TagungsbandHadamar - Forum zur Gesundheitsförderung in Haft
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TagungsbandHadamar - Forum zur Gesundheitsförderung in Haft
VIREN UND DROGEN BLEIBEN NICHT HINTER GITTERN 1. Hadamarer Forensik-Tagung Mit Ergänzungen aus Medizin und Gesundheitspolitik Von Dr. Ellen Jahn VIREN UND DROGEN BLEIBEN NICHT HINTER GITTERN 1. Hadamarer Forensik-Tagung Mit Ergänzungen aus Medizin und Gesundheitspolitik Von Dr. Ellen Jahn Impressum: Herausgeber Titelbild Vitos Klinik Grafik von einer Patientin für forensische Psychiatrie Hadamar Ärztlicher Direktor Ralf Wolf Layout Mönchberg 8, 65589 Hadamar Studio X2, Mengerskirchen Text Druck Dr. Ellen Jahn wd print + medien GmbH + Co. KG, Wetzlar Carl-Goerdeler-Straße 8 61350 Bad Homburg ISBN [email protected] 978-3-00-037895-9 UVP: 8,90 € / 10,70 CHF Die Texte basieren mehrheitlich auf Vorträgen der 1. Hadamarer Forensik- Direktbestellung tagung, 27./28.10.2011 in Limburg, - per Tel: 06433 - 917 - 248 Grußworte gekürzt - oder Mail: [email protected] INHALT Grußworte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 03 01// Nichts zu tun, wäre das Teuerste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 05 Prison Health is Public Health Interview mit Prof. Dr. Heino Stöver, Direktor des Instituts für Suchtforschung an der Fachhochschule Frankfurt am Main (ISSF) 02// Uhren-Gene, psychische Erkrankungen und Abhängigkeit. . . . 10 Die Lust auf Alkohol steigt, wenn die innere Uhr verstellt ist Prof. Dr. Rainer Spanagel, Zentralinstitut für Seelische Gesundheit, Mannheim 03// Schlafstörungen, zirkadiane Rhythmik, Depression . . . . . . . . 17 Wie Chronotherapie auf Depression und Schlaf wirken kann Privatdozent Dr. Michael Landgrebe, Klinik und Poliklinik für Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie der Universität Regensburg 04// Statistik schlägt Bauchgefühl . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 Sucht und Prognose – ein schwieriges Feld Dipl. Psychologin Diana Fries, Psychiatrisch-Psychologischer Dienst (PPD), Amt für Justizvollzug, Zürich 05// MATE-CRIMI: Die Fahndung nach der optimalen Therapie . 27 Eingangs-Assessment basierend auf ICD-10 und ICF Dipl. Psychologin Dr. Angela Buchholz, Institut und Poliklinik für Med. Psychologie, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf 06// Substitution oder Abstinenz – nur kein Dogma . . . . . . . . . . . . 33 Erfahrungen mit der Substitution Opioidabhängiger in der Forensik Dr. Guntram Knecht, Ltd. Arzt, Forensische Abteilung, Asklepios Klinik Nord, Ochsenzoll/Hamburg 07// Hepatitis C: Keine Macht den Viren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 Substitutionsprogramme als optimales Therapiesetting Dr. Ansgar Rieke, Ltd. Arzt, Immunologische Ambulanz Kemperhof, Koblenz 08// Hepatitis-C-Therapie: Der Goldstandard und neue Entwicklungen . . . . . . . . . . . . . . . 47 Von der globalen Bedrohung zur lokalen Problemlösung Prof. Dr. Siegbert Rossol, Ltd. Arzt der Medizinischen Klinik, Krankenhaus Nordwest, Frankfurt am Main 09// Wenn wir weniger Opfer wollen, müssen wir in die Behandlung der Täter investieren . . . . . . . 54 Interview mit Ralf Wolf, Ärztlicher Direktor der Klinik für forensische Psychiatrie, Hadamar Frauen und Männer sind uns gleich wert und wichtig. Aber das gleichzeitige Verwenden weiblicher und männlicher Begriffe schränkt die Lesefreundlichkeit ein. Deshalb bitten wir um Verständnis dafür, dass wir nur eine Form nutzen. 02.03 GRUSSWORTE // UM WAS GEHT ES EIGENTLICH? Immer mehr Menschen im Maßregelvoll- lent ist. Dabei wissen wir, dass Haft und Maß- zug sind opiatabhängig. Die Anwendung des regelvollzug für viele sehr geeignet sind, um § 64 StGB aufgrund von Alkohol nimmt ab, die- diese Therapie zu beginnen und abzuschließen. jenige anderer Abhängigkeitsformen nehmen Ich hoffe, dass durch diese 1. Hadamarer Fach- zu. Dennoch ist die Substitutionsbehandlung in tagung viele Bundesländer und Einrichtungen diesem Setting noch die Ausnahme. Ähnliches für diese Themen sensibilisiert werden und als gilt für die Behandlung der Hepatitis-C-Infek- Folge dessen die genannten Behandlungen tion, die unter Opiatkonsumenten sehr präva- häufiger angeboten werden. Mechthild Dyckmans MdB, Drogenbeauftragte der Bundesregierung Neue wissenschaftliche Erkenntnisse in • Wie wirken Substanzkonsum und Abhän- den Praxisalltag zu integrieren, ist nicht gigkeit auf zirkadiane Rhythmik, Uhren- immer leicht. Gilt es doch über den Teller- Gene, Schlafstörungen und Depressionen? rand zu schauen und Bewährtes zu hinterfragen. Deshalb stand die 1. Hadamarer Forensiktagung ganz im Zeichen des Umbruchs, in Me- • Welche neuen Erkenntnisse gibt es zur Sucht und Prognose? Zur Abstinenz und Substitution? Wie können wir unsere Patienten besser resozialisieren? dizin und Politik. Wir sind aufgefordert, das • Was könnte die Therapie typischer Begleit- Potenzial neuer Therapieoptionen zu prüfen, erkrankungen wie Hepatitis C verbessern? Hürden zu überwinden und Neues zu wagen. Dies und mehr diskutierten Experten auf der Nur so kann die Unterbringung nach § 64 StGB 1. Hadamarer Forensiktagung, die von der Lan- weiter verbessert werden. Dafür haben wir desärztekammer Hessen mit zwölf Fortbil- uns neuen Fragen gestellt: dungspunkten bewertet wurde. Ralf Wolf Ärztlicher Direktor, Vitos Klinik für forensische Psychiatrie Hadamar Jeden Patienten, den wir in die stationäre verhaltenstherapeutischen, gesprächs- und ge- Nachsorge, in das betreute Wohnen oder stalttherapeutischen Ansätzen als auch prak- die eigene Wohnung entlassen können, tische Hilfe zur Entschuldung, schulischen ist ein großer Erfolg. Die Vitos Klinik für Fortbildung und Wiedereingliederung. forensische Psychiatrie in Hadamar konnte Die vielversprechende Verbindung zwi- 2010 sogar 33 Patienten auf diesem Weg schen Wissenschaft und Praxis ist wesentlicher begleiten. Teil der 1. Hadamarer Forensik-Tagung. Die Dieser Erfolg ist nicht zuletzt auf deren Ergebnisse sollen zur weiteren Verbesserung intensive Betreuung zurückzuführen. Unser der Behandlung von Patienten mit bestimmten Leistungsspektrum in der forensischen Psy- Risiken und Begleiterkrankungen beitragen. chiatrie umfasst sowohl psychotherapeutische Weniger Behandlungsabbrüche und Rückfälle Behandlungen mit tiefenpsychologischen, sind die vorrangigen Ziele. Reinhard Belling Geschäftsführer Vitos GmbH Die Patientenzahl im Maßregelvollzug Forschungsaktivitäten sind notwendig, um steigt und fordert die Länder nicht nur zu mehr Klarheit für unser Hauptziel zu ge- Kapazitätserweiterungen, sondern ebenso winnen: Die therapeutische Qualität und den zu Qualitätsverbesserungen auf. Mit der Erfolg der Unterbringung nach § 64 StGB zu 1. Hadamarer Forensiktagung knüpft die erhöhen! Vitos Klinik für forensische Psychiatrie an die Mit der neugegründeten Forschungs- erfolgreichen Tagungen zur spezifischen gruppe in Hadamar geht es bereits in die rich- Situation von Frauen im Maßregelvollzug an, tige Richtung. Der Landeswohlfahrtsverband die im zweijährigen Turnus in Hadamar statt- Hessen als Alleingesellschafter der Vitos GmbH finden. Die forensische Psychiatrie braucht unterstützt diese Aktivitäten – zum Wohl der diesen Wissenstransfer. Weitere spezifische Patienten. Uwe Brückmann Landesdirektor des Landeswohlfahrtsverbandes Hessen, Aufsichtsratsvorsitzender der Vitos GmbH 04.05 PROFESSOR HEINO STÖVER IM INTERVIEW // 01. „NICHTS ZU TUN, WÄRE DAS TEUERSTE“ PRISON HEALTH IS PUBLIC HEALTH Für die Gesellschaft ist die Behandlung Suchtkranker Schadensminimierung. Das gilt für die Straße genauso wie für die Haft. Drogenabhängige sind meist nur wenige Jahre in Haft. Danach sind sie wieder Teil dieser Gesellschaft, Freund, Partner, Familienmitglied. Keine Frage: Prison Health is Public Health. „Wir brauchen mehr substituierende Ärzte und eine bessere Therapie der Komorbiditäten“, fordert Professor Dr. Heino Stöver, Direktor des Instituts für Suchtforschung an der Fachhochschule Frankfurt (ISSF). Wo es klemmt, erläutert der Suchtexperte im Folgenden. Prof. Dr. Heino Stöver: „Die Substitutionsbehandlung in einem strukturierten Setting bietet eine gute Voraussetzung für die antivirale Behandlung.“ im 1. Juli 2011 waren es 76.200 Patienten [2]. Die Substitutionsbehandlung Opioidabhän- Aktuell zeigt die Statistik einen leichten „Knick“, giger gilt als ein Erfolgsmodell. Was rechtfertigt der vermutlich durch Datenbereinigungen und diese Einschätzung? fehlende Substitutionsärzte bedingt ist. Letzteres Stöver: Die Versorgung in der Substitutions- ist ein großes Problem: Die Zahl der substituie- therapie sichert vielen Opioidabhängigen das renden Ärzte erhöhte sich von 2009 auf 2011 nur Überleben. Ihre gesundheitliche und soziale um drei, während die Patientenzahl im gleichen Situation wird deutlich verbessert und die Betrof- Zeitraum enorm anstieg, von 7.233 auf 8.122. fenen werden älter – wie die Daten der Premos- Das heißt: Immer mehr Patienten werden von Studie [1] belegen. Zudem können in einem immer weniger Ärzten versorgt. Das führt un- strukturierten Setting die Infektions- und Begleit- weigerlich zu Engpässen und Versorgungs- erkrankungen besser behandelt werden. Daher ist schwierigkeiten. es wichtig, den Zugang zu Substitutionsmitteln weiter auszubauen. Derzeit haben wir allerdings Wartelisten. Ist denn die Substitutionsbehandlung für Ärzte so wenig attraktiv? Stöver: Vom Image her ja: Die Sucht- Wie viele Menschen werden in Deutschland in Substitutionsprogrammen versorgt? medizin gilt generell noch als dirty medicine. Ärzte befürchten, dass suchtkranke Patienten Stöver: Die Zahl der Menschen in Substitu- im Wartezimmer andere verschrecken, da sie tionsprogrammen ist seit 2002 stetig gestiegen, sich nicht immer regelkonform verhalten. ANZAHL GEMELDETER SUBSTITUTIONSPATIENTEN IN DEUTSCHLAND 2002 – 2011 (jeweils Stichtag 1. Juli) 46.000 2002 52.700 2003 57.700 2004 61.000 2005 64.500 2006 68.800 2007 72.200 74.600 2008 2009 77.400 76.200 2010 2011 Quelle: Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte [mod. nach Bundesopiumstelle / 84.1 / 10.01.2012] Vielleicht ist manchen Ärzten die Behandlung die Methode der Wahl bei Opioidabhängigkeit auch zu komplex oder zu anspruchsvoll. Wie und allgemein anerkannt. eine substitutionsgestützte Behandlung durchzuführen ist, wurde in den Richtlinien der Bundesärztekammer 2010 neu geregelt [3]. Demnach können Hausärzte mit suchtthera- Erhalten auch Menschen im Maßregelvollzug und in Haft eine Substitutionstherapie? Stöver: Leider sind es nur wenige. Aus mei- peutischer Qualifikation – gemäß den Anforde- ner Sicht ist dies ein dunkles Kapitel, das drin- rungen der Bundesärztekammer – ebenso gend bearbeitet werden muss. Im Moment substituieren wie Fachärzte. Die ärztliche Wei- können wir in Deutschland die Zahl der substi- terbildung umfasst einen Kurs von insgesamt tuierten Patienten im Maßregelvollzug noch an 50 Stunden. ein paar Händen abzählen. Ein Grund dafür: Viele Ärzte sehen im Substitutionsmedikament Haben Suchtkranke einen Rechtsanspruch auf Substitutionsbehandlung? eine Droge, welche die Psychotherapie und andere Therapieformen im Maßregelvollzug ge- Stöver: Ganz klar: Opioidabhängige haben fährdet. Man befürchtet, die Probleme, welche einen rechtlichen Anspruch auf die Verordnung suchtbedingt zur Straftat führten, nicht mehr eines zugelassenen Substitutionsmittels. Die bearbeiten zu können, sobald die Patienten substitutionsgestützte Behandlung ist eine eine opioidagonistische oder partialagonisti- wissenschaftlich evaluierte Therapie bei Opioid- sche Behandlung erhalten. abhängigkeit und geht zu Lasten der Gesetzlichen Krankenkassen. Sie ist einer primär abstinenzorientierten Behandlungsform in Wie Ist Ihre Meinung dazu? Schließen sich Substitution und Psychotherapie aus? vielen Parametern – wie Letalität, Morbidität Stöver: Ich sehe dies komplett anders. Wir und Erfolgsprognose – klar überlegen. Es ist haben ausreichend Daten, um den Wert der 06.07 Substitutionsbehandlung für diese Settings zu mitglied. Viele wissen nicht einmal, dass erkennen. Das gilt sowohl für die extramurale sie an einer chronischen Hepatitis-C-Infektion Substitutionstherapie als auch diejenige im erkrankt sind. Sie werden ja großteils gar nicht Justiz- und Maßregelvollzug. Mehrere Studien getestet. Also geben sie das Virus weiter und belegen, dass psychotherapeutische Behand- verursachen enorme Folgekosten und Leid. lungen bei substituierten Patienten gut durch- Screening und Behandlung sind das sicherste führbar sind. Die Ergebnisse sind weder besser und effizienteste Mittel, um Hepatitis C ins- noch schlechter. gesamt zu bekämpfen. Nichts zu tun, ist das Teuerste, legen Wenn wir Menschen von Behandlungen Rechenmodelle ausschließen, nur weil sie dar. Auch begrenztes oder halb- substituiert werden, ist dies aus meiner Sicht verant- überzeugend „Zurzeit können wir die herziges Vorgehen hilft nicht, die wortungslos. Erfreulicherweise Zahl der substituierten Probleme wirklich in den Griff zu weichen einige Kliniken bereits Patienten im Maßregel- bekommen. Wir müssen jetzt vom Abstinenzdogma ab und vollzug noch an ein sehr massiv in diese Therapien führen substitutionsgestützte paar Händen abzählen. investieren und leitliniengerecht Behandlungen mit dem Ziel Das ist ein dunkles behandeln, um weitaus teurere des Kapitel in Deutschland.“ Intensivbehandlungen Ausschleichens durch. Letztendlich lässt sich der Erfolg einer und Transplantationen zu vermeiden. Substitutions- behandlung durch begleitende psycho-soziale und rehabilitative Maßnahmen deutlich steigern. Gibt es strukturierte Behandlungsleitlinien für diese Indikationen? Stöver: Ja. Für die Hepatitis-Behandlung haben wir aktualisierte Leitlinien, die auch Ein anderes Kapitel sind Infektionserkran- Drogenkonsumierende einschließen [4]. Leitli- kungen bei i. v. Drogengebrauch: Etwa 70 Prozent nien für die Substitutionsbehandlung werden haben eine chronische Hepatitis-C-Infektion, gerade erarbeitet. rund zehn Prozent sind HIV positiv. Sollten auch die Substituierten antiviral therapiert werden? Stöver: Natürlich! Die Substitutionsbe- Was könnte die Situation verbessern helfen? handlung in einem strukturierten Setting bietet Stöver: Wirklich erfolgreich sind wir erst eine gute Voraussetzung für die antivirale Be- dann, wenn alle Beteiligten von den positiven handlung. Wer hier wirtschaftliche oder Effekten moralische Gegenargumente ins Feld führt, ver- überzeugt sind und deren stabilisierende und gisst ganz, dass „Prison Health = Public Health“ gesundheitsfördernde Effekte erkennen. Das einer Langzeit-Opioidbehandlung ist. Für die Gesellschaft ist die Behandlung gilt nicht nur für Ärzte, sondern auch für Suchtkranker Schadensminimierung. Schließ- Patienten, die vielfach zu ehrgeizig sind und lich sind Drogenabhängige meist nur wenige eine kurze Abdosierung durch Methadon oder Jahre in Haft. Danach sind sie wieder Teil andere Substitutionsmittel wollen. Auch wenn dieser Gesellschaft, Freund, Partner, Familien- sie sich drogenfrei fühlen und die Sucht als überstanden einschätzen, ist der Rückfall viel- schen Gerichtshof angestrengt. Man einigte fach sicher. sich in einem Vergleich auf Schadensersatz und Durchführung der Substitution. In einigen Haftanstalten wird mittlerweile sechs Monate vor Ent- Müssen wir mit einer lassung wieder substituiert, „Wir müssen lernen, die Substi- ähnlichen Klagewelle wie Rückkehr in die Freiheit er- tutionsbehandlung in allen Set- in England rechnen? fahrungsgemäß tings anzubieten und sie als gute weil die Mortalitätsrate nach besonders hoch ist. Stöver: Ich toll, wenn fände Voraussetzung für antivirale Be- es handlungen zu verstehen.