Der exulcerierende Tumor

Weiterbildungsstätte für Intensivpflege & Anästhesie
und Pflege in der Onkologie
Der exulcerierende Tumor
„Es geht nicht darum, dem Leben mehr Tage zu geben,
sondern den Tagen mehr Leben.“
(Cicely Saunders)
Christine Lücker
Hausarbeit
Zumbroockstr. 15
Onkologiekurs 2009/ 2011
48153 Münster
Abgabetermin: 21.06.2010
1
Inhaltsverzeichnis
1
2
3
4
Kurzfassung .............................................................................................................. 3
Einleitung ................................................................................................................. 4
Aufgaben der Haut ................................................................................................... 5
Definition: Exulcerierende Tumore.......................................................................... 6
4.1
Einteilung ......................................................................................................... 6
4.2
Vorkommen ...................................................................................................... 6
4.3
Symptome......................................................................................................... 6
5
Bedeutung einer exulcerierenden Tumorwunde....................................................... 7
5.1
Bedeutung für den Patienten............................................................................. 7
5.2
Bedeutung für die Angehörigen ....................................................................... 7
5.3
Bedeutung für die Pflegenden .......................................................................... 8
6
Ziele .......................................................................................................................... 9
6.1
Ziele in Bezug auf den Patienten...................................................................... 9
6.2
Ziele in Bezug auf die Angehörigen................................................................. 9
6.3
Ziele in Bezug auf die Pflegenden.................................................................. 10
7
Maßnahmen zur Wundversorgung ......................................................................... 11
7.1
Wundanamnese............................................................................................... 11
7.2
Wunddokumentation ...................................................................................... 11
7.3
Wundtherapie.................................................................................................. 12
7.3.1
Wundschmerz ......................................................................................... 12
7.3.2
Exsudation .............................................................................................. 13
7.3.3
Blutungen ............................................................................................... 14
7.3.4
Geruch .................................................................................................... 16
8
Schlussfolgerung .................................................................................................... 18
9
Literaturverzeichnis ................................................................................................ 19
10 Anhang ................................................................................................................... 20
Abbildungsverzeichnis
Abbildung 1: Innerliche und äußerliche Zerstörung......................................................... 4
Abbildung 2: Die Schichten der Haut .............................................................................. 5
Abbildung 3: Ausdruck des Zwiespalts............................................................................ 8
Abbildung 4: Schaffung eines inneren Gleichgewichts. ................................................ 10
Abbildung 5: Ein Weg zur Geruchsbekämpfung… ....................................................... 17
Abbildung 6: Wegbegleiter sein..................................................................................... 18
Abbildung 7: Exulcerierender Tumor bei T-Zelllymphom. .......................................... 20
2
1
Kurzfassung
Diese Hausarbeit soll eine Hilfestellung für alle sein, die Menschen mit exulcerierenden
Tumorwunden begleiten. Sie richtet sich an Betroffene, an Angehörige und an
Pflegende.
Zunächst wird kurz auf die Funktionen der Haut eingegangen. Darauf folgt die
Erklärung, um was es sich bei exulcerierenden Tumoren handelt. Im weiteren Verlauf
wird. näher gebracht, welche Bedeutung diese Art von Wunde für alle, oben genannten,
Seiten hat.
Anschließend erfolgt die Zielformulierung. Diese erläutert explizit, auf welche
Bedürfnisse bei den einzelnen Gruppen eingegangen werden muss.
Anhand der Maßnahmen werden Möglichkeiten aufgezeigt, wie man mit den extremen
Symptomen umgehen kann und, wie man diese Menschen Würdevoll und Respektvoll
mit ihrem Schicksal begleitet. Hierbei steht der Gedanke im Vordergrund, durch
Symptomkontrolle ein Höchstmaß an Lebensqualität zu erhalten.
3
2
Einleitung
In Deutschland wurden im Jahr 2004 laut der deutschen Krebsgesellschaft 436.500
Krebsneuerkrankungen gemeldet. Darunter sind 57.000 an Brustkrebs erkrankte Frauen,
was insgesamt 12 % der gesamten Neuerkrankungen ausmacht. (1)
Der Brustkrebs, auch Mamma Carcinom genannt, gehört zu den Krebsarten, die
besonders häufig nach außen geschwürig zerfallen.
Durchbricht der Tumor die äußere Abgrenzung, so ist er für alle sichtbar und greift bei
den Betroffenen massiv ins eigene Schönheitsempfinden ein.
