FB Selbstauskunft - German Wind Academy

FB Selbstauskunft
Gültig ab: 16.12.2015
Fragebogen zum Gesundheitszustand / Selbstauskunft
Self-Assessment of fitness for attending training
Name, Vorname:
Geburtsdatum:
Name, First name
Date of Birth
Geburtsort:
Place of Birth
Firma:
Telefon-Nr.
Company
Phone no.
Tätigkeit / Beruf:
E-Mail
Job Description
E-Mail
Konfektionsgröße
Schuhgröße
Size
Shoe Size
Bitte Zutreffendes ankreuzen:
Pleace check applicable
Schwimmer
Nichtschwimmer:
Swimmer
Non-Swimmer
Bitte Zutreffendes ankreuzen:
Nein
Ja
Pleace check applicable
no
yes
Bitte Zutreffendes ankreuzen:
Nein
Ja
Pleace check applicable
no
yes
Werden bei Ihnen betriebsärztliche Untersuchungen durchgeführt?
Does your employer require you to occupational medical examinations?
Betreiben Sie Sport?
Do you do sports?
Sind Sie akut oder langfristige in ärztlicher/zahnärztlicher Behandlung?
Are you currently undergoing medical/dental treatment, acute or long-term?
Sind Sie zurzeit erkältet oder fühlen Sie sich aus anderen Gründen unwohl?
Are you unwell in any way? Do you have symptoms of cold, flu, pain or any other symptoms or
illness?
Haben Sie ansonsten gesundheitliche Bedenken am Kurs teilzunehmen?
Are you in any doubt about your fitness to participate in the course safely?
Leiden Sie unter psychischen oder physischen Einschränkungen?
Do you have any mental or physical restrictions?
Wenn „ja“, teilen Sie uns bitte mit welche:
If you have answered “yes“, please let us now in what way?
Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein?
Are you on any long term medication?
Wenn „Ja“ führen Sie diese bitte hier auf:
If you have answered “yes“, please specify here.
Leiden Sie unter photosensitiven Krampfanfällen?
Do you suffer from photosensitive Seizures?
Sind Sie in Besitz einer gültigen G41- oder äquivalenten Untersuchung?*
Do you have a G41 or equivalent medical certificate?*
German Wind Academy GmbH I An der Weinkaje 4 I 26931 Elsfleth
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Gültig ab: 16.12.2015
* Sie müssen für die Teilnahme am Kurs ein Mindestmaß an körperlicher Fitness nachweisen. (Zugangsvoraussetzung).
Für das Modul Steigschutz nach DGUV Regel 112-198/199 müssen Sie im Besitz einer gültigen G41-Untersuchung sein.
Für alle anderen Module und Kurse müssen Sie im Besitz einer gültigen G 41-, DGMM- oder NOGEPA-Untersuchung
oder äquivalent sein, oder alternativ eine gültige schriftliche ärztliche Bescheinigung Ihrer körperlichen Fitness vorliegen
haben. Die Ableistung eines Erste-Hilfe-Kurses innerhalb der vergangenen 24 Monate ist empfehlenswert.
* For all courses a minimum of fitness is required. You have to have a valid G41 certificate to participate in the module
“Workind at Heights according to DGUV Rule 112-198/199. For all other courses you have to have a valid G41, DGMM,
or NOGEPA certificate or an equivalent or alternatively present a written and valid confirmation by a physician that you
are fit enough to participate in the course. We recommend that you completed a first aid course during the past 24
months.
Auszufüllen bei Buchung eine GWO-Refresher-Kurses**
Ja
Only applicable when booking a GWO Refresher Training**
yes
Gültig bis
(Datum)
Valid until (date)
Gültiges Zertifikat über GWO Fire Awareness Training liegt vor:
I have a valid Certificate for GWO Fire Awareness Training:
Gültiges Zertifikat über GWO Manual HandlingTraining liegt vor:
I have a valid Certificate for GWO Manual Handling Training:
Gültiges Zertifikat über GWO Working at Heights Training liegt vor:
I have a valid Certificate for GWO Working at Heights Training:
Gültiges Zertifikat über GWO First Aid Training liegt vor:
I have a valid Certificate for GWO First Aid Training:
Gültiges Zertifikat über GWO Sea Survival Training liegt vor:
I have a valid Certificate for GWO Sea Survival Training:
** Ein GWO-Refresher-Kurs kann nur gebucht werden, wenn zum Zeitpunkt des Kurses ein gültiges, von einem von der
GWO anerkannten Trainingsanbieter ausgestelltes Zertifikat über ein GWO Basic Safety Training vorliegt. Ein
entsprechender Nachweis (Safety Log oder Zertifikat) muss bei Unterrichtsbeginn vorgelegt werden; liegt kein Nachweis
vor, werden Sie vom Unterricht ausgeschlossen.
** You may only book a GWO Refresher Training if you have a valid GWO Basic Safety Training certificate issued by a
GWO approved training provider. You have to provide appropriate proof of the certification (certificate or safety log)
prior to training begins. If you cannot present proof, you will be excluded from training.