“ eine Klagewelle bekämen. wir Über einen ersten Fall Gibt es Länder, von denen berichtete die Süddeut- wir etwas lernen können? Stöver: Der Blick nach Spanien und Öster- sche Zeitung im August 2011. Ein Häftling in reich könnte sich lohnen. Auch in England wird einer bayerischen Justizvollzugsanstalt klagt im Strafvollzug in hohem Maße substituiert. Es dagegen, dass er seine langjährige Substituti- geschieht dort allerdings nicht ganz freiwillig: onsbehandlung mit Methadon bei Inhaftierung 180 Gefangene, die mit der Inhaftierung ihre abbrechen musste. Die Anstaltsärzte stellten Substitutionsbehandlung unterbrechen muss- nicht die Kontinuität seiner Behandlung sicher, ten, hatten eine Sammelklage vor dem Europäi- so wie es in den novellierten Richtlinien der ANZAHL DER IM SUBSTITUTIONSREGISTER REGISTRIERTEN ÄRZTE 2003 – 2011 8.122 7.233 6.626 5.984 5.146 2.607 2.664 2003 2.786 2005 Substituierende Ärzte 2007 2.703 2009 Ärzte mit suchttherapeutischer Qualifikation Quelle: Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte [mod. nach Bundesopiumstelle / 84.1 / 10.01.2012] 2.700 2011 08.09 Bundesärztekammer gefordert wird. Die davon, ob sich ein Patient im Maßregel-, Justiz- Deutsche AIDS-Hilfe und die Deutsche AIDS- vollzug oder in Rehabilitationsmaßnahmen Stiftung unterstützen ihn – notfalls bis zum befindet. Schließlich ist Kontinuität das A & O Europäischen Gerichtshof für Menschen- des Erfolgs. rechte. Prof. Dr. Heino Stöver, Welche weiteren Herausforderungen kommen auf uns zu? Stöver: Das entscheidend Neue ist der polyvalente Drogengebrauch, also der Mix aus Direktor des Instituts für Suchtforschung an der Fachhochschule Frankfurt am Main (ISFF) E-Mail: [email protected] www.fh-frankfurt.de/stoever legalen und illegalen Drogen, in allen Schichten unserer Gesellschaft. Eine weitere Herausforderung ist die zunehmende Komorbidität Suchtkranker. Was ist aus Ihrer Sicht das derzeit Notwendigste in der Suchtpolitik? Stöver: Aus meiner Sicht sind dies zwei LITERATUR: [1] Wittchen H-U et al. Zusammenfassung der Ergebnisse der PREMOS-Studie. Suchtmed 2011 (13,5): 280 – 286 Dinge: Zum einen muss man mehr Ärzte für PREMOS: Predictors, Moderators and Out- die Substitutionsbehandlung gewinnen. In come of Substitution Treatments – Effekte der Deutschland sind bereits über 8.000 Ärzte langfristigen Substitution Opioidabhängiger: dafür qualifiziert, aber nur 2.700 Ärzte substi- Prädiktoren, Moderatoren und Outcome tuieren tatsächlich. Hier klafft eine Riesenlücke. [2] Bericht zum Substitutionsregister Bundes- Vielleicht trauen sie sich nicht oder nutzen die Qualifikation lediglich für die Begleitung bei Alkohol- und Nikotinentwöhnung. opiumstelle (2012) 84.1 [3] Richtlinien der Bundesärztekammer zur Durchführung der substitutionsgestützten Zum anderen müssen wir lernen, die Behandlung Opiatabhängiger: Novellierte Substitutionsbehandlung mit den klassischen Richtlinienfassung der Bundesärztekammer bewährten Behandlungsmaßnahmen zu kom- vom 19.02.2010; Bekanntmachung: Deut- binieren. Es gilt mittlerweile als Kunstfehler sches Ärzteblatt 2010 (107,11) einem Patienten eine Therapie vorzuenthalten, [4] Sarrazin C et al. Update der S3-Leitlinie: Pro- nur weil er substituiert wird. Die Substitu- phylaxe, Diagnostik und Therapie der Hepa- tionsbehandlung darf kein Ausschlusskriterium titis C-Virus (HCV)-Infektion. Z Gastroenterol für eine Behandlung sein, ganz unabhängig (2010) 48: 289 – 351 WENN DER INNERE TAKTGEBER AUS DEM TAKT IST // 02. UHREN-GENE, PSYCHISCHE ERKRANKUNGEN UND ABHÄNGIGKEIT DIE LUST AUF ALKOHOL STEIGT, WENN DIE INNERE UHR VERSTELLT IST Eine Suchterkrankung nur als Störung im Gehirn zu betrachten, greift zu kurz. Vermutlich spielen Umwelt und Psychosomatik – im gegenseitigen Wechselspiel – sogar die größere Rolle. Allein Tageslicht und Temperatur können uns elementar beeinflussen. Prof. Dr. Rainer Spanagel, Mannheim: „Die Neurobiologie von Sucht und Depression ist komplex. Erst die Einbeziehung der inneren Uhren brachte große Fortschritte, sowohl DAS LICHT IST DER TAKTGEBER im Verständnis als auch Nichts steuert uns so sehr wie der Tag-Nacht- in der Entwicklung neuer Rhythmus. Sonnenlicht hat den stärksten Therapiemöglichkeiten.“ Einfluss auf unser physiologisches und emotionales Befinden. Im Laufe der Evolution haben alle Lebewesen unter Sonnenlicht eine innere Uhr entwickelt: Sie fungiert als Taktgeber, um Höchstwerte. Etwa um 21:00 Uhr setzt die uns optimal auf die Anforderungen des kom- Melatonin-Ausschüttung ein und das System menden Tages und der Nacht vorzubereiten. fährt langsam runter. Auf diese Weise Wie effektiv dies ist, zeigen schon einige wenige schenkt uns der Körper ein natürliches Chill- physiologische Parameter: So steigt beim Out und stellt die Weichen für einen erholsa- morgendlichen Aufwachen der Blutdruck, die men Schlaf, in dem die Batterien wieder Melatonin-Sekretion wird gestoppt, die Darm- aufgeladen werden. tätigkeit aktiviert und die Testosteronsekretion gesteigert. Ganz anders läuft es bei denjenigen, die dagegen ankämpfen und ins Repertoire der legalen oder illegalen Drogen greifen. Es muss ja CHILL-OUT STATT KAFFEE UND RED BULL nicht gleich Heroin sein, schon Alkohol, Nikotin Mit anderen Worten: Wer ausgeruht um und Coffein können die zirkadiane Rhythmik 6:30 Uhr aufsteht, ist um 10:00 Uhr geistig aus dem Lot bringen, den Schlaf stören und die topfit und erlangt am Nachmittag seine beste Gesundheit gefährden. Kondition und Reaktionsfähigkeit. Gegen 17:00 Uhr sind Muskelkraft und Herzleistung WO TICKT UNSERE INNERE UHR? maximal. Blutdruck und Körpertemperatur er- Der Sitz der inneren Uhr ist keineswegs so ge- reichen zwischen 18:00 Uhr und 19:00 Uhr ihre heimnisvoll wie der unserer Seele. Sie ist eine 10.11 fassbare Konstruktion, bestehend aus einem WER SAGT BESCHEID? Bündel von etwa 10.000 Nervenzellen im Ge- Wie kommt die Information an die Zielorte? hirn: Ein Neuronen-Cluster im Hypothalamus Oder anders formuliert: Woher wissen Herz oberhalb des Chiasma opticum auf beiden und Verdauungstrakt, dass sie morgens aktiver Seiten des dritten Ventrikels. Das Ganze gilt werden sollen? Die dafür notwendigen Signale als Master-Clock oder innere Zentraluhr und liefern vor allem Hormone. Dazu zählen läuft in einer kleinen Region unseres Gehirns, Melatonin, Insulin, Glukagon, Testosteron und dem suprachiasmatischen Nucleus (SCN) im Leptin. Hypothalamus ab. Es ist der Ort, von dem Am Beispiel des Melatonins zeigt sich be- aus viele physiologischen Prozesse gesteuert sonders eindrücklich die zirkadiane Steuerung. Melatonin wird von der Epiphyse (Zirbeldrüse) werden. Ob es hell oder dunkel ist, erfährt die Mas- gebildet und wirkt über spezifische Rezep- ter-Clock blitzschnell über eine direkte Nerven- toren direkt auf den SCN (=Master-Clock). Je verbindung zum Auge. So wird Licht auf der nachdem wie ansprechbar diese Rezeptoren Retina praktisch unmittelbar wahrgenommen. sind, mischt Melatonin bei der Regulation Auch lichtunabhängige Signale wie Stress und des zirkadianen Rhythmus mit. „Technisch“ Temperatur laufen im SCN zusammen und wer- geschieht dies über eine Up- und Down- den wiederum zu rhythmisch gesteuerten Aus- regulation der Rezeptor-Expression an der gangssignalen verarbeitet. Master-Clock. Hell / Dunkel Melatonin SCN 12 0 12h 12 0 12h Temperatur 12 0 12h Schlaf / Wach 12 0 12h Kortisol Zirkadiane Rhythmen Unsere „Master-Clock“ oder innere Zentraluhr hat ihren Sitz im suprachiasmatischen Nucleus (SCN). Sie sorgt für den 24-Stunden-Rhythmus. GENE STEUERN DAS KOMPLIZIERTE 24-STUNDEN-REGELWERK „Wachheit“ Max Inzwischen wissen wir, dass spezifische UhrenGene wie die Period-(Per)- und Cryptoch-(Cry)Gene für die Erzeugung der zirkadianen Rhythmik zuständig sind. Ihre Transkription er- Min Melatonin folgt über spezielle Proteine (z. B. BMAL1), die ( Hormon der Dunkelheit“) ” 06 08 10 12 14 16 18 20 22 24 02 04 06 subjektive Tageszeit über den SCN deren Ausprägung hemmen oder aktivieren können. Im Fokus der Forschung steht weiterhin ein Enzym, die Caseinkinase, Melatonin hat eine zentrale Funktion in der die an der Aktivierung der Per-Gene über die Be- Synchronisation des 24-stündigen Schwin- einflussung der Proteine beteiligt ist. Im Prinzip gungsintervalls des Menschen. ist das eine molekulare Zeitmaschinerie, die über transkriptionelle Feedbackschleifen ein Zweifellos hat Melatonin eine zentrale Funktion bei der Synchronisation der zirka- Schwingungsintervall von ca. 24 Stunden erzeugt. dianen Rhythmen. Doch verlässt sich die Natur Für die chronobiologische Forschung ist die selten auf eine einzige Stellschraube. Dem- Story noch lange nicht zu Ende: Neben der gemäß ist auch die Funktion der inneren Uhr Master-Clock gibt es im Körper noch viele sehr viel komplexer: So gibt es eine Vielzahl weitere Uhren, an Herz, Lunge, Leber, Darm… weiterer Schaltstellen, die ein kompliziertes überall ticken Uhren. Selbst in der Mund- Kontrollsystem bilden. Auf diese Weise wird schleimhaut lässt sich die zirkadiane Rhythmik ständige nachweisen. Im Idealfall sind alle Uhrwerke so Feedbackmechanismen auf zirkadianem Kurs, synchronisiert als folgten sie dem Taktstock also im 24-Stunden-Rhythmus, gehalten. eines Dirigenten. auch die Master-Clock durch ZIRKADIANDER OSZILLATOR Aktivierung INPUT Zeitgeber (Licht, Temperatur) Transkription Degradation Translation OUTPUT Stoffwechsel Entwicklung Verhalten Inhibierung Zirkadiane Funktionen werden vom Licht-Dunkel-Zyklus synchronisiert und steuern zahlreiche biologische Faktoren und Stoffwechselprozesse. 12.13 BEI SCHWEREN DEPRESSIONEN IST DIE ZIRKADIANE RHYTHMIK GESTÖRT oxidase-A (MAO-A), das unter anderem im Nucleus accumbens im mesolimbischen System, Da Morgentiefs, Schlafstörungen und Appetit- dem „Belohnungssystem“ des Gehirns, das Do- losigkeit bei Essenszeiten zu den klassischen pamin steuert, konnte gezeigt werden: Der Do- Symptomen depressiver Menschen zählen, lag pamin-Stoffwechsel wird direkt über Per2-Gene die Frage nach dem Einfluss von Uhren-Genen reguliert [2]. Damit steht heute außer Frage, auf psychische Erkrankungen auf der Hand. dass Uhren-Gene über die Beeinflussung der Keine einfache Aufgabe angesichts des komple- Neurotransmitter in die Entwicklung psychi- xen zirkadianen Systems! Deshalb schaute man scher Erkrankungen involviert sind. erst einmal dort, wo der Tag-Nacht-Rhythmus gestört ist, also die inneren Uhren anders ti- GENE UND UMWELT cken. Das ist unter Drogen wie Kokain, Morphin Während die meisten genetischen Variationen und Alkohol der Fall. Ihr Gebrauch führt zu einer erst dann relevant werden, wenn sie in Inter- veränderten Expression in den Uhren-Genen aktion mit der Umwelt treten, sieht dies bei und damit zu einer anderen zirkadianen Rhyth- Mutationen des Uhren-Gens Per2 anders aus: mik [1]. Was bei Menschen mit psychischen Er- Diese Genmutation veranlasst Mäuse unmit- krankungen und gestörter Rhythmik passiert, telbar zu zwei- bis dreimal höherem Alkohol- war bisher wenig erforscht. Daher stand erst konsum im Vergleich zur Kontrollgruppe. einmal die These, dass Uhren-Gene ursächlich Im Unterschied dazu braucht es bei Muta- an der Entwicklung von Depressionen beteiligt tionen des Uhren-Gens Per1 negative Umwelt- sind, auf dem Prüfstand. einflüsse, um das Trinkverhalten zu verändern. Erst wenn die Tiere Stress ausgesetzt sind, wird Alkohol gefragter. Insbesondere nach einer UHREN-GENE BEEINFLUSSEN DIE NEUROCHEMIE überstandenen Stresssituation trinken sie sig- Interessante Daten dazu lieferten bereits Stress- nifikant mehr [3]. modelle mit Mäusen. Ungesunder Stress schlägt ja nicht nur aufs Gemüt, sondern verursacht auch Depressionen. Denn Stressoren wirken di- „TRINKEN BIS ZUM ANSCHLAG“ BIRGT HOHES ABHÄNGIGKEITSRISIKO rekt auf die Expression der Uhren-Gene, ganz Dieses Verhalten der gestressten Mäuse ist uns ähnlich wie Drogen und Alkoholabusus. In der vermutlich nicht fremd. Viele Menschen, die Folge geraten die neurochemischen Stoffwech- tagsüber viel Stress hatten, handeln ähnlich: selwege, die über Serotonin, Dopamin, Glutamat Abends greifen Sie zum Alkohol, um abschalten sowie Gamma-Aminobuttersäure (GABA) und zu können. Und am Freitagabend ist exzessives andere Substanzen die physiologischen Prozesse Trinken angesagt. Alkohol ist unsere legale Ge- regulieren, aus dem Gleichgewicht. Dass dies sellschaftsdroge. tatsächlich so ist, wurde bei Mäusen mit Per1Gen-Mutationen unter Stress bewiesen (s. u.). Weltweit gibt es rund zwei Milliarden Alkoholtrinker [4]. Exzessiver Alkoholkonsum ist Ebenso belegt ist, dass Uhren-Gene die mit über 60 Erkrankungen assoziiert, insbeson- Neurotransmitter hoch- oder runterregulieren dere auch mit zahlreichen Krebserkrankungen. können. Am Beispiel des Enzyms Monoamin- Die WHO ist alarmiert und setzt sich zukünftig Das Trinkverhalten hängt von zahlreichen Umweltfaktoren ab. Alkohol ist nach Stresssituationen besonders gefragt. © Sanchis-Segura and Spanagel, Addiction Biology 2006 verstärkt für die Reduktion des Alkoholkonsums ein. Im Fokus steht dabei vor allem das aus- ALKOHOL DÄMPFT GLUTAMAT-WIRKUNG ufernde Trinkverhalten. So trinkt man in Frank- Eine Erklärung für den intensiven Alkoholkonsum reich traditionell viel Alkohol, trifft aber selten vieler Menschen liegt in erhöhten Konzentratio- auf einen Betrunkenen. Ganz anders in Norwe- nen des aktivierenden Botenstoffs Glutamat [6]. gen, wo „Binge Drinking“ in ist. Dort trinkt man Es ist der wichtigste erregende Neurotransmitter unter der Woche praktisch keinen Alkohol, aber im Zentralnervensystem (ZNS). umso mehr am Wochenende. Auch in Deutsch- Glutamat ist im Gehirn alkoholkranker land ist „Komatrinken“ ein Problem. Dabei för- Menschen mit mutiertem Per2-Gen vermehrt dert gerade exzessives Trinken in jungen Jahren zu finden, ebenso wie im entsprechenden Suchtprozesse und führt zu kognitiven Einbu- Mausmodell. Alkohol dämpft die aktivierende ßen. Untersuchungen zeigen, dass hoher Alko- Wirkung von Glutamat. Doch ist das vermehrte holkonsum die Uhren-Gene in ihrer Expression Trinken kein reaktives Verhalten gegen den stark vermindert. Beim Menschen konnte es Muntermacher Glutamat, wie früher irrtüm- beispielsweise für die Per1- und Per2-Gene lich angenommen wurde. Menschen mit nachgewiesen werden [5]. Zudem weiß man, mutiertem Per2-Gen haben offenbar per se dass Jugendliche mit bestimmten Mutationen erhöhte Glutamatspiegel im Gehirn, weshalb im Per2-Gen mehr Alkohol trinken als ihre Al- sie Alkohol besser vertragen – und mehr davon tersgenossen. trinken. 14.15 Vor diesem Hintergrund ist die ent- ACAMPROSAT ODER GLEICH CALCIUM? scheidende Medikamentös lässt sich die Glutamatwirkung Normalisierung der Uhr-Gen-Maschinerie. im Gehirn mit Acamprosat abschwächen. Acam- Kurzfristig gelingt dies durch Schlafentzug. Wie therapeutische Aufgabe die prosat kann das Verlangen (Craving) nach Alkohol wunderbar aufhellend sie wirken kann, ist für mindern und die Betroffenen bei der Entwöh- Therapeuten immer wieder überraschend. Im nung unterstützen [7]. Allerdings spricht nur ein Prinzip ist die Schlafdeprivation eine Ver- Teil der Alkoholkranken gut auf Acamprosat an. haltenstherapie, die direkt die Uhren-Gene be- Es sind primär diejenigen mit erhöhtem Gluta- einflusst. Der Effekt ist allerdings nicht matstoffwechsel und dem damit verbundenen nachhaltig. Weitere nicht-medikamentöse Hinweis auf eine Per2-Genmutation. Da die Bioverfügbarkeit von Acamprosat, das als Calcium-Salz verwendet wird, gering ist, Maßnahmen sind Lichttherapie, Schlafphasenvorverlagerung sowie die Stabilisierung des Tagesrhythmus. arbeitete man an einer Entwicklung einer Prodrug, aus der höhere Wirkspiegel resultieren sollten. Da die neue Galenik allerdings auf Na- AGOMELATIN: EIN NEUER WIRKANSATZ trium-Salzen basierte, wurde aufgedeckt, dass Mit Agomelatin (Valdoxan®) gibt es inzwischen Natrium-Acamprosat nicht wirkt, während ein Medikament, das ebenfalls in die Expression Calcium-Acamprosat das zwanghafte Trinken in der Uhren-Gene eingreift. Nach langem Still- Entzugsphasen reduzieren kann. In Doppel- stand in der Depressionstherapie bietet die blindversuchen bestätigte sich die These, dass Substanz einen völlig neuen therapeutischen hohe Calcium-Gaben Menschen im Alkohol- Ansatz. entzug helfen können. Doch sollte es nicht dabei Der neuartige Wirkmechanismus erscheint wie belassen werden. Eine medikamentöse Rückfall- ein Durchbruch in der Depressionsforschung, prophylaxe ist bei einer Alkoholabhängigkeit weil man damit erstmals medikamentös dringend indiziert, um einen Misserfolg zu ver- die Uhren-Gene beeinflussen kann. Denn hindern. Ein gescheiterter Entwöhnungsversuch Agomelatin wirkt nach dem Vorbild von Mela- endet allzu oft in zwanghaftem Trinken und ver- tonin. Es stimuliert agonistisch die MT1- und schlimmert die Situation. MT2-Rezeptoren am SCN, der Master-Clock. Zudem wirkt es antagonistisch an den seroto- WAS BRINGT DIE UHREN WIEDER IN GLEICHKLANG? nergen 5HT2C-Rezeptoren (siehe dazu Vortrag Landgrebe). Summa summarum steht heute fest, dass Die chronobiologische Forschung arbeitet Störungen im Tag-Nacht-Rhythmus an der intensiv an der Entwicklung weiterer Substan- Pathophysiologie von Depression und Ab- zen, die auf die Uhren-Gene wirken. Einen hängigkeiten beteiligt sind. Inwieweit geneti- vielversprechenden Ansatz könnte ein Casein- sche Veränderungen ursächlich daran beteiligt kinase 1 Inhibitor bieten. Damit könnte man sind, konnte am Beispiel eines erhöhten Alko- noch direkter die zirkadianen Phasen beeinflus- holkonsums unter Per2-Genmutation belegt sen. Sein klinisches Potenzial steht derzeit auf werden. dem Prüfstand. Prof. Dr. Rainer Spanagel, Pharmakologe, ist NACHGEFRAGT Leiter des Instituts für Psychopharmakologie Ist es wirklich so, dass moderater, Mannheim. Das Institut für Psychopharmako- am Zentralinstitut für Seelische Gesundheit in täglicher Alkoholkonsum längst logie beschäftigt sich in erster Linie mit der nicht so schädlich ist wie der Voll- Suchtforschung. Im Mittelpunkt stehen die tier- suff am Wochenende? experimentelle Erforschung der Alkoholabhängigkeit und die Komorbidität mit Angst- und Prof. Spanagel: Ja. Es gilt vor Depressionserkrankungen. allem für die Suchtentwicklung, jedoch nicht unbedingt für Krebserkrankungen oder Schädi- LITERATUR: gungen von Leber, Pankreas etc. [1] Perreau-Lenz S, Spanagel R. The effects of Bei dem „Binge Drinking“ am Wochenende kommt es im darauf folgenden Entzug zu einem so- drugs of abuse on clock genes. Drugs News Perspect 2008 (21): 211 – 217 [2] Hampp G et al. Regulation of monoamine genannten Kindlingsphänomen, oxidase A by circadian-clock components bei dem besonders viel Glutamat implies clock influence on mood. Curr Biol freigesetzt wird, das auf die Zellen schädlich wirkt! 