Falldarstellung im Fachbereich Neurologie

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Falldarstellung Neurologie
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Markus Kraxner
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Inhalt
Allgemeiner Hinweis................................................................................................................... 1
1
Angaben zur Person ............................................................................................................ 1
2
Diagnosen............................................................................................................................ 1
3
Allgemeines Krankheitsbild ................................................................................................. 2
3.1
Schlaganfall/Insult ........................................................................................................... 2
3.1.2
Formen ............................................................................................................................ 2
3.1.3
Diagnose .......................................................................................................................... 3
3.1.4
Therapie........................................................................................................................... 3
3.1.5
Prävention ....................................................................................................................... 4
3.1.6
Differentialdiagnose ........................................................................................................ 4
5
6
Krankheitsverlauf .................................................................................................................... 4
Anamnese ........................................................................................................................... 5
4.1
Krankheitsanamnese ............................................................................................................... 5
4.2
Arbeitsanamnese..................................................................................................................... 5
4.3
Sozialanamnese ....................................................................................................................... 5
Therapeutische Maßnahmen .............................................................................................. 6
5.1
Medizinische Maßnahmen/Medikation .................................................................................. 6
5.2
Physiotherapie ......................................................................................................................... 7
5.3
Sozialarbeit .............................................................................................................................. 7
5.4
Psychologische Betreuung....................................................................................................... 7
Ergotherapeutischer Befund ............................................................................................... 8
6.1
Einleitung ................................................................................................................................. 8
6.2
Äußeres Erscheinungsbild ....................................................................................................... 8
6.3
Motorischer Bereich ................................................................................................................ 8
6.3.1
Inspektion ........................................................................................................................ 8
6.3.2
Schmerz ........................................................................................................................... 8
6.3.3
Grobmotorik .................................................................................................................... 8
6.3.4
Feinmotorik ..................................................................................................................... 9
6.3.5
Kraft ................................................................................................................................. 9
6.3.6
Sensibilität ....................................................................................................................... 9
Markus Kraxner | Akademie für Ergotherapie, Klagenfurt – Jahrgang 2007-2010
Falldarstellung – Fachbereich Neurologie
4
Definitionen ............................................................................................................................. 2
3.1.1
3.2
I
7
6.3.7
Funktionelle Tests.......................................................................................................... 11
6.3.8
Lokomotion.................................................................................................................... 11
6.3.9
ADL................................................................................................................................. 11
6.3.10
Hilfsmittel ...................................................................................................................... 11
6.4
Kognitiver/Emotionaler Bereich ............................................................................................ 11
6.5
Sozialer Bereich ..................................................................................................................... 12
II
Behandlungsplan............................................................................................................... 13
7.1
Übergeordnetes Behandlungsziel ......................................................................................... 13
7.2
Grobziele ............................................................................................................................... 13
7.2.1
Grobziel I........................................................................................................................ 13
7.2.2
Grobziel II....................................................................................................................... 13
7.3
Ergotherapeutische Maßnahmen ......................................................................................... 14
7.4
Aufbau der ergotherapeutischen Behandlung ...................................................................... 14
7.4.1
Feinziele ......................................................................................................................... 14
7.4.1.1 Feinziel I ......................................................................................................................... 14
7.4.1.2 Feinziel II ........................................................................................................................ 14
7.4.1.3 Feinziel III ....................................................................................................................... 15
8
Behandlungsdurchführung ............................................................................................... 16
9
Beschreibung der geplanten Sichtstunde ......................................................................... 18
9.1
Organisation .......................................................................................................................... 18
9.2
Maßnahmen .......................................................................................................................... 18
9.3
Ziele ....................................................................................................................................... 18
9.4
Vorbereitung ......................................................................................................................... 18
Literaturverzeichnis .................................................................................................................. 20
Abbildungsverzeichnis .............................................................................................................. 21
7.4.1.4 Feinziel IV....................................................................................................................... 15
Allgemeiner Hinweis
Die Angaben in dieser Falldarstellung stammen, soweit nicht anders angegeben, aus der
Krankengeschichte der Patientin, Gesprächen die mit ihr geführt wurden und aus Informationen die in Gesprächen mit dem interdisziplinären Behandlungsteam geführt wurden.
1
1 Angaben zur Person
Frau Q. ist 58 Jahre alt, verheiratet und hat drei Kinder. Sie bewohnt mit ihrem Gatten und
einer Tochter eine Wohnung mit Lift in einer Stadt.
2 Diagnosen

