Tropen-Reisemedizin - Tropen- und Reisemedizin am Bellevue

Tropen-Reisemedizin - Tropen- und Reisemedizin am Bellevue

Tropen-Reisemedizin
SGIM Update 2015
Bernhard R. Beck
Tropen- und Reisemedizin am Bellevue, Zürich
Konsiliararzt Tropenmedizin UniSpital Zürich
Wissenschaftlicher Mitarbeiter ISPMZ, Universität Zürich
Schweiz. Tropen- & Public Health-Institut, Basel
V 27.09.2015
Was wissen wir mehr seit 1 Jahr?
• EBOLA: Epidemien können ausbrechen unter schlechten sozioökonomischen Verhältnissen
• MERS: Auch Industriestaaten sind nicht von Kamelen sicher
• IMPFUNGEN:
–
–
–
–
Nordkorea hat die beste Impfung gegen alles
Die Schweizer sind renitent, aber leider nicht resistent
Immer kürzer und schneller (Tollwut/Jap Enz)
Gelbfieber: Impfung schützt lebenslang (oder doch
nicht?) und Ärger der Vorschriften
B. R. Beck
Bellevue, Zürich
Was wissen wir mehr seit 1 Jahr?
• MALARIA
– Weniger Fälle im Osten Indonesiens
– Besorgniserregende Resistenzen in
Gebieten von Kambodscha/Thailand
• VIREN
Viren und Vektoren halten sich nicht an Grenzvorschriften
– Chikungunya auch in den Amerikas
– Zika-Virus auch in Brasilien (und bald in den
Amerikas?
B. R. Beck
Bellevue, Zürich
Informationsquellen
Quelle
Informatonen
www.safetravel.ch
Aktuelle Informationen Reisemedizin (Beratung), gratis, werbefrei)
www.cdc.gov
US-Amerikan. Information (Reisen, Krankheiten)
www.who.int/ith
WHO (Reiseinfo)
www.promedmail.org
Meldungen über Ausbrüche, Infektion in der ganzen Welt (auch
Pflanzen und Tiere)
www.healthmap.org/promed/
Karten mit Ausbrüchen
www.rki.de
Deutsche Informationen über Infektionskrankheiten
www.istm.org
Internationale Society of Travel Medicine (Liste der Travel-Kliniken
der Welt)
www.who.int/csr
WHO (Ausbrüche verifiziert)
www.fevertravel.ch
Differentialdiagnose von Fiebererkrankungen bei Reisenden
www.swisstph.ch
Diagnostikzentrum des «Tropeninstitutes»
www.osir.ch
Private Vereinigung von Ärzten mit Reiseinfo
www.bag.admin.ch
B. R. Beck
Bellevue, Zürich
Quelle
www.bag.admin.ch 
Themen  Krankheiten
und Medizin 
Infektionskrankheiten 
Impfungen 
Reisemedizin
B. R. Beck
Bellevue, Zürich
Accessed 25.9.2015
Impfempfehlungen (BAG-Bulletin)
B. R. Beck
Bellevue, Zürich
BAG Bulletin 22/2015
Unterlagen zum Abgeben
• Merkblätter auf www.safetravel.ch
B. R. Beck
Bellevue, Zürich
Merkblatt via Safetravel
Dokumentation
B. R. Beck
Bellevue, Zürich
13.4.2014
Brasilien
Inkl. Amazonas
4 Wochen
10.06.2014
☑
Veraxis
78634_AS
Wenigrix
38zsh73gmi3
JaNaipur
HB-897JZ
Nixrix
20998mi3
Tobloron
garnix
B. R. Beck
Bellevue, Zürich
Chronophagus
multiplex
Dokumentation
Offizielle Vorschrift für Indien: - , T1
Die Gelbfieberimpfung darf nur durch vom Bundesamt für Gesundheit (BAG) autorisierte Impfzentren oder
FachärztInnen durchgeführt werden. Eine Dosis schützt, ausser bei Immunschwäche, lebenslang. Die
länderspezifischen Einreisebedingungen weichen ggf. davon ab, sie müssen unbedingt berücksichtigt
werden.
+ empfohlen (siehe auch bei Bemerkungen)
(+) Geringes/ potentielles Risiko: Impfung nur empfohlen für Personen, die anschliessend einen
Grenzübertritt in ein Land mit Transitbestimmung (T) planen und bei erhöhter Exposition für
Gelbfieber (z.B. Langzeitaufenthalt, Unmöglichkeit einen wirksamen Mückenschutz vorzunehmen).
Die Abwägung für eine Impfung sollte das Expositionsrisiko, Einreisebestimmungen und individuelle
Risikofaktoren (z.B Alter, Immunschwache) einschliessen.