2008 (18, 9): 678 – 683 [3] Dong L et al. Effects of the circadian rhythm gene period 1 (per1) on psychosocial stressinduced alcohol drinking. Am J Psychiatry 2011 (168, 10): 1090 – 1098 Wie bewerten Sie den massenhaften Einsatz von Glutamat als Geschmacksverstärker? [4] Spanagel R Neurobiology of the 21st century, 2012 [5] Huang MC et al. Reduced expression of circadian clock genes in male alcoholic pa- Prof. Spanagel: Geschmacksverstärker können missbraucht tients. Alcohol Clin Exp Res 2010 (34, 11): 1899 – 1904 werden und wirken bei einer [6] Hermann D et al. Translational Magnetic Re- hohen Dosierung tatsächlich sonance Spectroscopy Reveals Excessive psychomotorisch stimulierend. Central Glutamate Levels During Alcohol In den Mengen, die wir gewöhn- Withdrawal in Humans and Rats. Biol Psy- lich beim Essen zu uns nehmen, chiatry 2011 [Epub ahead of print] sind sie unproblematisch. [7] Spanagel R, Kiefer F: Drugs for relapse prevention of alcoholism: ten years of progress. Trends in Pharmacol Sci 2008 (29, 3): 109 – 113 16.17 WIE CHRONOTHERAPIE AUF DEPRESSION UND SCHLAF WIRKEN KANN // 03. SCHLAFSTÖRUNGEN, ZIRKADIANE RHYTHMIK, DEPRESSION RHYTHMUS-STABILISATION ALS TEIL DER BEHANDLUNG Frühes oder spätes Aufstehen ist weniger eine Frage der Moral als der Veranlagung. Die Grundtendenz zum Langschläfer oder Frühaufsteher ist genetisch determiniert und wird zentral gesteuert. Und zwar von unserer „inneren Uhr“ mit Sitz im suprachiasmatischen Nucleus (SCN) im ventralen Hypothalamus. In diesen Zellen werden wir zeitlich getaktet. Privatdozent Dr. Michael Landgrebe, Regensburg: „Nur keine Grundsatzdebatten morgens um sechs! Abends erreichen Sie deutlich mehr.“ Jeder Mensch hat das Gefühl eines eigenen Biorhythmus. Wenn dieser zum Tagesablauf passt, läuft alles rund. Wenn nicht, entsteht an die gleiche Weckzeit, den regelmäßigen Schul- Stress. Doch sind wir lernfähig. Trotz aller Deter- und Arbeitsbeginn, sowie feste Essens- und minierung können wir uns an externe Zeitgeber Schlafenszeiten. Die zeitlichen Vorgaben helfen adaptieren - wenn diese sich durch Regelmäßig- dann sogar, den Tageslauf zu strukturieren und keit auszeichnen. So gewöhnt man sich durchaus zu stabilisieren. ANATOMISCHE STRUKTUREN PVN Nucleus praeopticus lateralis Nucleus praeopticus medianus Thalamus PVN Nucleus posterior Dritter Verntrikel Nucleus anterior SCN Epiphyse PVN Chiasma opticum SCN Hypophyse Rückenmark SCN: Nucleus suprachiasmaticus PVN: Nucleus paraventricularis Der Nucleus suprachiasmaticus (SCN) ist der Ort, an dem die zirkadianen Rhythmen und Funktionen synchronisiert werden. Er ist die „innere Zentraluhr“. CHRONOBIOLOGIE = ZEIT-ÖKOLOGIE Wachstumshormon steigt Prolaktin steigt Blutdruck sinkt Pulsfrequenz sinkt Körpertemperatur am niedrigsten Melatonin am höchsten Kortisol beginnt zu steigen Pulsfrequenz und Blutdruck beginnen zu steigen, Adrenalin steigt Prolaktin sinkt Kortisol am höchsten Pulsfrequenz steigt weiter Körpertemperatur steigt Körpertemperatur beginnt zu sinken Melatonin beginnt zu steigen Melatonin sinkt Noradrenalin steigt höchster Blutdruck das sympathische Nervensystem steigert die Aktivität bis Mittag Körpertemperatur steigt weiter Der 24-Stunden-Rhythmus sorgt für ausreichende Funktionstüchtigkeit zur richtigen Zeit. chronisches Schlafdefizit oder gar eine chroni- DAS LICHT: UNSER WICHTIGSTER TAKTGEBER sche Schlafstörung erhöhen das Depressions- Unser wichtigster externer Rhythmusgeber ist risiko deutlich [2,3]. Auch die Fehlerquoten bei die Sonne. Bei Tageslicht sollten wir aktiv sein, der Arbeit und im Verkehr erhöhen sich. Trotz- nachts inaktiv. Im modernen Leben läuft es al- dem gibt es eine Tendenz in der Bevölkerung, lerdings oft anders. Nach dem Motto: „Das ist weniger zu schlafen. der Rhythmus, wo ich mit muss“ leben viele Menschen gegen ihre innere Uhr. In der Freizeit, GENUG POWER ZUR RECHTEN ZEIT? während der Arbeit und auf Reisen über Zeitzo- Jedes Lebewesen, ja jede Zelle hat einen nen. Immer mehr Menschen schlafen weniger eigenen Rhythmus. Zur Vermeidung eines als sechs Stunden täglich, wie Erhebungen in Chaosorchesters koordiniert der Nucleus den USA, in 1998 und 2005, belegen. Nur We- suprachiasmaticus als zentraler Dirigent den nige können dies auf die Dauer ohne gesund- gesamten Organismus. Welchen Einfluss diese heitliche Beeinträchtigungen verkraften. Ein Steuerung auf Stimmung und Leistungsbereit- 18.19 Zusätzlich zu den zirkadianen Rhythmen schaft hat, zeigen allein schon die folgenden Parameter: beeinflussen uns zirkaannuale, also jahreszeit- • Körpertemperatur liche Rhythmen. Naturgemäß sollte die Winter- • Blutdruck und Puls zeit mit reduzierter Aktivität einhergehen. • Hormonsekretion (Cortisol, TSH) Schließlich legt die Natur auch eine Pause ein. • Immunreaktion Besonders sensible Menschen entwickeln aller- • Motorische Aktivität dings aufgrund des Lichtmangels ausgeprägte • Kognitive Leistungsfähigkeit Winterdepressionen. Die zirkadianen Rhythmen sorgen dafür, dass die Körperfunktionen dann aktiviert sind, NUR KEINE FRÜHEN TERMINE! wenn sie normalerweise benötigt werden. Das Kernsymptome des gestörten Rhythmus bei heißt: Bei der täglichen Arbeit sollte man kör- Depressionen sind die affektiven Tagesschwan- perlich und geistig auf der Höhe sein, nach dem kungen mit Morgentief und besserer Stimmung Abendessen können dagegen Verdauungstrakt am Nachmittag sowie nächtlichen Schlaf- und Leber aktiver werden. Ein Absinken der Kör- störungen mit morgendlichem Früherwachen. perkerntemperatur und die Melatonin-Freiset- Es sind die zirkadianen Schwankungen mit zung am frühen Abend helfen schließlich beim Tagesmüdigkeit und Abendhoch. Auch das Abschalten und Einschlafen. gestörte Essverhalten gehört zum klassischen ZIRKADIANE RHYTHMIK BEI DEPRESSION: AMPLITUDENABFLACHUNG UND PHASENVERSCHIEBUNG Uhrzeit Uhrzeit Uhrzeit Depressive Kontrollen Nach E. Souetre et al., Biol Psychiatry. 1988; 24: 336 – 340 Bei einer Depression sind zirkadiane Parameter verflacht und phasenverschoben: Hypercortisolismus und fehlende Reduktion der Körpertemperatur stören den Schlaf. Außerdem wird zu wenig Melatonin ausgeschüttet. Beschwerdebild. Wenn Patienten zu den Stimmungsaufhellung und Antriebssteigerung Essenszeiten keinen Appetit haben, kann zeigen, aber der Schlaf gestört ist. Schlaf- dies ein Kernsymptom für eine Depression störungen sind häufig das erste und das letzte sein. Symtom einer Depression und erhöhen somit Generell beeinträchtigen affektive Störun- das Risiko für die Entwicklung einer Depression gen erheblich den Schlaf. Wobei nicht nur die sowie für einen Rückfall nach einer depressiven Gesamtschlafzeit, sondern auch die Schlafeffi- Episode. zienz und die Tiefschlafzeit reduziert sind. In der Polysomnografie lassen sich die unter- WIE WAR DAS NOCH MAL? schiedlichen Delta-Aktivitäten in den Gehirn- Depressive Menschen haben vielfach kognitive wellen Gesunder und depressiver Menschen Störungen. Wie es dazu kommen kann, beleuch- gut erkennen. Delta-Wellen sind langsame tet ein Experiment, in dem Menschen abends Wellen mit hoher Amplitude, die im Tiefschlaf eine Wortliste lernten. In der folgenden Nacht er- vorherrschen. Diese sind neben anderen Verän- hielt die Hälfte der Probanden das Stresshormon derungen bei depressiven Menschen vermin- Cortisol, die andere Hälfte ein entsprechendes dert. Das unphysiologische Schlafprofil ist ein Placebo. Damit wurde experimentell der bei de- Korrelat des von den Patienten subjektiv pressiven Patienten häufig zu findende Hyper- empfundenen Gefühls des fehlenden Ausge- Cortisolismus simuliert. Die Ergebnisse: Beim morgendlichen Abfragen zeigte sich, dass die schlafenseins. Prinzipiell sollte in der Depressionstherapie „Cortisol-Gruppe“ sich signifikant schlechter an auch die Insomnie, als ein wesentliches Symtom die Worte erinnern konnte. − Je schlechter der Depression, behandelt werden. Selbst dann man schläft, desto höher ist übrigens auch das wenn Patienten unter Antidepressiva deutliche Suizidrisiko. INSOMNIE – EIN RISIKOFAKTOR FÜR DEPRESSION Community-based 2-Jahre Follow-up Alter: > 20 Jahre N = 2824 (Baseline) N = 1577 ( 2 Jahre) 35,00 % Neu aufgetretene Depression 30,00 % Persistierende Depression 25,00 % PSQI (Schlaf) CES-D (Depression) Baseline: Insomnie: 24 % Depression: 24 % Wichtigster Risikofaktor: Einschlafschwierigkeiten (OR = 1,56) 20,00 % 15,00 % 10,00 % 5,00 % 0,00 % Patienten ohne Insomnie (N=762) Patienten mit Insomnie (N=171) Bei Insomnie kann das Risiko für Depressionen um das Mehrfache steigen. 20.21 Häufige Selbsttherapien bei Tagesmüdigkeit mit deutlicher Stimmungsaufhellung, erleiden sind Coffein, Alkohol, Energiedrinks und Drogen. aber nach einem Erholungsschlaf meist einen Dabei wirken sie eher kontraproduktiv auf den Rückfall. Ein Prädiktor für ein mögliches Therapie- Tag-Nacht-Rhythmus. Professionelle Therapie- ansprechen auf Wachtherapie ist eine ausgeprägte ansätze sollten stets auf die Rebalancierung zir- affektive Tagesschwankung (= ein wesentliches Kern- kadianer, biologischer Rhythmen zielen. Dafür symptom einer gestörten zirkadianen Rhythmik). sind prinzipiell alle Methoden geeignet, die den In Pilotstudien zum Erhalt der antidepres- gestörten Tag-Nacht-Zyklus wieder auf Kurs siven Wirksamkeit nach Schlafdeprivation zeigt bringen. Auch körperliche Aktivität am Tag ist die transkranielle Magnetstimulation ein viel- sinnvoll, um die chronobiologische Uhr neu versprechendes therapeutisches Potenzial [5,6]. einzustellen und den nächtlichen Schlaf zu ver- Da körperliche Aktivität antidepressive Wirkung hat [7,8], kann man in der Klinik Nordic-Wal- bessern. king-Gruppen anbieten oder die Patienten jeden Morgen um 7:30 Uhr eine halbe Stunde spazieren LICHT, SCHLAFENTZUG & CO Eine von den Patienten gut akzeptierte Behand- gehen lassen. Das aktiviert und reguliert den lung ist die Lichttherapie. Ihre antidepressive Wirk- Rhythmus. samkeit ist in einer Cochrane-Analyse belegt. Signi- Ebenso wichtig ist eine Stabilisierung sozialer fikant nachhaltige Effekte zeigt die Lichttherapie Rhythmen [9]. Dies kann man unterstützen, indem auch bei älteren Menschen mit Depressionen [4]. man die Patienten anhält, regelmäßig am Essen Andere Maßnahmen sind der Schlafentzug, teilzunehmen und keinesfalls am Vormittag schon total oder fraktioniert, sowie die Schlafphasenvor- ein Nickerchen zu machen. Selbst das Nachmit- verlagerung. Auf eine totale Schlafdeprivation rea- tagsschläfchen sollte nicht länger als 30 Minuten gieren 40 bis 60 Prozent der depressiven Patienten dauern. STÖRUNGEN ZIRKADIANER FAKTOREN ALS MÖGLICHE URSACHE EINER DEPRESSION Aus den StimmungsschwanGenetisches zirkadianes Profil kungen depressiver Patienten, Soziales zirkadianes Profil Traumatische Lebensereignisse Psychosoziales Umfeld ihrem Morgentief und der Antriebsschwäche am VormitKörperliche Erkrankungen tag, dem fehlenden Appetit zu den üblichen Essenszeiten und dem häufig zu beobachtenden Abendhoch lässt sich Behandlung Störung zirkadianer Rhythmen Störung zeitgebender Funktionen folgern, dass bei einer Depression tiefgreifende Störungen der zirkadianen Rhythmik vorliegen. Chronotherapeuti- Depression Depression sche Behandlungsmethoden Mod. nach Hajak, Landgrebe 2010 sind die logische Konsequenz. DIFFERENTIALINDIKATION VON ANTIDEPRESSIVA MEDIKAMENTE ZUR RHYTHMUSSTABILISIERUNG Als niedergelassene Psychiater in den USA befragt Die klassischen Insomnie-Medikamente sind Hyp- wurden, nach welchen Kriterien sie depressive notika und Tranquilizer – mit den Nachteilen eines Patienten therapieren, war ihnen die Symptombe- veränderten Schlafprofils und potenzieller Abhän- handlung sehr wichtig. Dabei hatte die Verbesse- gigkeit. Alternativen sind Antidepressiva, Antiepilep- rung des Schlafs eine hohe Priorität. Die Insomnie tika wie Pregabalin sowie atypische Neuroleptika. stand nämlich als Kernsymptom ganz oben. Medikamente mit partieller Wirksamkeit auf den Die klinische Erfahrung zeigt, dass es nicht Tag-Nacht-Rhythmus werden schon länger als Add- reicht, nur antidepressiv zu behandeln! Die Symp- on bei der Depression eingesetzt. So wirkt beispiels- tombehandlung gehört dazu, nicht nur in der weise Mirtazapin durch den 5HT2-Antagonismus aktuellen Therapie, sondern auch in der Rückfall- schlaffördernd und kann gezielt zur Stabilisierung prophylaxe. Gleichzeitig müssen die zu erwarten- des Schlaf-Wach-Rhythmus eingesetzt werden. den Nebenwirkungen ins Kalkül gezogen werden. Diese nannten die amerikanischen Psychiater als zweites Auswahlkriterium, um das übliche Spek- AGOMELATIN: EIN NEUER WIRKMECHANISMUS trum unerwünschter Ereignisse wie Gewichts- Einen völlig neuen Ansatz bietet das Antidepressivum zunahme, sexuelle Dysfunktion, Tagesmüdigkeit, Agomelatin [10]. Als chronobiotisch wirksames gastrointestinale Beschwerden, Insomnie, Kopf- Antidepressivum greift es gezielt in die zirkadianen schmerzen etc. zu verhindern. Ein Blick auf die Rhythmen ein, und zwar direkt am Nucleus supra- unten stehende Tabelle zeigt einige Unterschiede. chiasmaticus (SCN), unserer inneren Uhr. Agome- NEBENWIRKUNGEN UNTER ANTIDEPRESSIVA 0 = keine NW oder selten auftretend, + = gering, schwach, ++ = mittel, +++ = hoch, stark Modifiziert nach Bauer et al, WFSBP Leitlinien, Fachinformation Stand Januar 2011 Über die Wahl des Antidepressivums sollte nicht nur die Wirksamkeit, sondern auch das Nebenwirkungsspektrum entscheiden. 