Anästhesie bei Patienten mit Post Polio Syndrom - ASPr-SVG

Präoperative Massnahmen/
Prämedikationsvisite
• Die Diagnose Post-Polio-Syndrom
ist eine klinische Diagnose, deshalb
ist eine sorgfältige Anamnese und
Untersuchung unabdingbar.
SCHWEIZERISCHE
INTERESSENGEMEINSCHAFT
FÜR POLIO-SPÄTFOLGEN (SIPS)
Zentralsekretariat ASPr/SVG
Fach 9 – Rue de Locarno 3 – 1701 Freiburg
Tel. 026 322 94 33 – Fax 026 323 27 00
www.polio.ch
Anästhesie bei Patienten
mit Post Polio Syndrom
Malte Silomon
Klinik für Anästhesie und Intensivmedizin, Katholisches Klinikum
Marienhof/St. Josef gGmbH, Koblenz
Einleitung
Patienten, die an einem Post-PolioSyndrom (PPS) leiden, sind häufig vor
einer bevorstehenden Operation bezüglich Narkose und deren möglichem
Einfluss auf ihre Erkrankung verunsichert. Weiterhin ist das Krankheitsbild
auch vielen Anästhesisten nicht vertraut, so dass ein entsprechend angepasstes perioperatives Management
aufgrund der fehlenden Informationen
zur Pathophysiologie der Erkrankung
häufig nicht erfolgt. Eine intensive
und umsichtige Vorbereitung selbst
bei offensichtlich «gesunden», respektive muskulär kompensierten PPSPatienten ist für die Sicherheit in der
perioperativen Phase sehr wichtig;
unvorhersehbare
schwerwiegende
perioperative Zwischenfälle und Probleme sind bereits in Fallberichten
beschrieben worden [1,2]. In der Internationalen Literatur gibt es sehr wenig
Arbeiten zum Thema Anästhesie und
PPS, deshalb spielen Fallberichte, pathophysiologische Überlegungen und
persönliche Erfahrungen eine wichtige Rolle im Umgang mit diesem Pati-
I
entenkollektiv, leider ist man hier sehr
weit von einer evidenzbasierten Medizin entfernt.
Im Folgenden sollen deshalb Patienten und Anästhesisten die wichtigen
Besonderheiten der Erkrankung aufgezeigt und die daraus zu folgernden Vorgehensweisen erläutert werden.
Folgende Allgemeinsymptome können
das Bild des PPS prägen:
• Müdigkeit, Mattigkeit, allgemeine
Schwäche, Muskelschwäche
• Gelenk- und Muskelschmerzen
• Atemschwäche, Beeinträchtigung
der Atmung (40%)
• Kälteintoleranz (65%)
• Schwäche der Schlundmuskulatur
mit Schluckbeschwerden
• erhöhte Inzidenz von obstruktiver
und auch zentraler Schlafapnoe
Folgende Regeln sind für viele PPS-Patienten gültig:
PPS-Patienten erschöpfen sich häufig
schneller als nicht-PPS-Patienten.
PPS-Patienten brauchen häufig länger
für die postoperative Erholung.
PPS-Patienten brauchen Muskelrelaxantien in reduzierten Dosierungen.
PPS-Patienten brauchen häufig weniger Anästhetika/Analgetika.
Der neurologische Befund/Status ist
genau zu dokumentieren, die meisten
PPS-Patienten sind in ständiger neurologischer Betreuung, hier sollten die
Befunde angefordert werden. Anamnestisch sind folgende Fragen wichtig
für die präoperative Einschätzung:
– Welche Muskeln waren bei der akuten Polio-Erkrankung wie stark betroffen?
– Wie gut war die Regeneration?
Denn: Je stärker die primäre Muskelschwäche, je besser die Regeneration, umso ausgeprägter ist
meistens die sekundäre Muskelschwäche
– Bestand bei der Ersterkrankung
eine Beatmungspflichtigkeit/Atemschwäche?
