Kursteil: Sonographie

Kursteil: Sonographie
Literaturempfehlungen:
M. Hofer „Sono-Grundkurs“ ISBN 3-13-102914-5, Thieme-Verlag
Duale Reihe: Radiologie, Thieme-Verlag
J.W. Oestmann „Radiologie – ein fallorientiertes Lehrbuch“ ISBN 3-13-126751-8,
Thieme-Verlag
http://www.thieme.de/ebooklibrary/inhalte/3131068736/index.html
Lernziele
• Grundlagen der sonographischen Technik
• Untersuchungsvorbereitung und –ablauf (Worauf ist im Vorfeld zu
achten und wie kann man sich bei erschwerten Untersuchungsbedingungen helfen?)
• Indikationen und Grenzen (Wann kann man die Sonographie sinnvoll
einsetzen?)
• Sonographische Kriterien zur Diagnostik und Beurteilung
wichtiger Krankheitsbilder
Î
Î
Î
Î
Î
Î
Î
Î
Î
Î
Î
Leberzirrhose und portale Hypertension
Raumforderungen in der Leber
Cholezystolithiasis / Cholezystitis
Nierenzysten
Harnstau
Beurteilung transplantierter Nieren
Aortenaneurysma
Pancreatitis / RF im Pancreas
Struma
Beurteilung des Lymphknotenstatus (reaktiv vs. maligne)
Tiefe Beinvenenthrombose
Technische Grundlagen
• Wechselspannung an piezoelektrische Kristalle Î
Schwingung mit Frequenz der Spannung Î Erzeugung
von Schallwellen
• Kopplung des Kristalls über Ultraschallgel an Körper Î
Fortleitung der Schallwellen im Körper Î Absorption,
Reflexion, Brechung
• Auftreffen von Schallwellen auf piezoelektrische Kristalle
Î Induktion einer Wechselspannung mit Frequenz der
Schallwellen
• 1 – 15 MHz für medizinische Sonographie
• Je höher die Frequenz, desto höher die Auflösung, aber
desto niedriger die Eindringtiefe
Î Abdomensono mit 3,5 MHz
Î Lymphknotensono mit 7,5 MHz
Technische Grundlagen
• Vollständige Absorption des Schalls von Knochen und
Verkalkungen Î Schlagschatten
• Praktisch keine Absorption des Schalls durch
flüssigkeitsgefüllte Hohlräume Î dorsale
Schallverstärkung
Schlagschatten dorsal
von Gallensteinen
Dorsale Schallverstärkung hinter
einer Zyste in der Mamma
Vor- und Nachteile
Vorteile:
•
•
•
•
Kostengünstig
Keine Strahlenbelastung
Weit verbreitet
Schnell durchführbar
Nachteile:
• Untersucherabhängig
• Untersuchungseinschränkungen durch Luft- und
Knochenüberlagerungen
• Untersuchungseinschränkungen durch Adipositas
Untersuchungsvorbereitung und
Durchführung
• Nüchtern (letzte Mahlzeit vor 12 Stunden, nicht trinken,
NICHT RAUCHEN) für die Abdomensonographie
• Gegebenenfalls Gabe von Karminativa (Lefax®)
• Wahl des richtigen Applikators (siehe oben)
• Konvention: Längsschnitte Î linker Bildrand = kranial
Querschnitte Î linker Bildrand = re. Seite d.
Pat.
WICHTIG!!! IMMER SYSTEMATISCHES
VORGEHEN BEI DER UNTERSUCHUNG!!!
Untersuchungsvorbereitung und
Durchführung
• Patienten tief einatmen und die Arme hinter den Kopf
verschränken lassen für Abdomensono Î Tiefertreten
der Abdominalorgane unter den Rippenbogen durch
Zwerchfelldruck
• Patient auf linke Seite drehen lassen, um Leber besser
beurteilen zu können
• Vorhangphänomen der Milz: Milz einstellen und
Patienten erst tief einatmen und dann sofort langsam
ausatmen lassen Î Zwerchfell und Lunge retrahieren
sich schneller als Milz Î oberer Milzpol wird einsehbar
Allgemeine
Beschreibungskriterien
• Organveränderungen Î diffus vs. Fokal
• Echogenität Î echoarm vs. echoreich
Î homogen vs. inhomogen
• Begrenzung fokaler Läsionen Î scharf vs. unscharf
Î regelmäßig vs.
Unregelmäßig
Î Verschieblichkeit
(DD: Verdrängung vs.
Infiltration)
• Größe Î in allen 3 Raumrichtungen
Î bei multiplen Läsionen exemplarisch die Größte
als Referenzläsion
Beurteilung der Leber
•
•
•
•
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•
•
Größe? (normal 13 – 15 cm sag. Ø) Î RF, Leberzirrhose,
Infektionserkrankungen, Erkrankungen des lymphatischen Systems
Form und Kontur? Î Bsp. Leberzirrhose (siehe unten)
Echogenität? Î Bsp. Steatosis hepatis (Leberverfettung): Vgl. der
Echogenität der Leber mit der Echogenität der Nierenrinde
(normal: isoechogen; Steatosis hepatis: Leber echoreicher)
Homogenität? Î Bsp. RF
Beurteilung der Gefäße Î Bsp. Gallestau bei verdickten
intrahepatischen Gallengängen (< 0,4 cm)
Beurteilung des Lebervenensterns (< 1cm) Î
Rechtsherzinsuffizienz
Beurteilung der Leberpforte Î Durchmesser der V. portae > 15 mm
als Hinweis für eine portale Hypertension; D. choledochus < 7mm;
Lymphknotenstatus
Beurteilung des Morrison-Pouches (Spatium hepatorenale) Î
Ansammlung freier abdomineller Flüssigkeit beim liegenden
Patienten (Aszites, Blut)
Leberzirrhose
Allgemeine Infos:
•
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•
•
Ursachen: Hepatitiden (infektiös, autoimmun, idiopathisch, biliär)
Alkoholabusus
Stoffwechselerkrankungen (M. Wilson, Mukoviszidose)
Medikamente (Bsp. Methrotrexat)
kardial (chronische Stauungsleber)
Chemikalien (Bsp. Arsen)
Leberhautzeichen: Ikterus
Spider naevi
Palmar- und Plantarerythem
Lacklippe / Lackzunge
Portale Hypertension (Varizenblutung, Ödeme, Hypersplenismus,
Aszites)
Hepatische Enzephalopathie
Leberausfallkoma
Primäres Leberzellkarzinom als Spätfolge
Leberzirrhose und portale
Hypertension
Sonographische Kriterien Leberzirrhose:
• Fehlen der dünnen echoreichen Kapsellinie
• Periphere Gefäßrarefizierung in der Leber
• Aufgespreizte Winkel der Lebervenen > 45°
• Plötzliche Kalibersprünge der V. portae
• Evtl. betonte Uferbefestigung der V. portae
• Regeneratknoten mit Gefäßverlagerung
• Verplumpte Organform, wellige Oberfläche
• Schrumpfleber
• Zeichen der portalen Hypertension (siehe unten)
IMMER AUF ANZEICHEN EINES HEPATOZELLULÄREN
KARZINOMS ACHTEN!!!
Leberzirrhose und portale
Hypertension
Sonographische Kriterien portale Hypertension:
• Nachweis portocavaler Kollateralen am Leberhilus
• V. portae: Ø > 15 mm
• Dilatation der V. lienalis > 12 mm
• Splenomegalie (normal: 4 cm x 7 cm x 11 cm Î 4711Regel)
• Aszitesnachweis (Morrison-Pouch)
• Rekanalisierte Nabelvene
• Ösophagusvarizen(blutung) Î Nachweis durch
Endoskopie, Breischluck
Raumforderungen in der Leber
Benigne Läsionen:
• Leberadenom Î echoreich
• Leberhämangiom Î echoreich, meist relativ glatt
begrenzt
• Fokal noduläre Hyperplasie Î echoarm mit zentraler
Narbe, gut abgrenzbar
• Leberzysten Î kugelig, echofrei mit dorsaler
Schallverstärkung (s.o.), scharf begrenzt
• Leberabszeß Î echoarmer Inhalt mit echoreicher
Begrenzung, oft echoarmer Saum (umgebendes Ödem),
Klinik (Fieber, Schmerzen, erhöhte
Entzündungsparameter)
Raumforderungen in der Leber
Maligne Läsionen:
• Hepatozelluläres Karzinom Î teils echoreich, teils
echoarm, oft zeigt Leber zirrhotische Umbauten
• Cholangiozelluläres Karzinom Î gemischte Echogenität
• Metastasen Î vielgestaltige Erscheinungsform,
unscharf begrenzt, oft echoarmen Saum (Halo entspricht
Umgebungsödem), multiples Auftreten, Anamnese
hepatozelluläres
Karzinom
Cholezystolithiasis /
Cholezystitis
Cholezystolithiasis:
•
Echoreiche RF in Gallenblase
Î bewegen sich bei Umlagerung des Patienten mit
(Gallenblasenwandpolyp bleibt an derselben Stelle)
Î Dorsaler Schallschatten
•
Risokofaktoren: 6-F-Regel: fat, forty, female, fair,
fertile, family
Multiple Gallensteine
Cholezystitis mit verdickte Gallenblasenwand und fokalem Ödem
Cholezystolithiasis /
Cholezystitis
Cholezystitis:
•
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•
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•
•
In 90% durch temporäre Verlegung des D. cysticus
durch einen Stein
Verdickung der Gallenblasenwand (3-Schichtung)
Vergrößerung der Gallenblase
Begleitreaktion des umliegenden Leberparenchyms
(echoarmer unscharfer Saum als Zeichen eines
fokalen Ödems)
Bei chronisch-rezidivierenden Cholezystitiden
Schrumpfgallenblase, Porzellangallenblase und Gefahr
des Gallenblasenkarzinoms
Gefahr der Steinperforation in den Darm (Î
Gallensteinileus), in die Bauchhöhle (Î Peritonitis),
gedeckt ins Leberbett (Î subhepatischer Abszeß)
Beurteilung der Nieren
• Größe? (normal: 11cm x 5cm) Î Schrumpfnieren
• Konfiguration Î Z.n. Niereninfarkt, chronische Pyelonephritis
• Mark-Rinden-Differenzierung (Rindenbreite 1,3 – 2,5cm) Î
chronische Pyelonephritis
• Beurteilung der Nierenrinde Î Zysten?, Tumoren
(Nierenzellkarzinom, Angiomyolipom Î echoreich)?