22.23 latin wirkt hier agonistisch an den melatonergen Fazit: Wenn man die Depression als zirkadiane MT1- und MT2-Rezeptoren und antagonistisch an Funktionsstörung versteht, ist therapeutisch alles den serotonergen 5HT2C-Rezeptoren, ohne den sinnvoll, was den gestörten Biorhythmus wieder extrazellulären Serotoninspiegel zu beeinflussen. ins Lot bringt. Unsere Gesundheit hängt von intak- Dieser Wirkmechanismus ist effektiv, weil der ten Rhythmusfunktionen ab. Störungen gehen mit SCN eine hohe Dichte an MT1- und MT2-Rezepto- psychischen und physischen Erkrankungen einher, ren sowie 5HT2C-Rezeptoren aufweist. Über den da zirkadiane Rhythmen für die Regulation von Ver- Synergismus dieser drei Rezeptoren erzielt Agome- halten und physiologischen Parametern von latin seine effektive antidepressive Wirksamkeit, die grundlegender Bedeutung sind. Für die zentrale vorwiegend über eine Resynchronisation der ge- Organisation zirkadianer Rhythmen sorgt der Nu- störten zirkadianen Rhythmen läuft. In Vergleichs- cleus suprachiasmaticus, der eine hohe Dichte an studien mit Standardantidepressiva wie Sertralin, melatonergen MT1-/MT2-Rezeptoren und 5HT2C- Fluoxetin und Venlafaxin hat Agomelatin eine ver- Rezeptoren besitzt. Mit Agomelatin (Valdoxan®) gleichbare antidepressive Wirksamkeit gezeigt. wurde 2009 in Deutschland ein Antidepressivum Erfreulich auffällig war die aktivitätsfördernde zugelassen, das genau hier ansetzt. Über die ge- Wirkung am Tag. Agomelatin kann helfen, das Pen- nannten Rezeptoren normalisiert es den gestörten del zwischen Aktivität und Ruhe wieder rhythmisch zirkadianen Rhythmus, wirkt schlaffördernd, an- schwingen zu lassen. Aufgrund der hohen Rezep- xiolytisch und antidepressiv. torspezifität weist die Substanz zudem ein gutes Verträglichkeitsprofil auf, mit geringem Interaktions- und Nebenwirkungspotenzial. LITERATUR: [1] www.sleepfoundation.org REZEPTORPROFIL VON AGOMELATIN Antagonist 5HT2C-Rezeptoren IC50 2,7x10-7 [2] Breslau et al. Biol Psychiatry 1996; 15, 39 (6): 411 – 418 Agonist [3] Okajima et al. J Clin Psychiatr 2011; Oct 4 epub Melatonerge Rezeptoren MT1 IC50 1,3x10-10 MT2 IC50 4,7x10-10 5HT2C Erhöhung von Dopamin und Noradrenalin im frontalen Cortex Kein Einfluss auf extrazellulären Serotoninspiegel Vernachlässigbare Affinität zu anderen Rezeptoren oder Transportern Keine Downregulation von 5HT1A-Rezeptoren Mod. nach Millan et al. J Pharmacol Exp Ther (2003); Hanoun et al. Neuroparmacology (2004); Audinot et al. Schmiedeberg‘s Arch Pharmacol (2003). Agomelatin ist ein Agonist an melatonergen MT1- und MT2-Rezeptoren mit antagonistischen 5HT2C-Rezeptor-Eigenschaften und weist keine [4] Lieverse et al. Arch Gen Psychiatry 2011; 68 (1): 61 – 70 [5] Eichhammer et al. Life Science 2002; 70: 1 – 9 [6] Kreuzer, Landgrebe et al. Brain Stimulation in press [7] Nabkasorn C et al. Eur J Public Health 2006; 16(2): 179 – 184 [8] Ravindran AV et al. J Affect Disord 009 [Epub ahead of print] [9] Swartz HA, Frank E. In: Mendlewicz J (ed) Cica- nennenswerte Bindung an andere Rezeptoren oder dian rhythms and depression. Wolters Kluwer Transportsysteme auf. Der Wirkstoff hat keinen 2008; 51 – 76 Einfluss auf den extrazellulären Serotoninspiegel. [10] Fachinformation Valdoxan®, Stand Juli 2011 PROGNOSEVERFAHREN AUF DEM PRÜFSTAND // 04. STATISTIK SCHLÄGT BAUCHGEFÜHL SUCHT UND PROGNOSE – EIN SCHWIERIGES FELD Prognosen sind immer schwierig. Doch besonders schwer fallen prognostische Einschätzungen von Patienten im Maßregelvollzug nach § 64 StGB. Die Abbruchrate liegt bundesweit bei 50 Prozent [1]. Zudem werden im Schnitt 37 Prozent der Entlassenen innerhalb von drei Jahren nach ihrer Entlassung wieder straffällig [2]. Vor diesem Hintergrund stellt sich die Frage, wie die Zuweisungen nach § 64 spezifischer erfolgen können – und wie das Rückfallrisiko vor Entlassung besser eingeschätzt werden kann. Dipl. Psychologin Diana Fries, Zürich: „Eine Risikoabklärung, also die Schätzung des Rückfallrisikos, sollte immer gestützt auf ein standardisiertes Vorgehen erfolgen.“ Studien deutlich, die der klinischen Methode nur in zehn Prozent. Vor allem bei der Einschätzung des Gewalt- ERFAHRUNG IST GUT, STATISTIK IST BESSER risikos erzielten statistische Instrumente bes- Auch eine jahrelange klinische Erfahrung kann Bewertungen. sere Resultate im Vergleich zu klinischen per se gängige standardisierte AssessmentInstrumente im Hinblick auf eine trennscharfe INTUITION ADE! Zuordnung der Klienten zu rückfälligen und Die letzte Hoffnung, sich doch auf sein intuiti- nicht rückfälligen Personen nicht übertreffen. ves Empfinden verlassen zu können, raubte der Dies lassen die Daten einer Metaanalyse er- vertiefte Blick auf die Klinikresultate. Er zeigte kennen: statistische Instrumente waren der ein erschütterndes Bild: Je mehr Informationen klinischen Einschätzung in 19 von 20 Studien zur Verfügung standen, desto schlechter war die überlegen [3]. klinische Prognose. Da wundert man sich auch Wie groß der Unterschied ist, versuchte nicht mehr darüber, dass Kliniker mit fremden eine Metaanalyse anhand von 67 Studien aus Akten bessere Prognosen erstellten als mit ihren 56 Forschungsjahren zu erfassen [4]. Dabei eigenen. Selbst bei Zugang zu einem mechani- zeigte sich, dass die prognostische Einschät- schen Risk-Assessment war die Performance zung aufgrund statistischer Instrumente mit 13 nicht besser, was zeigt, dass die klinische Prozent Wahrscheinlichkeit ein besseres Resul- Einschätzung nicht einen zusätzlichen Er- tat ergeben hatte. Die Überlegenheit der statis- klärungswert gegenüber den mechanischen tischen Instrumente war in 52 Prozent der Instrumenten hat. 24.25 ENTSCHEIDE IN ALTEM MUSTER Ein ähnliches Bild zeigte die Untersuchung der Je weiter oben die Parameter stehen, desto robuster können sie als Indikatoren für einen Frage, worauf sich Gerichte stützen, wenn sie erfolglosen Therapieverlauf im § 64 StGB beispielsweise über die Sicherheitsstufe eines dienen. Demnach spielt die Tatsache einer Straftäters in einer forensischen Klinik ent- Drogenabhängigkeit eine weitaus geringere scheiden. Dies wurde in 187 Gerichtsverfahren Rolle als beispielsweise eine frühere Delinquenz untersucht und brachte folgende ernüchternde oder das Fehlen eines Schul- und Berufs- Resultate [5]: abschlusses. • Gerichte lassen sich entgegen empirischer Befunde stärker durch klinische Ur- FALLCHECK PER COMPUTER teile als durch ein akkurates statistisches Die forensische Prognostik beschäftigt sich Instrument beeinflussen. mit Verbrechen, die in der Zukunft liegen. • Die Rückfallraten der Straftäter korrelier- Das heißt, die Frage nach dem kriminellen ten stärker mit den Ergebnissen statis- Potenzial muss beantwortet werden. Ebenso tischer Instrumente als mit der Ein- wie die Beurteilung des Tatbewusstseins, der schätzung der Gerichte. sozialen Kompetenz, der Hemmschwelle für • Last but not least zeigt eine weitere einen Waffeneinsatz und vieles mehr. Per Metaanalyse von 118 Studien zum Rückfallrisiko von Sexualstraftätern die Überlegenheit standardisierter Verfahren [6]. Dies gilt auch für die Beurteilung der Erfolgschancen einer Unterbringung nach NACHGEFRAGT § 64 StGB (siehe dazu auch Vortrag Buchholz). Gibt es ein generelles Vorgehen, das Sie als optimal WAS DIE ERFOLGSAUSSICHTEN TRÜBT bezeichnen? Trotz der enormen Heterogenität der Betroffenen konnten robuste Indikatoren für einen The- Fries: Die Schätzung des rapieabbruch im Maßregelvollzug in einer Rückfallrisikos sollte standardi- Übersichtsarbeit identifiziert werden [7]. Für siert erfolgen. Dabei ist es eine schlechte Prognose sorgen folgende Para- wichtig, dass die Informationen meter: nach einem standardisierten • Niedriges Lebensalter, und vorher festgelegten Algorith- • Frühere Delinquenz, mus zu einem Gesamturteil • Fehlen eines Schul- integriert werden. und Berufsabschlusses, Die Informationssammlung • Eine Persönlichkeitsstörung, sollte hingegen klinisch und • Drogenabhängigkeit, mechanisch erfolgen. • Abbruch einer früheren Entwöhnung. Itemliste ist dies tatsächlich annäherungs- LITERATUR: weise möglich. So lässt sich das Rückfall- [1] Schalast N. Drogenabhängige Patienten im risiko eines Straftäters systematisch mit Maßregelvollzug gemäß § 64 StGB: Ver- dem Prognoseinstrument FOTRES bewerten. besserung der Quote erfolgreicher Behandlung FOTRES steht für „Forensisches Operationali- durch suchtspezifische Medikation? Forens Psy- siertes Therapie-Risiko-Evaluations-System“ chiatr Psychol Kriminol 2009; 3: 294 – 301 und wird in der Schweiz bevorzugt ange- [2] Hessen L. Maßregelvollzug. Behandlung sucht- wandt. Anhand umfangreicher Items wird kranker Rechtsbrecher in Hessen. 2007; damit das Rückfallrisiko eines Straftäters http://www.lwv-hessen.de/webcom/show_ar- bewertet und seine Beeinflussbarkeit durch ticle.php/_c-329/_nr-13/i.html Therapien eingeschätzt. In der praktischen Anwendung dient [3] Meehl Paul E 1954, Clinical versus statistical prediction: A theoretical analysis and a review FOTRES nicht nur der Prognosebeurteilung, of the evidence. Minneapolis: University of sondern auch als Qualitätsmanagement- Minnesota Press Instrument zur Dokumentation und Evaluation [4] Ǣgisdóttir S et al. The Meta-Analysis of Clinical des Therapieverlaufs. Die Anwendung erfolgt Judgment Project. The Counseling Psychologist am Computer. Je nach Fragestellung können alle oder ein Teil der Beurteilungsebenen ge- 2006; 34(3): 341 – 382 [5] Hilton N, Simmons L. The Influence of Actuarila nutzt werden. Pro Beurteilungsebene ist – bei Risk Assessment in Clinical Judgments and Tri- sehr guter Fallkenntnis – mit einem Zeitauf- bunal Decisions about Mentally Disordered Of- wand von etwa 20 Minuten zu rechnen. Doch fenders in Maximum Security. Law and Human ist die Beurteilung dann nachvollziehbar und Behavior 2001; 25(4): 393 – 408 keine Bauchentscheidung. [6] Hanson Karl R et al. The Accuracy of Recidivism Risk Assessments for Sexual Offenders. Psychological Assessment 2009; 21(1): 1 – 21 [7] Fries D et al. Indikatoren für den Verlauf einer stationären Behandlung bei Straftätern mit Substanzmittelabhängigkeit. Fortschr Neurol Psychiatr 2011; 79(7): 404 – 410 26.27 PROFESSIONELLE DIAGNOSTIK UND THERAPIEPLANUNG // 05. MATE-CRIMI: DIE FAHNDUNG NACH DER OPTIMALEN THERAPIE EINGANGS-ASSESSMENT BASIEREND AUF DER ICD-10 UND DER ICF Welche Behandlung ist in welcher Intensität für diesen suchtkranken Menschen sinnvoll? Diese Fragen hilft MATE zu beantworten. Denn MATE ist ein Messinstrument zur standardisierten Indikationsstellung. Es wurde in den Niederlanden 2002 entwickelt und nach Validierungsstudien in 2004 und 2005 weiter verbessert und erweitert. MATE steht für „Measurements in the Addictions for Triage and Evaluation“ und ist die europäische Alternative zum bisherigen ASI („Addiction Severity Index“), der unter anderem wegen seines geringen Praxisbezugs ohnehin wenig akzeptiert wurde. Dr. Angela Buchholz, Hamburg: „MATE ist ein standardisiertes Instrument, um eine differenziertere Diagnostik zu bahnen und dadurch gezielter behandeln zu können.“ (Forschungs-)Austausch fördert. Allerdings werden in der Klassifikation nach ICD-10 psychoso- Angela Buchholz war beteiligt an der For- ziale Auswirkungen von Gesundheitsproblemen schung in den Niederlanden und hat die deut- generell, in diesem Fall des Substanzmittel- sche Version des MATE mit erstellt. In die aktuelle konsums, zu wenig berücksichtigt. Weder die per- Fassung (MATE 2.1) sind die Erfahrungen vieler sönliche und soziale Funktionsfähigkeit noch Anwender eingeflossen, sodass MATE heute ein fördernde oder hindernde Umweltfaktoren wer- valides und praktikables Instrument zur Erfas- den in der ICD-10 abgebildet. Daher orientiert sich sung von Patientencharakteristika für die Zuwei- MATE auch an der „Internationalen Klassifikation sung zu Behandlungen in der Suchthilfe – sowie der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesund- deren Monitoring und Evaluation darstellt. heit“ (ICF) – in zwei Modulen des MATE werden Beeinträchtigungen in Aktivitäten und Partizipa- DIAGNOSTIK AUS DER PERSPEKTIVE DER SUCHTHILFE Darin wird nach Problemen und Hilfebedarf, rele- Für die medizinische Praxis ist es wichtig, dass sich vanten Umgebungsfaktoren und potenziellen Ein- MATE in bestehende Instrumente integrieren lässt flüssen auf den Rehabilitationsprozess gefragt. tion sowie Umweltfaktoren nach der ICF erfasst. und die internationalen Kriterien der Weltgesundheitsorganisation erfüllt. So erlaubt MATE eine ANALYSE MIT SYSTEM Diagnosestellung nach ICD-10 [1], was nicht nur Für die Zuweisung zu einer geeigneten Behand- den nationalen, sondern auch den internationalen lung und die anschließende Evaluation ist es wichtig, alle dafür relevanten Informationen zu 5. Körperliche Beschwerden erhalten. Doch sollten diese ebenso kurz wie 6. Persönlichkeit präzise sein. MATE leistet dies in zehn Modulen: 7. Aktivitäten und Partizipation; 1. Substanzen: Konsum 2. Indikatoren für psychiatrische oder medizinische Konsultationen 3. Frühere Suchtbehandlungen 4. Substanzen: Abhängigkeit und Missbrauch Hilfe und Unterstützung 8. Umweltfaktoren und Einfluss auf die Rehabilitation 9. Q1 Substanzen: Verlangen 10. Q2 Depression, Angst und Stress Den Auftakt im Modul 1 macht der Sub- WAS IST MATE? stanzkonsum, der naturgemäß besonders aus- MATE („Measurements in the Addicti- wird das Konsummuster, also welche Substan- führlich aufgenommen werden muss. Erfasst ons for Triage and Evaluation“) wurde zen in welcher Menge innerhalb der letzten 30 konstruiert, um Patientencharakteris- Tage, aber auch über die gesamte Lebens- tika für die Zuweisung zu Behandlungs- spanne konsumiert wurden. maßnahmen der Suchthilfe und deren Modul 2 erfasst, inwieweit zusätzliche me- Evaluation zu erfassen, gleichzeitig dizinische oder psychiatrische Behandlungen kann er auch zur Behandlungsplanung durchgeführt werden oder notwendig sind. Ge- eingesetzt werden. gebenenfalls kann eine vertiefende Diagnostik MATE erlaubt aufgrund seiner modula- indiziert sein. Modul 3 erfragt die Zahl der am- ren Struktur eine flexible und über- bulanten und stationären Suchtbehandlungen sichtliche Eingangsdiagnostik, die auch in den letzten fünf Jahren. In Modul 4 geht es vollständig computergestützt bearbei- primär um die Einschätzung des Schweregrads tet und ausgewertet werden kann. der Abhängigkeit, zudem erlaubt das Modul 4 MATE und seine speziellen Versionen eine Aussage darüber, ob eine Substanzabhän- MATE-Crimi, MATE-Outcome, MATE- gigkeit oder ein Missbrauch vorliegt. In Modul Monitor und MATE-Youth sind intellek- 5 wird das Ausmaß aktueller körperlicher Be- tuelles Eigentum von Gerard M. schwerden erfasst. Eventuelle Persönlichkeits- Schippers und Theo G. Broekman. Die störungen versucht man, in Modul 6 zu MATE-Materialien, dazu gehören das erfassen und in den Modulen 7 und 8 werden MATE Handbuch & Leitfaden, der Inter- vor allem die Teilnahme am Gesellschaftsleben viewbogen und ein elektronischer In- und der Hilfsbedarf des Patienten beleuchtet. terviewbogen sowie das Anhand einer gekürzten Fassung der OCDS [2] Auswertungsformular, können kosten- erfasst Modul Q1 das Ausmaß des Verlangens, frei als pdf-Datei heruntergeladen wer- das heißt die Stärke des Drangs zu konsumie- den unter: www.mateinfo.de ren. Last but not least geht es im Fragensatz Q2 – einer Kurzversion der DASS [3] – um das Ausmaß von Depression, Angst und Stress. 