Friesenhörn-Nordsee-Kliniken GmbH Mutter-Kind

Friesenhörn-Nordsee-Kliniken GmbH
Mutter-Kind-Klinik Dangast
Dauenser Str. 19 ff. 26316 Varel
Tel. (04451) 922 - 0 Fax – 101
An die
Beihilfestelle
Erklärung
Beihilfe zur Aufwendung für eine Sanatoriumsbehandlung
Hiermit gebe(n) ich/wir bezüglich des oben bezeichneten Unternehmens folgende Erklärung ab:
Zutreffendes ist angekreuzt:
1. Das Unternehmen verfügt über eine Konzession nach § 30 Gewerbeordnung
(bejahendenfalls ist eine Ablichtung der Konzession beigefügt.)
ja
nein
2. Es finden nur Gäste Aufnahme, die sich einer stationären Behandlung
unterziehen wollen.
ja
nein
3. Die wesentlichen, für die stationäre Behandlung erforderlichen KurmittelEinrichtungen befinden sich in den Unterbringungen der Patienten bestimmten
Gebäuden oder Gebäudeteilen bzw. sind damit räumlich (baulich) verbunden.
ja
nein
4. Das Sanatorium ist mit einem – wenn auch rechtlich selbständigen –
Beherbergungsbetrieb (Hotel o. ä. ) räumlich verbunden (z. B. unter einem
Dach oder durch einen Verbindungsgang).
ja
nein
5. Es ist eine Erlaubnis gemäß § 1 Abs. 1 des Gaststättengesetzes erteilt.
ja
nein
Bejahendenfalls
-
nach § 1 Abs. 1 Nr. 1 = Verabreichung von Getränken zum Verzehr
an Ort und Stelle (Schankwirtschaft)
ja
nein
-
nach § 1 Abs. 1 Nr. 1 = Verabreichung zubereiteter Speisen zum
Verzehr an Ort und Stelle (Speisewirtschaft)
ja
nein
-
nach § 1 Abs. 1 Nr. 1 = Beherbergung von Gästen (Beherbergungsbetrieb)
ja
nein
ja
nein
6. Alle Hauptmahlzeiten (Frühstück, Mittag- und Abendessen) werden im Sanatorium
bereitgestellt.
Der niedrigste Satz für Unterbringung und Verpflegung beträgt 72,90 €.
Maßgeblich ist ggf. der niedrigste Pro-Personen-Preis bei Unterbringung in einem Mehrbettzimmer auch dann,
wenn der Gast tatsächlich in einem Einzelzimmer untergebracht wird.
Ort, Datum
Rechtsverbindliche Unterschrift des Unternehmens