akne inversa - IDS Patienten Broschüren

AKNE INVERSA
HIDRADENITIS SUPPURATIVA
INFORMATIONEN
UND HINWEISE
INHALT
Vorwort ������������������������������������������������������������������������ 3
Was ist Akne inversa?���������������������������������������������������� 4
Wie häufig tritt Akne inversa auf?����������������������������������� 5
Was ist die Ursache von Akne inversa?�������������������������� 6
Welche Beschwerden treten bei Akne inversa auf? ������� 8
Welche Körperbereiche sind betroffen? ���������������������� 10
Wie verläuft Akne inversa? ������������������������������������������ 10
Behandlung von Akne inversa ��������������������������������������12
Mögliche Begleiterkrankungen von Akne Inversa ���������14
Kurz und knapp ���������������������������������������������������������� 16
Tipps für den Alltag mit Akne inversa ���������������������������18
Informieren Sie sich! ����������������������������������������������������19
Quellen ������������������������������������������������������������������������19
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WWW.AKNE-INVERSA.AT
LIEBE PATIENTIN,
LIEBER PATIENT,
Akne inversa (auch Hidradenitis suppurativa) ist eine
chronische entzündliche Erkrankung der Haut, die nicht
ansteckend ist. Eine vollständige Heilung der Erkrankung
ist trotz Therapie nicht gesichert möglich, jedoch kann durch
angemessene Behandlung eine deutliche Besserung der
Beschwerden erzielt werden.
Ziel der vorliegenden Broschüre ist es, Sie über die Erkrankung zu informieren und Ihnen Tipps zum Umgang mit ihr
zu geben.
Der wichtigste Ansprechpartner für alle Fragen zur Akne inversa ist Ihr behandelnder Arzt. Patientenorganisationen und bestimmte Internetseiten können Sie zusätzlich dabei unterstützen, mehr über Ihre Erkrankung zu erfahren und den richtigen
Weg im alltäglichen Umgang mit ihr zu finden.
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WAS IST AKNE INVERSA?
Akne inversa, auch Hidradenitis suppurativa (HS) genannt, ist eine chronisch entzündliche (Haut-)erkrankung,
die häufig in den Achselhöhlen und der
Leistengegend auftritt. Akne Inversa
ist keine reine Hauterkrankung, sondern betrifft den ganzen Körper und
die Haut und Unterhaut unter Beteiligung der Haarschäfte, Schweiß- und
Talgdrüsen.
Die entzündeten Bereiche zeigen oftmals Knoten, Abszesse, Fisteln und
Vernarbungen und treten meist in behaarten Hautpartien auf. Häufig findet man sie auch in Körperbereichen,
in denen die Haut aneinander reibt,
wie zum Beispiel unter der Brust, am
Gesäß und an der Innenseite der Oberschenkel.2,4,5,10,14,15
ABSZESS
Abgekapselte Eiteransammlung im
Gewebe, die durch eine Entzündung
hervorgerufen wird
FISTEL
Entzündeter, röhrenförmiger Gang,
der sich z. B. aus einer Abszesshöhle
bilden kann
SEKRET
Ausscheidung, Absonderung, Ausfluss
ZYSTE
4
Hohlraum im Gewebe, der mit Flüssigkeit
gefüllt ist
Die Ausprägungen von Akne inversa können sehr unterschiedlich sein.
Während bei leichteren Formen kleinere Knoten, Mitesser und einige wenige
Zysten auftreten, sind Fistelbildung und
Abszesse charakteristisch für schwere
Formen. Es kann zur Absonderung von
eitrigem Sekret kommen, was eine unangenehme Geruchsentwicklung zur
Folge haben kann.5,10
Die bei Akne inversa auftretenden
Veränderungen der Haut können
sehr schmerzhaft und unangenehm
sein.2,4,5,10,14
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WIE HÄUFIG TRITT AKNE INVERSA AUF?
Die Erkrankung kann in jedem Alter auftreten, meist sind jedoch junge Erwachsene Anfang 20 davon betroffen.
Ab einem Alter von 50 bis 55 Jahren
nimmt die Häufigkeit von Akne inversa
wieder ab. Frauen scheinen häufiger
betroffen zu sein als Männer. Schätzungen zufolge sind mehr als 80.000
Menschen in Österreich unterschiedlich schwer erkrankt, man schätzt die
Dunkelziffer aber noch höher ein. Das
kann zum einen daran liegen, dass die
Diagnose nicht immer ganz einfach ist.