28.29 TRIAGE EXTERN Schweregrad der Abhängigkeit START Anzahl Suchtbehandlungen 0–1 Nein Ja Niedrig Psychiatrische Komorbidität Ja Ja Gut Ja Kurze ambulante Behandlung Nein Anzahl Suchtbehandlungen 2 Nein Niedrig Soziale Integration Gut Ja Ja Ambulante Behandlung Nein Anzahl Suchtbehandlungen 3–5 (Teilzeit) Stationäre Behandlung Ja Nein Anzahl Suchtbehandlungen >5 Ja Langzeitbehandlung De Wildt et al., 2002 Merkx et al., 2007 Nach diesem Flussdiagramm kann auf der Basis der MATE-Dimensionskennwerte die jeweils indizierte Behandlung zugeordnet werden. IN EINER STUNDE BEREITS DIE WEICHEN STELLEN notwendigen Behandlungsform und Intensität erfolgen. In den Niederlanden wurde dafür ein Die Befragung dauert etwa eine Stunde, wobei Zuweisungsalgorithmus entwickelt, der im fol- andere Anamnesezeiten damit eingespart wer- genden Diagramm dargestellt ist. Aufgrund den können. Die Auswertung liefert mit 20 von großen Unterschieden in den Suchthilfesys- Kennzahlen ein differenziertes Profil über ver- temen zwischen Deutschland und den Nieder- schiedene Problembereiche. Die Informationen landen ist dieser Algorithmus nicht 1:1 auf die aus dem MATE kann man in vier Dimensions- deutschen Verhältnisse übertragbar, liefert aber kennwerten zusammenfassen: eine Idee, wie so eine strukturierte Zuweisung • Suchtbehandlungsgeschichte • Schweregrad der Abhängigkeit erfolgen kann. Neben dieser eher groben Einteilung in • Psychiatrische Komorbidität passende Behandlungsformen ist es auch mög- • Soziale Desintegration lich, den MATE zur Behandlungsplanung inner- Aus diesen Kennwerten kann im Sinne der Behandlungsplanung orientiert sich dabei vor Behandlungsallokation (Triage) die Wahl der allem am Hilfebedarf der Patienten, der an halb einer Einrichtung einzusetzen. Die mehreren Stellen erfasst wird. Zudem können nahezu unmöglich. Weiterhin erschweren die weitere notwendige diagnostische Maßnah- zum Teil sehr langen Behandlungsdauern und men eingeleitet werden, falls sich in den MATE- die Verquickung mit der Höhe des Strafmaßes Kennwerten auffällige Werte ergeben. die Wahl geeigneter Outcome-Kriterien. MATE CLASSIC & CO abbrüche im Maßregelvollzug aufgrund von Derzeit liegt die Zahl der BehandlungsInzwischen gibt es neben der „klassischen“ „Aussichtslosigkeit“ bei 50 Prozent bis 70 Pro- MATE-Version zahlreiche Varianten für spezielle zent. Zu den Prädiktoren für ein hohes Abbruch- Situationen. Dazu zählt der MATE-Crimi, der in risiko zählen geringes Alter, niedriger Aus- den Niederlanden zunächst für die Be- bildungsstand, instabile Herkunftsverhältnisse, währungshilfe entwickelt wurde, und den Behandlungsabbrüche in der Vergangenheit, Substanzkonsum im Zusammenhang mit kri- vorherige Haftaufenthalte usw., jedoch sind die minellen Delikten erfasst. MATE-Outcome dient Studienergebnisse aufgrund der o. g. metho- der Erhebung von Katamnesen, während der dischen Schwierigkeiten nur bedingt zu ver- MATE-Monitor den Behandlungsverlauf abbil- allgemeinern. den soll. Zwei weitere Instrumente der MATE- Erforscht werden soll nun im Rahmen des Familie werden derzeit neu entwickelt: Der Projektes „Entwicklung eines strukturierten MATE-Q ist ein Fragebogen zur Selbstbeurtei- Protokolls für die Therapieplanung von Straftä- lung und der MATE-Youth einer für die Anwen- tern mit substanzbezogenen Störungen im dung bei Kindern und Jugendlichen. Maßregelvollzug nach § 64 StGB“, ob eine Die bisherigen Erfahrungen in den Nieder- strukturierte Behandlungsplanung, die sich landen zeigen, dass die Zuweisung mittels am Hilfebedarf der Patienten orientiert und MATE von den Praktikern als gut durchführbar auch bekannte Risikofaktoren für frühe Abbrü- und akzeptabel eingestuft wird. In den Nieder- che integriert, die Abbruchquote senken kann. landen ist MATE inzwischen nahezu flächen- Das Projekt wird in Kooperation des Universi- deckend implementiert. In Deutschland wird tätsklinikums Hamburg-Eppendorf und der er in einigen Forschungsprojekten eingesetzt. Vitos-Klinik Hadamar durchgeführt. Eine Vorreiterrolle in Bezug auf die Anwendung In einem ersten Schritt erfolgt die Erarbei- des MATE-Crimi in der Routineversorgung tung relevanter Prädiktoren für einen positiven nimmt die Vitos Klinik für forensische Psychia- Behandlungsverlauf und Behandlungsab- trie in Hadamar ein. Dort ist MATE seit 2007 im schlüsse. Und zwar anhand sowohl einer Lite- Einsatz. raturrecherche als auch den Ergebnissen einer MATE-CRIMI AUF DEM PRÜFSTAND nen, die seit 2006 in der Vitos-Klinik Hadamar Evaluationsstudien im Maßregelvollzug brin- view durchlaufen haben. Ihre Patienten- gen im Vergleich zu extramuralen Untersu- charakteristika: zu 87 Prozent männlich, zu exemplarischen Stichprobe von ca. 250 Persoaufgenommen wurden und ein MATE-Inter- chungen einige methodische Schwierigkeiten 79,6 Prozent deutsche Staatsangehörigkeit mit sich. So ist die Wahl einer geeigneten Kon- und zu einem Drittel verheiratet. Die Anzahl trollgruppe schwieriger, eine Randomisierung der Eintragungen im Bundeszentralregister 30.31 (BZR) liegen im Mittel bei 7,7. Als Hauptsuchtmittel wurden Opioide und Alkohol identifiziert, bei einem Fünftel lag eine schwere Substanzabhängigkeit vor, bei einem Drittel kann das Vorliegen einer Persönlichkeitsstörung vermutet werden Auffällig war der im Vergleich zu der Stichprobe der MATE-Pilotstudie relativ hohe Hilfebedarf (Gemittelte Anzahl an Bereichen, in denen Hilfebedarf angegeben wurde 14,8 im Vgl. zu 3,6). In Bezug auf die Behandlungsmotivation waren keine Unterschiede zu einer Vergleichsstichprobe erkennbar. Das neue Projekt soll in 2012 mit der Datenauswertung und Entwicklung des Behandlungsprotokolls starten. Innerhalb eines Jahres Gerard M. Schippers, soll zudem ein Studienprotokoll für eine größer Angela Buchholz, angelegte Evaluationsstudie verfasst werden. Theo G. Broekman: Die Projektgruppe in der Vitos-Klinik Hadamar „Wir sind davon überzeugt, besteht aus der Study Nurse Marita Wolf, Di- dass der MATE als ein valides, plom-Psychologin Sandra Taddey und der Jus- reliables und anwendbares tiziarin Anna Namislow. Geleitet wird das Instrument zur Erfassung von Projekt von Dr. Angela Buchholz. Die niederlän- Personenmerkmalen dar- dischen Autoren des MATE, Prof. Dr. Gerard stellt, welches sowohl für die Schippers und Theo Broekman, stehen dem Behandlungsallokation Studienteam beratend zur Seite. (Triage) als auch zum Monitoring und zur Erfassung von Die Dipl. Psychologin Dr. Angela Buchholz, Behandlungsergebnissen Institut und Poliklinik für Medizinische Psycho- (Evaluation) von Behandlungs- logie, Universitätsklinikum Hamburg-Eppen- maßnahmen in der Suchthilfe dorf, war an der Entwicklung von MATE in den eingesetzt werden kann.“ Niederlanden beteiligt und hat die deutschen Versionen übersetzt. NACHGEFRAGT MEHR ZUM MATE UNTER WWW.MATEINFO.DE Der richtige Einsatz von MATE will WEITERFÜHRENDE LITERATUR: gelernt sein. Genügt ein Leitfaden • Buchholz A, Rist F, Küfner H, Kraus L: Die zur Interviewdurchführung und deutsche Version des Measurements in the Bewertung der Interviewresultate Addictions for Triage and Evaluation (MATE). oder ist ein Training notwendig? Reliabilität, Validität und Anwendbarkeit. Suchttherapie, 2009; 55 (4): 219 – 242 Buchholz: Von den Autoren wird • Küfner H, Buchholz A, Lindenmeyer J, Rist F, ein Interviewtraining empfohlen, Kraus L: Änderungssensitivität und prognos- da vor allem die beiden Module, tische Validität der MATE-Indizes. Suchtthera- die von der ICF abgeleitet wurden, halbstandardisiert sind und eine Einarbeitung erfordern. pie, 2009; 55 (4): 243 – 251 • Schippers G, Broekmann T, Buchholz A, Rutten R: Introducing a new assessment instrument: The Measurements in the Addictions for Wie ist die Akzeptanz Triage und Evaluation (MATE) Suchttherapie, der Patienten? 2009; 55 (4): 209 – 218 • Schippers GM, Broekmann TG, Buchholz A, Buchholz: Die bisherigen Erfahrun- Koeter MW, van der Brink W: Measurements gen sprechen dafür, dass der MATE in the Addictions for Triage und Evaluation auch von Patienten gut ange- (MATE): an instrument based on the World nommen wird. Aufgrund seines Health Organization family of international modularen Charakters, der sowohl classifications. standardisierte als auch halb- 862 – 871 Addiction, 2010; 105: standardisierte Teile enthält, bietet er neben einer ausreichenden Standardisierung auch noch die Möglichkeit, individuell auf die Patienten einzugehen. [1] ICD-10:(International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems [2] OCDS: Obsessive-Compulsive Drinking Scale [3] DASS: Drepression Anxiety Stress Scales 32.33 SUBSTITUTIONSBEHANDLUNG IM MASSREGELVOLLZUG // 06. SUBSTITUTION ODER ABSTINENZ – NUR KEIN DOGMA! ERFAHRUNGEN MIT DER SUBSTITUTION OPIOIDABHÄNGIGER IN DER FORENSIK Aufgeschreckt durch die wachsende Zahl der Herointoten entschloss man sich in den USA bereits 1972 zur Substitutionsbehandlung mit Methadon. In der Schweiz ist sie niedrigschwellig seit 1991 möglich. In Deutschland seit 1992 – nachdem im Betäubungsmittelgesetz (BtMG) die gesetzlichen Grundlagen für die Substitutionsbehandlung mit Levomethadon (L-Polamidon®) geschaffen waren. Was ist seither geschehen? In 2009 waren Dr. Guntram Knecht, Hamburg: „Mangels fachlicher Behandlungsleitlinien für die Substitution im Maßregelvollzug herrscht viel Unsicherheit. Auch im Maßregelvollzug sollten Suchtmedizin und Infektionstherapie nach dem medizinischen State of the art erfolgen.“ 80.000 Menschen inhaftiert, 25 bis 30 Prozent in Deutschland 74.600 Menschen in Substitu- davon drogenabhängig. Im Hamburger Maß- tionstherapie und damit schätzungsweise die regelvollzug werden sowohl Patienten, die nach Hälfte der Opioidabhängigen. Die Substitution § 63 des Strafgesetzbuches (StGB) in einem ist hinsichtlich Beikonsum, Kriminalität und psychiatrischen Krankenhaus, als auch die- Mortalität allen Therapien mit Abstinenzprin- jenigen, die nach § 64 in einer Entziehungs- zip überlegen. In der Suchtmedizin gilt die Sub- anstalt untergebracht sind (siehe Kastentext), stitutionsbehandlung Opioidabhängiger längst nach entsprechender Indikation substituiert. als wissenschaftlich evaluierte Standardthera- Und zwar schon seit 2001. pie zur körperlichen und psychischen Stabilisierung sowie langfristig zur Resozialisierung. Die Entscheidung, von der ausschließlichen Abstinenzorientierung abzuweichen, fiel im Hamburger Maßregelvollzug angesichts des kli- SUBSTITUTIONSBEHANDLUNG – JA ODER NEIN? nischen Bildes der meisten nach § 64 Inhaftierten. Im Vergleich zu „normalen Suchtkranken“ Die hohe Substitutionsrate von Suchtkranken weisen sie in der Regel schwerere und längere in Freiheit steht in krassem Kontrast zur Situa- Abhängigkeitsprofile auf. Zudem haben sie oft tion im Maßregelvollzug und in Gefängnissen, schwere Komorbiditäten und lassen gravie- wo die Angebote entweder gänzlich fehlen rende soziale Defizite in der Lebensgeschichte oder stark eingeschränkt sind. Zurzeit sind etwa erkennen. DREH- UND ANGELPUNKT: SCHULDFÄHIGKEIT Ob die Abstinenz oder die Substitutionsbehandlung der angemessene Weg ist, hängt ganz von der individuellen Situation des Patien- § 63 StGB Unterbringung in einem ten ab. Auch die Frage, inwieweit Abstinenz bei psychiatrischen Krankenhaus Schwerstabhängigen mittelfristig überhaupt Hat jemand eine rechtswidrige Tat im Zu- realisierbar ist, spielt bei der Entscheidung eine stand der Schuldunfähigkeit (§ 20) oder der Rolle. Viele der Betroffenen haben erschreckend verminderten Schuldfähigkeit (§ 21) began- niedrige persönliche Ressourcen und geringe gen, so ordnet das Gericht die Unterbringung soziale Kompetenzen. Viele erscheinen eher in einem psychiatrischen Krankenhaus an, labil und unreif als hochkriminell. wenn die Gesamtwürdigung des Täters und Zustandes erhebliche rechtswidrige Taten zu SUBSTITUTION IM NAMEN DES GESETZES? erwarten sind und er deshalb für die Allge- Die Unterbringung in einer Entziehungsanstalt seiner Tat ergibt, dass von ihm infolge seines soll den Patienten heilen oder über eine erheb- meinheit gefährlich ist. liche Zeit vor dem Rückfall in den Hang bewah§ 64 StGB Unterbringung in einer Entzie- ren sowie von der Begehung erheblicher hungsanstalt rechtswidriger Taten abhalten, die auf den Hat eine Person den Hang, alkoholische Ge- Hang zum übermäßigen Konsum alkoholischer tränke oder andere berauschende Mittel im Getränke oder anderer berauschender Mittel Übermaß zu sich zu nehmen, und wird sie zurückgehen. Die Gesetzgebung schreibt dem wegen einer rechtswidrigen Tat, die sie im Maßregelvollzug kein Abstinenzgebot vor. Rausch begangen hat oder die auf ihren Somit kann die Opioidsubstitution geboten Hang zurückgeht, verurteilt oder nur deshalb sein, wenn sie Patienten davor bewahrt, dem nicht verurteilt, weil ihre Schuldunfähigkeit Hang zu folgen und rechtswidrige Taten zu be- erwiesen oder nicht auszuschließen ist, so gehen. soll das Gericht die Unterbringung in einer Entziehungsanstalt anordnen, wenn die Ge- „Kann geboten sein“ bedeutet im juristischen Sinn, dass die Behandlung dem Patienten fahr besteht, dass sie infolge ihres Hanges er- nicht grundsätzlich verweigert werden darf. hebliche rechtswidrige Taten begehen wird. Wenn ihm die Opioidsubstitution vorenthalten Die Anordnung ergeht nur, wenn eine hinrei- wird, kann er dagegen klagen. Die Substitution chend konkrete Aussicht besteht, die Person steht also im Einklang mit dem Hauptauftrag des durch die Behandlung in einer Entziehungs- Maßregelvollzugs, der Besserung und Sicherung anstalt zu heilen oder über eine erhebliche des Patienten. Es ist eine Behandlungsoption, die Zeit vor dem Rückfall in den Hang zu bewah- der Minimierung des Substanzmittelkonsums ren und von der Begehung erheblicher und der damit verbundenen Delinquenz dient. rechtswidriger Taten abzuhalten, die auf Zudem ermöglicht sie vielfach erst die Einleitung ihren Hang zurückgehen. (Stand 2011) weiterer Behandlungsmaßnahmen, die der Gewinnung sozialer Kompetenzen und der Vermeidung impulsiven, delinquenten, aggressiven 34.35 JÄHRLICHE VERURTEILUNGEN ZU §§ 63, 64, 66 STGB (IN TAUSEND) 2500 2000 1500 1000 § 63 StGB § 64 StGB § 66 StGB 2009 2007 2005 2003 2001 1999 1997 1995 1993 1991 1989 1987 1985 1983 1981 1979 1977 0 1975 500 Quelle: Asklepios Die jährliche Zahl von Verurteilungen zu § 64 umfasst die größte Gruppe von Patienten im Maßregelvollzug, wobei die Zahl der Abhängigen von illegalen Drogen den der Alkoholkranken inzwischen weit übertrifft. Verhaltens dienen. Ansonsten sind die Betroffe- Als Substitute wurden Methadon (n=37), nen ständig durch Craving eingeengt. Erst mit Buprenorphin; Subutex® (n=2), Buprenorphin Abnahme ihres Suchtdrucks sind die Patienten plus Naloxon; Suboxone® (n=10) sowie Levo- für die notwendigen psycho- und sozialtherapeu- methadon; Polamidon® (n=1) verwandt. tischen Therapien zugänglich. Die Mehrzahl der Patienten war zwischen 30 und 39 Jahre, fast alle waren polytoxikoman. VERLAUFSSTUDIE IM HAMBURGER MASSREGELVOLLZUG 30 hatten bereits ein bis drei erfolglose Voraufenthalte im Maßregelvollzug (§§ 64,63,66 StGB). Von 2001 bis 2011 wurden 152 Opioidabhängige Alle 50 substituierten Patienten hatten im Maßregelvollzug nach § 64 StGB erfasst [2]. eine Hepatitis-C-Infektion, 9 waren HIV-positiv. 50 Patienten (33 Prozent) nahmen an einem Letzteres gilt im Hamburger Maßregelvollzug Substitutionsprogramm teil, 102 (67 Prozent) als absolute Indikation für eine Substitutions- wurden nicht substituiert. Die Indikation zur behandlung. Auch Hepatitis-Patienten erhalten Substitution wurde nach der diagnostischen bevorzugten Zugang. Abklärung unter Einhaltung der Richtlinien des BUB bzw. RMvV gestellt [1]. Viele litten seit Jahren an ihrer Abhängigkeitserkrankung und POSITIVE BILANZ – TROTZ SCHLECHTER AUSGANGSLAGE hatten bereits erfolglos mehrere abstinenz- Wie die Auswertung zeigte, reduziert sich unter orientierte Therapieversuche hinter sich. der Substitution die Rückfall- und Abbruch- quote sowie die Zahl der „besonderen Vorkommnisse“ wie Gewalt und Fluchtversuche: So sank die Zahl der erfolglosen Behandlungen (Erledigungen) auf 10 Prozent, was verglichen mit der üblichen Abbruchrate von 47 Prozent als Erfolg gewertet werden darf. Zudem lag der Anteil der Substanzrückfälle bei 2 Prozent gegenüber den sonst gewohnten 25 Prozent und die Wahrscheinlich für besondere Vorkommnisse nahm um den Faktor 16 ab. Insgesamt wurde mit der Substitutionsbehandlung der Auftrag zur Besserung und Sicherung der Inhaftierten erfüllt. Zudem zeigte sich, dass das Nebeneinander von Substituierten und Nicht-Substituierten funktionierte. Auch die Verordnung unterschiedlicher Substitutionsmittel wurde als individuelle Medikation akzeptiert. EINE PATIENTENVEREINBARUNG ALS BASIS OPIOIDE ODER OPIATE? Die Teilnahme am Substitutionsprogramm im Maßregelvollzug setzt voraus, dass die Patien- Als Opiate im engeren Sinne bezeichnet ten einen Vertrag unterschreiben, indem sie man alle natürlichen Alkaloide im sich unter anderem dazu verpflichten, mit dem Opium, das aus Schlafmohn (Papaver Substitutionsmittel keinen Handel zu treiben. somniferum) gewonnen wird. Die wich- Falls ihnen dennoch eine Weitergabe nachge- tigsten sind Morphin und Codein. wiesen wird, werden sie vom Programm ausgeschlossen. In den letzten zwei Jahren war dies Als Opioide gelten alle Substanzen, die im Hamburger Maßregelvollzug nur zweimal ebenso wie Morphin an den Opioidrezep- notwendig. toren wirksam sind. Es sind sowohl natürliche als auch halb- und Die Entscheidung zur Substitutionsbehandlung fällt in der Regel nach der diagnosti- vollsynthetische Substanzen. Die Palette schen Eingangsphase sowie vor der Einleitung der Opioide reicht vom körpereigenen von sogenannten Lockerungsmaßnahmen, in Endorphin über die als Schmerzmittel zu- denen der Patient schrittweise auf die Entlas- gelassenen Wirkstoffe Oycodon, Fentanyl sung vorbereitet wird. Erfahrungsgemäß ist es und Levomethadon bis zum Buprenor- eine besonders sensible Phase für Rückfälle, so- phin als partiellen Rezeptor-Agonisten. dass hier viele Patienten nach unmittelbaren Rückfällen eine zusätzliche Stabilisierung brauchen. Inzwischen gilt Buprenorphin im Ham- 36.37 GEMELDETE SUBSTITUTIONSPATIENTEN PRO 100.000 EINWOHNER (Stichtag 01.10.2011) Bremen 284 Hamburg 255 Berlin 141 136 Nordrhein-Westfalen 116 Hessen 115 Schleswig-Holstein Niedersachsen 95 