• Beurteilung des Nierenbeckens Î Harnsteine?, Harnstau?
• Prüfung der Atembeweglichkeit auf dem M. iliopsoas Î RF hat
Fettkapsel der Niere überschritten bei eingeschränkter
Beweglichkeit
Große Nierenzyste
Nierenzellkarzinom
Schrumpfniere mit schmalem
Parenchymsaum
Nierentransplantation
•
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•
•
•
•
Indikation: chronisch-intermittierende Hämodialyse
Kontraindikationen: maligne Erkrankungen
inkurable Infektionen
Hochdruckkomplikationen
schwere diabetische Angiopathie
Vor Tx Ausschluß und Sanierung chronischer Infektionsherde
(Zähne, HNO, Cholezystektomie…)
Kompabilität im AB0-System und in den HLA-Antigenen
Crossmatch zwischen Empfängerserum und Spenderlymphozyten
obligat
Heterotope Transplantation in die Fossa iliaca
unter Belassung der eigenen Nieren
(in den meisten Fällen)
Nierentransplantation Abstoßung
•
Hyperakute Abstoßung durch präformierte Antikörper (infolge
früherer Sensibilisierung infolge Transplantationen,
Schwangerschaften, Transfusionen) Î Thrombosierung der Niere
noch während OP (direkt nach Eröffnung der Gefäßanastomosen)
• T-Zell-vermittelte akute Abstoßung in den ersten Monaten
Î Schwellung der Niere (sonogr. Vergrößerung, unscharfe MarkRindengrenze)
Î Fieber
Î Funktionsverschlechterung
Î Durch erhöhte Immunsuppression (Ciclosporin A, Cortison,
Azathioprin, Mycophenolatmofetil) gut beherrschbar
• Chronische Abstoßung durch fortgesetzte zelluläre und humorale
Abstoßungsmechanismen Î nicht durch Immunsuppression
beherrschbar
Beurteilung der Milz
• Größe? (4711!) Î portale Hypertension, Lymphome,
Pfeiffer´sches Drüsenfieber Î ACHTUNG!!! Milz kann bis ins
kleine Becken reichen
• Homogenität des Parenchyms Î RF
(Lymphommanifestationen), Einblutungen, Infarkte
• Vorhangphänomen der Milz: Milz einstellen und Patienten erst
tief einatmen und dann sofort langsam ausatmen lassen Î
Zwerchfell und Lunge retrahieren sich schneller als Milz Î
oberer Milzpol wird einsehbar
• Nebenmilz (DD: Lymphknoten)
Beurteilung der retroperitonealen
Gefäße
• Größe der Gefäße Î Aortenaneursma (siehe unten),
dilatierte V. cava inf. bei Rechtsherzinsuffizienz (>
20mm)
• Beurteilung des Cavaflusses unter Valsalvamanövern Î
fehlender Cavakollaps bei Rechtsherzinsuffizienz
• Thrombosen?
• Interaortokavaler Lymphknotenstatus Î Entzündungen,
Lymphome
Aortenaneurysma
•
•
•
•
•
•
Suprarenale Aorta < 25mm (Normwert)
Aortenektasie: 25 – 30mm
Aneurysma > 30mm
Ätiologie: Arteriosklerose + Hypertonie
OP-Indikation, da erhöhte Perforationsgefahr ab 4,5 bis 5cm Î YProthese (vorher klären, wo das Aneurysma genau liegt, ob
Nierenarterien miteingeschlossen sind)
Häufig teilthrombosiert
Beurteilung des Pancreas
•
•
•
•
•
•
•
Kann aufgrund Darmgasüberlagerungen erschwert sein
V. lienalis als Leitstruktur (dorsal des Pancreas)
Größe? Î Schwellung und Unschärfe bei Pancreatitis
Homogenität? Î Pancreatitis
Raumforderungen? Î Tumoren, (Pseudo-)Zysten
Verkalkungen als Zeichen einer chronischen Pancreatitis
Beurteilung des Ductus pancreaticus (< 0,2cm) Î bei Dilatation V.a.
RF im Pancreaskopf oder der Papilla vateri
Chronische Pancreatitis mit
multiplen Konkrementen
Pancreaskopftumor
Sonographie des Halses
• 7,5 MHz-Applikator!
• Größe der Schilddrüse (Normwert:♀ 18ml, ♂ 20ml)? Î
Struma
• Echogenität der Schilddrüse? Î Thyreoiditis
(echoarmes Parenchym)
• Homogenität der Schilddrüse? Î Knoten, Zyten,
Malignome
• Schluckverschieblichkeit
• Beurteilung der Halsgefäße (A. carotis, V. jugularis) Î
Carotisstenosen, Thrombosen
• Lymphknoten Î Entzündungen, Lymphome (siehe
unten)
Struma
Klinischer V.a. Struma
Sonographie
Diffuse Vergrößerung
Laborwerte
(TSH basal, freies T3 / T4)
Knoten
Ggf. Schilddrüsenszintigraphie
Kalter Knoten
Feinnadelaspirationszytologie
benigne
maligne
Heißer Knoten
Zumeist hormonell aktives Adenom
Thyreostatika, OP unter Euthyreose,
Radiojodtherapie
Struma
Lymphknoten
Benigne (entzündlich-reaktive) LK
• Vergrößerung > 1cm (in der
Leiste > 2cm)
• ovale Form
• erhaltener echoreicher Hilus
• schmerzhaft
• verschieblich / nicht mit
Unterlage verbacken
• Anamnese
Maligne LK
• Vergrößerung > 1cm (in der
Leiste > 2cm)
• runde, ballonierte Form
• kein echoreicher Hilus mehr Î
komplett echoarmer LK
• nicht verschieblich / mit
Unterlage verbacken
• Anamnese
Tiefe Beinvenenthrombose
Allgemeines:
• Risikofaktoren: Immobilisation (z.B. nach Hüft-OP)
Gerinnungsstörung (Bsp. APC-Resistenz)
Varizen
Malignome
Medikamente (Bsp. Ovulationshemmer)
• Schwere und Spannungsgefühl
• Wadenkompressionsschmerz (Meyer-Zeichen)
• Wadenschmerz bei Dorsalflexion des Fußes (Homann-Zeichen)
• Fußsohlenschmerz bei Druck auf mediale Fußsohle (Payr-Zeichen)
• Schwellung
• Zyanotische Glanzhaut
• Komplikation: Lungenembolie und Postthrombotisches Syndrom
• Therapie: Kompression + Heparin Î später Umstellung auf
Marcumar für 6 Monate
Tiefe Beinvenenthrombose
Untersuchung: Kompressions- und Duplexsonographie:
• Beginn bei V. femoralis com. über V. femoralis sup. durch den
Adduktorenkanal bis zur V. poplitea, prox. Unterschenkelvenen Î
letztere weniger wichtig, da Thrombembolien aus diesem Bereich
keine große Gefahr darstellen
• Immer normale Darstellung des Gefäßes + Darstellung des Gefäßes
unter Kompression Î normal: Venen echofrei, lassen sich bis zum
vollständigen Verschluss komprimieren; Thrombose: Thrombus in
Vene verhindert Verschluss bei Kompression
• Thrombosierte Vene: aufgetrieben, echoinhomogener Inhalt
• Farbduplex Î Differenzierung: vollständiger Verschluss/umspülter
Thrombus (Flusssignal zw. Venenwand und Thrombus)
• Distal der Thrombose:
keine Flussmodulation unter Valsalva-Manöver
• Immer auch Mitbeurteilung der Beckenvenen (atemmodulierter od.
durch Valsalva-Manöver modulierter Fluss?, seitensymmetrisch?)
Tiefe Beinvenenthrombose
Abbruch des Dopplersignals
aufgrund Thrombus
Fehlende Komprimierbarkeit der
Vene aufgrund Thrombus
Kursteil: Aufbaukurs Rö-Thorax
Lernziele
• Zuordnung der Herzhöhlen
• Unterscheidung eines normalen von einem
pathologisch konfiguriertem Hilus
• Kenntnis der mediastinalen Kennlinien
• Erkennen einer pathologischen
Herzhöhlenvergrößerung im Seit- und p.a. Bild
• Unterscheidung einer normalen und
pathologischen kardiopulmonalen Zirkulation
Empfohlene Literatur: „Praktische Thoraxradiologie“, Erich
Voegli, Verlag Hans Huber, Bern, Stuttgart, Toronto
Aufbaukurs Rö-Thorax
• Repetieren Sie die Anatomie der nachfolgenden
Herzhöhlen bzw. Hili
Linker Vorhof
Rechter Vorhof
Linker Ventrikel
Rechter Ventrikel
Linker Hilus
Rechter Hilus
Schilddrüse
Truncus pulmonalis
Aufbaukurs Rö-Thorax
• Versuchen Sie nachfolgend folgende
mediastinale Kennlinien zuzuordnen
Vascular pedicle (VP)
Der VP erlaubt
Rückschlüsse auf die
Hämodynamik des
systemischen bzw. großen
Kreislaufes. Die Breite
(Normwert ca. 4.8 cm) des
VP wird gemessen
zwischen dem
Kreuzungspunkt der V.
cava sup. mit dem rechten
Hauptbronchus (1) und
dem vom aortalen
Ursprung der A. subclavia
sinistra gefällten Lot (2).
