Leuchtturmprojekt Demenz - St. Franziskus

Klinik für Anästhesie und
operative Intensivmedizin
Chefarzt:
Prof. Dr. med. M. Möllmann
Dr. med. S. Gurlit
Geriatrie-Team – Ärztliche Leitung
Tel.: (0251) 935-3936
Fax: (0251) 935-4077
[email protected]
Leuchtturmprojekt Demenz
Themenfeld 2
ROVDE
Manual
Titel
Risiko „Operation“ bei vorbestehender demenzieller Erkrankung – welche
interdisziplinären und professionsübergreifenden Maßnahmen können die weitere
Verstärkung körperlicher und kognitiver Einbußen verhindern?
Förderkennzeichen
ROVDE
Projektleitung
Prof. Dr. med. M. Möllmann
Chefarzt der Klinik für Anästhesie und operative Intensivmedizin
Ärztlicher Direktor
Dr. med. S. Gurlit
Geriatrie-Team – Ärztliche Leitung
Projektmitarbeiter
Maria Domke
Ute Bröker
Gudrun Neuhaus
Renate Sasse
Marita Meinert
Altenpflegerin, Diabetesassistentin
Altenpflegerin
Sozialarbeiterin
Altenpflegerin, Lehrerin für Altenpflege
Altenpflegerin
Kontaktdaten
Prof. Dr. med. M. Möllmann, Dr. med. S. Gurlit
St. Franziskus-Hospital Münster GmbH
Hohenzollernring 72
48145 Münster
Mail: [email protected]
[email protected]
Sekretariat: Stephanie Hock
Fon: 0251-935-3936
Fax: 0251-935-4077
Mail: [email protected]
Inhaltsverzeichnis
1. Problemstellung
2. Perioperative Betreuung demenziell
Franziskus-Hospital Münster
a. Projektstruktur
vorerkrankter
Patienten
am
St.
3. Ablauforganisation aus der Sicht des Teams
4. Test zur Früherkennung von Demenzen mit Depressionsabgrenzung (TFDD)
a. Link
5. Confusion Assessment Method (CAM-Test)
a. Link
6. Standard stationärer Aufenthalt
7. Standard Nachuntersuchung
1. Problemstellung
Demenziell vorerkrankte Patienten, die primär wegen einer anderen Erkrankung in
eine Klinik kommen, werden dort häufig nicht adäquat betreut, so dass sich die
Demenz durch den Krankenhausaufenthalt verschlimmert. Es fehlen für diese
Patienten speziell entwickelte interdisziplinäre Konzepte, die auch die Demenz in die
Therapie mit einbeziehen.
Besonders gefährdet sind Patienten, die im Rahmen einer Notfallsituation (z.B. nach
Fraktur) stationär eingewiesen werden und keine Möglichkeit haben, sich unter für
sie geordneten Bedingungen auf den anstehenden Krankenhausaufenthalt
vorzubereiten. Fremde Umgebung, standardisierte organisatorische Abläufe und
erzwungene Untätigkeit in den folgenden Tagen führen zu weiterem kognitiven
Abbau.
Im Rahmen des Projektes wurden an zwei Zentren (Zentrum 1/Zentrum 2) zunächst
alle Patienten, welche die Einschlusskriterien der Untersuchung erfüllten (Alter ≥ 65
Jahre, unfallchirurgischer Patient, Notfall, operative Frakturversorgung), durch ein
systematisches Assessment als kognitiv eingeschränkt bzw. demenziell vorerkrankt
identifiziert (TFDD – Test zur Früherkennung von Demenzen mit
Depressionsabgrenzung).
In Zentrum 1 wurden die Patienten dann von speziell geschulten Altenpflegekräften
individuell betreut. Eine persönliche Kontinuität während des gesamten stationären
Aufenthaltes
(auch
während
der
Operation,
bei
der
vorzugsweise
regionalanästhesiologische
Verfahren
unter
Verzicht
auf
sedierende
Begleitmedikation angewandt wurden) sollte gewährleistet werden. Zweimal
wöchentlich fanden interdisziplinäre Teambesprechungen statt, an der Ärzte,
Gesundheits- und Krankenpflege, Altenpflege, Physiotherapie und Sozialdienst
teilnahmen.