Die Bedeutung der Haut in punkto Schönheit wird durch ein riesiges Angebot an
Cremes und Lotionen mit wunderbaren Düften, sowie ein immer größer werdendes
Angebot an Beauty- und Wellnessfarmen widergespiegelt.
Äußere Schönheit und gesundes Aussehen scheinen häufig der Schlüssel zum Erfolg
und zu vielfältigen sozialen Kontakten zu sein. Sie sind für viele Menschen Grundlage
für ein gestärktes, positives Selbstwertgefühl. Wird diese Schönheit „durchbrochen“,
führt es unweigerlich zur (Zer-)störung des äußeren und oft auch des inneren
Körperbildes.
Abbildung 1: Innerliche und äußerliche Zerstörung
4
3
Aufgaben der Haut
Die Haut ist das größte Körperorgan. Sie hat eine Fläche von 1,5-2 m2 und das Gewicht
beträgt 3,5-10 kg. Sie hat für den menschlichen Organismus lebenswichtige Funktionen.
Die intakte Haut bietet dem Körper Schutz vor schädlichen Umwelteinflüssen, wie
Wärme, Kälte, Strahlungen, sowie chemischen und physikalischen Einflüssen. Sie
reguliert den Wasserhaushalt und die Temperatur. Ihr Säureschutzmantel dient als
äußere Barriere zum Schutz vor Krankheitserregern.
Die Haut ist auch ein sensitives Organ und nimmt Sinneseindrücke aus der Umwelt auf.
Schließlich wird die Haut als „Spiegel der Seele“ betrachtet und ist in diesem Sinne
auch Kommunikationsorgan. (2)
Abbildung 2: Die Schichten der Haut
5
4
Definition: Exulcerierende Tumore
Die British Columbia Cancer Agency definiert exulcerierende Tumore als:
„Maligne Läsion der Haut, verursacht durch einen primären Hauttumor, durch eine
Hautmetastase eines anderen primären Tumors oder durch den Durchbruch eines
Tumors aus unten liegenden Gewebeschichten.“ (3)
4.1 Einteilung
Exulcerierende Tumore werden in drei Gruppen unterteilt:
1. Primäre Hauttumoren: z.B. Plattenepithelcarcinom, Melanom
2. Direkte Tumorinfiltrationen (durch einen direkt unter der Haut liegenden
Tumor): z.B. Mamma Carcinom, T-Zell-Lymphom
3. Hautmetastasen (durch Streuung eines primären Tumors)
4.2
Vorkommen
Sowohl Metastasen als auch primäre Tumore führen durch ihre Proliferation zur
flächenhaften Ulceration der Haut. Es entstehen knotige Neoplasien und
hypertrophes Gewebe ohne komplette Epithelialisierung. Meist treten diese
nässenden Gebilde im Endstadium einer Tumorerkrankung auf, bei vorliegenden
Metastasen. Ungefähr 60 % der Exulcerationen treten im Brustbereich auf und 25 %
im Kopf-Hals-Bereich. Exulcerationen sind auch durch Nieren-, Lungen-, Ovarial-,
Colon- oder Penistumore möglich. Die Inzidenz liegt bei 10 %.(4)
4.3 Symptome
Durch die Infiltration von Carcinomzellen in das Epithelialgewebe und durch
Wundinfektionen zeigen sich häufig folgende Symptome:
1. Schmerzen
2. Exsudation
3. Blutungen: Blutung aus dem Tumor / Gefäßruptur (unstillbare Blutung)
4. Wundgeruch: Wundinfektion und Tumornekrosen/-zerfall
6
5
Bedeutung einer exulcerierenden Tumorwunde
Exulcerierende Wunden sind für alle Beteiligten eine extreme Belastung. Der Tumor
durchbricht die äußere Grenze des Körpers und ist nun für alle sichtbar und
allgegenwärtig. Der Betrachter wird mit diesem nun ständig konfrontiert. Zusätzlich
kann eine enorme Geruchsbelästigung auftreten, die alle Beteiligten leiden lassen kann.
5.1 Bedeutung für den Patienten
Die auftretende Hautveränderung macht das Fortschreiten der Erkrankung für den
Patienten sichtbar. Die Erkrankung ist nicht mehr nur innerlich spürbar, er kann sie
betrachten. Veränderungen sind fast täglich zu sehen. Es kommt zu einer
allmählichen (Zer)störung
des Körperbildes und seiner Körperwahrnehmung.
