprechende Fortbildung.
– Das Recht auf gute Arbeitsbedingungen.
– Das Recht auf eine adäquate Entlöhnung.
– Das Recht auf eine gesellschaftliche
wie auch politische Unterstützung.
– Die Pflicht, die uns übertragene Aufgabe, d.h. die Grundversorgung der
Bevölkerung, zu gewährleisten und
nach bestem Wissen und Gewissen zu
erfüllen.
– Die Pflicht gegenüber der Gesellschaft, zu zeigen, wohin wir uns
bewegen.
Schliessen möchte ich mit einem chinesischen Sprichwort:
Fürchte dich nicht vor dem langsamen Vorwärtsgehen, fürchte
dich nur vor dem Stehenbleiben.
Dr. med. Christoph Cina
Hauptstrasse 16
CH-3254 Messen
[email protected]
PrimaryCare 2005;5: Nr. 21
477
Primary
Care
Aktuelles/Standespolitik
Mitteilungen der SGAM
Qualität in der Hausarztmedizin1
Kadertagung der SGAM auf dem Bürgenstock, 29.4.–1.5.2005:
«Table ronde»-Plenardiskussion unter der Moderation von Hansueli Späth
Christoph Cina, Sekretär SGAM 2
Unter kundiger Moderation von
Hansueli Späth fand an der Bürgenstock-Kadertagung der SGAM eine
angeregte Diskussion mit allen Teilnehmenden statt. Es fielen kritische
Voten, klare Forderungen wurden
gestellt und auch konstruktive Vorschläge fehlten nicht. Die Qualitätsfrage steht eng in Zusammenhang
mit unserem Image. Wenn nicht wir
die Qualität bestimmen, dann bestimmen andere für uns.
Qualität im Spannungsfeld
von maximaler Sicherheit
und beschränkten finanziellen
Ressourcen
Für die Versicherer stehen, gemäss Peter
Indra, santésuisse, primär die harten
Daten im Vordergrund – die Ergebnisqualität, «das Richtige gut zu tun». Die
Medizin, dies könne er als Orthopäde aus
eigener Erfahrung beurteilen, sei jedoch
eine unexakte Wissenschaft mit vielen
weichen Daten. Dem Bestreben nach maximaler Sicherheit – mit enormen Kostenfolgen für den Abbau der letzten
10% Unsicherheit – stehen beschränkte
finanzielle Ressourcen gegenüber, die
nach einer Festlegung sinnvoller Mittel
unter einem Kostendach rufen. Dieses
Spannungsfeld der Machbarkeit und Bezahlbarkeit müsse besser kommuniziert
werden. Als Vertreter der Patienten sollen sich die Ärzte für die Qualität einsetzen. Dieses Feld dürfen sie nicht den
Krankenversicherern überlassen, deren
1 La version française de cet article sera publiée
dans le numéro 24 de PrimaryCare.
2 Ein grosser Dank geht an Bruno Kissling für die
redaktionelle Unterstützung.
Positionen zu den erwähnten Themen
stark divergieren.
Das Aushalten von Unsicherheit sei gerade eine der Stärken von uns Hausärzten, und wir trügen dadurch wesentlich
zur Kostenkontrolle bei, so Rolf Nägeli,
Mitglied des SGAM-Vorstandes. Er ergänzt, dass die hohe Qualität in der
Medizin zur Selbstverständlichkeit geworden und damit, paradoxerweise,
gewissermassen der Gefahr einer Entwertung unterworfen sei.
Für die Qualität und / oder
gegen die Aufhebung
des Kontrahierungszwangs?
Für Jacques de Haller, Präsident der
FMH, stellt das Konsenspapier der
SGAM eine gute Ausgangslage für die
dringend nötige, breite Diskussion zwischen Politik und Ärzteschaft über die
Qualitätsfrage dar. Das Gewährleisten
einer geeigneten ärztlichen Qualität sei
für die FMH, welche sich strikte gegen die
Aufhebung des Kontrahierungszwanges
stellt, ein zentrales Anliegen. Durch die
FMH-Titel sei der Qualitätsausweis mehrheitlich gegeben, etwas schwieriger sei es
jedoch, bei der grossen Vielfalt, bei den
Fähigkeitsausweisen. Und übrigens: (Gesundheits)politik müsse vermehrt von
Ärzten gemacht werden.
Zur Frage von Bernhard Giorgis, Präsident des AMOV, ob die bisherigen Qualitäten der FMH nicht genügen, meint
Jacques de Haller, dass es darum gehe, das
Positive transparent zu kommunizieren
und nicht zusätzliche Kriterien für eine
Zulassung zur hausärztlichen Tätigkeit
zu schaffen.
Peter Indra rät, die Zeichen zu erkennen
und nicht zu glauben, dass der Kontrahierungszwang nicht fallen werde. Der Berufsstand der Ärzte werde in der Bevölkerung an den Schlagzeilen der «schwar-
zen Schafe» gemessen. Dies rufe geradezu danach, dass die Ärzteschaft über
Instrumente verfüge, um gegen diese vorzugehen. Er versucht die Anwesenden
zu beschwichtigen, der Wegfall des Kontrahierungszwanges würde für die HausärztInnen ohnehin nicht viel ändern.
Jacques de Haller kann diese Ansicht
nicht teilen. Das Image der Ärzteschaft
werde nicht nur durch die negativen
Schlagzeilen der «schwarzen Schafe» geprägt. Der Kontrahierungszwang könne
durchaus erhalten werden. Er weist auf
das Gefahrenpotential eines einseitig zu
den Versicherern verschobenen Machtgefälles hin; Bedenken, die anhand der
immer wieder sehr schwierigen Verhandlungen mit den Repräsentanten der santésuisse bisher nicht ausgeräumt werden
konnten.
Wer denn die Verantwortung für den
schädigenden Ruf der «schwarzen
Schafe» übernehmen müsse, fragt Beat
Künzi.
Einer Aufhebung des Kontrahierungszwanges würde er nie zustimmen, antwortet Hansueli Späth; die SGAM könne
sich jedoch, wie die FMH, vorstellen, die
Berechtigung zur Arbeit zu Lasten der Sozialversicherungen an gewisse Qualitätskriterien zu knüpfen, welche wir Ärzte
definieren müssen. Für den Umgang mit
«schwarzen Schafen» müsse ebenfalls
nach Lösungen gesucht werden; dafür
seien aber, wie für den Risikoausgleich,
genaue Morbiditätsindikatoren unentbehrlich. Ärzten, die tatsächlich zu teuer
arbeiten, müsste man helfen, z.B. im
Sinne eines Mentorings – gemäss der
SGAM-Devise «Förderung vor Ausschluss».
Marc Müller, Präsident des KHM, glaubt,
dass die Fachgesellschaften, analog den
vielfältigen Labels in unserem Alltag,
eine Basisqualität für den Erhalt des Kontrahierungszwanges definieren müssten.
Netzwerke hätten die Möglichkeit, diese
PrimaryCare 2005;5: Nr. 22
499
Primary
Care
Aktuelles/Standespolitik
Mitteilungen der SGAM
Basisqualitäten durch zusätzliche Kriterien zu ergänzen.
Ingrid Wyler, Präsidentin der FMP,
könnte sich, unter von uns definierten
Qualitätskriterien, durchaus eine Lockerung des Kontrahierungszwangs vorstellen. Falls unsere Kriterien von der Politik
zurückgewiesen würden, sähe sie als
nächsten Schritt das Referendum gegen
die Aufhebung des Kontrahierungszwanges.
Damit das Konsensuspapier erfolgreich
als Basis für eine vertiefte Qualitätsdiskussion dienen könne, müsse es dem
SGAM-Vorstand gelingen, unserer Basis
den Sinn und Zweck dieses Dokumentes
klar und unmissverständlich zu kommunizieren, meint Bruno Kissling, Chefredaktor PrimaryCare. Denn in vielen Ärzten stecke die tiefe Angst, dass ärztlich erstellte Qualitäts-Definitionsinhalte von
Politikern und Versicherern – zwecks
Ein- oder Ausschlusskriterien – (missbräuchlich) gegen sie verwendet werden
könnten. An dieser Angst dürfte auch
«Quali Doc», das Vorläufermodell des
heutigen EPA-Qualitätsmessinstrumentes von SGAM und swisspep, letztlich
gescheitert sein. Das gegenseitige Vertrauen, das im hoch sensiblen Qualitätsbereich unentbehrlich sei, müsse noch
wesentlich aufgebaut werden.
Carlos Munoz, Präsident AJMG, unterstreicht die Wichtigkeit des Vertrauens,
zu uns selber und zu den anderen Kollegen und Partnern im Gesundheitswesen.
Und wenn sich die Ärzte der
Qualitätsdiskussion verweigern
würden?
Es sei eine Frage der Macht, wie man Anliegen in der Politik Gehör verschaffen
könne. Béatrice Heim, Nationalrätin,
spürt die Verunsicherung im Saal, welche
durch die Qualitätsdebatte ausgelöst
wird. Diese werde fälschlicherweise als
Angriff auf die Ärzteschaft empfunden.
In der Gesundheitspolitik drehe sich
heute alles ums Sparen. Das Image der
Kassen, der Politiker, die wieder gewählt
werden möchten, und letztlich auch von
Bundesrat Pascal Couchepin hänge
500
PrimaryCare 2005;5: Nr. 22
davon ab, ob es gelinge, den Kostenanstieg
zu dämpfen, was sich in der Höhe der
Krankenkassenprämien darstellt. Und
gespart werde bekanntlich vorzugsweise
dort, wo die Lobby am kleinsten ist; z.B.
bei den Kosten der Spitex, obwohl deren
Leistungen für die pflegebedürftigen
Menschen nur gerade 2% der Kosten des
Gesundheitswesens beanspruchen. Sparen allein könne aber nicht Programm
sein. Ein gutes Gesundheitswesen sei ein
Markenzeichen für die Schweiz und
schaffe Vertrauen und Geborgenheit.
«Tragen wir Sorge zu dieser Qualität und
weisen wir sie aus.» In der Qualitätsdiskussion gehe es deshalb auch für die
Hausärzte darum, zu zeigen, dass sie gut
sind. Hier würden sie zu Verbündeten der
Patienten, denn auch diese hätten unter
dem finanziellen Druck, insbesondere
unter einem allfälligen Kostenplafond,
am meisten zu leiden. In der Qualitätsdiskussion hingegen stünden die Kranken
im Zentrum der Bemühungen. Es gehe
darum, auch in Zukunft eine qualitativ
gute Gesundheitsversorgung aufrechtzuerhalten, trotz Kostendruck.
«Bitte helft uns, dass wir in der
Politik richtige Entscheide treffen!»,
ruft Béatrice Heim. «Und helfen Sie
uns bitte, dass wir HausärztInnen
von der Politik erhört werden!»,
antwortet Hansueli Späth.
Wozu ein Konsensuspapier
der SGAM?
Welches die wahre Absicht dieser Bürgenstocktagung sei, will Alain Michaud,
UMG Lausanne, wissen: Ob es beim Konsensuspapier «Qualität in der Hausarztmedizin» darum gehe, unsere Visibilität
gegenüber der Gesellschaft zu verbessern; oder um das Erstellen von Qualitätskriterien, um den Kontrahierungszwang aufrecht zu erhalten; oder um das
Schaffen von Grundlagen zur Qualifizierung der Ärzte in gute und schlechte, sogenannte «schwarze Schafe»? Im eidgenössischen Parlament beispielsweise
gebe es häufig zwei Wahrheiten, jene im
Parlamentssaal und jene in der Wandelhalle. «Schwarze Schafe» in einem Konsensuspapier zu erwähnen, sei äusserst
ungünstig. Da Politik im wesentlichen
ohne uns Ärzte – hier bestehe dringender
Handlungsbedarf – gemacht werde,
könnte unser Beitrag zur Qualitätsförderung durchaus als Instrument für Sanktionen bis hin zum Ausschluss von Ärzten missbraucht werden. Es sei entschieden nicht unsere Aufgabe, Qualitätsinstrumente zur Selektion der Ärzte zu
schaffen.
Für Brigitte Zirbs, Vizepräsidentin
GGMG, steht das Bemühen um die Frage,
was die Qualität in der Hausarztmedizin
ausmache, klar im Vordergrund.
Michael Peltenburg, AG Teach the Teachers, ist der Ansicht, dass Qualität ein
Produkt sei, das gemeinsam entwickelt
werden müsse: Die Politiker machen die
Gesetze. Wenn es um die Wirtschaftlichkeit geht, kommen die Krankenkassen
zum Zug. Die Fachkompetenz liege klar
in der Hand der Ärzte. Qualität wurde
im Referat von Philipp Stoellger als die
Verarbeitung des Erfahrungswissens bezeichnet und genau dieses habe die
SGAM zusammen mit den Praktikern in
den letzten 20 Jahren gefördert. Dafür
gratuliere er der SGAM als Garant für die
Qualität.
Für Franco Denti, SGAM-Vorstandsmitglied, steht die Qualität der Schweizer
Hausarztmedizin in einem guten Verhältnis zu ihrem Preis. In anderen Ländern
koste diese deutlich mehr und sei von
schlechterer Qualität. Die gute Qualität
werde dort privat und mit hohen Kosten
generiert.
Urs König, Präsident der OSGAM,
schlägt vor, auf der Krankenkassenprämie einen Beitrag für Qualitätsfördermassnahmen einzufordern.
Daniel Widmer warnt, dass die in der
Qualitätsdiskussion über die Hausarztmedizin oft verwendeten negativen Begriffe – Zwang, Ausschluss, «schwarze
Schafe», Nachwuchsmangel ... – verbunden mit der Angst um drohende Bestrafungsszenarien unseren Beruf für kommende Generationen nicht gerade sehr
attraktiv erscheinen lassen könnten.
Beat Künzi spricht einer Versachlichung
Primary
Care
Aktuelles/Standespolitik
Mitteilungen der SGAM
der Diskussion das Wort. Nötig sei eine
datenbasierte Diskussion. Er ist von der
guten Qualität der Hausarztmedizin
überzeugt. Weltweit sei es absolut klar,
dass Hausärzte eine Schlüsselposition im
Gesundheitswesen einnehmen müssen.
Um die entsprechende Datenlage sei es in
der Schweiz jedoch schlecht bestellt;
darin bestehe ein grosser Handlungsbedarf.
Werner Bauer, Delegierter der SGIM, berichtet, im Royal College of Physicians in
London werde zunehmend auf die Bedeutung des Begriffes «medical Professionalism» hingewiesen. Dieser Begriff beinhalte, über technisches Know-how hinaus, auch die ethische und menschliche
Haltung der Ärzte. In einem KonsensusPapier müsste er unbedingt enthalten
sein. Für zukünftige Ärzte seien das Aushalten der Ungewissheit und die permanente Präsenz wenig erstrebenswerte
Ziele, sorgt er sich. Gemäss Sir William
Osler (1849–1919) sei die Medizin mehr,
nämlich «the art of uncertainty and the
science of probability». Das Konsensuspapier sollte auch erstrebenswerte Ziele
für die Weiterbildung künftiger HausärztInnen formulieren. Ein «Masterchen of
Grundversorgung» könne nicht das Ziel
der Übung sein.
Auch gemäss Marc Müller muss das Berufsbild des Hausarztes besser werden,
um der drohenden Unterversorgung entgegenzutreten.
Daniel Widmers Warnung vor einer zunehmenden Bürokratisierung im Rahmen der Qualitätsbemühungen wird von
Hansueli Späth entschärft: Die Qualitätsdebatte soll zu einem Instrument der
Stärke und nicht der Schikane für uns
Hausärzte werden.
Für Markus Kamber, Präsident Kanton
Graubünden der OSGAM, ist es klar,
dass wir alle eine gute Medizin ausüben
wollen. Als «double bind» hebt er hervor,
dass die Politik uns zwar die Verantwortung für die zentrale Rolle der hausärzt-
lichen Versorgung übertrage, uns aber
gleichzeitig unentbehrliche Hilfsmittel
wie z.B. das Labor etc. streitig mache. Wir
wollen gerne die hohe Qualität nachweisen, müssen uns aber dagegen wehren,
dass uns die Hilfsmittel weggenommen
würden. Gleichzeitig bemängelt er die
Berufseinstellung junger Ärzte. Für sie sei
der Beruf zu einem Job geworden. In 4–5
Jahren würden viele Praxen leer stehen.
Unser Image sei schlecht und wenig attraktiv für den Nachwuchs. Dieser Versorgungsmangel werde zu einem enormen Kostenschub führen.
Ruedi Isler, FIHAM Basel, empfiehlt, die
HausärztInnen sollen mit dem Gejammer
aufhören. Er persönlich versuche immer,
den angehenden jungen Ärzten ein positives Bild über die Hausarztmedizin zu
vermitteln. Es gelte auch, uns für neue Arbeitsmodelle einzusetzen, denn über 60%
der Medizinstudierenden seien Frauen.
CUMULATIVE KNOWLEDGE
Cumulative knowledge in a long term relationship gives us great
advantages. It means that every new event can be understood in
the context of a life story.
Ian R. McWhinney [1]
1 McWhinney IR. Being a general practitioner: what it means. PrimaryCare
2001;1:309–16. Internet: http://www.primary-care.ch/pdf/2001/2001-11/
2001-11-020.pdf
Foto: Urs Glenck
PrimaryCare 2005;5: Nr. 22
501
Primary
Care
Actualités/Politique professionnelle
Communications de la SSMG
Qualité en médecine de premier recours1
Séminaire des cadres de la SSMG au Bürgenstock, du 29 avril au 1er mai 2005:
«Table ronde» – discussion en séance plénière, modérateur: Hansueli Späth
Christoph Cina, secrétaire SSMG2
Dans le cadre du séminaire des cadres de la SSMG au Bürgenstock,
Hansueli Späth a modéré avec un
grand savoir-faire une discussion
animée entre tous les participants.
Les interventions critiques ne manquèrent pas, on formula des revendications claires et des propositions
constructives furent émises. La
question de la qualité est en relation
étroite avec notre image. Si nous ne
spécifions pas la qualité, d’autres la
détermineront à notre place.
La qualité dans le champ de tension entre sécurité maximale et
ressources financières limitées
Pour les assureurs, selon Peter Indra de
santésuisse, le devant de la scène est nettement occupé par les données dures – la
qualité de résultat, «bien faire ce qui est
juste». Cependant, en sa qualité d’orthopédiste, il peut le dire sur la base de sa
propre expérience: la médecine est une
science inexacte pleine de faits mous. Aux
efforts de sécurité maximale – au prix
d’énormes coûts pour réduire les 10 derniers % d’insécurité – s’opposent des ressources financières limitées, qui en appellent à la définition de moyens raisonnables, restant sous une couverture déterminée des coûts. Ce champ de tension entre
faisabilité et possibilité de financement
devrait être mieux communiqué. En tant
que représentants des patients, les médecins doivent s’engager pour la qualité. Il
ne faut pas qu’ils laissent ce champ à la
discrétion des assureurs maladie, dont les
positions divergent d’ailleurs fortement
sur les thèmes évoqués.
La tolérance à l’insécurité est justement
une des forces de nous autres médecins
de premier recours et constitue une importante contribution au contrôle des
coûts, affirme Rolf Nägeli, membre du comité de la SSMG. Il ajoute que la promotion d’une qualité élevée en médecine est
devenue une tâche qui va de soi et que paradoxalement, en l’érigeant en principe
naturel, lui est dans une certaine mesure
lié le danger d’une dévalorisation.
Pour la qualité et pour ou contre
la suppression de l’obligation de
contracter?
Pour Jacques de Haller, président de la
FMH, le document de consensus de la
SSMG est un bon point de départ pour la
discussion qui doit avoir lieu de manière
urgente et sur une large base, entre la politique et le Corps médical sur la question
de la qualité. Pour la FMH qui se positionne strictement contre la suppression
de l’obligation de contracter, garantir une
qualité médicale adéquate est un devoir
central. Les titres FMH constituent une
preuve de qualité substantielle, alors que
la grande multiplicité des attestations de
formation complémentaire pose des difficultés. Il est très important que le nombre des médecins qui s’engagent en politique (de la santé) devienne toujours plus
grand.
A la question de Bernhard Giorgis, président de l’AMOV, si les qualités de la FMH
jusqu’ici ne suffisent pas, Jacques de Haller répond qu’il s’agit de communiquer de
manière transparente le positif et non pas
de créer des critères supplémentaires
d’autorisation de pratiquer la médecine
de premier recours.
Peter Indra appelle à reconnaître les signes et à ne pas croire que l’obligation de
contracter ne sera pas abolie. Dans la population, l’estime de la profession de médecin est entachée par les clichés des
«brebis noires». Cela réclame justement
de la part du Corps médical qu’il dispose
d’instruments aptes à prendre les devants. Peter Indra essaie d’apaiser les participants en disant que l’abolition de
l’obligation de contracter ne changera de
toute façon pas grand chose pour les médecins de premier recours.
Jacques de Haller ne partage pas cette opinion. L’image du Corps médical n’est pas
empreinte des seuls grands titres des
«brebis noires». L’obligation de contracter pourrait sans autre être maintenue. Il
rend attentif au danger potentiel lié au
déplacement unilatéral de la puissance
vers les assureurs; un souci que les négociations toujours très difficiles avec les représentants de santésuisse ne sont pas
prêtes de calmer, bien au contraire.
Mais, demande Beat Künzi, qui devrait
endosser la responsabilité des «brebis
noires» de nocive réputation?
Hansueli Späth dit que l’abolition de
l’obligation de contracter serait pour lui
une réponse à laquelle il ne pourrait jamais se rallier; pourtant, comme la FMH,
la SSMG pourrait imaginer de lier à certains critères de qualité l’autorisation de
travailler à la charge des assurances sociales, mais ce serait aux médecins de définir ces critères. Pour la problématique
des «brebis noires», il s’agit de rechercher
des solutions; mais comme pour la compensation des risques, des indicateurs de
morbidité exacts sont ici incontournables. Selon la devise de la SSMG «promotion plutôt qu’exclusion», il faudrait, par
exemple dans le sens d’un mentoring,
aider les médecins qui sont effectivement
trop chers.
Marc Müller, président du CMPR, pense
que les sociétés de discipline médicale devraient définir une qualité de base exigi-
1 La version allemande de cet article a paru dans
le numéro 22 de PrimaryCare.
2 Nous remercions vivement Bruno Kissling de
son soutien pour la rédaction de ce texte.
PrimaryCare 2005;5: Nr. 24
539
Primary
Care
Actualités/Politique professionnelle
Communications de la SSMG
ble pour le maintien de l’obligation de
contracter, de manière analogue aux
nombreux différents labels rencontrés au
quotidien. Les réseaux auraient la possibilité de compléter ces qualités de base
par des critères supplémentaires.
Ingrid Wyler, présidente de la FMP, pourrait sans autre se représenter un relâchement de l’obligation de contracter sur la
base de critères de qualité définis par le
Corps médical. Au cas où nos critères seraient refusés par le monde politique, elle
envisagerait comme pas suivant le référendum contre la suppression de l’obligation de contracter.
Pour que le document de consensus
puisse servir avec succès de base pour une
discussion approfondie sur la qualité, il
faut que le comité de la SSMG réussisse
à communiquer à notre base le sens et le
but de ce manifeste d’une manière claire
et univoque, pense Bruno Kissling, rédacteur en chef de PrimaryCare. Car chez
beaucoup de médecins se cache la crainte
profonde que les contenus définissant la
qualité élaborés par les médecins puissent
être retournés contre eux (de manière
abusive) par les politiques et les assureurs
et détournés de leur but en les utilisant
comme des critères d’inclusion ou d’exclusion. Cette crainte pourrait également
faire finalement échouer «Quali Doc», le
modèle précurseur de l’instrument de mesure actuel de la qualité EPA de la SSMG
et de swisspep. La confiance réciproque,
indispensable dans le domaine hautement sensible de la qualité, demande encore beaucoup à être construite.
Carlos Munoz, président de l’AJMG, souligne l’importance de la confiance en
nous-mêmes, en nos collègues et avec nos
partenaires dans la santé publique.
le Corps médical. En politique de santé,
tout tourne aujourd’hui autour des économies. L’image des caisses, des politiques qui voudraient bien être réélus et finalement aussi du conseiller fédéral Pascal Couchepin, dépendrait de la réussite
à diminuer l’augmentation des coûts répercutée sur les primes d’assurance des
caisses maladie. Et c’est bien connu, on
économise d’abord de préférence là où les
lobby sont les plus petits; par exemple sur
les coûts de Spitex, en dépit du fait que
ses prestations pour les individus qui en
ont besoin ne représentent que 2% des
coûts de la santé. Mais les économies à
elles seules ne peuvent constituer un programme. Un bon système de santé est un
signe de marque pour la Suisse et un gage
de confiance et de sécurité. «Portons le
souci de cette qualité et prouvons-la.»
Dans la discussion sur la qualité, il s’agit
donc, aussi pour les médecins de premier
recours, de montrer qu’ils sont bons.
Dans ce sens, il faut promouvoir l’alliance
avec les patients, car ceux-ci auraient
aussi le plus souvent à souffrir de la pression financière, surtout dans l’éventualité
d’un plafonnement des coûts. Mais ce
sont les malades qui sont au centre des efforts dans la discussion sur la qualité. Il
s’agit en effet de conserver à l’avenir aussi
une prise en charge de bonne qualité dans
le domaine de la santé, en dépit de la pression des coûts.
«S’il vous plaît, aidez-nous à
prendre en politique les bonnes
décisions!», s’exclame Béatrice
Heim. «Et s’il vous plaît, aideznous pour que nous autres, médecins de premier recours, soyons
entendus par la politique», répond
Hansueli Späth.
Et si les médecins refusaient
la discussion sur la qualité?
Jusqu’à quel point la politique est attentive à nos intérêts et en tient compte serait une question de rapport de force.
Béatrice Heim, conseillère nationale,
sent, dans la salle, l’insécurité suscitée par
le débat sur la qualité. Celui-ci serait faussement ressenti comme une mainmise sur
540
PrimaryCare 2005;5: Nr. 24
Pour quelle raison un document
de consensus de la SSMG?
Alain Michaud, UMG Lausanne, voudrait
savoir quel est le véritable projet de ce séminaire des cadres au Bürgenstock: si,
avec le document de consensus «Qualité
en médecine de premier recours», il s’agit
d’améliorer notre visibilité vis-à-vis de la
société; ou s’il s’agit d’élaborer des critères de qualité susceptibles de favoriser le
maintien de l’obligation de contracter; ou
encore s’il s’agit de créer la base qui permette de qualifier les médecins de bons
ou de mauvais, donc de séparer ceux
qu’on appelle les «brebis noires»? Au parlement fédéral, il y a par exemple fréquemment deux vérités: celle de la salle
du parlement et celle de la salle des pas
perdus. Dans un document de consensus,
faire mention des «brebis noires» est hautement contre-productif. Etant donné
que la politique, pour l’essentiel, est faite
sans nous autres, les médecins, – et il y a
là un urgent besoin d’agir – notre contribution à la promotion de la qualité pourrait très bien servir abusivement d’instrument pour justifier des sanctions allant
jusqu’à l’exclusion de médecins. Ça n’est
décidément pas notre tâche d’élaborer
des instruments de qualité en vue de la sélection des médecins.
Pour Brigitte Zirbs, vice-présidente du
GGMG, la question centrale est de savoir
l’importance de la qualité en médecine de
premier recours.
Michael Peltenburg, groupe de travail
Teach the Teachers, est d’avis que la qualité est un produit qui doit être développé
en commun: les politiques font les lois.
Quand il s’agit de l’économicité, les caisses-maladie entrent dans le coup. La compétence professionnelle doit être clairement dans les mains des médecins. Dans
son exposé, Philipp Stoellger a décrit la
qualité comme l’élaboration du savoir acquis par l’expérience et c’est précisément
ce que la SSMG a défendu avec les praticiens au cours des vingt dernières années.
Dans ce sens, il félicite la SSMG pour son
rôle de garante de la qualité.
Pour Franco Denti, membre du comité de
la SSMG, la qualité de la médecine de
premier recours suisse est dans un bon
rapport qualité-prix. Dans d’autres pays,
la médecine de premier recours coûte
nettement plus cher tout en étant de mauvaise qualité. Dans bon nombre de pays,
la bonne qualité reste du domaine privé
et n’est offerte qu’à grand prix.
Urs König, président de l’OSGAM, propose de réclamer le prélèvement, sur les
Primary
Care
Actualités/Politique professionnelle
Communications de la SSMG
primes d’assurance maladie, d’une contribution pour les mesures de promotion de
la qualité.
Daniel Widmer rend attentif au fait que
les termes négatifs – obligation, exclusion, «brebis noires», pénurie … – souvent utilisés dans la discussion sur la qualité en médecine de premier recours, liés
à la peur d’une menace de scénarios punitifs, pourraient ne pas laisser notre profession paraître particulièrement attractive pour les générations futures.
Beat Künzi parle de dépassionner la discussion. Une discussion basée sur des
données solides est nécessaire. Il est
convaincu de la bonne qualité de la médecine de premier recours. Partout dans
le monde, il est absolument clair que les
médecins de premier recours doivent occuper une position-clé dans le système de
santé. Mais en Suisse, la donne n’est pas
en correspondance avec ce postulat et il
y a ici un grand besoin d’action.
Werner Bauer, délégué de la SSMI, rapporte qu’au Royal College of Physicians à
Londres, on se réfère de plus en plus à
l’importance de la notion de «medical
professionalism». Cette expression implique, outre le know-how technique, aussi
l’attitude éthique et humaine des méde-
cins. Dans un document de consensus,
cette dimension devrait absolument aussi
être incluse. Pour les futurs médecins, il
s’inquiète que supporter l’incertitude et
assumer sa présence permanente soient
des objectifs mineurs. Selon Sir William
Osler (1849-1919), la médecine est plus
que cela, à savoir «the art of uncertainty
and the science of probability». Le document de consensus devrait aussi formuler
des objectifs dignes d’intérêt pour la formation postgraduée des futurs médecins
de premier recours. Un «petit master en
médecine de premier recours» ne saurait
représenter le but de l’exercice.
Selon Marc Müller aussi, le profil professionnel du médecin de premier recours
doit devenir meilleur pour pouvoir
contrer la sous-médicalisation menaçante.
Hansueli Späth dédramatise le spectre
d’une bureaucratie croissante dans le
cadre des efforts de qualité, tel que présenté par Daniel Widmer. Pour nous autres médecins de premier recours, le
débat sur la qualité doit déboucher sur un
instrument d’affermissement et non pas
de chicanes.
Pour Markus Kamber, président de la section Grisons de l’OSGAM, il est clair que
nous voulons tous pratiquer une bonne
médecine. Il fait ressortir le «double
bind» suivant: la politique nous laisse ou
transfère certes la responsabilité du rôle
central de l’assistance en médecine de
premier recours, mais en même temps
elle nous conteste des moyens indispensables pour son exercice, comme par
exemple le laboratoire et beaucoup d’autres. Nous voulons bien attester d’une
qualité élevée, mais devons nous garder
de perdre les moyens qui y sont nécessaires. En même temps, il déplore le manque
d’engagement professionnel des jeunes
médecins. Pour eux, la profession serait
devenue un job comme un autre. Dans
quatre à cinq ans, de nombreux cabinets
médicaux seront vides. Notre image est
mauvaise et peu attractive pour la relève.
Ce manque d’assistance est susceptible de
provoquer une énorme poussée des coûts.
Ruedi Isler, FIHAM Bâle, demande aux
médecins de premier recours d’arrêter de
gémir. Personnellement, il essaie toujours
de transmettre aux jeunes médecins une
image positive de la médecine de premier
recours. Il faut aussi d’ailleurs songer à introduire de nouveaux modèles de travail,
notamment du fait que plus de 60% des
étudiants en médecine sont des femmes.
PrimaryCare 2005;5: Nr. 24
541
Primary
Care
Actualités/Politique professionnelle
Communications de la SSMG
Bons baisers du Bürgenstock
Daniel Widmer
Mon rédacteur en chef m’a demandé de
vous raconter comment la SSMG en est
arrivée, au Bürgenstock, à produire des
recommandations de consensus sur la
qualité. Vous lirez le résultat dans ce journal sous une autre plume, ici je vous parle
de la méthode. Prenez une soixantaine de
personnes et réunissez-les dès le vendredi
après-midi et jusqu’au dimanche, par de
beaux jours printaniers, sur un sommet
de la Suisse Centrale.
Mais qui sont ces cardinaux
en conclave?
Les membres du comité de la SSMG, les
chefs de groupes de travail, les présidents
cantonaux, les délégués des généralistes
enseignants, quelque politicien, quelque
journaliste, un monsieur des caisses, l’incarnation humaine de sigles divers: FMH,
VSAO, SGIM, SGP, KHM, FMP et quelques autres. La plupart sont de cet âge
mûr que flattent les habits rouges et si
propice à la création de textes généraux
et désincarnés, bien loin des passions …
Et pourtant, c’est de passions dont je vais
vous entretenir.
Et d’abord un doute …
… qui commence par une mise en bouche le vendredi soir entre le deuxième
plat et le dessert. Un théologien herméneute nous parle de la qualité, de la
contrôlite contemporaine, envisagée
comme «morbus evaluationis». C’était un
peu fort de café pour un conclave qui devait plancher sur le sujet que de le démystifier par avance, mais cela nous a fait du
bien de nous rappeler que la médecine est
aveugle sans perception de l’autre, sans
subjectivité, sans émotions, sans une certaine sagesse: toutes choses où la finesse
l’emporte sur la géométrie. Vous lirez
502
PrimaryCare 2005;5: Nr. 22
aussi cette conférence en allemand dans
notre journal.
Le lendemain, trois groupes sont constitués avec pour tâche de discuter sur le
thème de la qualité sous l’égide d’un animateur, qui, pareil à Moïse, redescendra
du Sinaï l’après-midi avec …
Les dix commandements
du bon médecin de famille
Je ne vous rapporterai que les débats du
groupe romand où nos confrères se sont
vertement exprimés en présence du président de la FMH, Jacques de Haller, quelque peu critique face à leur sombre vision
des choses. Mais c’est sans doute parce
qu’il était là qu’ils ont voulu dire d’abord
leur malaise et leurs émotions, car qui
d’autre pourrait les entendre et les aider
peut-être?
Tout commence par le …
… coup de colère
d’un ancien de la politique médicale qui,
sa vie durant a affirmé qu’il fallait que
nous façonnions des règles avant qu’on
ne nous les impose. Maintenant, plus jamais il ne dira cela, après les humiliations
subies suite à la formation continue obligatoire et au Tarmed: personne en effet –
dit-il – n’a reconnu ces efforts des médecins. Le même chemin sera pris par la
qualité. Son honneur perdu de généraliste
est à son comble et il ne tendra pas l’autre joue pour recevoir encore des gifles.
Pourquoi doit-on faire ce travail d’établir
des commandements, renchérit un autre?
En quoi est-ce lié à la suppression de
l’obligation de contracter? Ne forgeonsnous pas les armes de nos ennemis qui
vont ensuite nous sélectionner sur nos
propres critères? Cela rappelle à un troisième l’histoire du condamné à mort qui
montre au bourreau où coince la guillotine. Pur masochisme.
Figure 1.
Le repos du marcheur, aquarelle 19e siècle,
coll. priv.
Le médecin n’est pas
en dehors du monde
rétorque le Président de la FMH. La société demande des normes aussi bien
pour le petit pain au chocolat sous cellophane que pour le médecin. Nous devons
réfléchir à ces normes auxquelles nous
devons adhérer nous-mêmes pour avoir
une parole crédible face à la société. Le
débat perd de la passion, à ses yeux, si l’on
ne confond pas le petit beurre avec le boulanger.
Le boulanger et le petit beurre
Evidemment, la formule est belle et les
collègues en sont restés pantois. Leur esprit eût-il été autre que d’escalier, qu’ils
eussent rétorqué que le médecin ne fait
pas des œuvres et que sa personnalité est
engagée dans son action. Dans ce cas, il
est difficile de toucher au résultat sans
éclabousser l’artisan. Mais nous n’eûmes
point le temps de citer Hannah Arendt,
que le débat reprenait.
– Alors allons-y, parlons des normes:
mais pourquoi les refaire; elles existent déjà et la WONCA en a fait une
charte. Pourquoi s’épuiser à en refaire
une?
– Mais que fait-on de notre parcours?
De nos études, de notre formation
postgraduée et continue? Si l’on a tra-
Primary
Care
Actualités/Politique professionnelle
Communications de la SSMG
versé ces étapes, c’est peut-être que
l’on n’est pas si mauvais que ça?
– Et si l’on établit des critères, que ferat-on de ceux qui ne les respectent pas?
Peut-on faire des critères sans parler
de sanctions? Si l’on fait alors du
«coaching» plutôt que de l’exclusion,
combien cela va-t-il coûter et qui va
payer?
– On se complique la vie pour 2% de
moutons noirs et faire de l’ISO n’amènera à rien qu’à nous épuiser. Les pervers resteront pervers.
– La population des médecins est diverse et cette diversité participe à la
qualité. Plus on introduit de normativité et plus on restreint la diversité.
– Et que fait-on des 20% de médecins
suisses en burn-out? Promouvons l’intervision, c’est là que l’on peut changer quelque chose, et cessons de mettre des règlements.
– N’oublions pas que nous devons la
qualité au patient et à personne d’autre. Quant à nous, nous nous devons
d’être plus heureux et cessons de nous
fustiger. Restons-en là.
– C’est la qualité de notre vie qui est
aussi un enjeu. La qualité de la relation à soi, l’ouverture personnelle au
delà du travail. La bonne médecine
dépend de ce que l’on est et ce n’est
pas une qualité évaluable comme un
examen de laboratoire ou une radiographie.
Evaluation, normes, contrôles, masochisme, honneur perdu, moutons
noirs, abolition, Couchepin, santésuisse, sanctions, condamnation,
exclusion, guillotine, épuisement,
burn-out, dépression …
Voilà, mis en mots, ce que les élites de la
médecine générale ont sur le cœur, élites
qui se voudraient «pro-actives» – en ce vilain français issu des modes – et qui souhaiteraient éviter de se plaindre. Lorsque
l’on nous dit qu’il faut parler de la qualité
pour définir notre identité, et non pour
autrui, sachons voir le mécanisme de défense face à une angoisse bien réelle. Il ne
s’agit pas d’annuler, ni de refouler notre
crainte.
Devant nous la menace d’une
géométrie toute puissante qui
demande à la finesse de se faire
transparente pour la supprimer.
Il faut passer par cette catharsis de l’esprit, cette confrontation à ce dont on voudrait qu’on ne parle pas, à nos craintes,
pour aller de l’avant. Malgré tous les enthousiasmes affichés de quelques ardents
parmi nous, les jeunes ont saisi le message latent, eux qui sont loin de songer à
nous succéder.
Cela dit pourquoi ne pas réfléchir à notre
identité? Mais, dit-on, l’identité c’est un
discours et la crédibilité un autre. Comment parler au pouvoir? Suffit-il de développer des thèmes centrés sur des idéaux
pour être entendus? Y aurait-il un discours à usage interne et un discours défensif? Pour le président de la FMH, il n’y
a qu’un seul discours et notre travail sur
notre identité peut se manifester à l’intérieur comme à l’extérieur. Si nos critères
sont bons pour nous, ils sont bons pour
les autres. Ainsi, sans dualité, notre visibilité est parfaite et nous pouvons restaurer notre honneur perdu. Ce n’est pas du
masochisme que de faire une charte, c’est
se donner les moyens d’affirmer ce que
l’on fait de bien. Quant à l’existence du
titre FMH et au contrôle de la formation
continue, cela nous rend service de les
montrer à nos interlocuteurs. Il en sera de
même de la qualité …
… cessons la paranoïa:
tout le monde politique est persuadé que
la médecine générale est nécessaire. Personne ne veut nous détruire.
Après ce serrage de boulons présidentiel,
le groupe galvanisé a travaillé sur les thèmes que la SSMG se devait de valoriser
et vous en retrouverez la substantifique
moelle dans la synthèse du comité.
Il est vrai que ce dimanche au Bürgenstock fut splendide, l’air transparent et la
visibilité totale: la beauté du paysage était
une évidence universelle. Je pus un instant y oublier mes brouillards quotidiens
et cette expérience du médecin, qui
change son discours en fonction de son
patient, car tout discours va de quelqu’un
à quelqu’un. Peut-être n’en va-t-il pas de
même dans le monde politique? Ou alors
la volonté de transparence, de discours
universel, serait-elle une ruse?
PrimaryCare 2005;5: Nr. 22
503
Primary
Care
Aktuelles/Standespolitik
Mitteilungen der SGAM
Qualität in der Hausarztmedizin –
von Gedanken und Erfahrungen
über Worte zu Kernsätzen
Kadertagung der SGAM auf dem Bürgenstock, 29.4.–1.5.2005, ein Workshop-Bericht
Franz Marty, Bruno Kissling,
Niklaus Egli
Qualität ist ein weiter Begriff: Leicht
gesagt, jedem geläufig und vertraut,
individuell erlebt, emotional besetzt,
entsprechend philosophisch weit und
... letztlich schwer fassbar. Ziel der
SGAM-Kadertagung 2005 war es, für
den eigenen Berufsverband und die Öffentlichkeit ein konkretes KonsensusDokument zur Qualität in der Hausarztmedizin, das positiv, fachlich klar,
glaubwürdig, politisch vermittelbar
und messbar ist, zu erstellen. Dieser
Beitrag erlaubt einen Blick in einen der
drei Workshops, in denen die Inhalte
des Konsensus-Papiers entworfen wurden.
La qualité est un vaste concept. Vite
dit, familier et dans la bouche de tout
le monde, mais que chacun évalue à sa
manière, chargé d’émotions et pour
finir … difficile à cerner. L’objet du séminaire 2005 des cadres de la SSMG
était de rédiger un document concret
sur le thème de la qualité en médecine
générale: un consensus destiné aussi
bien à la profession qu’au public, un
texte positif, technique mais clair, fiable, politiquement communicable et
mesurable. Cet article présente un des
trois ateliers où furent esquissés les
contenus de ce document.
Das Unmögliche wahr machen
Die SGAM tut bereits seit Jahren viel für
die Qualität in der Hausarztmedizin. Genannt seien insbesondere das fortschrittliche, auf Interaktivität bauende Fortbildungsprogramm, die landesweit aktiven
Qualitätszirkel, das Qualitätsmessinstrument Quali Doc sowie das aktive Mitwirken am Programm des European Practice
Assessment EPA. Bis anhin blieben allerdings Rückmeldungen zu diesen Aktivitäten oder gar eine Beurteilung – und somit
ein Dialog – von seiten der Partner im
Gesundheitswesen aus.
Nun strebt die SGAM eine klare, fachlich
und politisch verbindliche Stellungnahme in Form eines Konsensus-Papiers
zur Qualität in der Hausarztmedizin an.
Positive Veränderungen, sollen sie breit
akzeptiert werden und nachhaltig wirken, entstehen nur im Dialog und in
interaktiven Prozessen. Treu diesem
Grundsatz hat die SGAM ihre Kaderleute
und Gäste in mehreren Workshops arbeiten lassen und die Resultate ihrer Diskussionen zu einem Ganzen zusammengefügt.
Trotz einer sehr heterogenen Ausgangslage mit einer enormen Spannweite der
oft emotionalen und von Skepsis getragenen Positionen, wie die vorausgegangene
Umfrage unter den Kadern1 gezeigt hat,
machte die SGAM das unmöglich Scheinende wahr. Am Schluss der Tagung
stand ein valables Konsensus-Papier zur
Qualität in der Hausarztmedizin.
1 Siehe im Artikel «Qualität in der Hausarztmedizin – der rote Ordner» von Thomas Zogg
in PrimaryCare Heft 24
Die folgenden Zeilen sollen den Prozess
aufzeigen, wie unser Workshop zu seinem Beitrag zum Konsensus-Dokument
der SGAM gelangt ist.
Von Gedanken
und Erfahrungen …
Jedes Gruppenmitglied erhielt genügend
Raum, gegenüber allen Workshop-TeilnehmerInnen seinen Standort und seine
persönlichen Erfahrungen mit der Qualitätsfrage zu äussern. Wie aus der bunten
Zusammensetzung zu erwarten war, spiegelte sich das ganze Spektrum der aus vielen Diskussionen hinlänglich bekannten
Positionen:
쐽 Versachlichung – Nach der oft emotionalen Entwicklung der letzten Jahre sei es
an der Zeit, die Diskussion um die Qualität wieder zu versachlichen, Transparenz
zu schaffen, und nicht zurückzukehren
zu verklärenden, pastoralen Diskussionen im Kontext der Arzt-Patienten Beziehung. Auch in der Hausarztmedizin
gebe es messbare Qualitätsmerkmale und
geeignete Messinstrumente, die mit enormem Aufwand in internationaler Zusammenarbeit erstellt worden sind.
쐽 Skepsis – Aktionen wie beispielsweise
das Helsana-Ärzterating (mit unsachgemässer Verwendung von ärztlichen
Qualitäts-Messinstrumentarien!) hätten
der Motivation der HausärztInnen zum
Nachweis der Qualität ihrer Arbeit politisch enorm geschadet. Die Propagierung
der Qualitätsförderung durch die SGAM
sei nach solchen Manövern für Jahre diskreditiert.
쐽 Warnung – Mit abgehobenen Qualitätsdiskussionen dürfte man bei einem
PrimaryCare 2005;5: Nr. 23
519
Primary
Care
Aktuelles/Standespolitik
Mitteilungen der SGAM
Grossteil der Hausärzte auf Ablehnung
stossen. Ihre Befürchtungen seien ernst
zu nehmen. Gefordert seien verständliche, praktikable und motivierende Konzepte, welche den Hausärzten gut und
glaubwürdig kommuniziert werden können.
쐽 Bereicherung – Die Förderung einer
Qualitäts-Diskussion und -Kultur klappe
nur, wenn die HausärztInnen persönlich
und spürbar davon profitieren können.
Motivation sei der Schlüssel zur Umsetzung. Die Qualitätszirkel-Arbeit beispielsweise sowie Evaluationen (Quali
Doc, EPA) würden von den Teilnehmern,
die sich dazu motivieren konnten, praktisch ausnahmslos als Bereicherung erfahren.
쐽 Verknüpfung mit Vertragsfreiheit –
Eine allfällige Verknüpfung der Definition der Qualität in der Hausarztmedizin
mit der Diskussion über Massnahmen im
Zusammenhang mit der Aufhebung des
Vertragszwangs sei deletär. Die HausärztInnen müssen darauf vertrauen können,
dass vom Berufsverband definierte Kriterien für eine sinnvolle, wirksame und
auch gewünschte Qualitäts-Förderung
nicht als Ein- und Ausschlusskriterien für
eine Berechtigung der Berufsausübung zu
Lasten der Sozialversicherer verwendet
werden.
520
PrimaryCare 2005;5: Nr. 23
쐽 Probleme der Definition von «Qualität» – Qualität per se sei nicht messbar
und schwer definierbar. Es gelte, das
Komplexe in der Hausarztmedizin transparent zu machen, die verschiedenen
Aspekte der Qualität in die Bevölkerung
zu tragen und die von den Hausärzten geleistete Arbeit – z.B. im Bereich der Notfallversorgung – sichtbar zu machen, zu
dokumentieren. Dies fehle heute weitgehend; die Aktivitäten von seiten des Berufsverbandes darauf zu konzentrieren,
sei dringend nötig.
쐽 Aus der Politik – Die Politik stehe im
Zusammenhang mit dem Leistungsabbau
unter enormem Druck, die Kosten zu senken. Es bestehe von seiten der PolitikerInnen der ausdrückliche Wunsch, dass
die Ärzte die Qualität ihrer Arbeit transparent kommunizieren. Es sei systemwidrig, wenn die ökonomisch Verantwortlichen vorschreiben, was Qualität in der
Medizin ist. Dies gehöre, in Verbündung
mit den Patienten, in die Fach-Hand der
Ärzteschaft. Wichtig sei auch die Botschaft: «Qualität ist ein Prozess, man ist
auf dem Weg …».
쐽 Qualität erleben – als persönliche
Erfahrung, als Ereignis zwischen den Beteiligten; das wurde verschiedentlich
erwähnt. Eine Metapher: Nicht ein bestimmter Wein schmeckt allen am besten.
