docVorhofflimmen Schlaganfall
download 
Report Transcription
Vorhofflimmen Schlaganfall
WWU Münster Ein Fall … Defibrillatortherapie Dr. med. Matthias Paul Westfälische Wilhelms-Universität Medizinische Klinik und Poliklinik C - Kardiologie und Angiologie Universitätsklinikum Münster … was ist zu tun ? → WWU Münster - Definition Cardiokompression Natürlich umgehend beginnen (Hilfe rufen!) 100/min ohne Pause → Plötzlicher Herztod WWU Münster Schnell Bewusstseinsverlust innerhalb 1 h nach Beginn von Symptomen Defibrillation Überlebenswahrscheinlichkeit klein außerhalb des KH: 0-10 % im KH: bis 70% bei Kammerflimmern (Mittel: 17%) Plötzlicher Herztod Unerwartet Plötzlicher Herztod WWU Münster Bradyarrhythmien 10 - 15 % andere Ursachen 5 - 10 % Kammerflimmern 75 - 80 % Risikozuwachs pro Jahr „Die bedeutendste Todesursache der erwachsenen Bevölkerung der industrialisierten Welt ist der plötzliche Herztod durch koronare Herzkrankheit.” 10-25% 0.1% Strukt. Herzerkrankungen - KHK - Kardiomyopathien (DCM) Risiko: - Myokarditis - HCM - ARVC - LQTS/SQTS - Brugada - CPVT - IVF Jugendliche / junge Erwachsene Allgemeine Bevölkerug 0,001% 10 Priori SG, Eur Heart J 2001 WWU Münster - Altersspezifische Ursachen - Epidemiologie 20 30 40 Alter (Jahre) 50 60 70 Nach SG Priori 1 Plötzlicher Herztod Zielsetzung der ICD-Therapie WWU Münster - Möglichkeiten der Risikostratifizierung spont. Arrhythmien NYHA-Klasse BNP Primärziel: Herzfrequenz LV-EF „Primärziel ist die Lebensverlängerung durch eine EPU Risikostratifizierung Risiko-Stratifikation Verhinderung des plötzlichen Herztodes. Durch SAECG LV-Masse CRP VO2 max BRS QRS-Breite Genetik Automatische Detektion [=Erkennung] und Terminierung [=Beendigung] von hämodynamisch nicht tolerierten HRV ventrikulären Tachyarrhythmien soll der Herz- TWA QT-Dispersion WWU Münster Kreislaufstillstand verhindert bzw. beendet werden.“ HRT andere … Jung, Clin Res Cardiol 2006 ICD - Implantationen in Europa 1990-2004 Historische Entwicklung WWU Münster WWU Münster - Von der Idee zum ICD 1966 Konzeption Anzahl/1Mio/Jahr Dr. Mirowski hatte die Idee, Patienten mit schnellen Kammerarrhythmien durch ein implantierbares Gerät zu behandeln. Auslöser war der plötzliche Herztod seines langjährigen Freundes, Professor Heller. Michel Mirowski 1924 - 1990 4. Februar 1980 Euro Heart Survey 2004 Historische Entwicklung Johns Hopkins Hospital, Baltimore, USA ICD WWU Münster - Nanook 1975 SR Schock Induktion VF PostSchock - Technische Entwicklung 5 198 - VF SR - Festprogrammierte Frequenzgrenze Festprogrammierte Schockabgabe WWU Münster Integrierter 2-Kammer-PM Aktivitätssensor EKG-Speicherung Trendanalyse Programmierbares Sensing 3-Zonen-Programmierung ATP / Onset / Stability / SRD AGC Akustische Warnsignale 2007 2 ICD-System WWU Münster ICD WWU Münster - Geräteaufbau Anschlußkopf Röntgenidentifikation (Epoxidharz und Silikongummi) Gefalteter Hybrid-Schaltkreis: Batterie (Li-Ag-V-Oxid) Microprozessor Kondensatoren Speicher („wet tantalum“-Technologie) Elektronische Bauteile Magnet- (Reed-) Schalter ICD-Elektroden WWU Münster Titangehäuse ICD „Brady“Detektion Wahrnehmung (Sensing) Sekundärprävention WWU Münster Primärprävention Empfehlung I, Evidenzgrad A: Empfehlung I, Evidenzgrad B: - Herz-Kreislaufstillstand durch VT/VF ohne einmalige oder vermeidbare Ursache - Patienten mit mindestens 4 Wochen zurückliegendem Myokardinfarkt + LV-EF ≤ 30% - VT mit hämodynamischer Wirksamkeit ohne einmalige oder vermeidbare Ursache - NYHA II/III, LVEF ≤ 35% unabhängig von Grunderkrankung - Nicht aufgezeichnete Synkope und LV-EF ≤ 40% nach Ausschluss anderer Ursachen + induzierbare VT Empfehlung IIa, Evidenzgrad C: - Asympt. BrS + zusätzl. Risiko - Short QT-/Long-QT-Syndrom + Synkopen unter ß- Blocker - Genetische Erkrankungen mit erhöhtem Risiko (z. B. ARVC) Anti-Brady Stimulation ti-T m Sti hy ac ula n tio An VTKar Detektion dio v ers ion VFDetektion ICD-Indikationen WWU Münster - Therapiemöglichkeiten Defibrillation ICD - Was ist zur Indikationsstellung wichtig ? WWU Münster Charakterisierung des Rhythmus-Ereignisses Notarztbericht mit