„How I do it 7“ Weiterbildungstagung Forum Junger Chirurgen SGC

Transcription

„How I do it 7“
Weiterbildungstagung
Forum Junger Chirurgen SGC
Journée de formation
du Forum des Jeunes Chirurgiens SSC
Luzern 05. April 2014/ 05 avril 2014
Programm/Programme
Vorsitz Vor- bzw. Nachmittagssitzung
Modération séance du matin/après-midi: Igor Langer, Niklaus Renner
ab 08.00h Registration, Kaffee/Gipfeli/ dès 08.00h inscription, petit déjeuner
08.45h
Begrüssung/Accueil: FJC Vorstandsmitglieder/membres du comité du FJC
09.00-09.30h
Appendektomie/Appendicectomie
Annelies Schnider
09.30-10.00h
Hemikolektomie rechts/ Hémicolectomie droite
Jürg Metzger
10.00-10.30h
Stoma/ Stomies
Urs von Holzen
10.30-11.00h Kaffeepause/Pause café
11.00-11.30h
Spalthaut/Greffe de peau
Martin Haug
11.30-12.00h
Narbenhernien/Hernie cicatrice
Alessandro Wildisen
12.00-12.30h
Bariatrische Notfälle/Urgences bariatriques
Markus Gass
12.30-13.00h
Forum Junger Chirurgen : Ziele und Aktivitäten
Forum des Jeunes Chirurgiens: objectifs et activités
FJC
13.00-14.00h Lunch
14.00-14.30
Distale Radiusfraktur/ Fracture distale du radius
Dietmar Bignion
14.30-15.00h
Kompartmentsyndrom/Syndrome des loges
Cesare Marazzi
15.00-15.30h
Polytrauma: ABCD
Karen Delport
15.30-16.00h
Femurkopfendoprothese bei SHF/
Endoprothèse de la tête fémorale pour la fracture
du col du fémur
ab 16.00h Abschiedsapéro/dès 16.00h Apéritif de clôture
Dominik Heim
Thema/Sujet:
Datum/ Date:
Ort/Lieu:
How I do it
5. April 2014/5 avril 2014
Hörsaal, Kantonsspital Luzern/
Auditorium de l’Hôpital Cantonal de Lucerne
Kosten/Tarif :
Bei Anmeldung bis 30.03.14: 50.00 sFr.
bar zu bezahlen bei Registrierung/
Jusqu’au 30.03.14: 50 CHF
à payer en espèces lors de l’inscription
Spätere Anmeldung: 70 sFr.
bar zu bezahlen bei Registrierung/
Après le 30.3.14: 70 CHF
à payer en espèces lors de l’inscription
Anmeldung/Inscription:
per Email an Dr. Alexandra Nagy, Vorstand FJC
[email protected]
par e-mail à Dr. Alexandra Nagy, Comité FJC
[email protected]
Registrierung/Enregistrement: am Morgen des Fortbildungstages vor Ort
le matin, sur le site de la journée de formation
Akkreditierung/Accréditation: 6 Credits/6 crédits
Teilnehmer/Participation:
Für alle Chirurgen in Ausbildung
S’adresse à tous les chirurgiens en formation
Auskunft/Renseignements:
[email protected] oder/ou
[email protected]
Beschreibung:
Die Veranstaltung steht unter dem Motto „How I do it“ und
wird aus Kurzreferaten à jeweils 30 min. (inkl. Diskussion)
über häufige chirurgische Eingriffe bestehen. Es geht nicht
darum, etwas über Krankheitsbilder im klassischen Sinne mit
Diagnostik, Indikation usw. zu erfahren. Vielmehr wird Schritt
für Schritt beschrieben, wie ein bestimmter Eingriff zu erfolgen
hat und natürlich auch was zu vermeiden ist („pit-falls“). Also
ganz pragmatisch – das Handwerk der Chirurgie. Den
Besuchern dieser Fortbildung wird am Ende zu jedem Referat
ein Hand-out abgegeben auf dem die Referenten ihre Schrittfür-Schritt-Anweisungen festgehalten haben.
Description:
La journée de formation s’articule autour du thème „How I do
it“. Elle est constituée d’exposés de 30 minutes (incluant la
discussion) portant sur des interventions chirurgicales
courantes. Ni la théorie pertinente aux diverses pathologies, ni
les indications opératoires ne seront discutées. L’exécution
des interventions sera décrite étape par étape, et les pièges à
éviter seront présentés. Il s’agira donc d’exposés
pragmatiques portant sur les aspects purement techniques de
la chirurgie. A la fin des exposés, un document sera remis aux
participants avec les instructions étape par étape des
opérateurs.
Organisation:
Forum Junger Chirurgen SGC/
Forum des Jeunes Chirurgiens SSC
Anreise
Mit dem öffentlichen Verkehr : Bus 18 und 19 direkt vom
Bahnhof
Mit dem Auto: vom Stadtzentrum aus (Bahnhof, See, Altstadt),
via Seebrücke, Zürichstrasse, Schlossberg, Spitalstrasse oder
via Pilatusstrasse, Baselstrasse, Kreuzstutz, Spitalstrasse. Von
der Autobahn A2 Ausfahrt „Emmen Süd“ oder „Luzern Zentrum“.
Danach Signalisation „Spital“ folgen.
Directions
Avec les transports publics: bus 18 et 19, directement depuis
la gare.
En voiture: du centre-ville (la gare, le lac, la vieille ville), passer
par Seebrücke, Zürichstrasse, Schlossberg, et Spitalstrasse ou
passer par Pilatusstrasse, Baselstrasse, Kreuzstutz, et
Spitalstrasse. De l'autoroute A2, sortie "Emmen Süd" ou "Luzern
Zentrum" et suivre les panneaux "Spital".
Sponsoren:
s. auch Industrieausstellung im Vorraum
Commenditaires: voir également les exposants dans la pièce attenante
Sowie: Johnson und Johnson
How You do it
Korrekte Vorbereitung auf eine Operation
Vortag:
Allgemeinzustand? Relevante Nebendiagnosen?
Spezielle Anamnese / Status
- Voroperationen?
- OP – Region untersuchen: Narben? Lokaler Infekt? Auffälligkeiten in der
Umgebung (z.B. Hauttumore: gleichzeitige Exzision?, Nabelhernie bei
Laparoskopie), periphere Pulse +Sensibilität vorhanden (vor Osteosynthesen)
- Gerinnungscheck:
Aspirin?, Plavix?, Marcoumar?, Sintrom?
Thromboembolierisiko?
- stimmt OP-Indikation? (Eingriff bei diesem Pat. Zu diesem Zeitpunkt
gerechtfertigt?
Vorbereitungen :
- OP-Aufklärung
- Seite markieren
- Präoperative Antibiotikaprophylaxe festlegen
- Thromboembolieprophylaxe festlegen
- Aktuelle Röntgenbilder da?
- Labor in Ordnung? (Gerinnung, Tc, Hb, Elektrolyte, Krea, andere für diese OP
relevanten Werte)
- Korrektes Narkoseverfahren organisiert? (z.B. ist der Eingriff in LA möglich?)
- Gedanken zur Lagerung und Abdeckung machen
Vorbereitung am Abend
- Anatomie repetieren
- Zugangsweg kennen
- Operationstechnik lesen (vgl. Literaturtips)
OP-Tag
- pünktlich im OP sein !!
- Lagerung kontrollieren
- Korrekte Seite?
- Falls nötig: DK gelegt?
- Präoperative Antibiotikaprophylaxe gegeben? (1/2 h vor Schnitt!)
- Benötigte Implantate (z.B. Platte, Netz, Port usw.) vorhanden
- Röntgenschurz angezogen? (z.B. auch bei intraoperativer Cholangiographie!)
- unbedingt steril bleiben ☺
Postoperativ:
- Redons offen?
- Verordnungen (leserlich) schreiben:
-
Drainagenzug wann, Kostaufbau, Mobilisation,Physiotherapie, postoperative Antibiose,
Thromboembolieprophylaxe, Fadenentfernung am XX postoperativen Tag,
Sprechstundenkontrolle, Spezielles
Falls nötig: Helfen beim Umlagern, auf Lagerung und Drainagen achten
Angehörige informieren
Patienten visitieren
-
Histologie oder Bakteriologie: Zettel korrekt ausgefüllt?