Baden-Württemberg 94 Saarland 80 Bayern 64 Rheinland-Pfalz 54 32 Sachsen-Anhalt Thüringen 20 Sachsen 17 Mecklenburg-Vorpommern 16 Anzahl Patienten pro 100.000 Einwohner 4 Brandenburg 0 50 100 150 200 250 300 Quelle: Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte [mod. nach Bundesopiumstelle / 84.1 / 10.01.2012] burger Maßregelvollzug als das Mittel der Wahl, LITERATUR: wenn die Betroffenen es vertragen. Buprenor- [1] BUB: Richtlinie zur Bewertung medizinischer phin nimmt das Craving, verschafft aber einen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden. klaren Kopf. Seit 2006 gilt die RMvV: Richtlinie zu Untersuchungs- und Behandlungsmethoden der ver- WER? WANN? WOMIT? tragsärztlichen Versorgung. Darin werden die Die Frage, welcher Patient für die Substitution Voraussetzungen zur Durchführung einer Sub- in Frage kommt, ist derzeit weitgehend offen. stitutionsbehandlung in der vertragsärztlichen Da es bisher noch keine fachlichen Behand- Versorgung definiert sowie das Behandlungs- lungsleitlinien für die Substitution im Maßre- konzept in Umfang, Inhalt und Dokumentati- gelvollzug gibt, herrscht noch sehr viel onspflichten festgelegt. Unsicherheit. [2] Knecht G, Stöver H: Neue Wege in der Suchtbe- Die Fragen Wer? Wann? Womit? liegen im Er- handlung im Maßregelvollzug: Dokumentation messen Einzelner. Dabei sollte auch die Sucht- der Tagung am 28.01.2011, Asklepios Klinik medizin im Maßregelvollzug nach dem Nord-Ochsenzoll. Print bei akzept: ISBN 978-3- medizinischen „State of the art“ erfolgen. Gar 9813890-1-2, online: www.gesundinhaft.eu nicht tragbar erscheint es, dass den Unterge- [3] Bundesinstitut für Arzneimittelund Medizin- brachten in einigen Bundesländern das medizi- produkte: Bericht zum Substitutionsregister nisch Notwendige verweigert wird! Bundesopiumstelle / 84.1 / 10.01.2012 EINIGE FAKTEN ZUR SUBSTITUTION IN HAFT In Deutschland sind zurzeit ca. 80.000 Men- Dies steht in klarem Gegensatz zu den ak- schen inhaftiert. Davon sind 25 bis 30 Prozent tuellen Richtlinien der Bundesärztekammer abhängig von illegalen Drogen wie Heroin. Die (2010), die die Substitution als adäquate The- richtige Behandlung der Heroin-Suchterkran- rapie voll anerkennt und eine Kontinuität der kung ist die Substitution mit Methadon, Bupre- Behandlung einfordert, gleich in welcher Um- norphin sowie Diamorphin. Diese Behandlung gebung sich der Patient befindet (Haft, Kran- wird jedoch der Mehrzahl der Inhaftierten kenhaus, Therapie). verweigert und bei substituierten Patienten/- In wenigen Bundesländern wie Hamburg, innen, die inhaftiert werden, abgebrochen. Das Bremen und im Ansatz NRW wird in zunehmen- hat zur Folge, dass risikoreicher Konsum mit der dem Maße mit Methadon/Buprenorphin be- Gefahr der HIV- oder Hepatitis-Infektion statt- handelt, aber z. B. in Bayern und ostdeutschen findet. Die Kosten der Behandlung dieser Erkran- Bundesländern so gut wie gar nicht. Diese Un- kungen belaufen sich auf 1000 bis 3000 Euro pro gleichbehandlung von Kranken, die in der Obhut Monat, die spätestens nach der Entlassung die des Staates stehen, ist verantwortungslos und Gesellschaft bezahlen muss. Mit einer rechtzeitigen Substitutionsbe- diskriminierend. So wird auch das Ziel der Resozialisierung unmöglich gemacht. handlung in unseren deutschen Justizvollzugs- Die DGS zusammen mit akzept (Bundes- anstalten kann viel Geld gespart werden. verband für akzeptierende Drogenarbeit und Länder wie Österreich, Spanien und die spar- humane Drogenpolitik), der Deutschen AIDS- same Schweiz haben dies längst umgesetzt, Hilfe, dem Bundesverband der Eltern und Ange- dort ist sogar eine Diamorphinbehandlung (He- hörigen für akzeptierende Drogenarbeit und roin) in Haftanstalten möglich. dem JES Bundesverband (Junkies, Ehemalige Angela Merkel hat die europäische Richtli- und Substituierte) setzt sich nachdrücklich nie – Dubliner Erklärung – schon vor 5 Jahren dafür ein, eine flächendeckende und ausrei- unterzeichnet, die eine gleiche Behandlung in- chende Behandlung Suchtkranker im Strafvoll- nerhalb und außerhalb der Mauern festlegt. zug anzubieten und durchzuführen. Dies dient Am 1. Januar 2011 sollte diese Umsetzung voll- der Gesundheit der Strafgefangenen und ver- zogen sein. Die Wirklichkeit ist davon weit hindert Kosten im Gesundheitswesen. entfernt. Nur 5 Prozent aller männlichen Strafgefangenen werden substituiert, teilweise bis TEXTQUELLE: zu 30 Prozent aller weiblichen Strafgefangenen. Deutsche Gesellschaft Dies ist aber in jeder Haftanstalt unterschied- für Suchtmedizin e. V. (DGS) lich und in das Belieben des Anstaltsarztes ge- www.dgsuchtmedizin.de/ueber-uns/ stellt. substitution-in-haft 38.39 HEPATITIS C: HÖCHSTE PRÄVALENZ UNTER I. V. DROGENKONSUMENTEN // 07. KEINE MACHT DEN VIREN SUBSTITUTIONSPROGRAMME ALS OPTIMALES THERAPIESETTING Bei der Suche nach den Ursachen einer chronischen Lebererkrankung denkt man zuerst an hohen Alkoholkonsum. Dabei sind viel öfter Viren dafür verantwortlich. Nach einer US-Statistik des Centers for Disease Control and Prevention (CDC) gehen chronische Lebererkrankungen zu 54 Prozent auf das Konto von HepatitisViren. Allen voran das Hepatitis-C-Virus mit 26 Prozent [1]. Dr. Ansgar Rieke, Koblenz: „Die Hepatitis-CInfektion ist bei intravenös Drogenkonsumierenden die zweithäufigste Todesursache.“ NUR JEDER VIERTE WEISS VON SEINER HEPATITIS-C-INFEKTION nichts. Die hohe Dunkelziffer erklärt sich durch In Deutschland sind schätzungsweise 600.000 bis die meist fehlende oder unspezifische Sympto- 800.000 Menschen mit dem Hepatitis C-Virus matik wie Müdigkeit, Gelenk- und Muskel- (HCV) infiziert. Doch drei von vier wissen davon schmerzen. Auch Laboruntersuchungen zeigen PRIMÄRE URSACHEN CHRONISCHER LEBERERKRANKUNGEN Andere 5% Unbekannt 11 % Hepatitis-B-Virus 26 % Hepatitis-C-Virus 3% Hepatitis B + Alkohol 14 % Hepatitis C + Alkohol 17 % 54 % Virale Hepatitis 24 % Alkohol [mod. nach CDC 2005] Viren sind die Hauptverursacher von Lebererkrankungen, vor Alkoholabusus. GESCHÄTZTES RISIKO FÜR LEBERZELLKARZINOM Kumulative Inzidenz für ein HCC [%] 30 HCV + Alkohol 20 HCV 10 HBV Alkohol 0 0 1 2 3 4 5 Jahre Greten, Wedemeyer, Manns Deutsches Ärzteblatt 2006 Alkohol und andere Infektionskrankheiten erhöhen deutlich das Risiko für die Entwicklung eines Leberzellkarzinoms (HCC) [3]. bei über einem Drittel der Patienten normale Fehlerquote beim Einbau von Nukleotiden in das Transaminasen. Nichtsdestotrotz birgt die fortge- HCV-Genom ließ im Laufe der Evolution immer setzte Hepatitis-C-Virämie (HCV-RNA positiv), die neue Virusstämme entstehen, die bereits sechs nach sechs Monaten als chronische Hepatitis-C- Genotypen und weitere Subgruppen bilden. Mit Infektion eingestuft wird, schwerwiegende Lang- dieser Wandelbarkeit entziehen sich die Viren zeitrisiken. Bis zu 35 Prozent der Infizierten leicht der Vernichtung durch das körpereigene Im- entwickeln eine Leberzirrhose, bis zu fünf Pro- munsystem und die Infektion wird chronisch. zent trifft die Progression zum hepatozellulären In Deutschland und den westlichen Län- Karzinom (HCC). Alkoholabusus und Koinfektio- dern überwiegen die Viren des Genotyps 1a nen erhöhen das Risiko [2]. Bei intravenös (i. v.) und 1b sowie 3a. Die Bestimmung des Geno- injizierenden Drogenkonsumierenden ist die typs sollte einer Therapie stets vorausgehen, da Hepatitis-C-Infektion sogar die zweithäufigste sie wesentliche Hinweise für die Medikamen- Todesursache – nach der Überdosis des Rausch- tenwahl und Behandlungsdauer liefert. mittels. SCHNELLER ALS DIE ABWEHRKRÄFTE? WER IST IN DEUTSCHLAND MIT HEPATITIS C INFIZIERT? Auf Selbstheilung einer akuten Hepatitis-C-Infek- Die Infektionsrate in der Allgemeinbevölkerung tion kann nur etwa jeder Fünfte hoffen. Die gene- liegt derzeit zwischen 0,4 und 0,7 Prozent. Etwa tische Variabilität des Virus ist zu groß: Seine hohe ein Drittel der Erkrankten sind Menschen mit 40.41 HEPATITIS C: EINE WELTWEITE HERAUSFORDERUNG DAS HEPATITIS-C-VIRUS RNA Genom Weltweit sind laut WHO etwa 170 Millionen Menschen mit dem HCV infiziert. Geografisch zeigt die Anti-HCVPrävalenz erhebliche Unterschiede: In den USA rechnet man mit etwa drei Millionen Infizierten, in Südamerika und Europa mit jeweils zehn, in Afrika und Südostasien mit je 32 Millionen und im West-Pazifik sogar mit 62 Millionen. Tragischerweise Hülle Nukleokapsid (Kern) Protein sind für die hohen Prävalenzen der Hepatitis C in Nordafrika, Asien Das Hepatitis-C-Virus (HCV) ist wie das Humane und Osteuropa vor allem unhygienische Immundefizienz-Virus (HIV) ein einzelsträngiges Injektionspraktiken im medizinischen Ribonukleinsäure-Virus (RNA) aus der Familie Bereich verantwortlich. Dass Ägypten der Flaviviridae. Es wurde 1988 nach den Hepa- mit mindestens 14 Prozent die höchste titisviren A (HAV) und B (HBV) entdeckt und zu- Hepatitis-C-Infektionsrate aufweist, nächst Non-A-Non-B genannt. Es wird über den liegt an einer Bilharziose-Impfung Blutweg und Körperflüssigkeiten (selten) über- mit kontaminierten Spritzen! In tragen. Der Mensch ist einziger natürlicher Wirt. den westlichen Industrienationen Die chronische HCV-Infektion führt in bis zu sind dagegen rund zwei Drittel der 80 Prozent zu chronischen Lebererkrankungen. Infektionen dem illegalen i. v. Drogen- Ein Drittel der Betroffenen entwickelt im Laufe konsum zuzuschreiben. ihres Lebens eine Leberzirrhose, auf deren Boden sich bei 2 bis 5 Prozent der Patienten/Jahr ein Leberkarzinom entwickelt. Migrationshintergrund. Ein Fünftel kommt aus unter 1 zu 4.000.000. Doch gehören Personen, den Staaten der ehemaligen Sowjetunion. die vor 1992 Blut oder Blutprodukte oder Organe Zum Glück ist das Risiko einer Virusübertragung im Blutspendewesen seit routinemäßi- erhielten oder eine Hämodialyse durchführten, zu einer Risiko-Population. gem Einsatz von Anti-HCV-Immunoassays und NAT (Nukleinsäureamplifikations-Technik) zum Nachweis von HCV-RNA in Serum und Plasma in BRENNPUNKT SUCHT – IN HAFT UND NACHBARSCHAFT Deutschland drastisch verringert. Schätzungen HCV-Neuinfektionen in den westlichen Indus- zufolge liegt die Wahrscheinlichkeit einer HCV- trieländern betreffen vor allem intravenös und induzierten Posttransfusionshepatitis seither nasal Drogenkonsumierende. Trotz aller Präven- HCV – GENOTYPEN IN DEUTSCHLAND 1 55 – 60 % 3 35 – 40 % 2 ~5% 4 <5% Hepatitis-C-Viren des Genotyps 1 und 3 verursachen in Deutschland über 90 Prozent der Infektionen. tionsprogramme ist „unhygienischer Drogengebrauch“ noch für zwei Drittel aller Neuinfektionen verantwortlich. EINE GESELLSCHAFTLICHE HERAUSFORDERUNG Zudem geht Suchtkrankheit sehr häufig mit Unter den Heroinabhängigen sind 62 bis 98 psychiatrischen Komorbiditäten einher. In der Prozent infiziert. Der Grund ist die gemeinsame Biographie vieler suchtmittelabhängiger Pa- Benutzung des Injektions-Equipments. Damit tienten sind traumatische Ereignisse präsent. ist nicht nur der Spritzentausch gemeint, son- Die Frage „Was war zuerst – Huhn oder Ei?“ ist dern auch die gemeinsame Benutzung von oft schwer zu beantworten. Manchmal ist die Filtern und Löffeln bei der Drogenaufbereitung Droge ein Therapieversuch zur Überwindung sowie die Dosisaufteilung mittels einer Spritze. persönlicher Schwierigkeiten. So gelten heute In Europa geht man von 500.000 bis 600.000 weder psychiatrische Komorbiditäten noch die Opioidabhängigen mit HCV-Infektion aus. In- Suchterkrankung per se als Kontraindikationen zwischen nimmt der Erstkonsum von Heroin für antivirale Therapien. Vielmehr hat die Be- und Kokain leicht ab, während Amphetamine handlung gerade dieser Patientengruppen, und Crack ansteigen [4]. Und das längst nicht wenn sie als stabil gelten können, Eingang in nur in gesellschaftlichen Randgruppen. die Leitlinien gefunden. In einer ambulanten Sucht- und Drogenhilfe liegt laut Deutscher Suchthilfe-Statistik die HCV- STABILISIEREN UND RESOZIALISIEREN Antikörper-Prävalenz bei 50 Prozent. Bei Insassen Noch ist der Kampf gegen die Sucht ein Kampf von Justizvollzugsanstalten sind i. v. Drogenkon- gegen die Süchtigen. Dabei ist die Überwindung sumierende bis zu 93 Prozent HCV-positiv, unter der Stigmatisierung Drogenkranker die Voraus- allen Inhaftierten sind es bis zu 58 Prozent [5]. setzung für einen professionellen Umgang mit Die bittere Wahrheit ist: Ein Tag im Knast erhöht diesen Menschen [6]. Die Erfahrungen im Um- das Risiko für eine HCV-Infektion signifikant [6]. gang mit HIV können dabei helfen, offensiv mit 42.43 der Infektion umzugehen. Aufklärung, Akzeptanz und Behandlung sind die richtigen Weichen, die jetzt auch bei HCV-infizierten Suchtkranken zu stellen sind. Darüber hinaus setzt der Erfolg einer Hepatitistherapie – insbesondere jenseits aller Kosten- und Schulddebatten – die Akzeptanz der Betroffenen in ihrer Persönlichkeit, ihrer Biografie sowie allen psychiatrischen Komorbiditäten voraus. ERFOLGSKONZEPT SUBSTITUTIONSBEHANDLUNG Eine positive Bilanz der bisherigen Drogenpolitik ist die zunehmende Aufnahme Drogenkranker in Substitutionsprogramme: Mit ca. 77.000 Die Übertragung der Hepatitis C ist es annähernd die Hälfte der geschätzten im Blutspendewesen gehört in 150.000 bis 200.000 Opioidkonsumenten in Deutschland der Vergangenheit Deutschland. Die Substitutionsbehandlung an, wurde aber durch die Risiken Opioidkranker ist die Methode der Wahl und des Drogengebrauchs abgelöst. ausschließlich abstinenzorientierten Behandlungen weit überlegen. Dies gilt insbesondere hinsichtlich Morbidität, Mortalität, psychischer Stabilität und Kriminalität [7]. Etwa ein Drittel der intravenösen Drogen- kannte europäische Richtlinie Menschen inner- konsumenten befinden sich allerdings in deut- halb und außerhalb von Haftmauern einen ver- schen Haftanstalten, wo die Substitutionsrate gleichbaren Zugang zu allen Präventions- und noch sehr niedrig ist. Lediglich 500 bis 700 In- Behandlungsmaßnahmen zu. Am 1. Januar sassen werden derzeit dauerhaft substituiert. 2011 sollte dies realisiert sein. Die Wirklichkeit Dabei sichert die als Dubliner Erklärung [8] be- ist allerdings weit davon entfernt. ANTEIL DER I. V. DROGENKONSUMENTEN UND DROGENASSOZIERTER INFEKTIONEN IN DEUTSCHEN HAFTANSTALTEN UND DER ALLGEMEINBEVÖLKERUNG Haftanstalten Allgemeinbevölkerung i. v. Drogenkonsumenten HCV+ Personen 22 bis 30 % 14 bis 18 % 0,8 bis 1,2 % 0,3 % 0,4 bis 0,7 % 0,05% Mod. nach Suchtmedizinische Versorgung: Entschiedenes Handeln. nach Reimer, Schulte, Stöver 2009 HIV+ Personen DGS-LEITLINIEN: I. V. DROGENABHÄNGIGKEIT IST KEINE KONTRAINDIKATION Für HCV-infizierte Patienten mit Drogenabhängigkeit bietet die Substitutionstherapie Noch vor wenigen Jahren wurden infizierte sogar günstige Rahmenbedingung für die Drogenabhängige von einer Hepatitis-C-Behand- erfolgreiche Durchführung der antiviralen lung ausgeschlossen. Dies änderte sich mit den Therapie, da regelmäßige Medikamentenein- 2006 erstellten Leitlinien der Deutschen Gesell- nahme und gute Compliance den Therapieer- schaft für Suchtmedizin (DGS) [9] sowie dem folg deutlich fördern. So liegen die Abbruch- 2010 von der Deutschen Gesellschaft für Ver- und Ansprechraten bei Patienten in einem dauungs- und Stoffwechselerkrankungen (DGVS) strukturierten Substitutionsprogramm im und anderen Fachgesellschaften verfassten Up- Vergleich mit denen nicht drogenabhängiger date für die „Therapie der chronischen Hepa- Patienten eher günstiger [10]. Dies be- titis C bei intravenös Drogengebrauchern“ [2]. legen die Daten einer Schweizer Studie In der aktuellen Version wird betont, dass • • mit 2535 Patienten: Sogar mehr Drogen- eine Drogenabhängigkeit per se keine konsumenten (i.v.) schlossen die Therapie Kontraindikation für eine Interferon- erfolgreich ab (Ansprechrate 69,3 Prozent vs. basierte Therapie darstellt; 59,8 Prozent) [11]. eine Substitutionstherapie aufgrund der engen Patientenanbindung eine PRISON HEALTH IS PUBLIC HEALTH günstige Voraussetzung für die Durch- Eine ebenso günstige Voraussetzung wie ein führung einer Hepatitis-C-Therapie Substitutionsprogramm scheint das struktu- darstellt. rierte Setting im Maßregelvollzug für eine GEMELDETE INFEKTIONSQUELLEN FÜR HEPATITIS C 90 Berufliche Exposition 301 Piercing 642 Tätowierung 1014 Blutprodukte 1619 operativ-diagnostische Eingriffe 2406 Sexuell 2438 i.v.