–
nicht empfohlen, kein Gelbfieberrisiko
Länder mit einem + oder (+) zahlen zu den Endemieländern
obl obligatorisch, ausser fur Flughafentransite
obl* obligatorisch, auch für Flughafentransite
T1 obligatorisch bei Einreise innerhalb von 6 Tagen aus Endemiegebiet (ausser für Flughafentransite).
T2 obligatorisch bei Einreise innerhalb von 6 Tagen aus Endemiegebiet (auch für Flughafentransite).
Gelbfieber / Indien
Für eine Indienreise
a.
b.
c.
muss möglicherweise gegen Gelbfieber
geimpft werden [T1 oder T2]
kann möglicherweise gegen Gelbfieber
geimpft werden [(+)]
ist eine Gelbfieberimpfung nicht notwendig [und kein T]
B. R. Beck
Bellevue, Zürich
Gelbfieberimpfung
•
•
•
Äusserst wenig Durchbrüche nach mind. 1
Impfung (600’000’000 Impfdosen, 12 Fälle:
0.02 / Mio. Impfungen)
Lebenslanger Schutz anzunehmen
Ausnahme:
•
Problem: Wissenschaft ≠ Gesetz
– Immunmodulierte / Immunsupprimierte
– Kinder unter 12 Monate
B. R. Beck
Bellevue, Zürich
Gelbfiebergebiete
B. R. Beck
Bellevue, Zürich
Nach WHO 2014
Vorgehen
• Bei Reisen in Gelbfiebergebiete ohne
Impfvorschrift (Empfehlung):
– Impfung (dokumentiert) schützt lebenslang (?)
– Bei Reisen in ein Gebiet mit hoher
Übertragungswahrscheinlichkeit oder
persönlichen Risikofaktoren ist eine weitere
Impfung empfohlen
B. R. Beck
Bellevue, Zürich
Vorgehen
• Bei Impfvorschrift muss ein Schutz oder eine
aktuelle Bestätigung vorliegen
– Zertifikat weiterhin nur 10 Jahre gültig
• Lebendimpfstoff: Impf-Abstände beachten
B. R. Beck
Bellevue, Zürich
Wer «impft gelb»
Gelbfieberimpfung: nur durch
autorisierte Stellen (Impfzentren,
Fachärztinnen/-ärzte) gemäss «Intern.
Health Regulations 2005»
Bei Kontraindikationen gegen Impfung
(Immunsuppression, Alter etc.) stellt die
autorisierte Impfstelle eine «Exemption» aus.
Kann bei Impfobligatorium durch Grenzbehörden beachtet werden,
muss aber nicht.
B. R. Beck
Bellevue, Zürich
Malaria: Änderungen 2015
• Gebiete für med. Prophylaxe geändert
• Generikum Atovaquon/Proguanil
• Einsatz Mefloquin:
– Notfallmedikament 3.Linie
– Prophylaxe selektierte Fälle
B. R. Beck
Bellevue, Zürich
 Schon ertragen (Afrikaner)
 Kinder
 Ökonomie / Zuverlässigkeit
Malariaprophylaxe allgemein
• In allen Malariagebieten
Mückenschutz nachts
 Kleider/Insektizide
 Repellents
 Schlafraumschutz
B. R. Beck
Bellevue, Zürich
Notfallselbsttherapie
1.
2.
3.
4.
5.
Bei axillär gemessenem (plötzlich auftretendem oder rasch
ansteigendem) Fieber > 37,5°C (oral, tympanal oder rektal
gemessen: > 38° C) sollte ein Arzt aufgesucht werden, um
mittels einer Blutuntersuchung eine Malaria auszuschliessen. Ein
funktionierendes Thermometer ist in den Tropen unverzichtbar.
Falls ärztlicher Rat nicht innerhalb von 24 h eingeholt werden
kann, und
die Reisenden seit mindestens 6 Tagen im Endemiegebiet sind, soll
das Fieber gesenkt werden, und anschliessend
das Malaria-Medikament mit genügend Flüssigkeit
eingenommen werden.
Nach der Einnahme des Medikaments soll in jedem Fall noch im
Aufenthaltsland ein Arzt konsultiert werden.
B. R. Beck
Bellevue, Zürich
Schwierig, schwierig
Atovaquon/Proguanil

(Malarone®, Atovaquon plus Spirig HC®)
Wirksamkeit > 95% (P.f.; P.vivax)
Kausale Prophylaxe (P.f.)
Einnahmedauer 1-2 Tage vor bis 7
Tage (?) nach Reise
Derzeit bekanntes
Nebenwirkungsprofil günstig
Sicherheit: Atovaquon und Proguanil:
bekannte und erprobte
Einzelsubstanzen
B. R. Beck
Bellevue, Zürich

Kosten
GI-Nebenwirkungen,
Kopfschmerz, Aphten,
Haarausfall (vor allen nach
langer Einnahme)
Punktmutationen im Zytochrom b
Gen bezüglich Atovaquone:
Resistenzentwicklung!