Hierbei treten häufig Schamgefühle, Wut oder Abneigung gegen seinen eigenen
Körper auf.
Durch die äußere Sichtbarkeit des Tumors ist dieser stets präsent. Dies macht es
dem Erkrankten so gut wie unmöglich seine lebensbedrohliche Erkrankung zu
verdrängen. Häufig treten in diesem Zusammenhang Existenzängste auf. Der
Betroffene wird ständig an seine Erkrankung und die daraus entstehenden tödlichen
Folgen erinnert. Er ist gezwungen sich mit seiner zeitlich begrenzten Zukunft
auseinanderzusetzen. Dieses hat eine hohe emotionale Spannung zur Folge.
Das zerfallene Gewebe wirkt unästhetisch. Der Erkrankte trauert um sein verlorenes
Körperbild, er ist sehr verletzlich und beobachtet die Reaktionen aus seiner
Umgebung genau. Kommt der extrem üble Geruch hinzu, den der Tumor verbreiten
kann, so ist der Betroffene durch die ablehnenden, schockierten Reaktionen aus der
Umwelt häufig am Boden zerstört. Hinzu kommt die Angst, bei lebendigem Leib zu
verfaulen.
5.2 Bedeutung für die Angehörigen
Für viele Angehörige stellt diese Situation eine Überforderung dar. Die meisten
stecken in einem Zwiespalt. Sie erleben den Leidensdruck des von ihnen geliebten
7
Menschen, dem sie häufig ratlos gegenüberstehen. Sie wissen nicht wie sie helfen
können. Auf der anderen Seite bestechen die eigenen Gefühle wie Ekel und
Abneigung beim Anblick des aufbrechenden Geschwulst. Hinzu kommt noch, dass
das betreuende Team, wie Hausarzt und Pflegedienst, oftmals keine adäquate Hilfe
anbieten kann.
Die Belästigung durch den Geruch und der Anblick der Wunde stellen eine extreme
Belastung dar. Viele Angehörige ertragen die Nähe zum Partner, aufgrund der
Symptome, nicht mehr und gehen auf Distanz durch räumliche Trennung. Diese
Schutzreaktion wird von der Umwelt oftmals als Abwendung zum Partner
interpretiert. Diese Vorstellung kann zu Schuldgefühlen führen.
5.3 Bedeutung für die Pflegenden
Pflegende, die eine exulcerierende Tumorwunde versorgen, benötigen ein hohes
Maß an Kompensationsfähigkeit. Auch für sie stellt der Anblick einer solchen
Wunde eine große Herausforderung dar. Hinzu kommen Wundgeruch und
Schmerzen. Tritt der Pflegende nun mit dem Anspruch der ganzheitlichen Pflege an
den Patienten heran, so kann er schnell an seine Grenzen kommen.
Berührungsängste, Abscheu und Ekel sind Gefühle, die auch bei Pflegenden
auftreten können. Viele Pflegende haben deswegen ein schlechtes Gewissen dem
Patienten gegenüber. Gleichzeitig besteht ein hohes Maß an Mitleid. (5), (6)
Abbildung 3: Ausdruck des Zwiespalts
8
6
Ziele
Exulcerierende Tumore können nicht geheilt werden.
Bei der Versorgung einer ulcerierenden Wunde steht daher der palliative Gedanke im
Vordergrund.
Laut WHO- Definition von 2002 ist „Palliativmedizin (…) ein Ansatz zur Verbesserung
der Lebensqualität von Patienten und ihren Familien, die mit den Problemen
konfrontiert sind, die mit einer lebensbedrohlichen Erkrankung einhergehen und zwar
durch Vorbeugen und Lindern von Leiden, durch frühzeitiges Erkennen, gewissenhafte
Einschätzung und Behandlung von Schmerzen sowie anderen belastenden Beschwerden
körperlicher, psychosozialer und spiritueller Art.“
Da eine exulcerierende Wunde für alle Beteiligten eine große Belastung darstellt, muss
die Zielsetzung nicht nur für die Pflegenden formuliert werden, sondern auch für die
Betroffenen selbst und ihre Angehörigen.
6.1 Ziele in Bezug auf den Patienten
1. Der Patient erhält die bestmögliche pflegerische und medizinische Hilfe zur
Symptomlinderung.