Z03.9 – V.a. Insult mit Hemisymptomatik links
Diese Diagnose ist lt. ICD als „Beobachtung bei Verdachtsfall, nicht näher bezeichnet“ definiert, es scheint möglich dass ein Freitext kodiert wurde. (vgl. ICD 10 2004 Online, 2009)

St. p. N. colli uteri
Diese Diagnose ist in der neurologischen Krankengeschichte nicht kodiert, sie wurde einem
„Krankheitsanamnese, (4.1) zu entnehmen.
gynäkologischen Befund entnommen. Genauere Informationen hierzu bitte ich dem Kapitel
3 Allgemeines Krankheitsbild
Als für die ergotherapeutische Planung hauptsächlich relevante Diagnose wurde folgende
festgelegt:

Z03.9 – V.a. Insult mit Hemisymptomatik links
2
Die Diagnose „St. p. N. colli uteri“ wird an dieser Stelle nicht näher erläutert, da sie ergotherapeutisch für die Patientenführung relevant ist, wird auf diesen Sachverhalt im Kapitel
Krankheitsanamnese (4.1) näher eingegangen.
3.1
Definitionen
3.1.1 Schlaganfall/Insult
akut einsetzende neurol. Sympt. durch zerebrale Durchblutungsstörung od. intrazerebrale
Blutung (vgl. Pschyrembel, 2007)
3.1.2 Formen
1. ischämischer Hirninfarkt: Enzephalomalazie inf. art. Durchblutungsstörung des Gehirns; ca. 80% der Sch., Letalität ca. 20%
Ursachen:
hirnversorgender Gefäße (arterio-arterielle Embolie) od. vom Herzen (kardiale
Embolie); selten autochtone Thrombose od. Dissektion eines extrakraniellen Gefäßes; der Infarkt ist auf das Versorgungsgebiet der betr. Hirnarterie beschränkt
(Territorialinfarkt)
b. (selten) hämodynam. Genese bei hochgradiger Stenose einer extrakraniellen (z.B.
Karotisgabel) od. großen intrakraniellen Arterie (z.B. proximale A. cerebri media)
mit der Folge eines Endstrom- od. Grenzzoneninfarkts (Versorgungsgebiete mehrerer Arterien betroffen)
c. subkortikale arteriosklerot. Enzephalopathie: zerebrale Mikroangiopathie, v.a. bei
Pat. mit Hypertonie (Binswanger-Krankheit)
a. meist Embolie, ausgehend von arteriosklerot. Veränderungen bzw. Stenosen
Klinik: akut einsetzende Sympt. in Abhängigkeit vom betroffenen Gefäßareal, am
häufigsten Infarkt im Versorgungsgebiet der A. cerebri media mit Hemiparese, Sensibilitätsstörungen u. ggf. Aphasie (bei Beteiligung der dominanten Hemisphäre), beinbetonte Hemiparese bei A.-cerebri-anterior-Infarkt, Hemianopsie bei A.-cerebriposterior-Infarkt (vgl. Pschyrembel, 2007)
3
2. Sch. bei intrazerebraler Blutung: Rhexisblutung nach Ruptur eines intrazerebralen
Gefäßes (meist im Basalganglienbereich) od. Diapedeseblutung; ca. 15–20% der Sch.,
Letalität ca. 35–50%
Ursachen:
a. v.a. Angiopathie inf. art. Hypertonie od. Arteriolosklerose od. zerebrale Amyloidangiopathie
b. hämorrhagische Diathese od. Antikoagulation
c. Gefäßfehlbildung (arterio-venöses Angiom, Aneurysma, Kavernom)
Klinik: meist plötzl. einsetzende Sympt. wie beim ischäm. Hirninfarkt, insbes. Bewusstseinsstörung, ggf. Kopfschmerzen (nicht obligat) (vgl. Pschyrembel, 2007)

neurol. Untersuchung (Pyramidenbahnzeichen)

kraniale MRT od. CT zur Unterscheidung von ischäm. Hirninfarkt u. intrazerebraler
Blutung sowie zur Lok.