Um eine frühzeitige Rückführung des Patienten in seine vertraute Umgebung zu
ermöglichen, organisierte das Krankenhaus hochfrequent heimische Physiotherapie
sowie Schmerztherapie und haushaltsnahe Dienstleistungen.
In Zentrum 2 fand nach der regulären operativen Versorgung des Patienten keine
weitere Intervention statt.
Alle Patienten wurden sechs Monate nach Entlassung zu Hause erneut untersucht.
Erfasst wurden insbesondere die aktuelle Lebenssituation sowie Veränderungen der
kognitiven Leistungsfähigkeit.
349 Patienten konnten in die Untersuchung eingeschlossen werden, 156 Patienten
davon nach hüftgelenksnaher Fraktur. Diese Patienten wurden als Studienpatienten
definiert. In Zentrum 1 konnten Patienten mit hüftgelenksnaher Fraktur nach
durchschnittlich 15.6 Tagen entlassen werden; in Zentrum 2 wurden diese Patienten
im Mittel nach 20.9 Tagen entlassen.
Bei 42.7% der Patienten gelang die ursprünglich angestrebte direkte Rückführung in
das heimische Umfeld. Hier wurden die Patienten in erster Linie mit hochfrequenter
Physiotherapie oder einem Pflegedienst, der gegebenenfalls auch täglich für
maximal 10 Tage zu den Patienten nach Hause kam, versorgt. Der Bedarf einer
schmerztherapeutischen Versorgung ergab sich nicht. Auch haushaltsnahe
Dienstleistungen wurden trotz expliziten Angebots von den Patienten nicht
nachgefragt.
Auch sechs Monate nach Entlassung aus dem Krankenhaus lebten alle Patienten,
die aus Zentrum 1 nach hüftgelenksnaher Fraktur direkt nach Hause entlassen
worden waren, weiterhin selbstständig, keiner war abhängig geworden von
institutioneller Pflege.
Die ökonomische Bewertung einschlägiger Ergebnisparameter zeigt, dass die
zusätzlichen Aufwendungen für die Betreuung in Zentrum 1 auf der
einzelwirtschaftlichen Ebene des Krankenhauses effizient waren. Die positiven
Einflüsse der Patientenführung in Verbindung mit einer optimierten Narkoseführung
haben zu Verweildauerreduktionen und damit zu freien Kapazitäten geführt, die
wiederum erlöswirksam belegt werden konnten.
Die beteiligten Berufsgruppen (Ärzte, Pflege, Physiotherapie, Sozialdienst, etc.) in
Zentrum 1 sind heute besser im Umgang mit kognitiv eingeschränkten Patienten
geschult. Gesundheits- und Krankenpflege sowie Altenpflege erfuhren eine
gegenseitige Synergienutzung - hervorzuheben sind hier Veränderungen hinsichtlich
Erfassung von Delirsymptomen, Medikation bei Unruhezuständen oder
unerwünschtem Verhalten, Management von Flüssigkeits- und Nahrungszufuhr
sowie in der Milieugestaltung.
Nach Ablauf der Projektförderung wurden die neu geschaffenen Altenpflegestellen
unverändert in die Regelversorgung des Krankenhauses überführt.
2. Perioperative Betreuung demenziell vorerkrankter Patienten am
St. Franziskus-Hospital Münster
Auch im St. Franziskus-Hospital Münster wurden Verwirrtheitszustände zum
Aufnahmezeitpunkt als Begleitsymptom vieler akuter somatischer Erkrankungen
beobachtet. Auffällig war jedoch insbesondere, dass delirante Zustände häufig
postoperativ auftreten.
Aus den Erfahrungen und dem Sachstand in der Literatur wurde im SFM bereits vor
Jahren ein standardisiertes Verfahren zur perioperativen geriatrischen Betreuung
entwickelt und etabliert, das in der Pilotphase vom Bundesministerium für
Gesundheit gefördert und später in die Regelversorgung übernommen wurde.