– Welche Einschränkungen bestehen
momentan?
• Bei allen PPS-Patienten ist eine Spirometrie durchzuführen, bei auffälligem Befund sollte ein pneumologisches Konsil angefordert werden mit
Messung der inspiratorischen Muskelkraft oder alternativ mit Messung der
Vitalkapazität im Liegen und im Sitzen
[3]. Eine Voruntersuchung im Schlaflabor sollte bei anamnestischem Verdacht auf eine obstruktive oder zentrale
Schlafapnoe erfolgen (Tagesmüdigkeit,
Kopfschmerzen vor allem am Morgen
als Folge nächtlicher Hypoventilation
etc.).
Das Atemsystem kann durch unterschiedliche
krankheitsspezifische
Ursachen beeinträchtigt sein (Thoraxdeformität, einseitige Stimmbandparesen, Schlafapnoe, Schwäche der
Atemhilfsmuskulatur), auch hier kann
häufig schon eine gezielte Anamnese
wegweisend sein.
Bei starker Thoraxdeformität kann
auch eine Echokardiographie zur Bestimmung der kardialen Funktion sinnvoll sein.
• Sehr viele PPS-Patienten haben rezidivierende Schmerzen und sind mit
Schmerzmitteln vertraut. Die Wirksamkeit sollte im Vorfeld erfragt werden,
viele Patienten reagieren sehr sensibel
auf bereits niedrige Dosierungen vor allem von Opioiden.
4/2012 Faire Face
• Bei PPS-Patienten mit Muskelschwund besteht eventuell ein reduziertes zirkulierendes Blutvolumen,
dies sollte bei einer eventuell notwendigen Blutkonservenbestellung berücksichtigt werden.
• Auf die Gabe von Benzodiazepinen
zur Praemedikation ist aufgrund der
zentral muskelrelaxierenden Eigenschaften zu verzichten, geeigneter sind
andere sedierende/anxiolytische Substanzen wie z.B. Promethazin, Opipramol oder auch alpha-2-Agonisten [4].
• Bei Eingriffen an den Extremitäten
sind periphere Nervenblockaden oder
Regionalverfahren vor allem bei Patienten mit eingeschränkter Lungenfunktion von Vorteil. Mit einer verlängerten
Wirkungszeit der Blockade ist zu rechnen. Gleichzeitig ist der Patient über
eine mögliche Verschlechterung der
neurologischen Situation nach Regionalanästhesie aufzuklären.
Beim interskalenären Block kann durch
eine Phrenikus- und/oder Rekurrensparese eine eingeschränkte repiratorische Situation verstärkt werden. Gleiches gilt für eine höher aufgespritzte
Spinal- oder Epiduralanästhesie. Die
Entscheidung für oder gegen diese
Verfahren muss mit dem Anästhesisten unter Abwägung der potentiellen
Vor- und Nachteile erfolgen.
• Patienten mit PPS sind perioperativ aspirationsgefährdet. Bei 97%
der Patienten besteht ein gestörter
Schluckakt. Muskelrestrelaxation und
postoperatives Erbrechen können hier
das Risiko weiter erhöhen. Deshalb
empfiehlt sich eine medikamentöse
Antazida-Gabe mit z.B. 300mg Ranitidin p.o. am Vorabend und am OP-Tag
praeoperativ (wirkt auch leicht sedierend). Weiterhin sollte eine multimodale PONV-Prophylaxe (postoperative
nausea and vomiting, postopaerative
Übelkeit und Erbrechen) erfolgen.
OP-Tag
Prämedikation unter Vermeidung von
Benzodiazepinen, zusätzlich Ranitidin
300 mg p.o.
Für alle Narkoseverfahren gilt: möglichst aktive Wärmemassnahmen (konvektive Wärme) vor allem bei vorbestehender Kälteintoleranz.
