Frühgeburt

Frühgeburt
1. Fall
25 J. 0P/IIIG, 30 + 4 SSW, SL
Regelmäßiges Ziehen im Rücken und Unterleib
Schmierblutung
• Anamnese
• Diagnostik
• Therapie
1. Fall
Drohende Frühgeburt
Anamnese
•
allgemeine Anamnese
•
geburtshilfliche gynäkologische Anamnese
•
aktuelle Anamnese
1. Fall
Drohende Frühgeburt
Diagnostik
• allg. klin. Untersuchung
• geburtshilfliche Untersuchung
Leopoldsche Handgriffe, SF, Uterustonus
Spiegeleinstellung, Bromthymoltest, Amnichek,
vaginale Palpation
Nativ-Abstrich, Bakteriolog.-Abstrich, pH-Messung
• Sonographie
Cx-Länge, Biometrie, Lage, FW, Plazenta
fetale Auffälligkeiten
• Cardiotokogramm (CTG)
Drohende Frühgeburt
Cartiotokographie (CTG)
Collaborating Center for Postgraduate Training and Research
in Reproductive Health
Drohende Frühgeburt
Diagnostik
Schlüssel-Fragen
•
Cervix-wirksame Wehentätigkeit ?
•
Warum, Ursache für die Frühgeburtlichkeit ?
•
Wie geht’s dem Fetus ?
1. Fall
Drohende Frühgeburt
Therapie
• Ruhe, Schonung, Bettruhe
• Wehenhemmung, Tokolyse
β2-Mimetika,
Oxytocin-Antagonisten (Atosiban)
(Magnesiumsulfat),
(Ca-Antagonist: Adalat: off label)
• Lungenreifungsbehandlung
2 x 12 mg Celestan i.m. in 24 h
• Antibiose
1. Fall
Drohende Frühgeburt
Geburt
• vaginale Geburt
• Sektio
•
wann ?
Problem
Frühgeburtlichkeit, Unreife
intrauterine Infektion
abhängig vom Gestationsalter
Was würden Sie machen ?
z
30 J. IIG/IP, 34 + 4 SSW, SL ?
Sitution 1: VZW und VBS
Sitution 2: VZW ohne VBS
Sitution 2: VBS ohne VZW
Collaborating Center for Postgraduate Training and Research
in Reproductive Health
Was würden Sie machen ?
z
VZW, Cervixwirksam (10 mm)
18 J. IG/OP, 24 + 4 SSW ?
Collaborating Center for Postgraduate Training and Research
in Reproductive Health
Was würden Sie machen ?
z
Situation 1:
VBS ohne VZW
28 J. IIP, 32 + 4 SSW, SL ?
z
Sitution 2:
VBS mit VZW
Collaborating Center for Postgraduate Training and Research
in Reproductive Health
Frühgeburt
Definition
< 37+0 SSW
Häufigkeit
5 - 10 % (Europa/Dt. 6%/7%, konstant)
Probleme, Morbidität
z
z
z
z
z
z
Respiratorisches Distress Syndrom (RDS) /
Bronchopulmonare Dysplasie (BPD)
Hirnblutung (IVH), periventriculäre Leukomalazie
(→ cerebral palsy)
(ca 50% aller schweren neurologischen Handicaps
sind Folge der Frühgeburtlichkeit)
Persistierend offener Ductus Arteriosus
Hypothermie, Hypoglycemie, Apnoe, Bradykardie
Hohes Infektionsrisiko
neonat. Mortalität in 70% Folge von Frühgeburtlichkeit
Frühgeburt
Risikofaktoren
Relatives Risiko
z
Z.n. Frühgeburt
6-8x
z
Z.n. Frühgeburt vor 28. SSW
10 x
z
Mehrlingsschwangerschaft
6-8x
z
Niedriger sozialer Status
1.9 - 2.6 x
Frühgeburt
Epidemiologie Risiken für Frühgeburt
beeinflussbar
nicht beeinflussbar
- geringe Gewichtszunahme
- körperliche Anstrengung
- Rauchen
- Anämie
- Bakteriurie
- Bacterial Vaginose
- allg. Infektion
(z.B. Pyelonephritis)
- Alter (<17 or >40 Jahre)
- Uterusfehlbildung, Myome
- Placenta Praevia
- Untergewicht vor der SS
- Mehrlinge
Frühgeburt
Kategorien
z
PPROM (preterm premature rupture of membranes)
vorzeitiger Blasenprung
z
unkomplizierte spontane Frühgeburt
z
elektive Frühgeburt aus schwerwiegender mütterlicher oder
kindlicher Indikation (z.B. schere Präeklampsie, IUGR)
z
Notfall - Notsektio (z.B. Plazenta praevia, Abruptio plazentae)
Vorzeitige Wehentätigkeit und Frühgeburt sind
keine homogene Entitäten.