Tägliche Einnahme
Einnahme mit/nach Mahlzeit
Tipp: Eher nicht für Langzeiteinnahme
Doxycyclin
(Doxysol®* Supracyclin®*, Doxy-Basan®**, Doxyclin®**)

Sicherheit
Wirksamkeit (84-98%)
Keine Resistenz bekannt
Kosten
Wirksam gegen andere Erreger
Leptospirose, Rickettsiose,
Borreliose

Photosensitivität (1,4-16%)
Genitalmykosen
Nicht bei Kindern < 8J, schwangeren
und stillenden Frauen
GI-NW (doxy. hyclat.)
Interaktionen (Antikoagulantien
Sulfonylhst., Antiepileptika, Antazida,
Pille)
Resistenz-Entwicklung der Bakterien
Tägliche Einnahme
Monohydrat*-Präparate mit weniger GI-NW als Hyclat**.
B. R. Beck
Bellevue, Zürich
Mefloquin (Lariam®, Mephaquin®)

Wirksamkeit (>90%)
Sicherheit: Erfahrung bei >
20 Mio. Reisenden
Einnahmemodus (wöchentl.)
Kosten
Keine tox. Akkumulierung
Kinder und Erwachsene
(1.) 2.&3. Trimenon

Neuropsychologische
Nebenwirkungen
Einschränkende NW 11-17%
(2-25%); Schwer 1:13‘600,0.7%.
Malariadurchbrüche (2 x P. falc. am
STI) und P.f.-Resistenz
Interaktionen (Anti-koagulant.
Antidiabetika, ?Kardio-activa)
Public opinion (Lariam® ↓)
Tipp: 2-3 Wochen vorher beginnen
B. R. Beck
Bellevue, Zürich
Medikamentöse Prophylaxe
Empfehlungen der Expertenkomitee für Reisemedizin
Atovaquone/Proguanil
(Malarone®)
 „Häsch Gäld“
Doxycyclin
(z.B. Supracyclin®)
Mefloquin
Mephaquin®, Lariam®
Chloroquin/Proguanil
(z.B. Savarine®)
 „Da schellts di“
B. R. Beck
Bellevue, Zürich
 „Spinnsch“
 „Veraltete Ghäimtipp“
Polio 2015
Polio Typ 1
Afghanistan
Pakistan
Circulating
vaccine derrived
poliovirus cVDPV
B. R. Beck
Bellevue, Zürich
Nigeria
Madagaskar
Nigeria
Ukraine
Südsudan*
Kamerun*
Niger*
Tschad*
Somalia*
* Vor 1-2 Jahren
WHO, 22.9.2015
Umsetzung in die reisemed.
Empfehlungen
• Polioimpfung grosszügig indizieren
•
nach Afrika sowie in den Nahen Osten
und Südzentralasien
Für Reisende (insb. Afghanistan /
Pakistan) bei Aufenthalten von mehr als
4 Wochen kurzfristig vor Abreise Polio
boostern
B. R. Beck
Bellevue, Zürich
«Poliofrei»
1.
2.
3.
Meldung aller Fälle von akuter schlaffer Lähmung
bei Personen unter 15 Jahren.
(1 bis 2% der Polioinfektionen bewirken klinische Symptome)
Zwei virologische Stuhluntersuchungen im Abstand
von mindestens 24 bis 48 Stunden bei all diesen
Fällen innerhalb von 14 Tagen.
(technisch anspruchsvoll)
Keine Isolierung von Polio-Wildviren während dreier
Jahre.
(Aber keine aktive Suche wie Stichproben vorgesehen)
B. R. Beck
Bellevue, Zürich
Tollwut
✞ Tödlicher Irrtum
• Nicht besprochen
ergo  «kein Risiko»
• Impfung schützt
B. R. Beck
Bellevue, Zürich
Tollwut
Die Reisenden müssen wissen, dass
• es Tollwut gibt
• jedes Säugetier Tollwut übertragen kann mittels
Kratzer und Speichel
• eine gründliche Wundreinigung wichtig ist
• immer sofortige Impfungen (postexpositionell)
notwendig sind
Richtige Information kann das Leben retten
B. R. Beck
Bellevue, Zürich
B. R. Beck
Bellevue, Zürich
Präexpositionelle Impfung
• Regionalisiertes Risiko:
– Reisen in Hochrisikogebiete wie Zentral-Südasien
(wie Indien, Nepal) bei Aufenthalt von länger 4
Wochen
– Andere Gebiete: Aufenthalt länger als 3-6 Mo
•
Individuell
•
Verfügbarkeit des Impfstoffes
– Kinder bis 8 Jahre grosszügig impfen
– Exposition: Höhlen, Tierkontakt, Biken
B. R. Beck
Bellevue, Zürich
Präexpositionelle Impfung
• Besteht aus
– 3 Impfungen vor Abreise
(0 – 7 – 21 Tage, neu auch 0 – 3 – 7 d)
– Bei erneutem oder anhaltendem Risiko
4. Impfung nach frühestens 1 Jahr
– Präexp. Impftiterbestimmung für das Vorgehen
nach Biss irrelevant
• Nach möglichem Kontakt immer impfen!