EKG-Dokumentation 12-Kanal-EKGs, Langzeit-EKGs und Monitorstreifen aller dokumentierten Tachykardien (insb. VTs) Medikation, Elektrolyte, Infarkt-Enzyme, Troponin und Ruhe-EKG zum Zeitpunkt des Ereignisses Fremdanamnese, insb. bei Synkopen Charakterisierung einer kardialen Grunderkrankung Koronarangiographie, LV- ggf. RV-Funktion Familienanamnese, Ruhe-EKGs (alle verfügbare EKGs bei V.a. Long-QT, Brugada, ARVC), Ajmalin-Test (bei V.a. Brugada) Elektrophysiologische Untersuchung 3 ICD - Studienlage WWU Münster WWU Münster - Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial II Sekundärprophylaxe Dutch Trial VF SCD MADIT-II DEBUT ICD vs konvent. Medikation CASH AVID - 1232 Patienten - KHK, Myokardinfarkt + EF ≤ 30% - Follow-up 20 Monate CIDS sust. VT MADIT ns VT MUSTT DEFINITE CAT Amiovirt CABGCABG-Patch 27% MADIT 2 high risk, no VA 10 20 30 ICD zur P=0.007 Primärprophylaxe 40 50 60 Primärprophylaxe 80 % LV-EF 70 Moss A, N Engl J Med 2002 SCD-HeFT WWU Münster LV-Ruhefunktion WWU Münster - Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trail Überlebensrate: Amiodaron vs. ICD vs. Placebo Risiko MUST, MADIT, MADIT-2, SCD-HeFT DINAMIT, COMPANION, ……… - 2521 Patienten - NYHA II oder III - LV-EF ≤ 35 % - Follow-up 5 Jahre LV-EF gilt als bester Parameter der Risikostratifikation nach Infarkt. ICD zur Exponentieller Anstieg des Risikos für plötzlichen Herztod unter 35%. Primärprophylaxe LV-EF (%) Bardy GH, N Engl J Med 2005 ICD bei - Arrhythmogenen Kardiomyopathien WWU Münster Überlebtes Rhythmusereignis ARVC Arrhythmogene rechtsventrikuläre Kardiomyopathie WWU Münster Junge, scheinbar herzgesunde Menschen Hochrisikogruppen (Primärprävention) Familienanamnese für PHT (Angehörige!) EKG-Kriterien - z.B. QT-Zeit, BrS Typ I, ausgeprägte Hypertrophie, Spätpotentiale (ARVC) Genotyp (?) nicht-anhaltende VT Sicherheitsbedürfnis des Patienten Hank Gathers, Loyola Marymount University Ventrikuläre Tachyarrhythmien - häufig LSB und/oder SCD Familienanamnese Präkordiale EKG Veränderungen - QRS-Verlängerung, Epsilon Potential, negative T-Wellen 4 ICD-Therapie bei ARVC Event-free Survival 1 All-cause Mortality 0.8 Brugada-Syndrom WWU Münster V1 V2 Fast VT / VF 0.4 V4 0.2 0 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Follow-up [years] (mean follow-up period: 80 ± 43 months; 60 patients) Synkopen, plötzlicher Herztod normale QT-Dauer Any VT / VF 1 keine strukturelle Herzerkrankung polymorphe VT / VF V3 0 ST-Elevation (rechts-präkordial) atypischer RSB Survival Benefit 36% 0.6 years Familien-Anamnese (35%) V5 V6 Wichter T, Paul M, Circulation 2004 Long QT Syndrome ICD-Therapie - Elektrodenprobleme WWU Münster WWU Münster WWU Münster 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000 4500 5000 5500 6000 6500 7000 7500 8000 8500 9000 ICD-Therapie „The good, the bad, the ugly“ WWU Münster ICD-Therapie - Twiddler-Syndrom WWU Münster 5 ICD-Therapie - Batterielaufzeit WWU Münster ICD-Therapie - Mögliche Alltagsschwierigkeiten Arzt Mittlere Batterielebensdauer 5-7 Jahre → d.h. operativer Batteriewechsel in Intubationsnarkose alle 5-7 Jahre Patient - Arbeitsplatz - Elektrochirurgie (Bohrmaschine, Schweißen, Hochspannung, Zündspulen, Fernsehtechnik) - Schmerzstimulation Einflussfaktoren: - MRT Häufigkeit von Schock-/Therapieabgaben - Freizeitsport - Ergometrie (VT-Zone) - Antiarrhythmika Stimulationshäufigkeit (Golf, Tennis, Schießsport …) (Amiodaron→Veränderung der Defibrillationsschwelle) Automatische Reizschwellenbestimmung Holter-Funktion (Firmen-abhängig) (z.B. Medtronic™ – Sprint fidelis®) - Regelmäßige ICD-Kontrollen ICD-Therapie - Ausblick WWU Münster Technische Verbesserungen Verbesserungen in der Patientennachsorge Reliance® 4-site lead Patientenmanagementsysteme - Telefon/Handy - Autofahren (Fahrverbot bis zu 6 Monaten) - Rückrufaktionen Eigenstromverbrauch WWU Münster - Seelische Belastung - Regelmäßige ICD-Kontrollen AED - Automatischer Externer Defibrillator WWU Münster (z.B. Latitude®, CareLink®) Risk of Sudden Death WWU Münster Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit Westfälische Wilhelms-Universität 6