Ultraschalldiagnostik (Doppler- bzw. Duplexsonographie) der hirnversorgenden Gefäße (Stenose, Verschluss) (vgl. Pschyrembel, 2007)
3.1.4 Therapie
vorzugsweise auf einer Stroke Unit; Überwachung von Atmung u. Kreislauf, frühzeitig Physiotherapie; bei ischäm. Hirninfarkt nichthypertensive Blutdruckwerte wünschenswert (Normalisierung nach 3 Tagen beginnen), Blutzuckernormalisierung u. Fiebersenkung, evtl. Behandlung eines Hirnödems (vgl. Hirndrucksteigerung), ggf. Thrombolyse (mit t-PA) innerh. der
ersten 3–6 Std.; bei intrazerebraler Blutung (od. raumforderndem Hirninfarkt) bei klin. Verschlechterung evtl. neurochir. Therapie (vgl. Pschyrembel, 2007)
3.1.3 Diagnose
3.1.5 Prävention
Beseitigung beeinflussbarer kardiovaskulärer Risikofaktoren (s. Herzkrankheit, koronare,
Tabelle); chirurg. od. endovaskuläre Sanierung bei hochgradiger Arteria-carotis-internaStenose (Sekundärprävention, wenn symptomatisch); Antikoagulation bei Vorhofflimmern;
evtl. Thrombozytenaggregationshemmung (in der Sekundärprävention obligat) (vgl. Pschy-
4
rembel, 2007)
3.1.6 Differentialdiagnose

Intrazerebrale Raumforderung

Tumoreinblutung

subdurales u. epidurales Hämatom

Sinusvenenthrombose (vgl. Pschyrembel, 2007)
3.2
Krankheitsverlauf
Ende Dezember 20XX bemerkte Frau Q. nach dem Aufwachen eine plötzlich auftretende
Schwäche der linken Körperhälfte, als diese gegen Mittag noch immer vorhanden war, wurde von anwesenden Angehörigen der Notarzt verständigt und Frau Q. wurde umgehend ins
naheliegende Landeskrankenhaus eingeliefert. Der Notarzt stellte eine linksseitig stark ver-
le 15 Punkte) fest.
Den ersten Tag der stationären Aufnahme verbrachte Frau Q. zu Überwachungszwecken auf
der Stroke Unit der Abteilung, danach wurde sie auf eine reguläre Bettenstation verlegt. Zur
Diagnostik wurden ein CT, ein MRT, eine Ultraschalluntersuchung (Triplex-DopplerSonographie) der extrakraniellen Gefäße, sowie Blutlaborbefunde durchgeführt. Das InitialCT zeigte ein unauffälliges Bild, im – sechs Stunden später – folgenden MRT zeigte sich eine
frische Ischämie mit einem Durchmesser von 1,3cm im Versorgungsgebiet der Arteria cerebri
media rechts.
Am zweiten stationären Aufenthaltstag erfolgte die Zuweisung zur Ergo- und Physiotherapie.
minderte Extremitätenbeweglichkeit bei unauffälliger Bewusstseinslage (Glasgow Coma Sca-
4 Anamnese
4.1
Krankheitsanamnese
Bei Frau Q. wurde im Ende 20XX eine inoperable, maligne Neubildung des Gebärmutterhal-
5
ses festgestellt – zu diesem Zeitpunkt kam die Patientin gerade aus dem Urlaub zurück. Da
eine Operation nicht möglich war, wurde umgehend mit einer Bestrahlung sowie einer Chemotherapie begonnen. Frau Q. steht der durchgeführten Therapie grundsätzlich positiv gegenüber, sie ist motiviert und kooperativ bei der Mitarbeit.
Bezüglich des Auftretens des Insultes führte sie dieses im ersten Moment auf die Chemotherapie zurück, ärztlicherseits konnte kein kausaler Zusammenhang gefunden werden.
Relevante Vorerkrankungen sind bei Frau Q. nicht bekannt.
4.2
Arbeitsanamnese
Frau Q. absolvierte eine Lehre in einer Konditorei und nahm danach eine Stelle in einer Küche an, die sie mittlerweile langjährig ausübt. Zurzeit ist sie arbeitsunfähig.
4.3
Sozialanamnese
einer Stadt. Der Familienzusammenhalt ist gut, insbesondere zwischen Frau Q. ihren Töchtern. Ihr Gatte steht ihrer bösartigen Erkrankung lt. ihrer eigenen Aussage „ratlos“ gegenüber, „er könne damit nichts anfangen“. Ihr Gatte war während ihres Krankenhausaufenthaltes noch nicht zu Besuch, sie gibt an, dass er wenn sie am Wochenende zuhause sei, nur von
den negativen Aspekten ihrer Erkrankung rede.
Frau Q. ist verheiratet und hat drei Töchter. Mit ihrem Gatten bewohnt sie eine Wohnung in
5 Therapeutische Maßnahmen
Medizinische Maßnahmen/Medikation
Frau Q. erhält zurzeit regelmäßig folgende Medikamente:

Tresleen® 50 mg (1-0-0-0) - Sertralin ist zur Behandlung der Symptome einer leichten
bis mittelschweren Depression bei ambulanten Patienten sowie zur Verhinderung
von Rückfällen des initialen Depressionsschubes oder zur Unterdrückung weiterer
depressiver Episoden (Rezidivprophylaxe) bei ambulanten Patienten indiziert. Wichtige Nebenwirkungen sind Somnolenz, Schlaflosigkeit, Übelkeit, Diarrhoe, Schwindel
und Mundtrockenheit. (vgl. Arzneimittelkompendium der Schweiz, 2010)

Pantoloc® 40 mg (0-1-0-0) – Pantoprazol ist geeignet zur kurzzeitigen Behandlung
von Refluxsymptomen (z.B. Magenbrennen, saures Aufstoßen) bei Erwachsenen. Gelegentlich können Hautausschläge, Müdigkeit, Kopfschmerz, Schwindel, Schlafstörungen und erhöhte Leberenzymwerte auftreten. (vgl. Arzneimittelkompendium der
Schweiz, 2010)

T-ASS 100® mg (0-1-0-0) – Acetylsalicylsäure wird unter anderem zur Prophylaxe von
zerebrovaskulären Insulten, nachdem Vorläuferstadien aufgetreten sind: (transitorisch-ischämische Attacken, TIA) angewandt. Als seltene Nebenwirkungen können
Magenblutungen und Überempfindlichkeitsreaktionen auftreten. (vgl. Arzneimittelkompendium der Schweiz, 2010)

Zolpidem® 10mg (0-0-0-1) – Zolpidem dient der kurzfristigen Behandlung der Schlaflosigkeit, falls sie für den Patienten eine schwere Behinderung darstellt. Die häufigsten Nebenwirkungen sind Unruhe, Alpträume, Müdigkeit, Kopfschmerzen, Schwindel,
Übelkeit und Erbrechen. (vgl. Arzneimittelkompendium der Schweiz, 2010)

Fortecortin® 4mg (1-0-1-0) – Dexamethason (Cortison) kommt z.B. bei Hirnödem
(ausgelöst durch Hirntumor, Schädel-Hirn-Trauma, intrazerebrale Blutung, neurochirurgische Eingriffe, Hirnabszess, Enzephalitis, Meningitis, Strahlenschäden), akuten
Schüben einer chronischen Polyarthritis, die durch nichtsteroidale Antirheumatika
nicht ausreichend beherrscht werden kann, schwerem Asthma bronchiale, akuter
Erythrodermie, akuten Schüben von Pemphigus vulgaris, in der Anfangsbehandlung
akuter unkontrollierbarer Ekzeme, bei akuten Schüben von kutaner Sarkoidose und
Colitis ulcerosa, bei schweren Infektionskrankheiten (nur in Verbindung mit Antibiotika), zur Palliativtherapie maligner Tumoren und in der Prophylaxe und Therapie von
6
5.1
Zytostatika-induziertem Erbrechen zur Anwendung. (vgl. Arzneimittelkompendium
der Schweiz, 2010)