Für «den guten Wein» braucht es den
Wein und den Weintrinker, aber auch den
Winzer sowie Rahmenbedingungen für
die Herstellung eines «guten Weines» in
der ganzen Region. Das Bewusstsein um
diese Zusammenhänge und das – in interaktiven Austausch – Ringen um das Gute
haben während der letzten 20 Jahre in
der Haltung der Winzer viel bewirkt –
und ein vormals durchschnittlicher Wein
ist zunehmend zum «guten Wein» geworden.
쐽 Qualitäts-Begriff – «Qualitas» meine
Beschaffenheit der Dinge, der Kontakte,
der Kommunikation, des Dialoges, der
Leistungen etc. Der Begriff habe mit Zielvorgaben nichts zu tun. Um Zielvorgaben
zu bestimmen und zu erreichen, müssten
alle Beteiligten etwas «bringen», z.B.
durch Investition in Forschung, Plausibilität, Praktikabilität. Man könne nicht nur
einfach von den anderen fordern.
쐽 Permanentes Ringen – Die fachliche,
gesellschaftliche und politische Diskussion über die Qualität in der Medizin und
in der Hausarztmedizin sei verwandt mit
den ethischen Diskussionen um den
Schwangerschafts-Abbruch oder «end of
life»-Fragen, mit denen sich die Gesellschaft fortwährend und immer wieder
neu auseinandersetzen muss – und für die
es letztlich nie eine für alle geltende
Lösung gebe.
... über das Schmieden ...
Nach den z.T. feurigen und mit Verve vorgetragenen Voten wurden in mehreren
Kleingruppen jene Aussagen herausgefiltert, welche zum Schmieden von KernBegriffen für das Konsensus-Dokument
der SGAM geeignet schienen.
Eines der Teams – mit einer Nationalrätin, einem Journalisten, einem «Netzwerk-Mediziner» und einem Hausarzt –
war nach der Auslegeordnung in der Gesamtgruppe zunächst ein wenig sprachlos, fand sich nach kurzer Diskussion
aber rasch – «Kommunikation» war der
gemeinsame Nenner.
Lauschen wir in das kurze Brainstorming: Die Politikerin wäre sehr froh, das
Engagement und die Konzepte der Haus-
Primary
Care
Aktuelles/Standespolitik
Mitteilungen der SGAM
ärzte zu kennen, auf Arbeiten zur Qualitäts-Entwicklung in der Hausarztmedizin
zurückgreifen zu können und zu sehen,
dass die Ärzte «dran» sind an der Qualitätsförderung. Für den Journalisten ist die
Kommunikation ganz zentral, und zwar
nach innen (in die Berufsgruppe) wie
nach aussen (zu Politik und Gesellschaft).
Er ortete, nach all dem informell und im
Plenum Gehörten, diesbezüglich einen
grossen Nachholbedarf. Den Medizinern
ist klar, dass nachhaltige Qualitätsentwicklung, auch bei idealer Kommunikation, nur gelinge, wenn das QualitätsEngagement motiviere und bereichere,
wenn die Partner im Gesundheitswesen
dieses ärztliche Engagement auch reflektieren und anerkennen/wertschätzen.
Ein Grundtenor, der sich mit und neben
dem Thema «Kommunikation» behauptete, war: Qualität in der Hausarztmedizin sei nur im Dialog möglich, ergebe sich
erst durch einen gemeinsamen Prozess.
Eine eigentliche Definitionsmacht zur
«Qualität in der Hausarztmedizin» gebe
2 Arzt – Patient, Ärzte – Politiker, Ärzteschaft –
Gesellschaft, Ärzte – Krankenkassen, Patienten –
Krankenkassen, Krankenkassen – Politik usw. …
3 Unter Berücksichtigung der Europäischen Definition der Allgemeinmedizin/Hausarztmedizin
– Wonca Europe 2002.
http://www.sgam.ch/pdf/eurodef.pdf
es nicht; Zielvorgaben seien unter den
jeweils Betroffenen2 zu vereinbaren. Entscheidend für das Gelingen solcher Vereinbarungen sei die Beachtung der Definitionskompetenz der je Beteiligen.
dizin muss durch die Leistungserbringer
wahrgenommen und durch sie definiert
werden – SGAM unterstützt sinnvolle
Messinstrumente.
... zu Kernsätzen
... von Worten ...
Folgende Worte und Satzfragmente wurden aus allen Kleingruppen zusammengetragen und, auf Post-it-Klebern an eine
Pinwand geheftet, zur Ausgangslage für
die Kernaussagen unseres Workshops zur
Qualität in der Hausarztmedizin:
Kontinuität der Profession – Dokumentation – Vertrauen – Aufbau, Koordination
und Umsetzung im Alltag der Mitglieder
– Kommunikation – Transparenz – Zielgruppen-orientiert – Verantwortung gegen
innen und aussen – Wonca-Definition als
essentieller Bestandteil unserer Hausarzt-Qualität – kostenbewusst – sinnvoll
machbar – Koordination – Definition der
Qualität – Vereinbarung der Qualität –
auf Patienten zentriert – vereinbarte
Qualität – Prozess gemeinsam – Plattform (partnerschaftlich) – verbindlich –
Verantwortung – Qualitätsentwicklung –
SGAM übernimmt Verantwortung für
Qualitäts-Management-Systeme – extern:
Qualität ist ein gemeinsamer Prozess und
nützt allen – intern: Qualität in der Me-
Folgende vier Kernaussagen wurden aus
den zusammengetragenen Worten geschmiedet und dem SGAM-Vorstand als
Beitrag unseres Workshops zum Konsensus-Dokument der SGAM zur Qualität in
der Hausarztmedizin übergeben.
1. Die SGAM übernimmt verbindlich
Verantwortung für den Qualitätsprozess in der Hausarztmedizin3 und
fördert diesen
– partnerschaftlich
– patientenzentriert
– sinnvoll, praktikabel und
pragmatisch
– effizient
2. Die SGAM macht diesen Prozess mit
einer zielgruppenorientierten Kommunikation, nach innen und nach
aussen, transparent.
3. Die SGAM setzt sich ein für eine datenbasierte Diskussion.
4. Die SGAM fördert und fordert die
qualifizierte hausärztliche Betreuung
der Bevölkerung.
PrimaryCare 2005;5: Nr. 23
521
Primary
Care
Aktuelles/Standespolitik
Mitteilungen der SGAM
Kernaussagen zur Qualität
in der Hausarztmedizin
Workshop 2, Kadertagung der SGAM vom 30.4.05
Kann man in drei Stunden verbindliche Thesen zur Qualität in der
Hausarztmedizin formulieren, die in
ein Konsensus-Papier der SGAM
münden? Die TeilnehmerInnen des
Workshops Nr. 2 stellten fest, sie
vieles einheitlich beurteilten. Doch
auch in diesem Kreis von Personen
mit ähnlichem Informationsstand
kamen deutliche Meinungsdifferenzen zutage.
Est-il possible de traiter en une
matinée les thèses essentielles de
la qualité en médecine générale et
d’aboutir à la rédaction d’un papier
commun de la SSMG? Les participants et participantes de ce
deuxième atelier remarquèrent
qu’ils ont des jugements similaires
sur bien des points. Mais des opinions très divergentes furent aussi
exprimées dans ce cercle de personnes disposant du même niveau
d’information.
Monika Maritz Mosimann, Natalie Marty
Grundlagen
5–10 allgemein akzeptierte, verbindliche,
konkrete, realisierbare, überprüfbare
Thesen zu erarbeiten, war die Zielsetzung. In einem ersten Schritt erhielten
die TeilnehmerInnen in Kleingruppen
die Aufgabe, das Thema aus verschiedenen Blickwinkeln grob zu umreissen.
Definition von Qualität
in der Hausarztmedizin
Qualität findet sich zwischen zwei Polen:
Das Wissen um das Maximum (Guide-
562
PrimaryCare 2005;5: Nr. 25
lines, «State of the art») ist durchaus
messbar. Die Qualität aus der Perspektive
der Patienten (analog der Wonca-Definition der Hausarztmedizin) hingegen ist
fühlbar, aber nicht messbar. Hausärzte
versuchen, in diesem Spannungsfeld aus
dem Maximum ein Optimum umzusetzen.
Es resultieren folgende Anforderungen:
– Kenntnis der aktuellen Guideline;
– Wertung der Guideline im Rahmen
eines Qualitätszirkels;
– Fähigkeit zur Formulierung einer
«Lösungsofferte» für den Patienten:
Bedürfnisse erkennen, Möglichkeiten
abschätzen, die Offerte gut «verkaufen» ...;
– zeitliche und mentale Verfügbarkeit;
– Umgang mit der Unsicherheit als
Kernqualität der Hausärzte – bewusster Verzicht auf Pseudosicherheit;
– das Richtige gut tun (Indikations- und
Ergebnisqualität).
Wie soll Qualität gemessen werden?
Als Vorlage zur Erstellung der Thesen zu
diesem Thema galt das «Leitbild ärztlicher Qualität: Grundlage für die Arbeit
im Qualitätsmanagement». Es wurde erwähnt, dass viele Kollegen eine negative
Einstellung zu Kontrollen haben, anders
vielleicht als die Teilnehmer der Bürgenstock-Tagung, die meist qualitätsbewusste
Praktiker mit standespolitischer Erfahrung sind.
– 9 von 10 medizinischen Problemen
werden in der Hausarztpraxis definitiv und kostengünstig gelöst.
– Der Hausarzt ist ein kompetenter und
lebenslanger Begleiter des Patienten
und Koordinator im komplexen Gesundheitssystem.
– Summative und formative Evaluationsmethoden wie Swisspep oder EPA
sind wichtige Instrumente zur persön-
lichen Qualitätsverbesserung, können
aber die hausärztliche Qualität nie
umfassend bewerten.
– Qualität ist in Teilaspekten messbar.
– Die SGAM ist verantwortlich für die
Umsetzung (minimaler) Sicherheitsstandards.
– Die SGAM fördert Qualitätsentwicklung jeweils mit geeigneten Instrumenten für den Arzt / die Ärzin, die
Praxis, das Netzwerk.
Wie soll Qualität gefördert werden?
Unter dem nachhaltigen Eindruck des
Referates von Philipp Stoellger1 am Vorabend, kam man zum Schluss, dass Qualität gegen aussen repräsentiert werden
muss. Analog dem SGAM-Label müsse
auch ein Hausarzt-Label entwickelt werden. Kompetente Hilfe umfasst:
– Erreichbarkeit und Hilfestellung;
– menschliche und fachliche Kompetenz (Weiter-/Fortbildung);
– gegenseitiges Vertrauen, Verantwortung, aber auch Empathie;
– Langzeitbetreuung.
Diskussion
Diese verschiedenen Thesen lösten bereits engagierte Diskussionen aus. Messungen würden der Beziehungsqualität in
der Hausarztmedizin nicht gerecht. Wie
soll sich die SGAM gegenüber Underperforming-Praxen verhalten? Sie müsse
Unterstützungsangebote für sie zur Verfügung stellen. Der Aufwand der EPA (ca.
2 Stunden) wurde als vertretbar zur
Standortbestimmung geeignet beurteilt.
EPA gehöre zur Fortbildung und müsste
an die Fortbildungspflicht anrechenbar
werden. Der Vertreter von santésuisse bestätigte, dass die Krankenkassen Listen
1 Das Referat von Ph. Stoellger wird in einer
späteren Nummer von PrimaryCare publiziert.
Primary
Care
Aktuelles/Standespolitik
Mitteilungen der SGAM
von Malperformance-Praxen haben; allerdings würden brauchbare qualitative
Kriterien fehlen, und es seien nur Kostenkriterien vorhanden. Die SGAM sollte
gemeinsam mit den Kassen Qualitätskriterien entwickeln. Allerdings sei die Meinung der Krankenkassen noch uneinheitlich, und es sei nicht klar, ob sie mit Ärzteschaft diesbezüglich zusammenarbeiten wollen bzw. sollen. Mehrheitlich sei
man jedoch der Meinung, dass Qualitätskriterien von allen Partnern (Krankenkassen, Patienten, Politik) gemeinsam
entwickelt werden müssten.
Die Verarbeitung von Erfahrung macht
nach Ph. Stoellger Qualität aus. Wie fördert man diesen Prozess? Es wurden
Zweifel laut, ob die Gesamtärzteschaft
Verarbeitung des Erfahrungswissens «top
down» leisten kann. Vielmehr soll sich
dies «bottom up» vom einzelnen Hausarzt aus entwickeln.
Der zweite Schritt
Aus der breiten Diskussion ergaben sich
einige Schwerpunkte und Überschneidungen. In einem zweiten Schritt versuchten die Kleingruppen, diese Schwerpunkte weiter zu vertiefen und zu präzisieren.
Label «der gute Hausarzt»
Folgende Kriterien für ein mögliches
Hausarzt-Label wurden erarbeitet:
– ganzheitliche Betreuung;
– Erreichbarkeit;
– kompetente Kommunikation;
– fachliche Kompetenz (die den WZWKriterien genügt);
– menschliche Kompetenz (Empathie);
– Langzeitbetreuung und Lebensbegleitung, Engagement und Motivation.
Inventar minimaler Qualitäts-/
Sicherheitsstandards
Für ein Sicherheits-Inventar wurde Bedarf in zwei Schwerpunktgebieten festge-
stellt: Einerseits in Strukturen, die Qualität in Notfallsituationen garantieren
(Notfalldienstpflicht, Ausstattung des
Notfallkoffers, Reanimations-Kompetenz
des ganzen Praxisteams, adäquates Material – Defibrillator, Algorithmen, Medikamente usw.), andererseits in der Förderung von Kontinuität: Diese drückt sich
strukturell aus in Teilnahme an Qualitätszirkeln, Erreichbarkeit, aber auch in
gesetzlichen Vorgaben bezüglich Fortbildung, Röntgen, Labor. Prozesse, die sie
fördern, sind neben den QZ z.B. CIRS
und alle Massnahmen zur Förderung der
Medikamentensicherheit. Wichtige Vorarbeit wurde in EPA, EQUAM und ähnlichen Projekten geleistet.
Rahmenbedingungen
Als notwendige Rahmenbedingungen
wurden diskutiert:
– Interessenvertretung des Patienten
durch den Hausarzt, nicht durch die
Krankenkasse;
– Therapiefreiheit in Selbstverantwortung;
– Herausfinden aus der negativen Berichterstattung, aber auch eigenes
Jammern beschränken;
– Kostentransparenz aller Gesundheitsträger;
– angemessenes Einkommen;
– implizite/explizite Rationierung: Soll
der Arzt Verantwortung tragen oder
die Gesellschaft? Diese Frage wurde
sehr kontrovers diskutiert. Konsens:
Der Arzt soll zumindest Entscheidungsgrundlagen liefern und Bereitschaft haben, bei der Willensbildung
mitzuwirken.
Kommunikation: Was? Wozu?
Voraussetzungen für konstruktive Kommunikationsaktivitäten sind eine verbindliche Qualitäts-Definition und ein
Konsens. Sie müssen erst erstellt werden,
bevor man gegen aussen kommunizieren
kann. Auch Konsequenzen im Falle eines
Nichterfüllens müssen bestimmt und mit-
geteilt werden. Ein Qualitätslabel «der
gute Hausarzt» wurde von dieser Gruppe
abgelehnt: Es impliziere, dass es innerhalb der SGAM auch schlechte Hausärzte gebe (jene ohne dieses Label),
womit sich die Fachgesellschaft de facto
selber in Frage stelle.
«Schwarze Schafe»
Was sind «schwarze Schafe», wer bestimmt es? Soll die Kostenkontrolle
durch santésuisse erfolgen und nicht
durch Ärzte? Die Gruppe stellte fest, dass
ein morbiditätskorrigierter Index bei den
KK verlangt und durchgesetzt werden
müsse. «Underperforming Doctors» seien
grundsätzlich zu unterstützen, nicht zu
bestrafen, aber tiefere Dignität der sei in
solchen Fällen möglich und richtig. Wie
aber soll die Unterstützung finanziert
werden? Wer übernimmt das Coaching?
Schlussfolgerungen
쐽 Der «gute Hausarzt» garantiert eine
ganzheitliche Betreuung.
쐽 Die SGAM soll ein Inventar der minimalen Qualitätsstandards erstellen.
쐽 Qualitätsentwicklung braucht angemessene Rahmenbedingungen.
쐽 Kommunikation unser Qualitätskriterien über alle möglichen Kanäle nach
innen und aussen ist notwendig, aber erst
möglich nach deren verbindlicher Definition und nach Konsens über die Konsequenzen.
쐽 Die SGAM soll ein Konzept zum
Coaching oder Mentoring von auffälligen Mitgliedern erarbeiten.
Herzlichen Dank an Bruno Kissling für das
Gegenlesen und seine hilfreichen Vorschläge
zum Text.
PrimaryCare 2005;5: Nr. 25
563
Schweizerische Gesellschaft für Allgemeinmedizin
Société Suisse de Médecine Générale
Società Svizzera di Medicina Generale
Sekretär
Secrétaire
Dr. med Christoph Cina
Hauptstrasse 16, 3254 Messen SO
.
Fax
e-mail
Fortbildung/Qualitätsförderung
Formation continue/Promotion de la qualité
Messen, 3.12.04
031 / 765 52 26
031 / 765 55 45
[email protected]
Kantonalpräsidenten/in
Alle SGAM-Arbeitsgruppen
Qualitätszirkel
Netzwerke
PrimaryCare
Bibliosgam
CIRS
Swisspep
KHM
„Qualität in der Hausarztmedizin“
Liebe KollegInnen
Der Vorstand der SGAM hat an seiner Sitzung vom 18.11.2004 beschlossen, das
Thema „ Qualität in der Hausarztmedizin“ auf dem Bürgenstock 2005 umfassend zu
diskutieren. Zur Vorbereitung dieser Diskussion übergibt der Vorstand der
„Spurgruppe Thomas Zogg/ Niklaus Egli/Christoph Cina“ das Mandat, die für diese
Diskussion notwendigen Vorbereitungen zu treffen.
Zielsetzung der Kadertagung Bürgenstock 2005
Erstellen eines Kriterienkataloges „Qualität in der Hausarztmedizin“ in Hinblick auf
die
aktuelle
politische
Diskussion
betreffend
Aufhebung
des
Kontrahierungszwanges.
Die politische Aktualität
Die Ärztekammer vom 28.10.2004 hat beschlossen, an der Referendumsdrohung
gegen die Aufhebung des Kontrahierungszwanges festzuhalten und zusätzliche
Qualitätskriterien in die KVG-Revision einzubringen.
•
Zusatzkriterien der FMH zum Kontrahierungszwang (Ausarbeitung durch
Tarifpartner, Ärzte und Versicherer)
1. Qualität der Arztausbildung und der erbrachten Leistungen
2. Wirtschaftlichkeit der Tätigkeit
2
Im Rahmen dieser Vorbereitungsarbeiten laden wir Sie ein, diese Diskussion in ihren
Reihen zu führen und uns Ihre Überlegungen (Umfang ca. eine A4-Seite) und den
beiliegenden Fragebogen möglichst vollständig ausgefüllt und termingerecht auf
Ende Januar 2005 ans SGAM-Sekretariat zurückzusenden
Wir wünschen Ihnen und Ihren Angehörigen besinnliche Festtage und einen guten
Start ins neue Jahr.
Mit freundlichen Grüssen
Im Namen des SGAM-Vorstandes und der Spurgruppe
Christoph Cina
Schweizerische Gesellschaft für Allgemeinmedizin
Société Suisse de Médecine Générale
Società Svizzera di Medicina Generale
Fragebogen
„ Qualität in der Hausarztmedizin“
Liebe KollegInnen
Dieser Fragebogen soll eine breite Diskussion der Basis initiieren und
als
Diskussionsgrundlage für die Kadertagung auf dem Bürgenstock 05 zum Thema
„Qualität in der Hausarztmedizin“ dienen.
Ausgangslage
Die
Qualitätskriterien
in
der
Hausarztmedizin
sind
im
revidierten
Fortbildungsprogramm definiert. Sie entsprechen einem europäischen Konsensus
(WONCA-Definitionen) und sind allgemein akzeptiert.
Ziel
Erstellen eines Kriterienkataloges „ Qualität in der Hausarztmedizin“ in Hinblick auf
die aktuelle politische Diskussion betreffend Aufhebung des Kontrahierungszwanges
Fragen
1. Welche qualitätsfördenden Maßnahmen haben sich in ihrem Arbeitsumfeld
bewährt?
2. Welche Qualitätskriterien
unabdingbar?
erachten
Sie
3. Welche Qualitätskriterien könnten Sie
Kontrahierungszwanges befürworten?
für
im
die
Hausarztmedizin
Rahmen
des
Erhalts
als
des
4. Welchen Qualitätskriterien lehnen Sie ab?
5. Welche Einflussfaktoren wirken sich auf die Qualität positiv und welche
negativ aus.
Wir danken Ihnen schon zum voraus für die Beantwortung der Fragen und Ihre
wertvolle Mitarbeit!
Einsendetermin: Ende Januar 2005
Im Namen der Spurgruppe
Christoph Cina
2.12.2005
FRAGEN / QUESTIONS 1
Seite 1
Welche qualitätsfördenden Maßnahmen haben sich in ihrem Arbeitsumfeld
bewährt?
Quelles sont les mesures visant à améliorer la qualité qui ont fait leurs preuves
dans votre cadre professionnel?
Bewährt hat sich vor allem der Austausch mit Kollegen und Spezialisten, sei es in telefonischem Kontakt oder
in Rahmen des Qualitätszirkels.
Ferner die Lektüre von praxisbezogenen Artikeln in den Zeitschriften "PrimaryCare", "Ars Medici" und
anderen.
Der Besuch von Fortbildungsveranstatlungen ohne interaktive Anteile bringt oft im Verhältnis zum
Zeitaufwand wenig direkten Nutzen.
Fall- und Problembesprechungen in kleinen Gruppen sollten hier den grössten Anteil am Programm haben.
Augmentation du temps passé avec les patients
- Regelmässig Lektüre einer möglichst unabhängigen Zeitschrift, früher PRAXIS, jetzt FORUM. Zudem
standespolit. Zeitschriften wie Primary Care und Ärztezeitung.
- Besuch von Fortbildungsveranstaltungen vor allem im Referenzspital, im lokalen Ärztenotfallkreis und von
solchen mit SGAM-Label.
- Fallbezogene Kommunikation mit Fachärzten schriftlicher oder mündlicher Art, dh. zb. Befolgen von
Ratschlägen in den Konsiliarberichten.
- Erarbeiten praxiseigener Richtlinien für Diagnostik und Therapie der häufigsten Krankheitspräsentationen
Gerne teile ich Ihnen mit, welche qualitätsfördernden Massnahen sich in
meinem Arbeitsumfeld bewährt haben und zwar in der Reihenfolge der Effizienz:
1. Eigene Ausbildungstätigkeit in Form von Studentenunterricht und
Fortbildungstätigkeit für Kollegen
2. Lektüre von ausgewählten Zeitschriften (Forum, Praxis, Therapeutische
Umschau)
3. Informeller Austausch mit meiner Praxiskollegin und meinem Praxiskollegen
4. Besuch von möglichst kurzen, vom Spital angebotenen, Fortbildungen
5. Qualitätskränzli
6. Besuch von grösseren internationalen Kongressen
7. Vorgeschriebene Qualitätssicherungsmassnahmen für Labor, Röntgen u.s.w.
Fortbildung gem. Anforderungen SGAM, Kränzli,
Die elektronische Krankengeschichte: Strukturierung und damit Disziplinierung bei der Eingabe, Support bei
Medikamentenverordnungen, Interaktionen, Remind-Funktionen usw. (Wer es nicht selber erfahren hat glaubt
es nicht!) •• Regelmässige Spaziergänge mit einem befreundeten Kollegen (1 Stunde alle 14 Tage) ••
Praxisassistenten
Labor: Ringversuche
Röntgen: regelmässige Kontrollen
Swisspep
Supervision, früher Balintgruppe, später Systemtherapie-Gruppe
Qualitätszirkel
Fortbildung
Arbeit in Qualitätszirkeln
Fortbildungsveranstaltungen der kantonalen Fortbildungskommission (in Zusammenarbeit mit dem
Kantonsspital und dem Hausarztverein)
Workshops am SGAM-Kongress
Literaturstudium
Direkter Kontakt/Rückfragen bei Fachärzten (Spital oder Praxis)
Regelmässige Fortbildung nach Analyse der eigenen Bedürfnisse.
Themenbearbeitung in Qualitätskränzli
Seite 1
FRAGEN / QUESTIONS 1
Nachfragen, nachschlagen, mit Kollegen diskutieren, tel. an den Spezialisten, Überweisung,
Videokonsultation
Regelmässige interne Bersprechungen und Teamsitzungen (wir sind eine Dreierpraxis)
Persönliche Supervision und Selbsterfahrung sowie Kommunikatives Training: Steigerung der sozialien
Kompetenz.
Qualitätszirkelarbeit als kontinuierliche Fortbildung
Klausuren und Retraiten (begleitetes Innehalten, Standortbestimmungen, Angleichen der Visionen,
Festlegen gemeinsamer Ziele)
SwissPEP und andere Möglichkeiten des Patienten Feedbacks
CIRS
SIPA
Labor Ringversuche
Konstanzprüfung Röntgen
Qualitätszirkel, Video
a. Praxis-Analyse (Qualidoc von Swisspep)
Initial viel Frust und Enttäuschung! Rückblickend jedoch „Motor“, welcher zu Veränderungen anregte
b. Kurs für Kommunikation und systemische Beratung (Aeschi)
Extrem grosser Input und Anregungen in jeder Beziehung
c. Networking
Gute Vernetzung im nahen Arbeitsumfeld (Spezialisten, Spitalärzte …) führt zu kurzen und einfachen
Kommunikationswegen
d. „Die kluge Sorge um sich selbst“
extrem wichtig!
- Praxiszirkel
- Qualitäts-Kränzli
- Journal-Clubs
- Fortbildungsveranstaltungen
- Konsilien
- Rücksprache mit Spezialisten
- Literaturstudien und
- CIRS
Qualitätszirkel, Praxisstudienmitarbeit, regelmässiger Austausch mit Arztgehilfin und mit Spezialisten im
Umkreis, Studententutoriat
-
Selbststudium medizinischer Fachliteratur
Besuch interaktiver Fortbildungen
Regelmässiger Besuch eines Qualitätszirkels
Teamsitzungen mit Falldiskussionen unter Kollegen
Qualitätsteste (Labor, Röntgen)
Kommunikation unter Kollegen
– Patientenumfragen (SWISSPEP, EQUAM)
– Regelmässige Teamsitzungen, bzw. Qualitätszirkel
– Kurze und längere Workshops
– Austausch mit Ökonomen und Krankenversicd‘interventionherungen (zB. Analyse der 100
kostenintensivsten Fälle)
– Apotheker- und Medikamentenkonsens-QZ
– QZ zu speziellen chronischen Krankheiten
– Critical Incident Reporting, Lernen aus Fehlern
– Budget-Mitverantwortung: fördert gleichzeitig Qualitäts- und Kostenbewusstsein
QZ eig. engagement(rapporte mit mitarbeiter(Innen), gespräche mit zufriedenen/unzufriedenen
pat.
Balinthgruppe, Videozirkel, Gespräch mit Praxiskollegin, Hausarztfortbildung im bezirksspital, EBM Zirkel.
Teamsupervision mit Praxisteam (anlässlich eines Konfliktes). Lektüre der Pharmakritik und des
Infomed-Screen. Studentunterricht in der Praxis. Kongresse in Arosa und SGAM. Offener Umgang mit
Fehlern der Aerrzte und der MPA's (aus Fehlern lernen). Offenheit gegenüber Kritik der Pat. Externe
Laborkontrolle
Seite 2
FRAGEN / QUESTIONS 1
- EQUAM-Zertifizierung, insbesondere di darin enthaltene Patientenzufriedensheitsbefragung (Swisspep)
- Vertragliche Verpflichtung zur Teilnahme an Qualitätszirkeln, in denen auch Critical Incidences besprochen
werden müssen
Als qualitätsfördernde Massnahmen haben sich bewährt
-Q-Kontrollen im Labor
-Q-Kontrollen im Röntgen
-Aparatewartung
-Wartung der Instrumente
-regelmässige Sichtung der Apotheeke
-Optimierung der Patientenagende, z.B. Management der Dringlichkeitsstufen, der Anmeldung zu
auswärtigen -Verlaufskontrollen, Kontrolle des Medikamentenbezugs
-Erreichbarkeit
-praxisbezogne Fortbildung im Q-Zirkel
-Fortbildungen aller Art insbesondere Mitarbeit in einer psychosomatischen und psychosozialen
Supervisionsgruppe mit dem Ziel der Optimierung des Patientengesprächs, der Diagnostik und Therapie
-
ok = verlangte labor-qualitätschecks regelm.
ok = rö-app- checks / bild-quali-doku
regelm. oder intermitt. praxispersonal-sit-ins.... probl.-bespr.
Besprechung Umgang und Info der pas. / persönl. und praxisverhalten
Pat.-info`s Wartezimmer ( med/ soz/ politic`s / Kultur )
Qualitätszirkel, Workshops an Kongressen in der Schweiz und im Ausland (Wonca). Systemische
Fallsbesprechungen; überhaupt der resektvolle Austausch mit anderen KollegInnen, in welcher Art und wo
auch immer, hat am meisten Veränderung bewirkt. Das intensive Befassen mit der Europäischen Definition
der Hausarztmedizin Wonca 2002 war für mein Berufsverständnis von eminentester Bedeutung!
Praxislabor: ich kann mich auf mein Labor verlassen
Qualitätszirkel, Praktiker- bzw. Fallbesprechungskränzli, Supervision, Fortbildungen mit partizipativem
Charakter.
Qualitätszirkel, Intervisonen, Kollegengespräche, Patientenbefragungen, Selbsstudium
- Labor: regelmässige interne Qualikontrolle, Kreisversuche gemäss Gesetl. Vorschriften.
- Röntgen: Konsistenzprüfung und regelmässige Wartung gemäss gesetzl. Vorschriften.
- Teilnahme an Fallbesprechungsgruppen (im Regionalspital und systemische Praktikergruppe), Fortbildung
mit Bevorzugung von SGAM-empf. Veranstaltungen.
- Regelmässige Teambesprechungen mit MPAs, strukturierte Fortbildung für MPAs, Qualifikationsgespräche.
bewährte qualitätsfördernde Massnahmen: vor allem Freundlichkeit! Bsp mit den Praxismitarbeiterinnen: nicht
vor andern kritisieren, sondern motivieren. Nicht Sanktionen androhen, sondern fördern, Interesse wecken.
(gilt auch für mich...)
Die Laborringkontrollen empfinde ich als hilfreich.
Balint-Gruppe, Kommunikation und Gruppenprozesse (Arbeitsgruppen) unter Kollegen
Regelmässige Fortbildungen, welche ich nach meinem Ermessen und ohne Zwang machen kann und
nicht muss
Fortbildung ist ein ausschlaggebender Faktor.
Austausch mit Kollegen im Qualitätszirkel
Abnahme der FMH-Prüfung mit den entsprechenden Checklisten finde ich äusserst dicht an Information. Die
eigene Vorgehensweise wird hinterfragt.
- Besuch eines Ärztequalitätszirkel ca. 1 x im Monat.
- Daneben regelmässig unabhängig Fortbildung Kantonsspital Zug, Universitätsspital Zürich, Kantonsspital
Luzern, allenfalls spezielle Kurse (z.Bsp. Lungenliga in Davos)
- 1 –2 x pro Jahr Durchführung einer FMH Prüfung für angehende Allgemeinpraktiker mit Videoüberwachung
Studium des Peer- Review-Protokolles und Beobachtung des Kandidaten gibt immer wieder viele
Rückschlüsse auf unser Verhalten und positive Inputs für die Praxisführung
- Anstellung einer jüngeren Teilzeitarbeitskraft als Vertretung bringt immer wieder neue medizinische
Erkenntnisse.
Seite 3
FRAGEN / QUESTIONS 1
Hauptsächlich 2 Dinge: Teilnahme seit mehr als 15 Jahren an einem Qualitätskränzli mit monatlichen
Sitzungen und einer Themenliste. Die Themen werden von einem Teilnehmer vorbereitet und eventuell von
einem Spezialisten kommentiert.
Das zweite ist ein Treffen mit 2 Hausärzten seit 20 Jahren zur Besprechung von Problemen, Austausch von
Erfahrungen Beurteilung von Rx-Bildern oder EKG's…..
Regelmässige, themenzentrierte/problemzentrierte Treffen mit Gleichbetroffenen: Mitglieder der
Gruppenpraxis, Qualitätszirkel, Treffen mit anderen Praktizierenden des Ortes, regelmässige (tgl. bis
wöchentliche) Kurzbesprechungen akuter „Fälle“ im Behandlungsteam resp. mit allen direkt am „Fall“
Beteiligten.
- Qualitätszirkel im Hausärzteverein
- Fortbildung im Spital Muri unter Einbezug von Spezialisten, Grundversorgern und Spitalärzten
Qualitätszirkel. Interne Qualitätsbemühungen i.S. von regelmässigen Mitarbeiterinnen-Gesprächen.
Regelmässiger Austausch mit KollegInnnen (Burn-out-Prophylaxe)
Qualitätszirkel mit Falldiskussionen mit Kollegen oder im kleineren Rahmen mit Spezialisten
Ringversuche im Labor, Versuch von praxisorientierten Fortbildungen , gute Zeiteinteilung, kurze Wartefristen,
motivierte kompetente Arztgehilfinnen
1. bei mir bewährte qualitätsfördernde Massnahmen:
a. Eigene Ausbildungs- (Studentenunterricht) und Fortbildungstätigkeit
b. Planung und Mitarbeit von Forschungsprojekten mit hausärztlich relevanten Themen
c. tägliche Teamrapporte in der Gruppenpraxis und problembezogene Rückfragen/Konsilien bei den
Praxispartnern
d. Problembezogene Fragen/Rückmeldungen von Spezialisten, Spezialsprechstunden, Spitälern in
Zusammenhang mit der Patientenbetreuung
e. Lektüre von ausgewählten Zeitschriften
f. Besuch von Fortbildungsveranstaltungen
g. Kongresse im IN- und Ausland
h. Vortragstätigkeit über irgendwelche med. Probleme und Schreiben von Artikeln, Medienarbeit
i. Qualitätskontrollen für Labor (nicht für Röntgen!)
- Qualitätszirkel und Fortbildungen
- Laborringversuch
- Röntgenqualitätssicherung
-
Vernetzung: direkte Kontakte mit Kollegen, Arbeit in der Gemeinschaftspraxis
Qualitätszirkel, Balintgruppen, Supervisionen
Fortbildungsveranstaltungen, insbes. über HA-Medizin
Ausbildung von Studenten, Videosupervision
Literatur, Internetrecherchen
Patientenumfrage
Psychohygiene: Zeit
Qualitätszirkel der Grundversorger, gemischte Qualitätszirkel in Zusammenarbeit mit Spezialisten im Rahmen
eines Aerztenetzwerkes, Balintgruppen, die Praxisevaluation durch Swisspep, meine Mitarbeit in der
Arbeitsgruppe Qualität der SGAM
1. Welche Qualitätsfördernden Massnahmen haben sich im Arbeitfeld bewährt?
– Alles, was meine Selbstkenntnis fördert und meine Selbstwahrnehmung schärft.
– FB, Software „Up to Date“
Regelmässige Arbeit in einem gut strukturierten Qualitätszirkel. Teilnahme an Praxisforschungsprojekten (in
Zusammenarbeit mit Universität Basel)
Praxisassistenz
Seite 4
FRAGEN / QUESTIONS 1
Une formation pré- et post-graduée de qualité (d’où l'intérêt d'une chaire de médecine générale dans les
facultés)
Une formation continue de qualité, incluant
- les aspects relationnels (videokränzli)
- -Formation spécifique sur l'économicité du traitement
- et les aspects de gestion d'entreprise du cabinet (équipement réaliste, pas de suréquipement dont
l'amortissement encourage la polypragmasie ainsi qu'une véritable formation de gestionnaire et de
management (hire and fire, sujet abordé par le KHM il y a 2 ou 3 ans), qui n'existe tout simplement pas é
i'heure actuelle). A Genève, beaucoup de cabinets sont suréquipés en personnel, les frais de personnel sont
excessifs, le médecin gagne moins que sa secrétaire, et il est poussé à faire de la polypragmasie pour faire
tourner le cabinet et ne pas être obligé de mettre son personnel au chômage.
Cercles de qualité, revues de pairs, supervision sur sujets déterminés, formation continue hospitalière
respectant les critères de qualité de la SSMG
- Une formation post-graduée dont les objectifs pédagogiques sont basés sur une analyse du travail du
praticien en médecine de premiers recours.
- Une formation continue dont les objectifs pédagogiques sont définis de manière scientifique : besoins
ressentis des différentes sociétés de médecins, et besoins normatifs par l’état ou les Caisses Maladie (et non
par l’industrie pharmaceutique).
- Le développement d’une recherche en médecine de premiers recours dont les budgets soient comparables
à ceux de la recherche sur les « blockbusters » de l’industrie pharmaceutique. Un financement public me
semble incontournable.
- La fourniture aux médecins d’un output de valeur (feedback) sur les coûts directs et indirects engendrés,
pondérés par des éléments cliniques (revue de cas sélectionnés ? prescriptions de médicaments ?)
- Une formation post-graduée et continue incluant des critères économiques et le développement de
guidelines prenant en compte l’économicité comme un des critères de qualités.
Les réunions de Formation Continue (FC) dans le cadre d'un Groupe de praticiens et toutes les réunions
avec une composante de "formation entre pairs"
Aussi : m'engager en politique professionnelle(!) En particulier m'intéresser aux problèmes de qualité de la
radiologie et organiser des activités de FC.
Toute les formations qui ont trait à la qualité de la relation médecin-patient ( Balint, Validation selon N.Feil,
réussir malgré nos erreurs). Plus récemment la déclaration anonyme d'erreurs dans le cadre d'un groupe de
praticiens
Apprendre des patients, des infirmières, des collègues et des spécialistes.
1. Quelles sont les mesures visant à améliorer la qualité qui ont fait leurs preuves dans votre cadre
professionnel ?
– Amélioration de l’offre de la Formation continue ( FC). Moins axée sur le produit pharmaceutique.
- Le concept et les exigences du diplôme fédéral de spécialiste
- Le fait d‘assister à la formation continue
- Le contrôle externe du laboratoire
- Le maintien d‘un équilibre personnel. L‘identité professionnelle du médecin généraliste dans la société est à
clarifier car participe à son équilibre.L‘accès aux soins du médecin pour lui-même doit être également favorisé
- La culture de l‘erreur
- Les groupes d‘Intervision
- L‘amélioration des connaissances en médecine psycho-sociale et ses implications relationnelles
Une formation continue régulière et large, couvrant les intérêts spécifiques et les caractéristiques de la
clientèle du praticien. L’application des règles de prévention selon « Evidence Based Medicine » pour les
patients.
La formation continue, le côté incitatif de son caractère obligatoire, les cercles de qualité, le niveau de
formation élevé des médecins qui s’installent ;
une formation continue régulière et de qualité: Le label de la SSMG est souvent utile , mais ne couvre pas
forcément les besoins spécifiques de tel ou tel médecin.
Séminaires de formation et cercles de qualité ( médecin-pharmaciens) qui pourraient être étendus à d’autres
domaines, par ex physiothérapie, imagerie médicale, laboratoire.
La formation universitaire et la formation hospitalière devraient être des critères de qualité et peut-être là
faut-il faire échouer des gens. La formation post-graduée avec des colloques interactifs, des groupes de
praticiens et des congrès est suffisante.
Seite 5
FRAGEN / QUESTIONS 1
Tout mesure visant à permettre au patient de percevoir ce qui se passe en lui, de rechercher dans quels
contextes tel symptôme survient, de reconnaître les capacités qu‘il a ou croit ne pas avoir pour gérer ce qui
se manifeste en lui. Gérer, si possible, les causes déclenchantes ou autant que possible les signes
annonciateurs des symptômes ce qui permet une médecine précoce et, par conséquent, fort économique.
Établis un tableau global des fonctions du patient permet un traitement efficace car souvent plusieurs
symptômes relèvent d’une même cause. Et bien sûr économique !
Ecoute, temps à disposition du patient, conscience de ses limites, approche plus humaine, intégration des
cercles sociaux locaux.
- groupe fermé supervisé par le professeur Gilliéron (plus de 200 heures depuis 5 ans) :
meilleure capacité à résister au stress consécutif aux patients à difficiles à par là
compréhension de mes contre-attitudes.
- Formation en sexologie clinique, approche sexocorporelle et sexoanalyse (plus de 1000 heures depuis 4
ans) : réactivation d'un intérêt intellectuel, recherches professionnelles,
service rendu a mes patients hors des cas spécifiquement sexologiques, contact avec moult
milieux non médicaux.
- Contacts téléphoniques ou épistolaires avec ceux de mes collèges spécialistes en lesquels j'ai
confiance : formation continue adaptée a mes besoins et problèmes particuliers.
Formation continue, contrôle de laboratoire, formation en radiologie
Congrès avec workshops, cercles de qualité, cours de formation continue traitant d'un domaine de médecine
de premier recours.
Essentiellement les supervisions individuelles ou en groupe et le cercle de qualité, seules méthodes ayant pu
me faire changer de pratique ou d'attitude par la confrontation au regard des confrères
Seite 6
2.12.2005
FRAGEN / QUESTIONS 2
Seite 1
Welche Qualitätskriterien erachten Sie für die Hausarztmedizin als
unabdingbar?
Quels critères de qualité jugez-vous essentiels pour la médecine de famille?
Neugier; Engagement für den Mitmenschen, Patienten; kommunikative Offenheit; Flexibilität; Integrative
Wirkung im eigenen Berufsumfeld, Gesundheitswesen
Verbindliche Einbindung in ein Netz von Kollegen
Solide Grundausbildung möglichst mit Einbezug der ambulanten Medizin in Grundversorgerpraxen. Einfacher
Zugang für alle Patientengruppen.Einbezug sozialer Faktoren.
siehe europäische Definition
1) Für die kontinuierliche Qualitätsarbeit: die selbstbestimmten, je nach Thema angepassten Kriterien.
2) Immer wichtig: professionelle Haltung, Menschlichkeit, Authentizität, Sicherheit, ethische Prinzipien,
Verbindung von Wisssenschaft und Erfahrung, den Brückenschlag zustande bringen zwischen den
Bedürfnissen des Patienten und den praktischen und akademischenLeitlinien
Fortbildungskatalog erfüllt. Wobei zum Glück in der SGAM die Art der FB den Bedürfnissen entsprechend
gestaltet werden kann.
Die Teilnahme an einem QZ könnte ein unabdingbares Kriterium sein. Jedoch haben auch ≥nicht
Gruppen-freundliche„ Individuen das Recht ohne einen solchen Zwang am Kuchen partizipieren zu dürfen.
Teilnahme am Notfalldienst bis zu einer noch zu definierenden Altersgrenze
Zufriedenheit meiner Patienten, Erreichbarkeit in Notfällen, gute Qualität zu fairen Preisen
Kollegengespräche (Qualitätszirkel, Intervisonen)
Dass sich der Hausarzt entsprechend den an ihn gestellen Problematiken auf dem Laufenden hält; dies ist
unterschiedlich je nach dem Umfeld, wo er tätig ist: rurales Gebiet, Aggleomeration, ob er ein Mann oder eine
Frau (es wird von vielen Patientinnen Gynäkologie erwartet) ist.
Dass der Hausarzt erreichbar ist für seine PatientInnen.
Dass sich der Hausarzt auch ausserhalb der Sprechstunde hausärztlich einsetzt, sei dies in einem
ordentlichen Notfalldienst, oder dort, wo er davon befreit ist, wenigstens für seine eigenen Patienten über
grosse Strecken erreichbar ist.
Dass der Hausarzt patientenorientiert arbeitet, nicht rein diagnosenzentriert, dass er die Wesensmerkale der
Hausarztmedizin gemäss der Wonca-Definition und die daraus abgeleiteten Arbeitsmethoden exlizit kennt
und nach ihnen lebt.
Dass die Spezifität der Hausarztmedizin EXPLITIT lernbar ist.
Regelmässige Treffen mit anderen Hausärzten als Vergleich und Austausch. Evaluation der eigenen Arbeit.
Die Möglichkeit haben auch Fortbildungen zu besuchen die über das rein medizinisch- fachtechnische
hinausgehen, und dass diese anerkannt werden.
Irgendein regelmässiger Austausch mit KollegInnen der gleiche Fachrichtung
es gibt wahrscheinlich keine unabdingbaren Qualitäskriterien!
Selbstverständlich wäre die Teilnahme an qualitätsfördernden Massnahmen (QZ, Label-FB,
Praxisevaluationen) wünschenswert. Die Hausarztmedizin ist jedoch so individuell und durch den Arzt
persönlich geprägt, dass "unabdingbare" - sprich schlussendlich obligatorische - Massnahmen der Qualität
per se schaden könnten.
Seite 1
FRAGEN / QUESTIONS 2
individuelle Fortbildung (wie bisher)
- Aktives Mitmachen in einem Hausärztezirkel, welcher auch für die Spezialisten offen steht
- Weiterbildung gemäss den Richtlinien „Allgemeine Medizin FMH“
- die meisten Dinge wie Freundlichkeit/ Zuverlässigkeit/ vertrauenswürdig/ fachl. kompetent /
informativ-erklärend etc. ohne übertriebene geschäftstüchtige Unterwürfigkeit etc... erscheinen mir klar als
Bedingung gegeben und bedürfen
eigentlich nicht einer Auflistung ! ich bin absolut kein Anhänger der heutigen Tendenz der "
Alles-vorschreiberei und Kontrolliererei”..... dies läuft einer pos. Individualität entgegen ! gewisse Vorschriften
sind ok, doch hohe Erwartungen und Vertrauen sind besser, unterwürfige Selbstzerfleischung und diverseste
Auflistungen bringen rel. wenig und sind unsympathisch !
Qualitätskriterien werden eingeführt und nach oben geschraubt, wenn entweder ein Überangebot vorhanden,
oder zu wenig Geld für die Bezahlung des Produkts vorhanden ist. Momentan scheinen die Kriterien, die wir
Ärzte nota bene selbst zu schaffen aufgefordert sind zum Ziel zu haben, möglichst viele frei Praktizierende
zur Aufgabe ihrer Praxis (zu Lasten der Sozialversicherung) zu "bewegen".
Die Schere zwischen den Anforderungen an die in der Grundversorgung tätigen Ärzte und dem Preisdruck
auf ihre Leistungen öffnet sich immer mehr. Damit nimmt die Attraktivität einer solchen Tätigkeit laufend ab.
Qualitätskriterium Nr. 1 ist die Zufriedenheit der Patienten.
Problem Nr. 1 ist die monetäre Bewertung dieser Zufriedenheit.
Qualitätskriterium Nr. 2 ist, mit 1 liiert, der ausreichende Zeitaufwand, der zum Erfassen der Gesamtheit der
Symptomatik physisch, psychisch und sozial erforderlich ist, damit qualitativ hochstehende Lösungen der
Probleme erarbeitet werden können.
Problem Nr. 2: Je grösser der Zeitdruck, umso geringer die Qualität.
Problem Nr. 2a: Jeder Arzt arbeitet unterschiedlich. Nicht jeder Weg ist gleich effizient.
Problem Nr. 2b: Jeder Patient hat eine individuelle Symptomatologie.
Qualitätskriterium Nr. 3 ist die Beratung auf dem neuesten Stand des Wissens.