Literaturtips:
Operationsatlas Chirurgie/Atlas of General Surgery – Schumpelick; Thieme Verlag
Checkliste Chirurgie – Largiader, Saeger; Thieme Verlag
Standardverfahren in der Orthopädie und Unfallchirurgie – Ewerbeck; Thieme Verlag
Hernien – Schumpelick; Thieme Verlag
Chirurgische Operationslehre – Breitner; DVD Sonderausgabe Urban & Fischer
Techniques chirurgicales- les fiches Tome I- Lacaine F. ; Masson
EMC: Encyclopédie Médico-chirurgicale-Elsevier Masson
Oxford Handbook of Operative Surgery- McLatchie G.R.-Oxford University Press
Surgical Exposures in Orthopaedics : The Anatomic Approach- Hoppenfeld S. ;
Lippincott Williams & Wilkins
Netter - Farbatlanten der Medizin; Thieme Verlag
Sobotta - Atlas der Anatomie des Menschen; Urban & Fischer
Rouvière - Anatomie humaine (3 tomes)
Grant - Atlas of Anatomy
How You do it
La préparation adéquate à une intervention chirurgicale
La veille:
Anamnèse et status
- Antécédents chirurgicaux?
- Examen clinique du site à opérer: cicatrices? Infection locale?
- Anomalies environnantes (p.ex. tumeurs cutanées: excision simultanée?
Hernie ombilicale au cours d’une laparoscopie), pouls périphériques et
sensibilité actuelle (avant ostéosynthèse)
- Hémostase: Aspirine? Plavix? Sintrom? Marcoumar?
Risque thrombo-embolique?
Préparatopms::
- Explication de l‘intervention
- Marquage du site opératoire
- Etablissement de l’antibioprophylaxie préopératoire
- Etablissement de la prophylaxie thrombo-embolique
- Imagerie récente disponible sur place?
- Labo préop en ordre? (Crase, formule sanguine, groupe sanguin, électrolytes,
urée, créatinine)
- La narcose adéquate a-t-elle été organisée? (ex. l’intervention est-elle
réalisable sous anesthésie locale?)
- Réfléchir à l’installation et au champage
Préparations du soir
- Révision de l‘anatomie
- Connaissance de la voie d‘abord
- Lecture des aspects techniques (c.f. conseils de lecture)
Le jour opératoire
- Arrivée ponctuelle en salle d’opération!!
- Contrôler l‘installation
- Vérification du côté à opérer
- Si nécessaire: sonde urinaire en place?
- La prophylaxie antibiotique a-t-elle été administrée? (1/2 heure avant
l’incision)
- Le matériel nécessaire est-il préparé? (ex. plaques, filets, trocarts, etc.)
- Les tabliers de plomb sont-ils portés?
- Eviter les fautres de stérilité ☺
Période postopératoire
-
-
Les redons sont-ils ouverts?
Ordres postop écrits lisiblement:
Délai d’ablation des redons, réalimentation postop, mobilisation, physiothérapie,
antibiothérapie postop, prophylaxie anti-thrombotique, ablation des fils à X jours, consultation
de contrôle, autres.
Aider au transfert du patient en veillant aux champs et aux drains
Informer la famille
Aller revoir le patient
Suivre les résultats histologiques et de bactériologie
How You do it
come prepararsi correttamente ad un’operazione
Giornata preoperatoria:
Anamnesi / stato clinico
- operazioni precedenti?
- visita della regione operatoria: cicatrici? infezione locale? particolarità nelle
vicinanze (p.es. tumori cutanei: resezione contemporanea?, ernia umbilicale in
caso di laparoscopia), polsi periferici e sensibilità intatti (prima di osteosintesi)
- controllo della coagulazione:
Aspirina?, Plavix?, Marcoumar?, Sintrom?
rischio tromboembolico?
Preparativi :
- informazione e consenso scritto del paziente
- contrassegnare il lato
- stabilire la profilassi antibiotica preoperativa
- stabilire la profilassi tromboembolica
- esami radiologici attuali a disposizione?
- esami di laboratorio in ordine? (coagulazione, Tc, Hb, elettroliti, creatinina)
- organizzare un’anestesia adeguata (p.es. operazione possibile in anestesia
locale?)
- pianificare la posizione del paziente e la copertura del campo operatorio
Preparativi alla sera
- ripetizione dell’anatomia
- conoscenza della via d’accesso
- studio della tecnica operatoria (cfr. Literaturtips)
Giornata operatoria:
- arrivare puntuali in sala operatoria !!
- controllare il posizionamento del paziente
- lato corretto?
- se necessario: catetere vescicale posizionato?
- profilassi antibiotica applicata? (mezz’ora prima dell’incisione!)
- impianti necessari a disposizione? (p.es. placca, rete, Port-a-Cath, ecc.)
- vestiti di protezione dai raggi indossati? (p.es. in caso di colangiografia
intraoperatoria!)
- assolutamente restare sterili ☺
Fase postoperatoria:
-
drenaggi funzionanti?
prescrizioni postoperatorie (leggibili):
estrazione dei drenaggi, alimentazione, mobilizzazione, fisioterapia, antibiosi postoperativa,
profilassi tromboembolica,stabilire quando togliere i punti, controlli in ambulatorio, particolarità
aiutare nel riposizionare il paziente, prestando attenzione alla posizione e ai
drenaggi
informazione dei parenti
visita del paziente
controllo dei risultati istologici o batteriologici
Literaturtips:
Operationsatlas Chirurgie – Schumpelick; Thieme Verlag
Checkliste Chirurgie – Largiader, Saeger; Thieme Verlag
Standardverfahren in der Orthopädie und Unfallchirurgie – Ewerbeck; Thieme Verlag
Hernien – Schumpelick; Thieme Verlag
Chirurgische Operationslehre – Breitner; DVD Sonderausgabe Urban & Fischer
Netter - Farbatlanten der Medizin; Thieme Verlag
Sobotta – Atlas der Anatomie des Menschen; Urban & Fischer
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Smart Implants
APTUS®
www.medartis.com
28.03.14
Appendectomy: How I do it!
Annelies Schnider Preisig
Incidence •  Lifetime incidence of a acute
appendicitis is 7%.
1
28.03.14
Acute „rightsided“ abdominal pain
•  Definition:
Abdominal pathology, which leads to
emergent diagnotics und therapy.
Diagnosis
•  Clinic
- anamnesis
-  somatic pain
-  examination
-  other diagnosis
-  laboratory
-  other examinations (CT/Sono)
2
28.03.14
Labor
•  Lc and fever
-N=293
Sensitivity 76% für Lc > 10‘000
Specifity
52%
Sensitivity 47% für T > 38°
Specifity
64%
Cardall
al Acad
AcadEmerg
EmergMed
Med2005
2005
Cardall T.
T. et
et al
«Der Aff im Bauch»
Quelle: J. Satubesand, Sobotta Anatomie Atlas, 19. Ausgabe,
Urban & Schwarzenberg, München Wien Baltimore, 1988
3
28.03.14
Laboratory
•  CRP und Lc in children
-N=211
-Lc do not correlate to grade of
infection
-CRP und Interleukin-6 correlate to
grade of infection
-early appendicitis do not have
infection signs
Sack U. BMC Surgery 2006
Ortega P. et al Dis Col Rectum 2008
Analgesics
•  Cochrane Review:
•  The use of opioid analgesics in
patients with acute abdominal pain
is helpful in terms of patient
comfort and does not mask clinical
findings or delay diagnosis
Manterola C. et al 07/2007
4
28.03.14
Antibiotics
This review reports that antibiotic
prophylaxis is effective in the
prevention of postoperative
complications in people who had the
appendix removed. Regardless
whether the antibiotic was given
before, during or after the surgery.
Andersen BR et. Al.. Cochrane Database of Systematic
Reviews 2005, Issue 3.
Special cases
5
28.03.14
Open Appendectomy: How I do it!
Position:
 dorsal position
 both arms free
 complete desinfection
 3-4cm incision
 adapted to the pts
http://www.webop.de/surgeries/12
Division of external aponeurosis
6
28.03.14
Division of abdominal wall
-blunt dissection
-stay lateral
-cave rectus abdominis
Mobilisation:
-mobilisation of colon ascendens
-lateral, Hockeyincision
-medial, incision of fascia recti
-inverse preparation
7
28.03.14
Mesenterium:
-ligatures
-monopolar
-bipolar
-stay close to the appendix
Ligature of basis
8
28.03.14
Purse string suture:
-big enough !!!
Lap. Appendectomy
EAES: Guidelines
Always lap. appendectomy, even in
perforation
Sauerland S. et al Surg Endoscop 2006
Vettoretto N, A, et al. Consensus conference on laparoscopic
appendectomy: development of guidelines.
Colorectal Dis. Jul 2011;13(7):748-754.