Emerol® 80mg (1-0-0-0) – Aprepitant ist ein Antiemetikum das, in Kombination mit
einem 5-HT3-Antagonisten und Dexamethason, zur Prävention von akuter und verzögerter Nausea und Erbrechen bei Erwachsenen, das durch hoch-emetogene Chemotherapie, einschließlich Cisplatin in hohen Dosen und durch mäßig-emetogene Chemotherapie induziert wird, angezeigt ist. (vgl. Arzneimittelkompendium der Schweiz,
2010)
7
Lovenox® 40mg s.c. (0-0-0-1) – Enoxaparin-Natrium erhält die Patientin zur Prophylaxe einer Thrombose. Die wichtigsten Nebenwirkungen sind Blutungen und Lokalreaktionen an der Einstichstelle. (vgl. Arzneimittelkompendium der Schweiz, 2010)
5.2
Physiotherapie
Bereits seit dem zweiten Aufenthaltstag erhält Frau Q. täglich Physiotherapie. Das Erarbeiten
von sicheren Transfers und des Gehens mit dem Vierpunktstock inkl. Treppensteigen stehen
im Vordergrund. Aktuell ist Frau Q. in der Lage ein Stockwerk mit Begleitung auf der Stiege
zu gehen, sie kann ca. 50m Gehstrecke mit minimaler Unterstützung zurücklegen.
5.3
Sozialarbeit
Frau Q. erhielt eine Beratung bezüglich eines Pflegegeldbezuges während der Chemothera-
5.4
Psychologische Betreuung
Die chemotherapeutische Behandlung erfolgt auf der gynäkologischen Abteilung, bei Frau Q.
wurde einmalig ein Beratungsgespräch – vorwiegend mit dem Thema „Krankheitsumgang
der Angehörigen“ – geführt, weitere Beratungen könnte sie bei bestehendem eigenen
Wunsch jederzeit in Anspruch nehmen.
pie. Ein diesbezüglicher Antrag wird von der zuständigen Sozialarbeiterin weiterbearbeitet.
6 Ergotherapeutischer Befund
6.1
Einleitung
Der funktionelle Befund wurde vom Verfasser unter Supervision des behandelnden Ergotherapeuten erhoben.
6.2
8
Äußeres Erscheinungsbild
Frau Q. ist 159cm groß und 75kg schwer, sie ist von untersetzter Statur und hat kurzes brünettes Haar. Ihr Äußeres ist gepflegt, meist trägt sie im stationären Bereich bequeme Freizeitkleidung. In der Therapiesituation ist sie motiviert und kooperativ.
6.3
Motorischer Bereich
6.3.1 Inspektion
Die Arme von Frau Q. wirken im Seitenvergleich großteils identisch. Es bestehen keine ausgeprägten Ödeme, der linke Handrücken weist zurzeit ein diskretes Hämatom über den Ossa
metacarpalia und den Grundphalangen der Strahlen III & IV auf. Generell achtet Frau Q. sehr
auf die Pflege ihrer Hände, was in einem guten Hautstatus resultiert.
Frau Q. gibt im Alltag keine Schmerzen an.
6.3.3 Grobmotorik
An der linken proximalen oberen Extremität (OE) besteht eine dritt- bis viertgradige Parese.
Frau Q. kann den linken Arm im Schultergelenk bis maximal 80° abduzieren, die Flexion ist
bis zu 70° möglich. Bei Versuchen das Bewegungsausmaß aktiv zu vergrößern kommt es zu
starken Ausweichbewegungen im Sinne einer Innenrotation im Schultergelenk und einer
Elevation des Schultergürtels. Passiv ist im Schultergelenk ein endgradiges Bewegungsausmaß schmerzfrei erreichbar.
Im Ellbogengelenk ist eine aktive Flexion im Kraftgrad 3-4 möglich, die Extension ist aktiv im
Kraftgrad 2 möglich.
6.3.2 Schmerz
Bei der passiven Beweglichkeitsüberprüfung präsentieren sich sämtliche Gelenke der linken
OE distal der Schulter frei und ohne Widerstand endgradig beweglich. Aktiv präsentiert Frau
Q. an der distalen OE Schwierigkeiten in folgenden Bereichen:

Supination – erschwerte Bewegungseinleitung aus der Nullstellung, Erreichen eines
endlagigen Bewegungsausmaßes

9
Dorsalflexion im Handgelenk – erschwerte Bewegungseinleitung, abgeschwächte
Rekrutierung/Hypotonie der ulnarseitigen Handgelenksstrecker