2. Er hat die Chance seine Gefühle (z.B. Wut / Angst / Ekel) zu äußern, fühlt sich
ernst genommen und gut aufgefangen.
3. Der Betroffene erhält die Möglichkeit sich mit seinem verändertem Körperbild
auseinanderzusetzen.
6.2 Ziele in Bezug auf die Angehörigen
1. Die Angehörigen fühlen sich mit ihren Ängsten, Befürchtungen und Gefühlen
angenommen und haben die Möglichkeit diese zu äußern.
2. Sie lernen zu verstehen, was die Patienten für eine große Last tragen durch die
Symptome.
3. Es werden Umgangsstrategien vermittelt, wie der Geruch / der Anblick der
Wunde besser ertragen werden kann.
4. Die Angehörigen lernen Möglichkeiten und Grenzen der palliativen Versorgung
kennen.
9
6.3 Ziele in Bezug auf die Pflegenden
1. Den Pflegenden ist bewusst, dass es Unterschiede bezüglich der Versorgung
geben kann zwischen einem exulcerierendem Tumor und anderen (Tumor-)
wunden.
2. Sie haben die Kompetenz Pflegemaßnahmen auszuwählen, die bei einer
ulcerierenden Wunde angemessen sind (Symptombekämpfung).
3. Durch die ausgewählten Maßnahmen erfährt der Betroffene ein Höchstmaß an
Lebensqualität, Wohlbefinden und Selbständigkeit.
4. Die Pflegenden wissen um die Möglichkeit professioneller Hilfe (Wundmanager
/ Stomatherapeuten) und nutzen diese bei Bedarf.
5. Der Patient wird, angesichts seines entstellten Körperbildes, als Individuum
wahrgenommen.
6. Es ist angezeigt die Bedeutung der Exulceration für den Patienten im
alltäglichen Leben zu reflektieren und ihm Zuwendung zu schenken.
7. Die Pflegenden sollen die Belastung durch die Behandlung der Wunde
erkennen,
reflektieren
und
die
entstehenden
Gefühle
akzeptieren
(Kommunikation im Team). (6)
Abbildung 4: Schaffung eines inneren Gleichgewichts.
10
7
Maßnahmen zur Wundversorgung
Der wichtigste Schritt um eine adäquate und effiziente Wundversorgung durchführen zu
können,
ist
die
Wundanalyse
mit
Dokumentation.
Sie
wird
benötigt
um
Wundtherapeutika indikationsgerecht einzusetzen und ein Therapiekonzept zu
erarbeiten. Hierzu muss die Wunde begutachtet werden. Es erfolgt die Anamnese.
7.1 Wundanamnese
Bei dieser wird der Wundstatus erfasst. Die Beurteilung sollte nach folgenden
Kriterien erfolgen:
¾ Wundursache / Diagnose (Tumordurchbruch, Metastase)
¾ Lokalisation der Wunde (Mamma li /re, Hals li /re)
¾ Wundgröße (Länge/ Breite/ Tiefe in cm, Taschen/ Fistelbildung?)
¾ Wundaussehen (Beläge, Nekrosen, Gewebequalität)
¾ Wundexsudation vorhanden? (trocken, feucht, starke Sekretion)
¾ Wenn ja, Qualität des Exsudats (serös, blutig, putride)
¾ Wundgeruch (stark, moderat, fehlend)
¾ Wundrandaussehen (vital / hautfarben, avital / weißlich, infiziert / gerötet)
¾ Schmerzabfrage (bei Bewegung / Lagerung / beim Verbandswechsel)
¾ Phaseneinteilung:
ƒ
Exsudatinsphase
ƒ
Granulationsphase (Aussehen und Konsistenz (blass rosa, pink, kräftig rot /
schwammig, weich, fest))
ƒ
Epithelisierungsphase (beginnende Epitheliasierung, abgeschlossen)
7.2 Wunddokumentation
Die Wundanamnese bildet die Grundlage für die Wunddokumentation. Diese
wiederum ist der Grundstein für eine qualitativ hochwertige Wundversorgung.
Durch die Verschriftlichung der ermittelten Daten kann der Verlauf der
11
Wundheilung begutachtet werden. Außerdem ist der Effekt der gewählten Therapie
gut zu beurteilen und ist die Basis für eine einheitliche Wundbehandlung. Sie stellt
eine Vorlage für die Wundversorgenden dar und gilt als Nachweis über geleistete
Tätigkeiten. Somit ist eine gute Transparenz gegeben und Versorgungsbrüchen kann
entgegengewirkt werden. Hilfreich ist es auch, ergänzend eine Fotodokumentation
vorzunehmen, um die Wundverhältnisse bildlich zu veranschaulichen und zu
archivieren.