Bei Regionalanästhesien ggf. die
applizierte Menge des Lokalanästhetikums reduzieren. Periphere und
zentrale Regionalanästhesien mittels
Kathetertechniken
auch zusätzlich
zu einer Allgemeinanästhesie erleich-
4/2012 Faire Face
tern die postoperative (opioidfreie)
Schmerztherapie.
Bei Allgemeinanästhesien gilt:
Möglichst keine Muskelrelaxation, deshalb wenn möglich Larynxmaske verwenden, möglichst wenige Opioide,
möglichst gut steuerbare, kurz wirksame Substanzen einsetzen. Nachfolgend wird eine diesen Kriterien entsprechende Narkoseführung angegeben:
Einleitung:
Narkoseinduktion mit z.B.
Propofol 1–2 mg/kg KG
Fentanyl
2 µg/kg KG
Muskelrelaxation
Mivacron 0,2 mg/kg KG
(auch Succinylcholin wurde im
Rahmen einer Sectio caesarea ohne
Probleme appliziert [5])
Narkoseführung:
– Remifentanil 0,05–0,2µg/kg KG/min
– Desfluran oder Sevofluran 0,4–0,8
MAC
–Nachrelaxation nur unter neuromuskulärem Monitoring
(wenn möglich TOF-Ratio)
– multimodale PONV- Prophylaxe
z.B. 4 mg Dexamethason + 4 mg
Ondansetron
+ 0,5 mg Haloperidol
– ggf. Supplementierung mit alpha-2
Agonisten auch im Hinblick auf die
postoperative Schmerztherapie [4]
– mit Schmerztherapie beginnen z.B.
mit 1,5 g Novaminsulfon und Piritramid in reduzierter Dosis
Narkoseausleitung:
– Mund-/ Rachenraum absaugen, bei
starker Salivation
Glycopyrroniumbromid (Robinul®)
i.v.
–Restrelaxation (PORC) erfassen
(TOF-Ratio > 0,9!)
ggf. antagonisieren
Postoperative Phase
– Kontinuierliche Überwachung der
Vitalfunktionen im Aufwachraum
(mit verlängerter Überwachung
rechnen)
– Schmerztherapie: Opioide vorsichtig titrieren, mit Nicht-Opiaten (z.B.
NSAID, Paracetamol, Novaminsulfon, Coxibe) kombinieren, vorzugsweise Regionalverfahren mit PCA
– Oberkörper in 300-Hochlagerung
(zur Prophylaxe stiller Aspirationen)
–Wärmemassnahmen
–Atemübungen,
Aufforderungen
zum Husten, ggf. CPAP (vor allem
wenn bereits ein eigenes Gerät vorhanden ist)
– Indikation zur Überwachung auf
Intermediate Care oder Intensivstation abhängig von den Vorbefunden
gross-zügig stellen
Literatur
1. Magi E, Recine C, Klockenbusch B,
Cascianini EA: A postoperative arrest in a post poliomyelitis patient.
Anaesthesia 2003; 58:98–99.
2. Gaul C, Winterholler M: 40 Jahre
nach den letzten Polioepidemien:
Post-Polio-Syndrom (PPS) als Ursache des «weaning failure». Anaesthesist 2002; 51:378–382.
3. Shneerson JM: A postoperative arrest in a post poliomyelitis patient
(1). Anaesthesia 2003; 58:608–609.
4. Kunisawa T, Suzuki A, Takahata O,
Iwasaki H: High dose of dexmedetomidine was useful for general anesthesia and post-operative analögesia in a patient with postpolio syndrome. Acta Anaesthesiol Scand
2008; 52: 864–865.
5. Wernet A, Bougeois B, Merckx P,
Paugam-Burtz C, Mantz J: Successful use of succinylcholine for caesarean delivery in a patient with postpolio syndrome. Anesthesiology
2007; 107: 680–681.