Anteriore und posteriore
Mediastinallinie (ML)
Anteriore ML: Kontakt
beider Oberlappen
ventral der großen
Gefäße.
Posteriore ML: Kontakt
beider Oberlappen
dorsal der großen
Gefäße
Welche Nummer bzw. Buchstaben würden Sie der
anterioren und posterioren Mediastinallinie zuordnen?
Paratracheallinie
Welche Nummer bzw. Buchstaben würden
Sie der Paratracheallinie zuordnen?
Diese Linie entsteht durch den
Kontakt zwischen Trachea und
rechtem Oberlappen mit
dazwischen liegendem
Bindegewebe (max.
Durchmesser 4 mm)
Pleuroösophageallinie
Welche Nummer bzw. Buchstaben würden Sie
der Paraösophageallinie zuordnen?
Diese Linie resultiert
aus dem Kontakt
zwischen
Ösophagus und
rechter Lunge.
Paraspinallinie
Welche Nummer bzw. Buchstaben
würden Sie der Paraspinallinie zuordnen?
Diese Linie markiert die Grenze
zwischen Lunge und
paravertebralen Bindegewebe
V. Cava Dreieck
Der Pfeil markiert die dorsale
Begrenzung der V. cava inferior.
Normalerweise beträgt der Abstand
zwischen hinterer Herzkontur und V.
cava inferior (gemessen 2 cm
oberhalb des Kreuzungspunktes
zwischen hinterer Herzkontur und V.
cava inf. und parallel zum
Zwischenwirbelraum) nicht mehr als
2 cm. Bei zunehmender
Vergrößerung des linken Ventrikel
wandert der Kreuzungspunkt nach
kaudal.
Lungenperfusion
Aortenklappe
Kursteil: CT-Technik
1. Definition
Die Computertomographie (CT) ist ein Röntgenverfahren, mit dem transversale
Schichten erzeugt werden können. Auf diese Weise lassen sich z.B. Organe
überlagerungsfrei, zweidimensional darstellen. In der Summe der einzelnen
Schichten liegt die Information der 3. Dimension. Die CT zählt zu den
Schnittbildverfahren.
2. Aufbau
- Röntgenröhre
- Detektor
Gantry
- Patiententisch
Die Röntgenstrahlen werden auf
der einen Seite abgegeben, vom
Körper in der Mitte, je nach
Gewebeart, unterschiedlich stark
abgeschwächt und gegenüber
vom
Detektor
wieder
aufgenommen.
3. Kollimator
Ein Kollimator besteht aus stark absorbierendem Material (z.B. Blei) und dient
damit zur Ausblendung oder Fokussierung von Strahlung und Abschirmung von
Streustrahlung.
Beim CT können die Kollimatorblenden variabel eingestellt und somit die Breite des
Röntgenstrahlenbündels festgelegt werden.
Röntgenröhre
Kollimatorblende
Strahlung
Detektor
4. Einzelschicht- vs. Spiral-CT
Während bei dem Einzelschicht-CT zwischen jeder Schicht eine Pause eingelegt
werden muss um den Tisch zu bewegen kann bei der Spiral-CT ein
Volumendatensatz erstellt werden, der ohne Unterbrechung aufgezeichnet wird.
Vorteile der Spiral-CT
• kürzere Untersuchungszeiten
• lückenlose Datenerfassung in
einer Atempause
• 3D-Rekonstruktion und
Berechnung unterschiedlicher
Schichtebenen möglich
• bessere Ausnutzung von
Kontrastmittelbolen
Unter Schichtkollimation versteht man also die Auflösung in der z-Achse.
Für Routine-Untersuchungen des Abdomens reichen dabei Schichtdicken zwischen
5 und 8mm aus. Liegt jedoch eine Fragestellung vor, bei der es um feinste
strukturelle Veränderungen geht, z.B. bei der Lokalisation kleinster
Frakturfragmente oder zur Darstellung von Gefäßen im Abdomen oder intracraniell,
müssen dünnere Schichten gewählt werden; 0,5-2mm.
Nun gibt es noch verschiedene Detektordesigns:
Beim 4-Zeiler können vier Schichten gleichzeitig aufgenommen werden.
Ein 64-Zeiler schafft dementsprechend sogar 64 Schichten zu detektieren.
Diese einzelnen Schichten können variabel eingestellt und so der Fragestellung
angepasst werden. Auf diese Weise kann die gleiche Menge an Daten 4- bzw.
64mal so schnell aufgenommen werden.
Bsp. für einen 6-Zeiler. Mit jeder
Umdrehung können gleich sechs
Detektoren Bilder aufnehmen.
Detektorelemente
5. Pitch-Faktor
Dieser Faktor gibt das Verhältnis des Tischvorschubs (d) zur Schichtkollimierung
(M*S) wieder.
d = Tischvorschub in mm pro 360° Rotation
M = Anzahl der simultan erfassten Schichten
S = steht für Einzelkollimation und gibt die Breite eines Detektorelements in mm an
Der Pitch ist eine dimensionslose Größe, da sich die Einheiten rauskürzen. Er ist
für die Bildgüte und Dosis von Bedeutung. Meist werden Werte zwischen 1 und 2
gewählt. Der Pitch sollte >1 sein, um das Scanvolumen schnell abzudecken und
die Dosis zu reduzieren. Er sollte den Wert 2 jedoch nicht überschreiten, da sonst
Lücken in der Abtastung entstehen können.
6. Rekonstruktion der Bilder
Aus dem bei der Spiral-CT gewonnenen Volumendatensatz lassen sich im
Anschluss die einzelnen Schichten in beliebiger Anzahl zurück berechnen.
Man
spricht
auch
von
Interpolieren, weil Datenpunkte,
die außerhalb der gewünschten
Schichtebene liegen, in die
Bildebene hinein interpoliert
werden.
Dabei werden Messpunkte, die
näher zur eigentlichen Bildebene
liegen, höher gewichtet als jene,
die weiter entfernt sind.
So erklärt sich die lückenlose Datenerfassung bei der Spiral-CT.
7. Bildbetrachtung
Wie beim Röntgenbild sind rechts und links, vom Betrachter aus gesehen,
vertauscht. Man sieht also immer von unten in den Patienten hinein.
ventral
rechts
links
dorsal
8. Pixel, Voxel und Houndsfield-Einheiten
Auf den einzelnen Transversalschnitten eines CT sind beispielsweise 512 * 512
Bildpunkte, so genannte Pixel (picture elements), abgebildet. Dabei handelt es
sich natürlich nicht um rein zweidimensionale Strukturen sondern jeweils um den
gemittelten Dichtewert des entsprechenden Volumenelements, auch Voxel
(volume element) genannt.
Dabei ist die jeweilige Schichtdicke von Bedeutung, die angibt, wie hoch der
Zylinder ist, aus dem der Mittelwert für den Bildpunkt berechnet wird.
Unter Hounsfield-Einheiten (HE) versteht
man die verschiedenen Dichtewerte, die in
der Computertomographie ermittelt werden
und anschließend, in Form von Grautönen,
auf dem Bildschirm angezeigt werden.
Definitionsgemäß
repräsentiert
dabei
Wasser einen Wert von 0 HE. Den Wert von
Luft hat man auf –1000 HE festgelegt. So
lassen sich über diese beiden Fixpunkte
sämtliche anderen Dichtewerte für z.B.
Organe und Knochen ableiten.
9. Fensterung
Der Computer ist in der Lage 4096 unterschiedliche Grauwerte zu erfassen. Der
Monitor kann davon 256 verschiedene Farbtöne anzeigen. Das menschliche Auge
schafft es jedoch nur 20-50 Helligkeitsstufen voneinander zu unterscheiden.
Bei der Fenstertechnik wird nur ein bestimmter Bereich an Dichtewerten
abgebildet. Alle Gewebe deren Wert höher ist werden weiß dargestellt, alle Werte
unterhalb des Fensters sind schwarz. Bereichen mit gleichen Grautönen
bezeichnet man als isodens.
Alle unterschiedlichen Fenstereinstellungen können im Nachhinein ausgewählt
werden, ohne den Patienten noch einmal zu untersuchen.
So kann ein und die selbe Schicht in unterschiedlichen Fenstern befundet werden.
Lungenfenster
Weichteilfenster
Knochenfenster
10. High-resolution-CT
Sie ist besonders hoch auflösend
und dient zur Beurteilung von feinen
Strukturen. Unter Verwendung einer
erhöhten Strahlendosis werden
sehr dünne Schichten von ≤ 1 mm
aufgenommen. Auf diese Weise
können kleine Strukturen mit großen
Kontrasten
(Lunge,
Felsenbein)
besonders gut dargestellt werden.
11. 3D-Rekonstruktion
Dieses Verfahren ist besonders in der Orthopädie, zur Ermittlung von
Knochenbrüchen, und in der Gefäßdiagnostik, zur Darstellung des Gefäßverlaufes,
etabliert.
Hierfür gibt es unterschiedliche Methoden, die jeweils in den angewanden
Bereichen perfektioniert wurden:
- Maximum Intensity Projection (MIP)
(z.B. zur Darstellung KM-angereicherter Gefäße)
- Multiplanare Reformation (MPR)
(z.B. zur Diagnostik nicht-dislozierter Frakturen)
-Volumerendering
(zur plastischen Darstellung von Organen und Frakturen)
12. Strahlenbelastung
Die Strahlenexposition durch ein CT ist für den Patienten nicht unerheblich. Obwohl
nur 7% der radiologischen Untersuchungen CTs sind, machen sie 1/3 der
medizinisch bedingten Strahlenbelastung aus.
