Opioidfreie Anästhesie bei Gastric-Bypass-Operationen

Opioidfreie Anästhesie bei Gastric-Bypass-Operationen

Opioidfreie Anästhesie
bei Gastric-Bypass-Operationen
Diplomarbeit zur Erlangung des Fachtitels
Experte NDS HF Anästhesiepflege
Beat Gilli
Chrüzmatte 22
6247 Schötz
September 2014
Mentor: Sven von Niederhäusern
Ärztliche Unterstützung: Dr. med. Benz Romedi
Klasse FK_UE_AN
Vorwort
Bei der Auseinandersetzung mit der Themenwahl meiner Diplomarbeit spielte ich stets mit
den Gedanken des Einsatzes von Co-Analgetika in der Anästhesie. Vor allem interessierte
mich der effektive Nutzen für den jeweiligen Patienten. So traf ich in meinen Vorrecherchen
auf Informationen aus Belgien, die besagten, dass eine Anästhesieführung auch ganz ohne
Opioide möglich sei. Dies faszinierte mich so sehr, dass ich mich entschloss meine
Diplomarbeit der opioidfreien Anästhesie zu widmen. Die Suche nach Studien und
Informationen gestaltete sich eher schwierig. Gründe dafür waren zum einen der eher neue
Ansatz in der Anästhesie sich von Opioiden zu lösen und ich somit nur wenige verwertbare
Studien fand. Zum anderen musste ich die Studien, welche sich eventuell eigneten in die
deutsche Sprache übersetzen.
Für die tatkräftige Unterstützung bei der Informationsbeschaffung, dem logischen Aufbau,
der fachlichen und didaktischen Begleitung/ Unterstützung bedanke ich mich herzlich bei
meinem Mentor Sven Von Niederhäusern und Dr. med. Romedi Benz.
Die Formulierungen in dieser Diplomarbeit gelten für beide Geschlechter.
Abstract
In meiner Diplomarbeit zum Erlangen des Fachtitels Experte NDS HF Anästhesiepflege habe
ich mich mit dem Thema der opioidfreien Anästhesie bei Gastric-Bypass-Operationen
auseinandergesetzt. Ausgehend von der Hypothese, dass es möglich ist die Anästhesie bei
Gastric-Bypass-Operationen opioidfrei zu gestalten und somit für die Patienten postoperativ
negative Effekte der Opioide wie postoperative Nausea und Vomitus,
Sedation/Atemdepression und Darmparalyse zu verringern. Die Fragestellung ist: Wie muss
ein perioperatives Setting aus Sicht der Anästhesie sein, damit eine opioidfreie Anästhesie
bei laparoskopischen Gastric-Bypass-Operationen bei uns am Luzerner Kantonsspital
möglich ist? In Belgien gibt es erfolgreiche opioidfreie Gastric-Bypass-Operationen, bei
denen verschiedene Medikamente als Co-Analgetika verwendet werden, die zum Teil bisher
nicht perioperativ als Co-Analgetika verwendet wurden. Nach den Erfahrungen aus Belgien
wurden für die opioidfreien Anästhesien folgende Medikamente verwendet: Lidocain
intravenös, Procain intravenös, Ketamin intravenös, Magnesium intravenös,
Dexmedetomidine intravenös und volatile Anästhetika. Das Ergebnis der Studie ist, dass
eine solche Anästhesieform organisatorisch auch am Luzerner Kantonsspital möglich wäre.
Da aber ein wesentlicher Anteil der verwendeten Medikamente für die perioperative
Anwendung zu analgetischen Zwecken off Label use (zulassungsüberschreitende
Anwendung) ist, liegt die ganze Verantwortung beim durchführenden Anästhesisten.
1
Inhaltsverzeichnis
Vorwort ..................................................................................................................................... 1 Abstract .................................................................................................................................... 1 Inhaltsverzeichnis ..................................................................................................................... 2 1 Einleitung .............................................................................................................................. 3 1.1 Fragestellung .................................................................................................................. 3 1.2 Hypothese ...................................................................................................................... 3 1.3 Ziel der Diplomarbeit ...................................................................................................... 3 1.4 Eingrenzungen ............................................................................................................... 3 2 Potentiell negative Effekte von Opioiden .............................................................................. 4 2.1 PONV ............................................................................................................................. 4 2.2 Sedation / Atemdepression ............................................................................................ 5 2.3 Darmparalyse ................................................................................................................. 6 3 Co-Analgetika als Alternative zu Opioiden ............................................................................ 7 3.1.1 Lidocain ....................................................................................................................... 7 3.1.2 Procain ........................................................................................................................ 8 3.2 Ketamin .......................................................................................................................... 8 3.3 Magnesium ..................................................................................................................... 9 3.4 Dexmedetomidine/ Clonidine ........................................................................................ 11 3.5 Gasnarkose .................................................................................................................. 13 4 Konzeptionelle Vorgaben für eine opioidfreie Narkoseführung ........................................... 14 4.1 Vorbereitung ................................................................................................................. 14 4.1.1 Patient .................................................................................................................... 14 4.1.2 Strukturell ............................................................................................................... 15 4.2 Intraoperative Schwerpunkte ........................................................................................ 15 4.3 Postoperative Versorgung ............................................................................................ 17 5 Ergebnisse/ Erkenntnisse ................................................................................................... 17 6 Persönliche Reflektion ........................................................................................................ 18 7 Literaturverzeichnis ............................................................................................................. 20 8 Selbständigkeitserklärung ................................................................................................... 25 9 Anhang ................................................................................................................................ 26 2
1 Einleitung
Ich habe mich bei meiner Diplomarbeit für das Thema der opioidfreien Anästhesie
entschieden. Da Opioide neben ihrer analgetischen Wirkung für den Patienten postoperativ
auch wesentliche negative Effekte wie postoperative Nausea und Vomitus, Atemdepression
und Darmparalyse aufweisen, habe ich mir die Frage gestellt unter welchen Umständen
Opioide gespart oder ganz weggelassen werden können. Darüber habe ich mich vorab
informiert, dass in Belgien opioidfreie Anästhesien durchgeführt wurden. Mit diesen
Gedanken entstand meine Fragestellung. Bei den negativen Effekten der Opioide habe ich
mich auf eine Auswahl der Wesentlichsten beschränkt. Meine Motivation für diese Arbeit ist
herauszufinden ob und unter welchen Umständen eine opioidfreie Anästhesie bei GastricBypass-Operationen am Luzerner Kantonsspital möglich ist. Dies mit dem Hintergedanken
postoperative negative Effekte, die weitere Komplikationen mit sich ziehen können, zu
minimieren oder zu verhindern.
1.1 Fragestellung
Wie muss ein perioperatives Setting aus Sicht der Anästhesie sein, damit eine opioidfreie
Anästhesie bei laparoskopischen Gastric-Bypass-Operationen bei uns am Luzerner
Kantonsspital möglich ist?
1.2 Hypothese
Eine intraoperative hochdosierte Opioidegabe bei Gastric-Bypass-Patienten generiert
postoperativ auch einen höheren Bedarf an Opioiden zur postoperativen Schmerztherapie.
Wenn also in der intraoperativen Phase der Opioid Anteil niedrig gehalten werden kann
durch Gabe von Co-Analgetika, so minimiert sich der postoperative Bedarf an Opioiden und
allen potentiell negativen Effekten für den Patienten.
1.3 Ziel der Diplomarbeit
Ziel meiner Arbeit ist ein mögliches Setting aufzuzeigen mit all den Schwierigkeiten, Vor- und
Nachteilen für Patient, OP- und Anästhesieteam.
1.4 Eingrenzungen
In meiner Diplomarbeit gehe nur auf die opioidlose Anästhesie bei Patienten mit einer
laparoskopischen Gastric-Bypass OP ein. Alle anderen möglichen Indikationen der
vorgestellten Medikamente werde ich nicht behandeln in dieser Arbeit. Regionalanästhesien
sind kein Bestandteil dieser Arbeit.
3
2 Potentiell negative Effekte von Opioiden
Seit der Geburtsstunde der modernen Opioid Forschung im Jahre 1805, als der deutsche
Apotheker Sertürner in der Chramerschen Hofapotheke zu Paderborn das Alkaloid Morphin
aus dem getrockneten Milchsaft der Mohnblume isolieren konnte, sind Opioide bis heute die
potentesten Medikamente zur Therapie akuter und chronischer Schmerzen. Die potenziell
unerwünschten Wirkungen sind bis heute bei jedem Opioid anzutreffen und müssen beachtet
werden (Zöllner C., 2008).
Eine Auswahl der wichtigsten negativen Effekte der Opioide sind postoperative Nausea und
Vomitus (PONV), Sedation/Atemdepression und Darmparalyse, die nun in den folgenden
Punkten erläutert werden.