Korrespondierender Autor:
Prof. Dr. med. Malte Silomon
Klinik für Anästhesie und Intensivmedizin
Katholisches Klinikum Marienhof/
St. Josef gGmbH
Kardinal-Krementz-Str. 1-5
56073 Koblenz
Tel: + 49 261 – 496 6391
Fax:+ 49 261 – 496 6387
E-mail: [email protected]
Übernahme des Textes mit der freundlichen Zusage des Bundesverbandes
Polio von Deutschland und des Autoren
Prof. Dr. med. Malte Silomon. (cf. Polio
Nachrichten1/2011)
II
Les patients SPP ont souvent besoin de doses réduites d’anesthésiants /d’analgésiques.
COMMUNAUTÉ
SUISSE D’INTÉRÊTS
DES SUITES TARDIVES
DE LA POLIO (CISP)
Secrétariat central ASPr
Case 9 – Rue de Locarno 3 – 1701 Fribourg
Tél. 026 322 94 33 – Fax 026 323 27 00
www.polio.ch
Anesthésie et
syndrome post-polio
par Malte Silomon
Département d’anesthésie et de médecine intensive,
Hôpital catholique Marienhof / St. Josef
sàrl, Coblence (Allemagne)
Introduction
Les patients atteints du syndrome
post-polio (SPP) craignent souvent
d’avoir à subir une opération chirurgicale en raison des conséquences
potentielles que pourrait avoir une
narcose sur leur état de santé. Effectivement, comme cette maladie est mal
connue de bien des anesthésistes et
que ceux-ci ne disposent pas d’informations suffisantes concernant les
processus pathophysiologiques intervenant dans le SPP, il arrive fréquemment que la prise en charge périopératoire soit inadaptée. En effet, l’anesthésie doit être préparée avec soin
afin de parvenir à une sécurité maximale, et cela même pour des patients
apparemment « sains », c’est-à-dire
présentant une compensation musculaire satisfaisante. Des incidents
graves imprévisibles ont déjà été décrits [1,2]. Dans la littérature médicale
internationale, on trouve très peu de
travaux concernant l’anesthésie chez
les patients post-polio, et c’est pourquoi les études de cas, l’abord théorique concernant la pathophysiologie
III
de la maladie ainsi que les récits d’expériences personnelles jouent un rôle
crucial pour le traitement de ce groupe
de patients. On est ici bien loin d’une
médecine fondée sur les faits.
C’est pour cette raison que nous avons
décidé de nous adresser aux patients
et aux anesthésistes et d’exposer les
principaux traits de cette maladie et
les conséquences qu’il en résulte pour
la pratique de l’anesthésie.
Le SPP peut se manifester par les
symptômes suivants :
• Fatigue, lassitude, faiblesse généralisée, faiblesse musculaire
• Douleurs articulaires ou musculaires
• Faiblesse respiratoire, dyspnée (40%)
• Intolérance au froid (65%)
• Relâchement de la musculature du
pharynx et troubles de la déglutition
• Incidence accrue d’apnées obstructives et centrales du sommeil
Les règles suivantes sont valables
pour nombre de patients SPP :
Les patients SPP se fatiguent souvent
plus vite que les patients sains.
Les patients SPP nécessitent souvent
une convalescence postopératoire
plus longue.
Les patients SPP nécessitent des
doses réduites de myorelaxants.
Préopératoire/prémédication
• Le diagnostic du syndrome post-polio
étant un diagnostic purement clinique, il
est indispensable d’effectuer une anamnèse et un examen physique complets.
Le statut neurologique doit être documenté avec précision. Du fait que la
plupart des patients SPP sont suivis
régulièrement par un neurologue, il faut
demander à consulter les dossiers. Pour
l’évaluation préopératoire, l’anamnèse
doit absolument aborder les points suivants :
– Quels muscles ont été touchés lors
de la phase aiguë de la poliomyélite,
et à quel degré ont-ils été atteints ?