Bei einem Thorax-CT mit 25 Schichten beträgt die Dosis 5-10mSv und ist damit 2070mal höher als bei einer konventionellen Thoraxübersichtsaufnahme mit ca.
0,02mSv.
Im Vergleich dazu beträgt die durchschnittliche jährliche Belastung einer Person,
ohne medizinische Diagnostik, 2-3mSv.
Wichtige Parameter und Zusammenhänge:
- eine Halbierung der Dosis vervierfacht das Rauschen
- eine Halbierung der Schichtdicke erfordert eine Verdoppelung der Dosis bei
- gleichem Rauschen
Kursteil: MRT – Technik
Physikalische Grundlagen und
Anwendungen
Ganz basal
MRT – Magnet-Resonanz-Tomographie bzw. KernspinTomographie ist ein Schnittbildverfahren (altgr. tomeyn – der
Schnitt) ohne Gebrauch von Röntgenstrahlen o.ä.. Man nutzt,
wie die Namen schon sagen, Magnetfelder, Resonanz, also
Echos oder Wechselwirkungen und den Spin einzelner
Atomkerne.
Wasserstoffatome – also einzelne Protonen sind das elementare
Teilchen, dass wir bei der MRT betrachten und dessen
Eigenschaften für die MRT wichtig sind.
Protonen liegen einzeln und in zahlreichen Bindungen (meistens
freilich im Wasser…) im Körper vor.
Diese Tatsache – die ubiquitäre Verteilung – macht sie für die
Bildgebung so praktisch. Jedes Gewebe enthält reichlich
Protonen und kann daher mittels MRT dargestellt werden.
Spin
N
+
S
Protonen drehen sich um
ihre eigene Achse – man
nennt diese Bewegung
Spin. Protonen sind positiv
geladen. Wir können sie
also als bewegte positive
Ladung annehmen.
Bewegte Ladungen
erzeugen ein magnetisches
Dipolmoment –
vergleichbar im Effekt
einem Stabmagneten mit
Nord- und Südpol. Protonen
sind also – durch ihren Spin mit kleinen Magneten
vergleichbar.
Präzession
N
S
Neben der Drehbewegung um die eigene
Achse (Spin) führen Protonen noch eine
weitere Bewegung aus.
Man nennt diese Bewegung Präzession.
Es ist eine Art Taumeln auf einer Kreisbahn
um eine gedachte Achse durch das
Proton.
Dabei „taumelt“ die Achse um die die
Spin-Bewegung ausgeführt wird – die
Achse des magnetischen Dipols.
Alle Protonen präzedieren grundsätzlich
mit derselben Frequenz. Sie verändert sich
allerdings abhängig vom umgebenden
Magnetfeld – je stärker dieses ist, desto
höher ist auch die Präzessionsfrequenz des
Protons.
Effekte eines Magnetfeldes
Ohne äußeres Magnetfeld…
In einem starken Magnetfeld –
z. B. in einem MRT…
sind die Protonen willkürlich
verteilt – ihre Magnetfelder
heben sich gegenseitig auf.
richten sich alle mag. Dipole
entlang der Feldlinien aus. Die
Mehrzahl parallel zu ihnen.
Zusammenfassung I
Protonen können näherungsweise als kleine Stabmagneten
betrachtet werden.
In einem Körper – einem Patienten etwa – liegen alle Protonen in
willkürlicher Ausrichtung vor. Geht man davon aus, dass
ausreichend viele Protonen aufadiert werden können, heben
sich ihre einzelnen Magnetfelder dadurch gegenseitig auf.
Der Körper ist nicht magnetisiert!
Wie Magneten richten sie sich in starken Magnetfeldern entlang
deren Feldlinien aus. Die Ausrichtung parallel zu den Feldlinien
ist dabei der Ausrichtung antiparallel zu ihnen leicht
bevorzugt. Sie ist für die Protonen energetisch günstiger.
Dadurch ist das resultierende Feld aus allen beteiligten
Protonen eines in Richtung des umgebenden Feldes. Der
Körper im MRT ist parallel zum Feld magnetisiert!
Messbarkeit I
Das resultierende Feld aus
den sich im Magnetfeld des
MRT ausrichtenden Protonen
ist als schwarzer Pfeil
dargestellt. Das umgebende
Feld des Gerätes als dicker,
blauer Pfeil. Das Verhältnis
gibt die Relationen sogar nur
geschönt wieder… Das im
Patientenkörper erzeugte
Feld ist winzig, relativ zum
umgebenden MRT-Feld. Es
ist nicht möglich diese nur
graduelle Änderung des
Gesamtfeldes zu messen.
Radiofrequenzimpulse
Um ein messbares Magnetfeld
zu erzeugen strahlt man bei
der MRT Radiofrequenzimpulse ein – Energie in Form
von Radiowellen.
Die Protonen sind in der Lage
diese Energie aufzunehmen
und zu verwenden, um
energetisch anspruchsvollere
Zustände einzunehmen.
Der Impuls hat zwei Effekte
auf die Protonen:
1. Sie werden in Phase
gebracht.
2. Ihre Ausrichtung zum
Magnetfeld wird geändert
(„Umklappen“).
Protonen in Phase
Wir schauen hier jetzt von oben
auf das System, dass oben
gezeigt wurde. Die Protonen
präzedieren zwar alle gleich
schnell, allerdings befinden sie
sich alle an unterschiedlichen
Stellen, der Kreisbahn, die sie
beschreiben. Wiederum mitteln
sich so alle möglichen
Magnetfelder heraus.
Der eingestrahlte Energieimpuls
bewirkt, dass alle Protonen
gleichmäßig – in Phase – ihre
Bewegung ausführen. Es
Entsteht ein resultierenedes Feld
in dieser Richtung!
Umgeklappte Protonen
Mit der Energie aus dem Radioimpuls können mehr Protonen die
Ausrichtung antiparallel zum Magnetfeld des MRT annehmen.
Die resultierende Magnetisierung des Patienten verschwindet!
Beides gemeinsam
Zusammenfassung II
Durch das Einstrahlen von Energie in Form von Radiowellen
werden die Protonen in Phase gebracht. Zusätzlich „klappen“
einige von ihnen um – richten sich antiparallel zu den
Feldlinien des umgebenden Magnetfeldes aus. Die
Energieportion ist so dosiert, dass exakt die Hälfte der
überzähligen Protonen ihre Ausrichtung ändert.
Die Folge sind ein Verschwinden der Längsmagnetisierung des
Körpers im Magnetfeld und das Entstehen eines Feldes in
Richtung der in Phase rotierenden kleinen Magneten – eine
Quermagnetisierung.
Diese Quermagnetisierung ist das resultierende Feld der in Phase
schwingenden Protonen. Das Verschwinden der
Längsmagnetisierung erklärt sich dadurch, dass gleich viele
Protonen parallel wie antiparallel zum Magnetfeld
ausgerichtet sind und sich so gegenseitig aufheben.
Messbarkeit II
Das so entstandene Feld
steht im Winkel von 90° auf
dem Feld des MRT. Es ist
damit messbar.
Dieses Feld induziert in sog.
Messspulen Strom, der als
Signal die Grundlage des
späteren Bildes darstellt.
Dort wo viele Protonen sind
wird viel Signal erzeugt. So
entsteht Kontrast im Bild.
Alles auf Anfang
Da die Zustände, die die Quermagnetisierung und also das
messbare Feld erzeugt haben einer Energiezufuhr zu
verdanken sind, also die Protonen hierzu Energie
aufgenommen haben, die sie nicht ohne Weiteres speichern
können ist klar, dass nach Abschalten des Radioimpulses das
System beginnt, in den Ausgangszustand zurückzukehren.
Das heißt: 1. Dephasierung der Präzessionsbewegung,
2. „Zurückklappen“ der antiparallel ausgerichteten
Protonen in die ursprüngliche Ausrichtung parallel
zum umgebenden Magnetfeld.
Dadurch beginnt mit Abschalten des Radioimpulses unabhängig
voneinander zum einen die Quermagnetisierung zu
verschwinden und zum anderen die Längsmagnetisierung
wieder zu erstarken.
Dephasierung
Dargestellt ist der Verlauf der
Intensität der Quermagnetisierung Mxy im Zeitverlauf
nach Abschalten des
Radioimpulses. Sie geht mit
der Dephasierung der Spins
zurück, bis alle Protonen
wieder ganz willkürlich über
die beschriebene Kreisbahn
verteilt präzedieren. Zu
diesem Zeitpunkt ist das
resultierende Magnetfeld
wieder 0.Der Zeitpunkt an
dem die Quermagnetisierung
auf 1/e ihrer initialen
Intensität gefallen ist, wird T2
genannt.
Einflüsse auf T2
Die Dephasierung – die Abnahme der Quermagnetisierung – wird
also mit der oben dargestellten sog. T2-Kurve beschrieben.
Da die Präzessionsbewegung ja vom äußeren Magnetfeld
abhängt und mit einem stärkeren Magnetfeld schneller wird,
ist auch die Geschwindigkeit der Dephasierung also die
Steilheit der T2-Kurve abhängig vom jeweils ein Proton oder
einige Protonen umgebenden Magnetfeld.
Große Moleküle mit starken Ladungen beeinflussen das lokale
Magnetfeld ihrer Umgebung und führen dadurch zu
unterschiedlichen Präzessionsgeschwindigkeiten der Protonen
ihrer Umgebung und dadurch zu unterschiedlichen T2-Kurven
in verschiedenen Geweben.