Problem Nr. 3: Das Wissen von heute ist oft der Irrtum von morgen
Fortbildung gem. SGAM
- permanente Fortbildung
- Präsenz, Erreichbarkeit für Patienten
- breitgefächerte Weiterbildung von angemessener Dauer
5 J Weiterbildung. Evtl müsste für den CH FMA Allgemeine Medizin in Abgrenzung zum Eurodoc ein
AAA.Rating eingeführt werden
Langdauernde Patientenbeziehungen, Familienbetreuung
unabdingbare Qualitätskriterien:
a. Eigene Ausbildungs- (Studentenunterricht) und Fortbildungstätigkeit
b. Planung und Mitarbeit von Forschungsprojekten mit hausärztlich relevanten Themen
c. tägliche Teamrapporte in der Gruppenpraxis und problembezogene Rückfragen/Konsilien bei den
Praxispartnern
d. Problembezogene Fragen/Rückmeldungen von Spezialisten, Spezialsprechstunden, Spitälern in
Zusammenhang mit der Patientenbetreuung
e. Lektüre von ausgewählten Zeitschriften
f. Besuch von Fortbildungsveranstaltungen
g. Kongresse im IN- und Ausland
h. Vortragstätigkeit über irgendwelche med. Probleme und Schreiben von Artikeln, Medienarbeit
i. Qualitätskontrollen für Labor (nicht für Röntgen!)
unabdingbare Qualitätskriterien für die Hausarztmedizin:
- s.o: Kommunikationsfähigkeit, Kooperationsfähigkeit etc etc: aber wie soll man das definieren oder
kontrollieren?
- sicher sein in „basics“ von Anamnese und Untersuchungstechnik
- Minimum an Weiterbildung in den wichtigsten Sparten der Medizin (Innere, Chirurgie, Rheumatologie,
Geriatrie, ev. Pädiatrie, Gynäkologie, Psychiatrie u.a.)
- Bereitschaft und Nachweis von Fortbildung (incl. Sachen, die den Menschen Arzt weiterbringen, nicht nur
den Techniker- Bsp. spirituelle oder künstlerische Sachen)
Seite 2
FRAGEN / QUESTIONS 2
Einzelner Patient als Mensch im Zentrum, individuell-kritisches Umsetzen anerkannter
Richtlinien/Guidelines/wissenschaftlicher Erkenntnisse, Arbeit im Team zum Konsens im konkreten Fall, breite
Beratungsfunktion (integrative Medizin), integrierende Betreuung von Patienten über die Zeit hinweg durch
alle Stufen der Sekundär- und Tertiärmedizin, aber auch anderer Gesundheitsaktivitäten (z.B.
Alternativmedizin) auch unter dem Aspekt der Kostenlenkung
peergroups, Qualtiätszirkel
Schulung und Fortbildung in Kommunikation. Gute Kommunikationskultur im Praxisteam. Fortbildung. Ext.
Laborkontrolle.
Facharzttitel, Regelmässige Teilnahme an einem gut strukturierten Qualitätszirkel
Nach meinem persönlichen Empfinden ist es schwierig, Kriterien zu definieren, nach denen die Qualität der
Hausarztmedizin wie mit einer Notenskala gemessen werden kann. Konkretes Beispiel: die Anzahl
Fortbildungsstunden(oder moderner gesagt Credits) sagen wenig aus darüber, was die Kollegin/der Kollege
dabei profitiert hat. Hier sollte vielmehr die Eigenverantwortung zum Zug kommen, denn letztlich sollten alle
daran interessiert sein, den PatientInnen eine optimale ärztliche Zuwendung zukommen zu lassen.
- Anstrenungen zur Förderung der medizinischen und psychosozialen Fachkompetenz von Praxisinhaber und
MPAs.
- Anstrenungen zur Förderung der Prozessqualität wie Erreichbarkeit, Teilnahme am Notfalldienst,
praxisinterne Kommunikation und Zusammenarbeit mit andern an der Patientenbetreuung involvierten
Personen und Institutionen.
- Einhalten von technischen Standards (Labor, Röntgen).
- Wirtschaftlichkeit /Wirksamkeit/Zweckmässigkeit? Wie überprüfen?
a. Medizinisches „know how“: Regelmässige Fortbildung, vorzugsweise Veranstaltungen mit SGAM-Label
Möglichst viele FB-Veranstaltungen zertifizieren und später die Wahlfreiheit der Fachärzte ev. sogar etwas
einschränken (z.B. Ausschluss von FB, welche ausschliesslich von der Pharma durchgeführt wird und bei
denen das Essen am wichtigsten ist..)
b. „professionelle“ Supervision unter Berücksichtigung einer ganzheitlichen Sichtweise
medizinische Aspekte, Praxisorganisation, Kommunikation nach innen und aussen, eigene Befindlichkeit
z.B. Balint-Gruppe, psychosomatische Supervision, Supervision betr. Kommunikation (z.B. Aeschi)
c. Kein Einzelkämpfertum: Teilnahme an Qualitätszirkeln (seriös geführt, Teilnahme nicht nur auf dem Papier),
wenn möglich unter Miteinbezug auch von Spezialisten
d. Gute Erreichbarkeit bzw. zuverlässige Organisation von Vertretungen während Abwesenheit
Vernetzung der Hausärzte in einer geeigneten Region
Hausarzt-, bzw. Allgemeinmedizin sehen wir als das Fundament unserer Gesund-heitsversorgung und nicht
als ein Sammelsurium von noch nicht durch Spezialge-biete beanspruchten Banalitäten. Unabdingbar ist
darum eine professionelle und institutionelle Verankerung der Allgemein- und Hausarztmedizin in Lehre und
Forschung, welche die Vernetzung der medizinischen und „sozialen“ Spezialgebiete systematisch fördert.
– Fortbildung ohne einengenden Katalog
– Vernetzung mit peers (=anderen Hausärzten), resp. Spezialisten und Spitälern (Behandlungsketten)
– Eigenständige hausärztliche Departemente oder Institute an den medizinischen Fakultäten zwecks
Ausbildung von Hausärzten
Forschung in der Hausarztmedizin
-
Langzeitbetreuung
Zusammenarbeit in ambulanten Netzwerken
Erreichbarkeit
Kontrolle der Effizienz einer medizinischen Therapie
Qualitätskontrollennachweis
Regelmässige Fort- und Weiterbildung
Breite Ausbildung vor Praxiseröffnung, gute Erreichbarkeit, gut organisierter Vertretungsdienst, Bereitschaft
zu Notfalldienst, Praxisassistenz erst am Schluss der Ausbildung, weitere Fortbildungen
zur Fortbildung:
Grundsätzlich bildet man sich eher fort wo man schon einen Zugang hat von der früheren Ausbildung. Es
stellt sich die Frage, ob es spezielle hausarztspezifische Fortbildungen geben sollte.
Ecoute, ouverture à plusieurs types de patients
Seite 3
FRAGEN / QUESTIONS 2
Kontollierte Fortbildung - nur unter uns!
Evaluation
Für unabdingbar halte ich eine gewisse Fortbildungstätigkeit bestehend aus
eigener Vortragstätigkeit, Lektüre, Besuch von Fortbildungsvorträgen und
interkollegialem Austausch in einer Gruppenpraxis oder in einem
Qualitätskränzli, zudem minimale Qualitätssicherungmassnahmen für Labor,
Röntgen u.s.w.
2. Welche Qualitätskriterien erachten Sie für die Hausarztmedizin als unabdingbar?
– Alles, was in der Arztpatientenbeziehung das Vertrauen fördert,
– Einbezug der Intuition
– Gleichberechtigung versus Schonhaltung dem Patienten gegenüber.
in Zukunft: EPA/EQUAM-Zertifizierung
Persönlichkeitsentwicklung (soziale Kompetenz, Kommunikation)
Supervision
Teambildung
Fachliche Fortbildung (QZ Arbeit, workshopgs, Seminare nach den Regeln der modernen
Erwachsenenbildung)
Kontrolle der Apparate; Geräte (Labor, Rx)
-Labor- und Röntgen Q-Kontrollen
- FB-Nachweis
- Mitarbeit in einem Q-Zirkel
- FMH AM oder adäquate WB
- Erreichbarkeit für die Patienten und Notfalldienstbeteiligung, sofern die Aerztedichte diesen Dienst
überhaupt ermöglicht
- Erreichbarkeit, Vertretungen
- Strukturqualitäten: Labor, Röntgen, Medikamente etc.
- Periodisch validierte Patientenzufriedenheitsbefragungen im Vergleich zu anderen Hausärzten
- Critical Incidence Reporting innerhalb von Qualitätszirkeln
- Erfüllung der geforderten Fort- und Weiterbildungen, Ringversuche in der Labormedizin etc.
- Sicher ein breites Weiterbildungskurrikulum
- Sogenannte Bio-psycho-soziale Kompetenzen
- Gute Kommunikationsfähigkeit im interdisziplinären Austausch mit Kollegen
Am wichtigsten sind Fähigkeiten in der Kommunikation, die sich aber als weiche Daten kaum messen lassen:
Zuhören, einfühlen, Zeit haben.
Breites, immer aufgefrischtes Medizinalwissen, vertrauenswürdige Personal mit guten Fähigkeiten im Umgang
mit Patienten und technischen Untersuchungen (Röntgen EKG, Lufu, Labor),
- regelmässig gewartete Gerät mit entsprechenden Qualitätskontrollen
- Teamsitzungen insbesondere auch zur Verbesserung der Qualität des Arztes und des Personales,
- regelmässig Fortbildungskurse intern und extern des Personales,
- regelmässig Fortbildung des Arztes.
L'appartenance à un groupe de confrères et d'intervision de cas ou à un cercle de qualité; ou un groupe
médecins-pharmaciens voire un groupe pluridisciplinaire de type groupe d'éthique; une supervision
individuelle ne me semble pas requise pour le généraliste quoique très utile pour celui qui fait de la médecine
psychosociale.
je suis effaré de voir le nombre de généralistes dont la formation de base est extrêmement déficiente.Les
généralistes sont un "fourre-tout" dans lequel se côtoient des collègues très bien formés, avec FMH et
d'autres, qui de plus en plus viennent de l'étranger- en profitant des failles législatives, avec des formations
minables
Le haut niveau des compétences, l’étendue des prestations offertes par le médecin de famille, sa
disponibilité ;
Disponibilité, participation à un service de garde organisé, bon rapport qualité/prix des prestations.
Disponibilité, réseau professionnel et social
Seite 4
FRAGEN / QUESTIONS 2
formation variée avec bonnes notions en médecine psychosomatique, reconnaître ses limites
Application de mesures diagnostiques et thérapeutiques ayant fait leurs preuves. Disposer des
connaissances nécessaires afin de traiter, de suivre, d'accompagner, de conseiller une population, une
personne de façon globale. Garder une liberté d'action dans l'exercice de notre fonction.
La relation d'indépendance des deux partenaires du colloque singulier(de la consultation) : du patient comme
du médecin.
Formation continue, contact régulier avec le réseau local de médecins
Un titre de spécialiste couronnant une formation post-graduée dont le contenu fasse l’objet d’une démarche
qualité. (définition des besoins, un curriculum pour y répondre, une mesure du degré de réussite, mesures de
correction etc)
- Formation Continueavec implication personnelle (pas seulement une écoute passive).
– Libre choix du médecin.
– Que le praticien offre une disponibilité régulière. Qu’il puisse prendre en charge des « polypathologies ».
– Etre dans une situation suffisamment confortable pour prendre les décisions (ne pas se sentir menacé par
une rentabilité limite, etc…)
– Disposer d’une possible évaluation de la pratique dans son cadre par un professionnel…
- Formation continue
- Ecoute du patient
- Approche centrée sur la personne dans sa dimension individuelle, familiale et communautaire
- Relation médecin-patient basée sur la communication, la confiance et ouvrant sur un mode de consultation
spécifique.
- Démarche décisionnelle spécifique basée sur la prévalence et l’incidence des maladies.
- Prévention primaire, secondaire et tertiaire.
- Prévention sous forme de promotion et d’éducation pour la santé. Notamment nutritionnel, activité physique
et approche psychologique.
- La diversité des pratiques et des personnalités des médecins
- d’‘être le médecin choisi par le patient et non imposé par une administration
- d‘avoir la possibilité de ne pas soigner quelqu‘un en dehors des urgences
Comprendre les interrelations entre les membres de la famille et utiliser les capacités de chacun pour tendre
vers une meilleure qualité de vie.
- Amélioration des capacités de contact, d'écoute et de réponses appropriées aux problèmes
des patients qui nous consultent et de leurs proches. Prise en charge de la personne comme un
individu formant un tout (physico-psycho-socio-etc.) distinct mais inséparable de son contexte
familial, social et professionnel.
- Indépendance a l'égard des influences extérieures : problèmes personnels, pressions des
politiques, des assureurs, des guidelines, des coll6gues spécialistes, de l'argent, de l'industrie
pharmaceutique, etc.
Quatre groupes de critères:
- Techniques (ce qui est testé lors de l'examen théorique FMH)
- Relationnels (ce qui est testé lors de l'examen pratique FMH}
- Gestion du cabinet, management du personnel
- Interface avec le patient (millésime des revues de la salle d'attente, temps d'attente moyen dans la salle
d'attente, chaises confortables, comportement de la réceptionniste, satisfaction subjective du patient)
Seite 5
2.12.2005
FRAGEN / QUESTIONS 3
Seite 1
Welche Qualitätskriterien könnten Sie im Rahmen des Erhalts des
Kontrahierungszwanges befürworten?
A votre avis, quels critères de qualité cautionneriez-vous en cas de maintien
de l’obligation de contracter?
keine. Formalisierte Qualitätskriterien sind untaugliche, bürokratische Regulative.
•• Besuch eines Curriculums alle 8 bis 10 Jahre •• Intervision (gegenseitiger Praxisbesuch)
Teilnahme an Qualitätszirkeln. Obligatorische Teilnahme an einer begrenzten Anzahl strukturierter und von
der SGAM mitorganisierter Fortbildungen.
Qulitätskriterien sind unabhängig vom Kontrahierungszwang immer zu befürworten, wenn sie die effektive
Leistung des Grundversorgers messen
Ohne dieses heisse Eisen debattieren zu können, lehne ich es ab, auf diese Frage zu antworten, da das
zur Falle werden droht. Diese Art von Fragebogen umgeht das wichtigste Element in der
Meinungsbildung: die Debatte. Auswertungen eines solchen Fragebogens haben eine fragwürdige
Gültigkeit und öffnen Tür und Tor zu jeglicher Art von Missbräuchen.
Nachweis des FB-Kataloges.
Kränzli und Netzwerke sollen diese Kriterien definieren.
Qualitätszirkel, Intervisonen, Kollegengespräche
So unbürokratisch wie möglich, analog dem Fortbildungsnachweis.
Facharzt-Titel.
Erfüllen der Fortbildungspflicht.
Bereitschaft zur Annahme einer Förderung, wo nötig: In auffallenden Fällen (z.B. unerklärbar hohe Kosten)
Verpflichtung zu einem persönlichen Assessment mit jeweils zwei ensprechend geschulten HausärztInnen:
mittels Gesprächen vor Ort, allenfalls durch Einsitzen in die Sprechstunde, allenfalls Verpflichtung zum
EPA-Assessment; je nach Resultat eine limitierte Zeit lang Begleitung durch Patenschaft. Wo alle Stricke
reissen, Mithilfe beim Erarbeiten von Alternativen zum Hausarztberuf.
Regelmässige Teilnahme an Qualitätskränzli
Freiwillige Evaluationen
Freiwillige Mitgliedschaft in Netzwerken
Irgendein regelmässiger Austausch mit KollegInnen der gleiche Fachrichtung
Auf Stufe Ausbildung: Allgemeinmed. Kurrikulum
Auf Stufe WB: Facharzttitel, absolvierte Praxisassistenz
Auf Stufe FB: Teilnahme an QZ, gelabelte FB
Schlussendlich dürfte aber weitaus wichtiger die geleistete Arbeit sein: fachlich tadellose, den WZW-Kriterien
(so gut als möglich) genügende Praxisführung
Fortbildungsnachweis
- Weiterbildung zum FA FMH für Allgemeinmedizin
- Teilnahme an einem Qualitätszirkel
Seite 1
FRAGEN / QUESTIONS 3
- Grundausbildungen der ausländ. Ärzte primär akzeptieren, jedoch besonders die post-graduate
Ausbildungen stark berücksichtigen und schon nicht einfach Grundversorger-Gleichschaltung !
- bereits z.Z. übliche Qualit.kriterien ( wenige ) beibehalten, aber für alle als verbindlich erklären ( Labor/ Rö/
Fortbildungen etc. )
- sinnvolle qualit. Anforderungen ok, aber keine von kk oder Politikern dümmlich aufoktruierten Forderungen
akzeptieren !
Eigentlich genügen die bestehenden Kriterien an Aus- Weiter- und Fortbildung vollkommen.
Die Kombination der Fortbildung nach Fachgebieten muss weiterhin den Interessen des einzelnen
Grundversorgers überlassen bleiben.
Keine als Fortbildung gem. SGAM
- Fortbildung
- kollegiale Zusammenarbeit (Mitarbeit in Qualitätszirkel)
Dies ist ein rein politisches Problem. (Verhandlungsziel: Möglichst viel Freiheit behalten, möglichst wenig
Vorschriften). Man könnte bei zusätzlichen Qualitätskriterien die Kosten für deren Erfüllung bzw die damit
zusammenhängenden Administrationskosten auf jeder Rechnung separat analog der MwSt aufführen. Bsp:
Normaler Rechnungnsbetrag nach Tarmed plus …% Administrativ-Fortbildungskosten. Bei dieser Art
Rechnungsverteuerung wäre der politische Wille für zus. Qualitätskriterien ws limitiert.
Erfüllung der Fortbildungsordnung
Qualitätskriterien und Kontrahierungszwang:
a. Ich bin mir nicht mehr so im Klaren, ob es sich für die Hausärzte lohnt, sich massiv für die Erhaltung des
Kontrahierungszwanges auszusprechen.
b. Ein System, in dem der Hausarzt in einem Lehr- und Forschungsnetzwerk zusätzlich zu seiner
Patientenbetreuung eingebunden ist, bringt in jeder Hinsicht viel mehr als ein Kontrahierungszwang.
c. Kurz: Der Hausarzt, der praktiziert, lehrt und forscht wird von der Krankenkasse anerkannt – und gefördert!
Welche Qualitätskriterien befürworte ich?
- ganz allgemein: Kriterien, die gemeinsam zwischen Aerzten, Krankenkassen, Unfallversicherern und
eventuell Behörden ausgearbeitet werden.
Etwas unausgegoren ein paar Ideen von mir sonst noch:
- dass überhaupt Fortbildung besucht wird
- dass auch Intervision stattfindet- sei das ein Praktikerchränzli oder ein Qualitätszirkel oder Balintarbeit , oder
eigentliche Supervision oder...
- dass Laborringversuche gemacht werden müssen. Dass Ultraschallfähigkeiten auf dem Laufenden gehalten
werden müssen. Dass das Röntgen gut funktioniert (nicht im Sinn der jetzigen Bestimmungen- die gehen viel
zu weit...)
- zeitliche Erreichbarkeit. Bereitschaft zu Hausbesuchen. Bereitschaft zu Notfalldienst.
Mitarbeit in moderierten / supervidierten / evaluierten Teams / Qualitätszirkeln, Zusammenarbeit mit
KollegInnen (kein Einzelkämpfertum mehr)
Festlegen minimaler Anzahl Teilnahmen an Qualitätsgruppen, geleitet von einem SGAM-Moderator
Qualitätszirkel
Facharzttitel, Teilnahme an gut strukturiertem Qualitätszirkel
Am ehesten eine Qualitätskontrolle durch Patientenzufriedenheit, denn diese ist letztlich ausschlaggebend
für die geleistete ärztliche Arbeit.
Seite 2
FRAGEN / QUESTIONS 3
Die bisherigen gesetzlich verankerten Qualitätsanforderungen (Labor, Röntgen, Medikamentenabgabe,
Fortbildung).
Zusätzlich würde ich einer Praxisevaluation wie z.B. Qualidoc zustimmen, wobei die Kosten nicht allein durch
den Praxisinhaber getragen werden sollten.
Fehlermeldung (CIRS-Medical) auf freiwilliger Basis.
a. Grundsätzlich alle unter Punkt 2 erwähnten, wobei der Nachweis der Teilnahme ausreichend sein müsste
b. Professionelle Praxisevaluation (Umfrage und/oder Besuch) alle 3-5 Jahre
Professionelle, von der SGAM anerkannte SupervisorInnen, welche selber bestimmt werden. Die Evaluation
muss im ganzheitlichen Sinn erfolgen (med. Zulänglichkeit, Wirtschaftlichkeit, Praxisorganisation …). Die
Kosten müssen adäquat und von der SGAM genehmigt sein. Die Auswertung bleibt in der Hand des Arztes.
Die Versicherer erhalten lediglich eine Bestätigung, dass die Durchführung erfolgt ist.
– Zertifizierung durch externe, neutrale Instanz (wenn’s denn sein muss)
-
Fortbildungsverordnung
Teilnahme am Qualitätszirkel
Laborringversuche
Trustcenters
5-jährige Weiterbildung nach dem Staatsexamen
Erfüllung der Fortbildungsordnung
eine mindestens 5 - 6 jährige Ausbildung am Spital in mindestens 4 - 5 Fächern, die für die Allgemeinmedizin
wichtig sind, Praxisassistenz am Schluss der Ausbildung, evtl. Zwischenprüfung alle 10 - 20 Jahre, die
wahrscheinlich effektiv, von uns aber nicht gewünscht wird. Wenn schon stellten wir uns eher eine mündliche
Prüfung im Sinne eine Meinungsaustausches vor.
Eine Möglichkeit wäre ein Sabbatical nach 10 - 15 Jahren Praxistätigkeit mit Ausbildung in verschiedenen
Spitälern.
Hier in diesem Zusammenhang noch die Frage, wie sinnvoll war die Röntgenprüfung die gemacht werden
musste. Eine Steigerung der Qualität wurde dadurch sicher nicht erreicht unserer Meinung nach.
ärzteeigene Ueberprüfungen
Alle diese Qualitätskriterien, die heute gefordert werden, könnte ich im
Rahmen des Erhalts des Kontrahierungszwangs befürworten.
3. Welche Qualitätskriterien könnten Sie im Rahmen des Erhalts des Kontrahierungszwangs befürworten?
Wie viel Zwang ist der Mündigkeit der Menschen förderlich?
EPA. kostenanalyse unter berücksichtigung ALLER ausgelösten kosten, der
pat.-struktur(TMI!),und der praxisstruktur (fähigkeitsausaweise)
Nachgewiesene Fortbildung, wobei eine geringe Teilnehmeranzahl sowie ein Prozess (QZ) mehr Credits
ergeben als eine Einzelveranstaltung, frontal und "passiv". zB QZ (Prozess, kleine Gruppe) Faktor 2,
workshop Faktor 1, Frontalvorlesung Faktor 0.5, SGAM Label Faktor 1.5…etc.
Persönliche Kompetenz (Supervision, Balint, Kommunikationskurse etc; auch hier verschiedene Faktoren:
Einzelsupervision > Gruppe & Balint > etc. Selbsterfahrung in Ausbildungen zu FA Psychosoziale Medizin, FA
delegierte Psychotherapie oder zb Kommunikationskurs bei R.Ryser, S. Braga in Aeschi zählen ebenfalls
dazu, ähnlich gewichtet wie EInzelsupervision, eher noch mehr)
Die beiden ersten Bereich werden zusammen gezählt zu einer Summe, die erreicht werden muss. Dabei muss
mindestens 1/3 von der einen Gruppe sein.
Kontrolle der Geräte (Labor, Rx) - beim bisherigen Standard bleiben; keine Rx Kurse mehr wie bisher. Es
genügen Staatsexamen sowie ein Kurs angeboten vom KHM im Rahmen der Praxisseminare oder
Praxisassistenz (zb 2 Tage, 1 Tag Theorie, 1 Tag Einstellungen, zertifiziert), das gleiche gilt für den Ausweis
Labor (1 Tag, 50% Theorie, 50% Praxis)
Patientenbefragung in irgendeiner Form (SwissPEP, SIPA, Helsana, Patientenrat in der Praxis etc.) alle 3-5
Jahre.
Seite 3
FRAGEN / QUESTIONS 3
-Labor- und Röntgen Q-Kontrollen
- FB-Nachweis
- Mitarbeit in einem Q-Zirkel
- FMH AM oder adäquate WB
- Erreichbarkeit für die Patienten und Notfalldienstbeteiligung, sofern die Aerztedichte diesen Dienst
überhaupt ermöglicht
-
Weiterbildungsordnung
Strukturqualitäten
Qualitätszirkel
Teilnahme Notfalldienst
Die Kriterien (EQUAM-Zertifizierung, Critical Incidence Reporting,. Patientenzufriedenheitsbefragungen)
müsste aber durch irgendeine Organisation glaubwürdig attestiert, resp. zertifiziert werden.
- Das breite Weiterbildungskurrikulum
- Bio-psycho-soziale Kompetenzen
- Objektiv gibt es wahrscheinlich nur ganz wenige Qualitätskriterien, welche zum Erhalten des
Kontrahierungszwanges angeführt werden könnten
- Aus unserer Sicht können wir lediglich obgenannte Bestimmungen unterstützen
-
Fortbildungspflicht erfüllt
Röntgen: Strahlenschutzdiplom i.O., Wartung Apparat i.0.
Labor: Fähigkeitsausweis i.0. Qualitätskontrolle erfüllt
Mitglied eines Qualitätszirkels 8 Sitzungen pro Jahr besucht.
Notfalldienst geleistet Praxis 200 Tage pro Jahr offen, mindestens 8 h pro Tag.
Mindestens 2000 Kons. pro Jahr, nicht mehr als 8000 Kons. pro Jahr.
Fähigkeitsausweise wenn Chiropraxis, Psychotherapie, Ultraschall angeboten wird
Schriftliche Verträge für MPA vorhanden
Richtlinien (sofern vorhanden) eingehalten
Breites, immer aufgefrischtes Medizinalwissen, vertrauenswürdige Personal mit guten Fähigkeiten im Umgang
mit Patienten und technischen Untersuchungen (Röntgen EKG, Lufu, Labor),
- regelmässig gewartete Gerät mit entsprechenden Qualitätskontrollen
- Teamsitzungen insbesondere auch zur Verbesserung der Qualität des Arztes und des Personales,
- regelmässig Fortbildungskurse intern und extern des Personales,
- regelmässig Fortbildung des Arztes.
insbesondere werbefreie Fortbildung,
externe Qualitätskontrolle der technischen Leistungen,
Teilnahme an einem effizienten Qualitätszirkeln
regelmässiger Preis- Leistungsvergleich mit Kollegen entsprechend den Truscenterstatistiken
nous sommes très partagés sur l'entrée en matière de cette façon de procéder : Nous sommes contre la
suppression de l'obligation de contracter, punkt schluss!! Et prêts au référendum !
Commencer à tergiverser, n'est-ce pas une forme de faiblesse, de faille dans notre système de défense, dans
laquelle les politiciens vont s'engouffrer?
Je serais plus exigeant sur la formation des nouveaux confrères avec une exigence de formation universitaire
de 5 ans, compensée par 2 ans de pratique/année de formation en moins. Minimum 3 ans de formation
universitaire.
L’obligation de suivre un programme de formation continue par les praticiens installés et le haut niveau de
connaissance à l’installation des nouveaux confrères, doivent être maintenus
Une formation continue de qualité qui fait suite à une formation post-graduée définie selon les besoins d’un
praticien de premier recours, variée et complète.
groupes de pairs, critères respectant les vrais omnipraticiens sans trop de sous-spécialités
Seite 4
FRAGEN / QUESTIONS 3
formation continue en impliquant des cercles de qualité
Une formation continue de bonne qualité. Une sensibilisation aux aspects économiques ( économicité de tel
traitement ou de telle thérapie) devrait évidemment faire partie d'une bonne formation.
- l'analyse par une commission paritaire: médecins et assureurs,
- sans "arbitre décideur"
- de la qualité et de l'économicité d'une pratique:
- par patient et par cas (disease management), compte tenu du sexe et de l‘âge
- et ceci dans un but uniquement "formateur" : aider à faire mieux la prochaine fois , sans aucun critère de
sanctions ( financières, morales, perte du titre etc ) et, a fortiori, d'exclusion.
(Bien évidemment, la découverte de malversations devrait alors permettre de poursuivre la procédure!)
L’obligation d’avoir un diplôme de médecin, l’obligation d’une formation post-graduée et l’obligation d’une
formation continue.
La mise sur pied d’un processus d’amélioration de la qualité pour les médecins qui ne satisferont pas aux
critères définis par le législateur (comme en Angleterre par exemple)
- Formation Continueavec implication personnelle (pas seulement une écoute passive).
– Libre choix du médecin.
– Que le praticien offre une disponibilité régulière. Qu’il puisse prendre en charge des « polypathologies ».
– Etre dans une situation suffisamment confortable pour prendre les décisions (ne pas se sentir menacé par
une rentabilité limite, etc…)
– Disposer d’une possible évaluation de la pratique dans son cadre par un professionnel…
- Formation continue régulière et contrôlée, notamment dans le domaine de la décision médicale.
Evaluation du coût selon la spécificité du médecin et de sa patientèle
- Les objectifs pour la médecine générale définis par la Wonca doivent inspirer les critères proposés
- une formation et une sensibilisation sur les coûts et l’efficience des soins fournis
Que chaque médecin produise un travail personnel dans le domaine de son choix, par exemple une fois tous
les 5 ans. Sa réflexion attiserait son dynamisme personnel pour une création et maintiendrait un intérêt pour
sa profession. De plus, une telle étude permettrait un apport de chacun des membres du corps médical à
l’évolution de la médecine (cela éviterait de n’0être qu’un bon élève suivant uniquement les dernières
directives mises au point par un collège de professeurs bien restreints)
Ces travaux seraient présentés non comme des examens mais comme un sujet permettant une rencontre
interactive d’une des sociétés médicales, voir en public
- Formation continue adaptée aux besoins individuels et visant principalement à offrir une
réponse globale aux problèmes de nos patients, ce qui implique l'acquisition d'une aptitude a
résister aux pressions des guidelines, assureurs et milieux universitaires entre autres.
Seite 5
FRAGEN / QUESTIONS 3
Une implication, notamment financière, des assureurs dans la formation continue.
J'en avais fait la proposition au Bürgenstock y a 2 ans et an m'avait ri au nez.
Mais é l'heure où on demande aux équipes scientifiques publiant dans les journaux médicaux de renom, de
montrer leurs sources de financement voir le tristement célèbre exemple du "chercheur" sur les effets
finalement pas si nocifs du tabagisme passif et dont il s'est avéré qu'il était sponsorise par Philip Morris), il
n'est pas entièrement innocent que la FC soit payée par les pharma, qui ont intérêt a ce que les médecins
prescrivent beaucoup leurs produits.
Une source de financement "antagoniste", issue des assureurs pourrait peut-être rééquilibrer les messages
implicites contenus dans certaine FC ça augmenterait leur crédibilité, ça les permettrait de sortir du rôle
inconfortable de père fouettard, ils pourraient « "put their money where their mouth is" . Ils pourraient
promouvoir une formation sur économicité du traitement, ça manque. Ce ne serait pas une formation continue
OBLIGATOIRE, bien entendu, on continuerait à faire comme avec celle payée par les pharma. Et ce n’est
pas demain la veille que les pharma vont une formation continue sur comment prescrire moins!
Il reste bien sûr à se demander si les assureurs ont véritablement intérêt à ce que les coûts de la santé
baissent. Veulent-ils vraiment voir leurs budgets baisser? A mon avis ce qu’ils visent, c'est a profiter au
maximum de la hausse des couts de la santé, donc de leurs budgets, tout en rejetant la faute de cette
hausse sur nous, medecins.
Seite 6
2.12.2005
FRAGEN / QUESTIONS 4
Seite 1
Welchen Qualitätskriterien lehnen Sie ab?
Quels critères de qualité rejetez-vous?
keine, falls sie Kommunikation und Interaktion unter den Hausärzten fördert.
Alles was von Drittinstanzen kommt (BAG, Krankenkasse usw.)
Qualitätskriterien, die von den Versicherern aufgestellt und kontrolliert werden.
z.B. reine Kostenkriterien
(Für die kontinuierliche Qualitätsarbeit: die selbstbestimmten, je nach Thema angepassten Kriterien.
professionelle Haltung, Menschlichkeit, Authentizität, Sicherheit, ethische Prinzipien, Verbindung von
Wisssenschaft und Erfahrung, den Brückenschlag zustande bringen zwischen den Bedürfnissen des
Patienten und den praktischen und akademischenLeitlinien)
Obligatorische Fortbildungskurse, ausser solchen, die zur Fähigkeitserhaltung des NF-Dienstes dienen.
Fallkostenpauschalen als Steuerungsinstrument. Wie in Kanada sollte es eine Möglichkeit geben, dass
Kollegen, die durch unter-durschnittliche Leistungen auffallen anzusprechen und zu fördern. Das würde eine
verbesserte Kommunikationskultur fördern und nach aussen als Leistungsausweis verwertet werden können.
Wer Fehler macht wird gefördert, nicht bestraft. Fehler werden so leichter erkannt, gemeldet und in Zukunft
vermieden.
Ich lehne es ab, Fortbildungen besuchen zu müssen, welche mir nichts bringen, Qualitätskontrollen
zu machen, welche nicht der Sache dienen und möchte ich meine Freiheit bewahren, die Patienten
nicht nur nach Quidelines zu behandeln.
Prüfungen, Fallkostenpauschale,
Reine Kostenhöhe ohne Einbezug der Praxisart und der Morbiditätsfaktoren einer Praxis.
Beurteilung durch nicht hausärztlich geschulte und arbeitende Personenkreise.
Vergleich mit "ungleich gleichen" Gruppen.
Zwangsevaluationen
Mitgliedzwang in Netzwerken
Finanzielle, wie Durchschnittszahlen
Stures Sammeln von Punkten bzw. Credits.
eigentlich alle "Zwangsmassnahmen".
Insbesondere Pflicht zu Netzwerken (MC), Zertifizierungsmassnahmen ohne Mitarbeit der SGAM, rein
monetäre Betrachtungsweise der Praxisführung
reine Kostenverpflichtungen ohne Berücksichtigung der Dignität
Irgendwelcher Kostenvergleich (Fallkosten, Tageskosten, durchschnittliche Rechnungskosten…)
Seite 1
FRAGEN / QUESTIONS 4
- Grundausbildungen der ausländ. Ärzte primär akzeptieren, jedoch besonders die post-graduate
Ausbildungen stark berücksichtigen und schon nicht einfach Grundversorger-Gleichschaltung !
- bereits z.Z. übliche Qualit.kriterien ( wenige ) beibehalten, aber für alle als verbindlich erklären ( Labor/ Rö/
Fortbildungen etc. )
- sinnvolle qualit. Anforderungen ok, aber keine von kk oder Politikern dümmlich aufoktruierten Forderungen
akzeptieren !
- Nachweis und Qualitätszertifikat alle 3 Monate, dass ich noch bd und p messen kann und dies einem
SVP-Politiker oder kk-Dümmling zur Unterschrift vorlegen muss......!!!
man muss die Akzeptanz fordern, dass wir als Akademiker div. Bedingungen erfüllt haben und dies weiter tun
werden, dass uns aber auch Verantwortungsbewusstsein bzgl. unserem beruf und Job und Patienten endlich
zugestanden wird !
Qualitätskriterien, die das Aufblähen eines Kontrollapparates zur Folge haben.
"Testatbüchlein"
Qualitätskriterien, die mit noch mehr Kosten oder unbezahlter Arbeitszeit verbunden sind (Kontrolle/
Fortbildung via Internet).
Alle andern (ausser Fortbildung gem. Anforderungen SGAM, Kränzli, Fortbildung gem. SGAM)
- Beurteilung auf Grund der Kosten
- Röntgenprüfung
- Umfrage zur Patientenzufriedenheit
Alle, die von Spezialisten zur Pfründesicherung aufgestellt werden
Einseitig durch KK festgelegte Kriterien, Fallkosten, Rating, Entscheidung über Preise
1. bei mir bewährte qualitätsfördernde Massnahmen:
a. Eigene Ausbildungs- (Studentenunterricht) und Fortbildungstätigkeit
b. Planung und Mitarbeit von Forschungsprojekten mit hausärztlich relevanten Themen
c. tägliche Teamrapporte in der Gruppenpraxis und problembezogene Rückfragen/Konsilien bei den
Praxispartnern
d. Problembezogene Fragen/Rückmeldungen von Spezialisten, Spezialsprechstunden, Spitälern in
Zusammenhang mit der Patientenbetreuung
e. Lektüre von ausgewählten Zeitschriften
f. Besuch von Fortbildungsveranstaltungen
g. Kongresse im IN- und Ausland
h. Vortragstätigkeit über irgendwelche med. Probleme und Schreiben von Artikeln, Medienarbeit
i. Qualitätskontrollen für Labor (nicht für Röntgen!)
Welche Qualitätskriterien lehne ich ab:
-Ganz allgemein: Beurteilung anhand einseitig von Behörden oder Krankenkassen formulierter Kriterien ohne
Mitarbeit/Mitsprache von Aerzten
- Beurteilung anhand der absolvierten Fortbildungsstunden oder anhand der Art der absolvierten FB.
- Beurteilung anhand der Kosten, anhand der Sitzungsmittels, anhand der Anzahl Patienten etc
- Beurteilung anhand regelmässig zu absolvierender Prüfungen
- Beurteilung anhand technischer Ausrüstung
rein ökonomische
Jene, die auf reine Erbsenzählerei hinausgehen, solche, die auf reines Wissen statt tatsächliche Anwendung
hinauslaufen, Qualitätsfassaden bewirken oder von universitäter Ebene diktiert werden und an den
tatsächlichen Bedürfnissen der Praktiver vorbeizielt.
Dreinreden von Leuten, die nichts von einer Hausarztpraxis verstehen. Bürokratisierung und unsinniger
Papierkrieg.
Seite 2
FRAGEN / QUESTIONS 4
Die von den Krankenkassen geforderten, rein auf Kosten sparen ausgerichteten Aktivitäten (Werden von den
KK ebenfalls Qualitätszirkel genannt!)
Irgendwelche finanziellen Parameter, da solche die spezifische Struktur der jeweiligen Praxis nur ungenügend
erfassen können.
Reine Selektionsmassnahmen ohne Qualitätskontrolle wie Zwang zur Budgetverantwortung, oder Ausschluss
aufgrund des Ratings in der SantéSuisse-Statistik .
a. Jede Evaluation, welche durch die Versicherer erfolgt
z.B. Helsana
b. Reine Kostenkriterien
Santé Suisse Statistik
c. Grundsätzlich alle Kriterien, welche die Arzt-Patienten-Beziehung nicht berücksichtigen
Anzahl Parkplätze vor der Praxis, Erreichbarkeit mit öffentlichen Verkehrsmitteln, Rollstuhlgängigkeit,
Öffnungszeiten der Praxis etc.
- Netzobligatorium
- Obligatorische Budget-Mitverantwortung
- Verschäfung der fachlichen Zulassungsbedingen zur Allgemeinpraxis
-
Fallkostendurchschnitte
Reduktion der Kriterien im Hinblick auf die Wirtschaftlichkeit
Jede von aussen angeordnete Ueberprüfung
Arbeit gemäss Opinionleaders
Swisspep
Zertifizierungen
Doktortitel. Bologna-Modell (reduziertes Studium)
Zwangsmaßnahmen, zu viele Ausweise auf verschiedenen Fachgebieten sind für Allgemeinmediziner eher
kontraproduktiv, da dadurch immer weniger diese vielen Ausweise erhalten wollen und die breit gefächerte
Ausbildung des Allgemeinmediziners abnimmt.
ärztefremde Ueberprüfungen
Zwang, gewisse Freiheit soll gewährleistet sein.
über die Art von durchgeführten Massnahmen, Ueberweisungen u.s.w. z.H. der
Kostenträger lehne ich ab.
4. Welche Qualitätskriterien lehnen Sie ab?
– Outcome, das nur Kosten- und Zahlenmässig erfasst wird.
– Einengendes Schubladisieren, universelle Statistiken, haushohe Zahlenbeigen
reine Praxiskostenanalyse
Alleinige Konzentration auf Kosten/ Index: je billiger desto besser.
- Kriterien welche von den Krankenkassen auferlegt werden
- vom BAG ohne ausdrückliche Mitausarbeitung und Billigung durch die SGAM erlassene Kriterien
- rein wirtschaftliche Kriterien
-
nicht-morbiditäts-korrigierte Statistiken
nicht-medizinischer Praxisevaluationsteil
nicht-freiwillige Patientenbefragungen
verbindliche Behandlungsrichtlinien
Seite 3
FRAGEN / QUESTIONS 4
- nicht validierte Vergleiche, oder lediglich auf Kostenkriterien basierende Vergleiche
Wir sollten uns davor hüten, den Krankenkassen einen ,,Pseudokatalog" zu liefern und Ihnen damit ein
Argumentatrium in die Hand zu spielen, damit sie den Kontrahierungszwang aufheben können. Wir sind klar
der Meinung, dass es keine objektiven Qualitätskriterien gibt und schon gar keine messbaren. Wir sollten uns
davor hüten, dem Aufbau einer neuen Zertifizierungsbürokratie Vorschub zu leisten, weil wir davon kaum eine
substanzielle Verbesserung der Hausarztqualität erwarten dürfen.
-
Anzahl Todesfälle von Patienten pro Jahr
Räumlich Grösse der Praxis
Präsenz in Presse und Internet
Patientenkostendurchschnitt (wenn als alleiniges Kriterium verwendet)
Tous les critères économiques, généralement basés sur des moyennes comparant les cabinets. A mes yeux
la diversité des approches et des attitudes en médecine générale est un critère de qualité pour le système
lui-même.
le critère uniquement financier, sans justification possible
Les critères basés sur l’économicité au détriment de soins appropriés pour chaque
patient, quels que soient son diagnostic et son milieu social, et qui risquent
d’exclure des malades du système de santé ; les mesures qui ne tiennent pas
compte des différences de pratique médicale ( ville-campagne, formation
spécifique, droits acquis ) d’autant plus que nous ne disposons actuellement
d’aucune statistique fiable sur l'activité, les coûts et les économies potentielles
sur le plan Suisse !
Les critères purement économiques sont inacceptables et primaires dans leur conception actuelle.
Formation continue de niveau universitaire inadaptée, limitation du temps de consultation, critères
économiques et enveloppes
valorisation du rôle de médecin de famille, augmentation des procédures de control
Des aspects purement économiques mélangeant qualité et économie. Des statistiques ne concernant que les
traitements ambulatoires.
Le coût par patient et par an - santésuisse, pour un collectif fondé sur le seul critère du titre FMH :
absolument absurde : sanctionne les médecins pas chers et efficaces et favorise les bâcleurs ou les petits
malins, sans parler de l'entrave à la relation médecin-patient, au rejet des "cas lourds" (en particulier les
toxicos et la gériatrie), et enfin l'exclusion de tous les actes de médecine préventive ( du suicide des
adolescents, de la lutte contre le tabagisme, de l'absentéisme au travail.. enfin, tout ce qui fait la grandeur de
la médecine de premier recours.
Surveillance trop 'commercial' de notre travail, annexer notre profession à un indicateur de prix…
Les critères économiques isolés du contexte clinique (statistique SantéSuisse, pex)
Les critères que les médecins devraient payer pour obtenir
–
–
–
–
–
Opinion publique
Opinion parlementaire
Tous les critères économiques non pondérés par des facteurs tenant compte des pathologies.
La durée de consultation ne devrait pas être un critère.
Code diagnostique communiqué à l’assurance
Seite 4
FRAGEN / QUESTIONS 4
Toutes les méthodes supplémentaires ( examens, . . . ) sont des contraintes administratives type alibi ( qui
seront contournés ) et des contraintes financières.
Il ne faudra pas pleurer qu’il manque de généralistes.
S’il ya plus de contraintes, il faudra étatiser la médecine générale car cela ne sera plus supportable. Il faut
être un employé d’état pour pouvoir prendre plus de temps pour se former.
Rendre la profession attractive et vous aurez le plus de monde qui s’intéresse et après vous pouvez
commencer à sélectionner. Ne soyons pas plus idiots que le politicien.
Médecine pratiquée au prix le plus juste sans juger des spécificités du médecin et de sa patientèle, ainsi que
de l’efficacité de la prise en charge des patients.
- La notion de coût par patient
- La notion du nombre d’hospitalisation par médecin
- Le nombre de consultations effectuées
- Le nombre de cas traités
- Toute évaluation des pratiques par les patients
- Toute réglementation tatillonné (cf celle émise pour la radiologie) car elle conduit à une paupérisation de
l’offre de soins
- Toute responsabilité budgétaire sur les coûts engendrés
Je rejette le critère utilisé comme un dogme de la validité absolue des études randomisées alors que bien
des expériences sont valables et répétées sans avoir eu ni le temps chronologique ne les heures de travail
d’un personnel certain ni le soutien financier nécessaire pour délimiter – ce qui souvent réduit de beaucoup –
les tests. De plus, l’objectif des études est focalisé trop souvent sur un seul élément alors que l’être humain
est un univers fort complexe en soie et, de plus, soumis à d’innombrables influences.
- Calculs aberrants d'une prétendue économicité, examens inadaptés (radiologie par exemple), contrôles
invérifiables (laboratoire par exemple) sans aide à corriger les éventuelles
erreurs, contrôles du contrôleur du contrôleur (radiologie par exemple), paperasserie
submergeante, tracasseries administratives, recours A l'informatique où a Internet autres
qu'exceptionnels.
On peut se poser cette question à propos des critères de satisfaction subjective du patient. Certaines
personnes se la sont posée, notamment quand on a parlé de Swisspep. Je pense que ce n'est pas un point
é négliger. C'est une tendance irréversible. Les patients deviennent toujours plus exigeants.
Je suis bien conscient que le présent questionnaire s’inscrit dans un marchandage, qui sera probablement
mené dans un futur proche par la FMH, visant à remplacer la suppression de l'obligation de contracter par
des critères de qualité toujours plus stricts pour le pauvre médecin.Je crois qu'il faut considérer les deux
alternatives comme également dangereuses pour nous. Mais é tout prendre, je me demande si ce n'est pas
la suppression de l'obligation de contracter qui serait la moins pire.
En effet, s'il est vrai que l’on va vers une pénurie de médecins, avec la suppression de l'obligation de
contracter, les pressions des assureurs sur !es médecins cesseront d'elles-mêmes dès que la densité
médicale sur le territoire national spontanément revenue au minimum vital.Toute fois, si l’on remplace
maintenant la suppression de l’obligation de contracter pas des chicaneries accrues (contrôle de qualité du
labo, puis de la radiologie, etc. . ) même si le nombre de praticiens diminue, on sait qu’une fois que la vis
administrative est serrée, elle le reste. C’est pour toujours.Si la pénurie de médecins arrive un jour, on va se
retrouver avec des 12 heures de travail par jour PLUS 160 heures de FC par an au lieu de 80. Des contrôles
de la radiologie et de la date des illustrés de la salle d’attente mensuels par des fonctionnaires, qu’il faudra
payer, bien sûr aux frais du médecin etc. onjour le stress.
Seite 5
2.12.2005
FRAGEN / QUESTIONS 5
Seite 1
Welche Einflussfaktoren wirken sich auf die Qualität positiv und welche negativ
aus.
A votre avis, quels sont les facteurs susceptibles d’influencer positivement la
qualité et lesquels auraient, selon vous, des effets négatifs ?
Positiv: konstruktives Arbeitsklima (Praxis, Berufskollegen, Verbände, Versicherungen); kommmunikative
Verbundenheit (z.B. Balint, QZirkel); Engagement im Berufsfeld (Verbände, Forschung), da 'committment' so
gefürdert.
Negativ: Das Gegenteil der unter 'positiv' erwähnten Punkte. Einzelkämpfertum, Reglementationen,
Insbesondere bürokratische Regulative unter dem Segel von 'Qualität'.
Entkrampftes Umfeld, vor allem auch in finanzieller Hinsicht ist qualitätsfördernd. Ständige
Verteidigungskämpfe und Rechtfertigungsschlachten sind kontraproduktiv und damit auch qualitätshemmend.
Negativ: Schlechte Tarifierungen im 5 Minutentakt mit Senkungen des Tarifes besonders wenn man in einem
eher "billigen"Kanton praktiziert. Eine Tarifierung bei der man auch dann genügend verdient wenn man dem
Patienten zehn Minuten länger zuhört anstatt der MPA eine Latte Verordnungen weiterzugeben.