2.1 PONV
Die postoperative Nausea und Vomitus (PONV) ist ein sehr verbreiteter negativer Effekt von
Opioiden. In der Studie von Reitze N. et al. wurde das PONV-Risiko zwischen der
schwarzafrikanischen Bevölkerung und der weissen Bevölkerung verglichen. Dabei fällt auf,
dass das PONV-Risiko bei postoperativer Opioid-Gabe steigt. Bei der weissen Bevölkerung
um den Faktor 2 und bei der schwarzafrikanischen Bevölkerung um Faktor 1,4 (Rodseth R.,
2010). Siehe Abbildung 1.
Table 3. Independent Predictors of Postoperative
Nausea and Vomiting (PONV)
OR
(95% confidence
interval)
1.9 (1.4–2.6)
2.1 (1.5–2.8)
2.6 (1.8–3.7)
such a risk factor would be shared among all members and its
inclusion would not be justified.
Limitations and Confounders
This is a prospective observational study and no attempt was
made to standardize either the intra- or postoperative manEntire population
agement of the patients, other than that described in the
Methods section. As a result, 2 aspects should be considered.
First, the 2 groups were not demographically identical.
1.4 (1–1.9)
The African group was statistically younger (40.44 vs 49.57
African
2.8 (1.7–4.6)
years; P ! 0.0001), had fewer smokers (108 vs 134; P !
5.7 (3–10.8)
population
0.0001), and received higher doses per kilogram of intraoperative morphine and less intraoperative antiemetics. DeNon-African
1.58 (0.99–2.2)
spite these factors, all of which are associated with an
1.7 (1.1–2.7)
population
increased risk of PONV, the incidence of PONV in our
2 (1.3–3)
African group was 60% less than in the non-African group.
OR " odds ratio.
Second, although increasing surgical duration has been
well documented as a risk factor for PONV, the role of
Abbildung 1: Reduced Incidence of postoperative Nausea...
(Rodseth
R., 2010,
S. 1593)
specific types
of surgery
remains
contentious with its
curve (ROC) area was 0.67. The Apfel score resulted in a
inclusion into only 2 of the 7 frequently used scoring
ROC area of 0.62. On substituting the nonsmoking risk
systems for adults.1 We did not attempt to control for
factor in the Apfel score for non-African ethnicity, the ROC
different
types of surgery
in our
study.
the traditionally
Zum
Ergebnis, dass das PONV-Risiko bei postoperativer
Opioidgabe
steigt,
kam
auchInApfel
improved to 0.67.
higher-risk operations such as ear-nose-throat, gynecologiChristian .In einer Metaanalyse aus dem Jahre 2012cal,
waren
die zuverlässigsten
orthopedic,
and general surgery, both groups were
DISCUSSION
statistically similar. More African patients underwent plasunabhängigen
Prädikatoren
eine PONV das weibliche
Geschlecht,
PONV
in dertraditionally high-risk
Ethnicity as a Risk
Factor forfür
PONV
tic surgery
(P " 0.007),
another
Ethnicity has been proposed as a risk factor for future
surgery, but still experienced less PONV.
investigation in the development of PONV.1 This study has
Data collection was performed by a range of individuals of
directly compared the incidence of PONV between differvarying ethnic backgrounds, and the questionnaire was preent ethnic groups. Despite that there were more PONV risk
sented in the patient’s first language to overcome
potential
4
factors in the African group (younger age, fewer smokers,
social and language bias. In an attempt to identify any
less intraoperative antiemetics, and more intraoperative
potential cultural bias in the concept of nausea, we performed
morphine administration), the incidence was still lower
a logistical regression using vomiting as an end point. This
than that of the non-African group. The non-African group
Risk factor
Female sex
Non-African ethnicity
PONV or motion
sickness history
Postoperative opioids
Female sex
PONV or motion
sickness history
Female sex
PONV history or
motion sickness
Postoperative opioids
BJA
Apfel et al.
Anamnese, Reisekrankheit, Nichtraucher, jüngeres Alter, Operationsdauer mit volatilen
Anästhetika
und die postoperative Opioidgabe (Apfel C., 2012).
Table 3 PN/PONV: combined estimates for patient-, anaesthesia-, and surgery-related predictors. For each risk factor, the number of studies in
which it was considered, the total number of patients, the ORs and respective 95% CIs, the degree of heterogeneity within the comparison, and
the number of outliers are given
Risk factors
Studies (n)
Participants (n)
Combined estimate
[OR (95% CI)]
P-value
Heterogeneity, I2
Outliers (n)
Patient
Female gender
20
90 916
2.57 (2.32 –2.84)
,0.001
69
—
History of PONV or MS
16
44 216
2.09 (1.90 –2.29)
,0.001
54
—
Non-smoking
19
90 116
1.82 (1.68 –1.98)
,0.001
45
—
Age (per decade)
9
70 562
0.88 (0.84 –0.92)
,0.001
64
4
ASA
3
22 371
1.21 (0.88 –1.67)
0.24
86
0
BMI
4
20 428
1.00 (0.98 –1.02)
History of migraine
2
1778
1.77 (1.36 –2.31)
0.8
—
0
3
—
—
(mean¼46)
Anaesthesia
Volatile anaesthetics
58 557
1.82 (1.56 –2.13)
,0.001
73
2
64 168
1.46 (1.30 –1.63)
,0.001
88
4
Opioids: postoperative
7
10294
1.39 (1.20 –1.60)
,0.001
64
1
Nitrous oxide
4
40 071
1.45 (1.06 –1.98)
0.02
89
0
Opioids: intraoperative
6
28 569
1.03 (0.94 –1.13)
0.47
0
1
Downloaded from http://bja.oxfordjournals.org/ by guest on July 27, 2014
7
12
Duration (per hour)
(mean¼58)
Surgery
Cholecystectomy
4
11 433
1.90 (1.36 –2.68)
,0.001
49
—
Laparoscopic
8
29 614
1.37 (1.07 –1.77)
0.01
62
—
Gynaecology
7
56 158
1.24 (1.02 –1.52)
0.03
60
3
11
72 472
1.19 (1.00 –1.42)
0.05
56
—
Orthopaedics
9
33 571
1.23 (0.99 –1.52)
0.06
72
—
Neurology
3
29 367
2.98 (0.75 –11.86)
0.12
93
0
Thyroid
3
8829
1.46 (0.90 –2.37)
0.13
65
—
Ophthalmology
8
51 968
1.19 (0.95 –1.50)
0.13
68
3
Plastics
3
18 837
2.45 (0.66 –9.10)
0.18
80
0
Head and neck
3
33 458
1.50 (0.79 –2.84)
0.21
83
0
Abdominal
9
59 326
1.08 (0.90 –1.28)
0.42
64
2
Urology
2
28 297
2.71 (0.35 –20.94)
—
—
—
Breast
2
5689
0.71 (0.46 –1.10)
—
—
—
Ear, nose and throat
(mean¼70)
OR, odds ratio; CI, confidence interval; MS, motion sickness; PN, postoperative nausea; PONV, postoperative nausea and/or vomiting; ‘—’ denotes ‘not applicable’.
Abbildung 2: Evidece-based analysis of risk factors for postoperative nausea and vomiting
any of the significant patient-specific (Supplementary Figs
the history
PONV S.748).
or motion sickness (2.32) and non(Apfel
C.,of2012,
S6 and S7) or anaesthesia-related (Supplementary Fig. S8)
smoking status (1.78) (Supplementary Table S1). Unlike for
risk factors.
PN/PONV, age (in decades) was not an independent predictor
of PV. The history of migraine, history of motion sickness,
high BMI, and low ASA physical status were not analysed
Discussion
(n,3). None of the 13 surgical categories reached the level
of significance as an independent predictor of PV.
This is the first systematic review and meta-analysis to idenFor PN/PONV, heterogeneity was greatest in the surgerytify and quantify the impact of independent predictors in
2
related
risk
factors
(mean
I
¼70%),
followed
by
a
more
modadults.
Combiningsind
individual
study results into the most acProbleme bei Patienten nach einer Gastric-Bypass
Operation
die unerwünschte
erate degree of heterogeneity in the anaesthesia-related risk
curate point estimate for each risk factor facilitated a direct
factors (mean
¼58%). The und
lowest
overall
heterogeneity
comparison
of the predictive
strength offühren
a comprehensive
Wirkung
derI 2Sedation
der
Atemdepression
nach
der Narkose.
Alle Opioide
zu
was seen among the patient-specific predictors (mean
list of predictors. The data suggest that PONV is mainly trigeiner
Atemdepression,
man nimmt an aufgrund einer
dämpfenden
Wirkung
auf diestimuli
I 2 ¼46%;
Table 3).
gered direkt
by perioperative
administration
of emetogenic
Funnel plots indicated an underlying publication bias
(volatile anaesthetics, prolonged duration of anaesthesia,
Atemzentren
in derin Medulla
Oblongata.
Die Reaktion
Zentren auf
ansteigende
towards positive results
the significant
surgical categories
nitrousdieser
oxide, postoperative
opioids)
to susceptible patients
(Fig. 3). In contrast, there was no funnel plot distortion for
(women, patients with a history of PONV and/or motion
2.2 Sedation / Atemdepression
paCO2-Werte wird vermindert, ebenso die Reaktion der peripheren Chemorezeptoren auf
748
einen
Abfall des partiellen pO2 (Hypoxämie) (Larsen R., 2012).