T2 wird also beeinflusst vom umgebenden Magnetfeld und
lokalen Feldinhomogenitäten.
„Zurückklappen“
Hier ist die Magnetisierung
entlang des umgebenden
Magnetfeldes dargestellt – die
Längsmagnetisierung. Sie ist
zum Zeitpunkt des Abschaltens
des Radioimpulses 0 und kehrt
zur ursprünglichen Stärke
zurück, wenn die Protonen
wieder ihre Ausrichtung
parallel zu den Feldlinien des
MRT-Magnetfeldes annehmen.
Der Zeitpunkt zu dem die
longitudinale Magnetisierung
1/e ihrer Ausgangsintensität
wieder erlangt hat, wird T1
genannt.
Einflüsse auf T1
Das Umklappen der Protonen von der Ausrichtung parallel zum
äußeren Magnetfeld in die antiparallele Richtung ist mit
Energieaufnahme verbunden. Die Rückkehr in den
Ausgangszustand also mit der Abgabe von Energie.
Die Protonen geben beim „Zurückklappen“ thermische Energie
an ihre Umgebung ab.
Wie gut oder schlecht die Umgebung der Protonen diese Energie
aufnehmen kann und wie schnell also die Protonen wieder in
den energetisch günstigeren Zustand – der Ausrichtung
parallel zum Feld – einnehmen können hängt von der
Zusammensetzung dieser Umgebung ab.
Große Moleküle mit vielen Kohlenstoffbindungen etwa können
sehr gut thermische Energie aufnehmen. In ihrer Umgebung
können die Protonen rascher zurückklappen, die T1-Kurve
steigt steiler, die Längsmagnetisierung kehrt rascher zurück.
Wichtungen
Die Rückkehr der Längsmagnetisierung wird auch longitudinale
Relaxation, das Verschwinden der Quermagnetisierung auch
transversale Relaxation.
Diese beiden Prozesse sind voneinander unabhängig, passieren
gleichzeitig nach dem Abschalten des Radioimpulses und
unterschiedlich schnell.
Die longitudinale Relaxation ist in der Regel der schnellere Prozeß,
die Dephasierung geht deutlich langsamer von statten.
Je nach dem, zu welchem Zeitpunkt man das in den Messspulen
induzierte Signal ausliest, ist es mehr von der longitudinalen
oder der transversalen Relaxation bestimmt.
Ersteres nennt man T1-, letzteres T2-gewichtet.
FID – free induction decay
Lässt man die Protonen nach dem
Impuls einfach relaxieren, sieht das
entstehende Signal wie links
aufgezeichnet aus. Jedes Mal
wenn das resultierende magn.
Dipolmoment aller Protonen, die
noch in Phase schwingen an der
Messspule „vorbei kommt“, wird
das Signal positiv. Mit
fortschreitender Relaxation, wird
das Signal schwächer. Da das
resultierende Moment wieder
zunehmend in z-Richtung gekippt
wird und zum Anderen die
Protonen dephasieren.
TE und TR – Echo und so
Um den Kontrast verschiedener Gewebe zueinander zu erhöhen
lässt man die Protonen nicht ganz frei relaxieren. Nach einer
bestimmten Zeit benutzt man einen zweiten Impuls um die
Protonen, die bereits wieder in ihre Ausgangsausrichtung und das
niedrigere Energieniveau zurückgekehrt sind erneut anzuregen. Die
Zeit von diesem Impuls bis zum dann erzeugten Signal – dem Echo –
nennt man TE – Time to Echo.
Eine MR-Sequenz besteht aus vielen Wiederholungen solcher
Impulsfolgen. Die Zeit zwischen ihnen bezeichnet man als TR – Time
to Repeat.
Effekte von TE und TR
Durch die Wahl von TE und TR entscheidet man auch, welche
Effekte – T1 oder T2 – den Bildkontrast ausmachen sollen.
Die T1-Relaxation geschieht schnell. Wählt man eine kurze TE –
liest also das Signal früh aus, sind die Unterschiede zwischen
verschiedenen Geweben in Bezug auf ihre transversale
Relaxation – die Dephasierung – noch vernachlässigbar
gering. Kontrast macht in dem Fall der Unterschied in den T1
Eigenschaften – der longitudinalen Relaxation.
Die T2-Relaxation geschieht langsam. Wählt man eine lange TE
sind die Protonen zwar fast alle wieder longitudinal relaxiert, in
transversaler Richtung allerdings entstehen die Unterschiede
der einzelnen Gewebe erst gerade – die Protonen
dephasieren überall unterschiedlich schnell, diese
Unterschiede sind jetzt kontrastbildend.
Beispiele
Spin-Echo Image
TR = 1000 ms
TE = 20 ms
eine T1-Wichtung!
Spin-Echo Image
TR = 2000 ms
TE = 80 ms
eine T2-Wichtung
Beispiele II
Auf dem ersten – linken Bild sieht man, dass Flüssigkeiten wie der
Liquor zu dem Zeitpunkt, zu dem eine T1-Aufnahme gemacht
wird wenig Signal erzeugen, solide Gewebe deutlich mehr.
Der Energietransfer von den zurückklappenden Protonen an
umgebende Moleküle ist in soliden Geweben einfacher - bei
einer erneuten Anregung können also mehr Protonen wieder
Energie aufnehmen und Umklappen, das Signal wird stark.
Das zweite Bild zeigt eine Aufnahme zu einem späteren Zeitpunkt,
wenn die Bildeigenschaften mehr den T2-Effekten geschuldet
sind. Wenn hier der zweite Impuls eingestrahlt und das Echo
ausgelesen wird sind die Protonen bereits dabei, zu
dephasieren. Auf der anderen Seite sind die Unterschiede im
Bezug auf T1 bereits vernachlässigbar – alle Spins sind bereits
zurückgeklappt und wieder anregbar. Die Unterschiede in der
Dephasierungsgeschwindigkeirt sind kontrastbildend.
Zusamenfassung III
Eine MR-Sequenz, die im Endeffekt zu einem Bild führt besteht aus
mehreren Teilen, mehreren Impulsen zu verschiedenen
Zeitpunkten mit jeweils anderen Effekten:
1.
Anregungsimpuls – durch den Anregungsimpuls werden die
Protonen wie beschrieben in Phase gebracht und
umgeklappt.
2.
Mit Abschalten des Impulses beginnen die Spins zu
depahsieren (FID), sie tun dies in allen Geweben von deren
T1- und T2-Eigenschaften abhängig unterschiedlich schnell.
3.
Echoerzeugunng – durch einen zweiten Impuls. Er rephasiert
die bereits wieder relaxierten Spins und klappt diese erneut
um.
4.
Das Echo – nach der Zeit TE wird das so erzeugte Signal
ausgelesen.
5.
Nach der Zeit TR beginnt der Zyklus von neuem.
Interventionen
Lernziele
• Erlernen der Prinzipien von
– Digitaler Subtraktions Angiographie
– Seldinger Technik
– Perkutaner Transluminaler Angioplastie
Angiographie
• Methode
– Arteriendarstellung durch Injektion von
Kontrastmitteln:
• Jodhaltige KM
– Cave: KI: Jodallergie, Schilddrüseüberfunkion,
eingeschränkte Nierenfunkion
• sonst : Nicht-Jodhaltige KM
– Das Prinzip der Angiographie basiert auf:
• Sedinger-Technik
• Digitalen Subtraktions Angiographie
DSA
• Prinzip:
– Elektronische Subtraktion des KontrastmittelBildes vom Hintergrund, der sogenannten
Maske, also dem Leerbild ohne
Kontrastmittel.
Erstellung der Maske (A) 2. KM-Injektion (B) 3. Subtraktion der Maske => DSA-Bild
DSA
• Häufigste Indikationen zur i.v.-DSA:
– Nierenarterien-Darstellung (bei V.a.
Nierenarterienstenosen)
– Carotis-Angiographie
– Angiographie der Becken-Bein-Gefäße
DSA der supraaortalen Gefäße
ohne Subtraktion
mit Subtraktion
Seldinger-Technik
Seldinger-Technik
1. Arterienpunktion in Lokalanästhesie
2. Entfernung der Innennadel
3. Einführung des Führungsdrahtes und
Entfernung der Aussenkanüle unter manueller
Kompression
4. Belassen des Führungsdrahtes in der Arterie
5. Einführen der Gefässschleuse über den
liegenden Draht
6. Vorführen von Kathetern/ Führunsdrähten über
die liegende Schleuse
Seldinger -Technik
• Komplikationen:
– lokale Nachblutung
– Aneurysma spurium (falsches Aneurysma):
• Ausbildung eines durchströmten Hämatoms durch
eine Gefässverletzung
– Arterio-venöse Fistel
– peripherer embolischer Verschluss:
• je nach Lokalisation: TIA, Extremittenischämie u.a.
– Cave: Einblutung in das Retroperitoneum Æ
massiver Blutverlust Æ
Volumenmangelschock!
PTA
Perkutane
Transluminale
Angioplastie
PTA
• Methode
– Kontrollierte Verletzung der Gefäßintima mit
Sprengung der Gefäßplaques und
Überdehnung der Intima und Media
– Reendothelialisierung und Glättung der
Gäfeßwand nach ca. 6Wo. in der
Heilungsphase
PTA
• Indikationen
– Entscheidend: klinische Symptomatik
• Becken- und Beinarterienstenosen
• Nierenarterienstenosen
• KI
– Schwere Gerinnungsstörungen
– KI-Unverträglichkeit
– stark kalzifizierte, ausgedehnte Stenosen
PTA
• Technik
– Antegrader oder retrograder Zugang
– Arterienpunktion in Sedinger-Technik
– Ballondilatation:
• Ziel: Lumenerweiterung auf mindestens 70-80%
der regulären Gefäßdurchmessers
PTA
PTA
1. Antegrade Punktion der A.femoralis, Einlage
einer Gefäßschleuse und Sondierung der
Stenose mit einem Führungsdraht mit flexibler
Spitze
2. Einführen des Ballonkatheters über den
Führungsdraht Æ Injektion von verdünntem
KM Æ angiographische Kontrolle
• Wichtig: das subjektive Druck- und
Dehnungsempfinden beim Patienten
3. Eingerissene Plaque und Gefäßendothel
PTA
• Komplikationen
– Blutungen aus der Punktionsstelle
– Arteriendissektion
– Gefäßruptur
• Cave: heftige Schmerzen!