B. R. Beck
Bellevue, Zürich
Behandlung nach Exposition
Tier beobachten: 10 Tage (???)
Ohne Impfungen vorher
Mit präexpositioneller Impfung
Wunde reinigen mit Wasser/Seife
und Desinfektion mit Iod-Povidon
Wunde reinigen mit Wasser/Seife
und Desinfektion mit Iod-Povidon
So schnell möglich am gleichen
oder nächsten Tag
So schnell wie möglich innert Tagen
Human IG:
----
20mg/kg
4 Aktivimpfungen (-5): 0-3-7-14(-28)
2 Aktivimpfungen, Intervall 3 Tage
Wenn möglich Impfspiegel Tag 21
Wenn möglich Impfspiegel Tag 14
B. R. Beck
Bellevue, Zürich
www.who.int / www.cdc.gov / www.bag.admin.ch
Tollwut / Impfung
– Humane Fälle in einem Land sind Indikator für
 die Virenlast und/oder Effizienz des Gesundheitssystems
– Info über Tollwut an alle Reisende
– Präexpositionelle Impfung als «Trainingsimpfung» bei
erhöhtem Risiko
– Kurzimpfschema neu
 0,3,7 Tage als präexpositionelle Impfung
Diese Reisenden vermehrt auf die Boostermöglichkeit nach 1
Jahr aufmerksam machen
– Immer nach Exposition nachimpfen
B. R. Beck
Bellevue, Zürich
Jap. Enzephalitis
B. R. Beck
Bellevue, Zürich
Jap. Enzephalitis
•
•
•
•
•
•
•
Selten (10 Fälle bei Touristen pro Jahr?)
Impfung nur bei langen Reisen in ländliche Gebiete
Impfungen 0 + 28 Tage, Schutz ab Tag 35
Kurzimpfschema: Tag 0 + 7, Schutz ab Tag 12-14
3. Impfung nach 15 Monaten, dann 4 Jahre Schutz
Früher mit and. Impfstoff geimpfte müssen nur 1x
geboostert werden
Offiziell erst ab 18 Jahren zugelassen. Off-label:
– Kinder ab 3j -17j: gleiche Dosis
– Kinder 2 Mo- 3j: ½ Dosis
B. R. Beck
Bellevue, Zürich
FSME-Gebiete mit
Impfempfehlung
(ehemals Endemiegebiete)
BAG 2013
Die Faustregeln beim Impfen
•
•
•
Für den „sicheren“ Erstschutz benötigt man eine
dokumentierte Grundimpfung, also
– 3x Diphtherie-Tetanus
– 1x Hepatitis A (volle Dosis!) oder 2x ½ Dosis wie bei Hep A/B
– 2 (- 3x) Hepatitis B
Jede Impfung zählt
(keine Maximalabstände, nur Minimalabstände)
Verschiedene Impfungen können am gleichen Termin
durchgeführt werden
• Lebendimpfstoffe am gleichen Tag impfen oder 1
Monat trennen
• Wirkungseintritt beachten
B. R. Beck
Bellevue, Zürich
Wirkungseintritt
•
•
•
•
•
•
Auffrischimpfung: innert 3-5 Tagen
Hepatitis A: innert 10 Tagen (bei Einzelimpfstoff; bei
A/B nach erst 2. Dosis)
Hepatitis B: nach 5 Wochen (2 Dosen, Abstand 4
Wo); 4 Wochen (3 Dosen: 0,7,21 Tage)
MMR: 6-8 Wochen (2 Dosen, 4 Wo)
Gelbfieber: 10 Tage
Abd. Typhus 7-10 Tage nach letzter Kapsel (0,2,4
Tage)
B. R. Beck
Bellevue, Zürich
Untersuchungen nach Ferien
• Kurzaufenthalt ohne Symptome
•
•
– Nur nach Exposition bezüglich Bilharziose)
sinnvoll (Schistosomen-Serologie)
Langzeitaufenthalt (> 6 Monate) ohne
Symptome
– Klinischer Untersuch, Blutbild (mit Eos), Urinstatus
und Stuhl auf Parasiten
Mit Symptomen: je nachdem
B. R. Beck
Bellevue, Zürich
Überflüssiges
• Malariauntersuchung ohne Fieber
• Wurmuntersuchungen nach 2 Wochen
Kenia
