Niere

Uroradiologie I
Uroradiologie I
- Niere –
- Niere –
Klinische Fragestellungen
•  Raumforderungen (Nachweis / Differenzierung)
•  Konkremente
•  Abflußstörungen
•  Gefäßveränderungen
•  traumatische Verletzungen
•  entzündliche Veränderungen
Anatomie
•  retroperitoneale Lage
(12. BWK - 3. LWK)
•  L: 12 cm, B: 6 cm, T: 4 cm
•  Nierenlängsachsen divergent
•  re. Niere durch Leber nach
kaudal verlagert
•  Vorderfläche grenzt an
zahlreiche Organe
Anatomie
•  Gerota-Faszie (Fascia renalis)
–  Abtrennung peri-, pararenales
Fettgewebe
–  Niere, Nebenniere, perirenales
Fettgewebe
–  medial: Bindegewebsscheiden d.
Nierengefäße
–  dorsal: Übergang Fascie M. psoas
–  kranial: zum Diaphragma
•  Hinterfläche liegt
Muskulatur an
CT: hyperdense Linie
MR: hypointense Linie
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Anatomie
•  Capsula adiposa
Anatomie
•  Nierenrinde (Cortex renalis)
–  perirenales Fettgewebe
- ca. 12 mm breite Schicht
–  CT: hypodens
- zentripetale Ausläufer
–  MR: hyperintens
•  Capsula fibrosa
–  Parenchymoberfläche
anliegend
–  radiologisch nicht darstellbar
(Columnae renales Bertini)
- starke arterielle Perfusion
•  Nierenmark (Medulla renalis)
- 4 – 18 Markkegel (Pyramiden)
- Spitzen ragen in Sinus renalis
(Papillen)
- geringe arterielle Perfusion
Anatomie
•  Sinus renalis
–  zentraler Hohlraum
•  Nierenbeckenkelchsystem
Bildgebende Verfahren
•  Sonographie
•  Mehrzeilen-Spiral-Computertomographie (MSCT)
•  Magnetresonanz-Verfahren (MR)
•  Haupt- und Segmentarterien
–  MR-Tomographie
•  Venen, Lymphbahnen
–  MR-Angiographie
•  peripelvines Fettgewebe
–  MR-Urographie
•  Projektionsradiographie
- medial Austritt aus Parenchym
•  ca. 4 cm Spalt
•  extrarenal Nierenstiel
–  Abdomenübersichtsaufnahme
–  Ausscheidungs-Urographie = AUG
–  retrograde Uretero-Pyelographie
•  (Digitale Subtraktions-Angiographie, DSA)
Bildgeb. Verfahren - Sonographie
Indikation
•  primäre Basisdiagnostik
•  inzidentelle Diagnose von ca. 80% der Nierentumoren
•  Beurteilung von
-  Nierengröße, -form und –lage
Bildgeb. Verfahren - Sonographie
Echoreflexmuster
- echoärmer:
Markpyramiden
- echoreicher:
Columnae renales
- zentrale Reflexzone
-  Breite des Nierenparenchyms (Verhältnis 1,1-2,0:1)
- "Mittelecho"
-  Nachweis / Differenzierung von Raumforderungen
- Fett
-  Konfiguration des Nierenbeckens
- Bindegewebe
-  Konkrementnachweis (> 3 mm)
- Gefäße
-  Nierenperfusion / Gefäßdarstellung
- Pyelon
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Bildg. Verfahren – Mehrzeilen-Spiral-CT (MSCT)
Bildg. Verfahren - MSCT
Bildg. Verfahren - MSCT
Bildg. Verfahren - MSCT
Indikationen
Untersuchungstechnik
•  Diagnostik / Staging von Nierentumoren
•  0,5 – 5 mm Schichtdicke
•  Nierenverletzungen
•  orale Kontrastierung mit Wasser (nicht obligat)
•  Nieren- /Harnleiterkonkremente ("Stone-CT")
•  obligate native Untersuchung (Steine, Blut, Kalk, KM)
•  Erkrankung der Nierengefäße
•  i.v. KM-Gabe (ca. 100 ml jodhaltiges KM)
•  Infektiöse Prozesse
•  bi- / triphasische Untersuchung nach i.v. KM-Gabe
Bildg. Verfahren - MSCT
Bildg. Verfahren - MSCT
Phasen
•  arteriell
~ 20 s
•  kortiko-medullär
~ 35 s
•  nephrographisch
~ 70 s
•  exkretorisch
~ 180 s