Bei vielen Frauen liegen mehrere Gründe der Frühgeburtlichkeit vor.
Frühgeburt und Infektion
Infektion und
Entzündung
sind bei
Frühgeburten
in bis zu 50%
beteiligt
Frühgeburt und Infektion
Störung der Vaginalflora
Bakterielle Vaginose
•
z
z
z
Vaginal pH > 4.5
Fischgeruch bei K-OH Probe
(Amin)
Schlüsselzellen („clue cells“)
Fluor
Prävention:
Frühgeburt und Infektion
Regelmäßige Kontrolle des Scheiden-pH
Durch die Schwangere
Mit Testhandschuhen (pH-Papier)
2x / die Woche
Frühgeburtenrate können gesenkt werden.
Sonographische Beurteilung der Zervix
Palpation der Zervix
Länge der Zervix
MM-Eröffnung
Konsistenz (d,mw,w)
Stellung (s,ms,z)
Höhenstand des VT
Sonographische Beurteilung der Zervix
Sonographische Beurteilung der Zervix
Sonographische Beurteilung der Zervix:
Plazenta prävia
Plazenta praevia marginalis
Plazenta praevia totalis
Frühgeburt
Mehrlingsschwangerschaft
Ultraschall in der Schwangerschaft
Mehrlingsschwangerschaften
Hauptprobleme
Frühgeburtlichkeit
Unreife
Plazentainsuffizienz
Wachstumsretardierung
Fehlbildungen
Schweregrad
Bei Mehrlingen alle Probleme häufiger
als bei Einlingsschwangerschaften
!
Mehrlingssschwangerschaften
Zu den allgemeinen Problemen
kommen die
Mehrlingsspezifischen Risiken
Epidemiologie
z
z
z
z
z
z
z
z
z
z
Mehrlingsgeburten in rund 1%, aber 10% der Gesamtmortalität
Hellin‘sche Regel 1:85, Drillinge 1:8000 (1:3000)
USA 1:90, Nigeria 1:22
Familiäre Komponente, Alter, Parität, assistierte Reproduktion
SL/SL 45%
SL/BEL 35%
2x BEL 10%
SL/QL 6%
BEL/QL 3%
QL/QL 1%
Collaborating Center for Postgraduate Training and Research
in Reproductive Health
Zwillinge
Risiko-Plazentationsform
Perinatale Mortalität (PM)
•
dizogote Zwillinge:
•
monozygote Zwilling:
rel. Häufigkeit.
dichorial / diamnial
monochorial / diamnial
monochorial / monoamnial
Annahme: PM für Einlinge ist 1
6
8
26
44
Zwillinge
•
•
•
Frühschwangerschaft
Zahl der Embryonen
„Vanishing Twin“
– eineiige Anlage (30 %)
Plazentationsform
dichorial / diamnial
-
monochorial / diamnial
(80 %)
monochorial / monoamnial ( 1 %)
zweieiige Anlage (70 %)
dichorial / diamnial
(20 %)
Zwillinge
DC / DA
Plazentationsform
MC / DA
Collaborating Center for Postgraduate Training and Research
in Reproductive Health
Zwillinge
Plazentationsform
MC / MA
MC / DA
MC / MA
Siamesische
Zwillinge
Collaborating Center for Postgraduate Training and Research
in Reproductive Health
Zwillinge
Plazentationsform
MC / MA
MC / MA
MC / DA
Zwillinge
MC / MA
Siamesische
Zwillinge
Plazentationsform
Zwillinge
Die Chorionizität und nicht die Zygotizität bestimmt
Schwangerschafts- und Geburts-Risiken !