-Drogenkonsum 0 RKI, Epidemiologisches Bulletin 46, 2005 500 1000 1500 2000 2500 44.45 erfolgreiche Hepatitis-C-Behandlung zu sein. Die überwachte Lebensform in Haft bietet gute Chancen, die Infektionsrate in diesen Gruppen zu reduzieren. Ein stabiles Verhältnis zwischen Arzt und Patient verhindert frühzeitige Therapieabbrüche und Dosisreduktionen, die den Behandlungserfolg gefährden. Erfahrungsgemäß steigert die erfolgreiche Hepatitis-C-Therapie die Motivation der Betroffenen, ihre Suchterkrankung in den Griff zu bekommen. Zudem zeigen Daten aus der Klinik für forensische Psychiatrie Hadamar, dass unter der Hepatits-C-Therapie mehr Patienten die Maßnahmen des Maßregelvollzugs nach § 64 erfolgreich absolvierten [12]. Zu den begleitenden Präventionsmaßnahmen einer Hepatitis-C-Behandlung gehören auch die Impfung gegen Hepatitis A und B sowie die Substitutions- und HIV-Therapie bei Bedarf. Schließlich steigt das Risiko für eine Krankheitsprogression durch Koinfektionen, chronischen Alkoholkonsum, höheres Alter Die Tätowierung ist eine zum Zeitpunkt der Infektion sowie männliches unterschätzte Infektionsquelle Geschlecht und Hämodialyse. für Hepatitis C. PIERCING, TATTOO & CO Die Übertragung des Hepatitis-C-Virus erfolgt über Blut oder mit Blut kontaminierte Gegenstände. Vorsicht gilt daher nicht nur bei Spritzen und Kanülen, sondern auch für Zahn- Verletzung vorausgehen muss, die einen Eintritt bürsten, Rasierer, Rasierapparate und Nagel- der HCV-kontaminierten Flüssigkeit ermöglicht. scheren. Sie sollten nicht gemeinsam benutzt Deshalb birgt Sexualverkehr ein Infektionsrisiko, werden. wenn sich Hepatitis-C-Viren in Sperma und Hepatitis-C-Viren können auch in Tränen- Vaginalsekret befinden. Insbesondere bei homo- flüssigkeit, Speichel und Stuhl nachgewiesen sexuellen Männern ist der geschützte Sexual- werden, doch ist das direkte Übertragungsrisiko verkehr ein Muss. Kondome und Spritzen sollten äußerst gering. Die Infektiosität von HCV ist daher für jeden zugänglich sein. zwar 10fach höher als beim HI-Virus, doch ist Zudem ist es wichtig, über die Über- im normalen „Haushaltskontakt“ keine An- tragungsrisiken beim Tätowieren, Piercen sowie steckung zu befürchten, da einer Infektion eine unsachgemäßer Akupunktur aufzuklären. Last but not least gibt es auch die perinatale Trans- [7] Knecht G, Stöver H. Neue Wege in der mission: Die Wahrscheinlichkeit einer perinata- Suchtbehandlung im Maßregelvollzug: Do- len HCV-Infektion liegt für Kinder HCV-positiver kumentation der Tagung am 28.01.2011, Mütter etwa bei 5 Prozent. Asklepios Klinik Nord-Ochsenzoll. Print bei Im Unterschied zur Hepatitis A oder B ist noch keine Impfstoffentwicklung gelungen, so- akzept: ISBN 978-3-9813890-1-2, online: www.gesundinhaft.eu dass Hepatitis C weiterhin ein gravierendes [8] Die Erklärung von Dublin über Partner- medizinisches und gesundheitspolitisches Pro- schaft zur Bekämpfung von HIV/Aids in blem darstellt. Zur Minimierung des Über- Europa und Zentralasien vom 24.2.2004 tragungsrisikos bleiben nur die Prävention (Aus dem englischen Original übersetzt sowie die gezielte Diagnostik und konsequente vom Bundesministerium für Gesundheit Therapien. und Soziale Sicherung): http://www.gibaids-keine-chance.de/media/pdfs/DublinDeklaration_d.pdf LITERATUR: [1] CDC: Center for Disease Control and Prevention 2005 [2] Sarrazin C et al. Update der S 3-Leitlinie Prohylaxe, Diagnostik und Therapie der Hepatitis-C-Virus (HCV)-Infektion. Z Gastroenterol 2010; 48: 289 – 351 [3] Greten TF, Wedemeyer H, Manns MP. Präven- [9] Backmund M et al. Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Suchtmedizin (DGS e.V.): Therapie der chronischen Hepatitis C bei intravenös Drogengebrauchern. Suchtmed 2006; 8 (3) 129 – 133 [10] Melin P et al. European Association for the study of the Liver: EASL 2009, Abstract 634 tion Virus-assoziierter Karzinomentstehung: [11] Bruggmann P et al. European Asso- Am Beispiel des hepatozellulären Karzinoms. ciation for the study of the Liver: EASL Dtsch Arztebl 2006; 103 (26): A1817 – 1822 [4] Bundeskriminalamt 2011 [5] Isernhagen K. HCV bei Drug Users. Brüssel 2011 2008 [12] Wolf R et al. Wissenschaftl. Begleitung der Behandlung von Hepatitis C im Maßregelvollzug: Positive Auswirkungen [6] Isernhagen K. HIV- und Hepatitis-Infektion der Interferontherapie auf die Therapie bei Suchterkrankung. Vortrag 15. Koblenzer nach § 64 StGB. Suchtmed 2010; 12 (3) AIDS/Hepatitis-Forum 2011 122 – 128 46.47 HEPATITIS-C-THERAPIE // 08. DER GOLDSTANDARD UND NEUE ENTWICKLUNGEN VON DER GLOBALEN BEDROHUNG ZUR LOKALEN PROBLEMLÖSUNG Das Hepatitis-C-Virus (HCV) – ein vorwiegend auf dem Blutweg übertragenes Virus – hat weltweit eine große medizinische, epidemiologische und gesundheitsökonomische Bedeutung. HCV-Infektionen verlaufen meist chronisch progredient und können innerhalb von 10 bis 20 Jahren zu leberbezogenen Komplikationen wie der Leberzirrhose und dem Leberzellkarzinom (HCC) führen. „SPIEL NICHT MIT DEN SCHMUDDELKINDERN …“ Prof. Dr. Siegbert Rossol, Frankfurt: „Entscheidend für den Therapieerfolg ist die Adhärenz der Patienten.“ weitgehend in den Griff zu bekommen. Ebenso wichtig ist es nun, bei Sucht und Bis 1990 waren viele Patienten durch Bluttrans- Hepatitis genauso konsequent zu handeln. Eine fusionen infiziert. Dies wurde erst nach Ent- Drogenabhängigkeit stellt per se keine Kontra- deckung des HCV und Einführung der HCV- indikation für eine Interferonbasierte Therapie Testung bei Blutspenden verhindert. Aktuell dar. Dank moderner Kombinationstherapien ist sind die Mehrzahl der Betroffenen in den west- Hepatitis C heilbar – und könnte ebenso wie die lichen Industrieländern intravenöse Drogen- Pocken – auch global eradifiziert werden. konsumenten. Deshalb hatte die Hepatitisbehandlung dieser Patientengruppe lange Zeit RISIKOBALLUNG IN BALLUNGSZENTREN das Image von „dirty medicine“. Dass die The- In Deutschland geht man zwar davon aus, dass rapie heute aus der Schmuddelecke heraus- maximal 0,7 Prozent der Allgemeinbevölkerung kommt, verdankt sie unter anderem den eine Hepatitis-C-Infektion haben, doch wird Erfahrungen mit HIV, dem Humanen Immun- diese Rate in Migrations-intensiven Metropolen defizienz-Virus. Statt in Panik und Stigmatisie- wie Frankfurt oder Berlin weit übertroffen. Für rung zu verharren, hat man sich damals relativ konkrete Zahlen sorgte ein Sreening in der Not- zügig zum offensiven Umgang mit der Infek- aufnahme des Krankenhaus Nordwest von tion entschlossen. Aufklärung, Akzeptanz und 2009 bis 2011: Dabei ergab sich eine Hepa- Behandlung haben dazu beigetragen, die titis-C-Prävalenz von 2,5 Prozent, also einer drei- Bedrohung AIDS in unserer Gesellschaft bis vierfach höheren Infektionsrate [1]. Auf das erweiterte Rhein-Main-Gebiet (IHK-Bereich) hochgerechnet, könnten bis zu 137.000 Men- Daher ist eine HCV-Antikörper-Diagnostik bei allen Risikogruppen zwingend. schen infiziert sein. Ähnliche Prävalenzraten Dazu zählen zeigten Untersuchungen in Berlin und im Ruhr- • Personen mit erhöhten „Trans- gebiet. Doch nur etwa 25 Prozent der Betroffe- aminasen“ und/oder klinischen nen wissen überhaupt, dass sie Virusträger sind. Zeichen einer Hepatitis • Empfänger von Blut und DIE ZEITBOMBE TICKT Angesichts der niedrigen Diagnose- und Thera- Blutprodukten (vor 1990) sowie Transplantaten pierate ist die chronische Hepatitis-C-Infektion • Hämodialyse-Patienten nicht nur für Ärzte eine große Herausforderung, • aktive und ehemalige i. v. Drogen- sondern stellt das Solidarsystem zukünftig vor konsumierende erhebliche Belastungen. Zu unberechenbar ist • Insassen von Justizvollzugsanstalten der Krankheitsverlauf und zu hoch die Gesamt- • HIV- und/oder Hepatitis-B-Infizierte morbidität und Mortalität. Schließlich entwi- • Haushaltsangehörige bzw. Sexual- ckeln bis zu 35 Prozent der Patienten innerhalb partner HCV-Infizierter von 25 Jahren eine Leberzirrhose. In diesem Er- • Kinder HCV-positiver Mütter krankungsstadium kommt es jährlich bei etwa • Migranten aus HCV-Risikoregionen vier Prozent zu einem hepatozellulären Kar- • medizinisches Personal sowie Blut-, zinom (HCC) [2]. Organ- und Gewebespender. INDIKATIONSSTELLUNG ZUR THERAPIE BEI CHRONISCHER HCV-INFEKTION [2] DGVS Konsensus 2010 48.49 Positive Nachweise von Antikörpern gegen Monate nach Therapieende bei 50 bis 60 HCV (anti-HCV) sollten durch einen direkten Prozent, ändert sich dies dramatisch durch HCV-Nachweis mit der HCV-RNA-Bestimmung die neu verfügbaren Protease-Hemmer. gesichert werden. Generell ist bei Nachweis einer Hepatitis-C-Infektion die Bestimmung des THERAPIEZIELE HCV-Genotyps und der Viruskonzentration für Therapieziel ist die Elimination des Hepatitis-C- die Planung und Durchführung der antiviralen Virus, d. h. die fehlende Nachweisbarkeit der Behandlung von entscheidender Bedeutung. HCV-RNA im Blut bei Untersuchung mittels ANTIVIRALE THERAPIE: JE FRÜHER DESTO BESSER Langzeiterfolg (SVR) kann man bei negativem HCV-Nachweis sechs Monate nach Therapieende Je früher der Therapiestart erfolgt, desto größer ausgehen. Die Wahrscheinlichkeit eines späteren hochsensitivem Assay (<50 IU/ml). Von einem sind die Chancen auf ein anhaltendes virologi- Rückfalls ist mit ein bis zwei Prozent sehr gering. sches Ansprechen (sustained virological response; Generell günstig ist es zudem, wenn die Patien- SVR). In allen Stadien der chronischen HCV-Infek- ten noch relativ jung sind, einen normalen BMI tion bis zur kompensierten Leberzirrhose kann und Fettstoffwechsel aufweisen, die Therapie therapiert werden, falls keine Kontraindikationen gut vertragen, keinen Alkohol trinken und adhä- bestehen. Dies gilt auch hinsichtlich der Kosten- rent sind. Zudem spielt die Ausgangssituation effektivität, da die Ansprechrate (Response) mit eine Rolle: Niedrige HC-Viruskonzentration Alter und Krankheitsprogression sinkt. (<600.000 bis 800.000 IU/ml) und ein geringes • Bei der akuten Hepatitis-C-Infektion Fibrosestadium sowie fehlende Insulinresistenz führt die Monotherapie mit Interferon unterstützen den Therapieerfolg. alfa oder pegyliertem Interferon alfa über 24 Wochen zu Ansprechraten von 71 Prozent bis 98 Prozent. • Bei der chronischen Hepatitis-C-Infektion ist die Dualtherapie mit pegyliertem Interferon alfa plus Ribavirin (Peg-IFNα/Ribavi- • fortgeschrittenes Alter rin) – unter Abwägung von Nutzen, • männliches Geschlecht Risiken, Kontraindikationen und mögli- • chronischer Alkoholkonsum chen Nebenwirkungen – nur noch beim • metabolisches Syndrom Genotyp 2 oder 3 der Goldstandard. Neue und direkt spezifisch antivirale Medikamente können dies in Zukunft eventuell noch ergänzen bzw. ablösen. • FOLGENDE FAKTOREN SIND MIT EINEM UNGÜNSTIGEN HCV-VERLAUF ASSOZIIERT (hoher BMI, Insulinresistenz und Fettstoffwechselstörung) • Ko-Infektionen mit HIV und/oder HBV Dies gilt bereits jetzt, wenn es sich um • Vorliegen einer Steatose eine chronische Hepatitis C des Geno- • chronische Hämodialyse typs 1 handelt. Lag der bisher erreichte [Mod. nach Sarrazin, Leitlinien 2010] Therapieerfolg der Dualtherapie mit PegIFNα/Ribavirin bei diesem Genotyp sechs HCV-THERAPIE: PEGYLIERTES INTERFERON ALFA 2a (PEGASYS®) IM VERGLEICH ZU INTERFERON ALFA 2b (PEGINTRON®) p=0,008 100 % p=0,046 p=0,04 Sustained virological response = SVR [%] 88,1 % 80 % 74,6 % 68,7 % 54,8 % 54,4 % 60 % 39,8 % 40 % 20 % 110/160 0% 87/160 51/93 Alle Patienten Pegasys + RBV 37/93 G1/4 PegIntron + RBV 59/67 50/67 G2/3 [mod. nach Ascione et al. 2010] Im direkten Vergleich der HCV-Standardtherapien mit Ribavirin (RBV) zeigt Peg-IFNα 2a überlegenes Ansprechen. GIBT ES KLINISCHE UNTERSCHIEDE BEI DEN INTERFERONEN? Gruppe A SVR (68,8 Prozent vs. 54,4 Prozent, Mit der Entwicklung des pegylierten Interferons Trend: Die SVR bei HCV-Patienten mit Genotyp 1 alfa 2a bzw. 2b wurde die Halbwertszeit verlän- oder 4 betrugen 54,8 vs. 39,8 Prozent, bei Geno- gert, woraus die jeweils einmal wöchentliche Ap- typ 2 oder 3: 88,1 Prozent vs. 74,6 Prozent. p=0,008). Die Subgruppenanalyse bestätigte den plikation resultierte. Die vielfach gestellte Frage, Das bessere Ansprechen auf Peg-IFNα 2a be- welches Interferon alfa die bessere Wahl für die stätigte sich in einer weiteren randomisierten antivirale Kombinationstherapie mit Ribavirin Studie mit vergleichbarem Design: SVR: 68 Pro- darstellt, wurde in zwei randomisierten Ver- zent vs. 54 Prozent. Auf der Basis dieser Daten er- gleichsstudien über 48 Wochen (Genotyp 1 und scheint die Kombinationstherapie mit Peg-IFNα 4) oder 24 Wochen (Genotyp 2 und 3) bei Patien- 2a – bei vergleichbarem Sicherheitsprofil – zu ten mit chronischer HCV-Infektion untersucht. einer signifikant höheren SVR zu führen [4]. Dazu erhielten die Patienten der Gruppe A (n=160) additiv zu Ribavirin (1000mg/d oder 2a, diejenigen der Gruppe B (n=160) einmal wö- RESPONSE-GESTEUERTE BEHANDLUNGSSTRATEGIE DER BISHERIGEN STANDARDDUALTHERAPIE chentlich 1,5µg/kg Peg-IFNα 2b [3]. Ärzte, die das virologische Ansprechen nach 1200mg/d) einmal wöchentlich 180µg Peg-IFNα Wie die Ergebnisse nach 24 bzw. 48 Wochen 4 und 12 Wochen als Prädiktor für eine response- zeigten, erzielten signifikant mehr Patienten der gesteuerte Behandlung nutzen, können die 50.51 Therapiekosten deutlich senken: Ist beispiels- Bei Virusfreiheit nach 12 Wochen spricht weise die Ausgangsviruslast niedrig (< 600.000 man von „complete early virologic response“ bis 800.000 IU/ml) und wird innerhalb von vier (cEVR) und liegt mit der Standardtherapie- Wochen mit der Dualtherapie Virusfreiheit er- dauer von 48 Wochen richtig. Bei langsame- reicht (das heißt: Nachweisgrenze <50 IU/ml), rem virologischem Ansprechen (Abfall der kann man von „rapid virologic response“ (RVR) HCV-RNA um mindestens 2 log10-Stufen nach ausgehen und die Therapie auf 24 Wochen 12 Wochen Therapie, aber noch nachweis- verkürzen. Die Wahrscheinlichkeit auf dauer- barer HCV-RNA) bringt die Therapieverlänge- hafte SVR liegt dann bei 89 Prozent und ist rung auf 72 Wochen häufig noch gute Erfolgs- keineswegs schlechter als nach der 48-wöchigen raten. Schwierig wird es bei der bisherigen Standardtherapie (85 Prozent bis 91 Prozent) [5]. Allerdings müssen dazu auch negative Standardtherapie und fehlendem oder Fibrose, partiellem Ansprechen nach 12 Wochen oder Leberzirrhose, metabolisches Syndrom und positivem Virusnachweis nach 24 Wochen. Prädiktoren wie fortgeschrittene Insulinresistenz erfasst und ins Kalkül gezogen Dann sollte die Therapie abgebrochen werden. werden. HCV THERAPIE – VIROLOGISCHE RESPONSE RVR = nicht nachweisbare HCV-RNA zu Wo 4 0 HCV-RNA-Abfall (IU/mL) cEVR = keine RVR, aber nicht nachweisbare HCV-RNA zu Wo 12 Partial Nonresponse = keine RVR, >2 log10 Abfall zu Wo 12, nachweisbare Viruslast zu Wo 24 Slow response =>2 log 10 Abfall Wo 12, >2 log 10 aber nicht nachweisbar Woche 24 EOTR SVR 48 72 nicht nachweisbare HCV-RNA (<50 IU/mL) 0 4 12 24 Therapiewochen RVR = rapid virological response cEVR = complete early virological response pEVR = partial early virological response Der Therapieerfolg nach 4, 12 und 24 Wochen entscheidet über die weitere Strategie. Therapieentwicklung. Doch erfordern diese EINE WIRKSAME TRIPLE-KOMBINATION FÜR HCV GENOTYP 1 neuen Therapieformen eine äußerst zuverlässige Im Falle einer HCV-Infektion vom Genotyp 1 be- Einnahme, alle acht Stunden und über mindes- steht seit 2011 die Option der Dreierkombination tens 12 Wochen. Die Gesamttherapiedauer mit direkt antiviral wirksamen Substanzen, den richtet sich nach dem Ansprechen und kann HCV-Protease-Inhibitoren wie Telaprevir oder Bo- Response-gesteuert von 12 Monaten um bis zu ceprevir. Die beiden Medikamente sind spezifisch 6 Monate abgekürzt werden, ohne den Therapie- für chronische HCV-Genotyp 1-Infektionen zuge- erfolg zu gefährden. Zu beachten sind zahlreiche lassen und in Ergänzung zur Standardtherapie Interaktionen mit anderen Medikamenten, Peg-IFNα und Ribavirin hochpotent wirksam. welche von erheblicher klinischer Relevanz sein Neben hohen Ansprechraten bei Patienten ohne können und teilweise Dosisänderungen er- bisherige Therapie sind insbesondere die SVR fordern. Darüber hinaus ist ein besonderes Raten bei Patienten mit Relapse nach erster Dual- Management hinsichtlich Kontraindikationen therapie in bis zu 90 Prozent eine Zäsur in der und Nebenwirkungen notwendig. KONTRAINDIZIERTE ARZNEIMITTEL MIT BOCEPREVIR (BOC) UND/ODER TELAPREVIR (TPV) Arzneimittelklasse Beispiele Klinische Wirkung Alpha 1Rezeptorblocker Alfuzosin Therapie bei benigner Prostatahyperplasie Hypotonie, kardiale Arrhythmie Antikonvulsiva (nur BOC) Carbamazepin , Phenobarbital, Phenytoin Verlust der virol. Wirkung Antimykotika Rifampicin Verlust der virol. Wirkung Ergotamin-Derivate Dihydroergotamin (DETMS), Ergotamin, Methylergometrin (Methergin) Akute Ergotamin-Toxizität: periphere Vasospasmen oder Ischämie GI-Prokinetika Cisaprid Kardiale Arrhythmien Pflanzenpräparate Johanniskraut Verlust der virol. Wirkung HMG-CoA ReduktaseHemmer Lovastatin, Simvastatin Myopathie , inkl. Rhabdomyolyse Neuroleptika Pimozid Kardiale Arrhythmien Orale Kontrazeptiva Drosperinon Hyperkaliämie PDE5-Enzym-Inhibitor Sildenafil, Tadalafil PDE5-Inhibitor-assoziierte AEs, inkl. visuelle Abnormalitäten, Hypotension, verlängerte Erektion und Synkope Sedativa/Hypnotika Triazolam, Midazolam Verlängerte oder verstärkte Sedation oder respiratorische Depression mod. nach Incivek US SPC, Ref-ID 2950276, Victrelis US SPC, Ref-ID2946838 Medikamenteninteraktionen, Nebenwirkungen und Resistenzen werden in der HCV-Therapie zukünftig eine größere Rolle spielen und für den Therapieerfolg entscheidend sein. 52.53 ADHÄRENZ IST DER SCHLÜSSEL ZUM ERFOLG Ein entscheidender Schlüssel für den Therapieerfolg ist zweifellos die Adhärenz der Patienten. Schließlich beruht die relativ hohe Zahl der sogenannten Non-Responder nach einer früher durchgeführten Therapie vielfach auf unzureichender Therapiebefolgung, zu frühen Abbrü- „Meine Überzeugung ist: chen und Dosisreduktionen. Mit einer besseren HCV kann global eradiziert werden! Betreuung und Begleittherapie könnten die Er- Wir haben alle Instrumente dazu: folgsraten mit der Dualtherapie Peg-IFNα/Riba- Prävention, Screening und virin deutlich höher liegen. Dass es geht, zeigen Therapie.