Durch die opioidbedingte Sedation entsteht neben der Atemdepression auch eine Dämpfung
des Hustenreflexes und des Seufzermechanismus, diese erhöhen das Risiko von
Bronchialobstruktion, Atelektasen und Hypoxämie (Larsen R., 2012).
5
2.3 Darmparalyse
Opioide haben bekannter Weise in Abhängigkeit der Dosis einen lähmenden Einfluss auf
den Darm, sprich Darmparalyse. Bei einem perioperativ hohen Opioidbedarf, ist mit einer
ausgeprägten Darmparalyse zu rechnen. Dies hat über einen längeren Zeitraum negative
Folgen für die Patienten, zum Beispiel das systemisch inflammatorische ResponseSyndrome (SIRS) bis zur Sepsis. Eine aktuelle Studie hierzu wurde an der Yonsei University
College of Medicin in Korea durchgeführt. Bei dieser Studie wurden Patienten mit einer
radikalen Zystektomie mit Ileum-Conduit miteinander verglichen. Bei Gruppe A mit 76
Patienten wurde die Zystektomie offen durchgeführt, die Patienten hatten zur
Schmerztherapie eine PCA-Pumpe mit Fentanyl und Tramadol. Patienten der Gruppe B, 26
Patienten, wurde dieselbe Operation robotergesteuert lapraskopisch durchgeführt. Die
Patienten der Gruppe B erhielten nur Tramadol als postoperative Schmerztherapie. Bei der
Patientengruppe B wurde eine markant kürzere Zeit des postoperativen Ileus (POI) bestätigt
(Kyo C., 2014).
Obwohl diese Studie eine recht kleine Patientengruppe aufweist, konnte doch bewiesen
werden, dass eine hochdosierte und postoperativ weiter benötigter Opioidbedarf das Risiko
einer postoperativen Darmparalyse erhöht. Ragaller M. besagt, dass bei einer Darmparalyse
das Risiko einer folgenden SIRS oder Sepsis erhöht ist. Neben dem Versagen der
Darmbarriere im Rahmen von intensivmedizinischen Krankheitsbildern, ist die Störung der
Darmmotilität ein häufiges und gravierendes Problem in der Intensivmedizin. Der
paralytische Ileus ist eine der häufigsten Begleiterkrankungen bei intensivpflichtigen
Patienten. Neben primären Ursachen (Peritonitis, Pankreatitis, Mesenterialischämie z. B.
nach Laparatomie) entsteht er sekundär oft durch Wirkung von Medikamenten, die im
Rahmen anderer Grunderkrankungen appliziert werden müssen (Ragaller M., 2005). Dabei
sind besonders Pharmaka wie Opioide, Sedativa und Muskelrelaxantien, aber auch
Katecholamine in der Diskussion ursächlich für einen Ileus verantwortlich zu sein (Grote R.,
1995).
6
Table 1. Patient Demographics and Perioperative Characteristics According to Surgical Modality
ASA, American Society of Anesthesiologists; BMI, body mass index; EBL, estimated blood loss; LN, lymph node; LOS, length of hospital stay; RCIC, radical
cystectomy with ileal conduit; PCA, patient-controlled analgesia; IQR, interquartile range.
Values are given as median (IQR).
*Doses are expressed in morphine-equivalents.
Abbildung 3: Patient Demographics and Perioperative Characteristics According to Surgical
1361
Modality (Kyo C., 2014, S.1361).
3 Co-Analgetika als Alternative zu Opioiden
Um bei einer Operation Opioide sparen zu können, müssen andere Substanzen zur
Schmerztherapie herangezogen werden um deren schmerzunterdrückende Wirkung zu
ersetzen. Die Forschung mit Co-Analgetika ist heute noch nicht sehr weit fortgeschritten. Im
Moment sind Forschungsprojekte diesbezüglich am Laufen, Resultate liegen aber da noch
keine vor. Einer der führenden Anästhesisten bezüglich opioidfreier Anästhesie ist Dr. Mulier
Jan Paul aus Belgien. Er führt Gastric-Sleeve Operationen schon seit einiger Zeit opioidfrei
durch. Nach seinem Konzept habe ich auch die folgenden Co-Analgetika ausgewählt, die ich
nun näher beschreiben werde.
Die folgenden als Co-Analgetika beschriebenen Präparate sind nicht neu auf dem Markt,
doch werden sie für andere Zwecke als zur Schmerztherapie verwendet. Zum Teil sind sie in
der Schweiz vom Hersteller auch nicht als Co-Analgetika registriert, sondern zum Beispiel
als Blutdruckmedikamente und so weiter, wie in den nächsten Punkten aufgeführt.
3.1.1 Lidocain
Lidocain ist ein Lokalanästhetikum der Amid-Gruppe. Lidocain kann bei mehreren
Anästhesietechniken eingesetzt werden, unter anderem auch zur intravenösen
Regionalanästhesie angewandt werden (Kompendium, Lidocain, 2014). Neben der Blockade
des Natriumkanals scheint niedrig dosiertes intravenös verabreichtes Lidocain verschiedene
7
andere Effekte auszulösen, die klinisch letztlich zu einer Opioideinsparung führen, aber bis
heute nicht vollständig geklärt sind (Hermighaus A., 2011).
Der Abbau von Lidocain erfolgt in der Leber. Weniger als 3% der Substanz werden
unverändert über die Nieren ausgeschieden (Larsen R., 2012).
Die Anwendung als Co-Analgetika nach Mulier wird in Kapitel 4 beschrieben.
3.1.2 Procain
Procain ist ein Lokalanästhetika der Ester-Gruppe. Zugelassen vom Hersteller ist Procain zur
Lokalanästhesie, bzw. zur peripheren Nervenblockade (Kompendium, Procain, 2014). Der
Abbau von Procain erfolgt im Plasma durch Pseudocholinesterase zu Paraaminobenzosäure
(PABA) und Diäthylaminoethanol, von denen 80% bzw. 30% unverändert im Urin
ausgeschieden werden (Larsen R., 2012).
Die Anwendung als Co-Analgetika nach Mulier wird in Kapitel 4 beschrieben.
3.2 Ketamin
Die Anwendung von Ketamin in der Anästhesie wurde erst in den letzten Jahren
„Salonfähig“, vor noch nicht so langer Zeit wurde Ketamin noch als ein Medikament der
Kriegsmedizin abgestempelt und daher auch nicht gerne innerklinisch benutzt. Im Jahre
1998 wurde am 10. Weltkongress für Notfall- und Katastrophenmedizin das Medikament
Ketamin in intramuskulärer Gabe lobend erwähnt mit der Begründung, dass Ketamin auch
mit nur eingeschränkter Überwachungsmöglichkeiten zur Schmerztherapie angewandt
werden könne. Da die Gefahr der Apnoe von Ketamin und Co-Analgetika sehr gering ist,
sollen Opioide in der Notfall- und Katastrophenmedizin möglichst nur bei unzureichender
Wirkung angewandt werden (Thierbach A.,1998).
Die Anwendungs- und Kombinationsmöglichkeiten von Ketamin sind vielfältig. Vom
Hersteller ist Ketamin zur Einleitung und Aufrechterhaltung einer Narkose zugelassen.
Ketamin kann in Kombination mit anderen in der Anästhesie verwendeten Mitteln verwendet
werden. Die mit Ketalar eingeleitete Narkose kann mit allen gebräuchlichen
Allgemeinanästhetika oder einer Ketamin-Tropf-Anästhesie mit Relaxierung und Beatmung
fortgeführt werden (Schweizer Arzneimittelkompendium, 2014).
8
3.3 Magnesium
Magnesium als Co-Analgetika zur Schmerztherapie wird in der Medizin noch nicht so häufig
angewandt. Wenn im Schweizer Arzneimittelkompendium nachgeschlagen wird, steht der
Einsatz als Co-Analgetika nicht auf der Indikationsliste. Dennoch wurde im Jahr 2008 eine
Studie veröffentlicht, welche den analgetischen Nutzen einer intraoperativen
Magnesiumgabe auf die postoperativen Schmerzen untersuchte. In dieser Studie wurden 83
Patienten mit ASA 1 u. 2.bei denen eine elektiven laparoskopischen Cholezystektomie
durchgeführt wurde in 2 Gruppen eingeteilt. Bei der einen Hälfte wurde intraoperativ
Magnesiumsulfat 50mg/kg KG in 100ml NaCl 0,9% verabreicht (MT), bei der anderen Hälfte
lediglich 100ml NaCl 0,9% ohne Zusatz (T). Nach der Operation wurde während 24h die
Schmerzen beim Husten und in Ruhe anhand der visual analog Skala (VAS) ermittelt, dabei
wurde festgestellt, dass die Patientengruppe mit Magnesium weniger postoperative
Schmerzen hatte (Mentes O., 2008).