monochoriote Gemini:
z
z
z
z
z
z
Spätabortrate x 6 (12.7%)
perinatale Mortalität x 3 - 5
Risiko FFTS 15 %
Frühgeburt vor 32. SSW x 2 (9.2%)
bei IUFT eines Geminus Risiko für IUFT des 2. ≥ 25%, und
bei Überleben Risiko von 25%
für nekrot. Läsionen (ZNS, Nieren etc.)
(Fusi 1990) bzw. 20 % für „cerebral impairment“
incl. 8.3 % CP (Pharoah 2000)
Zwillinge
Schwangerschaftsverlauf
monochoriot
dichoriot
Kumulative fetale Verlustrate von 12. SSW an
Grafik: Nicolaides 1999
Geburtsverlauf Mehrlinge
z
z
z
z
z
z
z
z
VZW, VBS (35%), Frühgeburt
Primäre Wehenschwäche, lange EP, Erschöpfung
abnorme Lage, Haltung, Einstellung, gegenseitige Behinderung
Gem. II, cave: vorzeitige Plazentalösung, Nabelschnurvorfall
verstärkte Lösungsblutung
Atonierisiko wegen Überdehnung des Uterus
Plazentaretention, (cave: Insertio velamentosa 3% vs. 0.5%)
Perinatale Mortalität 3-5%, monochoriale 12%
Management ?
SS-Vorsorge Mehrlinge
z bis 28. SSW alle 2 Wochen
z danach wöchentlich
z ab 23./24. SSW immer mit son. Wachstum
z ab 28. SSW 1x wöchentlich CTG-Kontrolle
z AU-Bescheinigung grosszügig stellen
z Einleitung/Beendigung der SS ggf. ca. 38. SSW
Collaborating Center for Postgraduate Training and Research
in Reproductive Health
Zwillinge
Feto-Fetales Transfusionssyndrom
Kasuistik 1: R.P. 31J IIG / IP
21. SSW
GI ≅ 21. SSW, Polyhydramnion III°(>120mm), Blase 20mm
GII ≅ 20. SSW, Anhydramnion, ∅ Blase
Zwillinge
Feto-Fetales Transfusionssyndrom
Kasuistik 1: Verlauf
22+7 SSW
Laserkoagulation plazentarer Anastomosen (K. Hecher, HH)
25+4 SSW
29+3 SSW
GI ≅ 27. SSW, GII ≅ 26. SSW, FW beider normal
GI ≅ 31. SSW, GII ≅ 30. SSW, FW beider normal
34. SSW
spontaner Wehenbeginn: Spontangeburt GI, Notsectio GII
postpartal:
GI: xx 2020g (50.P) 9/9/9, NS-pH 7.48 BE -1.3, Hb 21.1g/dl
GII: xx 2010g (50.P) 9/9/10, NS-pH 7.28 BE -6.5, Hb 18.8g/dl
Icterus praecox beider
Entlassung:
26. Tag, GI 2245g, GII 2470g
Zwillinge
Feto-Fetales Transfusionssyndrom
Kasuistik 2: Verlauf
22+7 SSW
FW-Entlastungspunktion 1600 ml GI
25+7 SSW
28. SSW
29+6 SSW
GI ≅ 26. SSW, GII ≅ 23. SSW, FW 70mm/30mm
GII Doppler zentralisiert (A.umb. Ri 88%, ACM Ri < 80%)
GI ≅ 30. SSW, GII ≅ 26. SSW, Doppler o.B., FW beider normal
35+1 SSW
prim. Sectio bei Wachstumsdiskrepanz, grenzw.path. Doppler GII
GI: Χ 2190g (25.P) Kopf 33cm (50-75.P) 6/8/9, NS-pH 7.33, Hb 15.6g/d
GII: Χ 1720g (5-10.P) Kopf 31cm (10-25.P) 6/9/10, NS-pH 7.31, Hb 16,3g/dl
(Gewichtsdiskrepanz > 20%)
postpartal:
GI 2. Tag Î Mayer-Sellheim
GII 10. Tag Î Mayer-Sellheim
Zwillinge
Feto-Fetales Transfusionssyndrom
Kasuistik 3: Z.M. 30 J.