Außerdem können die Beschwerden –
gerade zu Beginn – häufig mit anderen Erkrankungen, wie beispielsweise
einfachen Abszessen, schwerer herkömmlicher Akne oder einer Follikulitis,
verwechselt werden können.
Zum anderen sprechen Betroffene ungern über ihre Symptome und empfinden es als unangenehm, ihren Hautarzt
bzw. Dermatologen um Rat zu fragen.
HAARFOLLIKEL
Haarbalg; längliche Einstülpung der Oberhaut, die Haarwurzel und Haarschaft
umschließt
FOLLIKULITIS
Entzündung des äußeren Anteils des
Haarfollikels
5
WAS IST DIE URSACHE VON AKNE INVERSA?
Die genaue Ursache von Akne inversa ist heute noch nicht bekannt. Man
geht jedoch davon aus, dass eine
Fehlleitung des Immunsystems und
verstopfte Haarwurzeln zur Entstehung der Hautveränderungen führen, die für die Akne inversa typisch
sind. Durch die Verstopfung des
Ausführungsganges der Haarwurzel
kommt es schließlich zur Erweiterung
und in der Folge zu einem Riss des
Haarbalgs (Haarfollikel).
Abgestorbene Teile der Haut (Keratin), Haar und Bakterien fließen in das
Gewebe und führen zu Entzündungen im Hautgewebe. Schmerzhafte
Abszesse sind die Folge.10,11
Es wird vermutet, dass es keinen einzelnen Auslöser für Akne inversa gibt,
sondern unterschiedliche Faktoren
zur Entstehung beitragen. So können
das Alter, das Geschlecht, genetische
Faktoren oder hormonelle Faktoren
einen Einfluss haben.
Sicher ist, dass Akne inversa keine
Folge schlechter Hygiene und nicht
ansteckend ist, was fälschlicherweise häufig angenommen wird.11
Talgdrüse
gesunde
Haarwurzel
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verstopfte
Haarwurzel
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FAKTOREN, DIE MIT AKNE INVERSA
IN VERBINDUNG GEBRACHT WERDEN:2,5,11,14
Akne inversa tritt besonders
häufig im Alter von Anfang 20 auf,
Häufigkeit und Krankheitsaktivität
nehmen ab dem 50. bis 55.
Lebensjahr ab.
ALTER
ERBLICHE FAKTOREN
Akne inversa scheint eine vererbbare Erkrankung zu sein.
Bei etwa einem Drittel der
Menschen mit Akne inversa ist
im familiären Umfeld eine weitere
Person erkrankt.
Es wird vermutet, dass Frauen
häufiger an Akne inversa
erkranken als Männer.
GESCHLECHT
RAUCHEN & ÜBERGEWICHT
Dass Rauchen und Übergewicht
Ihre Gesundheit gefährden, ist
eine allgemein bekannte Tatsache.
Darüber hinaus scheint es einen
Zusammenhang mit Akne Inversa
zu geben - Rauchen und Übergewicht zählen zu den Risikofaktoren
für die Entstehung von Akne Inversa und auch der Krankheitsverlauf
kann dadurch negativ beeinflusst
werden. Durch einen Rauchstopp
und gesundes Gewichtsmanagement können Sie selbst etwas
für Ihr Wohlbefinden tun und die
Krankheit positiv beeinflussen.
Obwohl es bisher keinen Nachweis für eine direkte Verbindung zwischen Geschlechtshormonen und der Erkrankung gibt, nimmt man an, dass diese eine
Rolle spielen könnten. Hintergrund ist, dass die Krankheit bei Frauen im gebärfähigen Alter besonders häufig auftritt.5,14
Ebenso wurde vermehrte Schweißbildung mit der Entstehung der Erkrankung
in Verbindung gebracht.
7
WELCHE BESCHWERDEN TRETEN BEI
AKNE INVERSA AUF?
Akne inversa kann verschiedene Ausprägungen haben. Hautärzte unterscheiden
drei verschiedene Schweregrade der
Erkrankung: leicht, mittelschwer und
schwer. Weil die Einteilung des Schweregrads anhand der sogenannten Hurley-Skala vorgenommen wird, spricht
man auch von Hurley-Stadien I bis III.