Insbesondere unfallchirurgische aber auch gefäßchirurgische und orthopädische
Patienten werden von dem sogenannten Geriatrie-Team perioperativ versorgt.
In der zweiten Ausbaustufe zum „Leuchtturmprojekt Demenz“ wurde nun eine
unfallchirurgische Kontrollgruppe in einem Verbundkrankenhaus in die
Projektevaluation einbezogen.
Eine Anästhesistin (Projektleitung), Altenpflegekräfte sowie eine Sozialpädagogin
treten als personengebundene Ansprechpartner auf und geben im Verlauf der
Akutbehandlung psychosoziale Hilfestellungen. Ebenfalls wird über die
Pflegemaßnahmen hinaus bedarfsgerechte Hilfe angeboten und die Einbindung von
Angehörigen organisiert. Ziel des Projektes ist es, in einem Krankenhaus ohne
geriatrische Fachabteilung bzw. Spezialstation insbesondere das perioperative
Management dahingehend zu optimieren, die Delirraten deutlich zu senken und
einen eventuellen Demenzprogress zu vermeiden.
2. a Projektstruktur
Im
Rahmen
des
Projektes
wurden
ausschließlich
unfallchirurgische
Patientengruppen von ausgebildeten Altenpflegekräften während des gesamten
stationären Aufenthaltes betreut und begleitet. Sofern es dienstliche Belange
zuließen, wurden die Patienten durchgehend von einer Bezugsperson individualisiert
betreut.
Exemplarisch sei das Vorgehen anhand eines unfallchirurgischen
Notfallpatienten mit hüftgelenksnaher Fraktur beschrieben:
Der Kontakt zwischen den Notfallpatienten und einer Mitarbeiterin wird bereits in der
Ambulanz hergestellt. Während des Ambulanzaufenthaltes verlassen die Mitarbeiter
möglichst nicht den Raum, da gerade diese Phase von vielen neuen und aus
Patientensicht beängstigenden Eindrücken gekennzeichnet ist. Um den kognitiven
Status zu erheben, wird jeder Patient mittels eines Tests zu Früherkennung von
Demenzen (TFDD) gescreent. Die Mitarbeiter des Teams begleiten die Patienten
auch während aller folgenden Voruntersuchungen und verbringen die Zeit bis zum
operativen Eingriff mit den Patienten. Während dieser Phase wird versucht, die
Bindung zwischen Patient und Pflegerin zu intensivieren.
Sind alle Vorbereitungen getroffen, werden die Patienten zur zentralen Einleitung
begleitet, wo überwiegend regionalanästhesiologische Verfahren unter Vermeidung
zentral wirkender Pharmazeutika zum Einsatz kommen.
Das Geriatrie Team unterstützt das OP-Personal bei der Lagerung, Monitoring und
bei Gesprächen mit den Patienten. Nach der Einleitung wird der Patient mit dem
Anästhesisten gemeinsam in den OP begleitet. Während der gesamten Operation
stehen die Mitarbeiter an der Seite des Patienten. Sofern gewünscht wird die
Operation erklärt, zugehört oder basal stimuliert.
Nach dem Eingriff wird der Patient in den Aufwachraum bzw. Intensivstation
begleitet, wobei besonderer Wert auf die prompte Organisation von Hilfsmitteln
(Brille, Hörgerät etc.) und Angehörigenkontakten gelegt wird. In Absprache mit dem
Stationspersonal werden pflegerische Maßnahmen übernommen. Hierzu zählen
insbesondere das Essen und Flüssigkeit anreichen sowie das Lagern bzw.
Mobilisieren.
In den Tagen nach der Operation wird der Patient über den normalen Stationsablauf
hinaus vom Team kognitiv gefördert (Gedächtnistraining, gemeinsames
Durcharbeiten der Tageszeitung, etc.)
Rechtzeitig wird der Sozialdienst eingeschaltet, um einen geregelten Übergang in die
gewohnte Umgebung zu gewährleisten. Dabei kann es im Rahmen des
Förderprojektes zu Verordnungen von Physiotherapie im heimischen Umfeld
kommen. Auch können haushaltsnahe Dienstleistungen sowie Heil- und Hilfsmittel
verordnet werden, so dass die Patienten so früh wie möglich in die gewohnte
Umgebung entlassen werden können.