Faustschluss – kein vollständiger Faustschluss der Strahlen II und V, hier besteht ein
Fingerkuppenhohlhandabstand von 2,5 beziehungsweise 2 cm

Daumen-Finger-Opposition/Spitzgriff – Probleme bei der Opposition gegenüber dem
V. Strahl
6.3.4 Feinmotorik
Auf der Abteilung erfolgt die Austestung einer Feinmotorikstörung in der Regel mit einer
Variante des Purdue-Peg-Board-Tests. Aufgrund der offensichtlichen Feinmotorikstörung
wurde auf eine Durchführung des Tests verzichtet, beziehungsweise dessen Durchführung
nach dem Probedurchgang aufgrund sehr schlechter Ergebnisse abgebrochen, um die Patientin nicht unnötig zu frustrieren.

Proximale OE – Kraftgrad 3-4

Distale OE – Kraftgrad 3-4

Handkraft: rechts 25kg (Mittelwert) [Normwert altersentsprechend 30,31kg], links
10kg (Mittelwert) [Normwert altersentsprechend 28,74kg]

Holding: Keine spontane Haltereaktion des linken Arms
6.3.6 Sensibilität

Spitz-Stumpf-Unterscheidung – Testung mit Bleistift unter Ausschluss visueller Kontrolle, unauffällig
6.3.5 Kraft

Druck/Berührung – Testung mit Monofilamenten nach Semmes-Weinstein unter
Ausschluss visueller Kontrolle, rechts & links volar verminderte Berührungssensibilität, dorsal besteht beidseits an den Langfingern beider Hände – mit Ausnahme des II.
Strahls links, an dem eine verminderte Berührungssensibilität besteht – eine verminderte Schutzsensibilität. Der Handrücken dorsal weist beidseits eine verminderte Be10
rührungssensibilität auf

Temperatur/Schmerz – Testung mit Zackenrad, beidseits unauffällig
Abbildung 1: Wartenburg-Nadelscheibe zur Überprüfung der Schmerzwahrnehmung

Propriozeption – Testung mittels Mirroring, unauffällig

Stereognosie – Testung mit 3 Alltagsgegenständen unter Ausschluss visueller Kontrolle, unauffällig
Fingeridentifikation – Testung mit Bleistift unter Ausschluss visueller Kontrolle, unauffällig

Zweipunktdiskrimination – Testung mit Baseline-Ästhesiometer unter Ausschluss visueller Kontrolle, links bis auf die palmare Daumenseite (8mm) dorsal und volar im
Normbereich (< 6mm), rechts an den Langfinger palmarseitig vermindert (8mm) ansonsten dorsal und volar normal (< 6mm)

6.3.7 Funktionelle Tests
Nacken- und Schürzengriff sind ohne Unterstützung nicht möglich. Im Anteversionsvorhalteversuch zeigt sich ein sofortiges Absinken des linken Armes mit Pronationstendenz. Der Finger-Nase-Versuch ist linkseitig aufgrund der motorischen Einschränkung nicht möglich, im
Seitenvergleich zeigen sich jedoch keine Ataxiezeichen und kein Tremor. Die Diadochokinese
11
ist aufgrund der eingeschränkten Motorik nicht eindeutig beurteilbar, da keine Kleinhirnschädigung vorliegt geht der Verfasser des Befundes davon aus, dass hier prinzipiell keine
versteckte Problematik besteht.
6.3.8 Lokomotion
Der Transfer vom Liegen ins Sitzen kann von Frau Q. meist selbständig durchgeführt werden,
gelegentlich benötigt sie minimale Unterstützung. Vom Querbett auf den Rollstuhl und vom
Rollstuhl auf andere Sitzmöbel beziehungsweise ins Bett führt sie den Transfer selbständig
durch. Stehen ist bei Verwendung einer Haltemöglichkeit durchführbar. Mit Begleitung ist sie
mit einem Vierpunktstock mobil, alleine verwendet sie zurzeit einen Rollstuhl zur Fortbewegung des sie an den Greifreifen antreibt.
6.3.9 ADL
Bei den ADL’s benötigt Frau Q. Hilfe beim Anziehen, ansonsten ist sie unter Aufsicht selb-
6.3.10 Hilfsmittel
Frau Q. verwendete bis zum stationären Aufenthalt keine Hilfsmittel.
6.4
Kognitiver/Emotionaler Bereich
Im kognitiven Bereich weist Frau Q. keine Probleme auf, neuropsychologische Defizite,
Sprach- oder Sehstörungen liegen nicht vor, Frau Q. ist allseits orientiert und kooperativ. Die
Stimmungslage ist wechselnd, die Patientin gibt an, dass sie die Therapie manchmal sehr
belastet – im Großen und Ganzen überwiegt jedoch die positive Grundstimmung.
ständig.
6.5
Sozialer Bereich
Siehe Kapitel Sozialanamnese (4.2). Bei Frau Q. ist im Anschluss an den stationären Aufenthalt eine Aufnahme in einem REHA-Zentrum für Neurologie geplant, zurzeit besteht in diesem Feld kein Handlungsbedarf.
12
7 Behandlungsplan
7.1
Übergeordnetes Behandlungsziel
Die Patientin ist in der Lage den linken Arm im Alltag bestmöglich einzusetzen und kann ei-
13
nen bleibenden Funktionsverlust akzeptieren.
7.2
Grobziele
7.2.1 Grobziel I
Die Patientin weist eine gute feinmotorische Fähigkeit des linken Armes auf.
7.2.2 Grobziel II
Die Patientin erreicht eine ausreichende Armfunktion um bei der Ausführung der ADL’s
großteils selbständig zu sein.
7.3
Ergotherapeutische Maßnahmen