Wertschätzung, Unterstützung von kompetenter Seite, Verständnis, Koordination ohne bürokratische
Ueberladung, finanzieller Anreiz, eher Förderung als Kontrolle.
Positiv:
-Selbstsicherheit
-Genügend Zeit
-Fortbildung
-Freude an der Arbeit
-gutes soziales Umfeld (Familie, Freunde)
-Zugänglichkeit zur Infrastruktur (ich führe durch, was ich kann und damit auch verrechnen darf)
Negativ:
-Zeitdruck
-Unsicherheit
-Verschiedenen Herren dienen müssen (Kostenbewustsein,
Qualität und Ansprüche des Patienten, Fehlervermeidung mit Ausweitung der Diagnostik.
-Reglementierungen, bürokratischer Aufwand.
-Fehlende Erholungsmöglichkeiten durch ständige Erreichbar-keit, was v.a.
in ländlicher Umgebung zum tragen kommt.
-Schlechtes Zeitmanagement ˆ Kommunikationsprobleme mit dem Patienten.
-Übermüdung
Zu dieser Frage möchte ich mich nicht äussern
positiv:
Selbstverantwortung, gute Tarife, bezahlte Fortbildung (Entgelt für den Besuch von Qualitätszirkel),
Entschädigung für Fortbildung (z.B. Videosupervision), Vertrauen
negativ:
Kontrolle, unkorrekte Vergleiche von heterogenen Kollektiven; Bestrafung durch doppleten finanziellen
Verlust (Arbeitsausfall/Infrastrukturkosten und Kosten für Fortbildung)
Seite 1
FRAGEN / QUESTIONS 5
Positiv: Respektvolle, fördernde Grundhaltung durch die Hausarztgesellschaften; die Grundhaltung,
spezifische Situation unerschiedlicher Praxen wirklich verstehen zu wollen.
Negativ: Jagd auf schwarze Schaft mit der gesamten, dahinter steckenden respektlosen und
vorverurteilenden Grundhaltung.
Ein Umfeld der Akzeptanz und des Vertrauens, ohne die Bedrohung der finanziellen Existenz ist wichtig. Nur
so kann ich mich auf das Wohl des Patienten konzentrieren und kann frei von finanziellen Anreizen den
optimalen Weg suchen. Therapiefreiheit in dem Sinne, dass ich nur mit dem Patienten allein nach dem für ihn
besten Weg suche.
Jede Aufblähung des administrativen Aufwandes mit sinnlosen Rückfragen durch inkompetente Funktionäre
sind eine Zumutung.
Zwang und unverständliche bürokratische Vorschriften wie z.B. die Röntgen-Sachverstandsprüfung wirken
sich negativ auf die Freude am Beruf aus, inwieweit dies die Qualität der Arbeit beeinflusst kann ich nicht
beurteilen. Auf der anderen Seite sind posiive Erlebnisse motivierend, sodass man in einem stimulierenden
Umfeld arbeiten sollte. Positiver feedback ist sowohl in der Arzt-Patientenbeziehung als auch in der
Arzt-Umfeld-Beziehung wichtig.
positiv: Freiwilligkeit
Spass an der Arbeit, sicht-, spür- und messbares besseres Outcome.
negativ: Zwang, administrativer Leerlauf, Verpflichtungen gegenüber Behörden und Kassen etc.
Zeit und Kostendruck wirken negativ
Bis jetzt praktizierte Globalbudget, führt dazu, dass die Allgemeinpraktiker mit den Spezialisten über einen
Listen geschlagen werden und das unsere Arbeit zunehmend schlechter entlöhnt wird
(Taxtpunktwertsenkung von 8 Rp. im SUVA-Bereich bedeutet für den Allgemeinpraktiker einen
Ertragseinbruch von rund 25 % im Unfallbereich).
Der TARMED wurde unter Berücksichtigung der wirtschaftlichen Faktoren mit einem kantonal
unterschiedlichen Taxpunktwert eingeführt. Trotz steigender Kosten wird dieser Taxpunktwert zunehmend
nach unten korrigiert. Dies führt zu einer Unmsatzeinbusse und überproportional zu einem Ertragseinbruch,
der - wenn es so weiter geht - dazu führen wird, dass einige Praxen aus finanziellen Gründen schliessen
müssen. Der ständige finanzielle Druck führt dazu, dass entweder mehr Patienten durchgeschleust werden
oder mehr Leistungen erbracht werden, die gar nicht nötig sind. Man kann so zwar vielleicht den Umsatz
halten, die Qualität leidet jedoch darunter.
Eine schlecht bezahlte Arbeit ist langfristig gesehen wahrscheinlich keine gute Arbeit
Adäquate Honorierung der Leistung aus Grundversorger hilft entscheidend mit, dass mittel- und langfristig die
Qualität unserer Arbeit hoch bleibt.
Nach 16 Jahren Praxistätigkeit bin ich hin und her gerissen zwischen meiner Freude an der Arbeit und den
gesundheitspolitischen Wirrnissen, welche mir auch Angst bereiten.
Seite 2
FRAGEN / QUESTIONS 5
- positiv..........
Fortbildungen und Diskussionen mit KollegInnen............
möglichst nicht nur über den Scheiss-Tarmed etc., sondern auch wieder wie früher über Medizin. Probleme !
- negativ.........
ev. gew. Pseudo-Forderungen der Pat. mit Pseudo-Internet-Bildung, aber strikter Forderung und dann entspr.
nachgeben aus peconären oder Ruf-Gründen ! Modetrends und zuviel Paramedizin gehören nicht ins
Repertoire eines verantwortungsbewussten Arztes !!
nb: grundsätzlich bin ich kein freund von Kriterienkatalogen ......!!!!
man sollte sich auch wehren, sich alles und jedes definiert vorschreiben zu lassen die Grundzüge und
Verantwortungsbereiche ja, sonst aber Akzeptanz der persönl. ärztl. Verantwortung sich selbst, dem
Patienten und der Medizin gegenüber strikte fordern !!
Aus dem Gesagten geht bereits hervor, dass Zeitdruck ("Stress") am meisten Einfluss auf die Qualität ausübt.
Stress resultiert aus Verschuldung, zu hohen Infrastruktur Kosten, zu hohen Anforderungen an die
Weiterbildung (Zeitaufwand), privaten Faktoren etc.
Steht nicht genügend Zeit für Information, berufliche Kontakte, Anamnese, Fortbildung zur Verfügung, nimmt
die Qualität auf die Dauer ab. Die Lücke kann nur zu einem kleinen Teil durch vermehrte Effizienz oder die
längere Berufserfahrung geschlossen werden.
Forderungen von aussen sind negativ
Bewusstseinsförderung der guten Qualität und Selbstverantwortung sind positiv.
Ich bin dezidiert der Meinung, dass wir uns nicht neue Verpflichtungen auferlegen sollen.
negativ:
case management durch die Krankenkassen, Tarifdurck, Reglementierungen
postiv:
Freude am Beruf
Positv: Motivation, Freude an der Arbeit
Negativ: Administrativer Aufwand
Positiv: genügend Zeit für jeden Patienten
Negativ: Administrationszuwachs, KK-wechsel der Patienten, Patientenwechsel zu billigerem Arzt,
Kassenbindung von Patienten resp. gegen Aerzte, Samuel Stutz
Positive – negative Einflussfaktoren:
a. positiv: Anreizsysteme schaffen: z.B: wer lehrt und forscht wird von den Krankenkassen bevorzugt, erhält
höheren TP-Wert, doppelte Anzahl FB-Punkte für Stunden Lehre/Forschung etc.
b. positiv: Aus-, Weiter- und Fortbilden zu „besseren“ Hausärzten: Einflussnahme auf Studium, Auswahl und
Förderung der besten Assistenzärzte (Karriereplanung, beste Weiterbildungsstellen anbieten etc.),
Unterstützung der hausarztspezifischen Fortbildung
c. negativ: Beibehaltung des Kontrahierungszwanges (? es bewegt sich weiterhin nicht viel..?)
d. negativ: schöne Konzepte, Papiere, Berichte schreiben ohne „Druck“ für konkrete Umsetzung
welche Einflussfaktoren wirken sich positiv auf die Qualität aus, welche negativ?
- positiv: genug geschlafen haben, zufrieden sein, anerkannt zu werden
- negativ: Zeitdruck, Müdigkeit, Angst. (Vermeintlich)ungerechtfertigte Kritik. Zu viel Administration.
Wahrscheinlich ebenfalls: zu viel Einfluss von Pharmaindustrie, zu viel Einfluss von Superspezialisten (nicht
bessere Lebensqualität, aber viel kompliziertere und teurere Behandlung?)
Das ist eine relativ unausgegorene Sammlung von Ideen meinerseits...ich habe erst heute Abend realisiert,
dass ich den Fragebogen habe liegen lassen.
Seite 3
FRAGEN / QUESTIONS 5
positiv: regelmässige, strukturierte, formative Evaluation des eigenen Tuns mit entsprechend kontinuierlicher
Fortbildung / geregelte Entlöhnung / kein Profit an Veranlasstem/Verordnetem / life balance
negativ: stetige Tarifdiskussionen ohne Zeit für andere Themen / Festhalten an alten Hausarztbildern /
Verordnungen „von oben herab“ / Überlassen der Fundamente des hausärztlichen Tuns andern (Lehre =
dem heutigen universitärem Klerus, Forschung = der Pharma- und medizintechnischen Industrie)
Positiv: Qualität macht Freude, ist spannend, verbessert eigene Performance in einem Bereich der Medizin,
wo Insuffizienz auf Schritt und Tritt folgt
Negativ: Qualität als reine Pflichtübung mit dem Ziel der Ausgrenzung
Pos: Freude am lebenslangen Lernen und ärztliche Neugier fördern und erhalten. Teambildung im
Praxisteam und unter benachbarten Kolleginnen und Kollegen. reflexion über das eigene Tun.
Ausbildungsaufgaben von Studenten und Praxisassistenten.
Neg: Bürokratie, unsinniger Papierkrieg und Bevormundung durch Politiker, Kassenfunktionäre oder
universitäre Mediziner, die nichts von Hausarztmedizin verstehen.
Positiv:
Selbstbestimmte Themenwahl innerhalb des Qualitätszirkel
freiwillige Teilnahme (QZ, Forschung, Lehre, Fortbildungsprogramme)
positives feedback, Anerkennung, Belohnung (auch finanziell!)
Ziele gemeinsam festlegen und gemeinsames Planen und Durchführen der notwendigen Aktionen zum
Erreichen dieser Ziele
Autonomie
Negativ:
Zwang, Drohungen, Nichtanerkennung von guten Leistungen
Bestrafung durch ungerechtes System (Stichwort Kostenperzentile 130 überschritten = schlechter Doktor, der
überarztet und das System ausnutzt)
Positive Faktoren: persönliches Interesse und Engagement.
negativ: von oben (Kassenfunktionäre!) diktierte Richtlinien und Zwänge
Positiv:
- Motivation der Akteure durch vermehrte Wertschöpfung (Verdienst, Anerkennung, Wissens- oder
Erfahrungszuwachs, Life-Work-Balance).
- Konstruktive Kritik und Entwicklungsmöglichkeit statt Sanktionen.
- Vernetzung regional und innerhalb der Fachgesellschaft.
Negativ:
Das Gegenteil der oben erwähnten Faktoren, Stress und Angst im weitesten Sinn.
a. Positiv
- Gutes Verhältnis innerhalb der Ärzteschaft einer Region
- Gute Beziehung zu den Versicherern
- Vertrauensverhältnis zwischen Patient und Arzt (extrem wichtig)
- Hausarzt in der Rolle als zentrale Anlaufstelle für alle med. Fragen (gute Info, gegenseitige Verbindlichkeit,
hohes Engagement)
b. Negativ
- Arzttourismus (fehlendes Vertrauen, fehlende Verbindlichkeit …)
- Wirtschaftlicher und politischer Druck (primär an die Kosten und nicht an den Patienten und seine Probleme
denken müssen!)
- Präzedenzfälle (Rückforderung, Haftpflicht etc.) machen Angst
- Machbarkeitswahn unserer Gesellschaft (alles muss möglich sein, Krankheit und Tod haben keinen Platz in
unserer Gesellschaft …)
Seite 4
FRAGEN / QUESTIONS 5
Positiv: - Primat des bottom up-Prinzips
Als positiv und motivierend werten wir selbst ausgehandelte Verträge, Kriterien, Prozesse usw. im Rahmen
von allgemeinen Rahmenbedingungen.
Weiter:
– Motivation durch Gruppe/Kollegen
– Motivation durch politische Unterstützung
– Motivation durch Patienten
– Stabilisierung des TP-Wertes auf einer Höhe, die den allermeisten Hausärzten ein gleichwertiges oder
höheres Einkommen ermöglicht als vor Einführung des TARMED
Negativ:- Primat des top down-Prinzips:
Als negativ und demotivierend werten wir
– das Primat des top down-Prinzips mit détaillierten, flächendeckenden Vor-schriften, welche den regionalen
und pluralistischen Gegebenheiten unserer Gesellschaften nicht gerecht werden.
– Zunehmende Anforderungen bei abnehmendem Einkommen
POSITIV
- Weiterbildung/Fortbildung (SGAM etc.)
- nicht zu viele Patienten
- gutes Vertrauensverhältnis
- Gutes politisches Umfeld (Anerkennung der ärztlichen Tätigkeit)
- Selbstverantwortung, Zufriedenheit, Honorierung gemäss ärztlichem Zeitaufwand
NEGATIV
- Repression von Seiten der Krankenversicherern
- zu viele Patienten respektive zu wenig Zeit
- Kostendruck
- zu viele Vorschriften
- Fortbildungen durch die Pharmaindustrie
- Sammeln von Fortbildungspunkten
- zu viel Administration inkl. Tamred und Trustcenter (Ablenkung vom Kerngeschäft)
Positiv wirkt sich auf die Qualität aus:
genügend Zeit, wenig Gehetze, gute psychische und physische Verfassung >(kein Burnout), Sicherheit durch
Weiterbildung, gute Vertretung durch die Aerztegesellschaft, reibungsloser Notfalldienst mit den Kliniken.
Negativ wirkst sich aus:
Demotivation, zu viele Formularzwänge, keine praxisrelevanten Fortbildungen, Spardruck von Seiten des
TARMED, Zeitdruck, Überforderung und Unsicherheit.
Freiheit = positiv
Kontrolle = Negativ
zuviel Qualitätsförderung kann kontraproduktiv sein, Zeitfaktor!
5. Welche Einflussfaktoren wirken sich auf die Qualität positiv und welche negativ aus?
– Positive: fürsorglicher Umgang mit den eigenen Bedürfnissen und deren Kommunikation
– Bewusstmachen von Erwartungshaltungen
– Klare Rahmenbedingungen
– Respektieren von rituellen Abläufen, Arztgeheimnis
– Offenheit für neue Sichtweisen
– Vertrauen und Gesundheit, eine gute Infrastruktur
– Negative: Zeitmangel
– Stress
– Bürokratie
pos:
neg :
motivation, information, zusammenarbeit (team/kollegium, QZ,
netzwerkaufbau.
isolierung, fehlende kommunik. kompetenzen, fehlende praxismanagemanent- kompetenzen.
Seite 5
FRAGEN / QUESTIONS 5
Es sollten Leitplanken bzw. allgemeine Richtlinien (s.oben) festgelegt werden, daneben muss freie Wahl
bleiben. Jeder darf selber wählen, wie er die Vorgaben erfüllen will. Selbstdeklaration (wie in der SGAM). Mit
den "Faktoren" sollen Prozesse und aktives Teilnehmen gefördert werden. Kontrolle mit Stichproben urch die
SGAM/ KHM.
Möglichst hohe Unabhnägigkeit von "Qualitätsprüfer" - wenn, dann "SGAM" eigene wie SwissPEP oder SIPA.
Wichtig scheint mir auch, dass dieser Prozess der Qualitätskriterien zum Teil gemeinsam mit den Patienten
erarbeitet werden sollten, sonst besteht die Gefahr, dass wir uns an den Bedürfnissen der Patienten vorbei
"qualifizieren". Wenn auch Kassenvertreter miteinbezogen werden, dann lernen sie von uns (und wir von
ihnen), die "Aussensicht" hilft beiden und kann Feindbilder abbauen helfen.
positiv
eigenes Auftreten, Eigenpräsentation und Zuverlässigkeit
Auftreten und Zuverlässigkeit der MPA
Präsentation der Praxisräumlichkeiten
zeitgemässe und ausreichende Infrastruktur
konstruktive partnerschaftliche Zusammenarbeit mit den Krankenkassen, was sich auch auf die Kosten
sparend auswirkt
kollegiale Zusammenarbeit mit den Kolleginnen und Kollegen an Stelle der Konkurrenzierung
negativ
Kostendruck ohne Bezug zur Realität
- positiv: Freit, pers. Umfeld, Vernetzung
- negativ: fehlende Wertschätzung, z.B. auch TP, Zwänge
- Die Erfüllung besonderer Qualitätskriterien muss sich „rechnen“. Entweder durch einen höheren
Taxpunktwert und/oder durch höhere Selbstbehalte für Patienten bei Behandlungen durch Aerzte ohne
Qualitätsnachweis.
- Wichtig scheint mir auch eine Reform des Tarmed, durch welche die „hausärztlichen“ Tätigkeiten analog der
spezialärztlichen Tätigkeiten nur von entsprechend fort- und weitergebildeten Kollegen abgerechnet werden
dürfen.
- Es ist äusserst störend, dass z.B. ein Augenarzt ohne irgendwelche Weiter- und Fortbildung sämtliche
hausärztliche Tätigkeiten abrechnen darf, der Hausarzt (ausserhalb einer Besitzstandsregelung) aber nicht
einmal eine Einfach Farbsinnprüfung abrechnen darf.
Positiv
- Praxiszirkel
- Qualitäts-Kränzli
- Der Besuch von Fortbildungsveranstaltungen
- Die Interaktionen bei Konsilien
- Die Rücksprache mit Spezialisten
- Das Literaturstudium
- Das CIRS
negativ
auf die Qualität würde sich sicher die Übertragung der Budgetverantwortung an die Aerzte auswirken, mit
Ausnahme von grösseren HMO’s mit angestellten Ökonomen.
jeder weitergehende Ausbau der Bürokratie auch im Berichte der Qualität führt unserer Meinung nach
zwangsläufig zu einer Beschneidung der verfügbaren Zeit für den Patienten. In Diesem Sinne warnen wir
davor eine unheilige Zertifizierungsbürokratie aufzubauen, welche letztlich dem Patienten nur einen
marginalen Nutzen bringt.
Seite 6
FRAGEN / QUESTIONS 5
Positiv:
- Genügend Zeit pro Patient (15 bis 20 Min.)
- Freude an der Arbeit,
- positiver Rückhalt in der Familie
- Wirtschaftliche Sicherheit
- Standespolitische Aktivitäten
- Öffentlichkeitsarbeit
- Guter Draht zu den Konsiliarärzten / Spitalärzten
Negativ:
Gegenteile von oben: Frustrierter, vereinsamter Burn-out- Kollege, der wirtschaftliche Sorgen hat. Familiäre
Probleme.
Positiv würde sich auch auswirken, wenn sowohl die Aerztegesellschaft als auch die Krankenkassen vermehrt
schlechte Qualität offen legen und nicht immer alle schwarzen Schafe deckt.
Le risque principal est l'homogénéisation des pratiques, la standardisation que vise toute approche
statistique ou économique. Je ne suis pas opposé à l'outil statistique pour évaluer soi-même sa pratique,
comme cela a été fait dans les groupes médecins-pharmaciens: je suis opposé à l'usage stalinien et policier
que veut en faire le contrôle bureaucratique, créateur d'une terreur qui ne pourra être que délétère à ce que
l'on appelle la qualité.
Ici encore une formation continue de qualité, régulière et variée est le critère primordial pour un travail de
qualté. Le médecin doit développer un certain art de vivre, en évitant de s'isoler du monde dans lequel il
officie. Où en est-il avec sa spiritualité ? et avec sa santé? a -t-il lui aussi un médecin traitant? Tous ces
points sont des anti burn-out! A ne pas négliger !!
Le harcélement administratif, des revenus qui ont tendance à diminuer (dans nos cantons-villes), une
péjoration de l'image du généraliste vis-à-vis de certains confrères spécialistes ont certainement des effets
négatifs sur la qualité de notre travail.
Sont considérés comme positifs :
- la conservation du climat de confiance patient-médecin
- la reconnaissance du travail d’enseignement thérapeutique au patient,
- la reconnaissance de nouvelles formes de prise en charge du patient, par exemple dans le cas de maladies
chroniques,
- la diminution de la paperasse.
Sont considérés comme négatifs :
- le climat persistant de suspicion sur la qualité de notre pratique et sur son coût.
- les menaces qui pèsent sur les nouvelles installations,
- les incertitudes concernant la fin de l’obligation de contracter.
La surcharge administrative et les multiples obstacles bureaucratiques, le manque de respect du médecin, à
la fois de la part des partenaires mais aussi de la population, l’étatisation progressive peuvent avoir une
influence négative sur la qualité. En revanche, un médecin considéré comme un partenaire, une ambiance
de travail dans la confiance et la stabilité sont des éléments primordiaux d’une qualité élevée.
éventuellement évaluation par patient type swisspep pourrait influencer positivement (comme l'engagement
des praticiens dans leurs sociétés. Ce dernier point devrait être jugé comme un critère de qualité positif Mais
attention de ne pas encore surcharger les coûts financiers des cabinets: on l'a vu avec swisspep, ça coûte
beaucoup trop cher!!!
Un climat politique plus serein, un regain de confiance envers les généralistes. Une prise de conscience des
généralistes de participer activement à la mise sur pieds de bons cours de formation continue.
Négatif serait d'entrer dans une spirale de dénigrement de notre profession, une chute du point Tarmed
aurait également certainement une influence négative.
Seite 7
FRAGEN / QUESTIONS 5
L'analyse des résultats des soins ( outcome results ) et non pas seulement des processus ( un bon moyen de
le faire est par exemple d'utiliser le cycle du Medical Audit).
Demander l'avis des patients et des associations de patients.
Soutenir notre honneur professionnel par une lutte beaucoup plus active et à la rigueur aggressive contre le
pouvoir du fric et du lobby des assureurs et de la politique libérale .
Aider les collègues à la limite du Burn-out.
Encourager les jeunes collégiens à oser quand même la médecine.
Accepter des consensus mous "à la Suisse" concernant l'intégrité de notre consultation.
Pos. Proximité des gens, être à l'écoute d'une situation réelle actuelle. Intégrer les différents éléments
susceptibles d'avoir une influence décisionnelle sur notre profession. Faire son travail avec un critère
d'économicité, mais ne pas rester simplement dans les chiffres…
Nég. Réagir en tant que marchant de service, seulement pour répondre à une politique économique
extérieure. Laisser à d'autres décider pour nous.
La multiplication des badges, diplômes, certificats et autres attestations.
– Positif : sécurisation du praticien
Rendre la profession attravtive et vous aurez le plus de monde qui s’intéresse et après vous pouvez
commencer à sélectionner. Ne soyons pas plus idiots que le politicien.
En tou cas , avec la baisse du point, la non amélioration du revenu du généraliste, toutes ces discussions de
qualité vont tomber et l’on permettra pour la clause du besoin à n’importe qui de faire n’importe quoi.
J’essaieri de développer ce qu ej’ai dit en avril.
Un des facteurs négatifs serait de pousser les médecins à une médecine meilleur marché, non adapté à une
médecine de qualité et réellement efficace à long terme.
Une rencontre à plus large échelle avec les assureurs avec un réel échange sur les besoins de chacun et
plus de transparence serait certainement important
- Une gestion adéquate de l’agenda avec de la place pour les urgences du jour
- Personnel de qualité
- L’accessibilité à la consultation pour les patients dans un délai raisonnable
- Le sentiment de gagner normalement sa vie. Le salaire doit être en rapport avec d’autres salaires
d’universitaires à responsabilités dans la société, pondérés sur l’ensemble de l’activité professionnelle et en
tenant compte des parts patronales versées aux différentes assurances sociales
In n’est plus l’époque de se rigidifier face aux médecines alternatives, de les rejeter en bloc avec arrogance,
de croire que seules les normes académiques sont valables. C’est en comprenant ce qu’expérimente le
patient avec une autre médecine que nous pourrons, d’une part profiter de sa dynamique de recherche et de
désir de s’améliorer et, d’autre part, de lui éviter des aventures par trop grossières avec des charlatans. Cette
attitude d’ouverture envers d’autres critères nécessite un minimum de formation personnelle.
- Les facteurs susceptibles d'influencer positivement la qualité sont essentiellement le
retour a une approche globale et peu technicisée de patients qui doivent rester le centre de nos
préoccupations.Tous les éléments dévalorisants, désécurisant, liant, contrôlant ne peuvent que nuire a la
qualité de l'exercice de la médecine générale.
Seite 8
FRAGEN / QUESTIONS 5
1)
S'il s'agit seulement de faire un swisspep-qualidoc de temps en temps, OK, mais soyons
réalistes:
Ce que veulent les assureurs, c'est réduire la DENSITE de médecins dans certaines régions, parce que leur
formation économiste leur dit que c'est la direction à prendre.Si, par un marchandage, on veut remplacer le
critère simple de densité de médecins (suppression de l'obligation de contracter) par celui de la QUALITE des
médecins, on exerce une pression sur la totalité des médecins du pays, au lieu de seulement ceux de
certaines villes.De plus, si on utilise le critère de la qualité pour arriver au même résultat, c'est a dire réduire le
nombre de médecins a un certain niveau, on se retrouve dans une situation de concours, type concours
d'entrée dans les grandes écoles françaises: on fait passer é tout le monde un examen très difficile, et on ne
prend que les meilleures, selon le nombre de médecins qu'on a décidé à l'avance.
Moi, je suis à la rigueur OK pour faire chez moi un swisspep-qualidoc de temps en temps, mais pas pour
repasser mon examen final tous les 3 ans.
Je pense que la course a la qualité est aussi discriminative et finalement aussi futile que la suppression de
l'obligation de contracter.
Mais il faut être conscient d'une constante de la psychologie du médecin: C’est quelqu'un d'obsessionnel, de
masochiste, facilement mécontent de lui-même, toujours à sa recherche de la perfection. Les médecins ont
vraiment un profil psychologique particulier. Ce serait intéressant d'en parler une fois avec un (e)
anthropologue. C'est un "fact of life", c'est comme ça, mais il faut le savoir, et savoir réfréner cette pulsion, à
terme destructrice.
Sans compter la perception erronée, faussement positive qu'ont les médecins de leur propre qualité.Ce n'est
pas par narcissisme, c'est parce que chacun travaille isolé dans son cabinet et ne voit pas travailler les
autres. Et si on a été mauvais avec un patient, on ne le revoit plus. On l'oublie.
Je crains que le corps médical ne tombe dans un piége: Tout le monde va se dire "avec l’Aufhebung, les
assureurs feraient a leur guise, mais comme ma qualité est excellente, (c'est pas comme mon collègue de la
rue d'à côté), les assureurs seront obligés de continuer à rembourser mes patients si c'est le critère de la
qualité qui est pris en compte " Grave erreur!
2) Opter pour la Qualitätsförderung n'est-il pas un protectionnisme anti-eurodocs? Encore un point bien
démagogique qui va faire tomber les docteurs dans le panneau!
3) En plus de tout ça, il faut se poser la question du financement de la qualité. Qui va payer ?
Seite 9
2.12.2005
Seite 1
Bemerkungen / Commentaires
Liebe Kolleginnen und Kollegen
Am 19.12.04 habe ich Euch eine Umfrage betreffend Qualitat in der Hausarztmedizin zukommen lassen gerne berichte ich Euch über die Resultate der Umfrage.
12 Kolleginnen und Kollegen haben mir ihre Ansichten mitgeteilt – vielen Dank!
Am einfachsten ist die Auswertung des Ratings (siehe unten); es zeigt sich aber auch da eine erhebliche
Streuung in den Wünschen und der Akzeptanz von Massnahmen.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Beteiligung am Notfalldienst
Verpflichtung zur Grundversorgung
niederschwelliger Zugang zur Grundversorgung
Teilnahme an einem moderierten Qualitätszirkel
Beteiligung an einem Netzwerk ohne Budget-Verantwortung
Beteiligung an einem Netzwerk mit Budget-Verantwortung
Besuch von Fortbildungen mit besonderer Qualität
(z.B. SGAM-Label)
Hausarztmodelle mit Budget-Verantwortung
Mentoring für „ underperforming doctors“ ( vgl Att.)
Globalbudget
Qualitätsmessinstrumente z.B. Swisspep
Durchschnitt
9.41
5 - 10
8.91
4 – 10
9.16
8 – 10
8
3 - 10
6.08
1 - 10
3.91
1-8
9
3.66
6.18
2.08
6.63
8
1
1
1
2
-
Range
10
8
10
5
10
In der Analyse auch der gestellten Fragen (1-5) lässt sich folgendes feststellen:
es bestehen zum Teil erhebliche Unterschiede (siehe auch Range)v.a. ältere Kollegen tendieren dazu, die
Qualität mittels (gelebtem) Patienten-Arzt-Verhältnis zu definieren und erachten eine Teilnahme an
strukturierten Qualitätszirkeln als wenig sinnvoll
strukturierte Fortbildung wird allgemein als sehr sinnvoll erachtet
regelmässige Teamsitzungen und praxisinterne Fortbildungen werden als fördernd angesehen
(verordnete) Teilnahme in einem Netzwerk wird als wenig qualitätsfördernd angesehen
Kostenkontrolle durch standes-eigene Zahlen (Trustzenter-Statistik) wird als qualitätsförderndes Mittel im
Sinne einer Wirtschaftlichkeitskontrolle anerkannt; eine Beurteilung auf Grund der Santésuisse-Statistik klar
abgelehnt
Es wird auch die Befürchtung geäussert, dass durch überspitzte, kopflastige Qualitätsanforderungen die
menschliche, betreuende Seite als DER Qualitätsfaktor unseres Berufes vergessen gehen könnte.
Das darf nicht sein; ich zitiere in diesem Zusammenhang gerne aus einem mail von Franz Marty, BiblioSGAM:
Qualität in der Hausarztmedizin ist zum geringeren Teil eine Struktur- und Prozessqualität, eher eine
Ergebnisqualität, aber vor allem eine Beziehungsqualität. Und in primär beziehungsorientierten Berufen lässt
sich die Qualität ja nicht primär am Objekt der Arbeit festmachen (wie z.B. in der industriellen Produktion)
sondern ergibt sich, als flüchtiges Wesen, durch den und im Kontakt von Subjekten (z.B. Arzt und Patient).
Es ist ein stetiger Prozess, der sich immer wieder konstituiert.
Gerade in der Hausarztmedizin sind wir ja täglich mit dem 'human factor' konfrontiert und erleben, dass
Patienten medizinisch einwandfreien Angeboten/Prozedere skeptisch bis ablehnend gegenüberstehen,
anderseits schwache Qualität und fragwürdige Leistungen sehr grosse Wirkung und Befriedigung beim
Patienten bewirken können
Trotzdem erachte ich eine Diskussion über messbare, fassbare Faktoren, welche zur Qualitätsförderung und
-steigerung in unserer Tätigkeit beitragen, als sehr sinnvoll.
Seite 1
Bemerkungen / Commentaires
Dies in Kürze meine Stellungsnahme zu den mir gestellten Fragen. Gerne bin
ich bereit, weitergehende Auskünfte zu erteilen. Mit herzlichem Gruss
In der Kürze liegt die Würze
Liebe Kolleginnen und Kollegen
Anbei sende ich Euch den ausgefüllten Fragebogen; es sind persönliche Erfahrungen während 10 Jahren.
Im Vordergrund steht für mich die Erkenntnis, dass nicht „nur“ fachliche Qualitäten zählen sondern auch
„unsere menschlichen“ – auch diese „Fortbildung & Qualität“ ist ein Prozess und nicht mit der „Matur“ oder
dem „Staats“ abgeschlossen. Im Weiteren müssten wir wohl zur Erkenntnis kommen, dass wir neben der
„Dienstleistung“ am Patienten auch einen Teil an der Lehre (nicht nur MPA, auch Studenten, als Vorbilder
ziehen wir am ehesten Nachwuchs an) u/o der Forschung übernehmen sollten. Ist es vermessen, wenn die
gesamte „Qualtitäts“ Anstrengung (inkl. Lehre/Forschung) ca. 5% unsere Arbeit ausmachen sollte (oder sogar
mehr ?)
Dienst sie nicht auch – vor allem wenn sie Spass macht - der burnout Prophylaxe ?
Danke für die Initiative & beste Grüsse
besten Dank für Ihre Fragen vom 3. Dezember 2005, mit denen Sie die bevorstehende
Bürgenstock-Diskussion über die Zukunft des Kontrahierungszwanges vorbereiten wollen. Ihre Umfrage
richtet sich unter anderem auch an die Qualitätszirkel und die Netzwerke. Da die Ärztegruppe WintiMed seit
gut 10 Jahren als Netzwerk organisiert ist und eine jahrelange Erfahrung mit strukturierten und protokollierten
Qualitätszirkeln hat, leisten wir gerne unseren Diskussionsbeitrag zu Ihren Fragen.
Bevor wir auf die einzelnen Fragen eingehen, erlauben wir uns einige Bemerkungen zur Ausgangslage:
Es scheint uns wichtig, dass an der Bürgenstocktagung im Sinne einer Ausle-geordnung nicht nur die
Probleme und Gefahren, sondern auch die Chancen der Vertragsfreiheit diskutiert werden.
Den Zustand der Vertragsfreiheit im Rahmen der Grundversicherung gibt es nämlich seit Jahren, und zwar im
Bereich der alternativen Versicherungsmodelle. Wir selber haben im Laufe der Jahre einige ganz üble, aber
auch recht viele gute Erfahrungen gemacht. Im Rahmen der intellektuellen Redlichkeit halten wir es für
entscheidend, dass die Chancen der Vertragsfreiheit nicht von Versicherungsvertretern, Politikern oder
Ökonomen vertreten werden, die ohnehin eine andere Sprache sprechen, sondern von Ärztinnen oder
Ärzten, die die Prämissen der ärztlichen Tätigkeit kennen und die bereits Erfahrung mit Vertragsfreiheit
haben. Der Schritt, die Chancen-Perspektive auch einmal aus ärztlicher Sicht zu beleuchten und zu
diskutieren, ist dringend, zumal die vorläufigen Ansätze der Standespolitik der „verschärften
Zulassungsbedingungen“ grosse Gefahr laufen, in der Öffentlichkeit, bzw. in der Politik als eine Rezept mit
dem Inhalt „mehr desselben“ anzukommen. Die Chancen-Perspektive auch einmal aus ärztlicher Sicht zu
beleuchten, bedeutet selbstverständlich noch lange nicht, dass die SGAM plötzlich die Vertragsfreiheit
befürworten würde…
Wir selber befürworten eine Lockerung des Vertragszwanges unter der Voraussetzung, dass gleichzeitig der
Risikoausgleich verbessert wird. Die Beibehaltung des Vertragszwanges bedeutet lediglich mehr
Kontrollzwänge durch Staat und/oder Versicherung, bzw. noch mehr fremdbestimmte Bürokra-tie.
Budget-Mitverantwortung soll gefördert, nicht aber vorgeschrieben werden.
Gruss, und viel Erfolg auf dem Bürgenstock!
Sehr gute Idee!!
Dies sind einige wenige Gedanken; es ist natürlich nicht alles zu Ende gedacht. Andere KollegInnen werden
sicher noch weitere Ideen haben, die dann insgesamt zu einem Gesamtbild führen werden.
Seite 2
Bemerkungen / Commentaires
Sehr geehrte Damen und Herren,
leider stiess das Thema dieses Fragebogens in unserem Qualitätszirkel/Praktikerchränzli nicht auf Anklang, so
dass ich versuche, halt aus meiner Sicht zu antworten. So ist es halt auch relativ spät.
Im Ganzen fühle ich mich diesen Fragen gegenüber aber recht hilflos...
Versuch, aus meiner Sicht ein paar Kriterien einer guten Hausarztmedizin zu nennen:
- Kommunikation mit dem Patienten, der Patientin- zuhören, erkennen, anerkennen- oder ganz einfach: die
Leute gern haben, sich für sie interessieren auch wenn sie mit einem banalen Leiden daher kommen
- nicht seinen Frust an PatientInnen oder Personal auslassen
- Untersuchungstechnik
- Einbezug des Umfelds- Angehörige, Arbeit, Behörden, Spitex etc
- umgehen können mit Unsicherheit (eigener und fremder)
- umgehen können mit Hilflosigkeit (eigener und fremder)
- umgehen können mit dem Sterbenmüssen, mit dem Leiden und Leid
- die eigenen Grenzen kennen
- ein fachliches Netzwerk haben- wissen wen man, wo man telefonisch oder sonst wie nachfragen kann (oder
gute Internetkenntnis??)
- Neugier, Bereitschaft, Neues zu lernen, sich auf Neues einzulassen
- relativ gute zeitliche Verfügbarkeit
Wichtigste allgemeine Bemerkung: Es kann künftig nicht mehr um die Erneuerung / Einwicklung /
Qualitätssicherung der Hausarztes/der Hausärztin gehen, sondern um die Beschreibung / Entwicklung /
Qualitätssicherung der hausärztlichen Funktion, die nicht mehr von einer Person alleine übernommen werden
kann.
Qualität in der Hausarztmedizin heisst für uns ganz klar eine individuelle Medizin,m die sich primär nach den
Bedürfnissen des Patienten richtet. Gewisse wichtige Qualitäten (z.B. Empathie, Engagement) sind nicht
messbar.
„Practice – teach and research“!
Praktizieren, lehren und forschen: Jeder Hausarzt sollte diese 3 Arbeitsbereiche in seiner Hausarztpraxis als 3
gleichwertige Schwerpunkte aufbauen!
Wenn wir dieses Ziel erreichen, wird die Qualität der hausärztlichen Tätigkeit und Patientenbetreuung
„perfekt“!
Bedingung dafür: an jeder Uni muss ein Institut für Hausarztmedizin gegründet werden, damit 2
Hausarztnetzwerke: 1. für Lehre und 2. für Forschung errichtet werden können.
Damit kann erreicht werden, dass alle Beteiligten sich unter anderem auch Gedanken machen über Kosten,
Rationierung, Rationalisierung, Budget-Mitverantwortung, Grenzen der diagnostischen und therapeutischen
Möglichkeiten etc., alles Punkte, die mit der Qualität unserer täglichen Arbeit direkt zusammenhängen.
Ich möchte vorausschicken, dass ich als Mitglied der Arbeitsgruppe für Qualität der VEDAG die Antworten
dieser Gruppe (Schoop) unterstütze und hier nur noch Ergänzungen anfüge.
Tout d’abord quelques remarques :
- Je trouve extrêmement choquant que l’obligation de contracter soit liée à l’augmentation des tracasseries
administratives, à la course aux diplômes et autres certificats.
- Il serait bon de poser la question « obligation de contracter : quel est le problème ? » (afflux de médecins
étrangers ? afflux de médecins mal formés ? pléthore médicale ?) pour y répondre adéquatement.
- La certification de la qualité a un coût, que je n’ai pas du tout envie de payer !
- Le bon médecin de demain sera t-il celui qui aura le plus de médailles (chères, car en or), comme les
généraux de l’époque Stalinienne ?
- Je vous rappelle par ailleurs les conclusions du rapport de l’Observatoire Suisse de la Santé «aspects
économiques et qualitatifs des cabinets médicaux 2004. » qui met le doigt sur le véritable problème : la
qualité étant extrêmement difficile à définir, on risque de ne mesurer que ce qui est mesurable en oubliant
une partie probablement essentielle de la qualité.
- Mesurer la qualité des soins en médecine de premier recours : difficultés et solutions (P. Bovier D. Haller D.
Lefèbvre) MédHyg 2004, 2497 : 1833-1836.
- Lisez aussi l’éditorial de B. Kiefer dans la Revue médicale Suisse du 9.2.05 :
http://titan.medhyg.ch/mh/formation/article.php3?sid=3006999
« Affronter la complexité » qui analyse le malaise très profond qui étreint le praticien lorsqu’une administration
lui explique comment pratiquer son art…
Seite 3
Bemerkungen / Commentaires
Il y a souvent confusion entre qualité de la médecine et économicité ( ou diminution des coûts), mais ce n'est
pas toujours lié : par exemple, en gériatrie, la qualité des soins a un coût que seule l'abstention de soigner
concurence! Pour les payeurs ( santésuisse) : "le bon cas de Vieux avec syndrome métabolique est un vieux
avec syndrome métabolique méconnu ou mort" etc. On peut rationaliser le ttt du syndrome métabolique mais
on ne peut pas le nier ou alors il faudra rationner!
Ce débat sur la qualité de la médecine pratique ne peut pas se restreindre à un questionnaire et aux
discussions du Buergenstock : il faut impérativement élargir le dialogue à l'ensemble des praticiens : par un
forum et si nécessaire une AG extraordinaire.
Nous espérons que ces quelques pistes rudimentaires récoltées au cours d’une de nos rencontres vous
seront d’une quelconque utilité. Merci de nous donner un retour de votre travail.
1.
Même si le questionnaire s‘intéresse essentiellement à la qualité, il parait essentiel à l‘AMOV de coupler
économicité et qualité afin de donner consistance politique aux propositions
2.
Les démarches de ces dernières années orientées uniquement sur la qualité, comme les certificats de
radiologie, de laboratoire, de formation continue, de Swisspep et autres s‘accumulent sans augmenter la
crédibilité politique du monde médical. L‘efficacité des contrôles reste une illusion. Il faut éviter que la SSMG
mette plus d‘entrave au travail de ses membres. Les entraves diminuent notre marge de liberté et notre
capacité de réactivités politiques.
3.
La poursuite de l‘obligation de contracter permet le maintien de la diversité des pratiques médicales qui nous
parait être un facteur de qualité essentiel des soins fournis à la population au bénéfice de la LAMAL.
Nous avons bien reçu votre questionnaire sur “La Qualité dans le domaine de la médecine de Famille” et en
avons discuté dans notre séance du comité du 28 janvier dernier.
En préambule, remarquons que la formation actuellement exigée du médecin généraliste ( diplôme formation post-graduée - examen pour obtention du titre FMH - formation continue ) est à même d’assurer
une grande qualité dans notre pratique. A notre connaissance, l’activité des médecins généralistes n’est pas
responsable de l’accroissement du coût de la médecine, qui est plutôt corrélée à l’augmentation du nombre
de spécialistes. Des critères d’économicité imposés sans discernement aux médecins généralistes nuiront
plus à leur efficience qu’ils n’apporteront d’économies.
Par ailleurs, il n’est pas du tout certain que l’adoption de critères de qualité plus exigeants et sévères ait une
quelconque influence sur les décisions du monde politique au sujet de l’obligation de contracter !
Il est faux à notre avis de toujours devancer le monde politique dans ces domaines.
Chères amies, chers amis,
Voici quelques réfléxions concernant le questionnaire « qualité dans le domaine de la médecine de famille «
.
Je serais au buergentock cette année et j’essaierai de participer au débat, mais auparavant le groupe de
praticiens que nous formons va approfondir nos réflexions.
Mais nous ne sommes pas d’accord pour plus de contraintes de formation. Surtout pas pour plaire aux
assureurs ou aux politiciens. Cela ne sert à rien.
Seite 4
Schweizerische Gesellschaft für Allgemeinmedizin
Société Suisse de Médecine Générale
Società Svizzera di Medicina Generale
FORTBILDUNGSPROGRAMM der
SGAM/SSMG
Präambel
Jede Fortbildung, die ein SGAM-Mitglied entsprechend seinen praktischen
Bedürfnissen absolviert, ist anrechenbar. Fortbildungsveranstaltungen mit dem
Qualitätslabel „SGAM-empfohlen“ sollen bevorzugt werden.
1.
Liste der Fortbildungsangebote und –möglichkeiten
•
SGAM-Fortbildungsregister mit „SGAM-empfohlen“ - Qualitätslabel.
•
durch kantonale/regionale Gesellschaften für Allgemeinmedizin aufgestellte Liste.
•
Veranstaltungen der SGAM wie Jahreskongress, FB-Kurse in Arosa und Gruyères,
Kurse für Moderatoren von Qualitätszirkeln und Fortbildungen,
Kommunikationskurse der AG teach the teacher.
•
Internationale Kongresse für Allgemein/Familienmedizin wie WONCA, DEGAM,
Europäische Akademie für ärztliche Fortbildung.
•
gemeinsam mit andern Fachgesellschaften (z.B. KHM, SGIM) organisierte
Veranstaltungen.
•
regelmässige Teilnahme an Kleingruppenaktivitäten wie KollegInnenkränzli und
Qualitätszirkel, Videokränzli, Balintgruppen, Supervisionsgruppen.
•
strukturierte und nachweisbare Fortbildung mit neuen Medien.
•
eigene Lehr- und Forschungstätigkeit (Gruppenunterricht, Blockunterricht,
Wahljahrstudent, Lehrpraktiker für Praxisassistent und Moderatorenausbildung ).
•
Abnahme von medizinischen Fachprüfungen.
•
Vortragstätigkeit über medizinische und ethische Themen.
FBP_SGAM_D_4_9_03.doc/
Fortbildungsprogramm der SGAM/SSMG
2/4
Qualitätslabel „ SGAM empfohlen“
Fortbildungsveranstaltungen, welche die 6 Qualitätskriterien erfüllen,
erhalten das Qualitätslabel.
1.
Mindestens ein Mitglied der SGAM hat wesentlichen Einfluss auf die
Programmgestaltung. Es muss bei der Planung der Veranstaltung einbezogen werden
und eine wesentliche Rolle bei der Ausarbeitung des Programms haben.
2.
Lernziele sind klar definiert, den Referenten1 und dem Zielpublikum vorher bekannt. Sie
sollten auf Grund einer Evaluation der Praxisbedürfnisse definiert werden. Der
Fortbildungsinhalt muss für die Allgemeinmedizin relevant sein und sollte eine bessere
Patientenversorgung zum Ziele haben.
3.
Die didaktische Form der Fortbildungsveranstaltung und die Ambiance sind
lernfördernd gestaltet. Didaktische Kenntnisse und Fertigkeiten der Referenten
entsprechen modernen Erkenntnissen. Audiovisuelle Hilfen werden zweckmässig
eingesetzt. Interaktive Fortbildungsmethoden werden bevorzugt.
4.
Eine Evaluation der Fortbildungsveranstaltung ist obligatorisch. Die Teilnehmer haben
die Möglichkeit zur Selbstevaluation. Die Fortbildungsveranstaltung wird von den
Teilnehmern evaluiert.
5.
Im Zusammenhang mit der Fortbildungsveranstaltung abgegebene Unterlagen (Text,
audiovisuelle Medien) sind im Praxisalltag verwendbar.
6.
Die Sponsoring-Charta der SGAM ist integrierender Bestandteil des Qualitätslabels.
2.
Fachspezifische Fortbildung 2
Die Kernkompetenzen des Hausarztes als Spezialist
2.1
Erfüllung der Primärversorgungsaufgaben
die Fähigkeit,
a)
den Erstkontakt mit Patienten zu gestalten
b)
die Betreuung mit anderen in der Primärversorgung tätigen Berufen und anderen
Fachärzten zu koordinieren mit dem Ziel einer wirksamen und angemessenen
Leistungserbringung, nötigenfalls unter Wahrnehmung der Rolle als Interessensvertreter
des Patienten.
Zur einfacheren Lesbarkeit wird im Text nur die männliche Form verwendet, sie gilt
sinngemäss natürlich auch für die weibliche Form
1
2 Die fachspezifische Fortbildung basiert auf den Inhalten der Europäischen Definition der
Allgemeinmedizin/Hausarztmedizin (WONCA Europe 2002)
Fortbildungsprogramm der SGAM/SSMG
2.2
3/4
Personenbezogene Betreuung
die Fähigkeit,
c)
einen personenbezogenen Ansatz im Umgang mit Patienten und Problemen
anzuwenden.
d)
die allgemeinmedizinische Konsultation so zu entwickeln und einzusetzen, dass sie zu
einer effektiven Arzt-Patient-Beziehung führt;
e)
eine Langzeitbetreuung nach Massgabe der Bedürfnisse des Patienten anzubieten.