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Bildg. Verfahren – MR-Tomographie (MRT)
Bildg. Verfahren – MRT
Indikationen
•  ähnlich MSCT (MRT Alternativverfahren)
•  höherer Weichteil-Kontrast
•  Dignität von Parenchymläsionen (Zysten)
•  Unverträglichkeit jodhaltiger Röntgen-KM
•  eingeschränkte Nierenfunktion
•  Kinder
•  Frauen im gebärfähigen Alter
Bildg. Verfahren – MRT
Bildg. Verfahren – MRT
Technik
•  Feldstärke 1,0 – 1,5 T
•  Oberflächenspule
•  Gadolinium-haltiges KM
•  Wichtung
• T2-gewichtet
• T1-gewichtet unter dynamischer KM-Gabe
T2
• T1-gewichtet +/- Fettsättigung
Wichtung
Bildg. Verfahren - MRT
nativ
T1
Bildg. Verfahren – MRT
30 s n. KM
T1+KM
T1+KM + Fettsättigung
Wichtung
60 s n. KM
120 s n. KM
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Nierentumoren
Pseudotumor
Klassifikation
benigne
maligne
•  Pseudotumor
•  Nierenzellkarzinom
•  Zysten
•  Urothelkarzinom
•  Angiomyolipom
•  Metastasen
•  Onkozytom
•  Lymphombefall
•  Adenom
•  Wilms-Tumor (Nephroblastom)
•  Hämangiom / Lipom
Pseudotumor
Bertini-Säulen
Zystische Nierenerkrankungen
Klassifikation
•  Singuläre Zysten
-  kortikale / parapelvine Zyste
-  komplizierte Zyste
•  Multiple Zysten / Zystenniere
-  Polyzystische Nierenerkrankung
-  Urämie, nach langjähriger Dialyse (> 3 Jahre)
Fetale Lobulation (Renculi)
Kortikale Nierenzyste
-  Phakomatosen (M. Hippel-Lindau, Tuberöse Sklerose)
Kortikale Nierenzyste
nativ
post KM
Computertomographie
Ultraschall
•  scharf begrenzt, homogen, Dichte < 20 HU
•  rund, scharf begrenzt, echofrei, dorsale Schallverstärkung
•  keine KM-Aufnahme
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Parapelvine Nierenzyste
Nierenzyste
Computertomographie
•  scharf begrenzt, homogen, Dichte < 20 HU
CT
•  keine KM-Aufnahme
Nierenzyste
MRT
Zystennieren
T1+KM
T2
•  scharf begrenzt, homogen, T1: signalarm, T2: signalreich
CT
MRT (T2)
•  keine KM-Aufnahme
Zystennieren
Komplizierte Zysten
Bosniak-Klassifikation I-IV
Kategorie I
•  unkomplizierte Zyste
•  rund, homogen
•  scharf begrenzt
•  dünne Wand
•  keine Septen
T2
T1
MRT
•  keine KM-Aufnahme
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Komplizierte Zysten
Komplizierte Zysten
Bosniak-Klassifikation
Bosniak-Klassifikation
Kategorie II
Kategorie III
•  komplizierte Zyste
•  potenziell maligne Zyste
•  wie Bosniak I, zusätzlich
•  irreguläre, verdickte Septen
•  dünne, glatte Septen
•  unscharf begrenzt
•  geringe Wandverkalkungen
•  ausgeprägte Verkalkungen
•  gel. geringe KM-Aufnahme
•  stärkere KM-Aufnahme
•  leicht inhomogen (Blut)
MRT
CT
Komplizierte Zysten
•  inhomogen
CT
Bosniak-Klassifikation ?
Bosniak-Klassifikation
Kategorie IV
•  maligne Zyste
•  wie Kategorie III, zusätzlich
•  solider Anteil
•  mit KM-Aufnahme
•  nekrotische Areale
MRT
CT
•  infiltratives Wachstum
Angiomyolipom
Angiomyolipom
Ätiologie
- Hamartom
- Fett, glatte Muskulatur, Gefäße
Häufigkeit
- häufigster benigner Nierentumor
- 40-80% bei Tuberöser Sklerose
Klinik
- asymptomatisch
- gelegentl. Kompression
- neigt zu spontaner Blutung
Ultraschall
•  rundlich, scharf begrenzt, echoreich
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Angiomyolipom
Angiomyolipom
Computertomographie
MRT
•  fettisodense Areale (diagn.), Gefäße, keine Verkalkung (!)