“ hohe Heilungsquoten im Maßregelvollzug. Zweifellos befinden wir uns am Anfang einer [Siegbert Rossol, 2011] neuen Ära in der Behandlung der chronischen Hepatitis C. LITERATUR: [1] Litx Bert F et. al. Erhöhte Prävalenz der chro- [4] Rumi MG et al. Randomized study of pegin- nischen Hepatitis B und C Infektion im terferon-alpha-2a plus ribavirin vs. peginter- Patientenkollektiv einer interdisziplinären feron-alpha2b plus ribavirin in chronic Notaufnahme in Frankfurt am Main: Er- hepatitis C. Gastroenterology 2010; 138 (1): gebnisse einer prospektiven Screeninganalyse 108 – 115 an 10.215 Patienten. Abstrakt DGVS Leipzig 2011 [2] Sarrazin C et al. Update der S 3-Leitlinie Prohylaxe, Diagnostik und Therapie der Hepatitis-C-Virus (HCV)-Infektion. Z Gastroenterol 2010; 48: 289 – 351 [3] Ascione et al. Peginterferon alfa-2a plus ribavirin is more effective than peginterferon alfa2b plus ribavirin for treating chronic hepatitis C virus infection. Gastroenterology 2010; 138(1):116 – 122 [5] Sarrazin C et al. Expertenempfehlungen zur Triple-Therapie der HCV-Infektion mit Boceprevir und Telaprevir. Z Gastroenterol 2012; 50: 57 – 72 RALF WOLF, ÄRZTLICHER DIREKTOR, IM INTERVIEW// 09. WENN WIR WENIGER OPFER WOLLEN, MÜSSEN WIR IN DIE BEHANDLUNG DER TÄTER INVESTIEREN BESONDERHEITEN IM MASSREGELVOLLZUG „Unser Ziel ist es, Täter von neuen Straftaten abzuhalten – damit unser aller Leben sicherer wird“, erklärt Ralf Wolf, Ärztlicher Direktor der Klinik für forensische Psychiatrie Hadamar. Welche Besonderheiten den Maßregelvollzug ausmachen, erläutert er im folgenden Interview. Resozialisierung und Wie kommen Straftäter in den Maßregel- schaft vor Neuinfek- Ralf Wolf, Hadamar: „Erfahrungsgemäß motiviert die Hepatitis-C-Therapie die Betroffenen , dient der schützt die Geselltionen mit dem Virus. vollzug? Wolf: Die Unterbringung nach § 64 StGB wird stets richterlich angeordnet. Formal sind dafür drei Voraussetzungen notwendig. • Die begangene Straftat steht im Zusammenhang mit einer Suchterkrankung. • Im weiteren Verlauf sind erhebliche rechtswidrige Taten zu erwarten. Welche Patienten betrifft dies mehrheitlich? Wolf: Generell werden deutlich mehr Männer straffällig: In der forensischen Klinik Hadamar haben wir seit 2007 rund 88 Prozent Männer und 12 Prozent Frauen. Die Patienten im Maßregelvoll- • Es besteht eine hinreichend konkrete zug sind meist deutscher Staatsangehörigkeit (80 Aussicht auf einen Behandlungserfolg. Prozent), haben keinen Schulabschluss (22 Pro- Somit sind neben dem Delikt aufgrund des zent) oder Hauptschulabschluss (47 Prozent). Nur Hangs zwei weitere Bedingungen zu erfüllen. ca. 11 Prozent sind verheiratet oder zusammen- Das Gericht stützt sich bei der Entscheidung lebend. Bei Aufnahme sind die Patienten im Mit- auf Gutachten und kann dann die Unterbrin- tel etwa 35 Jahre. Nach unserer Erfahrung sind gung nach § 64 StGB anordnen. junge Patienten besonders problematisch. Die Gruppe der 18- bis 23-Jährigen ist selten absti- Wie viele Menschen sind nach § 64 StGB untergebracht? nenzorientiert. Sie sehen oft nicht ein, warum sie nicht weiterhin Drogen konsumieren sollten. Wolf: In Hessen befinden sich derzeit etwa 260 Patienten in einer Entziehungsanstalt, bun- Woran liegt das? desweit sind es rund 3.000, die nach § 64 des Wolf: Junge Menschen sind oft noch unreif StGB untergebracht sind. und suchen weiter nach dem Kick. In den meis- 54.55 INTERNE STATISTIK DER HAUPTSUCHTMITTEL DER PATIENTEN IN DER KLINIK FÜR FORENSISCHE PSYCHIATRIE HADAMAR 40 % 30,43 % 30 % 26,45 % 22,46 % 20 % 10,87 % 10 % 9,42 % 0,36 % 0% Alkohol Cannabis n = 298 Opiate Kokain Hauptsuchtmittel Andere Substanzen (Drogen) Glücksspiel Opiate, Alkohol und Kokain sind dominant. ten Fällen verfügen sie nicht über die fatalen Er- bereits im Alter von 11 bis 17 Jahren im Bundes- fahrungen eines körperlichen, psychischen und zentralregister (BZR) eingetragen. Das heißt: Hier sozialen Niedergangs, den viele unserer älteren ist schon sehr früh etwas schief gelaufen. Im Patienten bereits durchlitten haben. Für sie ist Schnitt haben unsere Patienten sieben Eintragun- die Droge noch positiv besetzt, der Rausch ihr be- gen im BZR, ganz unabhängig von der Schwere gehrtes Ziel. Sie sind jung und das Leben ist noch der Straftat. Das aktuelle Strafmaß der Patienten lang. Man will sich dann nicht mit solch unange- im Maßregelvollzug liegt i. d. R. zwischen zwei und nehmen Dingen wie Abstinenz und Therapie be- fünf Jahren. Erfahrungsgemäß haben Patienten lasten. Sie können und wollen sich den Preis, den mit einem Strafmaß unter einem Jahr nur eine ge- sie bezahlen werden, noch nicht vorstellen. ringe Therapiemotivation im Maßregelvollzug. Welche Suchtmittel stehen im Vordergrund? Wolf: Etwa ein Viertel unserer Patienten ist alkoholabhängig (26 Prozent). Hauptsuchtmit- Inwieweit wirkt sich das Strafmaß auf die Therapie aus? Wolf: Das liegt unter anderem daran, dass tel sind Opiate (ca. 30 Prozent), Kokain (ca. 22 für Patienten mit niedriger Freiheitsstrafe die Prozent) und Designerdrogen. Doch sind unsere Therapie länger dauert als ihre verbleibende Ver- Patienten fast immer polytoxikoman. wahrung. Denn meist befanden sich die Delinquenten ja vor dem Urteil in Untersuchungshaft, Wie ist das Ausmaß der „Kriminalität“ Ihrer Patienten? Wolf: Bei vielen Patienten wurde die erste Straffälligkeit wie Einbruch, Diebstahl und Gewalt sodass die Restfreiheitsstrafe nur noch wenige Monate beträgt. Natürlich erscheint dann vielen die baldige Freiheit attraktiver als die Therapie im Maßregelvollzug. Grundsätzlich zeichnet sich Maßregelvoll- Maßregelvollzugs sehr gut behandelt werden zug nach § 64 des StGB durch zwei Besonder- kann und zu ausgezeichneten Therapieergeb- heiten aus: nissen führt. 1. Die Maßnahme ist zeitlich begrenzt, das heißt: Es gibt einen sogenannten Höchstfristtermin, an dem der Patient definitiv zu entlassen ist. Wie ist dies alles vor dem Hintergrund der allgemeinen Sparmaßnahmen zu leisten? Wolf: Wir sind verpflichtet, unsere Patien- 2. Die Unterbringung nach § 64 des StGB kann ten nach dem aktuellen Stand der Wissen- wegen fehlender Aussicht auf einen Thera- schaft zu therapieren. Dazu sind wir vom pieerfolg vorzeitig beendet werden. Dies Gesetzgeber beauftragt und werden vom kann sowohl vom Patienten, als auch von der Hessischen Sozialministerium entsprechend Klinik beantragt werden. unterstützt. So können wir Patienten mit Hepatitis-C-Infektion nach den aktuellen Leit- Heißt „vorzeitig beendet“ zurück in den „normalen Strafvollzug“? Wie viele betrifft es? Wolf: Die Beendigung der Maßregel linien mit modernen Medikamenten behandeln und sehr hohe Heilungsraten erzielen. Erfahrungsgemäß motiviert dies die Betroffe- wegen der sogenannten „Aussichtslosigkeit“ nen enorm, dient ihrer Resozialisierung – und führt in der Regel zur Rückverlegung in das Ge- schützt die Gesellschaft vor Neuinfektionen fängnis. Insgesamt haben wir in der BRD relativ mit dem Virus. hohe Abbruchraten, teilweise sogar über Zweifellos rechtfertigen nachvollziehbare 70 Prozent. In Hadamar liegen sie aktuell bei und reproduzierbare Ergebnisse, die durch 42 Prozent. Trotzdem müssen wir uns immer rationale Diagnostik und Therapie erzielt wer- wieder die Frage stellen: Wie können wir den, die dabei entstandenen Kosten. Spar- unseren Patienten am besten helfen? Welche maßnahmen mag niemand. Sie treffen uns therapeutischen Optimierungsmöglichkeiten nicht nur im Maßregelvollzug, sondern sind in gibt es? fast allen Bereichen unserer Gesellschaft präsent. Doch zwingen sie uns auch, bisherige Welche grundlegenden Optimierungsmöglichkeiten sehen Sie? Konzepte zu analysieren, andere Prioritäten zu setzen und neue Wege zu gehen. Dazu kann Wolf: Eine wichtige Qualitätsmaßnahme auch gehören, sich vom Dogma des Abstinenz- ist die Evaluation unserer therapeutischen Ar- prinzips zu lösen und stattdessen bestimmte beiten in den Bereichen Medizin, Psychologie, Patienten zu substituieren. Möglicherweise ist Rechtswissenschaften und Pflege. Auf medizi- ja die Substitutionsbehandlung in diesen nischer Seite geht es längst nicht nur um Fällen der bessere Weg, um sie zu stabili- psychiatrische und psychotherapeutische The- sieren und gesellschaftlich zu reintegrieren. rapiemaßnahmen der Suchtkranken, sondern Andernfalls würden die Patienten vielleicht immer stärker um die Behandlung von Begleit- scheitern und gingen nach mehrfacher Rück- erkrankungen. Bei den i. v. Drogenkonsumenten fälligkeit in die Justizvollzugsanstalt zurück, steht hier die Hepatitis-C-Infektion an erster hätten uns bis dahin aber schon viel Geld Stelle, die gerade unter den Bedingungen des gekostet. 56.57 Was sind Ihre Ziele? Wolf: Wir wollen unseren Patienten helfen, gesund zu werden – psychisch und körperlich. Der Maßregelvollzug ist ein aus- Unsere wichtigsten Ziele sind, dass sie nicht gesprochen interessantes und rückfällig und nicht wieder straffällig werden vielseitiges Fachgebiet der und dass sie niemanden infizieren. Wenn wir Psychiatrie. Jeder, der sich darüber auf diesem Weg vorankommen, wird es weni- informieren möchte, ist herzlich ger neue Opfer geben. Dies sehe ich letztlich als eingeladen. unseren Hauptauftrag. Dafür ist es notwendig, beständig die ei- Die Klinik besteht aus neun Stationen mit 175 bis 180 Patien- gene Diagnostik und Therapie zu überprüfen ten: Wir haben eine Aufnahme- und diese den aktuellen wissenschaftlichen station, eine hochgesicherte Standards anzupassen: psychotherapeutisch, Rückverleger- und Kriseninterven- somatisch und prognostisch. tionsstation, eine Frauenstation Die Prognose ist für uns ein großes Problem bzw. eine große Herausforderung. Es fehlt zur geschlechterspezifischen Behandlung und sechs Therapie- ein zuverlässiges Instrument, mit dem wir die stationen; hinzu kommt unsere Frage des Behandlungserfolgs der Maßnahmen forensisch-psychiatrische Fach- vorhersagen können. Deshalb arbeiten wir mit ambulanz zur intensiven Nach- MATE (s. S 27), um unsere Behandlungsstrate- betreuung unserer beurlaubten gien individuell zu optimieren und bessere Er- oder entlassenen Patienten. kenntnisse zur Therapieprognose zu gewinnen. VITOS KLINIK FÜR FORENSISCHE PSYCHIATRIE HADAMAR: Maßregelvollzugseinrichtung, die im Auftrag des Landes Hessen nach § 64 StGB untergebrachte suchtkranke Straftäter therapiert. Dazu gehört eine der wenigen Frauenstationen in Deutschland, wo frauenspezifische Sucht- und Delinquenzbehandlungen durchgeführt werden. Klinikneubauten werden 2012 bis 2015 erstellt, das Land Hessen hat ein Investitionsvolumen von rund 40 Millionen Euro bewilligt. Mehr zur Klinik unter www.vitos-hadamar.de DIE REFERENTEN Uhren-Gene, psychische Erkrankungen und Abhängigkeit Die Lust auf Alkohol steigt, wenn die innere Uhr verstellt ist Professor Dr. Rainer Spanagel, Pharmakologe, Leiter des Instituts für Psychopharmakologie am Zentralinstitut für Seelische Gesundheit in Mannheim. E-Mail: [email protected] Schlafstörungen, zirkadiane Rhythmik, Depression Wie Chronotherapie auf Depression und Schlaf wirken können Privatdozent Dr. Michael Landgrebe, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, Leitender Oberarzt an der Klinik für Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie des Klinikums Bamberg. E-Mail: [email protected] Statistik schlägt Bauchgefühl Sucht und Prognose – ein schwieriges Feld Dipl. Psychologin Diana Fries, Abteilung für Evaluation und Qualitätssicherung, Psychiatrisch-Psychologischer Dienst, Justizvollzug Kanton Zürich. E-Mail: [email protected] MATE-CRIMI: Die Fahndung nach der optimalen Therapie Eingangs-Assessment basierend auf ICD-10 und der ICF Dipl. Psychologin Dr. Angela Buchholz, Institut und Poliklinik für Medizinische Psychologie,Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf. E-Mail: [email protected] Substitution oder Abstinenz – nur kein Dogma! Erfahrungen mit der Substitution Opioidabhängiger in der Forensik Dr. Guntram Knecht, Arzt für Forensische Psychiatrie, Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie, Chefarzt der Klinik für Forensische Psychiatrie, Asklepios Klinik Nord, Ochsenzoll/Hamburg E-Mail: [email protected] Hepatitis C: Keine Macht den Viren Substitutionsprogramme als optimales Therapiesetting Dr. Ansgar Rieke, Immunologische Ambulanz, Gemeinschafts-Klinikum Koblenz-Mayen E-Mail: [email protected] Hepatitis-C-Therapie: Der Goldstandard und neue Entwicklungen Von der globalen Bedrohung zur lokalen Problemlösung Professor Dr. Siegbert Rossol, Leitender Arzt der Medizinischen Klinik, Krankenhaus Nordwest, Frankfurt am Main E-Mail: [email protected] 58.59 DIE AUTORIN Die Artikel und Interviews wurden von Dr. Ellen Jahn erstellt. Die Journalistin und Apothekerin arbeitet seit 1995 als Medizinjournalistin und Fachbuchautorin. Komplexes auf den Punkt zu bringen ist ihr Handwerk. Dr. rer. nat. Ellen Jahn Carl-Goerdeler-Straße 8, 61350 Bad Homburg Tel: 06172/ 89842-14 Fax: -15 E-Mail: [email protected] Alle Rechte liegen bei der Autorin. Es gelten die AGB des Deutschen Journalistenverbandes: http://www.medizinjournalisten-rhein-main.de/agb.html LAST BUT NOT LEAST Diese Publikation bietet eine kurze und prägnante Übersicht der Referate der 1. Hadamarer Forensik-Tagung. Die Artikel und Interviews spiegeln das vorgetragene Wissen und die Erfahrung der Teilnehmer wider. Die Inhalte repräsentieren den aktuellen Stand moderner Therapien und praxisrelevanter Maßnahmen – ohne Anspruch auf Vollständigkeit. Trotz aller Sorgfalt können sich bei der Erstellung dieses Heftes Fehler eingeschlichen haben. Für die Richtigkeit der Angaben im Hinblick auf Therapieentscheidungen übernehmen wir keine Gewähr. Es gelten die jeweiligen Fachinformationen und Leitlinien. 62.63 NOTIZEN NOTIZEN Wer weiß schon, dass Suchterkrankungen die höchste Prävalenz in Haft und Maßregelvollzug haben? Dass Hepatitis C-Infektion die häufigste Komorbidität von Opioidabhängigen ist? Die Risikosituation, denen inhaftierte Patienten ausgesetzt sind, muss im Interesse der Gesellschaft dringend verbessert werden. Viren und Drogen bleiben tatsächlich weder vor noch hinter Gittern! Das strukturierte Setting im Maßregelvollzug ist für die Substitutionstherapie und die Behandlung von Infektionskrankheiten sehr gut geeignet. Erste Modelle zeigen das Potential neuer Wege. Vieles ist noch zu tun. – Trotz Informationsfülle ein erstaunlich packendes und lesenswertes Buch, nicht nur für Fachleute. Priv. Doz. Dr. med. Markus Backmund stitut für Suchtmedizin und Adipositas, München Vitos Klinik für forensische Psychiatrie Hadamar Mönchberg 8 65589 Hadamar