2.3
Spezifische Problemlösungsfähigkeiten
die Fähigkeit,
f)
einen spezifischen, durch die Krankheitsprävalenz und –inzidenz in der örtlichen
Bevölkerung determinierten Entscheidungsprozess zu benutzen;
g)
gesundheitliche Zustände, die sich einer Frühphase und in undifferenzierter Form
präsentieren, zu handhaben und wenn nötig notfallmässig zu intervenieren.
2.4
Umfassender Ansatz
die Fähigkeit,
h)
gleichzeitig mit akuten und chronischen Gesundheitsproblemen des Einzelnen
umzugehen.
i)
Gesundheit und Wohlbefinden durch geeignete Anwendung gesundheitsfördernder
und krankheitsverhütender Strategien zu fördern.
2.5
Gesellschaftsausrichtung
die Fähigkeit,
j)
die gesundheitsbezogenen Bedürfnisse einzelner Patienten und der Gesellschaft in der
sie leben unter Berücksichtigung der verfügbaren Ressourcen in Einklang zu bringen.
2.6
Ganzheitliches Modell
die Fähigkeit,
k)
ein bio – psycho - soziales Modell unter Einbeziehung kultureller und existentieller
Dimensionen einzusetzen.
Die Umsetzung dieser Kernkompetenzen geschieht in drei wichtigen Bereichen
a)
bei klinischen Aufgaben
b)
in der Kommunikation mit Patienten
c)
im Praxismanagement
Als eine personenorientierte wissenschaftliche Disziplin müssen drei wesentliche
Hintergrundelemente fundamental betrachtet werden:
a)
Der Kontext: Betrachtung des Umfeldes der Person, der Familie, der Gemeinschaft
und deren Kultur
b)
Die Haltung: Ausdruck der beruflichen Fähigkeiten, Wertvorstellungen und
moralischen Überzeugungen des Arztes
c)
Der wissenschaftliche Ansatz: Anwendung einer kritischen und auf Forschung
basierenden Arbeitsweise in der Praxis und Förderung derselben durch
kontinuierliches berufsbegleitendes Lernen und Qualitätsverbesserung
Fortbildungsprogramm der SGAM/SSMG
3.
4/4
Umfang der zu absolvierenden Fortbildung
Jede von einem Mitglied deklarierte Fortbildung ist anrechenbar. Der Umfang und Inhalt
richtet sich nach dem individuellen Fortbildungsbedürfnis des Arztes/der Ärztin. Der
Fortbildungs-Credit entspricht in der Regel einer Fortbildungsstunde. 50 Credits pro Jahr sind
als nachweisbare und strukturierte Fortbildung zu dokumentieren. Eine Fortbildung aktiv zu
geben, ergibt die doppelte Anzahl Credits. Hinzu kommen 30 Stunden Selbststudium pro Jahr.
4.
Inhaber von mehreren fachlichen Qualifikationen
(Schwerpunkte, Fähigkeitsausweise)
Die InhaberInnen unterstehen zusätzlich dem entsprechenden Fortbildungsprogramm. Die
gleichzeitige Anrechnung der Fortbildung ist zulässig.
5.
Bestimmungen über den Nachweis und die Evaluation der Fortbildung
Die SGAM, wie die kantonalen/regionalen Gesellschaften für Allgemeinmedizin stellen ein
Fortbildungsprotokoll (Selbstdeklaration) zur Verfügung.
•
Die Fortbildungsprotokolle sind jährlich dem entsprechenden kantonalen
Fortbildungsdelegierten oder dem SGAM-Sekretariat einzusenden.
•
Die Periode zum Nachweis der geleisteten Fortbildung umfasst drei Jahre.
Innerhalb des Kalenderjahres, welches der dreijährigen Kontrollperiode folgt, kann die
fehlende Fortbildung nachgeholt werden.
•
Nicht-SGAM-Mitglieder bezahlen für das Fortbildungs-Diplom eine kostendeckende
Gebühr.
6.
Abgabe von Bestätigungen über absolvierte obligatorische Fortbildung
Die FMH gibt zusammen mit der SGAM nach erfüllter Fortbildungspflicht ein
Fortbildungsdiplom ab.
7.
Fortbildungspflicht
Gemäss FBO der FMH sind alle Inhaber eines eidgenössischen oder anerkannten
ausländischen Weiterbildungstitels ungeachtet des Beschäftigungsgrades zur Fortbildung
verpflichtet, solange sie in der Schweiz eine ärztliche Tätigkeit ausüben.
C.C.
GV 4.9.2003 La Chaux-de-Fonds
Schweizerische Gesellschaft für Allgemeinmedizin
Société Suisse de Médecine Générale
Società Svizzera di Medicina Generale
Sponsoring-Charta
der Schweizerischen Gesellschaft für
Allgemeinmedizin
Präambel
Die Schweizerische Gesellschaft für Allgemeinmedizin SGAM steht in verschiedenen
Gebieten und besonders im Bereich der Fortbildung in partnerschaftlicher Beziehung
zur pharmazeutischen Industrie einerseits und zu den Herstellerfirmen von
Medizinalprodukten andererseits.
Das Beziehungsnetz, welches alle mit der SGAM in Kontakt tretenden Institutionen
und Personen umfasst, hat hohen ethischen Grundsätzen zu genügen und sich nach
den gesetzlichen Vorgaben zu richten.
Ein erfolgreiches Beziehungsnetz erfordert, sowohl nach innen wie auch nach aussen,
klare, transparente und einem Controlling zugängliche Vereinbarungen.
Sponsoring
Erlaubt sind alle Sponsoring-Aktivitäten, welche zu einer Verbesserung der
medizinischen Versorgung zum Wohle unserer Patienten führen und/oder die
ärztliche Tätigkeit bei dieser Zielsetzung unterstützen.
Definition und Zweck
Unter Sponsoring ist die Vergabe „geldwerter Vorteile“ ohne direkte gleichwertige
Gegenleistung zu verstehen.
Sponsoring-Gelder können Bereichen der Aus-, Weiter- und Fortbildung sowie der Forschung,
standespolitischen Anliegen oder der Reduktion von Kongresseintrittsgebühren dienen.
Diese Gelder müssen sich in einem verhältnismässigen Umfang bewegen und dürfen nicht an
Bedingungen - wie den Gebrauch eines bestimmten Produktes oder die Beeinflussung des
Fortbildungsinhaltes - gebunden werden.
Durch Einzelfirmen gesponserte Veranstaltungen (Monosponsoring), deren Inhalt sich mit
einem Produkt befasst, welches die Firma selber produziert, sind zu vermeiden.
Fortbildungsveranstaltungen sollen im Sinne eines „unrestricted educational grant“ unterstützt
werden. Die Finanzierung ( Sponsoring ) der Fortbildungsveranstaltungen darf keinen Einfluss
auf die Themenwahl und die Lernziele haben.
Spons_Charta_SGAM_D_4_9_03.doc
Sponsoring-Charta der Schweizerischen Gesellschaft für Allgemeinmedizin
2/2
Industrieausstellung
Anlässlich von Kongressen und anderen Fortbildungsveranstaltungen hat die Industrie die
Möglichkeit, ihre Produkte in einer Industrieausstellung zu zeigen. Ein ungestörter Zugang zum
Vortragssaal ist zu gewährleisten. Im Vortragssaal ist die Ausstellung im Regelfall untersagt.
Geschenke
Geschenke mit „geldwertem Vorteil von bescheidenem Wert, die für die medizinische Praxis
von Belang sind“ (HMG; Art. 33) sind erlaubt.
Transparenz
Die Verpflichtung zur finanziellen Transparenz und korrekten Entschädigung aller für
die SGAM Tätigen erfordert klare Rahmenbedingungen.
Geldfluss
Ueber die Verwendung der Sponsoringgelder wird vom Organisator Buch geführt. Die Bücher
können von den Beteiligten und insbesondere von den Mitgliedern der SGAM eingesehen
werden.
Entschädigung
Das Spesenreglement der SGAM ist grundsätzlich anzuwenden und garantiert die adäquate
Entschädigung seiner Mitglieder bei Fortbildungsveranstaltungen mit SGAM-Label. Als
Vorbereitungszeit wird die Dauer der Veranstaltung angerechnet und entschädigt.
Zweckmäßig ist die Entschädigung der Spesen, wie Reisen, Mahlzeiten und Unterkunft.
Das Vermeiden von Direktzahlungen der Sponsoren an Referenten, Moderatoren etc. leistet
einen wichtigen Beitrag zur Verhinderung von Beeinflussbarkeit.
Alle Interessenskonflikte müssen deklariert werden. (Disclosure)
Verbindlichkeit
Die Sponsoring-Charta ist integrierender Bestandteil des Qualitätslabels der SGAM
und für alle im Namen der SGAM Tätigen verbindlich.
C.C.
GV 4.9.2003
early
undifferentiated stages
decision making
based on incidence
Specific
and prevalence
problem
solving skills
responsible for
health of the
community
Community
orientation
care coordination
and advocacy
Comprehensive
approach
Holistic
modelling
Clinical tasks
Communication with patients
Management of the practice
attitude
longitudinal
continuity
centred on
patient and
context
Person-centred
care
Primary care
management
first contact,
open access,
all health problems
acute and
chronic health
problems
promotes
health and
wellbeing
science
context
doctor-patient
relationship
physical, psychological, social, cultural
and existential
European Definition of
Family Medicine:
Core Competencies and
Characteristics
(Wonca 2002)
@ 2004 Swiss College of Primary Care
Medicine/ U. Grueninger
frühe und
undifferenzierte
Probleme
Entscheid
spezifische
berücksichtigt
ProblemlösungsPrävalenz &
fähigkeiten
Inzidenz
Verantwortung für
Gesundheit der
Bevölkerung
Koordination &
Interessenvertretung
für Patienten
akute und
chronische
Probleme
Gesundheitsförderung
Kontinuität
umfassender
Gesellschaftsausrichtung
Primärversorgung
Erstkontakt,
offener Zugang,
unselekt. Probleme
Ansatz
personenbezogene
Betreuung
ganzheitliches
Modell
klinische Arbeit
Arzt-Patient-Kommunikation
Praxis-Management
Haltung
Wissenschaftlicher
Ansatz
Kontext
zentriert auf
Patient und
Umfeld
Patient-ArztBeziehung
physisch, psychisch,
sozial, kulturell,
existentiell
Europäische Definition
der Hausarztmedizin:
Kernkompetenzen und
Wesensmerkmale
(Wonca 2002)
@ 2004 U. Grüninger / Schweizer
Kollegium für Hausarztmedizin
Primary
Care
Grundversorger-Kongresse
PrimaryCare 2002;2:480–481
Mentoring für
«underperforming doctors»
Bericht über einen Workshop mit Prof. Rosslynne Freeman
im Rahmen des WONCA-Europe Kongresses in London (9.–13.6.2002)
Eine Sekretärin teilt die Mentoren den
Ärzten so zu, dass das Zusammentreffen von
Kollegen, die sich schon kennen, vermieden
wird.
Ein Mentor begleitet einen Arzt während
etwa sechs Monaten.
Definition des Mentors
Hilfestellung für Ärzte, deren Leistungen
den Anforderungen nicht mehr genügen.
Assistance aux médecins qui n’arrivent plus à
répondre à toutes les exigences de la profession
André Dahinden
Prof. R. Freeman berichtet über ihr MentoringProjekt in Grossbritannien: Sie bildet Ärzte zu
Mentoren aus, die Kollegen mit Leistungsschwierigkeiten (underperformance) beraten
und begleiten. Ziele dieser Intervention sind die
Verbesserung der Leistung und der Lebensqualität des betroffenen Arztes im Arbeitsbereich und im Privatleben. Sie beschreibt die
wesentlichen Anforderungen an einen Mentor
und die Schwierigkeiten bei seiner Arbeit.
Ärzte in Not
480
André Dahinden
1a, rue du Tempé
CH-2520 La Neuveville
Grundversorgungszentren (primary care
units) haben seit vier Jahren die Möglichkeit,
einem Kollegen, der nicht mehr zur Zufriedenheit der Gruppe arbeitet, ein Mentoring
zu empfehlen und damit den Gang zur Aufsichtsbehörde – medical council – (mit dem
Risiko der Kündigung) zu vermeiden.
Gründe für eine solche Massnahme sind
gehäufte Reklamationen von Patienten und
Beobachtungen von Kollegen.
Zu Beginn stiess das Projekt auf wenig Interesse. Heute stehen aber 700 Ärzte auf der
Warteliste. Nur ein Viertel davon gehört zu
den «underperforming doctors», die Mehrzahl entscheidet sich freiwillig für das Mentoring. Das Bedürfnis nach kollegialer Hilfe
zur Qualitätsverbesserung scheint zu wachsen. Die Kosten müssen von den Ärzten
selbst getragen werden.
Als Mentoren arbeiten ausschliesslich
Ärzte, die in einem zweitägigen Kurs die
Grundlagen für ihre Tätigkeit erarbeitet
haben und sich durch Erfahrungsaustausch
regelmässig weiterbilden.
Der Mentor ist ein Führer auf Zeit. Er ist ein
fähiger Kollege, dem Respekt entgegengebracht werden kann und der als gleichwertiger Partner auftritt.
Er kann in dieser schwierigen Situation
als Katalysator wirken und erleichtert die
nötigen Veränderungen.
Fähigkeiten des Mentors
Der Mentor hat eine positive Grundhaltung
dem andern gegenüber und kann frei von
Vorurteilen und Eigeninteressen arbeiten. Er
verfügt über genügend Selbsteinsicht und ist
fähig zur Selbstkritik. Er bringt ein hohes
Mass an Kommunikationsfähigkeit mit und
kann seine Interventionen gut den wechselnden Gegebenheiten anpassen.
Die erwähnten Eigenschaften sind natürlich auch wesentliche Voraussetzungen für
eine gute Arbeit mit dem Patienten.
Der Prozess des Mentorings
Dieser kann sehr komplex sein, vor allem
wenn der Mentor bei einem nicht ganz freiwilligen Mentoring auf grossen Widerstand
stösst, oder wenn das Vorliegen von «Problemen» gar geleugnet wird. Dieses Phänomen
ist vor allem zu Beginn eines Burnouts ausgeprägt. Am Tiefpunkt der Krise wird der
Zugang einfacher. Dieses «Fenster» bleibt nur
einige Wochen offen. Nachher erschweren
ungenügende Adaptationsstrategien die Arbeit. Es ist allerdings sehr schwierig, den Beginn der Intervention ins «Krisenfenster» zu
legen.
Für ein erfolgreiches Wirken muss der
Mentor klare Rahmenbedingungen schaffen
und verborgene Agenden aufdecken können. Am erfolgreichsten dürfte er dann sein,
wenn er eine Beziehung als kritischer Freund
aufbauen kann.
Grundversorger-Kongresse
Vol. 0 No 0/2000 1.9.2000
Primary
Care
Ergebnisse des Mentorings
Mentoring in der Schweiz?
Am Ende des Mentorings sollten Beruf und
Privatleben gut abgegrenzt sein.
Die Konflikte im Praxisteam sind angegangen und bearbeitet worden. Die Fähigkeiten und Strategien zur Stressbewältigung
sind verbessert und die Möglichkeiten zur Erweiterung der beruflichen Qualitäten (inkl.
Kommunikation) sind aufgezeigt worden.
Mit diesen Veränderungen sollte auch die
Motivation wieder deutlich gestiegen sein.
Könnte das Mentoring auch in der Schweiz
zu einem Thema werden? Besteht schon jetzt
ein Bedarf danach oder wird er sich erst mit
der allfälligen Aufhebung des Vertragszwanges einstellen?
Könnte es sich lohnen, im Rahmen der
SGAM eine Mentorengruppe aufzubauen,
die dann vielleicht schon am Verhandlungstisch mit den Kassen eine politische
Bedeutung erlangen könnte?
Prof. R. Freeman hat ihre Bereitschaft
signalisiert, bei Bedarf (6–10 Interessierte) zu
einem Grundausbildungskurs in die Schweiz
zu kommen. Sie hat solche Kurse schon in
Dänemark und Pakistan mit Erfolg durchgeführt.
Die Referentin hat ein Buch zum Thema
veröffentlicht: Freeman R, Pereira D. Mentoring in General Practice. Oxford; Butterworth-Heineman; 1998.
Strittige Fragen ...
... stellen sich ein im Spannungsfeld zwischen
Freiwilligkeit oder Zwang des Mentorings, im
Bereich der Rückmeldung an übergeordnete
Instanzen, der Revalidierung sowie der nötigen weiteren Unterstützung nach Abschluss
des Mentorings.
Die Gruppe um Prof. R. Freeman möchte
möglichst jeden Zwang vermeiden. Wem ein
Mentoring empfohlen worden ist, kann es
immer noch ablehnen und hat dann den bisher üblichen Instanzenweg zu gehen.
Zurzeit gibt es keine longitudinalen Studien zu diesem Projekt.
Cyberslang für jedermann
Silva Keberle
In dieser Kleinstrubrik veröffentlicht PrimaryCare die bekanntesten Kürzel, die im E-Mail-Verkehr und vor allem
in Chatgroups Anwendung finden. CU!
V
vaT
Kurz für völlig anderes Thema.
VERONICA Kurz für Very Easy Rodent-Oriented
Net-Wide Index to Computer Archives.
vi
Kurz für very important, sehr wichtig.
VIP
Kurz für Very Important Person,
oder auch Very Impertinent Person,
sehr wichtige Person, oder auch sehr
unverschämte Person.
481
Primary
Care
Mitteilungen der SGAM
PrimaryCare 2003;3:518–521
Wirtschaftliche Bedeutung der Allgemeinmedizin
im schweizerischen Gesundheitswesen –
Fakten und Vergleiche
Das Schweizerische Gesundheitswesen, ein prosperierender Wirtschaftszweig, stellt eine hochkomplexe
und nicht immer leicht verständliche Materie dar. In bewusst plakativer Art, in Form einer PowerPointPräsentation, soll einerseits der wirtschaftliche Stellenwert der Allgemeinmedizin zum Ausdruck gebracht
und andererseits der Dialog zwischen den Partnern im Gesundheitswesen angeregt werden.
Manuel Coradi, Christoph Cina1, Brigitte Saner1
Notizen und Kommentare
1 Kerngruppe Fortbildung/
Qualitätsförderung der SGAM
518
Dr. med. Christoph Cina
Hauptstrasse 16
CH-3254 Messen
[email protected]
Folie 2: Kosten des schweizerischen Gesundheitswesens, 1999.
Die Kosten der ambulanten Behandlung betrugen 1999 12,35 Mia. Franken und
machten 29,7% der Gesamtkosten des schweizerischen Gesundheitswesens
aus. Auf den Begriff «Grundversorgung» wurde in der gesamten Präsentation
bewusst verzichtet, da er im Gegensatz zum Begriff «Allgemeinmedizin» eine
statistisch nicht fassbare Entität darstellt.
Legende:
– Stationäre Behandlung: Spitalaufenthalt
– Ambulante Behandlung: Spital, praktische Ärzte, Zahnarzt, Spitex, Physiound Psychotherapie
– Andere Leistungen: Labor-Institute, radiologische Institute, Transport
und Rettung, andere
– Verkauf Gesundheitsgüter: Arzneimittel, therapeutische Apparate
– Prävention: Drogen/Alkohol, Infektionen, Lebensmittel, Schule, Berufskrankheiten
– Verwaltung: öffentliches Gesundheitswesen, KVG, UVG, IV-AHV, VVG
Mitteilungen der SGAM
Vol. 0 No 0/2000 1.9.2000
Primary
Care
Folie 3: Kostenanteile der ambulanten Versorgung, 1999.
Eines der Hauptziele dieser Arbeit war es, zu zeigen, wer wieviel dieser ambulanten Kosten verursacht. Anhand der Zahlen des Bundesamtes für Statistik
von 2002 und der rollenden Praxiskostenstudie des Kantons Solothurn von 2000
kam diese eindrückliche Darstellung zustande. Basierend auf diesen aktuellen
Zahlen können wir erstmals zeigen, dass die Allgemeinpraktiker 2,0 Mia.
Franken der gesamthaft 12,35 Mia. Franken anfallenden ambulanten Kosten
und damit im Jahre 1999 auch nur 4,82% der gesamthaft anfallenden Kosten
des schweizerischen Gesundheitswesens verursachen.
Erläuterung: Andere ambulante Leistungen (für 1999, in Mio. Fr.):
– Zahnbehandlungen 2735,9
– Physiotherapie
556,7
– Psychotherapie
143,4
– Spitex
848,4
– Paramed. Leist.
135,6
Folie 4: Entwicklung der Kosten der ambulanten Versorgung 1995 bis 1999.
Der prozentual stärkste Kostenzuwachs im ambulanten Sektor ist durch ambulante Leistungen der Spitäler bedingt und nicht etwa durch die frei praktizierenden Ärzte.
Folie 5: Jährliche Zuwachsraten der Kosten der ambulanten Versorgung
1995–1999.
Die Spitäler bauen ihre ambulanten Dienste seit 1995 jedes Jahr um bis zu
13,9% aus. Zusammengefasst erbringen die frei praktizierenden Spezialisten
und Allgemeinpraktiker dagegen jährlich nur 2,8 bis 6,9% zusätzliche ambulante
Leistungen.
Folie 6: Die AHV-pflichtigen Allgemeinpraktikereinkommen 1971–1996.
Die Ärzteeinkommen sind traditionellerweise ein viel diskutiertes Thema.
Aus Mangel an Transparenz werden unglücklicherweise häufig falsche Zahlen
herumgereicht, die den Arzt oft als Grossverdiener erscheinen lassen. Das
durchschnittliche Jahreseinkommen eines Allgemeinpraktikers beläuft sich
laut den Erhebungen von Niklaus Hasler im Jahre 1996 auf 187866 Franken.
519
Primary
Care
520
Mitteilungen der SGAM
Folie 7: Die Entwicklung der Allgemeinpraktikereinkommen.
Seit den 1970er Jahren hat der Landesindex der Konsumentenpreise um 141,7%
zugenommen. Im selben Zeitraum hat das durchschnittliche nominale Einkommen des Allgemeinpraktikers, bei fehlender Tarifanpassung, deutlich weniger
zugenommen. Dies hat zur Folge, dass der Allgemeinpraktiker 1995/96 real sogar
deutlich weniger verdient hat als noch 1971/72.
Folie 8: Die Entwicklung der Allgemeinpraktikereinkommen [2].
Aufgrund der dauerhaft ausbleibenden Anpassung der Ärztetarife an die
Teuerung erlitten die Allgemeinpraktiker in der Zeit zwischen 1971/72
und 1995/96 einen realen Einkommensverlust von –39%.
Folie 9: Einkommensvergleich:
Allgemeinpraktiker vs. Mittelschullehrer des Kantons Zürich.
Die Höhe der Saläre der Mittelschullehrer des Kantons Zürich hängt von der
Anzahl der geleisteten Dienstjahre ab. Zum Vergleich mit den Allgemeinpraktikereinkommen wurden die Einkommen der höchsten von 20 Besoldungsstufen
herangezogen. Auf den ersten Blick erscheint es klar, dass das AHV-pflichtige
Jahreseinkommen eines Allgemeinpraktikers über dem jährlichen Bruttosalärs
des Zürcher Mittelschullehrers liegt. Auf den zweiten Blick wird aber klar, dass
ein solcher Vergleich problematisch ist, da im Gegensatz zum angestellten
Lehrer der selbständig erwerbende Allgemeinpraktiker sämtliche Sozial- und
Vorsorgeabzüge zu 100% von seinem AHV-pflichtigen Einkommen bezahlen
muss. Um trotzdem einen Nettoeinkommens-Vergleich zwischen Angestellten
und Selbständigerwerbenden machen zu können, errechnete die SUVA zusammen mit der Schweizerischen Zahnärzte-Gesellschaft einen AufwertungsProzentsatz von 41,7%. Zieht man diesen Aufwertungsprozentsatz vom AHVpflichtigen Allgemeinpraktiker-Jahreseinkommen ab, ist das Nettoeinkommen
des Allgemeinpraktikers sogar tiefer als das Netto-Jahressalär des Mittelschullehrers.
Folie 10: Praktizierende Ärzte in der Schweiz 1990–2001.
In den Jahren 1990 bis 2001 hat die Anzahl der niedergelassenen Ärzte deutlich
zugenommen. Interessant ist, dass die Zahl der praktizierenden Spezialisten
um 42,5% zugenommen hat, während im selben Zeitraum nur 26,4% neue
Allgemeinpraktiker am Markt teilnehmen.
Mitteilungen der SGAM
Vol. 0 No 0/2000 1.9.2000
Primary
Care
Schlussfolgerungen
Die Zusammenstellung der wirtschaftlichen Zahlen und Fakten
zeigt in eindrücklicher Weise die ökonomische Bedeutung der
Allgemeinmedizin im schweizerischen Gesundheitswesen. Es
darf postuliert werden, dass die Allgemeinmedizin besonders
günstig ist und ihr deshalb konsequenterweise eine zentrale
Rolle in der Kostenkontrolle im Gesundheitswesen zufallen
sollte.
Die AllgemeinpraktikerInnen sind stolz auf diese Zahlen und erfreut, die ihnen übertragene Aufgabe hocheffizient und wirtschaftlich zu erfüllen. Sie sind nicht nur bereit, sondern auch in
der Lage, hiefür Verantwortung zu tragen.
Folie 11: Der Allgemeinpraktiker im Zentrum des Gesundheitswesens.
Keith Hodgkin hat in seinem Buch «Towards Earlier Diagnosis» bereits 1973
beschrieben, dass der Allgemeinpraktiker 90% aller medizinischen Probleme
selbst löst. Verschiedene aktuellere Studien bestätigen Hodgkins’ Resultate
und zeigen sogar, dass die Überweisungsraten der Allgemeinpraktiker unter
10% liegen [7, 8].
Literatur
1 Kosten des Gesundheitswesens – Detail. Ergebnisse und Entwicklung
1995–1999. Bern: Bundesamt für Statistik; 2002.
2 Hasler N. Einkommensverhältnisse der freien Ärzteschaft (2001).
Internet: www.fmh.ch > FMH > Ärzteeinkommen
3 P.I.N.G., Rollende Praxiskostenstudie, Kanton Solothurn (2000).
4 Besoldungstabelle Bildungsdirektion, Kanton Zürich (1991–1996).
5 Das Gesundheitswesen in der Schweiz – Leistungen, Kosten, Preise.
Basel: Pharma-Information; 2002.
6 Hodgkin K. Towards Earlier Diagnosis. 3. Auflage. Edinburgh:
Livingstone; 1973.
7 Haikio JP, Linden K, Kvist M. Outcomes of referrals from general practice.
Scand J Prim Health Care 1995;13:287–93.
8 Cowen ME, Zodet MW. Methods for analyzing referral patterns.
J Gen Intern Med 1999;14:474–80.
521
The Future of Family Medicine:
A Collaborative Project of the Family
Medicine Community
Future of Family Medicine Project Leadership Committee
ABSTRACT
James C. Martin, MD, Project Leadership Committee Chair, Family Practice Residency Program at CHRISTUS Santa Rosa Health Care, San Antonio, Tex.
BACKGROUND Recognizing fundamental flaws in the fragmented US health care systems and the potential of an
integrative, generalist approach, the leadership of 7 national
family medicine organizations initiated the Future of Family
Medicine (FFM) project in 2002. The goal of the project was
to develop a strategy to transform and renew the discipline
of family medicine to meet the needs of patients in a changing health care environment.
Robert F. Avant, MD, American Board of Family Practice, Lexington, Ky; Marjorie
A. Bowman, MD, MPA, Department of Family Practice and Community Medicine,
University of Pennsylvania Health System, Philadelphia, Pa; John R. Bucholtz,
DO, Columbus Family Practice Residency Program, Columbus, Ga; John C. Dickinson, MD, Department of Family Medicine, University of Rochester School of Medicine and Dentistry, Rochester, NY; Kenneth L. Evans, MD, Stillwater, Okla; Larry
A. Green, MD, Robert Graham Center: Policy Studies in Family Practice & Primary
Care, Washington, DC, Department of Family Medicine, University of Colorado,
Denver, Col; Douglas E. Henley, MD, American Academy of Family Physicians,
Leawood, Kan; Warren A. Jones, MD, State of Mississippi, Jackson, Miss; Samuel
C. Matheny, MD, MPH, Department of Family Practice and Community Medicine,
University of Kentucky, Lexington, Ky; Janice E. Nevin, MD, MPH, Department
of Family and Community Medicine, Christiana Care Health System, Wilmington,
Del; Sandra L. Panther, CFRE, American Academy of Family Physicians Foundation, Leawood, Kan; James C. Puffer, MD, American Board of Family Practice,
Lexington, Ky; Richard G. Roberts, MD, JD, Department of Family Medicine,
University of Wisconsin, Madison, Wisc; Denise V. Rodgers, MD, School of Community Health, Robert Wood Johnson Medical School, New Brunswick, NJ; Roger
A. Sherwood, CAE, Society of Teachers of Family Medicine, Leawood, Kan; Kurt C.
Stange, MD, PhD, Department of Family Medicine, Case Western Reserve University, Cleveland, Ohio; and Cynthia W. Weber, MA, Association of Family Practice
Residency Program Directors, Leawood, Kan.*
METHODS A national research study was conducted by inde-
pendent research firms. Interviews and focus groups identified key issues for diverse constituencies, including patients,
payers, residents, students, family physicians, and other clinicians. Subsequently, interviews were conducted with nationally representative samples of 9 key constituencies. Based
in part on these data, 5 task forces addressed key issues to
meet the project goal. A Project Leadership Committee synthesized the task force reports into the report presented here.
RESULTS The project identified core values, a New Model
CORRESPONDING AUTHOR
of practice, and a process for development, research, education, partnership, and change with great potential to transform the ability of family medicine to improve the health
and health care of the nation. The proposed New Model of
practice has the following characteristics: a patient-centered
team approach; elimination of barriers to access; advanced
information systems, including an electronic health record;
redesigned, more functional offices; a focus on quality and
outcomes; and enhanced practice finance. A unified communications strategy will be developed to promote the New
Model of family medicine to multiple audiences. The study
concluded that the discipline needs to oversee the training of family physicians who are committed to excellence,
steeped in the core values of the discipline, competent to
provide family medicine’s basket of services within the New
Model, and capable of adapting to varying patient needs
and changing care technologies. Family medicine education
must continue to include training in maternity care, the care
of hospitalized patients, community and population health,
and culturally effective and proficient care. A comprehensive
lifelong learning program for each family physician will support continuous personal, professional, and clinical practice
assessment and improvement.
Norman B. Kahn, Jr, MD
American Academy of Family Physicians
11400 Tomahawk Creek Parkway
Leawood, KS 66211-2672
[email protected]
Ultimately, systemwide changes will be needed to ensure
high-quality health care for all Americans. Such changes
include taking steps to ensure that every American has a
personal medical home, promoting the use and reporting
FFM Executive Editorial Team: Thomas M. Gorey, JD, Policy Planning Associates, Inc, Crystal Lake, Ill; Norman B. Kahn, Jr, MD, American Academy of
Family Physicians, Leawood, Kan; Sarah Thomas, American Academy of Family
Physicians, Leawood, Kan; and Marilyn A. McMillen, MBA, American Academy
of Family Physicians, Leawood, Kan.
*See Acknowledgments for a list of all the task force members whose work contributed to this report.
Conflicts of interest: none reported
ANNA LS O F FAMILY MEDICINE
!
WWW.ANNFA MME D.O R G
S3
!
VO L. 2, SUP P LE ME N T 1
!
MA RCH/A P R IL 2004
FU TURE O F FA MILY ME DICIN E
of quality measures to improve performance and service,
advocating that every American have health care coverage
for basic services and protection against extraordinary health
care costs, advancing research that supports the clinical decision making of family physicians and other primary care
clinicians, and developing reimbursement models to sustain
family medicine and primary care practices.
CONCLUSIONS The leadership of US family medicine organi-
zations is committed to a transformative process. In partnership with others, this process has the potential to integrate
health care to improve the health of all Americans.
Ann Fam Med 2004;2:S3-S32. DOI: 10.1370/afm.130.
PREFACE
R
ecognizing growing frustration among family
physicians, confusion among the public about
the role of family physicians, and continuing inequities and inefficiencies in the US health care
system, the leadership of 7 national family medicine
organizations initiated the Future of Family Medicine
(FFM) project in 2002. The goal of the project was to
transform and renew the specialty of family medicine
to meet the needs of people and society in a changing
environment.
The work of the FFM project was overseen by
the Project Leadership Committee, composed of representatives from the sponsoring organizations: the
American Academy of Family Physicians, the American Academy of Family Physicians Foundation, the
American Board of Family Practice, the Association of
Departments of Family Medicine, the Association of
Family Practice Residency Directors, the North American Primary Care Research Group, and the Society of
Teachers of Family Medicine.
The project received financial support from the 7
family medicine organizations and from a combination of other supporters listed on page S30. The project was staffed by the American Academy of Family
Physicians and organized to accomplish its charge
through the work of 5 task forces. Task force members
included individuals from diverse fields, drawing from
a broad representation of health care professionals
concerned with primary care, policy makers, and representatives of the patient voice. The task forces vetted and modified this work based on important input
from reactor panels with diverse membership.
The 5 task forces and their charges were as follows:
Task Force 1: To consider the core attributes and
values of family medicine and propose ideas about
reforming family medicine and primary care to meet
the contemporary needs and expectations of the people
of the United States. The final report, “Task Force
ANNA LS O F FAMILY MEDICINE
!
Report 1. Report of the Task Force on Patient Expectations, Core Values, Re-Integration, and the New
Model of Family Medicine,” is available online at http://
www.annfammed.org/content/vol2/suppl_1/index.shtml.
Task Force 2: To determine the training needed for
family physicians to deliver core attributes and system
services. The final report, “Task Force Report 2. Report
of the Task Force on Medical Education,” is available
online at http://www.annfammed.org/content/vol2/
suppl_1/index.shtml.
Task Force 3: To ensure that family physicians
deliver core attributes and system services throughout
their careers. The final report, “Task Force Report 3.
Report of the Task Force on Continuous Personal, Professional, and Practice Development in Family Medicine,” is
available online at http://www.annfammed.org/content/
vol2/suppl_1/index.shtml.
Task Force 4: To determine strategies for communicating the role of family physicians within medicine
and health care, as well as to purchasers and consumers. The final report, “Task Force Report 4. Report of
the Task Force on Marketing and Communications,” is
available online at http://www.annfammed.org/content/
vol2/suppl_1/index.shtml.
Task Force 5: To determine family medicine’s leadership role in shaping the future health care delivery
system. The final report, “Task Force Report 5. Report
of the Task Force on Family Medicine’s Role in Shaping
the Future Health Care Delivery System,” is available
online at http://www.annfammed.org/content/vol2/
suppl_1/index.shtml.
One project recommendation—to develop reimbursement models that sustain and promote primary
care practices—led to the formation of a sixth task
force focused solely on enhancing practice reimbursement and finance issues. Task Force 6 is expected to
report its findings and recommendations later in 2004.
A primary objective of the FFM project was to recommend changes to the discipline so that family medicine can better meet the health care needs of patients
in a changing environment. Family physicians are
relying on the FFM project to identify strategic directions that resonate across the discipline and with others
seeking to improve health care and health. The report
offers specific recommendations to help improve family
physicians’ performance.
At the same time, family medicine cannot fully succeed, nor will the needs of the public be met, without
fundamental changes in the US health care system.
Americans are frustrated by a health care system that
produces wondrous results for a few, but costs so much
that even basic care is increasingly unaffordable for
many; that promises the latest in science and technology, but delivers care that is fragmented, impersonal, or
WWW.ANNFA MME D.O R G
S4
!
VO L. 2, SUP P LE ME N T 1
!
MA RCH/A P R IL 2004
FU TURE O F FA MILY ME DICIN E
of inconsistent quality; that permits experimentation in
health plan provisions and financial incentives, but does
not learn from the resulting chaos and inequities.
This report is an attempt to stimulate and guide
some initial steps toward a serious revision of family medicine and health care in the United States. It
should not be interpreted as an explicit blueprint, but
rather as a compass and a call to action for family physicians and others concerned with the specialty; a call
to exert leadership in implementing a compelling vision
for a better family medicine, stronger primary care, and
an improved US health care system. It was the intent of
the FFM project to be bold enough to inspire, but sufficiently practical and incremental as to present achievable next steps in a journey that began long ago and
seems destined to continue for as long as human beings
feel the need to seek the help of a trusted healer.
As a key initial step in the development of this
report, a national research study was conducted by
independent research firms. This effort produced a
wealth of interesting, and in some cases provocative,
quantitative, and qualitative findings. The FFM research
data will be maintained at the Robert Graham Center:
Policy Studies in Family Practice and Primary Care in
Washington DC, and will be made available for future
study and research. Additional background information, including the original task force reports, will be
maintained in the Center for the History of Family
Medicine in Leawood, Kan. The professional organizations of family medicine are encouraged to review these
data critically and to make this information widely
available to their individual constituents as a starting
point for building consensus on the need to implement
the recommendations of the FFM project.
This report reflects a vision of the role of the discipline of family medicine in the US health care system.
The Project Leadership Committee sought outside
research and external opinions, individually and in many
public forums, and they specifically included persons
outside the discipline of family medicine. Yet, the report
reflects the experience, skills, strengths, and weaknesses
of the individuals involved, including their interpretation
of the invited input and available data. Nevertheless, the
Project Leadership Committee believed the urgency of
the situation required deriving conclusions and recommendations with current information.
It is an enormous task to retool the specialty and
reform the health care system. The results of this project are highly dependent on the ensuing input, critique,
and implementation by family physicians throughout the
country, individuals within the public, policy makers,
other health care professionals, and patients themselves.
The Project Leadership Committee strongly desires further reflection and energetic discussion of both the conANNA LS O F FAMILY MEDICINE
!
clusions and the recommendations. These ideas need to
be tested and refined in practice. Of particular interest
will be the response and assistance of those to be served
by the New Model of family medicine.
INTRODUCTION
Nearly 4 decades ago, the specialty of family practice
was created to fulfill the generalist function in medicine,
which the American people wanted and which suffered
with the growth of subspecialization after World War
II. Although the specialty has delivered on its promise
to reverse the decline of general practice1,2 and provide
personal, frontline medical care to people of all socioeconomic strata and in all regions of the United States,3
all is not well either with family medicine or with health
care in general.4-11
At the national level, serious health policy issues
appear to be intractable. A large proportion of the
population (at least 40 million people) lack health
insurance,12 almost 20% of the population lacks a usual
source of care,13,14 the public health infrastructure
remains weak,15,16 and mental health care struggles for
recognition and parity.17 Health care is highly fragmented rather than seamlessly integrated. There exists
renewed uncertainty about the adequacy of the health
care workforce,18-26 confirmation of important disparities in health and health care,27 alarm about medical
errors in all health care settings,28,29 and concern about
accelerating health care spending, with a return to double-digit price escalation in health insurance premiums
during a period of economic slump.30,31 Personal stories
of despair and forecasts of collapse of the health care
system are frequent fare in the media.32-34
Concern and frustration among family physicians
with the direction of health care in the United States
did not arise overnight. The 1990s began with a spirit of
optimism that managed care would actually manage care
and organize a fragmented and wasteful system, with
family physicians and other primary care clinicians having a defined and central role. Soon this optimism gave
way to great frustration when, instead of integration of
care in the context of a sustained partnership between
patients and their personal physicians, new layers of
administrative decision makers—with oftentimes conflicting objectives—appeared. In this new, suddenly less
positive, practice environment, family physicians found
themselves painted as gatekeepers standing between
their patients and care rather than being able to serve
their patients as gateways to appropriate care.
Treating health care as a commodity that could be
bought and sold, with large blocks of insured patients
being moved annually from health plan to health plan,
from provider to provider, and from system of care to
WWW.ANNFA MME D.O R G
S5
!
VO L. 2, SUP P LE ME N T 1
!
MA RCH/A P R IL 2004
FU TURE O F FA MILY ME DICIN E
system of care, eroded trust as relationships were fractury41 (the Chasm Report) made the startling assertion
35
tured repeatedly. Few family physicians lack patients,
that the US health care system was so flawed it could
but for many their work has devolved from meaningful
not be fixed and an overhaul was required. This landservice grounded in rich, personal relationships into
mark report articulated 6 aims suggesting that the 21st
jobs designed to manufacture health care that too often century health care system should be:
neither heals nor relieves suffering.36 While medical
1. Safe—avoiding injuries to patients from the care
expenditures have increased, net income for physicians
that is intended to help them
has declined, more so for primary care physicians than
2. Effective—providing services based on scientific
for specialists.37
knowledge to all who could benefit and refraining from
In 1996 the Institute of Medicine (IOM), through
providing services that will not likely benefit them
the Committee on the Future of Primary Care, con3. Patient-centered—providing care that is respectcluded that the nation’s understanding of primary care
ful of and responsive to individual patient preferences,
was so poor, it was necessary to redefine it to establish
needs, and values, and ensuring that patient values
a basis for study. The IOM definition clarified that priguide all clinical decisions
mary care is not a discipline or specialty but a function
4. Timely—reducing waits and sometimes harmful
as the essential foundation of a successful, sustainable
delays for both those who receive and those who give
care
health care system.38 Whereas many types of clinicians
5. Efficient—avoiding waste, including waste of
lay claims to providing primary care, the IOM conequipment,
supplies, ideas, and energy
cluded that the evidence pointed to family physicians,
6.
Equitable—providing
care that does not vary
general internists, general pediatricians, and many
in
quality
because
of
personal
characteristics, such as
nurse practitioners and physician assistants as the key
gender,
race,
ethnicity,
geographic
location, and socioprimary care providers in the United States. That fameconomic
status
ily physicians are key providers of primary care is indisThese aims were widely perceived to be valid and
putable; thus, family medicine and primary care are and
39
were
embraced by many family physicians as being
will remain intertwined.
consistent
with their purpose and their aspirations.
The 1996 IOM report on primary care was preThe
Chasm
Report went further and proposed rules
pared at a time when universal coverage and health
that
could
guide
the redesign of health care away from
care reform were anticipated on a national scale. Such
a
decaying
and
failing
system toward a new system
was not to be, however, and the call for investment in
primary care went largely unheeded. In the years since
of which the United States could be proud (Table 1).
These rules were yet another call to action that was
the issuance of that IOM report, the rate of growth
consistent with the goals and natural inclinations of
in the subspecialty physician pool has continued to
family physicians and others committed to robust prifar exceed the rate of growth in family medicine and
other primary care specialties. This disparity is reflected mary care for the nation.
The need for in-depth reevaluation and reform was
in the minimal growth in numbers of primary care
not
limited to the health system level. At the level
physicians per 1,000 population compared with the
of
the
discipline, family medicine was challenged by
growth experienced by non–primary-care specialists.
Meanwhile, interest expressed by
medical students in family mediTable 1. Simple Rules for the 21st Century Health Care System
cine has declined to near crisis
Current Approach
New Rule
proportions,40 as reflected in the
declining match rates into famCare is based primarily on visits
Care is based on continuous healing relationships
Professional autonomy drives variability
Care is customized according to patient needs and
ily medicine residency training
values
programs.
Professionals control care
The patient is the source of control
As the 21st century began,
Information is a record
Knowledge is shared and information flows freely
a sustained focus by the IOM
Decision making is based on training and
Decision making is evidence-based
on the quality of health care in
experience
Do no harm is an individual responsibility
Safety is a system property
the United States culminated
Secrecy
is
necessary
Transparency is necessary
in widely received publications
The
system
reacts
to
needs
Needs
are anticipated
that provided ominous warnings
Cost reduction is sought
Waste is continuously decreased
regarding the overall state of US
Preference is given to professional roles
Cooperation among clinicians is a priority
health care.28,41 The 2001 IOM
rather than the system
report, Crossing the Quality Chasm:
Source: Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century.
A New Health System for the 21st Cen41
ANNA LS O F FAMILY MEDICINE
!
WWW.ANNFA MME D.O R G
S6
!
VO L. 2, SUP P LE ME N T 1
!
MA RCH/A P R IL 2004
FU TURE O F FA MILY ME DICIN E
contradictions and tensions, including confusion about
family medicine being a reform movement (a solution) or an incumbent medical specialty (a problem),
questions regarding whether family physicians should
be considered generalists or specialists, debate about
family medicine being vital for all or an option for a
few, concerns regarding the knowledge base underlying
training in family medicine, and uncertainty about the
intrinsic value of some of the services provided by family physicians.42
RESEARCH
In this context, the leaders of 7 national family medicine organizations agreed it was essential that family
medicine be responsive to the needs of the public and
that the discipline take the lead toward constructive
change. In response, the sponsoring organizations
convened a historic conference, called Keystone III,
to “examine the soul of the discipline of family medicine—to take stock of the present and grapple with
the future of family practice.”43 As a key preparatory
step to the development of this report, the sponsoring
organizations also chartered a national study conducted
by independent researchers (Greenfield Consulting
Group and Roper ASW), who worked collaboratively
with a national strategic branding firm (Siegel & Gale).
The goal of the FFM research effort was to develop
an objective understanding of the contemporary situation of family medicine in the United States based on
unbiased quantitative and qualitative research. A full
description of the methods is available as supplemental
data in Appendix 1, which can be found online at http:
//www.annfammed/org/cgi/content/full/2/suppl_1/
S3/DC1.
The research effort was guided by the following
questions:
• What are people’s perceived health care needs and
what are their perceptions about how family physicians
can meet those needs?
• Why, if at all, would people select and prefer family physicians as their primary physicians?
• What, if anything, is distinct about family physicians?
• Is there a group for which family medicine is irrelevant or makes no sense?
• What are the most promising, but unrealized,
opportunities for family medicine?
• Do people desire the core attributes of family
medicine (eg, first contact, continuity, community basis
and context, comprehensiveness)?
• What challenges must family medicine overcome
to meet contemporary expectations of people?
The study contractors began with qualitative research
ANNA LS O F FAMILY MEDICINE
!
involving 15 interviews with thought leaders in and outside family medicine; 5 focus groups with family physicians;
13 focus groups with patients (2 groups with patients who
had a family physician, 4 groups with patients across the
adult age ranges who did not have family physicians, 2
rural groups, 1 chronically ill group, 1 Hispanic group, 1
Asian group, 1 African-American group, and 1 inner-city
group); 3 focus groups with medical subspecialists; 3 with
managed care/payers; 2 with medical students; 2 with resident physicians; and 1 with nurse practitioners. A national
probability sample of the public was then queried using
standard methods, sampling 1,031 patients, 125 additional
parents of children, 300 family physicians, 75 academic
family physicians, 75 non–primary-care medical specialists, 100 medical students, and 150 residents in medical
training. Further one-on-one interviews were conducted
with family physicians, payers, advocacy groups, benefits
managers, Medicare/Medicaid administrators, nurse practitioners, and patients.
The qualitative and quantitative research produced
a wealth of findings,44 including the following:
Family physicians are not well recognized by the
public for what they are and what they do. Patients
have a hard time differentiating family medicine from
other primary care physician specialties, notably not
distinguishing clearly between family medicine and
general internal medicine. Indeed, the words “family”
and “practitioner” were often found to confuse people
and suggested to some that family physicians lack scientific background and competence.
Patients want their primary care physician to meet
the following 5 basic criteria: to be in their insurance
plan, to be in a location that is convenient, to be able
to schedule an appointment within a reasonable period
of time, to have good communication skills, and to
have a reasonable amount of experience in practice.
Beyond the basic criteria, patients value the relationship with their physician above all else, including
service. Patients value a physician who listens to them,
who takes time to explain things to them, and who is
able to coordinate effectively their overall care.
There is some skepticism regarding the concept of a
comprehensive care provider who treats a broad range
of health care problems. At least in part this reaction is
based on the belief that it is unrealistic to expect any
one physician to be able to stay current and maintain
competence in all areas of medicine.