– La régénération musculaire a-t-elle
été bonne ? (En effet, plus l’attaque
initiale a été forte, plus la faiblesse
musculaire secondaire est prononcée.)
– Une ventilation artificielle a-t-elle
été nécessaire en phase aiguë ? Le
patient a-t-il présenté une faiblesse
respiratoire ?
– Quelles limitations présente le patient actuellement ?
• Une spirométrie doit être effectuée
chez tous les patients SPP, et tout résultat équivoque doit être suivi d’un examen pneumologique afin de mesurer la
force inspiratoire ou la capacité vitale en
position couchée et assise [3]. Un examen préalable en laboratoire du sommeil permettra de confirmer tout soupçon d’apnée obstructive ou centrale du
sommeil (anamnèse révélant une fatigue
diurne, des céphalées survenant principalement le matin en conséquence de
l’hypoventilation nocturne, etc.)
Les atteintes du système respiratoire
peuvent avoir diverses causes liées au
SPP (déformations du thorax, parésie
unilatérale des cordes vocales, apnées
du sommeil, faiblesse des muscles respiratoires auxiliaires). Une anamnèse
ciblée peut déjà orienter efficacement le
médecin.
En cas de déformation thoracique importante, une échocardiographie peut
être utile afin de mesurer la fonction
cardiaque du patient.
• De nombreux patients SPP souffrent
de douleurs chroniques et reçoivent
de ce fait des traitements antidouleur. Il est nécessaire de demander au
préalable au patient quelle est la dose
4/2012 Faire Face
nécessaire à la disparition de la douleur, car il est fréquent que celle-ci soit
inférieure à la moyenne, en particulier
s’agissant des opioïdes.
• Chez les patients SPP atteints de
fonte musculaire, le volume sanguin
peut être diminué, ce qui doit être pris
en considération lors d’une éventuelle
commande de produits sanguins.
• En raison de leurs propriétés myorelaxantes, il ne faut pas administrer de
benzodiazépines en prémédication,
mais leur préférer d’autres substances
sédatives/anxiolytiques comme la
prométhazine, l’opipramol ou les agonistes alpha-2 adrénergiques [4].
• Pour les interventions chirurgicales
sur les extrémités, le bloc nerveux périphérique ou l’anesthésie locale sont
préférables à l’anesthésie générale, et
cela surtout pour les patients ayant une
capacité pulmonaire diminuée. Dans
tous les cas, il faut s’attendre à une action prolongée du bloc nerveux, et il est
nécessaire d’informer le patient d’une
potentielle détérioration du statut neurologique après une anesthésie locale.
S’il occasionne une parésie du nerf phré­
nique et / ou du nerf laryngé récurrent, le
bloc interscalénique peut aggraver une
fonction respiratoire déjà diminuée. Il en
va de même pour la rachianesthésie ou
l’anesthésie épidurale haute. Le mode
d’anesthésie doit donc être décidé
conjointement par le patient et l’anesthésiste après avoir pesé les avantages
et inconvénients potentiels.
• Les patients SPP courent un risque
d’aspiration en période périopératoire :
97% d’entre eux présentent des troubles
de la déglutition. De plus, le risque peut
être accru par l’utilisation de myorelaxants et par les nausées postopératoires. C’est pourquoi il est recommandable d’administrer des antiacide par
voie orale le soir avant l’intervention,
p. ex. 300 mg de ranitidine, qui a en
outre un léger effet sédatif. Enfin, il est
souhaitable d’aborder la prévention des
nausées et vomissements postopératoires (NVPO) de manière multimodale.
d’anesthésiants locaux par le biais
de cathéters au niveau du système
nerveux périphérique ou central permet de réduire la dose d’antidouleurs
(d’opioïdes) en phase postopératoire.
Le jour de l’intervention
Prémédication sans benzodiazépines ;
ranitidine 300 mg p.o.