– periphere Embolien
– erneute Stenosen
PTA
• Ergebnisse
– Primärerfolg: 85-95%
– Nach 3 Jahren: 65-85%
– Das Rezidivrisiko in den 6 Monaten nach PTA
am größten!
– Daher: Langzeitprophylaxe mit 100mg ASS!
Nierenarterien-PTA
• Indikation
– Renovaskuläre Hypertonie
– vaskulär bedingte Niereninsuffizienz
– solitäre, hochgradige Stenosen
• Technik
– Dilatation über einen retrograden
transfemoralen Zugang
Kursteil Neuro: Hirnblutungen
Vorbereitung
A. Wiederholen Sie die Topographie der äußeren und inneren Liquorräume inkl.
der Zisternen! Nutzen Sie dafür die folgenden Abbildungen sowie einen Atlas!
B. Führen Sie sich die arterielle Blutversorgung des Gehirns vor Augen und
beschriften Sie die folgenden Abbildungen!
C. Wiederholen Sie kurz die intrakraniellen Blutungen aus dem Grundkurs und
nehmen Sie das entsprechende Skript zur Hilfe!
D. Bereiten Sie, anhand diesen Skriptes, die subarachnoidale Blutung (SAB) vor!
A. Liquorräume und Cisternen
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Ventrikel von frontal
Ventrikel von lateral
Ventrikelausguß-Präparat
B. Blutversorgung des Gehirns
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C. Wiederholung der intracraniellen Blutungen (ICB)
C1. Epidurales Hämatom (EDH)
© Dag Moskopp
C2. Subdurales Hämatom (SDH)
Beschreiben Sie hier die
Unterschiede zwischen dem epiund dem subduralen Hämatom:
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C3. Intracerebrale Blutung (ICB)
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Beschreiben Sie um welche Art von Blutung/Hämatom es sich jeweils handelt.
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© Dag Moskopp
D. Subarachnoidale Blutung (SAB)
Die SAB ist die häufigste nicht-Hypertonie-bedingte Blutung.
Sie entsteht in der Regel infolge einer Aneurysma-Ruptur eines der im
Subarachnoidalraum gelegenen Hirngefäße.
Ursache ist eine angeborene Schwäche der Arterienwand. Die Hirnaneurysmen
finden sich häufig im Circulus arteriosus WILLISII und in den proximalen
Abschnitten der A. cerebri anterior und media.
Nicht selten kommen bei einem Patienten zwei oder mehr Aneurysmen vor.
In etwa einem Drittel kommt es bei der Aneurysma-Ruptur nicht nur zur SAB,
sondern auch zu einer intracerebralen Einblutung. Die Blutung kann in das
Ventrikelsystem, vornehmlich in den 3.Ventrikel, einbrechen.
Neben den durch Aneurysmen hervorgerufenen Subarachnoidalblutungen können
diese auch im Rahmen einer Hirnkontusion im Sinne einer traumatischen SAB
auftreten (s. Grundkurs).
Klinik der SAB
Das erste Symptom ist ein plötzlicher, vernichtender Kopfschmerz, der sich rasch
vom Nacken oder von der Stirn über den ganzen Kopf und innerhalb weniger
Stunden auch zum Rücken ausbreitet. Häufig betroffen sind v.a. junge Patienten
aus völliger Gesundheit heraus.
Häufig kommt es zu vegetativen Symptomen: Erbrechen, Schweißausbruch,
Anstieg oder Abfall des Blutdrucks, Temperaturschwankungen und Veränderungen
in der Frequenz von Pulsschlag und Atmung.
Manche Patienten stürzen bei der akuten SAB sofort bewußtlos zu Boden. In der
Mehrzahl der Fälle ist das Bewußtsein initial jedoch nur leicht getrübt. In den ersten
Stunden und Tagen nach der Blutung vertieft sich die Bewußtseinsstörung oft
durch zunehmenden Hirndruck.
Typisch bei der klinischen Untersuchung ist eine deutliche Nackensteifigkeit durch
die Reizung der Meningen (Meningismus). Die Pupille kann auf der Seite der
Blutung erweitert sein und schlecht auf Licht reagieren (innere OculomotoriusLähmung). Nicht selten finden sich auch Lähmungen äußerer Augenmuskeln.
Der Liquor ist frisch blutig.
Bildgebende Diagnostik
Zum Nachweis einer SAB ist die CT die Methode der Wahl.
Bei einer frischen Blutung findet sich statt des hypodensen Liquors hyperdenses
Blut (80 HE) in den äußeren Liquorräumen. Aus der Lokalisation des Blutes im
Subarachnoidalraum können Rückschlüsse auf die Lage des rupturierten
Aneurysmas gezogen werden.
In den nachfolgenden Tagen nimmt die Dichte des Blutes kontinuierlich ab. Eine
subakute und alte SAB kann deshalb mit der CT nicht mehr nachgewiesen werden.
Das Nativ-CT wird in der Regel ergänzt durch eine CT-Angiographie zum Nachweis
und zur Lokalisation der ursächlichen Aneurysmen sowie zur Planung des
therapeutischen Eingriffs. Zwei Verfahren stehen zur Wahl: die Operation mit dem
Clipping des Aneurysmas und das Coiling mittels Platinspiralen.
Vielen schweren Subarachnoidalblutungen geht Tage zuvor eine Warnblutung
voraus, die jedoch oft als HWS-Verrenkung oder Migräne fehlinterpretiert wird. Im
Zweifel gilt: lieber eine unergiebige CT zu viel als eine übersehende Warnblutung.
Frische SAB im Nativ-CT
© Dag Moskopp
Frische SAB im Nativ-CT
© Dag Moskopp
Carotisangiographie a.p. vor und nach Coiling eines Aneurysmas
Vertebralisangiographie a.p. vor und nach Operation
Kursteil Neuro:
Schlaganfalldiagnostik
Ein Beispielfall
Die Patientin
-
-
-
06.11.05 in den Abendstunden; der Patientin W. wird plötzlich
sehr übel, sie klagt über starken Schwindel und kann aus
eigener Kraft nicht mehr stehen. Nachdem ihr Mann ihr in
einen Sessel geholfen hat, wird die volle Symptomatik deutlich.
Dem eintreffenden Notarzt zeigt sich eine Patientin mit Kraftund Tonusverlust der rechten Körperseiete, sie reagiert nicht
auf rechts gesetzte sensible Reize und kann sich nicht verbal
verständlich machen. Die Patientin wirkt nicht nur panisch
sondern auch stark verwirrt / desorientiert.
Sie wird auf Betreiben des Arztes in ein nahegelegenes KH
gebracht, von wo sie später ins UKM weiterverelgt wird.
Fremdanamnese durch Befragung des Ehemanns:
Vorangegangen sind in den letzten Jahren zwei „Attacken“
ähnlicher aber erheblich milderer Symptomatik, die jeweils
allerdings nur wenige Minuten andauerten.
Was geht da ab?
-
Hemiplegie rechts,
Hemihypästhesie rechts,
Globale Aphasie,
Verwirrtheit,
all das plötzlich / nur über Sekunden
entwickelt und noch eher progredient.
Verdachtsdiagnosen?
Hemiplegie und Hemihypästhesie können verursacht
werden durch: - Stoffwechselentgleisungen (z.B.
Hypoglykämie, Coma diabeticum)
- Infektionserkrankungen (Borreliose,
Neurosyphillis o.ä.)
- intrakranielle Raumforderungen
(Tumoren)
- intrazerebrale Blutungen
- Ischämien des Gehirnes (Apoplex)
Verdachtsdiagnosen II
Aphasie und Verwirrtheit – mögliche Auslöser können
sein:
- Intoxikationen
- zerebrale Ischämien
- intrazerebrale Raumforderungen und
Blutungen
- Tumoren oder Infektionen
- und auch wieder:
Stoffwechselstörungen
Der sehr kurzfristige zeitliche Verlauf schließt
allerdings Tumoren und Infektionen mit großer
Wahrscheinlichkeit aus. Eine Intoxikation wäre wohl
bemerkt worden.
Aufnahme
Bei Einlieferung von Frau W. ins UKM besteht die
Symptomatik seit etwas mehr als drei Stunden ohne
signifikante Veränderung.
Der erhobene Neurostatus: Hypereflexie peripher
rechts, keine Willkürmotorik rechts, Kraft 1/5, keine
Sprachbildung möglich, örtliche und zeitliche
Orientierung zumindest fraglich, rechts keine
Reaktion auf taktile Reize.
Eine Dopplersonographie der Hirnarterien noch in der
Aufnahmesituation zeigt kein Signal im Bereich der
A. cerebri media sinistra – kein Fluss!
Diagnose?
Die Dopplersonographie bestätigt eine
Minderdurchblutung des Stromgebietes der linken
MCA. Das passt zur Symptomatik mit gegenseitigem
Kraft- und Sensibilitätsverlust ebenso zur Aphasie.
Ob die Durchblutungsstörung allerdings äthiologisch
ein apoplektischer Insult/ein Hirninfarkt ist, oder eine
intrazerebrale Blutung, kann noch nicht geklärt
werden.