Family physicians were rated as “excellent” or “very
good” by a clear majority of survey respondents on
the top 5 relationship-related attributes identified by
patients: being nonjudgmental, understanding, and supportive; being honest and direct; acting as a partner in
maintaining health; listening effectively; and attending
to patients’ emotional and physical health.
WWW.ANNFA MME D.O R G
S7
!
VO L. 2, SUP P LE ME N T 1
!
MA RCH/A P R IL 2004
FU TURE O F FA MILY ME DICIN E
Although patients rank relationship-based attributes
most highly, there is a tension between the desire to
have a primary physician who is able to treat many illnesses and who treats the patient as a whole person,
with the perception that it is not possible for any one
physician to be knowledgeable and skilled in all areas
of medicine.
The American public is enamored with science and
technology, and they want their physicians to be technologically savvy. The public, however, does not associate family physicians with science and technology.
Patients expect high-quality health care, but instead of
using quality as a selection criterion for physicians, they
often assume that it exists. Patients tend to judge health
care on relationships and rate family physicians highly in
this regard. Because patients value relationship so highly
and assume the quality of their care is high, they may forgive many of the inadequate service aspects of their care.
Challenges and Opportunities for the Future
Based on an analysis of the findings on patient perceptions and expectations, along with research on the
attitudes and perceptions of family physicians, medical
students, subspecialists, family medicine residents, and
residents in other specialties, 5 major challenges were
identified that will influence family medicine’s future
viability:
1. Promoting a broader, more accurate understanding of the specialty among the public
2. Identifying areas of commonality in a specialty
whose strength is its wide scope and locally adapted
practice types
3. Winning respect for the specialty in academic
circles
4. Making family medicine a more attractive career
option
5. Addressing the public’s perception that family medicine is not solidly grounded in science and technology
After reviewing the research findings and considering the implications of these 5 challenges, the FFM
Project Leadership Committee concluded that unless
there are changes in the broader health care system
and within the specialty, the position of family medicine in the United States may be untenable in a 10- to
20-year time frame, which would be detrimental to
the health of the American public. The FFM Project
Leadership Committee further concluded that changes
must occur within the specialty, as well as within the
broader health care system, to ensure the ability of
family medicine to meet these challenges and continue
to fulfill its unique mission and role. These conclusions
confirmed the importance of developing an FFM action
plan to ensure the continued relevance and viability of
the specialty.
ANNA LS O F FAMILY MEDICINE
!
Considerable evidence supports the contemporary
importance of family physicians in the US health
care system. For example, care by generalists uses few
resources while producing similar health outcomes for
patients with chronic disease.45,46 Many counties would
become shortage areas without their family physicians
(Figures 1 and 2). Looking internationally, countries
that emphasize primary care have better population
health at lower cost.39 It is not surprising that the
World Health Organization calls for an increased presence of primary health care in order to support progress in health.47
In addition, as Figure 348 illustrates, more people
receive formal health care in physicians’ offices—particularly primary care physicians’ offices—than any
other location; indeed, in an average month 14 times
more people receive care in a primary care physician’s
office than hospital inpatients. Furthermore, people
beset with the nation’s high-priority health problems
rely primarily on family physicians and general internists as their usual source of care (Table 2).49 Indeed, the
latest nationally representative data confirm that family
medicine continues to be the medical specialty providing more office visits (199 million) than any other
specialty.50
Despite these seemingly positive indicators of the
importance of family medicine, there are a number of
disturbing trends. For example, the proportion of visits
to family physicians for acute, chronic, and preventive
care has been in slow decline overall. Also, there was
a steady and progressing decline from 1980 through
1999 in the percentage of US physicians who were
family physicians.51
After analyzing all of these data and trends—
both positive and negative—the FFM Project Leadership Committee concluded that family medicine
continues to meet a fundamental public need for
integrated, relationship-centered health care52 and
that the problems afflicting family medicine do not
include irrelevance or obsolescence. Functioning
within a health care system that is broadly viewed as
flawed and failing, family medicine nevertheless finds
many of its core attributes highly sought after by
the American public. The future contributions and
well-being of the discipline lie, in part, in the ability of family medicine to rearticulate its vision and
competencies in a fashion that has greater resonance
with the public, while at the same time substantially
revising the organization and processes by which
care is delivered.
Even within the constraints of the current flawed
health care system, there are great opportunities
for family physicians to redesign their models of
practice to better serve patients while achieving
WWW.ANNFA MME D.O R G
S8
!
VO L. 2, SUP P LE ME N T 1
!
MA RCH/A P R IL 2004
ANNA LS O F FAMILY MEDICINE
!
WWW.ANNFA MME D.O R G
S9
!
VO L. 2, SUP P LE ME N T 1
!
MA RCH/A P R IL 2004
Source: The Robert Gaham Center: Policy Studies in Family Practice and Primary Care.
PC = primary care; HPSA = health professional shortage area.
Not a PC HPSA
A partial PC HPSA
A full PC HPSA
Primary Care HPSA Status
Figure 1. 1999 distribution of counties with full or partial primary care health personnel shortage designation.
FU TURE O F FA MILY ME DICIN E
ANNA LS O F FAMILY MEDICINE
!
WWW.ANNFA MME D.O R G
S10
!
VO L. 2, SUP P LE ME N T 1
!
MA RCH/A P R IL 2004
Source: The Robert Gaham Center: Policy Studies in Family Practice and Primary Care.
PC = primary care; FP = family physicians; HPSA = health professional shortage area.
Full PC HPSA (Existing/New)
Not a full PC HPSA
PC HPSA Status (without FP)
Figure 2. 1999 distribution of counties with full or partial primary care health personnel shortage designation without family physicians.
FU TURE O F FA MILY ME DICIN E
FU TURE O F FA MILY ME DICIN E
Figure 3. The ecology of medical care revisited.
1,000 persons
800 report symptoms
327 consider seeking medical care
217 visit a physician's office (113 visit
a primary care physician's office)
65 visit a complementary or alternative
medical care provider
21 visit a hospital outpatient clinic
14 receive home health care
13 visit an emergency department
8 are hospitalized
<1 is hospitalized in an academic
medical center
Note: All numbers refer to discrete individual persons and whether or not they received care in each setting in a typical month.
From: Green LA, Fryer GE Jr, Yawn BP, Lanier D, Dovey SM. The ecology of medical care revisited. N Engl J Med. 2001;344:2021-2025.48 Reprinted with permission from
the Massachusetts Medical Society.
greater economic success. In fact, because major elements of the US health care system are in disarray,
a climate exists in which the reconfiguration and
reengineering of the basic elements of offi ce-based
family medicine may meet less resistance than would
be the case in a system more generally viewed as
performing adequately. To realize fully the aspirations of the discipline, however, there must be major
changes in the organization and financing of health
care services in the United States as well as within
the specialty itself.
FOUNDATION FOR
A REINVIGORATED
DISCIPLINE
In preparing to move the specialty
of family medicine forward, it is
important first to articulate the
core values, the key characteristics,
and the identity that provide the
foundation for family medicine
and position the specialty favorably to address the challenges and
opportunities of the future.
Core Values
The development of family medicine and its identity as a disci-
pline has been grounded in the core values of continuing, comprehensive, compassionate, and personal care
provided within the context of family and community.
These core values of family medicine are responsible
for much that the public currently values and trusts in
family physicians. They have shaped the identity of
individual family physicians and contributed to establishing a legitimate position for family physicians in
academia and in the larger medical community.53,54 A
challenge to the specialty is to articulate these core
values in a sufficiently distinctive way so they are rec-
Table 2. Distribution by Specialty of the Usual Source of Care for
People With Selected Conditions and a Physician as That Usual Source
Condition
Family Medicine
%
General
Internal
Medicine
%
56
31
Atherosclerotic
cardiovascular
disease
General
Pediatrics
%
0.0
All Others
%
14
Stroke
56
34
0.9
9
Hypertension
63
28
0.2
8
Diabetes
67
23
0.6
10
Cancer
60
26
2.3
11
Chronic obstructive
pulmonary disease
62
22
5.4
11
Asthma
58
15
20.8
6
Anxiety/depression
62
20
7.0
11
Note: Data are based on 1996 Medical Expenditure Panel Surveys.
ANNA LS O F FAMILY MEDICINE
!
WWW.ANNFA MME D.O R G
S11
!
VO L. 2, SUP P LE ME N T 1
!
MA RCH/A P R IL 2004
FU TURE O F FA MILY ME DICIN E
ognized by the public as central to what patients seek
from their personal physician. To date, family medicine
has not done an adequate job of communicating its
core values to the public.
Family physicians are committed to continuing,
comprehensive, compassionate, and personal care
for their patients. They are concerned with the care
of people of all ages, and understand that health and
disease involve the mind, body, and spirit and depend
in part on the context of patients’ lives as members of
their family and community.38,52,55 These core values
are congruent with the IOM aims and rules for the 21st
century health care system and likely are essential to
their realization.
To achieve top performance, family physicians must
work in practice environments that fully promote these
transforming values. They must practice on a daily
basis scientific, evidence-based, patient-centered care;
they must accept a measure of responsibility for the
appropriate and wise use of resources; and they must
work in teams within and beyond their practice setting,
focusing on the integration of care for each of their
patients. Success in these endeavors requires systems
that enhance quality by maintaining access to comprehensive, compassionate, personalized care while reducing unwanted variability in diagnosis and treatment by
reducing errors of misuse, overuse, and underuse and
by measuring results for individuals and populations
under their care.39,41
Building on these core values, the Project Leadership Committee identified the following functions of
a family physician: a family physician offers continuing, comprehensive, compassionate, and personal
health care in the context of family and community.
At the core of the specialty is the concept of integration of health care for patients of both sexes across the
full spectrum of ages in the context of a continuing
relationship. Family physicians have skills in diagnos-
ing and treating illness, in performing diagnostic and
therapeutic procedures, and in managing relationships,
information, and processes. The care provided by family physicians is based on evidence and is outcome
oriented. Family physicians are actively involved in
the pursuit of new knowledge that will increase understanding of health and illness and improve the delivery
of health care.
Key Characteristics and Identity
Building on the 5 key characteristics of family physicians that were identified through the study (Table
3),44 the Siegel & Gale consultants proposed the following identity statement for family physicians: family
physicians are driven by the need to help make people
whole by humanizing medicine. After considerable
discussion over many months, the Project Leadership
Committee adopted the following identity statement,
which incorporates key concepts integral to the identity of family physicians, including a commitment to
fostering health, an orientation toward integrating
health care for the whole person, a talent for humanizing medicine, and a dedication to providing sciencebased high-quality care:
Family physicians are committed to fostering health and integrating health care for the whole person by humanizing medicine
and providing science-based high-quality care.
Exactly how these characteristics are stated is less
important than a recognition of their contemporary
importance and that they enhance the core values of
family physicians the public finds attractive and valuable. These key attributes and core values are what
characterize family physicians (Table 3).
The public is hungry for these attributes as the
current health care system becomes increasingly fragmented and impersonal.44,56-59 To realize fully the potential of the specialty and to meet completely the needs
of patients, however, changes are needed in the follow-
Table 3. Key Attributes of Family Physicians
Attribute
Description
A deep understanding of the
dynamics of the whole person
This approach leads family physicians to consider all the influences on a person’s health. It helps to integrate
rather than fragment care, involving people in the prevention of illness and the care of their problems,
diseases, and injuries
A generative impact on patients’
lives
This terminology comes from Erik Erikson’s work on personality development. Family physicians participate
in the birth, growth, and death of their patients and want to make a difference in their lives. While providing services that prevent or treat disease, family physicians foster personal growth in individuals and help
with behavior change that may lead to better health and a greater sense of well-being
A talent for humanizing the health
care experience
The intimate relationships family physicians develop with many of their patients over time enable family
physicians to connect with people. This ability to connect in a human way with patients allows family physicians to explain complex medical issues in ways that their patients can understand. Family physicians take
into account the culture and values of their patients, while helping them get the best care possible
A natural command of complexity
Family physicians are comfortable with uncertainty and complexity. They are trained to be inclusive, to consider all the factors that lead to health and well-being—not just pills and procedures
A commitment to multidimensional accessibility
Family physicians are not only physically accessible to patients and their families and friends, they are also
able to maintain open, honest and sharing communications with all who are involved in the care process
ANNA LS O F FAMILY MEDICINE
!
WWW.ANNFA MME D.O R G
S12
!
VO L. 2, SUP P LE ME N T 1
!
MA RCH/A P R IL 2004
FU TURE O F FA MILY ME DICIN E
the community and, ultimately, the larger health care
system.60 Only through such a reintegration will safe,
effective, patient-centered, timely, efficient, and equitable care be possible.
For family medicine to contribute substantially
to this reintegration, family physicians will need to
reconceptualize their role and redesign their practices
accordingly. Looking to the future, family physicians
must not only have the requisite skills in diagnosis,
treatment, and performance of procedures, they must
also demonstrate competencies in managing relationships, information, and processes.61-63
ing 3 broad areas: (1) clinical practice, or how family
physicians’ medical practices are organized and function; (2) medical education, or how family physicians
are trained and how they maintain and update their
knowledge and skills throughout their careers; and (3)
health system, or how the US health care system is
organized and financed.
BRINGING ABOUT CHANGES
IN CLINICAL PRACTICE
Reintegration of Patient, Physician,
and Practice Through a New Model
The current shortcomings and dissatisfaction with the
US health care system provide family physicians with
a compelling opportunity to improve the health of the
nation and shape their own destinies by redesigning
their model of practice. The 6 aims and 10 new rules
identified in the IOM Chasm Report, along with the
key characteristics and identity statement for family
medicine developed as part of this study, point the way
to a proposed new model of practice for family medicine (New Model) that is traditional enough to reflect
and sustain enduring principles and values, familiar
enough to be understandable, bold enough to attract
interest and funding, and practical enough to be implemented in the immediate future.
A number of the elements of the New Model
may seem familiar to and even part of the practices
of many family physicians. What makes the model
new is that it is centered primarily and explicitly on
the needs of the patient, it incorporates new concepts
from industrial engineering and customer service, and
it integrates these needs and concepts into a coherent
and comprehensive approach to care. Although some
family physicians have incorporated one or more of the
characteristics of the New Model into their practices,
few, if any, have designed practices that integrate all of
these elements.
The critical bridge between the expression of the
core values of family medicine as a medical discipline
and the New Model of care, in which the family
physician’s patients will be cared for, is the relationship
between the physician, the practice, and the patient.
The family physician’s commitment to fostering health
and integrating health care has major implications for
the redesign of the specialty of family medicine. The
challenge is one of configuring family medicine in such
a way that patients will feel not only cared for but also
guided appropriately through and represented within
the larger health care system. Meeting this challenge
will require a reintegration of the patient, the practice,
and other providers and organizations in the context of
ANNA LS O F FAMILY MEDICINE
!
Managing Relationships
Because a continuous healing relationship is the essence
of care, family physicians must be able to develop and
sustain partnerships with patients over time, establish
and maintain systems and procedures that support
those relationships, and enable timely access to the services their patients need.
Managing Information
The complexity of caring for patients with acute and
chronic problems over time and managing preventive services for populations of patients requires the
involvement of many health care professionals working
in well-organized systems and supported by information technology.64 It requires partnering with patients.
Family physicians will rely increasingly on information
systems and electronic health records to provide assessments, checklists, protocols, and access to patient education and clinical support. Clinical information must
be maintained in a format that allows for ready search,
retrieval, and information transfer while protecting the
privacy and confidentiality of patients’ medical records.
Having electronic health records with a relational database design and meeting national technical standards
are essential. The paper medical record can no longer
provide a sufficient foundation for clinical care and
research within family medicine.
Managing Processes
All clinicians work in systems of care. Some family physicians work in small systems; others work in extremely
large systems. Family physicians and their health professional colleagues must assume responsibility for the constant assessment and improvement of their care. Patients,
the central focus of the family physician’s clinical enterprise, are crucial participants in many of the processes of
care and must share responsibility for receiving appropriate and successful care. Working together on behalf of
patients requires teamwork that occurs within a complex
set of relationships and services. It requires skillful management with appropriate authority and collaboration
WWW.ANNFA MME D.O R G
S13
!
VO L. 2, SUP P LE ME N T 1
!
MA RCH/A P R IL 2004
FU TURE O F FA MILY ME DICIN E
Table 4. Characteristics of the New Model of Family Medicine
Characteristic
Description
Personal medical home
The practice serves as a personal medical home for each patient, ensuring access to comprehensive, integrated
care through an ongoing relationship
Patient-centered care
Patients are active participants in their health and health care. The practice has a patient-centered, relationshiporiented culture that emphasizes the importance of meeting patients’ needs, reaffirming that the fundamental
basis for health care is “people taking care of people”65
Team approach
An understanding that health care is not delivered by an individual, but rather by a system,66 which implies a
multidisciplinary team approach for delivering and continually improving care for an identified population41,67
Elimination of barriers to
access
Elimination, to the extent possible, of barriers to access by patients through implementation of open scheduling,
expanded office hours, and additional, convenient options for communication between patients and practice staff
Advanced information systems
The ability to use an information system to deliver and improve care, to provide effective practice administration,
to communicate with patients, to network with other practices, and to monitor the health of the community.68
A standardized electronic health record (EHR), adapted to the specific needs of family physicians, constitutes
the central nervous system of the practice
Redesigned offices
Offices should be redesigned to meet changing patient needs and expectations, to accommodate innovative
work processes, and to ensure convenience, comfort, and efficiency for patients and clinicians
Whole-person orientation
A visible commitment to integrated, whole-person care through such mechanisms as developing cooperative
alliances with services or organizations that extend beyond the practice setting, but which are essential for
meeting the complete range of needs for a given patient population.38 The practice has the ability to help
guide a patient through the health care system by integrating care—not simply coordinating it
Care provided within a
community context
A culturally sensitive, community-oriented, population-perspective focus
Emphasis on quality and safety
Systems are in place for the ongoing assessment of performance and outcomes and for implementation of
appropriate changes to enhance quality and safety
Enhanced practice finance
Improved practice margins are achieved through enhanced operating efficiencies and new revenue streams
Commitment to provide family
medicine’s basket of services
A commitment to provide patients with family medicine’s full basket of services—either directly or indirectly
through established relationships with other clinicians
as well as a mindset of vigilance and continuous process
improvement.38 Table 438,41,65-68 summarizes the orientation and characteristics that New Model practices will
need to embrace.
Two important points should be kept in mind in
reviewing the characteristics of New Model practices.
First, changes to current health care payment mechanisms that promote more equitable reimbursement
will be necessary for some of the benefits of the New
Model to be realized fully. Many aspects of the New
Model, however, can be implemented independent of
reimbursement reform. Second, although some of the
New Model characteristics have been implemented on
a piecemeal basis by innovative family physicians, it is
the entire spectrum of characteristics that represents
the change in orientation from the traditional model of
family medicine to the New Model.
Personal Medical Home
In addition to the changes that family physicians can
implement to enhance patient access to care, steps
must be taken to ensure every American has a personal
medical home* that serves as the focal point through
which all individuals—regardless of age, sex, race,
or socioeconomic status—receive a basket of acute,
chronic, and preventive medical care services. Through
their medical home, patients can be assured of care
* By the American Academy of Pediatrics, and incorporated herein, with appreciation.
ANNA LS O F FAMILY MEDICINE
!
that is not only accessible but also accountable, comprehensive, integrated, patient-centered, safe, scientifically valid, and satisfying to both patients and their
physicians.
Patient-Centered Care
The cornerstone of the New Model is patient-centered
care based on a patient-physician relationship that is
highly satisfying and humanizing to the patient and
the physician (as well as other practice clinicians). The
starting place for helping to foster health and integrate health care will be to establish a culture within
each family medicine setting. In the New Model, the
patient, not the physician, occupies center stage. From
first contact through the completion of the care episode, the patient must meet with consistent and competent care. In the New Model, all patients will receive
care that is culturally and linguistically appropriate.
New Model practices strive to meet patient and
community needs for integrated care by giving patients
what they want and need—including preventive care,
acute care, rehabilitative care, chronic illness care,
and supportive care—when they want and need it by
anticipating patient needs and designing services to
meet those needs.
Whole-Person Orientation
The focus of New Model practices will be comprehensive, integrative care designed to meet the complete
WWW.ANNFA MME D.O R G
S14
!
VO L. 2, SUP P LE ME N T 1
!
MA RCH/A P R IL 2004
FU TURE O F FA MILY ME DICIN E
range of needs of the community served by the practice.37 Although patients are ultimately responsible
for their health, the family physician in a New Model
practice will conceive of himself or herself as the
chief consultant and advisor for each patient’s health
care. The practice will provide or integrate all of their
patients’ care. Family physicians will consider not only
what they can do for their patients but also what other
resources and services are available in the community
to meet patient needs. When a family physician cannot provide specific services personally, he or she will
refer patients to the appropriate source of care for their
particular needs.
The New Model practice will continue to provide
care for both sexes, across all ages, socioeconomic
classes, and settings. Accepting the complexity of
health and health care, the New Model practice will
provide multiple ways for patients to access care and
will ensure optimal care to people regardless of socioeconomic status. Such a practice will be a system that
models the very whole-person orientation that patients
can expect in the care they receive. Although the office
setting will continue to be an important site for care,
it is important to emphasize that to integrate patient
care effectively, future family physicians will need to
be prepared to provide services in a variety of settings, including hospitals and long-term care facilities;
in short, they will provide care wherever the family
physician’s services are needed by patients.
Team Approach
Patient care in the New Model will be provided through
a multidisciplinary team approach and grounded in a
thorough understanding of the population served by the
practice. In addition to nurses and clerical personnel,
staffing will often include physician assistants and nurse
practitioners as well as nutritionists, health educators,
behavioral scientists, and other professional and lay
partners. Some of these staff may work in the practice
only on a part-time basis. Depending on the particular
circumstances, patients may receive care from any one
of several members of the multidisciplinary team rather
than from a family physician.
A cooperative effort among all clinicians will be
the cultural norm, and it will be understood that the
practice is more than the sum of its individual parts.
Practice staff will share in decision making regarding patient care with explicit accountability for their
performance to patients, to each other, and to each
patient’s personal physician. Systems of care will
be honored and supported. New Model practices
will develop collaborative relationships with subspecialists for the purposes of improving and better
integrating patient care. In some cases, subspecialANNA LS O F FAMILY MEDICINE
!
ists may see patients on-site at New Model practice
facilities.
Elimination of Barriers to Access
Under the New Model, barriers to patient access will
be minimized. Practices will use an open scheduling
model for patient visits (ie, the patient usually will
be able to make an appointment for the same day,
regardless of the type of problem or visit required),
while offering flexible and expanded office hours.
The practice will provide a convenient mechanism for
asynchronous communication for nonurgent issues (eg,
voice mail and e-mail), as well as telephone communication with a person—not an answering machine or
voice mail—24 hours a day, 7 days a week for urgent
matters. In areas where multiple practices exist, New
Model practices will be networked for providing urgent
services on site in one practice when other practices
are closed, with communication links in place to assure
seamless communication to the patient’s physician
regarding the urgent care provided.
Interactions will not be limited to traditional, individual, face-to-face encounters between the patient and
the family physician. Where feasible and as systems
evolve, New Model practices will develop a Web portal
and will use secure e-mail to provide additional, convenient options for communication between patients and
practice staff. Patients will be able to make appointments online through the practice Web site and will be
able to access online patient education materials appropriate to their health status.
Information Systems
A standardized electronic health record, adapted to
the specific needs of family physicians and the patients
they serve, will constitute the central nervous system
of the New Model practice. However the electronic
health record is structured, high priority must be given
to assuring that information from multiple, diverse
sources (hospital, office, long-term care facility, etc)
is integrated into a single system to support the comprehensive information needs on which primary care
practices depend. Similarly, electronic health record
systems must permit the collection, analysis, and
reporting of the clinical decisions and their outcomes
that primary care clinicians make every day. The system should provide an informatics infrastructure that
supports practice-based research, quality improvement,
and the generation of new knowledge.
This electronic information system must integrate
easily into the daily practice of family physicians, must
be accessible at reasonable cost, and must result in a
major enhancement to the efficiency and quality of
the care that is delivered. As a replacement for or an
WWW.ANNFA MME D.O R G
S15
!
VO L. 2, SUP P LE ME N T 1
!
MA RCH/A P R IL 2004
FU TURE O F FA MILY ME DICIN E
important adjunct to traditional record keeping, the
system must be user friendly, flexible enough to integrate a variety of management tasks, stable and reliable,
and delivered with appropriate training for physicians
with highly variable levels of comfort and experience
with such systems.
The information system for the New Model practice
should be based on common health information technology standards, should be interoperable across all levels of
care, and should be capable of collecting a wide range of
demographic information about the patient population.
The system should contain an up-to-date and accurate
problem and medications list for each patient and information about each patient encounter. It also should have
an export function that is capable of sharing data elements in a standardized format so they can be analyzed
in conjunction with data from other practices to create
quality parameters and assessment measures.
The information systems of New Model will facilitate the integration of the care of the whole person in
the context of their family and community. These systems will also include evidence-based clinical practice
guidelines for enhancing the care of those individual
conditions most commonly encountered by family
physicians. They will have an order entry and referral
tracking system, a managed care organization-specific
pharmacy formulary, and Web-enabled access to data
repositories, with appropriate levels of security.
Furthermore, information systems of the New
Model practice will be able to generate chronic disease registries, which will ensure that patients can be
recalled for care at appropriate time intervals, and
able to track health maintenance interventions and
generate physician and patient reminders for personalized preventive services. It will be integrated with
common practice management and billing systems;
have some availability to patients by means of a Web
interface for entry of self-care data, patient history
data, health-related quality-of-life measures, mental
health screening questionnaires, and other applications; and be able to support practice-based clinical
research using electronic audits concerning the costs,
processes, and outcomes of care (including the Health
Plan Employer Data and Information Set or similar
measures).
In addition to the electronic health record, the New
Model practice will have computerized decision support systems—ideally Web based—to help patients
make better, more informed health care decisions and
to facilitate the process through which the family physician explains patient care options. In addition, justin-time information systems for physicians will allow
rapid retrieval of best, up-to-date evidence at the point
of care. This system will be sufficiently standardized to
ANNA LS O F FAMILY MEDICINE
!
allow access upon written release when patients require
care away from their personal medical home.
Redesigned Offices
New Model practice facilities will be designed to accommodate staffing patterns that differ from the current
model, including most notably a broader array of health
professionals working together as part of a multidisciplinary team. Family medicine offices will be designed
specifically to meet the needs and expectations of the
local community. Offices will be convenient, attractive,
and functional and will have private, comfortable space
to accommodate group visits with selected patients who
share common health concerns.
The traditional waiting room will be a thing of
the past, replaced by a patient resource center with
a patient library, computer work stations with ready
access to online health education materials, and patient
information-gathering stations. Practices will be
equipped with sufficient technology, staff, and supplies
to be able to provide on-site a comprehensive set of
diagnostic services, testing for important genetic predispositions, and performance of common therapeutic
procedures.
Focus on Quality and Safety
The New Model practice will seek to improve continuously the quality of patient care. Practices will document quality and safety through ongoing analyses of
practice patient care data. Patient feedback will be
solicited to ensure that the practice is meeting patients’
expectations, satisfying their needs for access to the
practice, and responding to the needs of increasingly
diverse populations. Each practice will develop and
use a structured, recurring administrative mechanism
to examine the measurements of the practice and the
patients under care. Practice staff, along with representative patients, will be included in these quality
improvement processes. New Model practices will
place a high priority on taking steps to ensure patients’
safety within the practice, including use of electronic
data and decision support systems.
Enhanced Practice Finance
While vigorous efforts are pursued to secure equitable
reimbursement for the services provided by family
physicians, the dictum “no margin, no mission” will be
taken seriously within New Model practices. Improved
operating efficiencies will decrease practice expenses and
contribute to improved practice margins. Practices will
compete for gaining a portion of patients’ discretionary
health care spending. New Model practices will be organized to accommodate all payment options while advocating for health insurance coverage of all Americans.
WWW.ANNFA MME D.O R G
S16
!
VO L. 2, SUP P LE ME N T 1
!
MA RCH/A P R IL 2004
FU TURE O F FA MILY ME DICIN E
Table 5. Basket of Services in the New Model
of Family Medicine
Health care provided to children and adults
Integration of personal health care (coordinate and facilitate care)
Health assessment (evaluate health and risk status)
Disease prevention (early detection of asymptomatic disease)
Health promotion (primary prevention and health behavior/lifestyle
modification)
Patient education and support for self-care
Diagnosis and management of acute injuries and illnesses
Diagnosis and management of chronic diseases
Supportive care, including end-of-life care
Maternity care; hospital care
Primary mental health care
Consultation and referral services as necessary
Advocacy for the patient within the health care system
Quality improvement and practice-based research
The Basket of Services in the New Model
The New Model practice will commit to providing
the full basket of clinical services offered by family
medicine* (Table 5), either directly through its own
clinicians or indirectly through established, ongoing
relationships with experienced clinicians outside the
practice. Even if the practice does not have the expertise or interest to provide directly a particular type of
care within the basket of services, the patient nevertheless will be assured of receiving that care and having
that care effectively coordinated and integrated.
The basket of services that patients can be assured
of receiving through a New Model practice will include
the management and prevention of acute injuries and
illnesses, chronic diseases, health promotion, wellchild care, child development and anticipatory guidance services, and rehabilitation and supportive care
across health care settings. State-of-the-art chronic
disease management will be an important part of the
services provided by New Model practices. The care
of patients with chronic diseases will utilize a community population-based approach, including the use of
disease registries and community-oriented primary care
methods. The practice will adhere to evidence-based
clinical practice guidelines, which will be embedded
into the electronic health record, and will participate
in continuous quality improvement and practice-based
research. The management of patients with chronic
diseases will involve the full multidisciplinary team and
will include some care of patients in their homes. The
use of telemedicine and other new technologies will
be explored as ways of enhancing the management of
these patients.
* By the College of Family Physicians of Canada, and incorporated herein, with
appreciation.
ANNA LS O F FAMILY MEDICINE
!
The New Model office will put into practice the
most current public health concepts and strategies while
providing excellent preventive care across the individual
life cycle and age spectrum. Preventive interventions
will be implemented based on the quality of supportive
evidence. Standard and personalized health risk assessments will be utilized for risk factor identification. The
electronic health record will play a key role in tracking
adherence to prevention guidelines and in continuously
improving the quality of the preventive care provided by
the practice. Health behavior and lifestyle modification
skills will be essential to the multidisciplinary team providing preventive care in the practice.
Family physicians will participate in the care of their
hospitalized patients. Depending upon local circumstances, they might not always assume full or primary
responsibility for patient care in the inpatient setting.
In all cases, though, there will be seamless transitions
between different settings of care, and the approach
taken to hospital care will support the maintenance of
continuing, healing relationships with patients.
The flexibility and adaptability of the New Model
will accommodate variation from practice to practice in
the specific services provided, depending on the geographic location of the practice, the unique needs of the
community being served, the physicians’ interests and
training, and the availability of staff. For example, practices will vary in the range of diagnostic and therapeutic
procedures performed, in the amount and intensity of
hospital care provided, and in the extent to which they
provide intrapartum maternity care. All family physicians, however, will share a common commitment to
provide or coordinate all care specified in the family
physician’s basket of services, thereby serving as effective
personal medical homes for their patients.
Table 6 presents a simple comparison between the
traditional model of practice and the New Model.
BRINGING ABOUT CHANGES IN TRAINING
AND CONTINUING DEVELOPMENT
Graduate Medical Education
Unlike many other specialties, family medicine is not
defined by a specific disease, organ or body system, by
the age or sex of the patient population served, or by
the setting in which care is provided. Rather, the family
physician’s knowledge, skills, and attitudes encompass
all ages, both sexes, a myriad of complaints and illnesses, and multiple settings. As such, the education of the
family physician is one that emphasizes a process: the
patient-physician relationship and problem definition/
prioritization. The family physician is an expert in this
approach.
Family medicine residency education began with
WWW.ANNFA MME D.O R G
S17
!
VO L. 2, SUP P LE ME N T 1
!
MA RCH/A P R IL 2004
FU TURE O F FA MILY ME DICIN E
Table 6. Comparison of Traditional vs New Model Practices
Traditional Model of Practice
New Model of Practice
Systems often disrupt the patient-physician relationship
Systems support continuous healing relationships
Care is provided to both sexes and all ages; includes all stages of the
individual and family life cycles in continuous, healing relationships
Care is provided to both sexes and all ages; includes all stages of the
individual and family life cycles in continuous, healing relationships
Physician is center stage
Patient is center stage
Unnecessary barriers to access by patients
Open access by patients
Care is mostly reactive
Care is both responsive and prospective
Care is often fragmented
Care is integrated
Paper medical record
Electronic health record
Unpredictable package of services is offered
Commitment to providing directly and/or coordinating a defined basket
of services
Individual patient oriented
Individual and community oriented
Communication with practice is synchronous (in person or by telephone)
Communication with the practice is both synchronous and asynchronous
(e-mail, Web portal, voice mail)
Quality and safety of care are assumed
Processes are in place for ongoing measurement and improvement of
quality and safety
Physician is the main source of care
Multidisciplinary team is the source of care
Individual physician-patient visits
Individual and group visits involving several patients and members of
the health care team
Consumes knowledge
Generates new knowledge through practice-based research
Experience based
Evidence based
Haphazard chronic disease management
Purposeful, organized chronic disease management
Struggles financially, undercapitalized
Positive financial margin, adequately capitalized
a number of innovations more than 30 years ago,
changes that have influenced residency education in
other specialties. Its full potential has not yet been
realized, however. The following changes in both the
practice environment and in residency education since
the specialty was created have resulted in a need to
reevaluate and revise the traditional family medicine
training model: few residency graduates now go into
solo practice, only about one third include maternity
care in their scope of services, and some provide little
or no inpatient care.69 In addition, evidence-based,
quality- and outcome-oriented medicine are driving
forces today as opposed to being mere concepts 3
decades ago.
Given these and other changes, it is clear that the
traditional family medicine curriculum, although successful in the past, will be challenged to meet the anticipated needs of the health care system of the future.
Family medicine, at both the residency and medical
school levels, must refocus and create models that
support future needs by educating family physicians
whose core knowledge, skills, and attitudes have been
measured and whose special interests and competencies
have been developed and locally adapted to a level of
unquestioned excellence.
The core experience responsible for the formation
of the family physician is residency training; therefore,
the training of future family physicians will require
a culture of innovation and experimentation to identify and evaluate new educational approaches. Family
ANNA LS O F FAMILY MEDICINE
!
physicians of tomorrow will need to have knowledge,
skills, and attitudes that go beyond diagnosis and treatment of disease, including skills in health promotion
designed to maximize each patient’s potential. In addition, the family physician of the future will need to be
an expert manager of knowledge, relationships, and
processes.
In keeping with the FFM research findings, the
results of other recent studies, and the mission of the
FFM project, it is clear the training of future family
physicians must be grounded in evidence-based medicine that is relevant to the care of the whole person in
a relationship and community context. It also must be
technologically up to date, built on a solid foundation
of clinical science, and strong in the components of
interpersonal and behavioral skills including cultural
competency. Family medicine educators must be able to
assure the public and other constituents that graduates
of family medicine residency programs are qualified and
competent to provide the full basket of services. Family physicians will continue to face challenges in health
care, but they must learn to adapt, to be truly capable
lifelong learners, to use new innovations and advances
to further patient well-being, and to interact skillfully
with every sector of the health care community.
Curriculum Changes
The family medicine residency curriculum has evolved
substantially during the past 3 decades to meet the
changing health care needs of the nation and to better
WWW.ANNFA MME D.O R G
S18
!
VO L. 2, SUP P LE ME N T 1
!
MA RCH/A P R IL 2004
FU TURE O F FA MILY ME DICIN E
prepare family physicians to deliver the kind of comprehensive, compassionate, and relationship-based care
the public desires. Most curricular elements presently
incorporated in family medicine graduate medical education remain pertinent and necessary. Some curricular
elements, however, must evolve to remain relevant in a
changing environment, new elements must be added to
address emerging needs, and new knowledge of educational content delivery and assessment must be incorporated. In addition, longitudinal training elements
need to be furthered.
Family physicians must continue to be broadly
trained and have the competencies required to provide
culturally effective and proficient care in a variety of
settings. Specifically, family medicine residency programs must include training in community and population health, maternity care, and the care of hospitalized
patients. Although it is important that maternity care
continues to be included in the family medicine residency curriculum, training programs must be allowed
to tailor that curriculum to be compatible with educational resources and anticipated practices. For example,
the Residency Assistance Program criteria for excellence, approved in January 2003, describe 3 levels of
maternity care curricula that address differing resources
and needs. Similarly, although the care of hospitalized
patients must remain an essential component of family medicine residency training, and all family medicine residency graduates must be able to demonstrate
competencies in the care of inpatients, some programs
might provide more extensive preparation than others.
Vision and Mission for Family Medicine Residency
Education
The recent IOM report, Health Professions Education: A
Bridge to Quality,70 concludes that health professions
education has not kept pace with “changes in patient
demographics, patient desires, changing health system
expectations, evolving practice requirements and staffing arrangements, new information, a focus on improving quality, or new technologies.” The report calls for a
new, overarching vision for all health professions education and proposes the following 5 competency areas
as the foundation of education: (1) patient-centered
care, (2) interdisciplinary team work, (3) evidencebased practice, (4) quality improvement, and (5) informatics. These attributes are central to the new vision
of family medicine education. Building on the concepts
in the IOM report on health professions education, the
vision and mission for family medicine residency education can be stated as follows:
The vision for family medicine residency education
is to transform family medicine residency education
into an outcome-oriented experience that prepares and
ANNA LS O F FAMILY MEDICINE
!
develops the family physician of the future to deliver,
renew, and function within the New Model of practice
and to deliver the best possible care to the American
population.
The mission for family medicine residency education is to create a flexible model that trains family
physicians to deliver patient-centered care consistently
and lead an interdisciplinary team, emphasizing the
biopsychosocial model, cultural proficiency, evidencebased practice, quality improvement, informatics, and
practice-based research.
Educational Guidelines
As a visible demonstration of a commitment to these
aims and rules, family medicine educators will need to
translate them into guidelines for patient care within
the medical education system.
Changes in the structure and content of residency
programs should be made, as appropriate, to further
the goals and values articulated above. Suggested program guidelines include flexibility and responsiveness,
innovation and active experimentation, consistency
and reliability, individualized to learners’ needs and the
needs of communities. Program guidelines should also
support critical thinking, competency-based education,
scholarship and practice-based learning, integration
of knowledge, medical informatics, biopsychosocial
integration, professionalism, and collaboration and
interdisciplinary approaches to learning (Table 7). For
example, the discipline should actively experiment with
4-year residency programs that include additional training to add value to the role of family medicine graduates in the community.
In addition to the above educational guidelines,
residency training programs will need to take into consideration several factors.
As health care becomes more complex and medical
care becomes more interdependent with other health
care services, family physicians of the future will need
to be experts at integrating all aspects of care. Given
the commitment in family medicine to a biopsychosocial model of care, family physicians will have a special
role in promoting better integration of medical and
mental health services.
Family physicians will need to learn to work in
teams and promote interdisciplinary collaboration in
patient care, research, and education. To do so will
require special skills in the areas of teamwork, collaboration, organizational management, and leadership.
With growing emphasis on cost resource management and systems-based care, family physicians of
the future increasingly will be expected to be adept at
weighing population-based and public health considerations in their medical decision making.
WWW.ANNFA MME D.O R G
S19
!
VO L. 2, SUP P LE ME N T 1
!
MA RCH/A P R IL 2004
FU TURE O F FA MILY ME DICIN E
Table 7. Suggested Program Guidelines to Further the Vision and Mission
of Family Medicine Resident Education
Guideline
Description
Flexibility/responsiveness
Ability to provide education in areas needed to meet geographical and community needs
Innovation/active experimentation
Programs encouraged to try new methods of education, including 4-year curriculum pilot programs, and
to teach the cutting edge of evidence-based medical knowledge
Consistency/reliability
Programs provide a basic core of knowledge and produce family physicians who exemplify the values of
the health care system articulated by the Institute of Medicine
Individualized to learners’ needs
and the needs of the communities
in which they plan to serve
Programs offer enhanced educational opportunities in areas needed by graduates, such as maternity care,
orthopedics, and emergency care
Supportive of critical thinking
Programs encourage and/or require research and expect a thorough understanding of evidence-based
medical practice
Competency-based education
Programs stress a new paradigm for evaluation of resident performance based on competency assessments
Scholarship- and practice-based
learning
Programs integrate scholarship and quality improvement through analysis and interventions built around
patient care activities in the continuity setting
Integration of evidence-based and
patient-centered knowledge
Programs model knowledge acquisition and processing from both perspectives in the patient care setting
Medical informatics
Programs go beyond just using an electronic health record (EHR) to modeling the broad-based acquisition,
processing, and documentation potential within state-of-the-art informatics resources
Biopsychosocial integration
An emphasis on the interdependence and interplay among different levels of the system—whether it is the
cardiovascular system, the individual, the family, the community, or the larger social context
Professionalism
Programs move beyond the simple objectives of the Accreditation Council for Graduate Medical
Education professionalism curriculum requirements into a comprehensive monitoring and feedback
system to residents during the critical developmental period of residency training
Collaborative and interdisciplinary
approaches to all learning
Programs provide both support and role modeling for the effective use of teams and interdisciplinary
approaches to patient care, including the involvement of other trainees in the process
The ongoing development of the specialty and its
need to contribute more substantially to the body of
medical and health systems knowledge will depend on
the growth of research and a greater commitment to a
culture of ongoing inquiry in family medicine, both in
academic and community settings.
To run the family medicine practice of the future
efficiently, while adapting to a changing practice environment and striving to deliver optimal patient and
population-based care, family physicians will need more
in-depth training in practice management, particularly
involving electronic health records and other information system applications.
Rearticulating and Redefining the Commitment
of Family Medicine to Community and Family
According to the FFM research data, the focus on
community by family medicine is one of its best kept
secrets. In addition to communicating more effectively
the commitment to community and population-based
medical care, it is important that family medicine
reemphasizes the teaching of community medicine in
the broadest terms, devises effective methods to teach
community medicine, and identifies metrics by which
to evaluate such teaching. In addition, the close connection between family medicine and public health
agencies and public health strategies needs to be further strengthened and emphasized.
A seeming paradox is that while the discipline of
ANNA LS O F FAMILY MEDICINE
!
family medicine places the concept of the family as
central to the uniqueness of the discipline, this attribute
does not appear to be viewed in this way by many family
physicians. For example, in the FFM research only 59%
of family physicians mentioned family as being important in the practice of family medicine. This finding suggests the need to redefine the focus on family in broader
terms, because the notion of family is variable and often
in flux. Among the implications for residency education
is the need to place primary emphasis on the impact of
the family on the health of the individual patient and
secondary emphasis on treating the entire family unit as
patients. Also, residency training should foster increased
sensitivity to the wide spectrum of arrangements inherent in the concept of family in current American society,
given that many individuals do not consider themselves
part of a traditional family unit.
Impact of Changing Demographics
The changing demographics of the US population,
including an aging population, a growing proportion of minorities, and an increasing emphasis on
multiculturalism, rather than a melting pot model,
present new challenges to family physicians and the
health care system as a whole. Family physicians must
grapple with issues of cultural differences; variable
understandings of and approaches to health, illness,
and health care; disparities in health and health care;
and special needs of certain populations. Additionally,
WWW.ANNFA MME D.O R G
S20
!
VO L. 2, SUP P LE ME N T 1
!
MA RCH/A P R IL 2004
FU TURE O F FA MILY ME DICIN E
the house of medicine itself is changing, with women
and older students making up a growing percentage of
the medical student and resident population, and with
training institutions continually striving to train and
promote more physicians from historically underrepresented minority groups.
Current training models have attempted to address
these issues by adding training in cultural competency.
To meet all the challenges arising out of the changing
demographics in the United States, however, family
medicine education will need to take a comprehensive
approach, integrating behavioral medicine and cultural proficiency into all curricular components, with
attention to the special needs of various populations,
recruitment and promotion of minority physicians, and
systemwide advocacy on behalf of patients.
Residency Education and the New Model
of Family Medicine
The task of designing and implementing a revised
model of family medicine residency education is a
work in progress. Great opportunities and challenges
are associated with creating a new family medicine
education model that builds on the experience of the
last three decades and prepares family medicine graduates for the future. The key concept, which must be an
integral part of whatever new systems are designed, is
that the educational process must train family physicians who can function optimally in the New Model
practice environment. This environment will require
family physicians who are able to humanize medicine
by forming intimate, trusting, and long-term relationships with their patients; who understand and practice
process-oriented care; who utilize the biopsychosocial
model to create satisfying patient-physician relationships with children and adults; who actively measure
and strive to improve outcomes; whose practices are
driven by information system access to evidencebased principles of care; and who are adaptable to and
involved in the creation of relevant new knowledge.
!
Addressing the Declining Interest in Family
Medicine Among Medical Students
A major challenge facing family medicine is the declining
interest in the discipline among medical students. Medical
students, who are key to the advancement of family medicine as a discipline, have increasingly been drawn away
from the specialty. In 1997 nearly 400 family medicine
residency programs across the country attracted 2,340
US medical school (MD) seniors through the National
Residency Matching Program, representing 17.3% of US
medical school graduates. In the 2003 match, 1,234 US
seniors chose family medicine, a decline of nearly 50% in
a period of only 6 years.71
Departments of family medicine must continue to
develop, implement, disseminate, and evaluate best
practices in expanding student interest in the specialty,
including strategies for exposing medical students to
the New Model of family medicine, the core attributes
and values of family medicine, and the basket of services provided by family physicians.
Comprehensive Family Medicine Career
Development Program
One strategy to increase student interest would be
to design and implement a comprehensive family
medicine career development program, encompassing
elementary through postgraduate education, which
would be coordinated across the discipline and involve
all major national family medicine organizations. The
concept behind this strategy would be to engage family
physicians across the country in identifying youth who
have the potential to become future family physicians,
with the focal point being the science and art of caring
that distinguishes the family medicine model.
Through the program, family physicians would
strengthen their presence in local school systems,
providing health and related education and guidance
targeted to students from elementary through high
school. Summer and work experiences in the practices
of these physicians would reinforce the family medi-
The Role of Medical Education in Enhancing
Science and Quality
Participation in the generation of new knowledge
must become integral to the activities of all family
physicians and, therefore, should be incorporated into
family medicine training. In addition to incorporating
practice-based research into the values, structures and
processes of family medicine practices, departments of
family medicine will be challenged to engage in highly
collaborative research that produces new knowledge
about the origins of disease and illness, how health is
gained and lost, and how the provision of care can be
improved. To make such research a reality, a national
ANNA LS O F FAMILY MEDICINE
entity should be established to lead and fund research
on the health and health care of whole people.
Related to but distinct from efforts to enhance the science underlying the specialty of family medicine, medical
education must also intensify its focus on quality-related
issues. To address the quality goals specified in the IOM
Chasm Report, close working partnerships must be developed between academic family medicine and communitybased family physicians. In addition, family medicine
residency programs should track and report regularly the
ongoing performance of their residents on the 6 IOM
quality measures and to modify their training programs as
necessary to improve performance.
WWW.ANNFA MME D.O R G
S21
!
VO L. 2, SUP P LE ME N T 1
!
MA RCH/A P R IL 2004
FU TURE O F FA MILY ME DICIN E
cine career option as realistic and compelling. Their
physician mentors would support their students’ college
applications.
When these students return home during their college years, they would have an opportunity for credit
experiences by performing work or research functions
in these same practices. In the process, many would
encounter medical students and residents engaged in
professional education.
The full-time faculty counterparts of these community physicians (and some community physicians
themselves) would simultaneously serve as advocates
in the admissions process for these students, whose
applications would be strengthened through their experiences and whose ultimate specialty choice would be
positively influenced toward family medicine. These
students would, in turn, serve as powerful role models
for successive generations of students as they progress
through medical school and residency, and as they
assume leadership positions in their profession and in
the community.
Comprehensive Lifelong Learning
Appropriate design of processes and systems is needed
to ensure that all family physicians, regardless of
professional role, practice locale, or career stage will
continue to deliver the core attributes of family medicine throughout their careers. The best way to accomplish this goal is to develop a comprehensive lifelong
learning program for each family physician based on
continuous personal, professional, and clinical practice
assessment and improvement.