B. R. Beck
Bellevue, Zürich
Präpatenz & Lebenserwartung
verschiedener Würmer
Art
Madenwurm
Askaris
Ankylostoma
Trichuris
Strongyloides
Schistosomiasis
Filariasis
B. R. Beck
Bellevue, Zürich
Präpatenzzeit
20-40 Tage
60-70 Tage
20-35 Tage
60 Tage
30 Tage
30-40 Tage
150-400 Tage
*Autoinfektion möglich
Lebenszeit
Wochen*
1 Jahre
6 Jahre
5-10 Jahre
> 30 Jahre *
4-30 Jahre
10-18 Jahre
Überflüssiges
• Malariauntersuchung ohne Fieber
• Wurmuntersuchungen nach 2 Wochen Kenia
• Wurmkuren nach Kurzaufenthalt
• Tollwutuntersuchung nach Biss
B. R. Beck
Bellevue, Zürich
Reisender mit Fieber
(32j. Keine Vorerkrankung)
• Pat meldet sich, gestern von 3•
wöchigem Kolumbien-Aufenthalt zurück
Fieber und Durchfall seit 48 h
krampfartige Schmerzen
Durchfall wässrig
B. R. Beck
Bellevue, Zürich
Reisender mit Fieber
• Guter AZ, T 37.9, BD 116/96 P 110
• Allg. Status ausser leichtem
•
Sonnenbrand (Erythem auf brauner
Haut) BMI 27 normal
Darmgeräusche etwas quant. vermehrt,
qual. normal.
B. R. Beck
Bellevue, Zürich
Labor
• CRP 155 mg/l
• Lc 12 G/l, 37 Stabk, Tc 194 G/l, Hb 179
•
g/l, Hk 0.516
ALAT 43 U/l (<44), g-GT 151 U/l (<73)
B. R. Beck
Bellevue, Zürich
Erweitertes Labor
• Malaria RDT: neg
• Dengue Ag/Ak RDT: neg
• Chikungunya IgM RDT: neg
Stuhl: Lc ++
B. R. Beck
Bellevue, Zürich
DD
• Febrile Durchfallerkrankung mit
Krämpfen
– Shigellen /EIEC
– Campylobacter
– Amöben
B. R. Beck
Bellevue, Zürich
Prozedere
• PCR Stuhl (Gastropanel)
• Ciprofloxacin 500 mg BID x 5/7
B. R. Beck
Bellevue, Zürich
Der entscheidende
Befund
B. R. Beck
Bellevue, Zürich
Reisedurchfall
Je länger die Reise, desto häufiger Durchfall
B. R. Beck
Bellevue, Zürich
Pitzurra et al. BMC Infectious Diseases 2010, 10:231
Reisedurchfall: Wo ist es gefährlich?
Inzidenz erste 2 Wochen:
B. R. Beck
Bellevue, Zürich
< 10%
10 – 20 %
Pitzurra et al. BMC Infectious Diseases 2010, 10:231
> 20%
4
6
Akuter Durchfall: Inkubationszeiten
12
24
36
48
72 h
5
14
18
21 Tage
Staph. Aureus (Toxin)
EPEC/ETEC
Salmonellen
Clostridium perfringens
Vibrio cholerae
Shigellen
Rotavirus
├-----Amöben -------┤
B. R. Beck
Bellevue, Zürich
Campylobacter
Cryptosporidien
Cyclospora
Aeromonas
├---------- Giardia lamblia -------┤
Reisedurchfall:
Wie behandeln?
• Chinolone
– Zunehmende Resistenz
B. R. Beck
Bellevue, Zürich
Fluorochinolon & Azithromycin resistente
Campylobacter-Stämme bei US Soldaten in Thailand
90
% resistente
Keime
80
70
60
50
40
30
20
10
0
87
B. R. Beck
Bellevue, Zürich
88
89
90
91
92
93
94
95
(Hoge, 1998)
Reisedurchfall:
Wie behandeln?
• Chinolone
– Zunehmende Resistenz bezüglich E. coli
auch in Indien
•
Azithromycin im «off-label» Gebrauch
•
Ampicillin/Doxicycline/Cotrimoxazol
– Wirksam gegen Salmonellen, Shigellen,
Campylobacter (aber nicht [mehr] gegen ColiStämme)
Ouyang-Latimer,
B. R. Beck
Bellevue, Zürich
Amicr Agents Chemoth, Feb. 2011, p. 874–878
Reisedurchfall:
Wie behandeln?