7.3 Wundtherapie
Allgemein gilt für alle Wunden (septisch/kontaminiert/aseptisch):
Für die Wundbehandlung ist die sterile/aseptische Arbeitsweise von größter
Bedeutung. Es werden ausschließlich sterile Materialien verwand. Dadurch soll der
Patient vor Infektionen geschützt werden.
Unabdingbar ist es auch den Patienten über die Vorgehensweise des
Verbandswechsels zu informieren, sowie über die einzelnen Arbeitsschritte. Dieses
Vorgehen soll helfen eventuelle Ängste des Betroffenen abzubauen. (7)
Da die Wundreinigung einer palliativen Wunde symptomorientiert erfolgt, wird die
Wundreinigung nicht als extra Punkt aufgenommen, sondern in die folgenden
Symptombehandlungsstrategien eingebettet.
7.3.1 Wundschmerz
Ein Verbandswechsel geht häufig mit Schmerzen einher und bedeutet für den Patienten
eine Stresssituation. Dieser Stress ist nicht nur physischer Natur sondern auch
psychischer. Wird die Belastung durch den Stress zu groß, kann es sein, dass der
Betroffene die Behandlung ablehnt. Um dies zu vermeiden, ist es wichtig den Stress zu
reduzieren. Dieses kann man durch nachfolgende Techniken und Strategien schaffen:
Besonders wichtig ist es den Betroffenen in die Behandlung einzubeziehen und die
Vorgehensweise abzusprechen. Die Lagerung soll bequem sein, sofern dies möglich ist.
Eine stressfreie Umgebung (z.B. durch Ausschalten von elektronischen Geräten) hilft
beim Entspannen.
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Wichtig ist es, die Schmerzen des Patienten ernst zu nehmen und ihm bei Bedarf Pausen
und Ablenkung zu gewähren. Hierbei ist die Anwendung einer Schmerzskala sehr
hilfreich. Mittels dieser können Absprachen getroffen werden.
Die Wundauflage soll schonend abgelöst und bei Bedarf vorher angefeuchtet werden.
Die Wundspüllösung ist vor Gebrauch zu erwärmen (Wasserbad) und mit wenig Druck
zu applizieren. Allgemein gilt, dass ein feuchter Verband dem Patienten weniger
Schmerzen beim Ablösen bereiten wird als ein trockener, da dieser nicht mit der Wunde
verklebt.
Die mechanische Wundreinigung erfolgt atraumatisch. Die Wundfläche wird mit
Kompressen durch Abtupfen schonend gesäubert. Beläge werden durch behutsames
Andrücken der Kompresse entfernt. Unnötige Reize sollten unbedingt vermieden
werden. Zudem sollte eine Wundspülung erfolgen, diese hilft die abgetragenen
Hautpartikel aus der Wunde zu entfernen.
Die Wunde sollte nur so lange offen bleiben wie nötig, um ein Austrocknen/Auskühlen
zu vermeiden. Die Wundheilung beginnt erst ab einer Temperatur von 28°C.
Bei Bedarf sollte ein Hautschutz appliziert werden um die Umgebungshaut vor weiteren
Wunden und somit auch Schmerzen zu schützen. Auf Wundauflagen mit Klebeflächen
sollte verzichtet werden, um eine Nervenreizung zu vermeiden.
Wichtig ist es beim Anlegen des neuen Verbandes darauf zu achten, dass der Verband
spannungsfrei angebracht wird und Einschnürungen durch zu festes Anwickeln
vermieden werden. Diese Faktoren können später Beschwerden hervorrufen.
Nach dem Verbandswechsel erfolgt die Evaluation gemeinsam mit dem Patienten.
Hierbei wird geklärt, wie der nächste Verbandswechsel zu erfolgen hat (in Bezug auf
die Schmerzen). An diesem Punkt können Absprachen bzgl. Analgetika getroffen
werden. Diese müssen, je nach Art des Analgetikums, eine bestimmte Dauer vor dem
Verbandswechsel appliziert werden. Es bedarf einer ärztlichen Anordnung und muss
dokumentiert werden.