O. Mentes
et al.
Siehe
Abbildungen
4-7.
100
Table 1
Group T
(n 5 42)
P
47.68 ! 13.58
72.76 ! 10.8
72.20 ! 21.18
46.14 ! 15.40
73.69 ! 10.78
74.05 ! 22.77
0.636
0.812
100
0.475
12/30
33/9 P
0.123
80
0.411
Group T
(n 5 42)
Age
47.68 ! 13.58
46.14 ! 15.40
*Data (kg)
are expressed
as number
Weight
72.76 ! 10.8
73.69of!patients
10.78
Duration of
72.20 ! 21.18
74.05 ! 22.77
surgery
100(min)
Gender (M/F)
6/35
12/30
ASA (I/II)
29/12
33/9
70
VAS Values
Weight (kg)
of
surgery
(min)
*
Patient
characteristics.
Gender (M/F)
6/35
Group MT
ASA (I/II)
29/12
(n 5 41)
Duration
Table
1
Group T
80
Group MT
(n 5 41)
90
0.636
or
mean ! SD.
0.812
VAS Values
O.
Mentes et al.
Age
Group MT
90
Patient characteristics.*
0.475
60
50
40
70
30
60
20
Group MT
Group T
50
10 on pain relief after
Abbildung 4: Effect of intraoperative0.123
magnesium40sulfate infusion
0.411 O., 2012, S. 1356).
laprascopic Cholecystectomie (Mentes
0
Group MT 30
90
*Data are expressed as number of patients or mean ! SD.
10080
*
60
Fig. 4. Average of visual analog scale (VAS) pain scores at rest and
during cough. Values are mean ! SD. P 5 0.007 at rest and
Resting
Pain during
Cough
Painwhen compared between Group MT and
P 5 0.015
cough
Group
Average of visual
analogT.scale (VAS) pain scores at rest and
0
*
Group T
*
70
50
*
*
*
Fig. 4.
during cough. Values are mean ! SD. P 5 0.007 at rest and
P 5 0.015 during cough when compared between Group MT and
Table 2
Group T.
Total pain relief (TOTPAR) scores in the two groups at 2, 4, and
8 h post-operatively.*
5040
Table 2
40
Total pain relief (TOTPAR) scores in the two groups at 2, 4, and
8 h post-operatively.*
Group MT (n 5 41)
30
30
Group MT (n 5 41)
20
TOTPAR 2 h
TOTPAR 4 h
TOTPAR 8 h
20
1010
0
0
Cough Pain
10
80
60
Resting Pain
20
Group MT
9070
VAS Values
VAS Values
Group T
Group T (n 5 42)
TOTPAR 2 h
16.1 ! 18.28
! 26.27
0.438
4 h 21.88
16.83
! 17.05
12.05 ! 17.02
0.212
8 h 18.219.02
! 9.3 0.079
! 21.03
16.1TOTPAR
! 18.28
16.83 ! 17.05
9.02TOTPAR
! 9.3
*Results are expressed
as meanare
! SD.
*Results
expressed
0h
0h
2h
4h
2h
8h
Hours 4
h
12 h
8h
24 h
12 h
24 h
Hours
Group T (n 5 42)
P
21.88 ! 26.27
12.05 ! 17.02
18.21 ! 21.03
0.438
0.212
0.079
as mean ! SD.
Pre-op
Post-op
4
Fig. 2. Visual analogue scale (VAS) pain scores at rest. Values are
mean ! SD. (*Po0.05 as compared between Group MT and
Fig. 2. Visual analogue scale (VAS) pain scores at rest.
Group T).
P
Pre-op
Post-op
4
3.5
Values are
mean ! SD. (*Po0.05 as compared between Group MT 3and
2.5
Group
T).
100
3.5
3
Abbildung 5: Effect of intraoperative magnesium
sulfate infusion
on pain relief after
2
Group MT
90
laprascopic
Cholecystectomie Group
(Mentes
O.,
2012,
S.
1356).
1.5
2.5
T
100
80
VAS Values
7090
60
80
50
70
40
1
2
Group MT
0.5
Group T
0
9
1.5
FVC
1
FEV1
Fig. 5. Average of FVC and FEV1 pre- and post-operatively.
0.5
Values are mean ! SD.
TOTPAR 8 h
10
9.02 ! 9.3
18.21 ! 21.03
*Results are expressed as mean ! SD.
0
0h
2h
4h
8h
12 h
24 h
Hours
Fig. 2. Visual analogue scale (VAS) pain scores at rest. Values are
mean ! SD. (*Po0.05 as compared between Group MT and
Group T).
Pre-op
Post-op
4
3.5
3
2.5
100
2
Group MT
90
VAS Values
0.079
1.5
Group T
80
1
70
0.5
0
60
50
FVC
FEV1
Fig. 5. Average of FVC and FEV1 pre- and post-operatively.
Values are mean ! SD.
40
30
20
Table 3
10
Tramadol consumption, patient-controlled analgesia (PCA) bolus dose, and PCA patient demand numbers in groups.
0
0h
2h
4h
8h
12 h
24 h
Time
Fig. 3. Visual analog scale (VAS) pain scores during cough.
Values are mean ! SD. Po0.05 as compared between Group
MT and Group T.
Tramadol (mg)
PCA bolus dose
PCA patient
demand number
Group MT
Group T
P
281.34 ! 90.82
14.2 ! 6.13
115.76 ! 111.04
317.46 ! 129.59
31.16 ! 68.28
159.55 ! 240.48
0.320
0.018
0.024
Abbildung
6: Effect of intraoperative magnesium sulfate infusion on pain relief after
1356
laprascopic Cholecystectomie (Mentes O., 2012, S. 1356).
100
Group MT
90
T
)
Group T
80
P
0.636
0.812
0.475
0.123
0.411
VAS Values
70
! 15.40
! 10.78
! 22.77
60
50
40
30
r mean ! SD.
20
10
0
Group MT
Group T
Resting Pain
Cough Pain
Fig. 4. Average of visual analog scale (VAS) pain scores at rest and
during cough. Values are mean ! SD. P 5 0.007 at rest and
P 5 0.015 during cough when compared between Group MT and
Group T.
*
Table 2
Abbildung
7: Effect of intraoperative magnesium sulfate infusion on pain relief after
Total
pain
relief
(TOTPAR) scores in the two
groups at 2,
4, and
laprascopic Cholecystectomie
(Mentes
O.,
2012, S. 1356).
*
8 h post-operatively.
TOTPAR 2 h
TOTPAR 4 h
TOTPAR 8 h
Group MT (n 5 41)
Group T (n 5 42)
P
16.1 ! 18.28
16.83 ! 17.05
9.02 ! 9.3
21.88 ! 26.27
12.05 ! 17.02
18.21 ! 21.03
0.438
0.212
0.079
*Results are expressed as mean ! SD.
12 h
24 h
at rest. Values are
n Group MT and
4
3.5
3
2.5
Group MT
2
Pre-op
Post-op
10
3.4 Dexmedetomidine/ Clonidine
Clonidin (Catapresan®) und Dexmedetomidin (Dexdor®)aus der Gruppe der α2Adrenozeptor-Agonisten haben vor allem anxiolytische, sedierende, analgetische und
sympathikolytische Wirkung. Clonidin wird vielfach schon in der initialen Analgosedierung
eingesetzt, da es eine deutliche Einsparung von Analgetika und Sedativa erlaubt und
damit die Nebenwirkungen der Medikamente reduziert werden können (Tonner P., 2011).
Dexmetomidin ist im Vergleich zu Clonidin ein selektiverer α2-Adrenozeptor-Agonist und hat
somit weniger Tendenz zur Hypotonie und Bradykardie. In der Schweiz ist Clonidin als
Antihypertonika zugelassen. Wir benutzen somit eine sehr häufige Nebenwirkung, die
Sedierung, welche in 50% der Patienten eintritt (Schweizer Arzneimittelkompendium, 2014).
Dexmedetomidin ist in der Schweiz als Medikament zur Sedierung zugelassen. In
Doppelblindstudien zur verlängerten Sedation waren die häufigsten unerwünschten
Wirkungen bei einer Behandlung mit Dexdor: Bradykardie 24%, Hypotonie 22%, Tachykardie
15% und Hypertonie 12% (Schweizer Arzneimittelkompendium, 2014). Zur kombinierten
Verabreichung von Dexdor mit Anästhetika, Sedativa, Hypnotika und Opioiden schreibt der
Hersteller folgendes: „Die gemeinsame Verabreichung von Dexdor mit Anästhetika,
Sedativa, Hypnotika und Opioiden erhöht vermutlich die Wirkung dieser Arzneimittel. Eine
Reduzierung der Dosis von Dexdor als Begleitmedikation der zusätzlich verabreichten
Anästhetika, Sedativa, Hypnotika und Opioide aufgrund möglicher pharmakodynamischer
Wechselwirkungen kann indiziert sein“ (Schweizer Arzneimittelkompendium, 2014).