Eine parallel durchgeführte BZ-Messung zeigt den
Blutzuckerwert der Patientin im hohen Normbereich.
Und schließt damit eine weitere der häufigen DD
aus.
endlich Bildgebung
Eine erste native CTUntersuchung zeigt keine sich
in diesem frühen Stadium
hyperdens darstellende
Blutung im Bereich des linken
MCA-Stromgebietes.
Ein Infarktareal zeigt sich
allerdings auch nur mit viel
Fantasie…
Normal?
-
-
Blutungen und Infarkte stellen sich in der Bildgebung im
Zeitverlauf unterschiedlich dar!
In der CT:
Blutung
Infarkt
Frisch
(bis 3d)
hyperd.
hypod.
Subakut
(bis bis
14d)
isod.
isod.
Alt
hypod.
hypod.
Bis sich das Infarktgebiet in der CT hypodens demarkiert
können von Symptombeginn an einige Stunden vergehen.
Mehr Bilder
Da eine intrazerebrale
Blutung ausgeschlossen
werden konnte, ist es legitim,
der Patientin Kontrastmittel
intravenös zu verabreichen,
um mehr Informationen über
die offenbare
Minderperfusion des Gehirnes
zu bekommen. Die CTAngiographie zeigt
tatsächlich bereits eine
„Aussparung“ links frontolateral – im Bild also rechts
vorn und seitlich.
Für Kliniker
Man kann die gezeigten axialen
Schichten der CT-Angiographie
auch didgital rekonstruieren.
Man geht dazu technisch vor,
wie bei einer DSA und subtrahiert
ein natives low-dose-CT von der
mit Kontrastmittel durchgeführten
CT-Angiographie. Der Abbruch
der MCA ist im Vergleich zur
Gegenseite eindeutig zu
erkennen! Beachte die
Durchblutung einiger kortexnaher
Gefäße durch leptomeningeale
Kollateralen.
Perfusion, Blutfluss und TTP
Perfusions-CT
Time-To-Peak-CT
Was ist das?
Nach Kontrastmittelgabe ist es möglich, in der CT die
Durchblutung – nichts anderes in diesem Fall als die
KM-Verteilung – darzustellen. Zur besseren
Übersichtlichkeit farbig kodiert geben diese Blutflussund Perfusionsaufnahmen schon zu diesem frühen
Zeitpunkt kurz nach dem Infarkt einen Eindruck von
der Größe der zu erwartenden Schädigung – dem
minderperfundierten Hirnareal.
Bei TTP – time to peak – Aufnahmen wird die Zeit bis
zum maximalen Anfluten des KM an dem jeweiligen
Bildpunkt gemessen und dann graphisch
dargestellt. Das Beispielbild ist von einem Patienten
mit im Vergleich zu Frau W. gegenseitiger
Symptomatik.
Follow-Up
Der Verlauf des akuten Hirninfarktes wird in drei
Stadien eingeteilt, deren radiologischen Korrelate
für die CT oben bereits genannt wurden.
1. Ödemphase (ca. 1 Woche)
2. Abräumphase (ca. 2-5 Wochen)
3. Narbenphase
Vor Ausbildung eines durch gestörte
Gefäßpermeabilität bedingten vasogen-interstitiellen
Ödems etwa 6-10h nach Infarkt besteht bereits ein
zytotoxisches Ödem, dass die CT nicht darzustellen
vermag. Eine MRT allerdings sehr wohl!
Ödemphase
Am Mittag des
Folgetages wird bei Frau
W. ein weiteres CT
durchgeführt. Es zeigt sich
jetzt eine deutliche
Hypodensität links frontoparietal, die einem Ödem
im geschädigten Areal
entspricht. Die
Differenzierung zwischen
Mark und Rinde scheint
im betroffenen Bereich
aufgehoben.
Eine Woche
Eine weitere Woche später
hat sich das interstitielle
Ödem sogar noch
erheblich vergrößert und
raumfordenden Charakter
angenommen; um eine
weitere Schädigung durch
entstehenden Hirndruck zu
vermeiden wurde der
Schädel eröffnet und so
das Gehirn entlastet.
Später
In der Abräumphase des Infarktverlaufes wird das
untergegangene Gewebe entfernt, das Ödem
bildet sich zurück und Gefäße sprossen in das
Infarktareal ein.
Mit dem Ödem verschwindet auch die in der CT
nachweisbare Hypodensität, das Gewebe zeigt
sich in nativen Aufnahmen isodens mit gesundem
Hirngewebe. In kontrastmittelverstärkten
Untersuchungen wird eine Störung der Blut-HirnSchranke sichtbar, das Areal reichert deutlich KM
an!
Noch später
Die Narbenphase schließt sich noch an die Entfernung
allen nekrotischen Gewebes aus dem Infarktareal
an. Es entsteht eine flüssigkeitsgefüllte Zyste mit den
entsprechenden Bildeigenschaften: Hypodens in
der CT, unter Umständen noch KM-Anreicherung in
der Zystenwand, scharfe Begrenzung gegen das
umgebende Gewebe.
MRT?
Die MRT ist der CT in der Schlaganfalldiagnostik
mehrerlei Hinsicht überlegen.
Es ist zum Beispiel möglich schon das dem vasogenen
Ödem vorangehende zytotoxische Ödem im
Infarktareal nachzuweisen und so schon vor der
Demarkierung des Infarktes in der CT, eine
entsprechende Diagnose zu stellen. Besonders
hilfreich sind auch diffusionsgewichtete MRUntersuchungen.
Ein Nachteil kann lediglich die erheblich längere
Untersuchungszeit sein.
Akuter Thoraxschmerz
Lernziele: Lungenembolie
• Wertigkeit bildgebender Verfahren bei der
Lungenembolie
• Zeichen der Lungenembolie in der
Thoraxaufnahme / in der CT
• Wertigkeit anderer Methoden
Lungenembolie
• Definition
– Embolischer Verschluß eines
Lungenarterienastes durch einen
verschleppten Thrombus, am häufigsten aus
Becken- und Beinstrohmbahn stammend
Lungenembolie
• Klinik
– insgesamt unspezifisch
– Klinische Trias nur bei 5% der Patienten:
• plötzlicher Thoraxschmerz
• Dyspnoe (Tachypnoe)
• Hämoptoe
Lungenembolie
• Ätiologie
– Prädisposition:
• Immobilisation
• Östrogeneinnahme
• Rauchen
Æ Tiefe Beinvenenthrombose
Lungenembolie
• Diagnostik
– Anamnese
– Klinik
– Labor
• D- Dimere (hohe Sensitivität; geringe Spezifität)
Æ Insgesamt sehr limitiert
Lungenembolie
• Bildgebende Diagnostik
– Projektionsradiographie
• geringe Sensitivität (10% Normal)
• relativ unspezifische Zeichen
Lungenembolie
Lungenembolie
•„Westermark-Zeichen“:
regionale Minderdurchblutung mit
Reduktion des Gefäßkalibers und sekundärer
Transparenzerhöhung
• Zwerchfellhochstand
re.
Lungenembolie
• „Knuckle
Sign“
Prominenter Hilus
• prominenter
T. pulmonalis
(als Zeichen der Rechtsherzbelastung)
• Zwerchfellhochstand
re.
Lungenembolie
• Bildgebende Diagnostik
– KM gestützte Computertomographie
•
•
•
•
hohe Sensitivität und Spezifität (>90%)
direkte Visualisierung der Embolie
bis zu den Segmentarterien beurteilbar
beurteilung von Kollateralzeichen
– z.B. Rechtsherzbelastung
Lungenembolie
• Kompletter Füllungsdefekt
• Vergrößerter Durchmesser
der Arterie
Lungenembolie
•Partieller Füllungsdefekt
Æ Schießscheibe
Lungenembolie
•Partieller Füllungsdefekt
Æ Schienenzeichen
Lungenembolie
• Mosaikperfusion
Lungenembolie
• Rechtsherzbelastungszeichen
Dilatation re. Ventrikel
Lungenembolie
• Rechtsherzbelastungszeichen
Rückstau in Lebervenen
Lungenembolie
• Bildgebende Diagnostik
– Szinthigraphie
• Ventilationsaufnahme:
– Regelrecht
• Perfusionsaufnahme:
Mismatch
– Keilförmige Prfusionsausfälle
• geringe Spezifität
• ABER: Alternative bei Jod- KM Unverträglichkeit
Lungenembolie
• Therapie
– Erstmaßnahmen:
• Sauerstoffgabe, Oberkörperhochlagern……
– Konservativ:
• Antikoagulation + Fibrinolyse
• Bei Kontraindikation Anlternative : Cavaschirm
– Interventionell/Operativ:
• Bei Verschluss des Pulmonalishaupstammes oder mehrerer
Lappenarterien
– Lokale Lyse
– Alternativ Trendelburg OP (selten).
– Anschließend:
• ca.6 Monaten orale Antikoagulantien
Lernziele: Aortendissektion
• Definition Aortendissektion
• Wertigkeit bildgebender Verfahren bei der
Aortendissektion
• Zeichen der Aortendissektion in der
Thoraxaufnahme / in der CT
Aortendissektion
• Definition
– Cave: Lebensbedrohliche Pathologie der
thoralalen Aorta!!!
– Infolge Intimariß kommt es zu einer akuten
intramuralen Einblutung in Media mit Bildung
eines zweiten falschen Aortenlumens, das
sich nach distal u./o. proximal ausweitet
Aortendissektion
• Lokalisationstypen (StanfordKlassifikation)
– Proximaler Typ A: Beginn unter Einschluss
der Aorta ascendes
– Distaler Typ B: Beginn distal des Abgangs der
li. A. subclavia
Schema S.404 B-5.26
Aortendissektion
Aortendissektion
• Klinik
– starke thorakale Schmerzen
– Strömungsgeräusche
– periphere Puls-/Druckdeferenz
– evt. neurologische Symptomatik
– Komplikation:
• Verschluss abgehender Gefäße (z.B.