I) LEICHT
Bei leichten Formen von Akne inversa (Hurley Stadium I) sind vereinzelt Hautbereiche betroffen. Es
zeigen sich meist schmerzhafte
erbsengroße Schwellungen, Knoten oder Abszesse an den charakteristischen Körperstellen. Diese sind
typischerweise rot, weswegen sie häufig mit schwerer gewöhnlicher Akne,
einem eingewachsenen Haar oder
sexuell übertragbaren Erkrankungen
verwechselt werden.
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II) MITTELSCHWER
Die meist schmerzhaften Abszesse
können sich von selbst eröffnen, wobei
Eiter freigesetzt wird, der häufig unangenehm riecht.10
Bei einer mittelschweren Ausprägung
der Akne inversa (Hurley-Stadium II)
treten die Geschwüre immer wieder
und an mehreren Körperstellen auf.
Durch die wiederkehrenden Entzündungen bilden sich häufig Narben
und Fisteln an den betroffenen Bereichen.5,14
III) SCHWER
Schwere Formen von Akne inversa
(Hurley Stadium III) äußern sich durch
großflächige Geschwüre mit mehreren,
untereinander verbundenen Fisteln
und flächigen Narben.2,5,10,14
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WELCHE KÖRPERBEREICHE
SIND BETROFFEN?
Hautpartien mit vielen Haarwurzeln oder
Schweißdrüsen, beispielsweise die Achseln
und die Leistengegend
Körperbereiche, in denen Haut aneinander reibt,
wie zum Beispiel unter der Brust, am Gesäß
und an der Innenseite der Oberschenkel
Vorderseite
10
Rückseite
WIE VERLÄUFT
AKNE INVERSA?
Obwohl sich der Schweregrad von
Akne inversa nicht grundsätzlich im
Verlauf der Erkrankung erhöht, kann es
in einigen Fällen zu einer Verschlechterung der Symptome kommen. Eine frühestmögliche Diagnose und eine dem
Schweregrad angepasste Behandlung der Akne inversa kann daher von
großer Bedeutung sein.7,9
11
BEHANDLUNG VON AKNE INVERSA
Akne Inversa ist nach dem aktuellen
medizinischen Stand trotz Therapie
nicht gesichert heilbar, aber durch eine
Behandlung beim Facharzt sehr gut in
den Griff zu bekommen.
Zur Behandlung von Anzeichen und
Symptomen von Akne Inversa werden
Antibiotika eingesetzt, um zusätzlich
auftretende Infektionen zu behandeln.
In offenen Wunden und Abszessen
können sich Bakterien ansiedeln, die
dann zu dieser zusätzlichen Infektion
führen können. Die Rolle von Bakterien
bei der Entstehung von Akne Inversa
ist derzeit noch nicht geklärt.
Neben Antibiotika werden oft systemische Therapien verwendet, die die
Anzeichen und Symptome von innen
bekämpfen. Zu den am häufigsten
verwendeten Medikamenten zählen
Retinoide, Dapson, Hormone und
Medikamente, die das Immunsystem
beeinflussen. Diese Therapien sind
in der Praxis erprobt und in Leitlinien
12
empfohlen, sind allerdings offiziell für
diese Erkrankung nicht zugelassen.
Der neueste therapeutische Ansatz
ist die Blockierung des entzündungsfördernden Botenstoffes TNF-alpha,
der bei Akne Inversa in Überschuss
vorhanden ist. TNF-alpha zählt zu
den wichtigsten Botenstoffen die bei
einigen chronischen entzündlichen
Erkrankungen vermehrt im Körper
vorhanden sind. Die Therapie mit
diesen Medikamenten greift gezielt in
den Entzündungsprozess im körpereigenen Abwehrsystem ein. Derzeit
ist ein Produkt dieser Medikamentenklasse für die Behandlung der mittelschweren bis schweren aktiven Akne
Inversa bei erwachsenen Patienten, die
unzureichend auf eine konventionelle
systemische Therapie ansprechen,
zugelassen.
Bei hartnäckiger Akne Inversa und/
oder schwerem Befall kann ein chirurgischer Eingriff vorgenommen werden.
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PSYCHOLOGISCHE UNTERSTÜTZUNG
Akne Inversa kann nicht nur körperlich,
sondern auch seelisch sehr belastend
sein, denn sie ist mit vielen tabuisierten
Themen verbunden und kann die Lebensqualität nachhaltig einschränken.