9
28.03.14
Lap.Appendectomy
French Guidelines of Digestive Surgery
No indication for lap.appendectomy in
average patients.
Peschaud F. et al Ann Chir 2006
Lap. Appendectomy 2004
intraabd.abscess woundinfection
Cochrane
Kathouda
Moberg
Sauerland S. et al Cochrane review 4 (2004)
Katkhouda N. et al Ann Surg 2005
Moberg AC et al Br J Surg 2005
10
28.03.14
Lap. Appendectomy Cochrane 2011
Open
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Lap.
Woundinfections:
Intraabd. abscess.:
OP-Time in min:
Pain day 1:
Hosp. stay:
Costs for OP:
Costs outside:
CI
0.43-0.54
1.19-2.93
6-15
5-11
0.7-1.5
Sauerland S. et al Cochrane review 2 (2011)
Lap.Appendectomy SAGES 2009
 Laparascopic appendectomy is a safe
and effective method for treatment
uncomplicated appendicitis and may be
used as an alternative to standard
open appendectomy.
(level I, grade A)
http://www.sages.org/publication/id/05/
11
28.03.14
 Laparascopic appendectomy may be
performed safely in patients with
perforated appendicitis
(level II, grade B)
 ……..and is possibly the preferred
approach
(level III, grade C)
 Laparascopic approach for fertile women
with presumed appendicitis should be the
preferred method of treatment.
(level I, grade A)
12
28.03.14
 Laparascopic appendectomy may be
performed safely in pregnant women
suspicion of appendicitis.
(level II, grade B)
 Laparascopic appendectomy is safe
and effective in obese patients
(level II, grade B)
…… and may be the preferred
approach
(level III, grade C)
13
28.03.14
Obese Patients
Review article:
•  Lower wound infection
p<0.001
•  Lower postoperative complications p<0.001
•  Higher intraabd.abscess
p<0.058
Laparoscopic approach seemed to show
relevant advantages compared to open
Appendectomy in patients with BMI >30
Ciarrocchi A., Amicucci G.: Journal of Minimal Access Surgery |
January-March 2014 | Volume 10
Appendectomy vs antibiotic
treatment for acute appendicitis
•  Five RCT’s (901 patients)
•  73.4% antibitics group
Got
•  97.4 direct opperation
healed within 14d
Cochrane review 2011: Wilms I. et al.
14
28.03.14
Lap.Appendectomy: How I do it!
Position:
 dorsal position
 both arms tucked
 shoulder shorings
 desinfection complete
abdominal wall
10mm: Camera
5mm: Trocar
12mm: Trocar
15
28.03.14
Advantages
 comfort for surgeons
 simpel position
 Bikini
Technical aspects
-simpel grasper to retract
appendix
-bipolar instruments to coagulate
mesoappendix
-endoscopic stapler for closure
-remove appendix by endobag
-peritoneal lavage
16
28.03.14
Stapler-Loop
N= 6486 (SALTC)
-appendicitis: 4489 Loop vs Stapler
-intraabd. abscess: 1.7% vs 0.7% p= 0.004
-readmission:
2.1% vs 0.9% p= 0.001
Beldi G. et al. Br J Surg. Nov;93(11):1390-3: 2006
.
Stapler-Loop
Conclusion:
Application of a stapler for
transection and closure of the
appendiceal stump in patients
with acute appendicitis lowered the
risk of postoperative intraabdominal
surgical-site infection and the
need for readmission to hospital.
Beldi G. et al. Br J Surg. Nov;93(11):1390-3: 2006
.
17
28.03.14
SILS
Meta-Analysis:
N= 1624
• SILS is a technically feasible and
reliable approach with short-term
results similar to those obtained with
the conventional-LA procedure
!"
Conclusion
•  LA is safe and effective to treat
acute appendicitis.
•  Both LA and OA can be used,
although LA might be especially
beneficial in certain specific patient
groups, for instance, obese and
elderly patients.
!!
18
28.03.14
Conclusion
•  Even SILS was introduced as the new
approach for LA, results from the
literature fail to show clear
advantage.
•  Stump closure during LA can be
performed safely by endo-loops,
endostapler or endoclips.
!!
19
Optimierte Abstützung
der Fossa lunata
und des DRUG
APTUS®
001 +*
2
345'
!®"#
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+!,-
!
!/!
www.medartis.com
25.03.2014
Forum Junger Chirurgen (FJC)
5. April 2014
Hemikolektomie rechts
(onkologische Resektion)
Vorbereitung
Keine Darmvorbereitung; AB single shot
Rückenlage, Beine gestreckt
DK; Cystofix
„How I do it“
Bauchrahmen, evtl. Oktopus
Kochersonde zum Skelettieren
Fäden: einfach/doppelarmierte monofile der Stärke 4|0
Stapler: GIA 60 mit einem Magazin
Prof. Dr. J. Metzger, Luzern
Laparotomie| Median
Alternative: quer
Mediane Laparotomie
Mediane Laparotomie
Einstellen| Rahmen
1
25.03.2014
Abdominale Revision
Aszites
Peritonealkarzinose
Lebermetastasen
Gallenblase (Steine)
Dickdarm
Dünndarm
Ausmass Resektion
(onkologisch!)
Lokalisation Primärtumor
Zökum
Ascendens
Flexur!
Zentrale Lymphadenektomie
V. Colica media
Formale Hemikolektomie
Erweiterte Hemikolektomie
Laterales Mobilisieren
Flexur
Zökum/Appendix
Duodenum II/III
Ureter
2
25.03.2014
Resektionsränder
Gummizügel
Ca. 10-15 cm ab Baughin
3
25.03.2014
Mobilisiertes Hemikolon rechts
Skelettieren medial|zentral
Kochersonde
Skelettieren
Zentrales Absetzen Gefässe
Absetzen Darm|Überwendeln
mit monocrylem Faden
4
25.03.2014
Absetzen Dünndarm| offen
Anastomose
Eröffnen Darm
End-zu seit Ileotransversostomie
Handanastomose
Fortlaufend
Einreihig
4|0 monofiler Faden
Hinterwand: „fulltickness“
Vorderwand: „extramucös“
Hinterwandnaht
Vorderwandnaht
5
25.03.2014
Anastomose| Voderwand
Verschluss Mesenterialschlitz
Bauchwandverschluss
Spülen mit warmer NaCl Lösung
Keine Drainagen
Everett Naht („all in one“)
Loop Faden (Maxon) Stärke 0
Cave: Verhältnis Fadenlänge: Wundlänge= 4:1
Immer 2 Fäden
Bauchwandverschluss
Bauchwandverschluss
6
25.03.2014
Bauchwandverschluss
Bauchwandverschluss
Bauchwandverschluss
Bauchwandverschluss
Bauchwandverschluss
Bauchwandverschluss
7
25.03.2014
Postoperativ
Keine Magensonde
Trinken sobald wach
Sofort Mobilisieren
Thrombombolieprophylaxe
Kostaufbau nach Klinik
FAST Track Prinzipien
8
Die komplette Lösung
für das Handgelenk
APTUS®
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Stoma
Indikationen
Endständiges Stoma: nach Diskontinuitätsoperationen (Proktokolektomie, Hartmann)
Doppelläufiges Stoma: Protektiv bei tiefer Anastomose, als Ableitung bei distaler Stenose
Allgemeines
Komplikationen: bis zu 15%
- Retraktion, Stenose, Prolaps
- Parastomale Hernie
- Peristomale Hautschäden
- Elektrolytverlust
Bei Hartmann-Operation häufig keine Rückverlagerung!
Prä- und perioperative Vorbereitung
- Darmlavage nicht nötig
- Thromboembolieprophylaxe mit niedermolekularem Heparin
- Stomastelle einzeichnen! -> Patient stehend und liegend untersuchen.
- OP Aufklärung und unterschriebener Consent
- Perioperative Antibiotikaprophylaxe mit Cefuroxim 1.5g iv und Metronidazol 500mg iv
- Team Timeout!
Spezielles Material
- Stomaplatte
- Ev. Reiter
- Ev. Netz oder Ring
Lagerung
- Rückenlage, Arme ausgelagert
- bei Laparoskopie Arm rechts (Sigmoidostoma) oder links (Ileostoma) angelagert
Operation
Offene Operation
Schritt 1: Zugang ins Abdomen
- Eingehen ins Abdomen mittels Laparotomie oder Minilaparotomie an der vorher
eingezeichneten Stomastelle.