Pour tous les types de narcose : recourir de préférence à des mesures de
réchauffement actives (chaleur convective), surtout en présence d’intolérance
au froid.
Phase postopératoire
– Surveillance continue des fonctions
vitales en salle de réveil (la durée
de la surveillance est souvent supérieure chez les patients SPP)
– Thérapie de la douleur : titrer avec
soin les opioïdes et les combiner
avec des substances non-opioïdes
(p.ex. AINS, paracétamol, métamizole, coxibes) ; préférer l’application
locale avec ACP (analgésie contrôlée par le patient)
Pour les anesthésies locales : réduire
au besoin la dose d’anesthésiant. Lors
d’une anesthésie générale, l’addition
4/2012 Faire Face
Pour les narcoses : si possible pas de
myorelaxants, utiliser de préférence un
masque laryngé. Recourir à une dose
minimale d’opioïdes et à des substances maniables et à courte action.
Voici ci-dessous un exemple d’anesthésie répondant à ces critères :
Induction :
Induction de la narcose p.ex.
propofol
1–2 mg/kg
fentanyl
2 µg/kg
Myorelaxation
Mivacron® 0,2 mg/kg
(la succinylcholine a également été
utilisée sans incident lors d’une césarienne (5)
Narcose :
– Rémifentanil 0,05–0,2 µg/kg/min
– Desflurane ou sévoflurane, CAM
0,4–0,8
–Myorelaxation uniquement sous
contrôle neuromusculaire (si possible avec indication du TOF ratio)
–Prévention NVPO multimodale,
p.ex. 4 mg dexaméthasone + 4 mg
ondansétron + 0,5 mg halopéridol
– au besoin agonistes alpha-2 adrénergiques afin de diminuer le traitement antidouleur postopératoire [4]
– initier la thérapie antidouleur p.ex.
1,5 g de métamizole accompagné
d’une dose réduite de piritramide.
Réveil :
– Aspirer la zone de la bouche et du
pharynx, en cas de salivation importante administrer du glycopyrronium
(Robinul®) par voie intraveineuse.
– Mesurer la myorelaxation résiduelle
(curarisation résiduelle) : le TOF ratio doit être supérieur à 0,9 ! Antagoniser au besoin.
– Placer le patient en position semiassise 300 (afin de prévenir les aspirations silencieuses)
– Mesures physiques de réchauffement
– Exercices respiratoires, encourager
le patient à tousser, au besoin CPAP
(en particulier si le patient dispose
déjà de son propre appareil)
– Ne pas craindre d’indiquer un traitement en soins intensifs ou en
soins intermédiaires en fonction
des examens préalables.
Bibliographie
1. Magi E, Recine C, Klockenbusch B,
Cascianini EA : A postoperative arrest in a post poliomyelitis patient.
Anaesthesia 2003 ; 58 ; 98–99.
2. Gaul C, Winterholler M : 40 Jahre
nach den letzten Polioepidemien :
Post-Polio-Syndrom
(PPS)
als
Ursache des « weaning failure ».
Anaesthesist 2002 ; 51 : 378–382.
3. Shneerson JM : A postoperative arrest in a post poliomyelitis patient
(1). Anaesthesia 2003 ; 58 : 608–609.
4.Kunisawa T, Suzuki A, Takahata
O, Iwasaki H : High dose of dexmedetomidine was useful for general anesthesia and post-operative
analgesia in a patient with postpolio syndrome. Acta Anaesthesiol
Scand 2008 ; 52 : 864–865.
5. Wernet A, Bougeois B, Merckx P,
Paugam-Burtz C, Mantz J : Successful use of succinylcholine for
caesarean delivery in a patient with
postpolio syndrome. Anesthesiology 2007 ; 107 : 680–681.
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Reproduction de cet article avec l’aimable accord de l’association nationale polio d’Allemagne et de l’auteur, le Prof. Dr. med. Malte Silomon.
(cf. Polio Nachrichten1/2011)
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