•  signalreich in T1 und T2
•  Fettnachweis bei Einblutung schwierig -> MRT
•  Signalverlust bei Fettsättigung
Onkozytom
Onkozytom
Ätiologie
Bildcharakteristik (unspezifisch)
T1
- Onkozyten (Epithel prox. Tubulus)
- renales tubuläres Adenom
Häufigkeit
- 2.-häufigster benign. Nierentumor
T1+KM+FS
US
•  scharf begrenzt, echoarm, zentral Narbe echoreich
•  radiäre Gefäße im Farbdoppler
- meist Zufallsbefund, 60.-70. Lj
CT+MRT
Klinik
•  hypovaskularisiert
- meist asymptomatisch, pot. maligne (!)
•  speichenart. KM-Aufnahme
- gel. Flankenschmerz, kann sehr groß werden
•  zentrale Narbe hypodens / hypointens
- neigt zu spontaner Blutung (Hämaturie)
Onkozytom
Nierenzellkarzinom (NCC)
Synonyme
Renales Adeno-Ca., Klarzell-Ca.,
Hypernephrom, malignes Nephrom
Pathologie
- Tubulusepithel
- polständig
- meist fibröse Kapsel
- oft nekrotisch / hämorragisch
- Infiltration
T1 post KM
MRT
- Perirenalraum
- Nierenbecken
- Nierenvene
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Nierenzellkarzinom
Nierenzellkarzinom
Formen
Stadien I
Klarzelltyp (70%), chromophil (15%), -phob (5%)
Häufigkeit - ca. 80 % der malignen Nierentumoren
- 50. – 70. Lebensjahr, m:w 1,5–2,0:1
Risikofakt. - Tabakkonsum, Blei, langj. Phenacetinabusus
- Chronische Dialyse (> 3 Jahre, 7%)
- familiär gehäuft, M. v. Hippel-Lindau (35 %)
Klinik
- Zufallsbefund
II
extrarenal, innerhalb Gerota-Faszie
III
venöse Invasion, LK-Metastase
IVa
außerhalb der Gerota-Faszie
IVb
Metastasen (55% Lunge, 25% Leber, 20% ossär)
Prognose
- 50% Hämaturie
Tumor auf Niere beschränkt
5-Jahres-ÜLR
- 40% Flankenschmerzen
- Stadium I, II
- 35% palpable Raumforderung
- Stadium III, IV
Nierenzellkarzinom (NCC)
50 %
15-35 %
Nierenzellkarzinom (NCC)
Bildcharakteristik
US
•  klein
•  groß
•  echogen
(DD: Angiomyolipom)
•  hypo- bis isoechogen
•  gel. zyst. Strukturen
•  organüberschreitend
•  echoarmer Randsaum
•  Venenthrombose
•  heterogen (Nekrose)
Nierenzellkarzinom (NCC)
Nierenzellkarzinom
Bildcharakteristik
CT
•  präoperativ Methode der Wahl (alternativ MRT)
•  nativ Dichte > 20 HE
•  in 30 % Kalzifikationen
•  deutl. KM-Aufnahme mit "wash-out" Phänomen
•  klein: - nephrographische Phase
•  groß: - inhomogene KM-Aufnahme
- organüberschreitend
- Gefäßinvasion
nativ
post KM
CT
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Nierenzellkarzinom
Zystisches Nierenzell-Ca.
CT post KM
CT post KM
Nierenzellkarzinom (NCC)
Nierenzellkarzinom (NCC)
Bildcharakteristik
MRT
•  gleichwertig zur CT, klinisch geringere Rolle
•  besserer WT-Kontrast (hypovask./zyst. Tumor)
•  je nach Blut-/Kalkanteilen sehr unterschiedlich
T2:
- Tumor hyperintens
T1:
- Tumor hypo-/isointens
- Kapsel hypointens
- KM-Aufnahme wie CT
T2
T1
MRT
Nierenzellkarzinom (NCC)
nativ
Nierenzellkarzinom (NCC)
30 s n. KM
T1+KM+FS
60 s n. KM
120 s n. KM
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Lymphom / Metastase
Lymphom
Abszeß
Metastasen
10 d nach
i.v.-Antibiose
Zusammenfassung
"Take home points"
•  Sonographie diagnostiziert 80% der Nierentumoren
•  Multiphasische MSCT zum präoperativen Staging
•  MRT zur Abklärung von Problemfällen
•  Zyste häufigste renale Raumforderung
•  jede nicht eindeutig gutartige Läsion (Zyste,
Angiomyolipom) ist weiter abzuklären
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