• Für Asien/Kinder
– Azithromycin
Erwachsene: 500 g täglich x 3 Tage
alternativ: 500 mg Tag 1, dann 250 mg täglich Tag 2-5
• Für Afrika/Südamerika
– Chinolon
(z.B. Levofloxacin 500 mg x 3-5 Tage)
B. R. Beck
Bellevue, Zürich
Reisedurchfall:
Komplikationen
•
IBS (Irritable Bowel Syndrome)
Gehäuft nach Reisedurchfall
– vor allem nach Dysenterie
– Nach mehreren Durchfall-Attacken
– Aber auch bei schweren Schicksalsschlägen vor
der Reise
– Durchfallepisoden vor der Reise
B. R. Beck
Bellevue, Zürich
Pitzurra et al. J Trav Med 2011
Zu Eosinophilen (EOS) Ἠώς
• Granula rot mit Eosin-Färbung
• Aus Knochenmark im Blut zirkulierend
• Migration zu Entzündungsherden (oder
Wurminfektionen)
• Antwort auf Chemokine (CCL11=Eotaxin-1;
CCL24=Eotaxin-2; CCL5=Rantes) oder Leukotriene
(LTB4, MCP1/4)
• Reifung und Differenzierung beeinflusst durch IL-3,
IL-5 & GM-CSF
B. R. Beck
Bellevue, Zürich
Zu Eosinophilen (2)
• Degranulation nach Immunstimulus
 Freigabe von Cytotoxinen (MBP, ECP, EPO, EDN)
 Gewebeschaden)
• Bis 5% aller zirkulierenden Leukozyten
• 90% im Gewebe (T½: 1 Woche)
• T ½ im Blut zirka 1 Tag
(Weg vom Knochenmark ins Gewebe)
B. R. Beck
Bellevue, Zürich
Eosinophile Granulozyten aus der Sicht
des Parasitologen
• Aufgabe: «Verteidigung» gegen Organismen und
•
•
Substanzen, welche nicht phagozytiert werden können
Schlüsselzellen bei allergischen Reaktionen
Granula enthalten zytotoxische und proinflammatorische
Substanzen
• Durch IgG/IgE-Bindung an Fc-Rezeptoren an Oberfläche
wird Degranulation stimuliert.
• Erhöhte EOS-Zahl bei Helmintheninfektionen
B. R. Beck
Bellevue, Zürich
Eosinophile im Gewebe
•
Friend or Foe?  beides
•
Behandlung mit anti-IL 5 (Reslizumab1 /
Mepolizumab2) beeinflusst die Entzündung
und limitiert den Gewebsschaden
Friend bei der Parasitenabwehr
Foe bei der Präsenz und Aktivität im Gewebe
1
Cinquil / 2 Bosatria: Therapieoption für Hypereosinophilie, eosinophiles
Asthma, eosinophile Gastritis und eosinophile Ösophagitis
Curr Opin Mol Ther. 2009 Jun;11(3):329-36.
Reslizumab, a humanized anti-IL-5 mAb for the treatment of
eosinophil-mediated inflammatory conditions
B. R. Beck
Bellevue, Zürich
Einteilung nach Schweregrad
Zur Beurteilung des Ausmasses der
Eosinophilie
● mild (600–1600 Eosinophile/μl)
● moderat (1500–5000 Eosinophile/ μl)
● schwer (>5000 Eosinophile/ μl)
B. R. Beck
Bellevue, Zürich
Wissenschaft ?
• Wenig qualitativ gute Übersichten. Meist
•
Fallarbeiten.
Differenzierung des Blutbildes oft nicht
durchgeführt
– Praxis: «Moderne» Apparate geben keine
Auskunft über EOS
– Spitalgebundene Fälle stellen nur die Spitze dar
B. R. Beck
Bellevue, Zürich
Was ich hier nicht bespeche
•
Primäre:
•
Sekundäre, nicht-parasitärer Ätiologie:
•
Idiopathische:
B. R. Beck
Bellevue, Zürich
– Leukämien / Lymphome
–
–
–
–
Urticaria / Asthma / Allergien
Aspergillose / Coccidiomykose
Vaskulitiden
Medikamentenreaktionen / Toxine
– Hypereosinophilie
Eosinophilie – Differentialdiagnose und Abklärung
Praxis 2009; 98: 797–806
EOS bei welchen Parasiten?