Spiegeltherapie

Funktionelle Beübung des linken Armes

Feinmotoriktraining

ADL-Training

Hilfsmittelerhebung, -beratung und -versorgung
14
7.4
Aufbau der ergotherapeutischen Behandlung
7.4.1 Feinziele
7.4.1.1 Feinziel I
Bezug zu Grobziel I
Die Patientin erreicht ein Ausmaß an Willkürbeweglichkeit in der linken Hand, dass ihr feinmotorische Tätigkeiten ermöglicht.
Maßnahmen:
Spiegeltherapie - Übungen zur Bewegungsanbahnung und Koordinationsförderung
2x/Tag für 3 Wochen
!!Die folgenden Feinziele werden nach Abschluss
des initialen Spiegeltherapieblocks erarbeitet!!
7.4.1.2 Feinziel II
Bezug zu Grobziel I
Die Patientin ist in der Lage feinmotorische Aufgabenstellungen in adäquater Weise durchzuführen.
Maßnahmen

Feinmotoriktraining mit variablem Material und Aufgabenstellungen (1x tgl.)

7.4.1.3 Feinziel III
Bezug zu Grobziel II
Die Patientin weist im linken Schultergelenk ein aktives Bewegungsausmaß von 90° in Abduktion und Flexion auf, und kann Bewegungen in diesem Ausmaß sicher und kontrolliert
ausführen.
15
Maßnahmen

Fähigkeitsorientierte funktionelle Beübung des linken Schultergelenks, z.B. an der
schiefen Ebene, im Stehen (1x tgl.)
7.4.1.4 Feinziel IV
Bezug zu Grobziel II
Die Patientin ist in der Lage die Körperpflege und das Ankleiden unter Aufsicht mit wenig
verbaler Anleitung durchzuführen, sie verwendet etwaige Hilfsmittel adäquat und beherrscht notwendige Kniffe.
Maßnahmen
ADL-Training (2-3x wöchentlich)

Hilfsmittelversorgung und Schulung (b. Bedarf)

8 Behandlungsdurchführung
Frau Q. befindet sich in der letzten Woche des dreiwöchigen Spiegeltherapieblocks. In der
Regel (Ausnahmen stellen die Donnerstage – die Patientin ist an diesem Tag an der gynäkologischen Abteilung zur Durchführung der Chemotherapie stationär aufgenommen – dar,
16
werden zweimal pro Tag Übungsserien am Therapiespiegel durchgeführt. Die einzelnen
Übungen umfassen:

Faustschlussübungen

Dorsalflexion im Handgelenk bei gestreckten Langfingern

Spitzgriff- beziehungsweise Opposition des Daumens gegenüber allen Langfingern

Pro- und Supination
Frau Q. stand der Spiegeltherapie von Anfang an positiv gegenüber und war mit der Wahl
der Therapieform einverstanden.
Die Übungen werden zuerst mit dem Therapiespiegel durchgeführt, der betroffene Arm wird
assistiv bei Bewegungen unterstützt, die keinen ausreichenden Bewegungsumfang erreichen
oder in der Qualität der Ausführung nicht denen der rechten Hand entsprechen. Anschließend werden die Übungen ohne Spiegel wiederholt, auch hier wird die betroffene Hand bei
Zu Therapiebeginn war Frau Q. nicht in der Lage mit der linken Hand Fingerbewegungen in
ausreichender Koordination durchzuführen, sie hatte Probleme beim Faustschluss, eine Dorsalflexion im Handgelenk und Supination in den Radioulnargelenken war aktiv kaum möglich.
Im bisherigen Therapieverlauf haben sich Bewegungsausmaß, -einleitung und –koordination
stark verbessert. Frau Q. ist in der Lage den Faustschluss aktiv einzuleiten und bis auf die
Strahlen II und IV vollständig durchzuführen sowie aktiv eine gute Fingerextension zu erreichen. Die Dorsalflexion im Handgelenk war anfangs kaum möglich, zurzeit kann diese aktiv
eingeleitet und für kurze Zeit bei gestreckten Fingern gehalten werden. Die Daumenopposition ist gegenüber allen Langfingern aktiv möglich, bei V. Strahl benötigt Frau Q. fallweise
noch minimale Unterstützung. Eine aktive Supination bis ca. 70° ist nun möglich, es kommt
hier allerdings noch häufig zu Tonuserhöhungen der rechten OE. Die Bewegungseinleitung
Bedarf in der Bewegungsausführung unterstützt.
und –koordination haben sich vor allem bei den Übungen ohne Spiegel stark verbessert, Frau
Q. ist in der Lage bilateral mit geringer Verzögerung zu arbeiten, dies war zu Beginn der Therapie unmöglich, da sie die Aufmerksamkeit stark auf die linke Hand richten musste um
überhaupt eine Bewegung einleiten zu können.
17
9 Beschreibung der geplanten
Sichtstunde
9.1
Organisation
18
[Aus Datenschutzgründen entfernt]
9.2

Maßnahmen
Spiegeltherapie – Durchführung des Übungsprogrammes
9.3
Ziele
Die Ziele der Einheit entsprechen dem Feinziel I des ergotherapeutischen Behandlungsplans.
9.4
Vorbereitung
Die Patientin sitzt in ergonomischer Position an einem höhenverstellbaren Tisch mit ausreichender Beleuchtung. Die Türen des Raumes sind geschlossen, Störungen werden nach Möglichkeit vermieden.
Abbildung 2: Therapiespiegel
Abbildung 3: Schminkspiegel zur Beobachtung der
nichtbetroffenen Hand
An Therapiematerial werden der Therapiespiegel sowie 3 Handtücher benötigt.
19
Abbildung 5: Übungssituation aus Sicht der Patientin
Abbildung 4: Übungssituation von oben
Literaturverzeichnis
Arzneimittelkompendium der Schweiz. (2010). Abgerufen am 25. Januar 2010 von
http://www.kompendium.ch/Search.aspx
ICD 10 2004 Online. (2010). Abgerufen am 25. Januar 2010 von ICD 10 2004 Online bei DIMDI
Medizinwissen: http://www.dimdi.de/static/de/klassi/diagnosen/icd10/htmlgm2004/fricd.htm
20
Pschyrembel, W. (Hrsg.). (2007). Pschyrembel Klinisches Wörterbuch. (261.). Berlin: Walter de
Gruyter.
Abbildungsverzeichnis
21
Abbildung 1: Wartenburg-Nadelscheibe zur Überprüfung der Schmerzwahrnehmung ...................... 10
Abbildung 2: Therapiespiegel ................................................................................................................ 18
Abbildung 3: Schminkspiegel zur Beobachtung der nichtbetroffenen Hand ........................................ 18
Abbildung 4: Übungssituation von oben ............................................................................................... 19
Abbildung 5: Übungssituation aus Sicht der Patientin .......................................................................... 19

Falldarstellung im Fachbereich Neurologie

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Der Atlas – unendliche Weiten auf endlichen Seiten

Elektrische Energiewandler

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