Sonstige Informationen und ggf. Ergänzenden Angaben zu den bisherigen Punkten (Allergien, religiöse
Grundsätze, Verzicht auf bestimmte Lebensmittel etc.):
Any other information and if applicable supplementary notes on the points above (allergies, religious principles, need
to refrain from certain food):
Bitte sorgfältig lesen: Hinweis zur Nutzung eigener
Persönlicher Schutzausrüstung gegen Absturz (PSAgA)
Der oben bezeichnete Teilnehmer wird darauf
hingewiesen, dass die Nutzung eigener mitgebrachter
Persönlicher Schutzausrüstung gegen Absturz (PSAgA)
auf eigenes Risiko erfolgt. Die Haftung für Schäden, die
dem Teilnehmer aus der Nutzung mitgebrachter und ggf.
nicht in ordnungsgemäß sicheren Zustand befindlichen
PSAgA entstehen, ist ausgeschlossen. Der
Haftungsausschluss umfasst alle, d.h. auch solche
Ansprüche, die sonst gegebenenfalls auf eine
German Wind Academy GmbH I An der Weinkaje 4 I 26931 Elsfleth
Please read carefully if you plan to use your own personal
protective equipment (PPE) against falls from a height
The person entered above is hereby informed that the
use of own personal protective equipment (PPE) against
falls is done solely at his or her own risk. Deutsche
WindGuard Offshore, its legal representatives,
subcontractors, or agents are not liable for damage or
injury caused by a course participant’s use of his or her
own personal protective equipment against falls,
especially PPE against falls which is not maintained in a
proper, safe condition. This exclusion of liability also
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Krankenkasse oder einen Sozialversicherungsträger
übergehen können. Deutsche Wind Guard Offshore
gestattet das Nutzen eigener mitgebrachter PSAgA nur,
wenn für die verwendete PSAgA
- alle nach den relevanten gesetzlichen Vorschriften,
dem Stand der Technik und den
Unfallverhütungsvorschriften geforderten
Eigenschaften erfüllt und die erforderlichen
wiederkehrenden Prüfungen erfolgt sind;
- eine Bedienungsanleitung in deutscher Sprache
sowie ein durch eine befähigte Person erteilter
aktueller Prüfnachweis in deutscher Sprache
vorgelegt werden können.
Deutsche WindGuard Offshore wird nur diese Nachweise
auf Plausibilität prüfen, sie wird keine Prüfung der
mitgebrachten PSAgA selbst vornehmen. Die Deutsche
WindGuard Offshore behält sich das Recht vor, die
Nutzung mitgebrachter PSAgA zu untersagen, wenn sich
begründete Zweifel hinsichtlich deren ordnungsgemäß
sicheren und rechtskonformen Zustands ergeben. Dies ist
z.B. dann der Fall, wenn keine Prüfnachweise oder die
Bedienungsanleitung vorliegen.
Die Haftung der Deutschen WindGuard Offshore für
schadensursächliche schuldhafte Pflichtverletzungen im
Rahmen der Durchführung der Schulungsmaßnahme
bleibt ansonsten unberührt.
includes all claims that could otherwise be made against
a health insurance company or any other social insurance
carrier. Deutsche WindGuard Offshore will only permit
the use of own PPE against falls if the PPE against falls:
- fulfills all existing legal, technical, and accident
prevention requirements, and has a certified, upto-date, valid inspection;
- has a user’s manual in German, and whose owner
can provide a current inspection certificate in
German that has been issued by a qualified person.
Deutsche WindGuard Offshore will only check the validity
of these certifications; Deutsche WindGuard Offshore
itself will not conduct inspections of own PPE against falls
that has been brought for use by course participants.
Deutsche WindGuard Offshore reserves the right to not
allow the use of own PPE against falls brought for use by
course participants where reasonable doubt exists
regarding its proper safety and legally conforming
condition. This shall be the case e.g. when no inspection
certificate or user’s manual is provided.
Deutsche WindGuard Offshore’s liability for negligent
breaches of contract in its carrying out of this training
course will otherwise remain unaffected.
Ich versichere, alle Fragen vollständig und korrekt beantwortet zu haben. Sollte ich während des Trainings
unter gesundheitlichen Beschwerden leiden, werde ich unverzüglich ein Mitglied des Personals informieren.
Während des Trainings werde ich den Anweisungen des Trainingspersonals Folge leisten. Ich erkenne an,
dass ich jederzeit von der Kursteilnahme ausgeschlossen werden kann, wenn Zweifel an meiner körperlichen
Fitness bestehen oder wenn ich sichtlich unter Einfluss von Drogen oder Alkohol stehe. Die Umstände für
einen Ausschluss können meinem Arbeitgeber mitgeteilt werden.
I hereby confirm that the information I have given above is accurate and that I have not deliberately withheld
any information regarding my health. If I experience any health problems during training I will immediately
inform a member of staff. I agree to follow all instructions from training instructors during training. I hereby
agree: should there be any doubt regarding my medical fitness, the training provider will stop training and
seek a physician’s advice. I understand that I will be excluded from training should I show up for training
visibly under the influence of drugs or alcohol; in such cases the circumstances of my exclusion may be
reported to my employer.
Ort, Datum
Place, date
German Wind Academy GmbH I An der Weinkaje 4 I 26931 Elsfleth
Unterschrift
Signatur
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