Schritt 2: Exploration und Identifikation der korrekten Darmschlinge
- Exploration des Abdomens
- Ev. Lösen von Adhäsionen
- Identifikation des terminalen Ileums ca. 20 cm proximal von Ileozoekal, bzw. des
entsprechenden Kolonabschnitts
Cave: Dünndarmläsionen!
Schritt 3: Mobilisation des Darmes
- Mobilisation des entsprechenden Dünndarmsegments, resp. Kolonsegmentes
- Durch Zug am Sigma zeigt sich die „White Line of Toldt“
- Inzision mittels Diathermie oder Schere, bis sich das Kolon vor die Bauchdecke luxieren lässt.
- Anschlingen des Darmes an der vorgesehenen Stelle mit einem Penrose
Schritt 4: Inzision der Bauchdecke
- Kreisförmige Exzision der Haut an der vorher eingezeichneten Stomastelle mit der
Diathermienadel oder der Schere
- Kegelförmige Exzision des Fettgewebes bis auf die Faszie
- Kreuzförmige Inzision des vorderen Faszienblattes
- Stumpfes Auseinanderdrängen der Rektusmuskulatur
Cave: Epigastrische Gefässe!
-
Kreuzförmige Inzision des hinteren Faszienblattes/Peritoneums
Öffnung sollte 2 Finger weit sein für Ileostoma, 3 Finger breit für Kolostoma
Schritt 5: Ausleiten des Darmes
- Ausleiten des Darmes mittels des Penrose
- Ev Einbringen eines Reiters beim doppelläufigen Kolostoma
- Beim endständigen Stoma etwas Reservelänge einplanen, beim Ileostoma etwa 5 cm
Schritt 6: Verschluss des Abdomens
- Abdominalverschluss mit fortlaufender Everett-Naht, Hautnähte
- Wundverband
Schritt 7: Einnähen des Stomas
- Asymetrisches Eröffnen des Darmes mit der Diathermie-Nadel
- Einnaht des Stomas mit evertierenden Rückstichnähten am zuführenden Schenkel, flach am
abführenden Schenkel
-
Beim endständigen Stoma evertierende Nähte
Anbringen der Stomaplatte
Laparoskopische Operation
Analog zur offenen Operation
Identifikation und Mobilisation des auszuleitenden Darmabschnittes laparoskopisch, anschlingen mit
Penrose und Festhalten des Penrose mit der Microfrance.
Direkter Zugang über die Stomastelle und ausleiten des Darms mit der Microfrance
Postoperativ
- Thromboembolieprophylaxe mit niedermolekularem Heparin
- Kostaufbau ab erstem postoperativem Tag
- Rasche Mobilisation
- Entfernung des Reiters nach 10 Tagen
Literatur
Bilder: Schumpelick, Atlas of Surgery, Thieme Verlag, 2009
Spalthauttransplantate: Gewebeersatzverfahren in der Plastischen
Chirurgie
Übersicht
1. Plastische Chirurgie „Aufgaben und Teilgebiete“
2. Gewebeersatzverfahren
3. Indikationen
4. Decisionmaking
5. Anatomie der Haut
6. Technische Details
7. Postoperatives Management
1. Plastische Chirurgie „Aufgaben und Teilgebiete“
Rekonstruktive Chirurgie
Brustchirurgie
Handchirurgie
Mikrochirurgie der peripheren Nerven und Gefässe
Verbrennungsbehandlung
Behandlung von chron. Wunden
Haut- und Weichteiltumore
Ästhetische Chirurgie
In fast allen Teilgebieten der Plastischen Chirurgie finden Spalthaut TPL in ihren
unterschiedlichen Variationen eine breite Anwendung. Hiervon ausgenommen sind
ästhetische Eingriffe.
2. Gewebeersatzverfahren
Verschiedene Transplantate
Haut
Fett
Faszie
Sehne
Muskel
Knochen (Spongiosa, Corticalis)
Schleimhaut
Knorpel
„Composite graft" (Kombinationen)
Transplantate sind freie und nicht vaskularisiert übertragene Gewebeanteile oder
Gewebekomplexe (Composite Transplantate mit unterschiedlichen Gewebearten).
Vorteile, Nachteile von Transplantaten
Geringer Aufwand
+
Einfach
+
Auch für grosse Defekte geeignet
+
Geringer Hebedefekt
+
Ernährung durch Diffusion
-
Abhängig von Durchblutung des Empfängerbettes
-
Leichter Verlust im Infekt
-
Beispiel: Spalthauttransplantat (SHT) vom Oberschenkel
Alternative Gewebeersatzverfahren: Lappenplastiken
Cutan
fasziocutan
septocutan
myocutan
osteocutan
ossär
Schleimhaut
Darm
Beispiel: Mikrochirurgische fasziocutane Leistenlappenplastik
Beispiel: Mikrochirurgische Jejunumlappenplastik
Vorteile und Nachteile Lappenplastiken
Verbessert Durchblutung im Bett
+
Unabhängig von Durchblutung des Empfängerbettes
+
Hoher Widerstand gegen Infekt
+
Raschere Einheilung
+
Höherer Aufwand
-
Hebedefekt kann problematisch sein
-
3. Indikationen, Zeitpunkt, Transplantatart
Grundsätzlich bei geringen oder fehlenden regionalen Gewebeüberschüssen.
Grosse Wundflächen z.B. im Rahmen von Verbrennungen, bei
nekrotisierender Fasziitis oder bei grossflächiger Haut TU Resektion.
Chronische Wunden und Defekte an den Extremitäten.
Bei Kontraindikationen für aufwendige Rekonstruktionen (freie
Lappenplastiken).
Nekrotisierende Fasziitis
OP-Indikation TPL
OP-Zeitpunkt
- nein bei vorhandenen
- sekundär nach
Nekrosen
Debridement und
OP-Technik
Konditionierung
- ja bei sauberen und
- sofort
granulierten Wunden
SHT 0,20,4mm Dicke je
nach Region
ggf gemesht
Verbrennungen
- sekundär nach
Nekrosen
Debridement und
Konditionierung
- sofort
granulierten Wunden
SHT 0,2mm
Dicke gemesht
1 zu 3
Chronische Wunden
- sekundär nach
Extremitäten
Nekrosen, freiliegendem Debridement, ggf
Knochen, Sehnen.
Lappenplastik indiziert
- sofort
granulierten Wunden
SHT 0,3mm
Dicke, Instep
SHT 0,5 mm
Dicke am Fuss
4. Decisionmaking
5. Anatomie der Haut
Grau: Dünnes SHT (0,2mm Dicke)
Gün: Dickes SHT (0,3-0,4mm Dicke)
Blau: Plantar Instep TP (0,5-0,6mm Dicke)
Rot: Vollhaut TP
Hautschichten und TPL Dicke
6. Technische Details
Entnahmeregion
Grundsätzlich konvexe Flächen
Ideal Oberschenkel zirkulär, Unterschenkel dorsal, Arm, Gesäss, Kopf
Schlecht Bauch, Rücken, vetraler Unterschenkel
Spezial Plantar Instep Transplantat
Entnahmetechnik
Hautweichteile vorspannen (zirkulär, axial)
Für besseres Gleiten des Dermatoms Wasser, Fett (Fettgaze) u.ä. auf Haut
und Dermatom.
Am Ende der Spalthautbahn ermöglicht die Öffnung des Dermatoms
(maximale Dicke) die Bahn zugfrei abzutreffen.
Bei Bedarf meshen
TPL Bahn bis zur Verwendung feucht halten.
Cave: Beim Ansetzten der nächsten Bahn Dicke und Breite am Dermatom
kontrollieren.
Nicht die maximale Breite am Dermatom einstellen.
Maximaler Druck bedeutet nicht bestes Entnahmeergebniss.
Versorgung der Entnahmestelle
Beste Option Mepilex (Polyurethanschaum), kann mehrere Tage belassen
werden, deutliche Schmerzreduktion im Entnahmegebiet.
Alternativ Fettgaze, Kompressen und Opsite Folie
Varihesive
Mepitel u.ä.
