Informationen zur revidierten KLV Art

ZGPP Zürcher Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie
Informationen zur revidierten KLV Art. 2 & 3
Sie haben am 18.12.2006 von der Krankenkassenkommission der ZGPP ein erstes Mitteilungsblatt
zur revidierten KLV Art. 2 & 3 erhalten. Mit dem heutigen Schreiben möchten wir Sie nun, nach
Erhalt der von der FMPP (Foederatio Medicorum Psychiatricorum et Psychotherapeuticorum) im
Laufe des Monats Januar verschickten Mitteilungen, noch etwas genauer informieren. Die ausführlichen Infos der FMPP sowie alle notwendigen Unterlagen wie z.B. das interaktive Meldeformular
finden Sie auch auf unserer Homepage unter „Dienstleistungen/Formulare“
Zusammenfassend nochmals das Wichtigste:
• Meldepflichtig sind nur neue ab dem 1.1.2007 begonnene Psychotherapien!
• Die Meldung sollte, um mögliche Unterbrüche zu vermeiden, nach 6 Sitzungen unterschrieben (vom
Pat. auch!) und verschickt werden. Grundsätzlich sind 10 Sitzungen bewilligt. Der Versicherer sollte
dem Patienten innert 15 Tagen Bescheid geben; wenn ein solcher auch nach 20 Tagen nicht vorliegt, so kann die Therapie bis zum Eintreffen der Meldung über die 10 Sitzungen hinaus weiter geführt werden!
• Detaillierte Anweisungen zum Meldeprozedere finden Sie auf der Homepage des BAG
www.bag.admin.ch/themen/krankenversicherung
www.psychiatrie.ch die Homepage der SGPP steht Ihnen ebenfalls zur Verfügung.
Wichtig: Es ist ausserordentlich wichtig, dass auch die FMPP(SGPP) über eigenes Datenmaterial verfügt! Nicht nur Anzahl und Art der Ablehnungen und Schwierigkeiten
sollten bekannt sein, sondern möglichst auch die Gesamtzahl der von uns eingereichten Gesuche! Daher:
Senden Sie vorläufig alle 1. Meldungen (anonymisierte Kopie) an:
Sekretariat FMPP, Postgasse 17, Postfach 686, 3000 Bern 8
Spezifische Hinweise zum Formular:
Allgemeine Bemerkungen: Wir empfehlen ein pragmatisches Vorgehen. So viel wie nötig, so wenig
wie möglich! Weder das Formular noch das Verfahren ist ausgereift; beides wird evaluiert werden
müssen!! Schwierigkeiten und Unsicherheiten sind unvermeidlich und können derzeit nicht ausgeräumt werden.
Oberer Formularteil:
Punkt 3. Anträge: Bereits hier ist anzugeben für wie viele Sitzungen die Kostengutsprache beantragt wird, ≤ 30 Stunden oder > 30 Stunden. Achtung: Datum des Antrages einsetzen, nicht des
Therapiebeginns!
Unterer Formularteil:
Punkt 1. Zuweisung: Hausarzt nur ankreuzen, wenn eine direkte, verbindliche Zuweisung vorliegt;
diese Angaben sind für uns wichtig, weil wir dadurch auch zu äusserst wichtigen Daten gelangen,
die wertvoll sein werden bei der Diskussion um das Erstzugangsrecht zum Psychiater (ManagedCare-Modelle).
Punkt 2.2. (Vorläufige) Diagnose: ICD-Code angeben soweit Sie es nach Ihrem Wissen vertreten
können und sinnvoll finden. Bei Unsicherheit schreiben Sie: „Verdacht auf …“ oder evt. auch eine
Differentialdiagnose.
Punkt 2.3. Zusatzinformationen: Komorbiditäten unbedingt erwähnen, weil so die Indikation und
Intensität der Therapie gut belegt werden kann; das Gleiche gilt für erschwerende soziale Faktoren,
die auch dazu dienen können, Teilziele zu formulieren („Verbesserung der Arbeitsfähigkeit etc.“).
Punkt 2.4. Frühere Therapien: Nur mit ja oder nein beantworten. Allenfalls nötige Ergänzungen
unter Modalitäten (4.2.) oder im allfällig späteren Bericht. Es liegt am Vertrauensarzt weitere Infos
einzuholen, wenn er diese zur Beurteilung braucht.
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Punkt 3. Ziel und Zweck: Diese Frage nur allgemein beantworten (Besserung des Leidens,
Verminderung der Symptome) oder evt. Formulierung von Teilzielen. Die Evaluation wird zeigen, ob
mit solchen Fragen überhaupt sinnvolle Angaben zu erheben sind.
Punkt 4.1. Anzahl Therapieeinheiten: Geben Sie keine differenzierteren Stundenzahlen an als ≤
oder > 30 Stunden. Auch wenn Sie sich für ≤ 30 Std. entscheiden, ist eine spätere Verlängerung
möglich. Eine Einschätzung kann sich im Verlaufe der Therapie auch ändern!
Punkt 4.2. Modalitäten: Hier können Frequenz oder Settingbesonderheiten aufgeführt werden;
auch eine begleitende medikamentöse Therapie kann erwähnt werden.