7.3.2 Exsudation
Durch das vermehrte Auftreten von Wundexsudat erhält die Wunde eine eigene
Charakteristik. Durch das ständig nachlaufende Sekret fühlen sich viele Erkrankte
beeinträchtigt und unwohl. Sie haben Angst „auszulaufen“. Das Exsudatmanagement
steht im Vordergrund.
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Das hohe Ausmaß an Sekretion macht den Einsatz von Wundauflagen mit großem
Saugvermögen notwendig. Das sind z.B. Vlieskompressen mit Superabsorbern (Sorbion
Sachet®). Diese sind Kunststoffe, die in der Lage sind ein Vielfaches ihres
Eigengewichts
an
Flüssigkeit
aufzunehmen.
Man
kann
sie
gut
mit
Baumwollkompressen oder Schaumverbänden (Biatain®) kombinieren. Hierbei muss
beachtet werden, dass diese Verbände an Volumen zunehmen. Dementsprechend muss
genug Luft gelassen werden und der Verband darf nicht zu eng befestigt werden.
Schaumverbände sind ebenfalls sehr saugfähig und gewährleisten ein physiologisches
Wundmilieu. Sehr gut geeignet sind auch Hydrofaserwundverbände (Aquacell®). Sie
gelieren nur an den Kontaktstellen und nehmen das bis zu 25-fache ihres
Trockengewichtes an Flüssigkeit auf.
Die Verbandintervalle müssen angepasst werden. Hierbei gilt: So häufig wie nötig, so
selten wie möglich.
Bei stark exsudierenden Wunden wirkt ständig Feuchtigkeit auf die Wundumgebung
ein. Hierbei besteht erhöhte Mazerationsgefahr. Um diese Hautirritation zu vermeiden
sollte
ein
adäquater
Hautschutzfilm
(Cavilon®/Phantenolcreme/durchsichtige
Hydrokolloidverbände) zum Einsatz kommen.
7.3.3 Blutungen
Das Verkleben des Wundverbandes mit der Wunde kann beim Ablösen zu Blutungen
führen. Deshalb muss ein Verkleben verhindert werden. Hierzu benutzt man Fettgaze
(z.B. Adaptic®). Der Verband muss vor dem Ablösen angefeuchtet werden. Dies kann
mit NACL 0,9% erfolgen, mit Ringerlösung oder mit Salbeitee.
Eine blutende Wunde wirkt bedrohlich und löst Ängste aus. Die Menge des
Blutverlustes ist schlecht abzuschätzen und wird häufig überschätzt. Wichtig ist es
immer eine Panikreaktion zu vermeiden und Ruhe zu bewahren. Für alle
Wundblutungen gilt: Die Erstmaßnahme ist die Komprimierung. Außerdem sollte stets
ein rotes Handtuch bereitgehalten werden, und dunkle Bettwäsche, um eine
Panikreaktion zu vermeiden. Leider ist dies im Krankenhaus häufig schlecht
umzusetzen.
Man unterscheidet drei Arten von Blutungen:
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¾ Die kleine Sickerblutung:
Hierbei reicht das Kühlen mit einem Kühlelement oder Eiswürfeln
(Vasokonstriktion) und ein Druckverband (Kompression). Zusätzlich kann eine
Tamponade eingelegt werden oder ein hämostatischer Verband (z.B. Kaltostat®/
Calciumalginat).
¾ Die größere Blutung:
Bei dieser Blutung genügen Kühlen und Druck allein nicht aus. Es ist vorteilhaft
mit Suprarenin® im Verhältnis 1:1000 (1 Amp. Suprarenin® auf 9ml Nacl
0,9%) zu spülen. Es können auch adstringierende Nasentropfen (0,1%) oder
Tamponaden mit vasokonstriktionellen Eigenschaften (Clauden®) angewendet
werden (ärztliche Anordnungen für Medikamentenapplikation erforderlich!).
Außerdem kann man in Salbeitee getränkte Kompressen auflegen. Im Tee sind
Gerbstoffe enthalten, die zur Blutstillung führen. Zudem wirkt Salbei
desinfizierend und adstringierend. Lässt sich die Blutung nicht stillen muss über
eine chirurgische Blutstillung nachgedacht werden.
¾ Die arterielle Blutung:
Bei Vorhersehbarkeit einer größeren arteriellen Blutung sind im Vorfeld
Absprachen zu treffen zwischen Patient und Behandelnden. Diese sind zu
dokumentieren. Für eventuell benötigte Medikamente sind im Vorfeld
Bedarfsanordnungen einzuholen.