Domains of Management Mastery
The core attributes of family medicine that must be
maintained and enhanced throughout the family physician’s career can be organized into a discrete number of
general domains. These domains, which are consistent
with the domains of the Accreditation Council for
Graduate Medical Education and the American Board
of Medical Specialties core competencies (medical
knowledge, practice-based learning, professionalism,
system-based practice, patient care, and interpersonal
and communication skills72), include the following
competencies:
Management of knowledge and information enables
the family physician to access information quickly and
efficiently, to translate that knowledge effectively in
the context of individual patient’s needs, and to communicate that information efficiently to patients and
colleagues.
Management of relationships requires a continuously improving ability to develop constructive relationships with the patient, members of the patient’s
ANNA LS O F FAMILY MEDICINE
!
family and community, and members of the health care
team, consultants, and administrators.
Management and integration of care process allows
the family physician to engineer, design, and continuously improve processes of care in all settings in which
a family physician may practice, including system
design and evaluation skills as well as leadership and
management expertise.
Cultural proficiency is essential. As the US population becomes more culturally diverse, family physicians
will need to acquire or enhance the skills required to
care for patients from diverse cultural, racial, ethnic,
economic, and geographic communities.
A Context for Career-Long Learning
and Improvement
Whereas traditional continuing medical education has
served to meet many of the original goals for which it
was designed, the current model is not adequate to meet
the emerging needs of patients, physicians, or health
delivery systems. The traditional approach has assumed
that once the residency program is completed, a family physician enters a state of personal and professional
proficiency requiring only maintenance. In reality, the
literature strongly suggests that all professionals, including physicians, continuously develop, grow, and change
throughout their careers.73-78
Among the suggestions proposed is that developmental processes and stages of a family medicine
career be used to generate a foundation for a lifelong
learning curriculum. Central to this process is a system
to ensure active mentoring of physicians throughout
their careers. A developmental approach to a process of
continuous personal development is essential to address
adequately the personal attributes that are so important
in the New Model of family medicine.
This type of developmental approach can be separated into the following 3 components: the development
of the family physician as a person, the development
of the family physician as a practicing professional, and
the development of the family medicine patient care
environment as a facilitative environment conducive to
improved patient and population outcomes.
The Family Physician as a Person
An opportunity for reflection and a broader understanding of personal wellness and development should be
integral parts of a family physician’s practice. Integration
into communities of learners will allow family physicians
to compare their practices and learn from one another
as well as to provide mutual support. A formal process
of mentoring should begin during the family medicine
residency program and should be maintained throughout the lifetime of a family physician.
WWW.ANNFA MME D.O R G
S22
!
VO L. 2, SUP P LE ME N T 1
!
MA RCH/A P R IL 2004
FU TURE O F FA MILY ME DICIN E
The Family Physician as a Practicing Professional
A lifetime curriculum for family physicians should be
developed that extends beyond the residency program and continues throughout the course of a family
physician’s career. This lifetime curriculum should be
based on 2 important principles. First, it should be
developmental, focused on the most common tasks to
be accomplished at each stage of a family physician’s
career. Second, it should be based on an ongoing system of self-evaluation in which family physicians reflectively evaluate their own professional skills and quality
of care in a context that allows them to compare their
performance with that of other family physicians and
their peers and with guidelines for effective care.
The Family Medicine Patient Care Environment
Traditionally, continuing medical education has focused
on competency and skill development as attributes
of physicians. The future viability of family medicine
rests in large part on being able to demonstrate the
quality of care provided. Accordingly, the process of
continuous personal, professional, and clinical practice
development implemented as part of the New Model
of family medicine should be based on creating practice behavior changes that result in improved patient
outcomes and personal productivity. The process for
the continual improvement of clinical practice in family
medicine must begin with a close working relationship
between the academic community and the practice
community. This relationship should be iterative, with
research creating new practice innovations, which in
turn create new questions for research.
Practice Enhancement
Traditionally, continuing medical education has been
measured in contact hours with prescribed or elective credit awarded to family physicians based on time
spent in the activity. The goal of continuing education,
however, is not simply to improve physician knowledge, but to change physician and practice behavior
and thereby improve patient outcomes. What family
medicine currently lacks is a process by which practice groups can work together to assess, measure, and
improve the quality of care as measured against broadly recognized benchmarks. A system of continuous
personal, professional, and clinical practice development based on learning modules completed by practice
units or groups can achieve this objective.
The new maintenance of certification process for
family physicians requires self assessment using validated, Web-based instruments and patient simulation;
a computer-based version of the traditional cognitive
examination; and evidence of continuous practice
improvement. Physicians will be expected to demonANNA LS O F FAMILY MEDICINE
!
strate improved patient care through implementation
of evidence-based guidelines, meeting performance
benchmarks, measuring quality, and improving patient
outcomes. This process will be an essential part of the
lifelong assessment of family physicians.
Tools for Practice Enhancement
The following 3 components should be part of the comprehensive practice improvement system that is designed
for family medicine: (1) standardized electronic information systems in family medicine offices, as described earlier in this report; (2) a vibrant process of evidence-based
review and practice-based research to define the most
up-to-date guidelines for clinical practice; and (3) a selfassessment system to allow physicians to receive timely
feedback regarding both their personal skills and their
practice outcomes in comparison to their peers.
In implementing these practice enhancement tools,
it will be essential to have an infrastructure to support
multipractice improvement efforts, including a network
of family medicine offices that can develop and ensure
standards of patient care quality and safety. A central
concept behind the continuous practice improvement
program will be the use of amalgamated data from
multiple practices to define questions of importance for
improving the care of family medicine patients. The
resulting reviews of the medical literature and practice-based research can then be used to develop care
guidelines, which will form the foundation of a series
of practice improvement modules. Each module will
contain tools for self-assessment of the practice, information about the current guidelines and the evidence
behind the guidelines, and measurement instruments
the practice can use to compare themselves with evidence-based benchmarks in the literature and in reference to best practices in family medicine and primary
care. The results of this assessment can then be used
as a needs assessment to develop continuous quality
improvement projects in the practice and to measure
improving patient outcomes.
Recognizing and Enhancing Quality in Practice:
A System for Family Medicine
A process should be developed to reward quality standards for service and ensure the best outcomes of care
delivered in participating family medicine practices.
One recognition system will be through American
Board of Family Practice maintenance of certification
for family physicians. Other criteria might include
hours of operation, scope of services offered in the
practice, and participation of the practice in a modularbased continuous personal, professional, and clinical
practice development program, as described above.
Participation in such a development curriculum should
WWW.ANNFA MME D.O R G
S23
!
VO L. 2, SUP P LE ME N T 1
!
MA RCH/A P R IL 2004
FU TURE O F FA MILY ME DICIN E
be part of both the certification process for the individual physicians and recognition for the practice.
An Example of the Process at Work
Assume that a continuous practice improvement module
is developed for the care of patients with congestive
heart failure. A family medicine group might identify
congestive heart failure as an area for self-assessment and
practice improvement. The physicians would engage
with their office staff and colleagues in the completion
of the module. Included in this module would be reading materials, audiovisual materials, and computer-based
educational training related to the care and management
of patients with congestive heart failure.
These physicians would also generate a registry of
patients in their practice who have congestive heart
failure and review the care of this patient population
to determine the degree to which it is consistent with
current guidelines as defined in the module. The audit
criteria might include an assessment of which medications these patients are using or which diagnostic tests
have been performed. The results of this review would
be submitted along with other self-assessment tools
to the central facility that provided the module, and
the physician and practice self-assessment information
would be integrated with the self-assessments from
all other practices that have completed this module.
A resulting outcome report to the practice would
indicate the degree to which the practice is compliant with each of the practice guidelines and compare
the practice with its peers. Completion of this module
would result in continuing development credits for
each of the individual physicians in the practice and
might become part of the maintenance of certification
process for family physicians.
The accumulated data of all practices completing
this self-assessment instrument could serve as an important resource for researchers studying how the quality
of care for congestive heart failure can be improved.
The final and perhaps most important step in this process is that measurable improvement in the outcomes
of patient care would become the reference standard by
which continuous personal, professional, and clinical
practice development is measured.
BRINGING ABOUT CHANGES
IN THE US HEALTH CARE SYSTEM
Although family medicine can do much to serve the
American public through implementation of the New
Model of family medicine and through modifications
to family medicine education, ultimately broader, systemwide changes will be needed to ensure a strong and
vibrant family medicine specialty.
ANNA LS O F FAMILY MEDICINE
!
Strategic Priorities
The FFM Project Leadership Committee believes the
US health care system can be improved and transformed by focusing on 6 strategic priorities. Several of
these priorities depend primarily on the efforts of family medicine; those priorities will require collaboration
with other groups, especially other primary care clinicians, with whom family medicine shares many fundamental objectives. Still other priorities will involve
reaching out to multiple, larger audiences. While some
family medicine priorities and recommendations are
more narrow and targeted than others, they all are
intended to heal an ailing US health care system36
by stimulating a national conversation and fostering
actions that change how Americans think about and
use their health care system.
The 6 priorities for health system reform identified
by the Project Leadership Committee are as follows:
1. Taking steps to ensure every American has a personal medical home
2. Advocating that every American have health
care coverage for basic services and protection against
extraordinary health care costs
3. Promoting the use and reporting of quality measures to improve performance and service
4. Advancing research that supports the clinical
decision making of family physicians and other primary
care clinicians
5. Developing reimbursement models to sustain
family medicine and primary care practices
6. Asserting family medicine’s leadership to help
transform the US health care system
Taking Steps to Ensure Every American
Has a Personal Medical Home
FFM research found that only about 15% of Americans
want to go it alone in health care; most prefer an ongoing relationship with a personal physician.44 The Project Leadership Committee believes that the concept of
a personal medical home will have considerable appeal
for Americans and is of great importance for high-quality effective health care. The medical home, as proposed, can serve as the focal point for an individual’s
health care, providing care that is accessible, accountable, comprehensive, integrated, and patient-centered.
Accessible means that services are accessible financially (affordable, with all payers participating),
geographically (near home or work), and temporally
(available 24 hours a day, 7 days a week). Accountable
means that a medical home provides and reports service that meets or exceeds quality standards. Comprehensive means that the medical home offers a wide range
of services, including health education and promotion,
preventive services, evaluation and management of
WWW.ANNFA MME D.O R G
S24
!
VO L. 2, SUP P LE ME N T 1
!
MA RCH/A P R IL 2004
FU TURE O F FA MILY ME DICIN E
the undifferentiated complaint, care of both acute and
chronic conditions, end-of-life care, and referral to
other clinicians as appropriate. Integrated means that the
medical home serves as the usual entry point for health
care, develops a care plan for each individual, maintains a comprehensive and confidential health record
for each individual, and integrates care across all professionals (eg, consultants) and all settings (eg, home,
hospital, extended care facility, office). Patient centered
means that the medical home provides services that are
empathic, respectful, and culturally effective.
Americans value choice. At the same time, studies
show that care organized around a primary care relationship results in better outcomes at lower cost.79-82
Incentives can be developed that will allow Americans
to choose the kind of health care they want, but at a
price that reflects the effectiveness and efficiency of
the model they choose. Individuals should be able to
choose or change their medical home through an easy
and well-defined process. Maintaining a continuous
relationship with an identified personal medical home
should be supported. A standard health care covenant
should describe explicitly the mutual expectations of
the individual and the medical home.
Implementation of the medical home concept will
depend on changes in medical education and health
care funding and organization so that trainees and
clinicians will be attracted in sufficient numbers to primary care to meet the workforce needs associated with
this recommendation. In addition, efforts to enhance
health literacy among patients will need to be initiated
(including an information campaign on the benefits of
having a personal medical home), and standards for
an electronic health record will need to be developed
that promote the use of a personal medical home and
encourage research in practice improvement.
Ensuring Health Care Coverage for All Americans
Reform of the funding of American health care is
an essential part of the healing of the ailing system.
The lack of health care coverage for all in the United
States results in inequities and inefficiencies that can
no longer be sustained and should no longer be tolerated. It is essential that every American have health
care coverage that assures adequate funding of basic
health care services and protection against extraordinary health care costs. Once the goal of health care
coverage for everyone is accomplished, tools will
need to be developed to help patients make informed
decisions about a personal medical home and health
care coverage. Family medicine will need to exercise
a leadership role both in advocating for heath care
coverage for all and in helping patients appropriately
access health care services.
ANNA LS O F FAMILY MEDICINE
!
Promoting the Use and Reporting of Quality Measures
Quality has proved to be a challenging notion in health
care. Although it is universally desired and most people
recognize it when they experience it, there has been
limited resolve to develop agreement on, funding of,
and measures for quality. Quality includes measures of
outcomes that patients care about (death, discomfort,
disability), as well as customer service and costs. Quality measurement, driven in part by the patient safety
movement, is gaining momentum and will be an enduring challenge and opportunity for health care. As a first
step toward accomplishing this priority, family medicine should develop and begin reporting regularly for
all family physicians their performance on at least one
measure for each of the IOM 6 aims of high-quality
health care: safe, timely, effective, equitable, patientcentered, and efficient. These measures should assess
quality at the level of the whole person rather than
individual disease states and should account for patient
values and priorities.
With time, academic organizations, such as the
Residency Review Committee for family medicine,
should be expected to tie residency program accreditation to acceptable performance by residency graduates. Family medicine residencies would be expected
to track and report regularly the performance of their
residents during their training against the 6 measures
and modify their training programs to improve the
performance of their graduates.
Advancing Research Supporting the Integrated Care
of the Whole Person
Clinical research traditionally has been conducted
in academic medical centers, which comprise a very
small and atypical representation of American patients
and medical practice. Thus, federally funded research
has had an uneven and inadequate impact on clinical practice. Better balance in research priorities and
funding is needed to assure that generalist clinicians
have answers to the questions they confront in daily
practice. Research is an essential component of quality
and continuous improvement and should be woven into
every practice. Government funding agencies, foundations, health plans, and others should promote research
by and for family physicians and other primary care
clinicians as a long-term investment to enhance patient
care and health system improvement. The AAFP has
shown considerable leadership through its Research
Initiative and the nearly $8 million that has been
invested during the past 5 years to stimulate and support research in the discipline. Sustainable sources of
noncategorical funding are needed, however, to support whole-person primary care research.
It is time for the research needs of family medicine
WWW.ANNFA MME D.O R G
S25
!
VO L. 2, SUP P LE ME N T 1
!
MA RCH/A P R IL 2004
FU TURE O F FA MILY ME DICIN E
and primary care to be placed on an equal footing
with the rest of medicine. The great disparity in federal funding for primary care research compared with
research funding for the rest of medicine has meant
that important questions raised by the clinicians who
provide most of the medical care in the United States
go unexamined and unanswered. An entity should be
established to foster, coordinate, and fund research in
family medicine and primary care. A communications
network for primary care clinicians should be created
to enable them to share data, answer questions, and
solve problems that are broad based and relevant. Practice-based research networks and sentinel practice systems are examples of such networks. Because funding
drives research priorities, funding should be developed
to encourage academic and other institutions to pursue
research on the value of a personal medical home and
an integrative, generalist approach to health.
Developing Reimbursement Models to Sustain
Family Medicine and Primary Care
The current reimbursement system for primary care
practices is not sustainable. Practice resources are insufficient in the current system to accomplish many of the
tasks essential for an improved and transformed health
care system (eg, a personal medical home for every
American, electronic health records, quality monitoring
and reporting). Specific recommendations regarding
reimbursement and financial models for the practices
of family physicians are being developed by a newly
formed FFM task force, which is expected to report its
findings and recommendations in late 2004.
Asserting Family Medicine’s Leadership
to Help Transform the Health Care System
Leadership can and must be identified, nurtured, and
supported. Investment of resources and cultivation of
talent will be needed for such leaders to emerge. The
FFM Project Leadership Committee believes it is vitally
important to groom leaders within family medicine
who will change the health care landscape and to create venues where policy makers and influence leaders
can look beyond their usual constituencies and horizons to a comprehensive view of health care.
Specific steps that should be pursued in furtherance
of these objectives include (1) targeting a few major
policy initiatives and using a multipronged approach
for their implementation; (2) convening a summit of
primary care leaders as a step toward a stronger and
more unified voice within primary care; (3) organizing
a leadership center for family medicine and primary
care to serve as a focal point for cross-disciplinary
research on effective leadership strategies, to coordinate leadership development and advocacy efforts,
ANNA LS O F FAMILY MEDICINE
!
and to cultivate resources for leadership programs and
research; (4) promoting family physicians and other
primary care advocates as leaders in their communities,
in government, and in other influential groups; and
(5) convening a blue-ribbon panel of key stakeholders
from advocacy groups, business, government, health
care professionals, health-related industries, health
plans, and labor to address comprehensive health system reform and to articulate a compelling vision for
health care in America.
Addressing the Challenges Involving
Academic Health Centers
In addition to pursuing the 6 strategic priorities discussed above, family medicine faces the challenge of
redefining the relationship of family medicine to and
its role within the academic health center (AHC).
Undoubtedly, AHCs occupy a special niche in American health care and deserve much credit for the successes of the US health care system. They train a considerable portion of health care professionals, conduct
important research, and provide substantial amounts of
clinical care. Indeed, many advances in health care can
be traced directly to the work done in AHCs.
At the same time, AHCs contribute to many of the
failings of the US health care system. The concentration of resources by AHCs on ever narrower areas of
inquiry and the proliferation of investigators and clinicians that flow from those areas reflect AHC priorities
that typically value cure rather than prevention, subspecialization rather than generalism, fragmentation of
care rather than integration, and career advancement
rather than community responsiveness. The prominence of AHCs and the many physicians they produce
have resulted in the values of AHCs dominating the
values of US medicine.
With the emphasis of family medicine on prevention, generalism, integrated care, and community, it
is not surprising that the culture of family medicine is
often seen as incongruent with the culture of AHCs.
Despite more than 3 decades of effort, AHCs continue
to be regarded by some as a challenging environment
for family medicine. Recent studies affirm that the
medical school environment disproportionately disparages family medicine, even when compared with other
primary care disciplines.83
Many family medicine departments have not always
articulated their full value in furthering the clinical,
educational, and research missions of the AHCs. Family
medicine faculties are more likely to be consumed by
the demands of clinical care and teaching, with little
time, energy, motivation, or resources for scholarly
inquiry. As the discipline matures, family medicine is
challenged by the need to decide what role it should
WWW.ANNFA MME D.O R G
S26
!
VO L. 2, SUP P LE ME N T 1
!
MA RCH/A P R IL 2004
FU TURE O F FA MILY ME DICIN E
play in academic medicine. This time is also opportune for AHCs and family medicine to reexamine their
respective agendas and to commit to a shared future
around common goals.
A starting point in this process would be to organize a summit of policy makers and academic and practicing family medicine leaders to review the role of, and
make recommendations on, the future of family medicine in academia. Such a summit could explore such
issues as enhancing the standing of family medicine
within AHCs, developing mentoring and leadership
development programs for family physicians, funding
family medicine research and academic development,
addressing issues in the IOM report on academic health
centers relating to primary care, and identifying strategies to reverse the declining student interest in family
medicine as a career.
MOVING FORWARD: THE LEADERSHIP
AND COMMUNICATION CHALLENGE
The leadership and communication challenge facing family medicine can be aptly described as family
physicians and the process of change—Leading who?
To what? How? Those identified as “who” comprise
the various audiences for the leadership and communication efforts of family medicine. Depending on
the issue involved, some audiences represent potential
allies; at other times, they represent potential adversaries. Target audiences include family physicians,
other primary care physicians (ie, general internists
and general pediatricians), other physicians and
health care professionals, medical students, government and other purchasers of health care, the public,
patients, and consumer groups, medical and health
professional organizations, health plans, employer and
labor groups, and governmental and nongovernmental
policy makers.
The “what” signifies the key elements, or strategic
priorities, to achieve the compelling vision for family
medicine and the US health care system. In establishing strategic priorities for family medicine, the following should be the overriding principle: that health
system change should be patient centered, relationship
based, quality focused, and team oriented. Whereas
the focus of the FFM project has been to identify
ways in which family medicine should create change,
it is important to recommend change that will reflect
patient values, strengthen the patient-physician relationship, assure the quality and competence of the care
provided, and reinforce a commitment to working in
the context of health care teams.
The “how” points toward specific strategies to
accomplish the agreed-upon priorities. The audiences
ANNA LS O F FAMILY MEDICINE
!
and the tactics will vary depending on the strategic
priority involved. For example, achieving the recommendation that every American have a personal
medical home could easily involve all the target audiences, with a different tactic for each. Successful
implementation of another recommendation in this
report—that a leadership center for family medicine
and primary care be created—would likely involve a
select few audiences (eg, family physicians, other primary care physicians, and professional organizations
of primary care physicians), with specific, targeted
strategies for each.
One important conclusion from the FFM research
data is that, as a discipline, family medicine has yet to
formulate and deliver a compelling message. In carrying forward the recommendations of this report, it will
be critical to address the target audiences in terms they
understand and care about and in ways that convey a
sense of the exciting and rewarding roles that family
physicians will assume in the future.
It is particularly important that 2 audiences get this
message: family physicians and medical students. Family physicians are a primary audience for the message
regarding the New Model of family medicine. Their
understanding, involvement, and personification of
these changes are central to transforming the discipline.
Medical students, however, represent the future. Family medicine, to be successful, must stimulate interest
among students through a commitment to a promising
patient-centered future.
A major strength of family medicine is its local
adaptability, which has resulted in considerable heterogeneity within the discipline. Because of the diversity
among family physicians in terms of scope of services,
practice location, practice arrangements, demographic
characteristics of the patient population, and financial
attributes of the practice, the development of communication strategies will be challenging. Few messages
will resonate with all family physicians, so there must
be a variety of messages that take into account the
widely varying circumstances in which family physicians practice medicine.
Regardless of the specific messages, it will be
important to emphasize the many benefits and opportunities presented by the New Model of family medicine, including positive, rewarding relationships with
patients; intellectual stimulation; a role in truly integrating patient care; an opportunity to work in multidisciplinary teams; an opportunity to provide effective
practice administration, to communicate with patients,
and to network with other practices; an opportunity to
make a difference in the lives of patients, their families,
and the community; a role in generating relevant new
knowledge through practice-based research; and the
WWW.ANNFA MME D.O R G
S27
!
VO L. 2, SUP P LE ME N T 1
!
MA RCH/A P R IL 2004
FU TURE O F FA MILY ME DICIN E
chance to use new information technology to deliver
and improve care.
Effective leadership is an essential ingredient that
will determine, to a large extent, the success of family
medicine in advocating for changes within the specialty
and in the health care system overall. By understanding
the needs of those they serve, by helping to shape a
compelling vision for a better system, and by working
in concert with the many individuals whose lives they
touch, family physicians offer the best hope for transforming the health care system.
Advocacy in pursuit of the New Model of family
medicine, a reordering of health care priorities, and a
shift in the traditional medical paradigm in the United
States pose a risk for the discipline of family medicine.
Having labored mightily to gain entry into academia,
family medicine has determined that the structure needs
major renovation. Challenging the status quo means
that family physician leaders may risk the disapproval of
their colleagues and those with a vested interest in the
current system. Now, however, is the time for action.
Family physicians are well suited for leadership as they
interface with the whole system. Nothing less than the
health of the American public is at stake.
The extensive research and analyses conducted
as part of this study provide a better understanding
of the essential building blocks for a more effective,
modern family medicine specialty that will assume its
rightful role in enhancing the health and health care
of all Americans. The challenge now facing family
medicine is to take the initiative for change, engage
others truly committed to reform, and to see the process through—in all of its complexities and risks—to
a successful conclusion.
RECOMMENDATIONS
large portion of problems that patients bring to their
family physicians. Business plans and reimbursement
models will be developed to enable the reengineered
practices of family physicians to thrive as personal
medical homes, and resources will be developed to
help patients make informed decisions about choosing
a personal medical home. A financially self-sustaining
national resource will be implemented to provide practices with ongoing support in the transition to the New
Model of family medicine.
Family physicians are committed to fostering health
and integrating health care for the whole person by
humanizing medicine and providing science-based,
high-quality care. To remain true to this statement
of identity, while continuing to meet the needs of
patients and society in a changing health care environment, family medicine must promote innovation in
the delivery of clinical services and in the education of
clinicians. In addition, family physicians and their organizations must seek out and partner with those who
share similar values and a commitment to innovation
and transformation of the US health care system. The
following recommendations, which represent a compilation of major recommendations from the Future of
Family Medicine task forces, are intended to provide a
framework to guide a period of active experimentation
and innovation within the discipline.
1. New Model of Family Medicine
Family medicine will redesign the work and workplaces
of family physicians. This redesign will foster a New
Model of care based on the concept of a relationshipcentered personal medical home, which serves as the focal
point through which all individuals—regardless of
age, gender, race, ethnicity, or socioeconomic status
participate in health care. In this new medical home,
patients receive a basket of acute, chronic, and preventive medical care services that are accessible, accountable, comprehensive, integrated, patient-centered, safe,
scientifically valid, and satisfying to both patients and
their physicians. This New Model will include technologies that enhance diagnosis and treatment for a
ANNA LS O F FAMILY MEDICINE
!
2. Electronic Health Records
Electronic health records that meet standards which
support the New Model of family medicine will be
implemented. The electronic health record will enhance
and integrate communication, diagnosis and treatment,
measurement of processes and results, analysis of the
effects of comorbidity, recording and coding elements of
whole-person care, and promoting ongoing healing relationships between family physicians and their patients.
3. Family Medicine Education
Family medicine will oversee the training of family
physicians who are committed to excellence, steeped
in the core values of the discipline, expert in providing family medicine’s basket of services within the
New Model of family medicine, skilled at adapting to
varying patient and community needs, and prepared
to embrace new evidence-based technologies. Family
medicine education will continue to include training
in maternity care, the care of hospitalized patients,
community and population health, and culturally effective and proficient care. Innovation in family medicine
WWW.ANNFA MME D.O R G
S28
!
VO L. 2, SUP P LE ME N T 1
!
MA RCH/A P R IL 2004
FU TURE O F FA MILY ME DICIN E
residency programs will be supported by the Residency
Review Committee for Family Practice through 5 to 10
years of curricular flexibility to permit active experimentation and ongoing critical evaluation of competency-based education, expanded training programs,
and other strategies to prepare graduates for the New
Model. In preparation for this process, every family
medicine residency will implement electronic health
records by 2006.
4. Lifelong Learning
The discipline of family medicine will develop a comprehensive, lifelong learning program. This program
will provide the tools for each family physician to create a continuous personal, professional, and clinical
practice assessment and improvement plan that supports a succession of career stages. This personalized
learning and professional development will include
self-assessment and learning modules directed at individual physicians and group practices that incorporate
science-based knowledge into educational interventions
fostering improved patient outcomes. Family medicine
residency programs and departments will incorporate
continuing professional development into their curricula and will initiate and model the support process for
lifelong learning and maintenance of certification.
5. Enhancing the Science of Family Medicine
Participation in the generation of new knowledge will
be integral to the activities of all family physicians
and will be incorporated into family medicine training. Practice-based research will be integrated into the
values, structures, and processes of family medicine
practices. Departments of family medicine will engage
in highly collaborative research that produces new
knowledge about the origins of disease and illness,
how health is gained and lost, and how the provision
of care can be improved. A national entity should be
established to lead and fund research on the health
and health care of whole people. Funding for the
Agency for Healthcare Research and Quality should be
increased to at least $1 billion per year.
6. Quality of Care
Close working partnerships will be developed between
academic family medicine, community-based family physicians, and other partners to address the quality goals
specified in the IOM Chasm Report. Family physicians
and their practice partners will have support systems to
measure and report regularly their performance on the 6
IOM aims of high-quality health care (safe, timely, effective, equitable, patient-centered, and efficient). Family
medicine residency programs will track and report regularly the performance of their residents during their trainANNA LS O F FAMILY MEDICINE
!
ing on the 6 IOM quality measures and will modify their
training programs as necessary to improve performance.
7. Role of Family Medicine in Academic
Health Centers
Departments of family medicine will individually and
collectively analyze their position within the academic
health center setting and will take steps to enhance
their contribution to the advancement and rejuvenation
of the academic health center to meet the needs of the
American people. A summit of policy makers and family
medicine leaders in academia and private practice will be
convened to review the role of and make recommendations on the future of family medicine in academia.
8. Promoting A Sufficient Family Medicine
Workforce
A comprehensive family medicine career development
program and other strategies will be implemented to
recruit and train a culturally diverse family physician
workforce that meets the needs of the evolving US
population for integrated health care for whole people,
families, and communities. Departments of family medicine will continue to develop, implement, disseminate,
and evaluate best practices in expanding student interest in the specialty.
9. Communications
A unified communications strategy will be developed
to promote an awareness and understanding of the
New Model of family medicine and the concept of the
personal medical home. As part of this strategy, a new
symbol for family physicians will be created, and consistent terminology will be established for the specialty,
including use of family medicine rather than family practice and family physician rather than family practitioner.
In addition, a system will be developed to communicate
and implement best practices within family medicine.
10. Leadership and Advocacy
A leadership center for family medicine and primary
care will be established, which will develop strategies
to promote family physicians and other primary care
physicians as health policy and research leaders in their
communities, in government, and in other influential
groups. In their capacity as leaders, family physicians
will convene leaders to identify and develop implementation strategies for several major policy initiatives,
including assuring that every American has access to
basic health care services. Family physicians will partner with others at the local, state, and national levels to
engage patients, clinicians, and payers in advocating for
a redesigned system of integrated, personalized, equitable, and sustainable health care.
WWW.ANNFA MME D.O R G
S29
!
VO L. 2, SUP P LE ME N T 1
!
MA RCH/A P R IL 2004
FU TURE O F FA MILY ME DICIN E
To read or post commentaries in response to this article, see it
online at http://www.annfammed.org/cgi/content/full/2/suppl_1/S3.
Funding support: The Future of Family Medicine project is supported
by the following family medicine organizations: American Academy of
Family Physicians (AAFP), American Academy of Family Physicians Foundation (AAFPF), American Board of Family Practice (ABFP), Association of
Departments of Family Medicine (ADFM), Association of Family Practice
Residency Directors (AFPRD), North American Primary Care Research
Group (NAPCRG), and Society of Teachers of Family Medicine (STFM).
Major support has been contributed by Eli Lilly Foundation; Pharmacia,
Pharmacia Foundation; Pfizer, Pfizer Foundation; and the Robert Wood
Johnson Foundation. In addition, generous support has been obtained
from the Health Resources and Services Administration, Schering-Plough
Corporation, and Wyeth Pharmaceuticals.
Acknowledgment: Special thanks are extended to members of the Family Medicine Working Party, who provided guidance and direction to the
Project Leadership Committee.
Future of Family Medicine Research Advisory Committee: John R.
Bucholtz, DO; John C. Dickinson, MD; Larry A. Green, MD; Warren A.
Jones, MD, FAAFP; James C. Martin, MD, FAAFP; Richard G. Roberts, MD,
JD; Kurt C. Stange, MD, PhD.
Future of Family Medicine Project Staff: Norman B. Kahn, Jr, MD, FFM
Staff Executive; Sarah Thomas, Assistant Staff Executive; Marilyn A. McMillen, MBA, Project Manager; Dorothy Young, FFM Administrative Assistant;
Nina Carnoali, FFM Staff Assistant; Ruth Coram, FFM Staff Assistant.
Task Force Reactor Panels
Task Force 1: Kara Cadwallader, MD; Douglas Campos-Outcalt, MD,
MPA; Don Cauthen, MD; Jennifer DeVoe, MD, DPhil; Mark Ebell, MD,
MS; Kevin Grumbach, MD; Steven Lawenda, MD; Paul Nutting, MD,
MSPH; Frank Reed, MD; Lee Sacks, MD; Bertha Safford, MD; Terrence
Steyer, MD; Michael Temporal, MD; George H. White, MD.
Task Force 2: Diane Kaye Beebe, MD; Gregory H. Blake, MD; Richard
Boothe II, MD; Richard Brunader, MD; Colleen Conry, MD; Samuel W.
Cullison, MD; Alan K. David, MD; Charles E. Driscoll, MD; Ted Epperly,
MD; Roxanne Fahrenwald, MD; Warren Heffron, MD; Terrence M. Leigh,
EdD; Nancy Pandhi, MD; Perry A. Pugno, MD, MPH, CPE; James Puffer,
MD; Mary Elizabeth Roth, MD; John W. Saultz, MD; Susan Schooley, MD;
J. Lewis Sigmon, Jr, MD; Cynthia W. Weber, MA; Mary E. Willard, MD.
Task Force 3: Stoney Abercrombie, MD; Thomas Bent, MD; Craig W.
Czarsty, MD; John Fogarty, MD; Larry A. Green, MD, Scott Kirsch, MD;
E. John Lentini, DO; Abdul Nayeem, MD; D. Dean Patton, MD; Perry A.
Pugno, MD, MPH, CPE; Susan Rife, DO; George W. Shannon, MD.
Task Force 5: James Bentley; Judy Chamberlain, MD; Stephen C. Crane,
PhD, MPH; Bob Crittenden, MD; Carol C. Diamond, MD, MPH; Michael
Fine, MD; John Geyman, MD; Charles Inlander; Virgilio Licona, MD; John
Little; Alma Littles, MD; Mike Magee, MD; Fitzhugh Mullan, MD; Lee
Newcomer, MD; Ed O’Neil; Mike Rosenthal, MD; Thomas Rosenthal, MD;
Robert Schiller; Rosemary A. Stevens, MPH; Linda J. Stierle, MSN, RN,
CNAA; Sheila Tate; Greg Thomas; Bruce Soloway, MD.
References
1. Citizens Commission on Graduate Medical Education. The Graduate
Education of Physicians: The Report of the Citizens Commission on Graduate
Medical Education. Chicago, IL: American Medical Association; 1966.
Task Force Members
Task Force 1: Larry A. Green, MD, Chair; Stephen P. Bogdewic, PhD,
Vice Chair; Bruce Bagley, MD; Stephen C. Crane, PhD, MPH; William
Jackson Epperson, MD, MBA; Julea Garner, MD; Robert Graham, MD;
Cal Gutkin, MD; William Kane, MD; Charles M. Kilo, MD, MPH; Jeannette South-Paul, MD; Stephen J. Spann, MD; John Swanson, MPH;
David Kibbe, MD.
2. American Medical Association. Ad Hoc Committee on Education for
Family Practice. Meeting the Challenge of Family Practice: The Report of
the Ad Hoc Committee on Education for Family Practice of the Council on
Medical Education. Chicago, IL: American Medical Association; 1966.
3. Graham R, Roberts RG, Ostergaard DJ, Kahn NB, Pugno PA, Green
LA. Family practice in the United States. A status report. JAMA.
2002;288:1097-1101.
Task Force 2: John R. Bucholtz, DO, Chair; Samuel C. Matheny, MD,
MPH, Vice Chair; John C. Anderson, MD; Diane Kaye Beebe, MD; Erika
B. Bliss, MD; Alan David, MD; Elizabeth Garrett, MD, MSPH; Deborah G.
Haynes, MD; Bruce E. Johnson, MD; Eliana C. Korin, Dipl Psic; Sandra
Mendez, MD; James E. Zini, DO; Perry A. Pugno, MD, MPH, CPE; Pamela
Williams.
4. Kitzhaber J. The road to meaningful reform: a conversation with
Oregon’s John Kitzhaber. Interview by Jeff Goldsmith. Health Aff (Millwood). 2003;22:114-124.
5. Wilensky G. Thinking outside the box? A conversation with John
Breaux. Health Aff (Millwood) [serial online]. 2003;22:15. Available at:
http://content.healthaffairs.org/cgi/reprint/hlthaff.w3.124v1.pdf.
6. David AK. Necessary change in family medicine: entering adulthood. Fam Med. 2003;35:217-219.
Task Force 3: Warren A. Jones, MD, Chair; Robert F. Avant, MD, Vice
Chair; Robert D. Fox, EdD; Timothy Komoto, MD; Murray Kopelow,
MD, MS, FRCPC; David Loxtercamp, MD; Paul Lyons, MD; Michael
L. McBrearty, MD; Paul V. Miles, MD; Dennis E. Richling, MD; John
Saultz, MD; Susan Schooley, MD; Nancy Davis, PhD; Deborah S.
McPherson, MD.
Task Force 4: John C. Dickinson, MD, Chair; Kenneth L. Evans, MD, Vice
Chair; Thomas R. Berry, PA-C, MBA; Carla Cesario; Joel Feigin, MD; Carole
Feld; Tristan Guevara, DO; Beulette Y. Hooks, MD; Mike Magee, MD; Lee
Newcomer, MD; Joseph E. Scherger, MD, MPH; Michael Scotti, MD; Jan
Carter, MBA; Cynthia Stapp.
Task Force 5: Richard G. Roberts, MD, JD, Chair; Pam S. Snape, MD,
Vice Chair; Beverly E. Aist, MD; Errol Alden, MD; Maggie Blackburn, MD;
Paul C. Brucker, MD; Neil Stephen Calman, MD; Nancy Dickey, MD; Ann
C. Jobe, MD, MSN; Jean K. Johnson, RN-C, PhD; Walter McDonald, MD;
David Satcher, MD, PhD; Kevin Burke.
ANNA LS O F FAMILY MEDICINE
!
7. Geyman JP. Family practice in a failing health care system: new
opportunities to advocate for system reform. J Am Board Fam Pract.
2002;15:407-416.
8. Sox HC. The future of primary care. Ann Int Med. 2003;4:230-232.
9. Berwick DM. Public performance reports and the will for change.
JAMA. 2002;288:1523-1524.
10. Avant RR. Family practice: exclusive, inclusive, or—heaven forbid—
both? J Am Board Fam Pract. 2002;15:506-508.
11. Edsall RL. Recreating family practice. Fam Pract Manage. 2002;9:10.
12. Holahan J, Pohl MB. Changes in insurance coverage: 1994-2000
and beyond. Health Aff (Millwood). 2002;Supp Web Exclusives:
W162-171.
13. Zuvekas SH, Taliaferro GS. Pathways to access: health insurance, the
health care delivery system, and racial/ethnic disparities, 1996-1999.
Health Aff (Millwood). 2003;22:139-153.
WWW.ANNFA MME D.O R G
S30
!
VO L. 2, SUP P LE ME N T 1
!
MA RCH/A P R IL 2004
FU TURE O F FA MILY ME DICIN E
14. Institute of Medicine. Committee on the Consequences of Uninsurance. Care Without Coverage: Too Little, Too Late. Institute of Medicine.
Washington DC: National Academy Press; 2002.
37. Reed M, Ginsburg PB. Behind the times: physician income, 19951999. Data Bulletin No.24. Results from HSC Research Number 24,
March 2003. Available at: http://www.hschange.org/CONTENT/544.
15. Fee E, Brown TM. The unfulfilled promise of public health: déjà vu
all over again. Health Aff (Millwood). 2002;21:31-43.
38. Donaldson MS, Yordy KD, Lohr KN, Vanselow NA, eds. Committee
on the Future of Primary Care Services. Institute of Medicine. Primary
Care. America’s Health in a New Era. Washington, DC: National Academy Press; 1996.
16. Institute of Medicine. Committee on Assuring the Health of the
Public in the 21st Century. The Future of the Public’s Health in the 21st
Century. Institute of Medicine. Washington DC: National Academy
Press; 2002.
40. Pugno PA, McPherson DS, Schmittling GT, Kahn NB Jr. Results of
the 2002 National Resident Matching Program: family practice. Fam
Med. 2002;34:584-591.
17. Mechanic D, McAlpine DD. Mission unfulfilled: potholes on the
road to mental health parity. Health Aff (Millwood). 1999;18:7-21.
18. Iglehart J. The woeful neglect of health care workforce issues. Health
Aff (Millwood). 2002;21:7-8.
19. Grumbach K. Fighting hand to hand over physician workforce policy.
Health Aff (Millwood). 2002;21:13-27.
20. Reinhardt UE. Dreaming the American dream: once more around
on physician workforce policy. Health Aff (Millwood). 2002;21:28-32.
43. Green LA, Graham R, Frey JJ, Stephens GG, eds. Keystone III. The Role
of Family Practice in a Changing Health Care Environment: A Dialogue.
Washington, DC: American Academy of Family Physicians; 2001.
22. Ward D, Berkowitz B. Arching the flood: how to bridge the gap
between nursing schools and hospitals. Health Aff (Millwood).
2002;21:42-52.
44. Family Practice Working Party and Academic Family Medicine Organizations. Future of Family Medicine [FFM Web site]. Available at
http://www.futurefamilymed.org. Accessed April 4, 2003.
23. Mertz E, O’Neil E. The growing challenge of providing oral health
care services to all Americans. Health Aff (Millwood). 2002;21:65-77.
45. Greenfield S, Nelson ED, Zubkoff M, et al. Variations in resource
utilization among medical specialties and systems of care. JAMA.
1992;267:1624-1630.
24. Kovner CT, Mezey M, Harrington C. Who cares for older adults?
Workforce implications of an aging society. Health Aff (Millwood).
2002;21:78-89.
46. Greenfield S, Rogers W, Mangotich M, Carney MF, Tarlov AR.
Outcomes of patients with hypertension and non-insulin-dependent
diabetes mellitus treated by different systems and specialties: results
from the Medical Outcomes Study. JAMA. 1995;274:1436-1444.
25. Cohen JJ, Gabriel BA, Terrell C. The case for diversity in the health
care workforce. Health Aff (Millwood). 2002;21:90-102.
26. Phillips RL, Harper DC, Wakefield M, Green LA, Fryer GE. Can nurse
practitioners and physicians beat parochialism into plowshares?
Health Aff (Millwood). 2002;21:133-142.
47. World Health Organization. The world health report 2003: shaping
the future. 2003. Available at: http://www.who.int/whr/en/.
27. Smedley BD, Stith AY, Nelson AR. Institute of Medicine. Committee on Understanding and Eliminating Racial and Ethnic Disparities
in Health Care. Unequal Treatment: What Health Care Providers Need
to Know About Racial and Ethnic Disparities in Health Care. Institute of
Medicine. Washington DC: National Academy Press; 2003.
48. Green LA, Fryer GE Jr, Yawn BP, Lanier D, Dovey SM. The ecology of
medical care revisited. N Engl J Med. 2001;344:2021-2025.
49. Starfield B, Lemke KW, Bernhardt T, Foldes SS, Forrest CB, Weiner
JP. Comorbidity: implications for the importance of primary care in
“case” management. Ann Fam Med. 2003;1:8-14.
28. Kohn LT, Corrigan J, Donaldson MS. Institute of Medicine. Committee on Quality of Health Care in America. To Err Is Human. Building a
Safer Health System. Institute of Medicine. Washington DC: National
Academy Press; 2000.
50. Center for Disease Control and Prevention. National Center for
Health Statistics. Ambulatory Health Care Data: National Ambulatory
Medical Care Survey (NAMCS). Hyattsville, Md: National Center for
Health Statistics. US Public Health Service; 2002. Available at: http:
//www.cdc.gov/nchs/about/major/ahcd/ahcd1.htm.
29. Robert Graham Center. Toxic cascades: a comprehensive way to
think about medical errors. Am Fam Physician. 2001;63:847.
51. Biola H, Green LA, Phillips RL, Guirguis-Blake J, Fryer GE, for the
Robert Graham Center. The US primary care physician workforce:
undervalued service. Am Fam Physician. 2003;68:1486.
30. Levit K, Smith C, Cowan, C, Lazenby H, Sensenig A, Catlin A. Trends
in US health care spending, 2001. Health Aff (Millwood). 2003;22:
154-164.
52. Stange KC, Jaen CR, Flocke SA, Miller WL, Crabtree BF, Zyzanski SJ.
The value of a family physician. J Fam Pract. 1998;46:363-368.
31. Watts C, Christianson JB, Heineccius L. Trude S. The role of public
employers in a changing health care market. Health Aff (Millwood).
2003; 22:173-180.
53. Wennberg JE. Unwarranted variation in healthcare delivery: implications for academic medical centres. BMJ. 2002;325:961-964.
32. Ramminger S. Care Last. My son is a pawn in the battle between
hospital and health insurer. Washington Post Outlook. January 5,
2003;B8.
54. Frey JJ and Saultz JW. Academic family medicine. In: Saultz JW.
Textbook of Family Medicine: Defining and Examining the Discipline. New
York, NY: McGraw-Hill; 2000:chap 57.
33. Lieberman T. Bruised and broken: US health system. AARP Bulletin.
March 2003; 44:1-5.
55. Alpert JJ, Charney E. The Education of Physicians for Primary Care.
Washington, DC: US Department of Health, Education, and Welfare;
1973. Publication HRA 74-3113.
34. Broder DS. Health care hopes. Washington Post Outlook. March 16,
2003;B7.
56. McWhinney IR. William Pickles Lecture 1996. The importance of
being different. Brit J Gen Pract. 1996;46:433-436.
35. Flocke SA, Stange KC, Zyzanski SJ. The impact of insurance type and
forced discontinuity on the delivery of primary of care. J Fam Pract.
1997;45:129-135.
57. Coulter A. Patients’ views of the good doctor. BMJ. 2002;325:668-669.
58. Main DS, Tressler C, Staudenmaier A, Nearing KA, Westfall JM,
Silverstein M. Patient perspectives on the doctor of the future. Fam
Med. 2002;34:251-257.
36. Geyman JP. Health Care in America. Can Our Ailing System Be Healed?
Boston, Mass: Butterworth-Heinemann; 2002.
!
41. Institute of Medicine. Committee on Quality of Health Care in
America. Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st
Century. Institute of Medicine. Washington DC: National Academy
Press; 2001.
42. Green LA, Fryer GE Jr. Family practice in the United States: position
and prospects. Acad Med. 2002;77:781-789.
21. Masys DR. Effects of current and future information technologies on
the health care workforce. Health Aff (Millwood). 2002;21:33-41.
ANNA LS O F FAMILY MEDICINE
39. Starfield B. Primary Care: Concept, Evaluation, and Policy. New York,
NY: Oxford University Press; 1992.
WWW.ANNFA MME D.O R G
S31
!
VO L. 2, SUP P LE ME N T 1
!
MA RCH/A P R IL 2004
FU TURE O F FA MILY ME DICIN E
59. Lawrence DM. My mother and the medical care ad-hoc-racy. Health
Aff (Millwood). 2003;22:238-242.
60. Morgenstern L. A piece of my mind. Will the real doctor please
stand up? JAMA. 2003;289:18.
61. Institute for Healthcare Improvement. QualityHealthCare.org Web
site. Available at http://www.QualityHealthCare.org.
62. Aluise JJ. The Physician as Manager. Bowie, MD: Charles Press; 1980.
63. Schooley S. Family physicians in management. In: Saultz JW. Textbook of Family Medicine: Defining and Examining the Discipline. New
York, NY: McGraw-Hill; 2000:chap 58.
64. Bates DW, Ebell M, Gotlieb E, Zapp J, Mullins HC. A proposal for
electronic medical records in U.S. primary care. J Am Med Inform
Assoc. 2003;10:1-10.
65. Lindberg W. Consumer representation in health services delivery consumers and guidelines: how to involve consumers in the development of best-practice guidelines. Healthcare Review - Online. 1999;3:
5. Available at: http://www.enigma.co.nz/hcro/website/index.cfm?fuse
action=articledisplay&FeatureID=76. Accessed May 5, 2003.
66. American Hospital Association Commission on Workforce for Hospitals and Health System. In Our Hands: How Hospital Leaders Can Build
a Thriving Workforce. Chicago, Ill: American Hospital Association;
2002.
71. American Academy of Family Physicians. Division of Medical Education. 2003 match results and information. 2003 MATCH information
sheet. Available at: http://www.aafp.org/match.
72. ACGME Outcome Project [Accreditation Council for Graduate Medical Education Web site]. Available at: http://www.acgme.org/outcome.
Accessed June 30, 2003.
73. Davis DA, Barnes B, Fox RD. American Medical Association. The Continuing Professional Development of Physicians: From Research to Practice.
Chicago, Ill: AMA Press; 2003.