Wird das Leben zunehmend von der
Erkrankung bestimmt, kann eine psychologische Unterstützung dabei helfen, positive Strategien zur Krankheits-
bewältigung zu aktivieren und einen
besseren Umgang mit der Erkrankung
zu erlernen.
Manchmal hilft es auch einfach, mit
jemandem offen sprechen zu können.
Kommt es aber zu Depressionen oder
starken Ängsten, sollte in jedem Fall
eine psychotherapeutische Behandlung erfolgen.
DIAGNOSE UND DIFFERNTIALDIAGNOSE
Oft vergehen Jahre bis zur richtigen
Diagnosestellung, da die Erkrankung
oft nicht erkannt oder als wiederkehrende
Haarbalgentzündung
oder
Schweißdrüsenabszesse fehlgedeutet
wird. Eine ausschließliche Infektion mit
Bakterien oder Pilzen muss immer
ausgeschlossen werden.
Nicht zu vermischen ist Akne Inversa mit
schwerer gewöhnlicher Akne. Zu den
Merkmalen der schweren gewöhnlichen
Akne (Akne conglobata) zählen hauptsächlich tief lokalisierte, feste Knoten
und Entzündungen, die sehr schmerzhaft sein können. Betroffene Bereiche
können sich entzünden und bei Nichtbehandlung zu Vernarbungen führen.1,5,12
Auch wenn schwere Akne in seltenen
Fällen zeitgleich mit Akne inversa
vorkommt, handelt es sich um zwei
verschiedene Erkrankungen, die auch
unterschiedlich behandelt werden.
Aufgrund der z. T. ähnlichen Beschwerden können schwere Akne und Akne
inversa jedoch miteinander verwechselt werden.5
Nicht jedes wiederauftretende Abszess muss allerdings eine Akne Inversa
sein. Im Analbereich kann eine
Abgrenzung zu Morbus Crohn,
Analabszess
oder
Steißbeinfistel
manchmal schwierig sein.
13
MÖGLICHE BEGLEITERKRANKUNGEN
VON AKNE INVERSA
Obwohl sich Akne inversa vor allem an
der Haut zeigt, handelt es sich um eine
entzündliche Erkrankung, die den ganzen Körper betreffen kann. Deshalb ist
sie mit einer Reihe von sogenannten
Begleiterkrankungen verbunden.5,14
Wichtig für Menschen mit Akne inversa ist es daher zu wissen, dass
Beschwerden an völlig anderen Organen oftmals mit der Krankheit in
Verbindung stehen können. So besteht ein erhöhtes Risiko für Erkrankungen, die mit dem Immunsystem in
14
Verbindung stehen. Dazu gehören
etwa rheumatoide Arthritis oder Morbus Crohn.
Menschen mit Akne inversa haben
außerdem häufiger Depressionen.
Bei Anzeichen einer dieser Begleiterkrankungen ist es wichtig, mit dem
behandelnden Arzt zu sprechen. Er kann
die entsprechenden Schritte einleiten
und gegebenenfalls an einen anderen
Spezialisten überweisen.
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RHEUMATOIDE
ARTHRITIS
Rheumatoide Arthritis ist eine entzündlich-rheumatische Erkrankung, bei der
es zu einer Entzündung der Gelenke
kommt. Hierbei handelt es sich um eine
sehr häufige Erkrankung, von der ungefähr 1 % der Bevölkerung betroffen
ist.7 Bei Menschen mit Akne inversa ist
die Wahrscheinlichkeit, auch an rheumatoider Arthritis zu erkranken, höher
als bei der Allgemeinbevölkerung.5,14
DEPRESSION
MORBUS CROHN
Akne inversa hat erhebliche negative
Auswirkungen auf die Lebensqualität
und kann zu einer großen Belastung
werden. Studien deuten darauf hin,
dass Menschen mit Akne inversa häufiger an Depressionen leiden. Bei
Depressionen handelt es sich um eine
Erkrankung, die ein anhaltendes
Gefühl der Traurigkeit, Interessenverlust und Hoffnungslosigkeit verursacht.
Die Symptome können von Person
zu Person unterschiedlich schwer ausfallen.2,5,6,9,13
Morbus Crohn ist eine chronisch-entzündliche Darmerkrankung, bei der es
zu Entzündungen im Verdauungstrakt
kommt. Sie wirkt sich am häufigsten
auf den letzten Abschnitt des Dünndarms (Ileum) oder den Dickdarm
(Kolon) aus, kann aber an jeder Stelle zwischen Mund und Rektum (letztes Stück des Dickdarms) auftreten.