• Prinzipiell nur mehrzellige Parasiten
(Helminthen)*
– Amöben/Giardiasis ↛ Eosinophilie
– Leishmanien/Tryps/Malaria ↛ Eosinophilie
•
Hoher Gewebskontakt
•
«Gewöhungseffekt»
– Rein intestinale Helminthen
Enterobius ↛ Eosinophilie
B. R. Beck
Bellevue, Zürich
* Es gibt Ausnahmen
Welche Differenzialdiagnose
• Basierend auf der Epidemiologie
•
•
•
•
(Verbreitung der Parasiten)
Basierend auf dem Organbefall /
Symptomen
Basierend auf dem Übertragungsweg
Basierend auf Inkubationszeit
Basierend auf Eosinophilie-Ausmass
B. R. Beck
Bellevue, Zürich
NAME OF DISEASE
Intestinal nematode infections
Ascariasis
Hookworm disease
Strongyloidiasis
Tissue nematode infections
Lymphatic filariasis
River blindness (onchocerciasis)
African eye worm (loiasis)
Mansonellosis
Dracunculiasis (Guinea worm)
Trichinellosis
Infections due to nonhuman nematodes
Cutaneous larva migrans
Visceral larva migrans
Eosinophilic meningitis
Tremadode infections
Schistosomiasis japonica
Schistosomiasis mansoni
Schistosomiasis haematobium
Fasciolopsiasis
Fascioliasis hepatica
Fascioliasis gigantica
COESTODE
Clonorchiasisinfections
Echinoccocosis
APPROXIMATE GEOGRAPHIC DISTRIBUTION
Cosmopolitan
Tropics and subtropics worldwide
Cosmopolitan
Tropics worldwide
Tropics of South and Central America, Africa, Yemen
West and Central Africa
West Indies, Central America, Northern South America, West
and Central Africa
Tropical Africa north of equator, Pakistan, India
worldwide wherever undercooked pork or game meat
consumed
Tropics and subtropics worldwide
Cosmopolitan
Southeast Asia and Pacific Islands
China, Taiwan, Philippines, Sulawesi (Indonesia)
Africa, Madagascar, Arabia, Brazil, Suriname, Venezuela
Africa, Madagascar, Mauritius, Middle East
India, Southeast Asia, China
South America, Caribbean, Europe, Australia, Middle East, Asia
Africa, Western Pacific, Hawaii
Far East, Southeast Asia
Cosmopolitan
Welche Differenzialdiagnose
• Basierend auf der Epidemiologie
•
•
•
•
(Verbreitung der Parasiten)
Basierend auf dem Organbefall /
Symptomen
Basierend auf dem Übertragungsweg
Basierend auf Inkubationszeit
Basierend auf Eosinophilie-Ausmass
B. R. Beck
Bellevue, Zürich
Organe / Symptome (Beispiele
Organ
Parasit
And.Erklärung
Haut
Onchozerkose
Strongylodose
Larva migrans cutanea
«Swimmers itch»
(Schistosomiasis)
Skabies
Urticaria
Pemphigoid
Gastrointestinal Askaris
Hakenwurm
Strongyloidose
Capillariasis (philippinensis)
Anisakiasis
Fasciolpsis
Schistosomiasis
Eosinophile Gastritis
Morbus Crohn
Kolitis ulzerosa
Kollagen-Kolitis
ZNS
Coccidiomykose
Maligne Tumoren
Angiostrongyloidasis
Zystizerkose
Coenurose
Baylisascaridiasis
Ektopische Parasiten
Eosinophilie beim Tropenrückkehrer
Mässige Eosinophilie
• Hakenwurm-Infestationen
• Echinokokkose
• Schistosomose
• Strongyloidiose
• Filariose
• Kutane Larva Migrans
• Paragonimiase, Opistorchiase
B. R. Beck
Bellevue, Zürich
Eosinophilie beim Tropenrückkehrer
Ausgeprägte Eosinophilie
(Rücksprache mit Tropenmediziner)
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Wurmpassage: Strongyloidose,
Ankylostomose, Ascaris
Schistosomiase, Fascioliasis (invasives
Stadium)
Filariose (Primäres Stadium, Lungenpassage)
Viszerale Larva migrans
Gnathostomose
Trichinellose
B. R. Beck
Bellevue, Zürich
Welche Differenzialdiagnose
• Basierend auf der Epidemiologie
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(Verbreitung der Parasiten)
Basierend auf dem Organbefall /
Symptomen
Basierend auf dem Übertragungsweg
Basierend auf Inkubationszeit
Basierend auf Eosinophilie-Ausmass
B. R. Beck
Bellevue, Zürich
Von Süss- und Meerwasserfischen übertragene
Helminthiasen
Süsswasserfische
Nematoden Gnathostoma sp.
Capillaria philipp.
Meerwasserfische
Anisakis simpl
Pseudoterranova
decipiens
Eustrongyloides spp.
Zestoden
Diphyllobothrium
Diphyllobothrium
latum
latum
Trematoden Clonorchis sinensis
Opisthorchis spp.
Heterophydae spp.
Echinostomidae spp.