Vertrauensärzte und Datenschutz
Im Bereich des Datenschutzes stellen sich wichtige Fragen. Sowohl die 1. Meldung wie auch die
vom BAG vorgeschlagenen Abläufe und Verfahrensweisen sind vom eidgenössischen Datenbeauftragten gut geheissen worden!
Ob Sie die Meldung nur namentlich bekannten Vertrauensärzten an deren Praxisadresse schicken
oder dem Vorschlag des BAG folgen wollen (Persönlich, an den Vertrauensarzt der KK xy …), liegt
in Ihrem eigenen Ermessen. Zu Bedenken gilt, dass es im ersten Fall (namentlich adressierter
Brief) zu Verzögerungen kommen kann, wenn z.B. der Vertrauensarzt für längere Zeit abwesend ist
(Ferien, Krankheit), oder wenn eine Kasse verschiedene Vertrauensärzte beschäftigt.
Die Vertrauensärzte haben wiederholt betont, dass sie Fragen des Datenschutzes sehr ernst
nehmen wollen. Entsprechende Standards findet man in einem Referat von Dr. Burger auf der
Homepage der Vertrauensärzte (www.vetrauensärzte.ch). Die Vertrauensärzte betreiben eine
eigene Kommission für Datenschutz, bei welcher auch Beanstandungen eingebracht werden
können. Letztlich ist bei Verstössen gegen den Datenschutz das BAG zuständig.
Ab 1. Februar 2007 wird ein Mail–Briefkasten, der von den Vertrauensärzten und den
psychiatrischen Fachgesellschaften im Auftrag des BAG geführt wird, operativ werden. Dorthin
können Sie sich mit Ihren Fragen zur Umsetzung der revidierten KLV wenden:
infolinepsychotherapie@vertrauensärzte.ch. Für Beratungen steht Ihnen auch die ständige
Versicherungskommission der FMPP zur Verfügung: [email protected].
Auch die Patienten können Fragen oder Kritik äussern: Beim BAG www.bag.admin.ch (Kontakt).
Ein Infoblatt, das den Patienten abgegeben werden kann, ist gemäss der FMPP in Vorbereitung.
Unterscheidung integrierte psychiatrisch - psychotherapeutische Behandlung IPPB und
Psychotherapie i.e.S.
Die Unterscheidung integrierte psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung IPPB und
Psychotherapie i.e.S. kann oftmals nicht eindeutig gemacht werden. Als grobe Richtlinie mag
gelten, dass Behandlungen die schwergewichtig psychotherapeutisch ausgerichtet sind, gemeldet
werden müssen. Eine Medikamentenverschreibung allein ist kein Kriterium! Im Zweifelsfalle ist es
sinnvoll, eine Meldung mit einer entsprechenden Bemerkung auf dem Formular zu machen. Einige
Hinweise finden Sie auch in den Erläuterungen des BAG.
Es sollte auch jederzeit möglich sein von einer IPPB zu einer PTieS und viceversa zu wechseln!
Bei Ablehnung der Kostengutsprache
Als ersten Schritt empfehlen wir Ihnen mit dem Vertrauensarzt Kontakt aufzunehmen; vielleicht
kann ein Gespräch zu Klärung und mehr Verständnis führen und dadurch eine Weiterführung der
Psychotherapie ermöglicht werden.
Kommt es nicht zur Einigung, so kann der Patient (mit Ihrer Unterstützung) die folgenden Schritte
einleiten:
1. Bei der Krankenkasse eine beschwerdefähige Verfügung verlangen
2. Danach Einsprache gegen die Verfügung einreichen
3. Das Kantonale Sozialversicherungsgericht anrufen (Adresse bei der AGZ )
4. Beim Eidgenössischen Versicherungsgericht klagen
Die FMPP ist bereit, Patienten juristisch und bei einem Gerichtsfall auch finanziell zu unterstützen.
Melden Sie entsprechende Präzedenzfälle bei der SGPP, damit falls nötig ein Gerichtsverfahren
eingeleitet werden kann!
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Weiterführung der Psychotherapie über die bewilligten 30 Stunden hinaus
Wenn Psychotherapien mehr als 40 Sitzungen beanspruchen, so muss spätestens zwei Wochen
vor der 40. Sitzung ein ausführlicher Bericht mit Gesuch um Verlängerung der Kostengutsprache
eingereicht werden. Genauere Hinweise zu den Berichtsmodalitäten finden Sie beim BAG –
„Empfehlungen zur Meldung von und Berichterstattung über Psychotherapien“. Denken Sie daran:
Der Bericht stellt eine Bringschuld dar.
(Bei den vor dem 1.1.2007 begonnen Therapien: Bericht nach 60 Stunden und dann 1x jährlich,
ausser der Versicherer setzt ein anderes Intervall fest!)
Wichtige Adressen
www.zgpp.ch
www.psychiatrie.ch
www.vertrauensärzte.ch
www.bag.admin.ch/themen/krankenversicherung
infolinepsychotherapie@vertrauensärzte.ch
[email protected]
Wir wünschen Ihnen möglichst viel Gelassenheit und wenig Ärger!
Zürich Ende Januar 2007
Für die Krankenkassenkommission:
Dr. med. Fulvia Rota
FMH Psychiatrie & Psychotherapie,
Schanzengasse 29, 8001 Zürich
Tel. 044 252 75 14 Fax 044 760 25 56
[email protected]
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