Menschen mit Akne Inversa haben im
Vergleich zur Allgemeinbevölkerung
ein höheres Risiko, an Morbus Crohn
zu erkranken.8
15
KURZ & KNAPP
WER?
WAS?
Man geht davon aus, dass in
Österreich mehr als 80.000 Menschen
der Bevölkerung an Akne inversa in
unterschiedlich schweren Ausprägungen erkrankt sind.
Akne inversa, auch Hidradenitis
suppurativa (HS) genannt, ist eine
chronische entzündliche Hauterkrankung, welche typischerweise in den
Achselhöhlen und der Leistengegend
sowie unter der Brust, am Gesäß und
an der Innenseite der Oberschenkel
vorkommt.
Diese
entzündeten
Bereiche
umfassen häufig Knoten, Abszesse,
Geschwüre, Fisteln und Vernarbungen.2,4,5,10,14
Akne inversa wird häufig fehldiagnostiziert, zudem sprechen viele Patienten
nicht gerne über ihre Symptome. Es
vergeht oft lange Zeit bis sie einen
Hautarzt aufsuchen und eine Diagnose erhalten. Die Zahl der Menschen,
bei denen tatsächlich Akne inversa
diagnostiziert wird, ist weitaus geringer als die vermutete Dunkelziffer.2,5,14
Akne inversa kann in jedem Alter
auftreten, am häufigsten aber bei
jungen Erwachsenen Anfang 20. Die
Häufigkeit sinkt mit zunehmendem
Alter (ab 50 bis 55 Jahre).5,14
Frauen haben eine höhere Wahrscheinlichkeit an Akne inversa zu
erkranken als Männer.5,14
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WO TRITT
AKNE INVERSA AUF?
Akne inversa tritt typischerweise an
Körperstellen mit Haarwurzeln, an
denen die Haut aneinanderreibt, auf
(wie z. B. in den Achselhöhlen und der
Leistengegend, am Gesäß, an der
Innenseite der Oberschenkel oder bei
der Frau unter der Brust).4,5,10,14
WELCHE URSACHEN
HAT AKNE INVERSA?
Die genauen Ursachen von Akne
inversa sind noch unklar. Forschungsergebnisse lassen vermuten, dass
Veränderungen des Haarfollikels, bei
denen auch das Immunsystem eine
Rolle spielt, mit der Entwicklung zu tun
haben.11,14 Das heißt, dass eine Fehlleitung des Immunsystems zur Entzündung der Haarwurzeln in bestimmten
Hautarealen führen könnte.
Es wird eine erbliche Veranlagung für
Akne inversa vermutet. Etwa 30 %
aller Patienten haben einen weiteren
Fall von Akne inversa in der Familie.5
WANN SOLLTEN SIE
EINEN HAUTARZT
AUFSUCHEN?
Wenn wiederkehrende, schmerzhafte Knoten oder Abszesse in
den typischen oben genannten
Arealen wie Achselhöhlen, Leistengegend, Gesäß, Oberschenkel
oder unter der Brust auftreten,
sollte ein Hautarzt aufgesucht
werden, um eine frühzeitige Diagnose und Behandlung zu gewährleisten.
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HILFE & TIPPS FÜR DEN ALLTAG
MIT AKNE INVERSA:
Tragen Sie weite, luftige Bekleidung und Unterwäsche aus
Baumwolle, um eine Reizung der
Haut zu vermeiden.
Waschen Sie Ihre Kleidung bei
mindestens 60 °C, um Bakterien
abzutöten.
Vermeiden Sie nach Möglichkeit
Parfum und Deo, um die Haut
nicht zusätzlich zu reizen.
Waschen Sie die betroffenen Stellen einmal täglich mit antibakterieller Seife, um die bakterielle Besiedlung zu verringern.
Vermeiden Sie Nassrasuren der
betroffenen Bereiche, da dies
die Haut zusätzlich reizen kann.
Verwenden Sie besser ein Haarschneidegerät und stellen Sie es
auf geringste Haarlänge ein.
Besprechen Sie mit Ihrem Hautarzt
die Möglichkeit, nicht betroffene
Körperstellen mit Laserlicht zu epilieren. Dies kann eine weitere Ausbreitung verhindern.