Transplantatfixation
Schaumstoffüberknüpfverband
Fettgaze – Kompressen – Schaumstoff – Fixation (Fäden im Gesicht, Hautklammern
an den Extremitäten)
VAC Fixation
VAC Fixation von Spalthauttransplantat am Fussrücken
Mechanismus
Schweinemodell zeigte mit -125mmHg Vakuum:
• Verstärkter Blutfluss (Laser Doppler)
• Mehr Granulationsgewebe (+64-103%)
• Bakterienreduktion nach 4 Tagen
• Lokales Lappenüberleben erhöht (+21%)
• Suffiziente Immobilisation des TPL
Indikationen
• Über Gelenken
• Mobile Regionen (Sternal, nuchal)
Vorteil
•
Verhindert Scherkräfte, erlaubt Bewegung
•
Drainiert Serome und Hämatome zwischen Spalthaut und Wundbett
•
Ermöglicht gutes Anmodellieren der Spalthaut
•
Regelmässiger Druck
Kontraindikationen
•
Malignität
•
Unbehandelte Osteomyelitis
•
Organfisteln
•
Nekrotisches Gewebe
•
Freiliegenden Gefässen
•
Aktiv blutende Wunden
•
Offene Gelenke
Offnung des Fixationsverbandes und weiteres Management
Öffnung des Fixationsverbandes 5 Tage post OP
Weiterer Verband täglich mit leichter Kompression
Bei kompletter TPL Stabilisierung nach ca. 2 Wochen TPL Fettung
7. Postoperatives Management
Konsequente TPL Fettung täglich
Konsequente Narben und TPL Massage (3x/die 5 min.)
Kompression mit angepasster Einheit (ggf. Druckpelotte)
Bei Narbenhypertrophie oder Keloidbildung ggf Kortisoninjektion, Dermabrasion,
Narbenkorrektur u.ä.
8. Zusammenfassung
Voraussetzungen für die erfolgreiche Hauttransplantation:
Sauberes und gut granuliertes Wundbett
Ausreichendes Wunddebridenemt
Richtiger Transplantationszeitpunkt
Wahl der richtigen TPL Dicke
Wahl der richtigen Entnahmestelle
Suffiziente TPL Fixation und Immobilisation
Adäquates postoperatives Management
Narbenhernien: Übersicht
How I do it: : Narbenhernie
Luzern 5.4.2014
Einführung
Offener Narbenhernienrepair (Rives)
Laparoskopischer Narbenhernienrepair (Lap IPOM)
Spezialfälle
Alessandro Wildisen
Klinik für Magen-Darm-Chirurgie Sursee
Adipositaszentrum Innerschweiz
Narbenhernien: Häufigkeit
Narbenhernien: Ursachen
Narbenhernienbildung abhängig von:

Mediane Laparotomien
Nabelhernien
Stoma
Lumbotomien
10 -20 %
3 -5 %
30 -80%
1%

Narbenhernien: operative Versorgung
Implantatwahl:
Netzverstärkt vs ohne Implantat
Netztyp (PVDF, Polypropylen, PTFE, beschichtet.....)
Diverse Implantfixationen
Laparotomieart
Wundverschluss
Atraumatisches, „sauberes“ Operieren
Wundinfekte
Nikotin
Immunsuppression/ Neoadjuvante Radiochemotherapie
Comorbiditäten (Adipositas, COPD, DM, Malignom....)
Genetik (BG Typ I vs III)
Zugangsweg, Implantatlage:
Offen vs minimalinvasiv
IPOM

Sublay
Inlay
Onlay
Komponentenseparation
Offen Sublay mod. nach Rives und Cux
Indikation:
Implantatlage offener Zugang:
Onlay

Grosse komplette mediane Wanddefekte
Verlorenes „Heimrecht“ (Klinik)
Starke Retraktion der geraden Muskulatur nach lateral:CT
Narbenkorrektur
Nach Laparostomaanlage
Inlay
Sublay
Offen Sublay mod. nach Rives und Cux
Adhäsiolyse
Vorgehen:

Sublay Rives
Rückenlage
Kefzol AB-Prophylaxe
Intubationsnarkose
Kein Blasenkatheter
Ev. Co-Operation mit Plastiker zusammen
Bruchsack
Sublay Rives
Bruchsackresektion
Sublay Rives
„...der richtige Einstieg.....“
Bruchsack
Sublay Rives
Sublay Rives
Perforierende Nerven und Gefässe schonen
Mediane adaptieren (resorbierbarer 2-0 Loop)
Naht
Peritoneum
itoneum
Sublay Rives
Hint.Rektusscheide
R‘Muskel
Sublay Rives
Netz ausmessen, vorher Handschuhwechsel!
Netzeinlage mit 2 Ecknähten (0 Monofil resorbierbar)
t
Ecknaht
Sublay Rives
Sublay Rives
Transparietale Fixation (0 Monofil resorbierbar)
Transparietale Fixation (0 Monofil resorbierbar)
Brunner -Ahle
3-4 Stichinzisionen
Inside-Outside
Outside-InsideU-Technik
Sublay Rives
Sublay Rives
Lavage der Implantatloge und Drainage (2-3 Redon)
Naht vordere Rektusscheide (2-0 resorb. Loop)
Brunner -Ahle
Inside-Outside
Outside-InsideU-Technik
Sublay Rives
Sublay Rives
Resultat
Tips a. Tricks :

Cave epigastrische Gefässe und Nerven!
Primär Haut und Peritoneum sparen!
Seromprophylaxe, exakte Blutstillung
Drainagen 2- 4 Tage belassen
Analgesie grosszügig!
4 Wochen Schonung
Optimale Planung, Vorbereitung
Lap IPOM
Lap IPOM
Indikation :

Eher kleine, multiple Defekte (Swiss Cheese)
Keine Narbenkorrekturen
Kein schwerer Verwachsungsbauch
Reponierbare Hernien
Adipositas, Hautprobleme
Vorgehen :

Intubationsnarkose
Antibiotikaprophylaxe 2 gr Kefzol iv
Kein Blasenkatheter
Mod. Rückenlagerung
2 Monitore
Lap IPOM
Patient
Lap IPOM
Patient
2 Hernien
Lap IPOM
Lap IPOM
Lagerung
Instrumente
3-4
Lap IPOM
33-4
Lap IPOM
Planung , Faszienlücken markieren
Pneumoperitoneum offen n.Hasson
5 cm
3-4
5 cm Überlappung
3-4
5 cm Überlappung
Lap IPOM
Lap IPOM
5 cm
5 cm
34
3-4
3-
3
33-4
4
5 cm Überlappung
5 cm Überlappung
Lap IPOM
Lap IPOM
3 Trokartechnik
Intraperitonealer Druck tief!
5 cm
34
3-4
3-
5 cm Überlappung
Lap IPOM
Inspektion/ Revision
Lap IPOM
Adhäsiolyse
Lap IPOM
Lap IPOM
Adhäsiolyse
Markieren, Nachmessen des Defektes
Lap IPOM
Lap IPOM
Handschuhwechsel
Zuschneiden Implantat, 4 Eckhaltnähte 2-0 Tycron
33-4
Lap IPOM
Einführen des Implantates
Lap IPOM
Einführen des Implantates
Lap IPOM
Fixation an die Bauchdecke, Druck max. 6 mmHg
Lap IPOM
Fixation an die Bauchdecke mit Endocatch
Lap IPOM
Fixation an die Bauchdecke mit nicht- resorb.Tacker
Lap IPOM
Fixation an die Bauchdecke
Lap IPOM
Fixation an die Bauchdecke mit 4 Ecknähte
Lap IPOM
Fixation an die Bauchdecke mit nicht- resorb.Tacker
Lap IPOM
Lap IPOM
Fixation an die Bauchdecke mit resorb.Tacker
Fixation an die Bauchdecke mit resorb.Tacker
2-3 cm Abstand
Lap IPOM
Lap IPOM
Cave Blutungen v.a. epigastrische Gefässe
Abchluss mit Lokalanästhesie, keine Drainage!
2-3 cm Abstand
Lap IPOM: Stomahernie
Lap IPOM
Tips a.Tricks:

Parastomale Hernie: offene Versorgung
Intraabdominaler Druck 6-7 mmHg
Analgetika 2-3 Wochen + PPI
Keine Tacker Nähe epigastrische Gefässe
Omentum wenn möglich zw. Darm und Implantat
Parastomale Hernie
A
Parastomale Hernie
A
Parastomale Hernie
A
Parastomale Hernie
A
Parastomale Hernie
A
Parastomale Hernie
A
Parastomale Hernie
A
Parastomale Hernie
Parastomale Hernie
3 – 5 cm
A
A
Parastomale Hernie
Parastomale Hernie
Leslie offen
Leslie offen
3 cm
A
3 cm
A
Parastomale Hernie
Parastomale Hernie
Leslie offen
Tips a.Tricks :
3 cm
A
Prävention Narbenhernie
Small bites = short stitches!!
Nur Aponeurosis
2-0 monofiler Loop
4:1. Loop vs Wound
1cm
m
0,5 -1cm
0
Keine Spannung
L.A. Israelsson

Stoma eher eng als zu weit !