74. Knowles MS. The Modern Practice of Adult Education: From Pedagogy
to Andragogy. Rev ed. Wilton, Conn: Association Press; 1980.
75. Knox AB. Adult Development and Learning. San Francisco, Calif:
Jossey-Bass; 1977.
76. Merriam SB, Caffarella RS. Learning in Adulthood: A Comprehensive
Guide. 2nd ed. San Francisco, Calif: Jossey-Bass; 1999.
77. Levinson DJ. Toward a conception of the adult life course. In: Smelser NJ, ed. Themes of Work and Love in Adulthood. Cambridge, Mass:
Harvard University Press; 1980.
78. Fox RD. Continuing professional education. In: Guthrie JW, ed. Encyclopedia of Education. 2nd ed. New York, NY: Macmillan Reference
USA; 2003.
67. Crane SC. Trends in care by nonphysician clinicians. N Engl J Med.
2003;348:1603-1604.
79. Alazri MH, Neal RD. The association between satisfaction with services provided in primary care and outcomes in Type 2 diabetes mellitus. Diabet Med. 2003; 20:486-490.
68. First Consulting Group. Achieving tangible IT benefits in small physician practices. California Health Foundation; 2002. Available at: http:
//www.chcf.org/documents/ihealth/AchievingITBenefits.pdf. Accessed
May 5, 2003.
80. Macinko J, Starfield B, Shi L. The contribution of primary care systems to health outcomes within Organization for Economic Cooperation and Development (OECD) countries, 1970-1998. Health Serv Res.
2003;38:831-865.
69. American Academy of Family Physicians Research and Information
Services Division. 2002 FACTS about family practice. Available at:
http://www.aafp.org/x530.xml. Accessed May 5, 2003.
81. Shi L. Primary care, specialty care, and life chances. Int J Health Serv.
1994;24:431-458.
70. Greiner A, Knebel E. Institute of Medicine. Committee on the Health
Professions Education Summit. Health Professions Education: A Bridge
to Quality. Washington, DC: National Academy Press; 2003.
ANNA LS O F FAMILY MEDICINE
!
82. Shi L, Starfield B, Kennedy B, Kawachi I. Income inequality, primary
care, and health indicators. J Fam Pract. 1999;48:275-284.
83. Halvorsen JG. Family medicine’s failures: reflections on Keystone III.
Fam Med. 2001;33:382-387.
WWW.ANNFA MME D.O R G
S32
!
VO L. 2, SUP P LE ME N T 1
!
MA RCH/A P R IL 2004
Minireview
S W I S S M E D W K LY 2 0 0 4 ; 1 3 4 : 6 3 2 – 6 3 9 · w w w . s m w . c h
632
Peer reviewed article
Selective contracting of Swiss physicians:
ethical issues and open questions
Samia A. Hurst, Alex Mauron
Bioethics Research and Teaching Unit, Medical Faculty, University of Geneva, Switzerland
Summary
One of the many important ethical issues
raised by health care systems is how best to sustain
equity. As conflicting individual interests are inevitable within a health care system, issues of fairness are bound to arise. Changes in the structure
of a health care system are thus key events that can
affect equity in important ways. Using the “Benchmarks of Fairness” approach, we assessed the possible effects of introducing selective contracting of
physicians on the equity of the Swiss health care
system. This approach yields a number of open
questions that need to be further addressed if this
proposed reform is to be implemented without diminishing the fairness of health care financing and
delivery in Switzerland.
Key words: managed care programs; Switzerland;
ethics; healthcare system; health policy
Introduction
Health care systems are complex structures
that are maintained to address the medical needs
of a population in specific ways. How they are constructed will affect how vulnerable persons are
taken care of, how much the healthy will pay for
the sick, how much citizens can expect to be helped
when they become ill, and how much their healthrelated concerns will be taken into account at that
time. Thus, the shape given to health care systems,
and the way in which they change, can pose a number of ethical problems and difficulties.
One of the many important ethical issues
raised by health care systems is how best to sustain
equity. As conflicting individual interests are inevitable within a health care system, issues of fairness are bound to arise. This can happen as a result of existing aspects of the health care system,
but also when changes are being implemented. In
this paper, we will evaluate the possible impact on
equity of a currently proposed health policy
change, namely abolishing the obligation to contract in the Swiss health care system, and replacing it by selective contracting of physicians by
health insurance funds.
The importance of equity in a health care system
No financial
support declared.
A health care system needs to be equitable for
several reasons. Some are based on ethical values,
and some are more pragmatic in nature. The first
reason is that we should recognise that illness and
suffering are part of our common humanity. They
should not be treated in some people and not others. Secondly, the fact that “the enjoyment of the
highest attainable standard of health is one of the
fundamental rights of every human being” has
been recognized by WHO and by member states
[1]. Thirdly, if we recognise that all should have
equal opportunities to a range of life choices, then
access to health care should be equitable because
health is a pre-requisite to having a full range of
life options [2].
Even if we did not recognize the importance
of equity in health care for these reasons, we would
still have reasons, albeit more pragmatic ones, to
promote it. Firstly, our individual health care
needs are not foreseeable. The health care needs
of large groups, however, can be predicted to some
degree. Thus, we all benefit from pooling risks. We
also have an interest that this should apply as
broadly as possible to all health risks, as we do not
know presently what our individual need will be in
the future. Secondly, illness can damage our wealth
by affecting our ability to earn an income. Thus, if
we tolerate a health care system that only responds
to the needs of the rich, each of us risks being
among those left behind. Thus, both for ethical
and for pragmatic reasons, it is important to support an equitable health care system.
S W I S S M E D W K LY 2 0 0 4 ; 1 3 4 : 6 3 2 – 6 3 9 · w w w . s m w . c h
633
Assessing equity
As applied to health and health care, the very
concept of equity is difficult to define [3–8]. Thus,
the equity of a health care system cannot be evaluated without first choosing the type of concept
that will be used for this purpose. Very abstract
concepts of equity then need to be interpreted in
terms of concrete concerns. Once this has been
done, an assessment of equity in a health care system can be performed on at least three levels.
Firstly, one can evaluate the equity of the health
care system as a whole. Secondly, the equity of
specific aspects of the health care system, such as
access to health care, can be estimated. Finally, the
impact of a policy change on the equity of the system can be predicted to some degree. Each type of
assessment is difficult, and methods addressing
each level have been proposed and reviewed [3, 5,
9–18]. As we intend to examine a proposal for
reform, we will concentrate on the third type of
assessment.
The “benchmarks of fairness” approach
One of the proposed methods to assess the impact on equity of a health care system change is the
“Benchmarks of Fairness” approach [12, 17]. This
method, which was developed in the United States
but quickly became international, is a tool for evaluating the impact of a system change on the equity
of a health care system. When negative effects on
equity are anticipated it also helps identify precautions that may be needed to minimize such imbest
Table 1
The domains of the
nine “benchmarks
of fairness”.
worst
Intersectoral public health
+
–
Financial barriers to equitable access
0
–
Nonfinancial barriers to equitable access
+
–
Comprehensiveness of benefits and tiering
0
–
Equitable financing
0
–
Efficacy, efficiency and quality of health care
+
–
Administrative efficiency
0
–
Democratic accountability and empowerment
+
–
Patient and provider autonomy
0
–
+3
Positive impact
+4
+5
Figure 1
Scoring systems.
Negative impact
–5
–4
–3
–2
–1
Status quo
0
+1
+2
pacts. This approach has several strengths. It is a
systematic tool and can help to elicit a comprehensive picture of how a health policy change affects
the equity of the health care system. Furthermore,
where an assessment is made difficult or impossible by lack of information or of clarity in the proposed policy change, this method is a useful tool
to identify areas of vagueness and lack of data.
Finally, as a practical tool, it has stood the test of
field applications in several countries.
The domains of the nine “benchmarks of fairness” are shown in table 1. For each benchmark,
more specific criteria have been proposed [17].
The impact on equity in each domain is assessed
by examining whether the policy change is expected to increase equity, decrease it, or leave it unchanged in the domain of each benchmark. This
can be done using a quantitative scoring system
where the status quo is scored as “0” and positive
and negative impacts are scores from “+5” to “–5”,
according to their degree. If numbers are seen to
cause confusion or are deemed unhelpful, a qualitative scoring of “plus” or “minus” can also be used.
Figure 1 illustrates both of these possible scoring
systems.
Using this approach, the proposal to introduce
selective contracting can be assessed in terms of
its impact on the equity of the Swiss health care
system.
The Swiss proposal and the international situation
Under the current proposal to introduce selective contracting of physicians by insurance funds
in the Swiss health care system, health insurance
funds would no longer be obliged, as they are now,
to reimburse acts performed by all physicians to
whom the state has given a right to practice medicine in private practice. Cantons would have the
right to determine, for each category of physicians,
the number they deem to be necessary to cover the
needs of their population. Health insurance funds
would choose whom to contract with, but would
be under an obligation to contract at least with the
number of physicians deemed necessary by the
canton. Physicians who are rejected by a health
insurance fund would retain a right of appeal. Although it was rejected as part of the second revision of the Swiss Health Insurance Law in December 2003, this proposal remains on the agenda [19].
Selective contracting has been discussed and
sometimes implemented in several countries other
than Switzerland. As a tool used by state health
authorities, it was implemented in a restricted
manner in Sweden. As regional municipal health
authorities were, in effect, contracting out to pri-
634
Selective contracting of Swiss physicians: ethical issues and open questions
vate providers, this had the unusual effect of actually increasing patient choice of providers [20].
Selective contracting of providers by health insurance funds has also been discussed in Germany
[21], where the possibility of implementing it has
been increased by the Reform Act of 2000, which
removed the requirement to obtain approval to
contract selectively from physicians’ associations
[22]. In Holland, selective contracting has been
possible since 1996 [23]. It was introduced in Australia in 1995 both for hospitals and physicians, but
for private insurance only [24]. In the US, the best
documented case is California, where selective
contracting became possible in 1982 [25–28]. In
1990, over 685 “preferred provider organization”
plans, that use selective contracting, were offering
care to more that 36 million insurance enrolees in
the US [29].
In several instances, selective contracting was
abolished or limited after being tried out. In the
US, several states have enacted “any willing
provider” laws [30]. Health insurance plans are
also increasingly giving up selective contracting,
which may enhance their ability to compete on the
basis of price, but decreases their ability to compete on the basis of key attributes such as convenience and quality of care [31].
Introducing selective contracting in Switzerland: a case study
We examined the proposed policy change of
introducing selective contracting in the Swiss
health care system using the “Benchmarks of Fairness” approach. One of the results generated by
this approach is that it identifies a number of open
questions regarding the proposed policy change.
Consequently, for each benchmark, we have assessed the possible impacts in a best and a worstcase scenario. This was done by carefully scrutinizing the possible effects of this proposed reform on
the Swiss health care system in each of the Benchmarks of Fairness domains. We discussed these
until we reached consensus on two points. Firstly,
that we had covered the main possible effects and,
secondly, whether these effects should be considered as positive or negative. This methodology is
based on that used by the authors of the method in
their own assessment of several reform proposals
in the US health care system [12]. We tested our
assessment by presenting it to a wider group of
professionals involved in health care policy, and included their proposed changes. We chose not to
give numbered scores to the possible effects we
identified in each domain, but to use the qualitative assessments of plus for a positive impact,
minus for a negative one, and zero when we did not
identify a departure from the status quo.
A summary of the resulting scores is shown in
table 1. The questions raised during the entire
assessment process are shown in table 2.
Intersectoral public health
As one of the effects of this policy change could
be to give more power to health insurance funds
than they currently have, it could also place them
in a better position to engage in coordinated efforts for prevention. If they do, the effect in this
domain could be very positive. If they do not, however, a negative impact could result, as a limitation
in the number of physicians could limit the time
available for prevention during patient consultations.
Financial barriers to equitable access
The proposed reform does not affect the fundamental principle of universal health insurance
guaranteed by the Swiss Health Insurance Law. At
best, the status quo would thus be preserved.
There is, however, a risk that physicians who treat
certain kinds of patients, for example those most
likely to generate high costs, will be systematically
rejected by insurance funds. If this were the case,
these patients would find themselves de facto deprived of health insurance, and financial barriers
could hinder their access to health care. In the
1980s, California’s public hospitals, which provided more care for the indigent, were first-line
victims of selective contracting [32].
Nonfinancial barriers to equitable access
By making the assessment of needs a local matter, this policy change could encourage physicians
to practice in underserved regions. It could also encourage specialization in underserved areas of
medicine.
At worst, however, the assessment of need may
not be local enough, or sensitive enough to less
recognized health needs. For instance, cantons
that have a large rural area as well as major cities
could experience a higher degree of disparity in
physician population than before, if decreasing the
number of physicians yields a lower number willing to practice in rural areas.
Additionally, while price negotiation and selective contracting have been successful in slowing
cost growth in the United States [33, 34], it seems
that encouraging more efficient provision of
health care through selective contracting while
maintaining full population coverage is more difficult than was anticipated [35, 36]. This may be
due to several factors.
One risk is that insurance funds, by chance or
by choice, could systematically select against
physicians who engage in certain types of care.
This has been shown to be the case regarding substance abuse treatment in the US [37]. Physicians
who provide care to uninsured and non-white pa-
S W I S S M E D W K LY 2 0 0 4 ; 1 3 4 : 6 3 2 – 6 3 9 · w w w . s m w . c h
tients, i.e. less economically interesting populations, were shown to be more likely to be refused
contracts in California [38].
Moreover, if physicians fear that they will be
rejected by health insurance funds on the basis of
cost, they could refuse to treat patients who are
more likely than others to generate high costs. Importantly, this effect would not require an intention on the part of health insurance funds to reject
physicians on economic motives. All that would be
required for this negative impact to occur is that
physicians fear that treating “expensive” patients
could endanger their contract, and act accordingly.
Thus, avoiding this effect would require that
health insurance funds 1) refrain from placing
physicians who accept “expensive” patients at risk,
and 2) clearly and credibly make this known. Alternatively, state regulations could restrict some
aspects of their freedom to contract. Implementing either one of these measures would restrict the
scope of selective contracting, and thus partly defeat its primary purpose. Importantly, however,
achieving cost savings and admitting less economically interesting patients for treatment may be in
contradiction. Thus, sustaining the equity of the
Swiss health care system will require such limits on
the scope of selective contracting.
It could be pointed out that an alternative risk
may be the very opposite and that physicians may
react to cost pressure by increasing service volume
and focusing on expensive interventions [39]. This
would hinder cost containment and diminish the
effectiveness of the reform in achieving cost savings. It would also make access to more mundane
care more difficult, and thus introduce an additional non-financial barrier to equitable access,
namely, the nature of the intervention needed.
Comprehensiveness of benefits and tiering
The package of health care services covered is
not the target of this reform. Thus, at best, nothing will change regarding this benchmark. However, as this reform will limit the number of physicians with whom each insurance fund contracts, it
will affect the freedom to choose one’s physician.
Importantly, it could do this unevenly. Nothing in
the proposed reform bars insurance funds from offering the freedom to choose one’s physician as
voluntary additional insurance. Thus, access to a
physician of their choice not otherwise covered by
their insurance fund could be accessible to those
who are willing to pay and healthy enough to be
eligible. In Switzerland, private insurance companies enjoy full freedom to practice individual risk
underwriting and “cherry picking”. Thus, any
move that transfers aspects of health care to the
private insurance sector is bound to decrease equity at the expense of the chronically ill.
Equitable financing
The structure of health care financing is also
not among the targets of this reform. Despite this,
there could be a negative impact on the equity of
635
financing. As financial and non financial barriers
to access to care could increase for some people
more than others, retaining the same mode of financing would mean that some would continue to
pay the same, although the services available to
them were in fact more restricted. They would be
paying for others as they had done before, while at
the same time others would pay less than before
for them.
Efficacy, efficiency and quality of health care
Increasing efficiency is the main purpose of
this proposed reform. There is a correlation between physician density and health care costs, and
this is often taken as a basis to argue that decreasing the number of physicians will control costs
[40–43]. Thus, runs the argument, we should control the number of physicians. It could be tempting to dismiss this argument as “purely economical”. However, it is important to remark that concerns of efficiency are not only economic concerns,
but can have an ethical dimension. A health care
system that offers more value for money to citizens
is fairer to everyone, including those whose need
is greatest.
In Switzerland, it has been shown that a higher
physician/population ratio is not correlated with
greater satisfaction [44]. Nevertheless, the conclusion that we should control the number of physicians is far more problematic than it usually seems.
The correlation between physician density and
cost raises an important and difficult question.
What is the nature of the link? This is seldom examined, but four interpretations of this correlation
have been proposed:
1. supplier-inducement
2. the effect of lower prices on patient demand
3. a supply response to variation in health status
4. improved availability, leading to a more appropriate response to existing health needs [45]
The second possibility is only marginally
possible in Switzerland. Possibilities 3 and 4 are
variants of improved availability. Thus, differentiating between improved availability and induced
demand would be of particular importance. If
health care costs increase through induced demand, then reducing the number of physicians
would indeed be desirable to improve efficiency. If
costs increase through improved availability, then
reducing the number of physicians would introduce a mechanism for implicit rationing into the
health care system.
Studies of physician practices in Norway have
found the link to be based on improved availability, not induced demand [45–47]. Doubt has also
been thrown on the physician inducement model
in the US [48, 49], as well as on the idea that increasing the number of physicians would increase
inducement [50]. Physician-induced demand is
often put forward as the only possible explanation
for the link between physician/population ratios
and health services utilization. This is clearly not
Selective contracting of Swiss physicians: ethical issues and open questions
the case. The true nature of this link is an important empirical question and one that needs to be
answered locally. In Switzerland, this answer is
lacking and yet, in assessing the impact selective
contracting on the efficacy, efficiency and quality
of care in the Swiss health care system, this question is crucial.
If this link is due to supplier-induced demand,
then reducing the number of physicians will decrease this effect and lead to an important increase
in efficiency without affecting the quality of care.
However, if this link is due to improved availability, the proposed reform will decrease the quality
of care, and introduce a source of implicit rationing.
Introducing selective contracting could also
affect this domain in a different and more straightforward way. By giving more power to insurance
funds, it would also enable them to introduce incentives for greater efficiency and quality of care.
Whether or not they would make good use of this
possibility, however, remains an open question. It
could, however, be seen as a necessary compensation of the risk that cost control could otherwise
decrease the quality of care. This could happen in
two ways. If providers decrease quality to contain
costs [51] or if providers who offer sufficiently high
quality care to receive more referrals of difficult
cases are selected against [52].
Administrative efficiency
This benchmark is likely to be negatively impacted by the proposed reform. There is a high risk
that additional layers of administration would be
added as insurance funds will need to keep track of
lists of covered physicians and physicians will need
to keep track of whether or not their patients are
insured by an insurance fund that has contracted
with them. Selective contracting of hospitals by
General Practice fund holders has indeed been associated with increased administrative costs in the
United Kingdom and New Zealand [53, 54]. At
best, if this could somehow be prevented, this
benchmark would be affected neither negatively
nor positively.
Additionally, selective contracting offers a
strong incentive to physicians to join forces to
gain bargaining power. This simultaneously decreases the general effect of the policy change,
while additionally increasing administrative costs
in the health care system [55].
Democratic accountability and empowerment
Both accountability and empowerment could
be negatively or positively affected by this measure. If selective contracting is implemented in a
transparent manner, accountability could be enhanced. If this is not the case, however, then accountability will be decreased.
636
Whether or not the democratic element will
decrease is linked to the question of empowerment. It could be argued that, as the proposed reform transfers a degree of power from elected representatives to the private sector, democratic input
will decrease in any case. However, if empowerment of the public is high, this could be mitigated.
This could happen if true competition existed between health insurance funds, as insurance enrolees would then have a degree of control over
health insurance funds through market forces.
However, if the public is not informed enough
for market forces to apply, of if health insurance
funds behave like a cartel, empowerment will decrease. If this were so, democratic accountability
would also decrease. In Germany, sickness funds
have traditionally negotiated in groups with
providers [21]. Cartels also emerged in Holland
[23]. Indeed, group negotiations may even be necessary if we expect selective contracting to reach its
primary goal, namely to reduce the number of
providers. If insurance funds all negotiate separately, the result will be a highly complex contract
structure that will continue to include all physicians. Additionally, the negotiating power that is
needed to make selective contracting work as a cost
containment tool requires purchasers to be “big
and strong” [56]. Antitrust concerns regarding
managed care have been rising in the US healthcare system [57]. In Holland, selective contracting
has required an increase in government regulation
to control the rise of insurance cartels [23, 58]. It
has also failed to yield the expected cost savings, a
result attributed to ambiguous legislation, which
retained the right for the state to regulate provider
supply [58]. There may thus be an intrinsic tension
between giving the tool of selective contracting to
private companies and preserving democratic accountability and empowerment unless sufficiently
strong government oversight reintroduces democratic accountability into the mix.
Patient and provider autonomy
An adverse effect on this benchmark is the
most frequently encountered criticism of the proposed reform. The risk here is that selective contracting could have a negative impact on patient
autonomy, as patients will not longer be free to
choose their physician. The impact on provider
autonomy could also be negative, if physicians are
fettered by the fear that accepting “expensive” patients or implementing expensive clinical strategies even when appropriate could place their contract at risk. If this could be prevented, then a negative impact would be avoided. However, as no part
of this reform is likely to increase provider or
patient autonomy, the best case scenario under
this benchmark would be the preservation of the
status quo.
S W I S S M E D W K LY 2 0 0 4 ; 1 3 4 : 6 3 2 – 6 3 9 · w w w . s m w . c h
637
Open questions
By using the “Benchmarks of Fairness” approach to assess the introduction of selective contracting on the equity of the Swiss health care system, we have identified a number of questions
(table 2). Importantly, most of them could be addressed at least in part by targeted amendments of
this reform proposal. Equally importantly, one
cannot. The nature of the link between the number of physicians and utilization of health care
services in Switzerland can only be ascertained by
robust empirical research. Indeed, as the argument
that this link rests on supplier-induced demand is
one of the main arguments in favour of the proposed reform, resolving this question is crucial.
The method we have used has a number of
limits. Its purpose is to provide a systematic assessment of the possible impact of a proposed change
on the equity of a health care system. It does not,
however, provide a way of deciding which benchmark is to be given priority in cases where different aims conflict. The benchmarks are not necessarily given the same weights and these weightings
can change in different health systems. For this
reason, this method cannot be used to give a total
score to a proposed change by adding up the effects on different benchmarks unless there is first
an agreement on the weighting of each. This, however, does not affect the main strengths of this
method. By its very comprehensiveness and by requiring that prognoses on the impact of a health
policy change be justified, it reveals areas of vagueness both in the description and in the projected
effects of a reform project. It also fosters explicit
discussion of how important values will be affected
by the proposed change (table 3).
Table 2
1. Will health insurance funds engage in a coordinated effort for the prevention of disease?
Open questions.
2. In what manner and in what degree of detail will needs be assessed?
3. How will insurance contracts ensure an appropriate number of health care providers?
4. What will the degree of transparency and precision in the criteria used for choosing healthcare providers be?
5. How explicit and credible will these criteria be?
6. Will coverage of services by additional physicians be offered as voluntary additional insurance?
7. What security will be offered to patients who are more likely than others to generate high costs, such as the chronically ill or the elderly?
8. What is the nature of the link between the number of physicians and utilization of health care services in Switzerland?
9. What incentives, if any, will be implemented for efficiency and quality of care?
10. Could a decrease in administrative efficiency be prevented?
11. Will health insurance funds function as competitors in a free market or as a cartel?
Table 3
What this method can do:
Strengths and limits
of this approach.
Provide a systematic assessment of the possible impact of a proposed change on the equity of a health care system
Require that the prognosis on the negative or positive impact be justified
Reveal areas of vagueness both in the description and in the projected effects of a reform project
What this method cannot do:
Give a completely objective “score” to a proposed change
Give priority to one benchmark over another
Conclusion
Selective contracting is primarily viewed as a
method for controlling health care costs. It has also
been hailed as a necessary tool in the hands of insurance funds if they are to discharge a responsibility for managing health care effectively [58].
However, its introduction in the Swiss health
care system raises a number of serious concerns, as
the effects this reform could have on equity are
both uncertain and potentially serious. Two points
should be made clear. Firstly, attaining “the most
good for the least cost” is traditionally in tension
with equity concerns. After all, dropping all coverage of the chronically ill would indeed decrease
costs and the effectiveness of the treatments these
patients receive, while very real, is less dramatically
measurable than that of acute life-saving care.
This, however, shows the kinds of pitfalls that we
risk if we only look at costs. It is essential that equity should not be absent from the political agenda.
Secondly, this means that making health insurance
plans responsible for managing health care may in
itself be a problematic goal. Market forces cannot
and do not function to optimise the delivery of
health care [59]. Private corporations do not have
the incentives to protect equity that elected representatives have. Indeed, it may not even be a part
638
Selective contracting of Swiss physicians: ethical issues and open questions
of their expected role. Giving up democratic accountability regarding health care is a dangerous
choice. In its current form, the proposal to introduce selective contracting in the Swiss health care
system may very well be a step in the wrong direction.
Acknowledgements: The authors wish to thank the
anonymous reviewers for their invaluable criticism of the
manuscript, as well as Nicola Marzo and Annie Mino
M.D. for very useful discussions. This project was funded
in part by the Centre Lémanique d’Ethique. The views expressed here are the authors’ own, and do not necessarily
reflect those of the Centre Lémanique d’Ethique, or of the
University of Geneva.
Correspondence:
Samia Hurst M.D.
Unité de Recherche et d’Enseignement
en Bioéthique
Villa Thury 8
Centre Médical Universitaire
Rue Michel Servet 1
CH-1211 Genève 4
E-Mail: [email protected]
References
1 WHO, Constitution of the World Health Organization. 1946.
2 Daniels N. Just Health Care. 1985: Cambridge University
Press.
3 Daniels N. Equity of access to health care: some conceptual and
ethical issues. Milbank Mem Fund Q Health Soc 1982;60:
51–81.
4 Pereira J. What does equity in health mean? J Soc Policy 1993;
22:19–48.
5 Culyer AJ, Wagstaff A. Equity and equality in health and health
care. J Health Econ 1993;12:431–57.
6 Chang WC. The meaning and goals of equity in health. J Epidemiol Community Health 2002;56:488–91.
7 Anand S. The concern for equity in health. J Epidemiol Community Health, 2002;56:485–7.
8 Braveman P, Gruskin S. Defining equity in health. J Epidemiol
Community Health 2003;57:254–8.
9 Wagstaff A, Paci P, van Doorslaer E. On the measurement of
inequalities in health. Soc Sci Med 1991;33:545–57.
10 Wagstaff A, van Doorslaer E, Paci P. On the measurement of
horizontal inequity in the delivery of health care. J Health Econ
1991;10:169–205; discussion 247–9, 251–6.
11 Culyer AJ, van Doorslaer E, Wagstaff A. Utilisation as a measure of equity by Mooney, Hall, Donaldson and Gerard. J
Health Econ 1992;11:93–8.
12 Daniels N, Light DW, Caplan RL. Benchmarks of Fairness for
Health Care Reform. 1996, Oxford: Oxford University Press.
13 van Doorslaer E, et al. The redistributive effect of health care
finance in twelve OECD countries. J Health Econ 1999;18:
291–313.
14 Murray CJ, Gakidou EE, Frenk J. Health inequalities and social group differences: what should we measure? Bull World
Health Organ 1999;77:537–43.
15 Gakidou EE, Murray CJ, Frenk J. Defining and measuring
health inequality: an approach based on the distribution of
health expectancy. Bull World Health Organ 2000;78:42–54.
16 Gakidou EE, Murray CJL, Frenk J. A Framework for Measuring Health Inequality, in Global Programme on Evidence for
Health Policy Discussion Paper Series, World Health Organization: Geneva.
17 Daniels N, et al. Benchmarks of fairness for health care reform:
a policy tool for developing countries. Bull World Health Organ
2000;78:740–50.
18 Wagstaff A. Reflections on and alternatives to WHO’s fairness
of financial contribution index. Health Econ 2002; 11:103–15.
19 Département fédéral de l’intérieur, Assurance-maladie: le Conseil fédéral présente un plan de réformes. 25 février 2004: Berne.
20 Hjortsberg C, Ghatnekar O. Health Care System in Transition;
Sweden, Rico A, Wisbaum W, and T, Cetani T, Editors. 2001,
the European Observatory on Health Care Systems: London.
21 Busse R, et al. Health Care Systems in Eight Countries: Trends
and Challenges, A. Dixon and E. Mossialos, Editors. 2002, European Observatory on Health Care Systems: London, UK.
22 Busse R, et al. Health Care System in Transition; Germany.
2000, European Observatory on Health Care Systems: London.
23 Riemer-Hommel P. The changing nature of contracts in German health care. Soc Sci Med 2002;55:1447–55.
24 Willcox S. Promoting private health insurance in Australia.
Health Aff (Millwood), 2001;20:152–61.
25 Johns L. Selective contracting in California. Health Aff (Millwood), 1985; 4:32–48.
26 Johns L, Anderson MD, Derzon RA. Selective contracting in
California: experience in the second year. Inquiry 1985;22:
335–47.
27 Johns L, Derzon RA, Anderson MD. Selective contracting in
California: early effects and policy implications. Inquiry 1985;
22:24–32.
28 Johns L. Selective contracting in California: an update. Inquiry
1989;26:345–53.
29 Stoline AM, Weiner JP. The New medical Marketplace; a Physician’s Guide to the Health Care System in the 1990s. 1993, Baltimore and London: Johns Hopkins University Press.
30 Ohsfeldt RL, et al. The spread of state any willing provider laws.
Health Serv Res 1998;33:1537–62.
31 Mays GP, Hurley RE, Grossman JM. An empty toolbox?
Changes in health plans’ approaches for managing costs and
care. Health Serv Res 2003;38:375–93.
32 Mobley LR. Effects of selective contracting on hospital efficiency, costs and accessibility. Health Econ 1998;7:247–61.
33 Martin JP. the Experience of OECD Countries in Coping with
Rising Health Costs, in Before the Joint Committee. 2003,
OECD.
34 Melnick GA, et al. The effects of market structure and bargaining position on hospital prices. J Health Econ 1992;11:217–33.
35 Docteur E, Oxley H. Health-Care Systems: Lessons from the
Reform Experience, in Economics Department Working Papers. 2003, OECD.
36 Van de Ven P, Ellis R. Risk Adjustment in Competitive Health
Plan Markets, in Handbook of Health Economics, A.J. Culyer
and J.P. Newhouse, Editors. 2000, Elsevier.
37 Lemak CH, Alexander JA, D’Aunno TA. Selective contracting
in managed care: the case of substance abuse treatment. Med
Care Res Rev 2001;58:455–81.
38 Bindman AB, et al. Selection and exclusion of primary care
physicians by managed care organizations. Jama 1998;279:
675–9.
39 Pham HH, et al. Financial pressures spur physician entrepreneurialism. Health Aff (Millwood), 2004;23:70–81.
40 Hemenway D, Fallon D. Testing for physician-induced demand
with hypothetical cases. Med Care, 1985;23:344–9.
41 Tussing AD, Wojtowycz MA. Physician-induced demand by
Irish GPs. Soc Sci Med 1986;23:851–60.
42 Domenighetti G, Casabianca A. [Health care economics, uncertainty and physician-induced demand]. Schweiz Med
Wochenschr 1995;125:1969–79.
43 Delattre E, Dormont B. Fixed fees and physician-induced
demand: a panel data study on French physicians. Health Econ
2003;12:741–54.
44 Crivelli L, Domenighetti G. [The physician/population ratio in
Switzerland: the impact of its regional variation on mortality,
health expenditures and user’s satisfaction]. Cah Sociol Demogr
Med 2003;43:397–425.
45 Carlsen F, Grytten J. More physicians: improved availability or
induced demand? Health Econ 1998;7:495–508.
S W I S S M E D W K LY 2 0 0 4 ; 1 3 4 : 6 3 2 – 6 3 9 · w w w . s m w . c h
46 Grytten J, Sorensen R. Type of contract and supplier-induced
demand for primary physicians in Norway. J Health Econ 2001;
20:379–93.
47 Sorensen RJ, Grytten J. Competition and supplier-induced
demand in a health care system with fixed fees. Health Econ
1999;8:497–508.
48 Stano M. An analysis of the evidence on competition in the
physician services markets. J Health Econ 1985;4:197–211.
49 Feldman R, Sloan F. Competition among physicians, revisited.
J Health Polit Policy Law 1988;13:239–61.
50 Stano M. A further analysis of the physician inducement controversy. J Health Econ 1987;6:228–37.
51 Mukamel DB, Jzwanziger J, Bamezai A. Hospital competition,
resource allocation and quality of care. BMC Health Serv Res
2002;2:10.
639
52 Retchin SM. Adverse selection at academic health centers. Clin
Perform Qual Health Care 1998;6:38–43.
53 Smee C. United Kingdom. J Health Polit Policy Law 2000;25:
945–51.
54 Le Grand J. Further tales from the British National Health Service. Health Aff (Millwood) 2002; 21:116–28.
55 Drake DF. Managed care. A product of market dynamics. JAMA
1997;277:560–3.
56 Light DW. Is NHS purchasing serious? An American perspective. BMJ 1998;316:217–20.
57 Dranove D, White WD. Emerging issues in the antitrust definition of healthcare markets. Health Econ 1998;7:167–70.
58 Schut FT, van Doorslaer EK. Towards a reinforced agency role
of health insurers in Belgium and The Netherlands. Health Policy, 1999;48:47–67.
59 Arrow KJ. Uncertainty and the welfare economics of medical
care. 1963. J Health Polit Policy Law 2001;26:851–83.
Websites Qualität
Name
Website
UEMO statement on quality issue www.uemo.org/policy/uemo_statement_on_quality_issue_.htm
in general practice
Europäische Definition der
Allgemein-/Hausarztmedizin
(WONCA Europe)
www.sgam.ch/pdf/eurodef.pdf
Quality Framework for
Australian General Practice
www.racgp.org.au/qualityframework/
European Practice
assessment(EPA)
www.swisspep.ch/pages/Pilot.html
Quality development in general
practice – a Norwegian model
www.uib.no/isf/sats/quality/httoc.htm
Policy Document of EQUIP and
EURACT on Continuing
Professional Development
www.euract.org/html/page03d.shtml
NIVEL(NL) Quote site
www.nivel.nl/oc2/page.asp?PAGEID=1351
RCGP (Royal College of GP) Policy www.rcgp.org.uk/corporate/position/qualityindicators.pdf
statement: Quality indicators in
General Practice
RCGP Innovation Unit Homepage www.rcgp.org.uk/quality_unit
(quality improvement)
Quality Improvement Scotland
www.nhshealthquality.org
American Academy of Family
Physicians Quality Initiative
www.aafp.org/quality.xml
Agency for Healthcare Research
and Quality (US)
www.ahrq.gov
National Institute for Health and www.nice.org.uk
Clinical Excellence (UK)
Quality & Safety in Health Care
(Journal)
http://qhc.bmjjournals.com
National Association for
Healthcare Quality (US)
www.nahq.org
Zentralstelle der Deutschen
Ärzteschaft zur
Qualitätssicherung in der
Medizin
www.azq.de
14.4.2005
Literatur-Dossier
Bürgenstock 2005
Die Liste umfasst die folgenden 58 Artikel:
1 Benchmarking: Methodische Überlegungen zur
Bildung von Indikatoren. Statistisches Amt des
Kantons Zürich, 21.03.01
(http://www.statistik.zh.ch/benchmarking)
T
2 Benchmarking Verhaltenskodex (Code of
Conduct). Statistisches Amt des Kantons Zürich,
24.07.01 (http://www.statistik.zh.ch/benchmarking)
3 Measuring Medical Group-Level Performance –
Consumer Assessment Survey (CAS). Pacific
Business Group on Health, 2003. (www.pbgh.org)
T
4 Physician Profiling. Guiding Principles. American
U Academy of Family Physicians March 1999 AAFP
Reprint No 205
Order No 741 (http://www.aafp.org/x19743.xml)
5 Appraisal Scheme For General Practitioners
T Working in Scotland. NHS Education for Scotland,
Royal College of General Practitioners (Scotland),
Scottish General Practitioners’ Committee, Scottish
Executive Department of Health. November 2002
6 Co-Worker Questionnaire. Assessment of physician
performance in Alberta. www.par-program.org
7 National Healthcare Quality Report. List of
Measures. U.S. Department of Health and Human
Services, Agency for Healthcare Research and
Quality, Rockville, MD: 2003
8 REVALIDATION FOLDER. Doctors Working in Clinical
General Practice in Scotland. Draft 7. General
Medical Council GMC, Scotland, 2003 (pers. comm.
Dr. D. Bruce)
9 Giuffrida A, Gravelle H, Roland M. Measuring
quality of care with routine data: avoiding
confusion between performance indicators and
health outcomes. BMJ 1999;319:94-98
T
1 0 Balas EA, Boren SA, Brown GD, Ewigman BG,
Mitchell JA, Perkoff GT. Effect of physician profiling
on utilization. Meta-analysis of randomized clinical
trials. J Gen Intern Med 1996 Oct;11(10):584-90
1 1 Bindman AB. Can Physician Profiles Be Trusted?
JAMA 1999;281(22):2142-3
1 2 Booth B, Hays R, Douglas K. Practice Accreditation.
National standards for general practice. Aust Fam
Physician 1998; Dec
1 3 Brook RH, McGlynn EA. Cleary PD. Measuring
quality of care. N Engl J Med 1996;335:966-70
1 4 Christen P für das Konsortium TOPAS\./CH. Das
W
europäische Praxis-Assessment EPA: auf dem Weg
zu einem indikatorengestützten
Qualitäts-Managementsystem für Hausarztpraxen.
PrimaryCare 2004;4:688-9
1 5 Dubey A, Dufresne F. Etude du contrôle du
U
caractère économique des traitements basé sur les
statistiques du Concordat des assureurs maladie
suisses. Institut de sciences actuarielles – HEC –
Université de Lausanne. Lausanne, février 2000
(http://www.hec.unil.ch/isa/Download/Etude56LAMal
.PDF)
Wertung: W Schlüsselarbeit zum Thema
1 6 Eisenring Claudia, Hess Kurt. Wirtschaftlichkeit und
W
Qualität der Arztpraxis. Systeme – Modelle Methoden. Neuchâtel: Schweizerisches
Gesundheitsobservatorium, August 2004. ISBN
3-907872-14-2
1 7 Engels Y, Campbell S, Dautzenberg M, van den
W
Hombergh P, Brinkmann H, Broge B, Falcoff H,
Seuntjens L, Kuenzi B, Grol R. Developing a
framework and a core set of quality indicators for
practice management in general practice in six
European countries. Fam Pract 2005 (in print)
1 8 Epstein AM, Lee TH, Hamel MB. Paying Physicians
U for High-Quality Care. NEJM 2004;350:406-410
1 9 Finucane PM, Barron SR, Davies HA, Hadfield-Jones
U RS, Kaigas TM . Towards an acceptance of
performance assessment. Medical Education
2002;36 (10):959-964
2 0 Finucane PM, Bourgeois-Law GA, Ineson SL, Kaigas
W
TM; International Performance Assessment
Coalition. A comparison of performance
assessment programs for medical practitioners in
Canada, Australia, New Zealand, and the United
kingdom. Acad Med 2003;78(8):837-43
2 1 Flood SC. Using Qualitative Self-Evaluation in
Rating Physician Performance. Family Practice
Management. May 1998
(http://www.aafp.org/fpm/980500fm/lead.html,
accesssed 31.3.2000)
2 2 Gandhi TK, MD, Cook EF, Puopolo AL et al.
Inconsistent Report Cards. Assessing the
Comparability of Various Measures of the Quality
of Ambulatory Care. Med Care 2002;40:155-165
2 3 Good Medical Practice. Protecting patients, guiding
U
doctors. General Medical Council, London 1999.
(www.gmc-uk.org, accessed 10.1.2003)
2 4 Goehring C, Bouvier M, Künzi B, Bovier P.
Psychosocial and professional characteristics of
burnout in Swiss primary care practitioners: a
cross-sectional survey. SWISS MED WKLY
2005;135:101–108
(www.smw.ch/archive200x/2005/07/smw-10841.ht
ml )
2 5 Gold L, Parry D, Raferty J, Stevens A, Walshe K,
Wooley M. An assessment of potential indicators of
clinical effectiveness. Project Report 4. Health
Services Management Centre. Birmingham:
University of Birmingham, January 1998. ISBN
0704418851
(http://w3.bham.ac.uk/HSMC/publicns/effind.htm )
2 6 Greenfield S, Kaplan SH, Kahn R, Ninomiya J,
Griffith JL. Profiling care provided by different
groups of physicians: effects of patient case-mix
(bias) and physician-level clustering on quality
assessment results. Ann Intern Med
2002;136(2):111-21
2 7 Haddad S, Potvin L, Roberge D, Pineault R,
Remondin M. Patient perception of quality following
a visit to a doctor in a primary care unit. Family
Practice 2000;17: 21–29
T Praxisrelevantes Beispiel U Theoretische Grundlage
Dokumentationen zusammengestellt am 27.3.2005 durch Beat Künzi
Relevante Literatur
B. Künzi
2 8 Häcki M, Kissling B, Künzi B, Oswald W. ARPAZ und
QualiDoc: eine vergleichende Darstellung zweier
auf Patientenbefragung basierender
Qualitätsmessinstrumente. PrimaryCare
2002;2(6):157-163 (http://www.primary-care.ch)
2 9 Hall W, Violato C, Lewkonia R, Lockyer J, Fidler H,
W
Toews J, Jennett P. Donoff M, Moores D.
Assessment of physician performance in Alberta.
Can Med Assoc J 1999;161(1):52-7
3 0 Handfield-Jones RS, Mann KV, Challis ME, Hobma
SO, Klass DJ, McManus IC, Paget NS, Parboosingh
IJ, Wade WB, Wilkinson TJ. Linking assessment to
learning: a new route to quality assurance in
medical practice. Medical Education 2002;36
(10):949-958
3 1 Irvine D. The performance of doctors. i:
W
professionalism and self regulation in a changing
world. BMJ 1997;314:1540
3 2 Kassirer JP. The use and abuse of practice profiles.
N Engl J Med 1994;330: 634-6.
3 3 Künzi B. Ergebnisqualität bei chronischen
Krankheiten messen und verbessern. MangedCare
2001;5: 22-24
(www.fmc.ch/mc01-5ergq_chron.htm)
3 4 Künzi B. Der Patient und die Qualität der ärztlichen
Leistung. PrimaryCare 2002;2:125–131
3 5 Künzi B. Indikatoren zur Beurteilung von „guten
Aerzten“. Eine Diskussionsgrundlage.
Bern-Gümligen: Swisspep Institut für Qualität und
Forschung im Gesundheitswesen, 2002
3 6 Künzi B. Swisspep Quali Doc®: A balanced
scorecard to capture and extend the added values
of general practice / family medicine. in O‘Riordan
M, Seuntjens L, Grol R (Eds). Improving patient
care in primary care in Europe. Houten, NL: Bohn
Stafleu Van Loghum, 2004. ISBN 90-5793-175-3
© LITonFILE
Seite 2
4 4 Melnick DE, Asch DA, Blackmore DE , Klass DJ ,
Norcini JJ. Conceptual challenges in tailoring
physician performance assessment to individual
practice. Medical Education 2002;36:931–935
4 5 Norman GR, Davis DA, Lamb S, Hannah E, Caulford
P, Kaigas T. Competency Assessment of Primary
Care Physicians as Part of a Peer Review Program.
JAMA 1993;270:1046-1051
4 6 Rabinowitz G, Porath A, Raskin-Segal A. A
W
measurement system for comparative evaluation
of primary health care in Israel. Poster
Presentation, 5th ISQua Indicator Summit, Paris
5.11.2002
4 7 Ram P, Grol R, Hombergh P van den, Rethans J-J,
Vleuten C van der and Aretz K. Structure and
process: the relationship between practice
management and actual clinical performance in
general practice. Family Practice 1998; 15:
354-362.
4 8 Ramsey PG, Wenrich MD, Carline JD, Inui TS,
Larson EB, LoGerfo JP. Use of peer ratings to
evaluate physician performance. JAMA
1993;269(13).1655-60
4 9 Reschovsky J, Reed M, Blumenthal D, Bruce
Landon B. Physicians’ Assessments of Their Ability
to Provide High-Quality Care in a Changing Health
Care System. Med Care 2001;39:254 –269
5 0 Rethans JJ, Norcini JJ, Baron-Maldonado M,
Blackmore D, Jolly BC, LaDuca T, Lew S, Page GG,
Southgate LH. The relationship between
competence and performance: implications for
assessing practice performance. Medical Education
2002;36:901–909
5 1 Schuwirth LWT, Southgate L, Page GG, Paget NS,
U Lescop JMJ, Lew SR, Wade WB, Baron-Maldonado
M. When enough is enough: a conceptual basis for
fair and defensible practice performance
assessment. Medical Education 2002;36:925–930
3 7 Künzi B. Der Beitrag der Hausärzte an eine
wirksame, zweckmässige und wirtschaftliche
Gesundheitsversorgung in der Schweiz.
PrimaryCare 2003;3:513–517
5 2 Sibthorpe B, Glasgow N, Wells R. Advice on a
National Quality and Performance System for
Divisions. Consultancy Report. Australian Primary
Health Care Research Institute, September 2004
3 8 Künzi B. PASS 2: Braucht das KHM - ein
Forschungsprojekt ? - ein Praxismonitoring ? Qualitätsentwicklung ? Ein Diskussionsanstoss.
swisspep Institut, Feb. 2004
5 3 Sibthorpe B, Glasgow N, Wells R. Advice on a
National Quality and Performance System for
Divisions. Consultancy Report. Australian Primary
Health Care Research Institute, September 2004
(2nd part)
3 9 Künzi B. Quali Doc® in: Patients evaluate
general/family practice - the europep instrument.
Richard Grol and Michel Wensing for the for the
europep group. Task force on patient evaluations
of general practice care. Mediagroep KUN/UMC,
Nijmegen, NL: 2000:64-65. ISBN 90-76316-11-2
4 0 Künzi B, Broge B, van den Hombergh P. What is
the best way of presenting feedback to care
providers? In Quality Management in Primary Care.
European Practice Assessment. Ed. Grol R.
Gütersloh: Verlag Bertelsmann Stiftung, 2004
4 1 The European Practice Assessment. Grol R,
Dautzenberg M, Brinkmann H (Eds). Gütersloh:
Verlag Bertelsmann Stiftung, 2004. ISBN
3-89204-790-1
4 2 Landon BE, Normand SLT, Blumenthal D, Daley J. .
W
Physician clinical performance assessment. JAMA
2003;290:1183-1189
4 3 Lewkonia R, Hall W, Low S, Donoff M, Flook N,
W
Triska O. Practice quality improvement as the goal
of routine performance review by a medical
licensing authority: the Alberta PAR program.
Poster Presentation, 5th ISQua Indicator Summit,
Paris 5.11.2002
Wertung: W Schlüsselarbeit zum Thema
5 4 Southgate LH, Cox J, David T, Hatch D, Howes A,
W
Johnson N et al. The assessment of poorly
performing doctors: the development of the
assessment programmes for the General Medical
Council's Performance Procedures. Medical
Education 2001;35:2-8
5 5 Stange KC, Zyzanski SJ, Smith TF, Kelly R, Langa
DM, Flocke SA, Jaen CR. How valid are medical
records and patient questionnaires for physician
profiling and health services research? A
comparison with direct observation of patients
visits. Med Care 1998 Jun;36(6):851-67
5 6 Violato C, Hall WG. Alberta Physician Achievement
U
Review. Can Med Assoc J 2000;162(13):
5 7 von Below G. Europäisches Praxis Assessment
W
(EPA): Pilotstudie zur Qualität des
Praxismanagements in Grundversorgerpraxen in
der Schweiz. MPH-Masterthesis, Bern April 2005.
5 8 von Below, G. and B. Künzi, Schweizerische
U
Initiative für Praxis-Assessment (SIPA) / Initiative
Suisse pour l'évaluation des cabinets médicaux
(ISEC). Schweiz Aerztezeitung 2003;84(13):574
T Praxisrelevantes Beispiel U Theoretische Grundlage
27.3.2005