Die erbrachten Leistungen werden in regelmäßigen Teamsitzungen evaluiert und mit
behandelnden Ärzten und den Pflegekräften besprochen.
3. Ablauforganisation aus der Sicht des Teams
Das Team
Unser Team besteht aus fünf Mitarbeitern aus der Altenpflege, die 3,25 Stellen
ausfüllen. Empathische Gesprächsführung, spezielle Probleme im Alter und in der
letzten Lebensphase werden in dieser Ausbildung noch eingehender behandelt als in
der Gesundheits- und Krankenpflege.
Wir sind im Haus über Mobiltelefon von Montag bis Freitag von 7.15 Uhr bis 15.30
Uhr oder nach Vereinbarung zur erreichen.
Unsere Patienten
Wir betreuen Patienten ab ca 75 Jahren mit kognitiven Einschränkungen bei
grösseren Eingriffen, im Rahmen des ROVDE-Projektes ausschließlich
Notfallpatienten. Heute betreuen wir sowohl notfallmässig als auch geplant
(Patienten vor größeren Elektiveingriffen). Den aktuellen Zustand des Patienten
erfassten wir im Rahmen des Projektes mit dem TFDD (s.u.), heute arbeiten wir mit
dem MMST (Mini-Mental Status-Test).
Die Testverfahren sollen uns ermöglichen, eine konkrete Aussage über die aktuelle
kognitive Situation unter den gegebenen (für den Patienten ungünstigen)
Bedingungen zu treffen. Sie stellen lediglich Momentaufnahmen dar, sie sind keine
Diagnose. Unser Ziel ist es nicht, Aussagen über die allgemeine
neuropsychologische Leistungsfähigkeit zu treffen, wir wollen eine Demenzdiagnostik
weder durchführen noch ersetzen.
Das Ziel
Durch eine intensive Begleitung in der perioperativen Phase, die unter anderem eine
sedierende Medikation ersetzen soll, wird ein postoperatives Delir vermieden.
Eine weitere Idee unserer Arbeit im Rahmen des ROVDE-Projektes war eine
frühestmögliche Entlassung der Patienten in ihr gewohntes häusliches Umfeld.
Hierzu standen sektorenübergreifende Maßnahmen zur Verfügung (z.B.
Rezeptierung hochfrequenter Physiotherapie im häuslichen Umfeld), die nach
Projektende so nicht weitergeführt werden konnten (sektorale Trennung stationärambulant).
Unsere Arbeit
Erfordert ein hohes Maß an Flexibilität, Kreativität (aus „nichts“ etwas zu machen)
und Einfühlungsvermögen (was braucht gerade jetzt dieser Patient), Kenntnisse über
OP-und Anästhesieverfahren (Regionalanästhesie und ITN), Krankheitsbilder und
Wirkungen gängiger Psychopharmaka sind erforderlich.
Wie arbeiten wir
-
-
Information durch Ambulanz, Stationen, Einzelpersonen, OP- und
Aufnahmepläne
durch das Aufsuchen der einzelnen Fachbereiche werden Kontakte zu
Patienten geknüpft
Begleitung zu den Voruntersuchungen, um die Orientierung im Haus und
zur Person zu erhalten
Betreuung am OP-Tag, sowohl in der Einleitung (Narkose) als auch im OP.
Beruhigendes Einwirken, Erklärungen und Erkennen individueller
Befindlichkeiten sind hier wichtig, um eine möglichst entspannte Situation
für den Patienten zu schaffen
nach der OP (Aufwachraum, Intensivstation) sind wir ebenfalls an der Seite
des Patienten, damit er seine Orientierung möglichst schnell wieder
gewinnt. Hilfsmittel wie Brille, Hörgerät, Uhr und andere persönliche Dinge
sind hier besonders wichtig und werden prompt bereitgestellt
in den Tagen danach häufige Besuche und Maßnahmen je nach Bedarf
des Patienten, z.B. Gespräche, Begleitung zu Untersuchungen, Anreichen
der Mahlzeiten, Spaziergänge durch das Haus
Die Dauer der Betreuung durch das Geriatrie-Team ist individuell verschieden. Zum
Ende wird noch einmal ein MMST durchgeführt.