Keine Fixation des Netzes am Darm
Nicht resorbierbare Fäden
Stoma immer am Schluss eröffnen
Stoma bis am Schluss zugedeckt halten
Stoma über Hautniveau
Antibiotikaprophylaxe
Den Ellenbogen
im Fokus
APTUS®
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Praxis für Handchirurgie, Mikrochirurgie
und Chirurgie der peripheren Nerven
Dr. med. Dietmar Bignion
FA Chirurgie FMH, spez. Handchirurgie
Maulbeerstrasse 10
3011 Bern
Tel. 031 381 51 21
Fax 031 381 01 66
E-Mail: [email protected]
Handout zur operativen Versorgung distaler Radiusfrakturen
Suffiziente Röntgendiagnostik in 2 Ebenen zum Festlegen des operativen Zuganges,
bei Bedarf BV-Untersuchung, bei Bedarf CT
Palmarer Zugang nach Henry:
Schnittführung radial der FCR-Sehne, Präparation zwischen FCR-Sehne und
Arteria radialis durch die Vorderarmfaszie, nicht durch die FCR-Sehnenscheide
Ablösen des Pronator quadratus radial und distal, kleine Manschette ulnarseitig
stehen lassen zur späteren Refixation
Wasserdichte Reposition im Bereich der palmaren Kortikalis, darauf achten dass
der Radiusschaft genügend zur Ulna hin distanziert wird!!
Fixation der palmaren Osteosynthese-Platte im Langloch sowie der metaphysären
Frakturanteile mittels Kirschnerdrähten provisorisch
BV-Überprüfung der Plattenlage, bei Bedarf Korrektur, dann definitive Fixation im
Schaftbereich
Einbringen von Kirschnerdrähten durch die vorhandenen Fixationslöcher der
Platte, dorsal austreten lassen, als Joystick benutzen zur Reposition, unter BV
verifizieren
Mittels Kirschnerdrähten die Fraktur in anatomischer Position retinieren
Schrauben/Pins besetzen; pro Fragment mindestens zwei Pins!
Im Seitenbild oder Tangential-Aufnahme Pin-Länge verifizieren
Keinen Überstand in der Metaphyse dorsal tolerieren
(Strecksehnenirritationen/Ruptur!)
Pronator refixieren, bei Bedarf Drainage, mehrschichtiger Hautverschluss
Dorsaler Zugang:
Grosszügige Darstellung via longitudinaler Schnittführung, Präparation durch
zweites, drittes und viertes Strecksehnenfach. Gelenkskapsel radial parallel zur
Radiuslippe eröffnen, ab dem Lister-Tuberkel nach ulnar hin RLT-Ligament
respektieren! Schnittführung parallel dazu wählen
Durch Einblick in das Gelenk stufenfreie Reposition erzielen
Fixation mit geeignetem Implantat vornehmen
Grosszügige Denervation des N. interosseus posterior
Bei ausgerissenem Lister-Tuberkel den EPL reroutieren (subcutan führen)
Bei begleitender Ulnastyloid-Fraktur nach Fixation des Radius die Stabilität im
DRUG prüfen
Bei Instabilität Ulnastyloid refixieren (Schraube/Zuggurtung)
CT-Release vornehmen bei Symptomatik oder entsprechender Anamnese
Bei assoziierten Läsionen ( Scaphoidfraktur, SL-Bandruptur etc Handchirurgen
beiziehen
Einfaches Eindrehen –
Gute Kompression
APTUS® SpeedTip® CCS 2.2, 3.0
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Historisch
Akutes Kompartment-Syndrom
Cesare Marazzi
Médecin-chef de Chirurgie
Hôpital du Jura , Delémont
Definition
Das Kompartmentsyndrom (KS) bezeichnet eine
multifaktoriell bedingte
Gewebedruckerhöhung in geschlossenen, von Faszien
umgebenen Räumen,
die zu einer Störung der muskulären Mikrozirkulation
führt.
Epidemiologie
„Bereits vor einer längeren Reihe von Jahren habe ich darauf
aufmerksam gemacht, dass die nach zu fest angelegten
Verbänden zuweilen eintretenden Lähmungen und Kontrakturen
der Glieder nicht, wie man bis dahin angenommen,
auf Lähmungen der Nerven durch den Druck beruhen,
sondern durch einen raschen und massenhaften Zerfall der
kontraktilen Substanz und die auf ihn folgenden reaktiven
und regenerativen Vorgänge entstünden. Die Lähmung und
Kontraktur sei als eine rein myogene aufzufassen.“
Richard von Volkmann (1830–1889), Erstbeschreiber
der Volkmann-Kontraktur als Folge des akuten Kompartmentsyndroms
Epidemiologie
• jährliche Inzidenz 3,1 pro 100000 Einwohner
• Männer mit 7,3 pro 100000 deutlich häufiger als
Frauen (0,7)
• KS des Unterschenkels
und Unterarmes 80% aller Kompartmentsyndrome
Eine weitere wichtige Lokalisation ist der
Fuß
Epidemiologie
Aetiologie
Pathophysiologie
Pathophysiologie
Klinik
Diagnostik
Diagnostik
Diagnostik
Diagnostik
• if diastolic arterial pressure is not more than
30 mm Hg above tissue pressure,
compartmental capillary blood flow is
significantly obstructed and severe hypoxia
occurs in muscle and nerve tissue.
Diagnostik
Therapie
„If doubt exists regarding the diagnosis
compartment syndrome, do a fasciotomy.“
Therapie
• Das manifeste Kompartmentsyndrom ist nach wie vor
eine Notfallindikation der Unfallchirurgie und
Orthopädie und muss zur umgehenden
Druckentlastung durch eine sofortige Fasziotomie
aller betroffenen Kompartimente behandelt werden.
Therapie
Cave. Während der Beobachtungsphase (drohendes,
also nicht manifestes Kompartmentsyndrom) sind eine
Erhöhung der Extremität über Herzniveau und die
Kühlung kontraindiziert.
Therapie
Therapie
• Somit sollte jeder zumutbare Aufwand
betriebenwerden,um die Indikation zur Fasziotomie
auf eine Grundlage objektiver und dokumentierter
Befunde zu stellen und eine unnötige Fasziotomie zu
vermeiden. Dennoch gilt auch heute, dass,wenn trotz
aller erhebbaren Befunde ein Zweifel bestehen bleibt,
die Fasziotomie indiziert ist.
Therapie
Vorbereitung OP
•
•
•
•
LCS: Op Material/Lagerung
•
•
•
•
Thromboseprophylaxe
OP-Aufklärung
Intubationsnarkose
ev. AB-Prophylaxe
LCS: OP Schritt 1
Druckmessung aller 4 Logen
Einzeichnen Schnittführung
(++++)
Skalpell
Schere
Druckmessvorrichtung
Epigard (Kunsthaut)
• Rückenlagerung
Berücksichtigung der Zugänge für definitive Versorgung (----)
LCS: OP Schritt 2
LCS: OP Schritt 3
Inzision bis auf Muskelfaszie
Eröffnen der Muskelfaszie
LCS: OP Schritt 4
LCS: OP Schritt 5
Vollständige Fasziotomie gegen distal und proximal mittels
Schere beider von anterolateral zugänglichen Logen
Digitale Kontrolle zur Überprüfung der vollständigen Fasziotomie
LCS: OP Schritt 6
LCS: OP Schritt 7
Vollständige Fasziotomie gegen distal und proximal mittels
Schere beider von posteriomedial zugänglichen Logen
Deckung mittels Epigard (Kunsthaut)
Fakultative erneute Druckmessung zur Kontrolle
LCS: Postoperativ
Therapie
2r look 48h postoperativ mit Epigardwechsel
Schrittweiser Wundverschluss der Haut
Therapie
Therapie
Therapie
Therapie
Wundverschluss:
Wundverschluss:
Wundverschluss:
Quellenangaben:
• AO surgery Reference
• Orthopädie und Unfallchirurgie up 2 date 2014:9:1932
• Vortrag Dr.Philipp F.Stillhard, (OA Kantonspital
Graubunden, Chur, Weiterbildungstagung, Forum
Junger Chirurgen April 2012
Kleiner,
graziler,
stabiler
APTUS® TriLock® 1.5
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1
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‘HOW I DO IT’
INITIAL POLYTRAUMA MANAGEMENT
Dr. med. Karen Delport Lehnen Notfallstation
Background
Trauma is the leading cause of death in the first 4
decades of life in most developed countries.
Switzerland:
3500 Multisystem injuries/year 3
Commonest cause of death in <40 yrs
In hospital mortality 20%1,2
1Uike,
Gross et al 2002
2DGU
2002
3Häussler
et al 2001
1
What are your priorities for managing this patient?