Diese Art von Blutungen sind selten, kommen aber immer wieder vor. Ist ein
Tumor in ein arterielles Gefäß eingewachsen, so kann dieses schnell instabil
werden und ruptieren. Es kommt zu einem immensen Blutverlust innerhalb von
kürzester Zeit, wobei es kaum möglich ist solch eine Blutung zu stoppen. Durch
den extremen Blutverlust verliert der Patient meist rasch sein Bewusstsein.
Deshalb ist eine Sedierung selten nötig. Für einen Betroffenen mit drohender
Gefäßruptur sollte im Patientenzimmer immer eine Notfallmedikamentenbox
deponiert werden.
Hat der Patient Angst oder ist Unruhig, so können ihm Benzodiazepine (Bsp.
Midazolam/Lorazepam) helfen. Hierbei sollte eine der Situation angepasste
Applikationsart erfolgen, wenn möglich intravenös, ansonsten sublingual/rektal.
Oberstes Gebot ist es, den Patienten nicht allein zu lassen!
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Klagt der Betroffene über Atemnot, so bringen Morphine schnelle Linderung.
Ansonsten ist die Gabe von Opioiden nicht induziert, da eine Tumorblutung
selten Schmerzen hervorruft.
Für die Angehörigen und Pflegenden ist diese Art des Sterbens häufig höchst
traumatisch. Einerseits sind sie froh, dass der Leidende erlöst ist, auf der anderen
Seite steht die Vorstellung des Verblutens und das Nichtwissen, ob der
Betroffene gelitten hat.
Für den Leidenden, der gewillt ist zu sterben, stellt diese Form des Ablebens
eine rasche Erlösung seiner Qualen dar.
7.3.4 Geruch
Der Wundgeruch führt zur maximalen Einschränkung der Lebensqualität von Patienten
und Angehörigen. Sie verlieren durch die faulige, jauchige, kaum zu beschreibende
Ausdünstung des Tumors oft alle sozialen Kontakte. Hierdurch wird deutlich, welchen
wichtigen Punkt die Wundgeruchsbekämpfung darstellt.
Häufige Gründe für die Geruchsbildung sind die Infektion der Wunde oder der
Tumorzerfall. Die Infektion kann durch Spülen mit Antiseptika (Octenidin
/Polihexanid) bekämpft werden. Silberhaltige Verbände (Silvercell®) wirken bakterizid
und sind hier optimal einzusetzen. Umstritten ist die routinemäßige Spülung mit
Antibiotika (Metronidazol/ Clindamycin). Sie sollte in Zeiten der Muliresistenten
Keime nur angewandt werden, wenn das Ergebnis des Wundabstrichs vorliegt und die
Keime sensibel sind (Ärztliche Anordnung). Gut wirksam sind auch Chlorophyllhaltige
Lösungen, die, auf Kompressen aufgebracht, auf die Wunde gegeben werden. Sie sind
desodorierend und desinfizierend. Diese sind auch in Drageeform erhältlich und
wirksam. Hat man keine keimreduzierende Spüllösung vorrätig, können vorübergehend
alle gängigen Wundspüllösungen angewandt werden.
Um den Geruch zu binden hat sich Aktivkohle als besonders optimal erwiesen.
Nebenbei hat sie eine hohe Saugfähigkeit. Diese Aktivkohle gibt es als Fertigverbände,
auch bereits kombiniert mit Silber (ACTISORB Silver 220®). Es besteht auch die
Möglichkeit zermörserte Kohle-Compretten® in eine Kompresse zu geben. Dabei muss
der direkte Hautkontakt vermieden werden, damit sich die Kohlepartikel nicht
festsetzen. Die Wundreinigung ist dann extrem erschwert und eventuell auch
schmerzhaft. Zudem ist die Wunde schlecht zu beurteilen. Diese Art der Applikation
findet man eher in Hospizen oder auf Palliativstationen.
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Wenn die Anatomie der Wunde es zulässt, kann man versuchen eine Stomaversorgung
um die Wunde anzubringen. Sie bildet ein geschlossenes System, schützt somit vor
Geruch und fängt nebenbei das Sekret auf. Auch ein Abdecken der Wunde mit
haushaltsüblicher Klarsichtfolie stellt eine vorübergehende Hilfe dar. Hierbei werden
die Wundränder mit Zinkpaste eingerieben und die Folie dann über die Paste und das
Verbandsmaterial gespannt.