6 Monate nach Entlassung wurden die Patienten im Rahmen des ROVDE-Projektes
von uns zuhause besucht, um das Ergebnis unserer Arbeit zu erfassen.
Die Arbeit wird in dem speziell entwickelten Dokumentationssystem nieder gelegt.
Es finden regelmäßige Teamsitzungen statt – im Rahmen des ROVDE-Projektes
waren es zweimal wöchentliche Sitzungen, nach Projektende nun noch einmal
monatlich- die Ergebnisse werden im Protokoll festgehalten.
Jedes Teammitglied besucht regelmäßig Fortbildungen in verschiedenen Bereichen
z.B.: Basale Stimulation, gerontopsychatrische Weiterbildung, Kommunikationskurse,
neue Erkenntnisse in der Altersmedizin, Entscheidungen am Lebensende.
Unsere Probleme und Grenzen
-
fremdes Berufsbild im Krankenhaus
Kontakte mit den vielen verschiedenen Abteilungen müssen nicht nur zu
Anfang geknüpft werden, sondern auch erhalten bleiben- „tingeln“
bei bereits bestehendem Delir tut die Zuwendung dem Patienten gut,
allerdings ist dann eine adäquate Medikamentengabe unverzichtbarer
Bestandteil der Therapie
4. Test zur Früherkennung von Demenzen mit Depressionsabgrenzung – TFDD
4.a Link
www.kcgeriatrie.de/downloads/instrumente/tfdd-manual.pdf
5. CAM-Test
5.a Link: www.hospitalelderlifeprogram.org
6. Standard stationärer Aufenthalt
Standard
unfallchirurgische
Gültig seit:
01.04.2008
Notfallpatienten
Gültig
für:

Leuchtturm-Projekt
Verantwort.
Projektleiterin:
Dr. Simone Gurlit
Betreuung des Patienten während der Aufnahme und des
stationären Aufenthaltes:
In der präoperativen Phase:
•
•
•
•
•
Persönliche Bedürfnisse des Patienten
wahrnehmen und umsetzen:
- Schmerzäußerungen des
Patienten werden dem
Pflegefachpersonal
weitergeleitet
- Mit Angehörigen Kontakt
aufnehmen, wenn erforderlich
und gewünscht
• Information über den Ablauf des OP-Tages
• Vermittlung über Notwendigkeit der
Nahrungskarenz
•
Projektmitarbeiter sind über
Telefonnummer 5410 jederzeit
erreichbar
Notfallpatienten in der chirurgischen
Ambulanz aufsuchen
Kurze Vorstellung des Teams und
Projektes beim Patienten und den
begleitenden Angehörigen
TFDD durchführen, Kennzeichnung des
Patientenbettes bzw. der Akte
Patienten bei Untersuchungen begleiten:
- Röntgen
- fachärztliche Untersuchung
- u.ä.
Orientiert an der besonderen Situation des
Patienten, entsprechende therapeutische
Maßnahmen einsetzen:
- Basale Stimulation
- Beruhigende, validierende
Gesprächsführung
- Orientierungshilfen geben
(zeitlich, örtlich, situativ und
zur eigenen Person)
•
•
•
•
•
Persönliche Dinge des Patienten im
Zimmer unterbringen bzw. in Reichweite
stellen
Vertraut machen mit den organisatorischen
und technischen Gegebenheiten auf der
Station bzw. im Zimmer (Klingel, Telefon,
TV)
Information an die Stationsschwester bzw.
Pflegepersonal bzgl. Begleitung in der
operativen Phase
Schriftliche Dokumentation aller wichtigen
Informationen über die aktuelle Situation
des Patienten
Übergabegespräch im Projektteam
Standard für
Gültig seit:
unfallchirurgische
01.04.2008
Notfallpatienten
Gültig
für:

Verantwort.