40 year old male
Pedestrian vs.Auto
Drowsy at scene
Vital signs P120 BP 105/85 SPO2 92%
Paramedics:
• Oxygen with nasal cannula
• Started IV infusion R/L
• Immobilised on a spine board with a collar
Objectives
•
•
•
•
Use Primary Survey ABCDE
Identify treatment priorities
Start resuscitation
How not to do it! (Pitfalls)
2
Normal Patient Assessment
Detailed history
Careful examination
Differential Diagnosis
Laboratory tests
X-Rays
Diagnosis
Therapy
ATLS® Concept
•
•
•
•
Treat greatest threat to life first
Definitive diagnosis not immediately important
Time is of the essence
Do no further harm
3
ATLS® Primary Survey
A
Airway with c-spine protection
B
Breathing with ventilation
C
Circulation with hemorrhage control
D
Disability (SHT)
E
Expose / Environment
Concept of ATLS® Initial Assessment
Primary Survey
ABCDE
Definitive Care
Adjuncts
Resuscitation
Reevaluation
Reevaluation
Detailed
Secondary Survey
Adjuncts
4
Primary Survey with Resuscitation
2002 Addington Hospital Durban, SA
Pitfalls
Poor communication and leadership!
Not using time before arrival to plan
Special circumstances
• Elderly
• Pregnancy
• Children
5
ABCDE Priorities
Are the same for ALL patients
Do not alter the ABCDE sequence
Case scenario
9LWDOVLJQVRQDUULYDO
3SDOH
%3*&6
5HVSUDWHPLQG\VSQRHLF
5HFDSLOODULVDWLRQWLPHVHF
:KDWQH[W"
6
Airway with C-Spine protection
Establish patent airway
• Intubation with manual in-line stabilisation GCS <8
• LAMA, Combitube, Larynxtubus
• Surgical airway
Pitfalls
• Occult airway injury
• Progressive loss of airway
/RRNDQGIHHOXQGHUWKHFHUYLFDOFROODU
7
Breathing with Ventilation
Assess and ensure adequate oxygenation and
ventilation
• Respiratory rate!
• Percussion!
• Breath sounds
• Chest movement
Following Intubation
ETT in situ + ventilation with bag valve mask
SPO2 initial 92% Æ 88%
BP 105/85 Æ 90/65
Pulse 120 Æ 138
:KDWQH[W"
8
Hyperresonant percussion note left
Absent breath sounds left
Neck veins engorged
What next ?
? Chest X-Ray
9
Needle thoracentesis
followed by
immediate ICD
Pitfalls
• Hesitation ICD placement
• ICD not in pleural space
• Intubation before ICD with
pneumothorax
•
Tension pneumothorax
10
Assess organ perfusion:
• Recap time
• Skin colour
• Level of consciousness
• Pulse rate
• Pulse pressure
• Blood pressure
ETT in situ + ventilation FiO2 0.6
ICD in situ
SPO2 96%
BP 105/85 Pale
P 120 Recap 3-4 sec
What is the cause of shock?
11
Find the bleeding
1. Clinical
Blood on the floor and 4 more…
External bleeding
+
1. Massive haemothorax
2. Intra-abdominal bleeding
3. Fracture pelvis
4. Fracture femur
Case scenario
External bleeding 200-300ml
1.
2.
3.
4.
5.
Ø massive haemothorax
Abdomen distended
Haematoma groin
pelvic fracture
Ø Femur fracture
12
Case scenario
2. Adjuncts
Pelvis AP Rx
• Open book Fx
FAST Sono
Focused Assessment in Trauma
• Free fluid
Case scenario
2. Adjuncts
Thorax Rx
• ICD placed correctly
• Lung contusion li
• Rib fractures
13
What next?
A good doctor COPES with bleeding…
Compression
OPeration
Embolisation
Stabilisation
STOP
the bleeding!
Compression
14
Open book pelvic fracture
Inra-abdominal bleeding
Æ direct in OPs
STOP
the bleeding!
O neg blood on the way
Volume Therapy
Shock class determines initial fluid requirements
Response to initial bolus determines further therapy
Neu:1-2 litres crystalloid including pre-hospital fluids
Balanced resuscitation
Blood products
ROTEM
15
Pitfalls
•
•
•
•
Relying on Blood Pressure
Failure to recognise degree of shock
Failing to reassess patient
Fill the hole before trying to fill the bucket !
Transfer to definitive care….
.
sometimes without 2°
survey….
sometimes without
diagnostics…..
Use time before transfer for
resuscitation
16
Pitfalls
• Delays in transfer to OP
•‘Stay and play’ in shockroom
•Delays in transfer to trauma unit
•Do not delay transfer for diagnostic tests!
Trauma centre
Mortality significantly lower…
MacKenzie et al. N Engl J Med 2006
Celso, Tepas et al. 2005; DeBritz and Pollak 2006;
Du Bose, Browder et al. 2008; MacKenzie, Rivara et al. 2008;
Nathens, Jurkovich et al. 2009; Nirula et et al 2010.
17
Summary
ABCDEs of ATLS are:
• one very good recipe for trauma management
• a common international, inter-hospital and intra-hospital
language
• primary survey focus on identifying and …
• simultaneously managing life threatening problems ….
• as they are identified
Any questions ?
18
Der nächste Schritt in
der Fusschirurgie
APTUS®
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Handout
Femurkopf-Prothese bei Schenkelhalsfraktur
(in kursiver Schrift markiert sind die als persönlich betrachteten Tricks)
Indikation: Gegenwärtige Richtlinien:
- Schenkelhalsfraktur bei < 70-Jährigen: Kopferhaltende Osteosynthese mit
kanülierten Schrauben 7.0mm oder 2-Loch DHS und Antirotationsschraube
- Schenkelhalsfraktur bei >70-Jährigen: Femurkopfprothese (ev. Hüfttotalprothese
bei Coxarthrose), ausser bei noch sehr rüstigen Patienten (z.B. Skifahrer)
Operationszeitpunkt: Innerhalb von 24 Stunden (ausser Kontraindikationen)
Operation:
-
Seitenlage (Rückenlage): hier beschrieben
Spinalanästhesie
antibiotische Abschirmung
ev. DK
Zugang: dorsolateraler Zugang, geschwungen über der trochanter major Spitze nach
dorsal abwinkeln.
Durchtrennung des tractus iliotibialis, über trochanter major Spitze, abwinkeln nach
schräg dorsal, Muskulatur in Faserrichtung durchtrennen/ spreizen. Am proximalen
Ende hat es meist ein Gefäss, verschorfen mit der Diathermie.
Am dorsalen Rand des trochanter major Massivs, ablösen der Weichteile mit der
Diathermie, bis man auf die Aussenrotatoren stösst.
In dieser Ebene verlaufen die dorsalen Kapselgefässe. Deshalb vorsichtige
Durchtrennung der Aussenrotatoren am proximalen Ansatz mit der Diathermie. Mit
dem Raspatorium lassen sich diese Gefässe häufig darstellen und ligieren.
Nun liegt die dorsale Kapsel frei: Diese wird T-förmig (T-Balken parallel zur
vorgesehenen 45° Osteotomie, T-Handgriff in Richtung Pfanne) mit der Diathermie
incidiert, und die beiden Lefzen werden mit Haltefäden angeschlungen. Mit dem
dorsalen Lefzen werden die Aussenrotatoren und dahinter der n.ischiadicus
weggehalten und gesichert.
Osteotomie und Femurkopfentfernung:
Beginn der Osteotomie in 40/ 45° mit Einkerben der Corticalis mit dem Meissel, ca.
1cm oberhalb des Trochanter minor. Diese Höhe geht von einer Anatomie aus, wo
die Spitze des trochanter major auf einer Höhe mit der Mitte des Femurkopfes ist.
Gut erkennbar ist dies auf der gesunden Gegenseite auf der
Beckenübersichtsaufnahme. Der Calcar wird mit einem schmalen Hohmannhaken
markiert, damit ist der mediale Rand frei für die definitive Osteotomie mit der
oszillierenden Säge.
Entfernen des osteotomierten Schenkelhalses mit Papa’s Liebling. Allenfalls
Entfernen von Restknochenschuppen an der Kapsel mit Schere oder Messer. Unter
Zug am Bein hat’s nun genügend Platz, um den Femurkopf mit dem Schuhlöffel
allein oder unter Zuhilfenahme des Zapfenziehers zu extrahieren. Messen der
Kopfgrösse
und
Probereposition der gewählten Kopfgrösse (häufig sitzt ein 2mm grösserer Kopf
besser als die gemessene Grösse).
