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Softwarenutzungs- und Pflegevertrag der CompuGroup Medical Deutschland AG – GB Arztsysteme Bitte zurückfaxen an: 0261 / 8000 - 1635 Praxisdaten Betriebsstättennummer (BSNR): Praxisname Kundennummer: Fachrichtung Praxis Straße / Hausnummer PLZ / Ort Telefon Telefax Email-Adresse Praxis-Homepage Arztdaten in der Praxisorganisation Titel Name Vorname Fachrichtung LANR !! Je teilnehmendem Arzt muss ein separater Softwarevertrag ausgefüllt werden. !! Selektivverträge nach § 73b / §73c SGB V – Grundmodule COMPUMED M1 – Niedersachsen (Grünklick-Arzneimittelsteuerung) Bitte ankreuzen ArtNr.: Produkt Lizenzpreis (einmalig) Softwarepflegegebühr (monatlich) 250,00 € 10,00 € 190,00 € 10,00 € Grundmodul Selektivvertrag § 73b (HzV) 41892 41893 Grundmodul zur Teilnahme an den Selektivverträgen nach § 73b (HzV). Die Lizenzierung erfolgt je teilnehmenden Arzt (LANR). Zur Abrechnung der erbrachten Leistungen wird ein separat zu bestellendes Prüfmodul benötigt.! Erweiterungsmodul Selektivvertrag § 73b (HzV) Erweiterung des Grundmoduls Selektivvertrag § 73b (HzV) um einen weiteren Arzt (LANR). Fremdmodule Prüfmodul – Niedersachsen Bitte ankreuzen Art-Nr.: Produkt Lizenzpreis (einmalig) Softwarepflegegebühr (monatlich) - 7,90 € Lizenzgebühr Prüfmodul § 73b Die Lizenzgebühren für Fremdmodul werden in gleicher Höhe direkt an den Lieferanten des Prüfmoduls abgeführt. Die Lizenzierung erfolgt je BSNR. Vertragsmodule COMPUMED M1 – Niedersachsen Bitte ankreuzen Art-Nr.: 42208 Lizenzpreis (einmalig) Produkt § 73b HzV-Vertragsmodul – AOK Niedersachsen (Grünklick) Erweiterung zu den Grundmodulen Selektivvertrag § 73b (HzV). Lizenzierung für den ersten Arzt (LANR). Softwarepflegegebühr (monatlich) 190,00 € *Jeder weitere Arzt 100,00 € 7,50 € Der Lizenznehmer bestätigt durch seine Unterschrift den Abschluss des Softwarenutzungs- und Pflegevertrags zu den aktuell gültigen Vertragsbedingungen. Entgegenstehende Vertragsbedingungen des Lizenznehmers gelten nicht. Bezahlung der Softwarepflegegebühr erfolgt wie bisher. Koblenz,________________________ Ort, Datum:__________________________ _____________________________________ _________________________________ Unterschrift CompuGroup Medical Deutschland AG ∙ GB Arztsysteme Unterschrift Praxisinhaber/Vertragspartner CompuGroup Medical Deutschland AG · GB Arztsysteme · Maria Trost 25 · D-56070 Koblenz T +49 (0) 261 8000-1400 · F +49 (0) 261 8000-1441 · [email protected] · www.cgm-arztsysteme.de Vorsitzender des Aufsichtsrates: Frank Gotthardt · Vorstand: Uwe Eibich, Frank Brecher, Dr. Carsten Haeckel Handelsregister Nr. B 22901 · Ust-IdNr.: DE 175763043 · Commerzbank, BLZ 260 400 30, Kto. 611125600 IBAN DE69 2604 0030 0611 1256 00, BIC: COBADEFFXXX