Dieser Effekt, der in der Anästhesie nützlichen Wechselwirkungen von systemischen α2
Agonisten wird seit einiger Zeit genauer erforscht. Es wird angenommen das systemische α2
Agonisten den postoperativen Opioidbedarf reduzieren. Somit sinkt die Inzidenz von
opioidbedingten Nebenwirkungen, inklusive Hyperalgesie (Blaudszun, 2012). „Die
Hyperalgesie ist gekennzeichnet durch eine Linksverschiebung der Reizempfindungskurve,
d.h. ein ursprünglich nicht schmerzhafter Reiz wird danach als schmerzhaft empfunden,
während ein schon schmerzhafter Reiz noch an Intensität zunimmt“ (Koppert W.,2005). In
einer im 2012 veröffentlichten Studie von Gregoire Blaudszun et al. wurden an 30
verschiedenen Spitälern 1792 mit Clonidine/ Dexamethomidin und ohne operiert, dabei
wurde ausgewertet wie viel Opioid eingespart werden konnte und wie starke Schmerzen
Patienten empfinden anhand der visual analog Skala VAS in 24h postoperativ wie in Abb.1
und Abb.2 dargestellt. Die Studie kam zum Ergebnis, dass perioperativ systemische α2
Agonisten den postoperativen Opioidkonsum, die Schmerzintensität und die Nausea
verringern. Erholungszeiten wurden dabei nicht verlängert. Nebenwirkungen während der
Studie waren Bradykardie und arterielle Hypertonie. Die Auswirkungen der α2 Agonisten auf
11
lents. See figs. 1– 6, Supplemental Digital Content 1,
http://links.lww.com/ALN/A847, which are individual Forest
plots. Dex " dexmedetomidine; WMD " weighted mean
difference.
chronische Schmerzen oder Hyperalgesie blieben unklar, da gültige Daten fehlten
(Blaudszun, 2012).
vasoactive
drug, or it was not further defined. With clonidine, the risk of both intra- and postoperative hypotension
was increased significantly (number needed to harm, 9.0 and
20, respectively). For dexmedetomidine, there were not
enough data to warrant meta-analysis.
The definition of arterial hypertension included an increase in mean arterial pressure more than 20% of the
baseline, or the need for a vasoactive drug, or it was not
further defined. With clonidine, the risk of postoperative
hypertension was decreased significantly (NNT 13).
With dexmedetomidine, the risk of intraoperative hypertension was decreased significantly (NNT 2.3). Data on
postoperative hypertension with dexmedetomidine were
lacking.
Recovery Times. Time to extubation was reported in five
16,20,30,39,40
Abbildung
8:
Posoperativetime
morphine-sparing
(Blaudszun Doses
G.,
S.1318).
Fig. 2.
Postoperative
morphine-sparing.
of
opioids
trials,
to spontaneous
eye2012,
opening
in
25,30,36,39
other than morphine
were
converted
morphine
equivafour,
and time
to response
to to
verbal
command
in
lents. (table
See figs.
SupplementalDigital
DigitalContent
Content 1,1,
nine
4; see1– 6,
Supplemental
http://links.lww.com/ALN/A847, which are individual Forest
plots. Dex " dexmedetomidine; WMD " weighted mean
difference.
vasoactive drug, or it was not further defined. With clonidine, the risk of both intra- and postoperative hypotension
was increased significantly (number needed to harm, 9.0 and
20, respectively). For dexmedetomidine, there were not
enough data to warrant meta-analysis.
The definition of arterial hypertension included an increase in mean arterial pressure more than 20% of the
baseline, or the need for a vasoactive drug, or it was not
further defined. With clonidine, the risk of postoperative
hypertension was decreased significantly (NNT 13).
Abbildung
9: Posoperative pain
intensity
(Blaudszun
2012,
S.1318).
Fig.
3. Postoperative
pain
intensity.
SeeG.,
figs.
7–16,
SuppleWith
dexmedetomidine,
the
risk
of
intraoperative
hypermental Digital Content 1, http://links.lww.com/ALN/A847,
tension
decreased
significantly
2.3). Data on
which
arewas
individual
Forest
plots. Dex (NNT
" dexmedetomidine;
postoperative
with dexmedetomidine
were
VAS
" 0 –10 cmhypertension
visual analog scale;
WMD " weighted mean
difference.
lacking.
6.0 min (range, 3
(range, 7.5–13.2)
not change that t
Systemic
Discussion
This meta-analys
perioperative syst
http://links.lww
opioid consumpt
individual Fore
two !2 agonists,
In dexmedet
cause these mole
times to extubat
4
renoceptors,
we
5.7–7.5).
Dexm
main results.
time
(WMD
!
First,
both clo
enough
data to
phine
consumpti
In dexmedet
statistically
signif
times
to
spontan
observed from the
min (range,
fourth
hour; 3.2
wi
that time.
twelfth
untilFor
thecl
rantdecrease
meta-analy
the
in c
In dexmedet
proximately
25%
times
to
respons
detomidine. Thi
6.0 min
than
what(range,
has be
(range,
7.5–13.2
weaker than with
not change
that
tory
drugs.10,44
phine-sparing wit
than with clonidi
Discussion
in dexmedetomid
clonidine.
Howev
This meta-analy
operative
morph
perioperative
sys
higher
opioid(median,
consump4
dian,
172 mg);
thi
two !
agonists
Second,
cause
thesewith
molb
intensity
at 244 hw
renoceptors,
the
10 results.
cm VAS s
main
was First,
stronger
than
both
cl
phen
weaker
phinebut
consumpt
44
drugs.
At 48
statistically
signh
effect.
observed from th
from th
12 Aparthour;
fourth
w
though
twelfth this
untilmeta
the
3.5 Gasnarkose
Bei der opioidfreien Anästhesie werden nach Mulier J. volatile Anästhetika verwendet. Zwei
moderne Vertreter der Inhalationsanästhetika sind Sevofluran und Desfluran. Beide wurden
in den 70er Jahren erstmals synthetisiert, jedoch schenkte man ihnen damals noch kein
grosses Interesse. Erst durch die neuen Anforderungen in der Medizin wurden die beiden
Gase noch einmal genauer untersucht und Anfang 90er Jahre für den klinischen Einsatz
zugelassen. Sevofluran erstmals 1990 in Japan und Desfluran 1992 in den USA (Mersmann
A., 2008). Zu den zwei Gasen konnte keine Untersuchung gefunden werden, welches Gas
besser geeignet ist für eine opioidarme Anästhesie oder in Kombination mit den vorher
erwähnten Co-Analgetika einen unterschiedlichen Einfluss auf die postoperativen
Schmerzen hätte.
Positive Eigenschaften in Kombination mit den vorher erwähnten Inhalationsanästhetika
Sevofluran und Desfluran dürfte das Nobelgas Xenon in der opioidfreien Anästhesie haben.
In einer randomisierten Studie aus dem Jahre 2011 wird beschrieben, dass Patienten mit
intraoperativ zusätzlich niedrigdosiertem Xenon im Atemgasgemisch deutlich weniger
opioide Analgetika benötigten und postoperativ weniger Schmerzen hatten nach grossen
abdominalen Operationen (Holsträter T., 2011). (siehe Abbildung 12, Diagramm A) Das Gas
Xenon wird in der erwähnten Studie nicht mit den anderen volatilen Anästhetika vermischt
und über die Beatmung zugeführt, sondern nasal und wird dort über die Schleimhäute
resorbiert (siehe Abbildung 10). Nach Holsträter wird der intraoperative Einsatz von NMDARezeptor-Antagonisten wie Xenon vorgeschlagen um die Wirksamkeit des
Schmerzmanagements in einem Konzept der multimodalen Analgesie zu verbessern
PAIN MEDICINE
(Holsträter
T. 2012).
1.5 !g/kg fentanyl (Janssen-Cilag, Neuss, Germany), and 0.35
mg/kg atracurium (GlaxoSmithKline) to facilitate tracheal intubation. After induction, desflurane was administered at 0.5
minimum alveolar concentration; using automatic minimum
alveolar concentration level monitoring of the Primus anesthesia
workstation with an oxygen flow of 300 ml/min. Application of
xenon and infusion of remifentanil at a rate of 0.5 mg/h was
started 10 min before onset of skin incision. Although the hypnotic state was kept constant at 0.5 minimum alveolar concentration and documented by real-time processing of electroencephalography signals (BIS), the infusion rate of remifentanil
was adjusted to responses due to inadequate analgesia – either
autonomic (e.g., indicated by an increase/decrease in systolic
blood pressure or heart rate by more than 20% from baseline32;
tearing, sweating) or somatic (e.g., movement).
At the time of removal of surgical dressing, the patients
Fig. 2. Schematic representation of the application system.
were connected to a PCA pump and a first bolus of 2 mg
Using two xenon-proof tubes (blue) and xenon-proof sealing
Abbildung 10: Nasale Zufuhr von Xenon mit Intubationsnarkose
in derAfter
Studie
von Holsträter
morphine was applied.
extubation
was performed, all
devices (green), xenon or air was delivered into the nasophaT.