Regelmäßiges Lüften und der Wechsel beschmutzter Bettwäsche/Kleidung sollte
selbstverständlich sein.
Um für eine angenehme Umgebungsluft zu sorgen kann man Kräuterduftkissen im
Zimmer verteilen oder, wenn der Betroffene es wünscht, auf dem Wundverband
befestigen. Die Luft kann mit Chlorophyll neutralisiert werden. Es gibt auch extra
Geruchsbinder (Nilodor®). Diese sollten sparsam angewandt werden (ein bis zwei
Tropfen), da sie einen extremen Duft verbreiten. Zusätzlich kann Kaffeepulver offen
stehen gelassen werden, oder es kann mit Aromalampen gearbeitet werden.
Hierbei sollte man ganz und gar auf die Wünsche des Erkrankten eingehen, da jeder
Mensch andere Vorlieben hat. Zudem ist es möglich, dass ein angewandter Duft zu
einer dauerhaften negativen Assoziation mit der Wunde führt. (8),(9)
Abbildung 5: Ein Weg zur Geruchsbekämpfung…
17
8
Schlussfolgerung
Der Patient mit einer exulcerierenden Tumorwunde stellt eine enorme Herausforderung
an die Pflegenden dar. Es wird nicht nur ein immenses Fachwissen vorausgesetzt,
sondern auch ein hohes Maß an Flexibilität, Kreativität und Sensibilität.
Der Betroffene wird jeden Tag an sein Leiden und an seine hoffnungslose Situation
erinnert, durch den Anblick der Wunde und die dadurch entstehenden Symptome.
Die Angehörigen müssen das Leid und die Trauer über den baldigen Verlust eines
geliebten Menschen ertragen. Zudem haben sie durch Ekelgefühle mit ihrem Gewissen
zu kämpfen.
Die Aufgabe der Behandelnden greift an diesem schweren Punkt. Wir können durch die
Symptomkontrolle dem Erkrankten ein Höchstmaß an Lebensqualität ermöglichen und
ein Stück „Alltag“ schenken. Durch einen offenen und sensiblen Umgang geben wir
dem Betroffenen Mut und Selbstvertauen. Wir versuchen sie und ihre Angehörigen auf
ihrem schweren Weg optimal zu begleiten.
Abbildung 6: Wegbegleiter sein.
18
9
Literaturverzeichnis
(1) Deutsche Krebsgesellschaft: Patienten- Krebs, was ist das- Krebshäufigkeit.
http://krebsgesellschaft.de (30.01.2010)
(2) Schäffler A, Schmidt S (Hrsg.). Biologie, Anatomie, Physiologie.
Stuttgart: Urban & Fischer, 1998: 135
(3) Heiligenschmidt R, Dr. Marques M: Therapie- und Handlungsempfehlung:
Palliative Wundbehandlung. http://netzwerk-palliativmedizin-essen.de
(30.01.2010)
(4) Balon C: Exulcerierende Tumore- Strahlenschäden. http://pflegeprofi.com
(31.01.2010)
(5) Kern M : Sektion Pflege - Palliative Care Lehren/ Lernen/ Leben –
exulcerierende Tumore. http://dgpalliativmedizin.de (14.02.2010)
(6) Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin- Sektion Pflege Stand 10/2004:
Pflegeleitlinien exulcerierende Wunden. http://dgpalliativmedizin.de
(14.02.2010)
(7) Voggenreiter G, Dold C. Wundtherapie- Wunden professionell beurteilen
und erfolgreich behandeln. Stuttgart: Thieme, 2004: 49-56
(8) Jaroljmek F: Palliative Pflege bei exulcerierenden Tumoren.
http://qzpm.r-arnold.de (15.02.2010)
(9) Sellmer W: Aspekte der Wundversorgung in der Palliativbetreuung.
http://werner-sellmer.de (18.12.2009)
19
10 Anhang
1.
Dokumentation sekundär heilender Wunden
2. Beurteilung des Wundzustands
3. Übersicht der hydroaktiven Wundverbände und Spezialverbände
4. Erklärung
über
die
ordnungsgemäße
Anfertigung
schriftlicher
Leistungsnachweise
Abbildung 7: Exulcerierender Tumor bei T-Zelllymphom.
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24
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