Projektleiterin:
Leuchtturm-Projekt
Dr. Simone Gurlit
Betreuung und Begleitung des Patienten während des
gesamten OP-Verlaufes:
In der perioperativen
Phase:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Projektmitarbeiter sind über
Telefonnummer 5410
jederzeit erreichbar
•
•
•
•
•
Patientenorientierte Begleitung in der Einleitung
und im OP
Hilfestellung beim Einschleusen
Physische / psychische Situation des Pat. im
Blick haben:
- Vermeidung von Hektik und
Angstauslösern
Kontinuierliche Information des Patienten bzgl.
der OP-Vorbereitung
Unterstützung beim Anlegen von EKG, RR und
Sauerstoffsättigung
Beobachtung der Vitalzeichen des Patienten
am Monitors
Hilfestellung bei der Lagerung des Patienten
zur Durchführung der Regionalanästhesie
Am OP-Tisch ist der Projektmitarbeiter in
unmittelbarer Nähe zum Patienten, mit
Sichtkontakt
Projektmitarbeiter fordert Patienten auf,
Bedürfnisse und Wünsche mitzuteilen.
(Glandosane-Spray, kleine Lagerungsveränderungen)
Bei Angst, Unruhe und Ungeduld beruhigend
auf den Patienten einwirken, z.B.
- durch basale Stimulation
- einfühlendes Gespräch
Ständiger Austausch mit den zuständigen
Anästhesisten und Operateuren
Mithilfe beim Transfer des Patienten vom OPTisch in sein Bett
Übergabegespräch im Projektteam
Schriftliche Dokumentation
Standard für
unfallchirurgische
Gültig seit:
01.04.2008
Notfallpatienten
Gültig
für:

Leuchtturm-Projekt
Verantwort.
Projektleiterin:
Dr. Simone Gurlit
Betreuung des Patienten während der Aufnahme und des
stationären Aufenthaltes:
In der akuten
postoperativen Phase:
•
•
•
•
•
Projektmitarbeiter sind über
Telefonnummer 5410 jederzeit
erreichbar
•
In der postoperativen
Phase auf der Station:
•
Aufsuchen des Patienten unmittelbar nach
operativem Eingriff im AWR bzw. auf der
ICU-Station
Individuelle Situation des Patienten
wahrnehmen und seine Bedürfnisse
ermitteln
Besorgung persönlicher Dinge, sofern vom
Patienten gewünscht
Hilfsmittel bereitstellen (Zahnprothese,
Brille, Hörgeräte, Uhr)
Pflegerische Maßnahmen durchführen, in
Absprache mit dem zuständigen
Pflegepersonal:
- z.B. Lagern, Mund befeuchten,
Stirn kühlen
- Hilfestellung bei der Flüssigkeitund Nahrungsaufnahme
Auf Wunsch des Patienten Telefonatkontakt
zu den Angehörigen herstellen
Einsatz therapeutischer Maßnahmen unter
Berücksichtigung der individuellen
Lebensgewohnheiten des Patienten:
- Basale Stimulation
- Gespräche
- Realitätsorientierung
- Atemtraining
- Individuelle Körperpflege
- Aktivierung bei der Flüssigkeitsund Nahrungsaufnahme
- Lagerung
- Motivation, Zuspruch
- Kognitives Fördern und Fordern:
 Vorleseangebot aus
Projektmitarbeiter sind über
Telefonnummer 5410 jederzeit
erreichbar
•
•
•
•
Zeitungen (Tageszeitung,
Zeitschriften, Heimzeitungen) und aus
Büchern
 Gedächtnistraining
(themenorientiert )
- Mobilisation (nach ärztlicher
Anordnung)
- Kleine Fahrten mit dem Rollstuhl
durch das Haus zur Orientierung
Austausch mit dem zuständigem Arzt und
der zuständigen Pflegefachkraft
Bei Bedarf Kontakte herstellen
- Sozialdienst
- Besuchsdienst (ehrenamtlich)
- Vermittlung von
Vorleseangeboten durch das
Büchereiteam im Hause
Schriftliche Dokumentation der
Informationen
Übergabegespräch im Projektteam
7. Standard Nachuntersuchung