(Holsträter
T.,
2012,
S.
401).
ryngeal space of the intubated patients at a rate of 1.0 l/h by
patients were taken to an ICU to ensure a safe and immediate
adjustable peristaltic pumps. A drain tube (ID 1.7 mm) in the
opioid-based pain treatment. Metamizole (1 g) was applied
mouth of the patient (via a Guedel airway) led to exhaustion.
intravenously every 6 h, and the patients had13
the option to
Using endotracheal tubes with inflatable cuffs the tracheoobtain up to 12 mg/h morphine by the PCA pump. In addibronchial tree was sealed against leakage of respiratory
tion, patients could receive morphine from ICU staff to ingases or desflurane. In the opposite direction a pulmonary
tervals of 3 mg/10 min until they gain a numeric rating scale
contamination with xenon was avoided.
controlled study design. We showed that intranasally applied
xenon significantly reduces intraoperative requirement of opioids without relevant side effects (e.g., vomiting, increased sedation36,39) and reduces postoperative pain. Postoperative opioid
consumption was only numerically decreased.
(fig. 4) with respect to an 11-point numeric rating scale ranging from no pain (! 0) to worst pain imaginable (! 10).
Although overall morphine requirement was numerically reduced by approximately 0.01 mg/min on average in patients
who had received xenon during surgery, this difference
against the placebo group was not statistically significant.
Intranasal Application of Xenon
Xenon in many respects is an ideal anesthetic agent with
anesthetic, analgesic, and neuroprotective properties. The
main limiting factor for the widespread use of xenon has been
its very high cost. However, costs can be reduced using alternative application methods such as intranasal application
avoiding excessive loss by exhalation. Nasally administered
drugs are able to reach the CNS by neural pathways (olfactory and trigeminal) or the bloodstream.20,21 However, the
apolar and highly lipophilic nature of the chemically inert
and structureless xenon is well known10,40 and lipid-soluble
agents are absorbed predominantly across the nasal membrane into the bloodstream with a bioavailability of up to
100%. Once in the bloodstream, they can diffuse freely
through the blood-brain barrier and reach the CNS.20 In this
study, we demonstrated a fast wash-in kinetic of xenon completed within approximately 10 min suggesting an extraneural route. Note that the pharmacokinetic analysis primarily
represents a confirmation in humans for the a prioriFig. 4. Treatment effects on primary outcome variables. Inobtained analysis in the cerebral compartment of pigs22 untranasally
applied xenon
reduces intraoperative
Abbildung
11: A)significantly
Durchschnittswerte
des intraoperativen
Remifentanylbedarfs
(µg/min)
der comparable
conditions. There
are no statistically signifirequirement of opioidsB)
and
postoperative
pain. Box plots (VAS 0-10)
Subjektive
Schmerzbewertung
cant differences between xenon concentrations in the venous
showing (A) group averages
of intraoperative
(Holsträter
T., 2012, remifentanil
S. 404)
blood comparing both species. Therefore, we assume that
requirement (!g/min) and (B) subjective pain ratings (0 –10
after approximately 15 min an intracranial equilibrium state
numeric rating scale; 0 ! no pain and 10 ! unbearable pain)
was reached, and based on these results we developed the
as group averages over the postoperative time course (24 h).
timeline of our study design.
NRS ! numeric rating scale; SE ! standard error of the mean.
Anesthesiology 2011; 115:398 – 407
404
Holsträter et al.
4 Konzeptionelle Vorgaben für eine opioidfreie Narkoseführung
4.1 Vorbereitung
Bei der Vorbereitung einer opioidfreien Anästhesie müssen verschiedene Faktoren erfüllt
sein. Folgend werden sie auf Kriterien für den Patient und strukturelle betriebliche
Anforderungen aufgeteilt.
4.1.1 Patient
Als wichtigster Punkt ist die Abklärung über Allergien oder Unverträglichkeiten auf eines bei
einer opioidfreien Anästhesie einzusetzenden Co-Analgetika. Sobald eine Unverträglichkeit
auf ein nach Mulier J. eingesetztes Co-Analgetika besteht, wird eine opioidfreie Anästhesie
verunmöglicht. Es wird dann auf eine opioidsparende Variante gewechselt, bei der zu den
verträglichen Co-Analgetika noch niedrig dosiert Opioide eingesetzt werden (Mullier J.,
2014).
14
4.1.2 Strukturell
Bei der Planung einer solchen Anästhesieform muss bewusst sein, dass diese Art der
Narkoseführung am Luzerner Kantonsspital nicht etabliert ist und deshalb auch nicht
routinemässig angewandt wird. A „Da eine opiatarme Anästhesie mit denselben langjährig
erprobten Medikamente - wie bei einer normalen balancierten Anästhesie - durchgeführt
werden kann, sind keine Interaktionen zu erwarten“ (Benz R.,2014)
Auf der Seite des Operateurs wird ein Chirurg für dieses Setting benötigt, der nach
durchlaufener Lernkurve die Technik des lapraskopischen Gastric-Sleeve sicher beherrscht
(Hetzer F.H., 2002) Das Gelingen einer opioidfreien Anästhesie hängt immer auch vom
Faktor der Operationszeit ab, denn eine kürzere OP-Zeit generiert weniger postoperative
Schmerzen (Zainon I., 2014).
Am Luzerner Kantonsspital, Standort Luzern, wurden bis jetzt noch keine opioidfreie
Anästhesien bei Gastric-Sleeve-Operationen durchgeführt, nur opioidarme (Benz R., 2014).
4.2 Intraoperative Schwerpunkte
Ein Leitsatz für die opiatfreie Anästhesie nach Mulier J. ist: „Analgesia is not needed during
anesthesia sleep, but we need sympathetic stability to protect organ“ (Mulier J., 2014).
Lapraskopische Gastric Bypass Operationen sind von Seiten des Operateurs
anspruchsvoller als konventionelle Operationsarten. Mulier gibt in seiner Vorstellung der
opiatfreien Anästhesie seine Vorgehensweise an, wie er die vorher erwähnten Co-Analgetika
einsetzt (siehe Tabelle 1). Mulier J. verwendet Propofol zur Einleitung und führt die Narkose
danach mit den volatilen Anästhetika Sevorane oder Desfluran. Bei uns am Luzerner
Kantonsspital (LUKS) wird in der pariatrischen Chirurgie bei kardial gesunden Patienten
Desfluran verwendet (SOP Magenbypass KLIFAIRS, 2014). Nach Mulier J. soll bei der
oipioidfreien Anästhesie mit einem BIS-Monitoring gearbeitet werden, der BIS-Wert soll um
die 40 liegen (Mulier J., 2014). Anstelle von Procain 0,1% i.v. nach Mulier J., wird am LUKS
Lidocain 1% in der Dosierung 1mg/kg als Bolus, danach Lidocain 1mg/kg/h intravenös
verabreicht (SOP Lidocain Perfusor KLIFAIRS, 2014). Nach Mulier J. soll mit Procain 0,1%
vor Beginn der Einleitung gestartet werden, der Bolus wird zur Intubation verabreicht (Mulier
J., 2014). Dexmedetomidine kann am LUKS angewendet werden. Dieses Medikament ist
aber vom Hersteller nicht für den Einsatz in der Anästhesie vorgesehen (Kompendium,
Dexdor, 2014). Aus diesem Grund verwenden wir in der Anästhesie am LUKS Luzern an
Stelle des Dexmedetomidins das Clonidin als Sypathikusblocker (Benz R., 2014)
15
Tabelle 1: Zusammenfassung Einsatz Co-Analgetika nach Mulier J., 2014
Medikament
Dosierung
Propofol (i.v)
2,5mg/kg
Sevorane / Desfluran
„MAC 0,6 -0,8“
Procain 0,1% (i.v)
3 – 6 mg/kg(Idealgewicht)/h
Magnesium (i.v)
40mg/kg Bolus, dann 10mg/kg/h
Ketamin (i.v)
10 – 25 mg Bolus
Dexmedetomidine (i.v)
0,5 - 1µg Bolus, dann 0,5 -1µg/kg/h
Dexamethason (i.v)
10 mg
Diclofenac (i.v)
75mg
Paracetamol
6g/24h
Paradigma'shift'`>'OSA'&'OFA?'
Info: Die Medikamente und Dosierungen in Tabelle 1 nach Mulier J., werden so am LUKS
nicht verwendet (Benz R., 2014).
In den folgenden zwei Abbildungen wird der Grundgedanken einer opioidfreien gegenüber
Inhalatie/propofol
and non opioid analgetica,
einer herkömmlichen opioidlastigen Anästhesie nach Mulier J. aufgezeigt.
anesthetica iv,
alpha agonists,
1.!hypnose!
kers
ketamine
Unconsciousness'
Hemodynamic'stability'
Immobilisation'(if'needed)'
Classical'triade'
2.!Symp!block!
ced!anesthesia:!