IIG / IP
22+1 SSW GI ≅ 22. SSW, Oligohydramnion (29mm)
GII ≅ 23. SSW, Polyhydramnion I (95mm)
V.a. beginnendes FFTS, Risikoberatung Pat., wöchentl. US empfohlen !
27+4 SSW Stat. Aufnahme mit vollst. MM (12h nach VBS und Wehenbeginn!)
Spontangeburt GI aus SL 25 min, GII aus BEL 35 min später
GI: Γ 910g (10.-25.P) 6/9/10, NS-pH 7.40, Hb 18.3g/dl „Donor“
GII: Γ 980g (25.P)
3/6/8, NS-pH 7.28, Hb 21.1g/dl „Akzeptor“
postpartal:
GI: Niereninsuffizienz (PP), Thrombose Nierenvenen bds. u. V.cava inf. (25.Tag)
Anämie (2EC 26.Tag), IVH°I rechts (29.Tag), V.a. Sepsis 27. u. 29.Tag,
Apnoe-Bradykardien bis 37. Tag, passagere art. Hypertonie (27. Tag)
GII: schwere Polyglobulie (Hkt 65%) mit Teilaustausch 2./3. Tag, 1x Reanimation,
Herzinsuffizienz (Katecholamine), Staphylokokken-Sepsis (14.Tag),
Atemnotsyndrom, pulmonale Hypertonie, Beatmung bis 10. Tag, ApnoeBradykardien bis 41. Tag, BPD, Anämie (3EC), Leistenhernien bds.Î OP
Entlassung:
GI 70. Tag, 2370g (3.P), GII 87. Tag, 3150g (10.P)
Klinik
Feto-Fetales Transfusionssyndrom
Geburtshilfliche Sicht:
z
plötzliche Zunahme des Leibesumfangs, VZW, VBS
(typisch 17. - 25. SSW aber auch später)
z
US: diskordante Fruchtwassermenge
„Oligo- / Polyhydramnie-Sequenz“
z
andere Ursachen für FW-Differenz
müssen ausgeschlossen sein !
Pädiatrische Sicht:
z
Hb-Differenz > 5g/dl
z
Gewichts-Diskrepanz > 20%
(Tan et al. 1979)
Feto-Fetales Transfusionssyndrom
Donor
Akzeptor
z „stuck twin“
z Polyhydramnion
z leere Blase
z volle Blase
z Hypovolämie, Hypotonie
z Hypervolämie, Hypertonie
z path. Doppler A.umb.
z path. Doppler D.venosus
z IUGR
z Herzhypertrophie
z * Hydrops erst spät
z Hydrops fetalis
z Anämie Î Herzinsuffizienz*
z Plethora
Stadieneinteilung
Feto-Fetales Transfusionssyndrom
Stadium I:
Poly-/ Oligohydramnion, Blase Donor pos.
Stadium II:
Blase Donor neg., Doppler unauffällig
Stadium III:
Doppler pathologisch
Stadium IV:
Hydrops (Flüssigkeit in ≥ 2 Höhlen)
Stadium V:
IUFT eines oder beider Gemini
Therapie (3)
Amniondrainage:
Vergleich Amniondrainage / Laser
Feto-Fetales Transfusionssyndrom
in 20% Normalisierung nach einer AC
in 80% serielle AC notwendig
Laserkoagulation:
ein Eingriff ist kausale Therapie
Plazentarkreisläufe sind getrennt
signifikante Verlängerung der Schwangerschaft
(30. Î 34. SSW)
etwas bessere Überlebensraten
möglicherweise besseres neurolog. Outcome
Fragen ?