B. R. Beck
Bellevue, Zürich
Chappuis & Loutan, Rev Med Suisse, 2006
Welche Differenzialdiagnose
• Basierend auf der Epidemiologie
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(Verbreitung der Parasiten)
Basierend auf dem Organbefall /
Symptomen
Basierend auf dem Übertragungsweg
Basierend auf Inkubationszeit
Basierend auf Eosinophilie-Ausmass
B. R. Beck
Bellevue, Zürich
Auftreten von Symptomen, Eosinophilie
und Präpatenz
Wurm
Erste
Eosinophilie Präpatenz
Symptome Maximum
Ascaris
1-14 Tage 20 Tage
8-10
Wochen
Trichuris
Wochen
25 Tage
8-9
Wochen
Strongyloides 4-5 Wo.
40 Tage
4-5 Wo.
Autoinfektion Wochen
Jahre
Nach
Jahren
B. R. Beck
Bellevue, Zürich
Präpatenz und Lebensdauer
verschiedener Würmer
Spezies
Oxyuren
Ascaris
Ankylostom
Trichuris
Strongyloides.
Bilharziose
Filarien
B. R. Beck
Bellevue, Zürich
Präpatenz
20-40 Tage
60-70 Tage
20-35 Tage
60 Tage
30 Tage
30-40 Tage
150-400 Tage
*Autoinfektion möglich
Lebensdauer
Wochen
1 Jahr
6 Jahre
5-10 Jahre
> 30 Jahre*
4-30 Jahre
10-18 Jahre
Welche Differenzialdiagnose
• Basierend auf der Epidemiologie
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(Verbreitung der Parasiten)
Basierend auf dem Organbefall /
Symptomen
Basierend auf dem Übertragungsweg
Basierend auf Inkubationszeit
Basierend auf Eosinophilie-Ausmass
B. R. Beck
Bellevue, Zürich
Eosinophilie
Parasit
Trichinellen
Ascaris
Trichuris
Strongyloides
Diphyllobothrium
Schistosomen
Fasciola
B. R. Beck
Bellevue, Zürich
Tag max. EosZahl
15
20
25
40 & +
40
60
90
% Eos. / Lc
50
25
15
5-30
30
30
80
Eosinophilie bei «Touristen»
• Meist ein Problem bei Personen mit
Migrationshintergrund
oder
bei Expatriates / Langzeitaufenthalter
• SELTEN nach Ferienaufenthalt
B. R. Beck
Bellevue, Zürich
Die Werkzeuge
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Klinische Untersuchung
Grosses Blutbild, Leberwert
Blutchemie nach spezieller Indikation
Stuhl / Urin- Untersuchungen
Serologische Untersuchungen
Bildgebende Methoden
B. R. Beck
Bellevue, Zürich
Wann soll serologisch gesucht werden?
Vorteile
• Nachweis von tissulären Parasiten
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– Kein Nachweis von Eiern möglich
– Z.B. Echinokokkose, Toxocara
Nachweis während der Präpatenzperiode
Serologie sensitiver als Eiernachweis
– Strongyloides, Bilharziose
Das Resultat wird kaum durch die
B. R. Beck Infektionsdichte beeinflusst
Bellevue, Zürich
Kreuzreaktionen Helminthen-Serol.
Antigen Sm1 Sm2 Fh
Infekt
Schistosomiasis
Fasciolosis
Echinococcosis
Strongyloidosis
Filariosis
Toxocarosis
Trichinellosis
B. R. Beck
Bellevue, Zürich
Eg
Sr
Av
Tc
Ts
Kreuzreaktionen Helminthen-Serol.
Antigen Sm1 Sm2 Fh
Infekt
Schistosomiasis
Fasciolosis
Echinococcosis
Strongyloidosis
Filariosis
Toxocarosis
Trichinellosis
B. R. Beck
Bellevue, Zürich
Eg
Sr
Av
Tc
Ts
Was soll bei einer Eosinophilie gesucht
werden?
• Helminthensuchtest «Tropen»
• Stuhluntersuchungen je nach Präpatenz
• Weitere Abklärungen nach spezieller Klinik
– Konsil Tropenmedizin
 Neurologische Beschwerden: Gnathostomen,
Angiostrongylus, Toxocara, Zystizerkose
 Juckreiz nach Afrika: Filarien
 Gallenkoliken: Fasciola, Clonorchis
B. R. Beck
Bellevue, Zürich
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Take home message
An die Parasitologie nicht erst zum Schluss
denken
Serologie kann nützlich sein bei
Gewebsparasiten und solchen, die schwer
nachweisbar sind
Labors
– Institut für Parasitologie UniBe
(www.ipa.vetsuisse.unibe.ch)
– SwissTPH
(www.swisstph.ch/de/dienstleistungen)
– Parasitologie DZP UniZH (www.paras.uzh.ch/diagnostics.html)
B. R. Beck
Bellevue, Zürich