3.!relaxation!
!
!
!
!TIVA:!
Abbildung 12: Aufbau einer opiatfreien Anästhesie nach Mulier J. (Mulier J., 2014, S. 190)
Analgesia!is!not!needed!during!anesthesia!sleep!
tion,!opioids,!NMB
!
!
!propofol,!opioiden,!NMB!
But!we!need!sympathetic!stability!to!protect!organs.!!
1.!hypnose!
'CAPE''2014'
r'CAPE''2014'
190'
Unconsciousness'
Hemodynamic'stability'
Immobilisation'(if'needed)'
2.!analgesia!
3.!relaxation!
Abbildung 13: Aufbau einer herkömlichen opioidlastigen Anästhesie (Mulier J., S. 189)
Do!we!need!analgesia!for!hemodynamic!stability?!
Do!we!have!an!other!methid!to!achieve!this?!YES!
189'
16
4.3 Postoperative Versorgung
Mit dem Operationsende ist die opioidfreie Anästhesie noch nicht abgeschlossen. In der
Nachbetreuung im Aufwachraum oder der Intensivstation muss somit das Konzept der
opioidfreien Anästhesie vermittelt werden. Denn die Postoperative Analgesie weist
gegenüber Patienten mit üblicher opioidlastiger Anästhesie gewisse Unterschiede auf. Der
Umgang und die Nachbetreuung muss somit instruiert werden.
Nach Mulier J. sieht die post-operative Analgesie wie folgt aus:
1) Nicht-Steroidale, entzündungshemmende Medikamente
Paracetamol: 2g Ladedosis, danach 1g alle 6h
Diclofenac: 150mg Ladedosis, danach 2 x 75mg/Tag
2) Lokale Wundinfiltration (Vorsicht: Beachte Maximaldosis der Lokalanästhetika!)
3) Zudem wird in den ersten 10 Stunden die Procainifusion weitergeführt.
Darin enthalten sind auch:
Ketamin: 0,05 mg/kg/h
Lidocaine: 1mg/kg/h
Magnesiumsulfat: 10mg/kg/h
Dexmedetomidin: 0,1 – 0,2µg/kg/h
Sollte dies nicht genügen, wird Morphin verabreicht.
Info: Die oben genannten Dosierungen werden am LUKS nicht verwendet (Benz R., 2014)
5 Ergebnisse/ Erkenntnisse
Ich habe in meiner Diplomarbeit versucht aus verschiedenen Quellen die neusten
Erkenntnisse der Forschung einzubeziehen. Mir ist dabei aufgefallen, dass die opioidfreie
Anästhesie eigentlich nicht unbedingt ein frischer Weg der Anästhesieführung ist.
Anästhesien wurden bis zum Jahre 1960 mit hochdosierter Inhalationsanästhesie oder
Pentothal durchgeführt (Mulier J., 2014). Der Belgier Paul Janssen brachte 1960 als erster
das Opioid Fentanyl auf den Markt, seither wurde daran fleissig weitergeforscht und bis
heute verschiedene Derivate der ursprünglichen Form entwickelt, die besser verträglich und
steuerbar sind (Stanley Th., 2008). Mich hat dabei überrascht, dass doch über Jahrzehnte
hinweg fast ausschliesslich auf der Opioidbasis geforscht und weiterentwickelt wurde. Die
Erforschung von Co-Analgetika wurde in meinen Augen ein wenig zurückgedrängt und nur
auf die Karte Opioide gesetzt. Die Studienpublikationen im Bereich der Co-Analgetika mit
dem Ziel Opioide sparen zu können, habe ich die Meisten erst um das Jahr 2010 gefunden.
17
Ein Konzept der opioidfreien Anästhesie bei der mehrere Co-Analgetika eingesetzt werden,
habe ich erst von Mulier in diesem Jahr gefunden. Alle Studien basieren auf Daten, welche
immer im Zusammenhang mit einem Co-Analgetika mit Opioiden stehen. Eine randomisierte
Studie bei der mehrere Co-Analgetika gemischt wurden, habe ich bis zur Verfassung dieser
Diplomarbeit nicht gefunden.
Die Dosierung von Paracetamol wird von Mulier J. in einer Dosierung vorgeschlagen, die
höher ist als die Maximaldosierung von 4g pro Tag (Kompendium, Dafalgan, 2014). Bei
diesem Dosierungsvorschlag frage ich mich ob er eine Studie als Grundlage dieser
Dosierung hat. Wenn ja wurde sie aber nicht deklariert. Bei den vorgestellten Medikamenten
Lidocain intravenös, Dexmedetomidin intravenös und Magnesium intravenös wurde die
Anwendung und Vorteile in den angegebenen Studien belegt. Bis auf Dextor sind alle vorher
genannten Medikamente in der Anästhesie zugelassen (Benz R., 2014). Über die
perioperative intravenöse Lidocaingabe ist im Anhang ein offizieller Standart aus dem
Klinikum Lünen. (Siehe Abbildung 14 im Anhang)
6 Persönliche Reflektion
Während meiner Ausbildung zum Nachdiplomstudium Anästhesie empfand ich bei
zunehmender Anzahl an Narkoseführungen mit verschiedenen Personen, dass zum Teil die
Meinung Vorherrscht: Eine gute Narkose benötigt halt einfach einiges an Opioiden. Als ich
dann selber Erfahrungen machte wo ich empfand, dass ich nach früher Co-Analgetika Gabe,
Voltaren und/oder Novalgin i.v., der Patient weniger Opioide benötigte. Aus diesem
Empfinden suchte ich nach einer geeigneten Fragestellung um dieses Thema in meiner
Diplomarbeit zu erarbeiten. Am Anfang bei der Abgabe der Disposition sah ich mich mit
gewisser Skepsis konfrontiert ob ich da auch genügend geeignete Literatur finden würde. Ich
habe mich doch auf dieses Risiko eingelassen und mit freundlicher Unterstützung von Dr.
Romedi Benz einiges an Literatur gefunden. Ein wenig unterschätzt habe ich die Tatsache,
dass mehrheitlich nur englische Literatur zu diesem Thema existiert und der Prozess des
Einlesens und Übersetzung doch mehr Zeit in Anspruch genommen hat als geplant.
Schwierig für die Bearbeitung meiner Fragestellung war auch der Umstand, dass einige in
Studien angewandten Medikamente nicht offiziell als Co-Analgetika entwickelt wurden und
daher der Einsatz auf eigenes Risiko des Anästhesisten geschieht. Meine Eigenschaften im
Tastaturschreiben waren anfangs eher spärlich und langsam, bis zum Ende der Arbeit habe
ich jedoch merklich an Tempo gewonnen. Der Umgang mit den Suchmaschinen für
wissenschaftliche Texte fand ich am Anfang schwierig, bis ich dann gelernt habe nach
18
welchen Stichworten ich am besten Suche um geeignete Texte zu finden. Durch die
Auseinandersetzung mit den verschieden Co-Analgetika und deren Wirkungsweisen, oder
angenommenen Wirkungsweisen, erlebte ich doch einige Aha-Effekte, welche das
Verständnis über diese Arbeit hinaus beeinflusste. So hatte ich bei der Erarbeitung dieser
Diplomarbeit die weiterführenden Gedanken, ob und wie wohl eine opioidfreie Anästhesie
auch auf andere Operationen anwendbar wären? Vor allem denke ich hier auch an die CAChirurgie bei welcher belegt werden konnte, dass Opioide in direktem Zusammenhang mit
einer erhöhten Rezidivrate stehen.