Myokardinfakt)
• Aortenruptur bei weniger stabiler Außenwand des
falschen Lumens
Aortendissektion
•• Ätiologie
Ätiologie
––Hypertonus
Hypertonus(95%)
(95%)
––Iatrogen
Iatrogen
• •Erhöhte
ErhöhteInzidenz
Inzidenzbei
beiAortenklappenersatz
Aortenklappenersatz
––Traumatisch
Traumatisch
––Entzündlich
Entzündlich
• •Aortitis
Aortitisbei
beiLues
Lues
Aortendissektion
•
Diagnostik
– Anamnese
– Klinik
– EKG (Infarktausschluß)
Aortendissektion
• Bildgebende Diagnostik
– Sensitivität 80%
– Projektionsradiographie
• Mediastinalverbreiterung
• Nachweis von Komplikationen:
– Hämatothorax (meist li.)
– Hämatoperikard
• Kann aber auch unauffällig sein
Aortendissektion
• Bildgebende Diagnostik
– Kontrastmittelgestützte Computertomographie
•
•
•
•
•
Das Verfahren der Wahl
Differenzierung Typ A/B
Nachweis des wahren /falschen Lumens
Nachweis der Dissektionsmembran
Eventuell Entry/Reentry Nachweis
Aortendissektion
• Truncus Pulmonalis
• Aorta dscendens
• Li. Pulmonalarterie
• Aorta descendens
Aortendissektion
• Wahres Lumen
• Falsches Lumen
- häufig größer
- spitzer Winkel
zwischen Intima und
Aussenwand
Aortendissektion
• Wahres Lumen
• Falsches Lumen
Aortendissektion
• Re. A. Carotis
• Li. A. Carotis
Aortendissektion
• Li. A. Subclavia
• Re. A. subclavia
Aortendissektion
• Truncus Coeliacus
• A. mesenterica sup.
Aortendissektion
• Li. Nierenarterie
• Re. Nierenarterie
Verzögerte Perfusion
Aortendissektion
•Aa. iliacae li.
• Aa. iliacae re.
Aortendissektion
Komplikationsdiagnostik
• Perikarderguss
• Pleuraergüsse
Aortendissektion
•
Therapie
•
Blutdruck senken auf Werte zwischen 100110 mmHg systolisch; Analgesie
– Typ A: Operation
– Typ B: Konservativ
(Medikamentös/Antihypertonika)
•
OP nur bei Komplikationen
Kursteil: Polytrauma
Polytraumamanagement aus
radiologischer Sicht
Der Fall
- Daniel W. wird am 30.03. mit dem
Rettungshubschrauber ins UKM eingeliefert. Er ist am
Nachmittag desselben Tages im Garten seines
Hauses in Coesfeld beim Beschneiden eines
Baumes von einer Leiter etwa 4m tief gestürzt. Seine
Frau ist direkt zugegen und setzt den Notruf ab.
- Dem eintreffenden Notarzt zeigt sich folgendes Bild:
Ein initial bewußtloser Patient mit Prellmarken an
Kopf und oberer Extremität/Schultergürtel, Pupillen
gleichseitig reagibel, RR 90/60, tachykard,
dyspnoisch, Abdomen mit deutlicher
Abwehrspannung.
- Wegen Verdachts auf Wirbelsäulen- und
Schädelverletzungen wird der RTH zum Transport
des Patienten ins UKM angefordert.
Primäre Versorgungsziele
- Stabilisierung der Vitalparameter des
Patienten – Sicherung des Atemweges
und Stabilisierung von RR und HF
- Diagnosestellung – speziell Ausschluss
akut lebensbedrohlicher Verletzungen
- Notfalltherapie - Behebung akut
lebensbedrohlicher Zustände
Erster Angriff
- Sicherung von Atemweg und HerzKreislauffunktion durch den
Anästhesisten;
- Evtl. Intubation, (zentral-) venöser
Zugang, arterieller Zugang;
- Grundmedikation zur RR-Stabilisierung,
Volumengabe etc.
Was wollen wir wissen?
- Ausschluss von Blutungen,
intrapulmonal, intrazerebral,
abdominal;
- Ausschluss von Frakturen, speziell
Schädel, Thorax, Becken;
- Diagnose von Weichteilverletzungen
der inneren Organe, Gehirn, Lunge
Was tun?
- Unfallchirurg: Körperl. Untersuchung
- Radiologe: Abdomensonographie:
- Oberbauch (Leber, Milz,
große Gefäße, freie Flüssigkeit?)
- Flanken (Nieren, Nierengefäße,
Harnleiter)
- Unterbauch (Blase, DouglasRaum)
Röntgen des Thorax
Erste Ergebnisse
- Aus der KU: Akren opB, rechte
Thoraxwand irregulär kompressibel,
Becken instabil, Bauch bretthart;
- Aus der Sono: Echoarme Areale im
Morrison-Pouch, Milz inhomogen mit
subkapsulärem Substanzdefekt, keine
eindeutigen Gefäßverletzungen,
Nieren, Blase opB
- Röntgen: Rippenserienfx,
Minderbelüftung rechtsseitig, Va.
Pneumothorax
Gezielte Untersuchung?
- Instabilität des Beckens – also
Beckenübersichtsaufnahme;
- Sturzereignis – also Aufnahmen der
Wirbelsäule;
- Bewußtloser Patient – also Schädel-CT;
- Milzruptur – also Oberbauch-CT;
- Thorax-Trauma – also Thorax-CT
Die Traumaspirale
In manchen Traumazentren ist es durchaus üblich
einen polytraumatisierten Patienten wie Daniel W.
ohne konventionelle Röntgenaufnahmen direkt nach
der Sonographie einer Ganzkörper-CT zu unterziehen.
Mit zeitgemäßen Spiral-CTs ist das auch in einer
absolut vertretbaren Zeit möglich. In Münster ist es usus
Den Patienten in der Aufnahmesituation auch gezielt
auf konkreten Verdacht hin per konventionellem
Röntgen auf Extremitätenverletzungen zu
untersuchen. Erst in einem Fall wie diesem, in dem
diverse CT-Untersuchungen parallel anstehen wird
auch hier eine Ganzkörper-CT den konventionellen
Aufnahmen vorgezogen.
Zusammenfassung
- Zur Erstuntersuchung des Patienten auf akut
lebensbedrohliche Verletzungen, innere
Blutungen, ein die Atmung
beeinträchtigendes Thoraxtrauma wird eine
Abdomensonographie und ein
konventionelles Thoraxröntgenbild gemacht.
- Weitere Untersuchungen – CTs von Schädel,
Oberbauch, Thorax, Röntgenaufnhamen
der Extremitäten etc werden auf Verdacht
hin durchgeführt und erst nach
Primärversorgung des Patienten.
Zusammenfassung II
- An der Primärversorgung sind in erster
Linie die Unfallchirurgen als
Traumateamleiter, die Anästhesisten
als Verantwortliche für die
Vitalfunktionen und die Radiologen für
die Diagnostik beteiligt.
- Weitere Disziplinen, die
Neurochirurgen, Urologen, MKGChirurgen werden bei Bedarf
hinzugezogen.
Mehr Ergebnisse
- Nach Auswertung der weiterführenden
CT-Diagnostik wird die Therapie des
Patienten geplant.
- Eine „Wertigkeit“ seiner Verletzungen
bestimmt die Reihenfolge der
notwendigen Operationen.
- Eine Vermeidung bleibender Schäden
neurologischer Art oder innerer
Organe hat i.d.R. oberste Priorität.
Unser Beispiel
Ergebnisse der CT:
- Subarachnoidalbltg.
- Densfraktur
- Pneumothorax, Rippenserienfraktur
- Milzruptur
- Beckenringfraktur
Und weiter?
- Priorität hat die Vermeidung
neurologischer Defizite durch die SAB
neben der Vermeidung des
Organverlustes, also der Versorgung
der Milz.
- Sollte der Pneumothorax vital
bedeutsam werden muss hier freilich
interveniert werden.
- Erst im zweiten Schritt werden die
diversen Frakturen operativ versorgt.
Kursteil: CT-Abdomen
Dr. A. Schober, M.T. Gierse
Vorbereitung
Wiederholen Sie anhand der folgenden
Transversalschnitte und unter Zuhilfenahme
eines Atlanten die Querschnittsanatomie des
Abdomens.
Führen Sie sich vor Augen, von welcher Seite
Sie auf die jeweilige Abbildung blicken und
benennen Sie die einzelnen Strukturen.
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Kursteil: Röntgen HWS
Dr. A. Schober, M.T. Gierse
Vorbereitung
Wiederholen Sie anhand der folgenden
Abbildungen und unter Zuhilfenahme eines
Atlanten die Anatomie der Halswirbelsäule
(HWS).
Führen Sie sich vor Augen, zu welchen
Überlagerungen es bei der konventionellen
Röntgendiagnostik kommt und wie sich dies
auf das Bild auswirkt
Beschriften Sie die einzelnen Strukturen auf
den nächsten Seiten.
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Gelenkige Verbindung
zwischen Atlas und Axis.
Blick auf die Halswirbelsäule
von ventral und von dorsal.
A. Blick auf die HWS von frontal.
A.
B.
B. Seitliches Bild der
Halswirbelsäule.
C. Bild von frontal bei geöffnetem
Mund mit Blick auf den Dens axis.
C.
D. CT-Bild
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