Übergewicht ist zwar keine Ursache der Krankheit, kann aber
durch die vermehrte Reibung zu
18
einer Verschlechterung des Hautbefundes beitragen. Höhere Temperaturen und feuchtes Mikroklima in den Hautfalten kann das
Bakterienwachstum begünstigen
und so die Akne Inversa negativ
beeinflussen.
Der zusätzliche Einfluss von Übergewicht auf den Entzündungsstatus ist noch nicht vollkommen
geklärt, eine Gewichtsreduktion
bei Übergewicht wird allerdings
empfohlen.
Eine fettarme, kohlenhydratarme
und eiweißreiche Ernährung (mediterrane Kost) ist generell vorteilhaft und wird bei Akne inversa
empfohlen.
Obwohl die Rolle des Rauchens
bei der Entstehung und Verschlechterung der Krankheit noch
nicht endgültig geklärt ist, scheint
es die bakterielle Besiedlung mit
dem Bakterium Staphylococcus
aureus zu begünstigen und sollte
daher vermieden werden.
Vermeiden Sie es, Abszesse
selbst zu öffnen und Fisteln zu
entleeren. Besprechen Sie mit
Ihrem Hautarzt das Vorgehen im
Notfall.
WWW.AKNE-INVERSA.AT
INFORMIEREN
SIE SICH!
Internetseiten von spezialisierten Kliniken oder anderen Initiativen können
gute Informationsquellen für Sie sein.
Suchen Sie Unterstützung - bei
Familienmitgliedern, Freunden, Kollegen oder anderen Vertrauenspersonen.
Aktiv und offen über die Erkrankung zu
sprechen kann eine Erleichterung sein
und vielen Vorurteilen vorbeugen.
www.akne-inversa.at
Gemeinsam von Experten
und Patienten erstellte
Informationsplattform zur
Akne inversa
www.hautinfo.at
Österreichische Plattform
zu unterschiedlichen
Hauterkrankungen
QUELLEN
1 American Academy of Dermatology. What Causes Acne? Available
at: http://www.skincarephysicians.com/acnenet/acne.html.
Updated April 14, 2010. Accessed August 23, 2013.
2 Collier F, et al. BMJ. 2013; 346: f2121.
3 Danby FW, et al. BJD. 2013; 168; 1034–1039.
4 Fimmel S, Zouboulis CC. Dermatoendocrinol. 2010; 2: 9–16.
10 Mayo Health Clinic. Hidradenitis Suppurativa. Available at:
http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/hidradenitis-suppurativa/basics/definition/con-20027334. Published
April 9, 2013. Accessed June 30, 2015.
11 The British Association of Dermatologists. Hidradenitis
Suppurativa. Available at: http://www.bad.org.uk/site/825/
default.aspx. Updated June 2013. Accessed August 23, 2013.
5 Jemec G. N Engl J Med. 2012; 366:158–64.
12 Torpy JM, et al. JAMA. 2004; 292(6): 764.
6 Matusiak L, et al. Acta Derm Venereol. 2010; 90: 264–268.
13 Vazquez BG. Journal of Investigative Dermatology. 2013. 133:
97–103.
7 Mayo Health Clinic. Arthritis. Available at: http://www.
mayoclinic.org/diseases-conditions/arthritis/basics/definition/con-20034095. Published July 15, 2014. Accessed June
30, 2015
8 Mayo Health Clinic. Crohn‘s Disease. Available at:
http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/crohns-disease/basics/definition/con-20032061. Published August
13, 2014. Accessed June 30, 2015
14 Zouboulis CC, Tsatsou F. In: Goldsmith LA,
et
al.
Fitzpatrick’s
Dermatology
in
General
Medicine. 8th ed, McGraw Hill, New York Chicago. 2012.
947–959.
15 Zouboulis CC et al. JEADV 2015; 29, 619-644
9 Mayo Health Clinic. Depression. Available at: http://www.
mayoclinic.org/diseases-conditions/depression/basics/definition/con-20032977. Published April 17, 2015. Accessed
June 30, 2015
19
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1230 Wien
Telefon: + 43 1 20589-0
Fax: + 43 1 20589-313
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Personen- und Berufsbezeichnungen treten der besseren Lesbarkeit halber nur in einer Form auf, sind aber natürlich
gleichwertig auf beide Geschlechter bezogen.