19
7 Literaturverzeichnis
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Internet
Kompendium, Dafalgan (http://compendium.ch/mpro/mnr/2860/html/de#7150) Besucht
12.08.2014
Kompendium, Dexdor (http://compendium.ch/mpro/mnr/23800/html/de) Besucht 03.07.2014
Kompendium, Lidocain (http://compendium.ch/mpro/mnr/23705/html/de#7100) Besucht
20.07.2014
Kompendium, Procain, (http://compendium.ch/mpro/mnr/22109/html/de) Besucht 21.07.2014
SOP Lidocain Perfusor KLIFAIRS (http://www.klifairs.ch/?page_id=1019) Besucht
26.08.2014
SOP Magenbypass KLIFAIRS (http://www.klifairs.ch/?page_id=1590) Besucht 26.08.2014
Bilder
Abbildung 1: Reduced Incidence of postoperative nausea... (Rodseth R., 2010, S. 1593)
Abbildung 2: Evidece-based analysis of risk factors for postoperative nausea and vomiting
(Apfel C., 2012, S.748)
Abbildung 3: Patient Demographics and Perioperative Characteristics According to Surgical
Abbildung 4: Effect of intraoperative magnesium sulfate infusion on pain relief after
laprascopic Cholecystectomie (Mentes O., 2012, S. 1356)
23
Abbildung 5: Effect of intraoperative magnesium sulfate infusion on pain relief after
laprascopic Cholecystectomie (Mentes O., 2012, S. 1356)
Abbildung 6: Effect of intraoperative magnesium sulfate infusion on pain relief after
laprascopic Cholecystectomie (Mentes O., 2012, S. 1356)
Abbildung 7: Effect of intraoperative magnesium sulfate infusion on pain relief after
laprascopic Cholecystectomie (Mentes O., 2012, S. 1356)
Abbildung 8: Posoperative morphine-sparing (Blaudszun G., 2012, S.1318)
Abbildung 9: Posoperative pain intensity (Blaudszun G., 2012, S.1318)
Abbildung 10: Nasale Zufuhr von Xenon mit Intubationsnarkose in der Studie von Holsträter
T. (Holsträter T., 2012, S. 401)
Abbildung 11: A) Durchschnittswerte des intraoperativen Remifentanylbedarfs (µg/min)
B) Subjektive Schmerzbewertung (VAS 0-10)
(Holsträter T., 2012, S. 404)
Abbildung 12: Aufbau einer opiatfreien Anästhesie nach Mulier J. (Mulier J., 2014, S. 190)
Modality (Kyo C., 2014, S.1361)
Abbildung 13: Aufbau einer herkömlichen opioidlastigen Anästhesie (Mulier J., S. 189)
Tabellen
Tabelle 1: Zusammenfassung Einsatz Co-Analgetika nach Mulier J., 2014
Schriftliche Bestätigungen (E-Mail)
Dr. med Benz Romedi, Oberarzt Anästhesie Luzerner Kantonsspital, 19.09.2014
24
8 Selbständigkeitserklärung
Erklärung zu Diplomarbeiten
Der Unterzeichnende erklärt,
-
dass er die vorliegende Diplomarbeit selbständig verfasst hat und dass fremde
Quellen, welche in der Arbeit enthalten sind, deutlich gekennzeichnet sind.
-
Dass auf eine eventuelle Mithilfe Dritter in der arbeit ausdrücklich hingewiesen
wird.
-
Dass er vorgängig bei der Studiengangsleitung und Drittpersonen schriftlich die
Bewilligung einholt, wenn:
¤Kopien dieser Arbeit zur Verbreitung an Dritte ausgehändigt werden.
¤Diese Arbeit, bzw., Teile oder Zusammenfassungen davon veröffentlicht
werden.
Schötz
09.09.2014
Beat Gilli
25
9 Anhang
Tab. 2
Standard operating procedure: Lidocain zur postoperativen Schmerztherapie am Klinikum Lünen
Wichtig: Die hier dargestellten Vorschläge zur Auswahl und Dosierung der Medikamente gelten für einen ansonsten gesunden Erwachsenen mit einem
Körpergewicht von 80 kg. Auswahl und Dosierung aller Medikamente müssen individuell angepasst werden; Unverträglichkeiten, Allergien, Begleiterkrankungen etc. sind dabei zu beachten. Diese SOP gilt nicht für Notfalleingriffe und sollte an den jeweiligen „Hausstandard“ angepasst werden
Indikationen
- Operationen, bei denen bekanntermaßen postoperativ starke Schmerzen auftreten und bei denen kein PDK gelegt wurde oder werden konnte:
- Große bauchchirurgische Eingriffe, z. B. laparoskopische Sigmaresektion
- Große thoraxchirurgische Eingriffe
- Nierenoperationen
- Andere postoperativ schmerzhafte Eingriffe nach Rücksprache mit dem Oberarzt
Kontraindikationen
- Schwere Störungen des Erregungsleitungssystems, z. B. AV-Block II und III, Sick-Sinus-Syndrom etc.
- Kardiogener oder hypovolämer Schock, akut dekompensierte Herzinsuffizienz
- Bekannte Allergie/Unverträglichkeit gegen Lokalanästhetika
- Geburtshilfe
Dosierungen
- 1 ml 2%iges Xylocain enthält 20 mg Lidocain
- Bolus: 1,5 mg/kgKG 1-ml-weise fraktioniert über ca. 10 min
- Während der Operation: 1,5 mg/kgKG/h als Perfusor für die Dauer der Operation
- Im Aufwachraum: Infusionsrate 1,33 mg/kgKG/h. Je nach Eingriff Perfusorstopp ca. 2–4 h nach Operationsende
- Cave: Eine Maximaldosis von 12 mg/kgKG 2%iger Lidocainlösung darf nie überschritten werden
- Bei extrem adipösen Patienten erfolgt die Dosierung anhand des Normalgewichts (cm−100=“kg“)
Praktisches Vorgehen
- Es werden ausschließlich 5-ml-Xylocain-2%-Ampullen verwendet. Erklärung: Die derzeit vorhandenen 50-ml-Ampullen enthalten ein Paraben
(Methyl-4-hydroxybenzoat) als Konservierungsmittel. Parabene gehen allgemein mit einem Allergierisiko einher, außerdem sollen Parabene –
wenn überhaupt – nur in ganz geringen Mengen angewendet werden
- Je nach Operationsdauer werden 6–10 Amp. à 5 ml 2%iger Xylocainlösung aufgezogen
- Der Lidocainperfusor wird nach Anästhesieeinleitung bei Ankunft im OP angeschlossen und läuft dann auf 1,5 mg/kgKG/h.
Nun wird der berechnete Bolus fraktioniert je 1 ml 2%iger Xylocainlösung über etwa 10 min über den Perfusor als Bolus gegeben.
Cave: parallel engmaschige Herzkreislaufüberwachung
- Verlegung aus dem Aufwachraum frühestens 30 min nach Stopp des Lidocainperfusors
Vorgehen bei Leber- bzw. Niereninsuffizienz
- Hier ist die Datenlage unklar, daher Vorsicht!
- Indikationsstellung und Dosierung erfolgen immer nach Rücksprache mit dem Oberarzt
- Empfohlen wird die Dosisreduktion um 50%
Intoxikationserscheinungen
- Übelkeit, Erbrechen, Metallgeschmack, Sehstörungen, Schweißausbrüche
- Unruhe, Angst
- Bradykardie, ventrikuläre Tachykardie, Herzrhythmusstörungen, Kammerflimmern
- Blutdruckanstieg mit Angioödem, Rötung des Gesichts, Blutdruckabfall
- Parästhesien, Hyperventilation
Dosierungstabelle
Gewicht
2%iger Lidocainbolus Infusionsrate im OP
Infusionsrate im AWR
Maximaldosisa (mg)
(kg)
1,5 mg/kgKG
1,5 mg/kgKG/h
1,33 mg/kgKG/h
50
75 mg=3,8 ml
75 mg/h=3,8 ml/h
66,5 mg/h=3,3 ml/h
600 mg=30 ml
55
82,5 mg=4,1 ml
82,5 mg/h=4,1 ml/h
73,2 mg/h=3,7 ml/h
660 mg=33 ml
60
90 mg=4,5 ml
90 mg/h=4,5 ml/h
79,8 mg/h=4 ml/h
720 mg=36 ml
65
97,5 mg=4,9 ml
97,5 mg/h=4,9 ml/h
86,5 mg/h=4,3 ml/h
780 mg=39 ml
70
105 mg=5,3 ml
105 mg/h=5,3 ml/h
93,1 mg/h=4,7 ml/h
840 mg=42 ml
75
112,5 mg=5,6 ml
112,5 mg/h=5,6 ml/h 99,8 mg/h=5 ml/h
900 mg=45 ml
80
120 mg=6 ml
120 mg/h=6 ml/h
106,4 mg/h=5,3 ml/h
960 mg=48 ml
85
127,5 mg=6,4 ml
127,5 mg/h=6,4 ml/h 113,1 mg/h=5,7 ml/h
1020 mg=51 ml
90
135 mg=6,8 ml
135 mg/h=6,8 ml/h
119,7 mg/h=6 ml/h
1080 mg=54 ml
95
142,5 mg=7,1 ml
142,5 mg/h=7,1 ml/h 126,4 mg/h=6,3 ml/h
1140 mg=57 ml
100
150 mg=7,5 ml
150 mg/h=7,5 ml/h
133 mg/h=6,7 ml/h
1200 mg=60 ml
110
165 mg=8,3 ml
165 mg/h=8,3 ml/h
146,3 mg/h=7,3 ml/h
1320 mg=66 ml
120
180 mg=9 ml
180 mg/h=9 ml/h
159,6 mg/h=8 ml/h
1440 mg=72 ml
AWR Aufwachraum, AV atrioventrikulär, PDK Periduralkatheter. aDie Maximaldosis wurde am Klinikum Lünen aus prinzipiellen Sicherheitsgründen eingeführt.
Am Knappschaftskrankenhaus Bochum-Langendreer gibt es keine Maximaldosierung. Auch wurden in den wichtigsten Publikationen über Lidocain keine
Höchstdosierungen angegeben.
Abbildung 14: Lidocain zur postoperativen Schmerztherapie (Hermighaus A. 2011)
Der Anaesthesist 2 · 2011
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