Markhöhleneröffnung:
Nach Kontrolle der Blutung aus dem abgerissenen lig.capitis femoris ((allenfalls
Hämostase mit der Diathermie) Abstopfen der Gelenkspfanne mit einer feuchten
Kompresse („feuchter Hudel“). Am unteren Rand des osteotomierten Schenkelhalses
Einsetzen eines breiten Hohmannhakens, der die Eintrittsebene in die Markhöhle
etwas anhebt,ein schmaler bleibt am Kalkar.
Eröffnung der Markhöhle mit dem TP-Löffel, damit hat man die Richtung für die nun
folgenden Raspel.
Beim Ton eines satten Corticaliskontaktes beim Einhämmern hat man die
Schaftgrösse erreicht. Man kann jetzt einen Probierschaft der letzten Raspelgrösse
einbringen.
Ich verzichte jeweils darauf, weil Raspelgrösse und Prothesenschaftgrösse gut
korrespondieren.
Markraumsperre:
Diese ist wichtig zur Verhinderung einer excessiven intramedullären Druckerhöhung
(IMP).
Wissenschafticher Einschub: Diese IMP-erhöhung dürfte der Auslöser für die
Knochenmarksembolisation sein, was zu einem akuten Rechtsherzversagen führen
kann. Dieses Embolisationsphänomen und nicht die Toxizität des Palakos ist
verantwortlich für den plötzlichen exitus in tabula bei Femurkopfprothesen. Die
Drainage des Knochenmarks geschieht über den venösen Abfluss am distalen
Femur.
Nach Bestimmung der korrekten Grösse mit einem Probeaufsatz wird die
Markraumsperre/ Dübel so weit in die Markhöhle eingebracht, dass die Spitze des
Prothesenschaftes grad bündig oder sicherheitshalber 1cm kranial davon zu liegen
kommt.
Der Entlüftungsschlauch (angebracht zur Druckentlastung) wird vorgängig entfernt,
sein Effekt für eine Drucksenkung ist illusorisch.
Zementierung:
Nach dem Ausspülen der Markhöhle wird die Markhöhle mit einer Zementpistole (füllt
den Zement homogener ein als eine Zementspritze) von distal nach proximal mit
Antibiotikaversetztem Zement gefüllt. Der Einfüllstotzen wird um ca. 4cm gekürzt,
dann wird die Pistole bis zum Ansatz an die Osteotomiefläche angebracht und die
Zementpistole wird nun langsam von distal nach kranial passiv zurückgedrückt.
Wenn die Pistole „leer gedrückt“ ist, Abbrechen des Stotzens, Fassen des
proximalen Ende mit einer Kocherklemme und herausdrücken des restlichen
Zements mit einem Metallstab.
Damit dürfte der Zement grad à niveau mit der Osteotomie kommen. Mit dem
Daumen flaches Eindrücken des Restzementes.
Einbringen des Schaftes:
Je nach Aufmerksamkeit des Anästhesisten wird dieser vom Operateur gewarnt,
dass nun die Prothese eingebracht wird. In diesem Operationsmoment besteht die
Möglichkeit eines massiven Blutdruckabfalls (Moment der
Knochenmarksembolisation durch die kurze intramedulläre Druckerhöhung).
Gewisse Anästhesisten antizipieren diese heikle Phase mit einer prophylaktischen
Adrenalingabe. Das ist der Moment, wo es zu einem plötzlichen exitus in tabula
wegen einer massiven Rechtsherzüberlastung kommen kann.
Der Prothesenschaft wird nun mit der Hand in die mit Zement gefüllte Markhöhle
eingedrückt. Man achte auf die Antirotation von ca. 15° (in der Seitenlage bedeutet
dies, dass die Prothese leicht nach dorsal gekippt wird in Neutralstellung des
gekippten Beines, oder der Assistent hält das Bein leicht überkorrigiert um diese 15°,
dann soll der Schaft grad in der Horizontalen sein),
die letzte Strecke wird mit dem Prothesenstössel und einigen Hammerschlägen
bewältigt. Der Stössel setzt dabei im kleinen dafür geschaffenen Loch quasi im
Bereich des trochanter major ein.
Die Osteotomielinie ist mit der Kante des Prothesenhalses bündig. Falls eher etwas
zu tief osteotomiert wurde (die Spitze des trochanter major sollte auf
Prothesenkopfmitte sein), kann der Schaft auch leicht überstehen, hier hat man noch
etwas Längenkorrekturpotential.
Jetzt bleibt der Stössel dort und hält die Prothese ganz ruhig in dieser Position, der
Assistent hält das Bein ebenfalls ganz ruhig – nobody moves, bis der Zement
ausgehärtet ist! In dieser Phase gilt es, den herausgequollenen Zement um den
Prothesenhals zu entfernen, dies macht man am besten mit einer gebogenen
Klemme ganz zart, ohne den Prothesenschaft zu bewegen.
Auf dem Instrumententisch kann die Operationsfachfrau die Aushärtung des
herausgequollenen Zementes, den sie zu einer Kugel formt, ebenfalls prüfen. Der
Operateur kann die Aushärtung mit einer 15er Klinge am Zement am Prothesenhals
verfolgen: Wenn die Messerklingenspitze nicht mehr in den Zement eingestossen
werden kann, dann ist die Aushärtung vollständig!
Zusammensetzung der Prothese und Hüftreposition:
Der „feuchte Hudel“ wird aus dem Acetabulum herausgefischt. Dann wird der
vorgängig gewählte Prothesenkopf mit einigen satten Hammerschlägen auf den
Prothesenhals fixiert. Man sucht sich dabei die beste Position des Beines, um den
Kopf gut aufsetzen zu können, ev. das Bein etwas rotieren, etwas abkippen, so dass
der Hals schön frei ist.
Die Reposition wird durch massiven Zug am Bein und Herunterdrücken des
Prothesenkopfes mit dem Prothesenstössel nach distal bewerkstelligt.
Dabei werden die beiden angeschlungenen Lefzen der T-förmig eröffneten
Gelenkkapsel zur Seite gezogen, damit es nicht zu einem Einschlagen der
Gelenkskapsel bei der Reposition kommt. Wenn der kraniale Rand des Kopfes am
Rand des Acetabulums ist, dann wird das Bein auf Befehl des Operateurs
aussenrotiert (resp.die Hüfte innenrotiert) und man beobachtet die Reposition des
Kopfes in die Pfanne. Häufig schnappt sie mit einem brüsken Manöver dann ein.
Dann kann die freie Rotation des Beines geprüft werden. Man prüft dabei vor allem
die Luxationstendenz mit einer Innenrotationsbewegung des Beines, sie sollte dabei
nicht mehr leicht herausluxieren. Von da weg sollte das Bein immer in leichter
Aussenrotation gehalten werden (dies gehört auch auf die postoperativen
Verordnungen „keine Innenrotation des Beines!“).
Falls die Reposition unmöglich ist, muss eine bessere Relaxation des Patienten
erreicht werden und der Zug am Bein mit einem 2.Assistenten verstärkt werden.
Ausspülen des Situs, Einlage eines dicken Redons um den Prothesenhals herum
(kranial ausgeleitet). Die Gelenkskapsel wird mit groben Vicrylfäden verschlossen,
die vorgelegten Haltefäden werden ebenfalls verknotet. Ein weiteres dickes Redon
wird submuskulär gelegt und distal ausgestochen. Dann wird die Faszie/ tractus/
Muskulatur fortlaufend mit Vicryl vernäht, subcutane Redondrainage (distal
ausgeleitet) und Hautnaht mit fortlaufender Allgöwer-Donati mit Prolen 3.0 (diese Art
des Hautverschlusses ist deutlich dichter als jener mit Hautstaplers). Die Redons
werden angenäht, um beim Umlagern des Patienten nicht frühzeitig herauszufallen.
Verband und satter Hüftkompressionsverband. Einbandagieren des ganzen Beines.
Postoperatives Procedere:
-
-
keine Innenrotation des Beines
Redonentfernung nach 24-48 Stunden
Fadenentfernung nach 14-17 Tagen (je nach Alter)
Mobilisation ab erstem postoperativen Tag mit Vollbelastung
Kontrollröntgenbild nach Redonentfernung und nach erstem Verbandwechsel
(nach 48 Stunden) am dritten postoperativen Tag: Beckenübersicht und Hüfte
axial
Klinische und radiologische Jahreskontrolle
dh 22.3.14 (im Zug)