Einsatz von SISTM (Small Intestinal Submucosa) bei der Hernia

Originalartikel
© Schattauer 2010
Einsatz von SISTM (Small Intestinal Submucosa)
bei der Hernia perinealis des Hundes
Eine retrospektive Studie
C. Thiel; A. Fischer; M. Kramer; O. Lautersack
Klinik für Kleintiere, Chirurgie (Prof. Dr. M. Kramer), Justus-Liebig-Universität Gießen
Schlüsselwörter
Key words
Perinealhernie, SIS, Retroflexio vesicae, Herniorrhaphie
Perineal hernia, SIS, bladder retroflexion, herniorrhaphy
Zusammenfassung
Summary
Gegenstand: Therapie der Hernia perinealis beim Hund mittels Einsatz
von SISTM. Material und Methoden: Retrospektive Auswertung der
prä-, intra-, und postoperativen Daten von 15 Hunden mit 21 Perinealhernien, die von Juli 2003 bis Januar 2005 im Klinikum Veterinärmedizin, Klinik für Kleintiere, Chirurgie der Justus-Liebig-Universität Gießen
operativ mittels Einsatz von SISTM therapiert wurden. Ergebnisse: Bei
11 Hunden wurde die Ausprägung der Perinealhernie als hochgradig
eingestuft, bei vier Patienten als mittelgradig. Das Körpergewicht der
Hunde lag bei 5–51 kg (∅ 20 kg). Bei Vorstellung wiesen 86,7% der Patienten Kotabsatzbeschwerden auf, 40% der Hunde zeigten eine perineale Schwellung. Eine Retroflexio vesicae wurde bei vier Hunden diagnostiziert. Die durchschnittliche Operationszeit betrug 58,1 Minuten
(50–70 Minuten). Intraoperative Komplikationen traten nicht auf. Postoperativ kam es nur zu geringfügigen Komplikationen (Serombildung:
sechs Hunde, geringgradige Nahtdehiszenz: drei Tiere), die nur in drei
Fällen eine lokale Therapie erforderlich machten. Langzeitergebnisse
wurden mittels rektaler Kontrolluntersuchung sowie telefonischer Besitzerbefragung 6–36 Monate postoperativ (∅ 25,2 Monate) ermittelt.
Bei 19 operierten Perinealhernien konnte das Ergebnis als sehr gut bis
gut eingestuft werden. Die Rezidivrate klinischer Symptome einer Perinealhernie lag bei 9,5% (zwei von 21 Perinealhernien). Schlussfolgerung und klinische Relevanz: Der Einsatz von SISTM zur Therapie der
Perinealhernie beim Hund ist eine einfache und sichere Methode. Die
Langzeitverträglichkeit des Implantats erscheint sehr gut, die Rezidivrate klinischer Symptome ist gering. In Fällen, in denen der Defekt durch
körpereigenes atrophiertes Gewebe nicht verschlossen werden kann
oder die Ausmaße der Perinealhernie diesen Verschluss nicht zulassen,
kann die Verwendung des Implantats erwogen werden. Ein Nachteil
sind die zusätzlich anfallenden Materialkosten für das Implantat.
Objective: Surgical therapy of perineal hernia in dogs by using Small
Intestinal Submucosa (SISTM). Material and methods: Retrospective
evaluation of pre-, intra-, and postoperative data of 15 dogs for which
a total of 21 perineal hernias were surgically treated by implantation of
SISTM between July 2003 to January 2005 at the Hospital for Small Animals, Surgery, Justus Liebig University of Giessen. Results: Eleven of
the 15 dogs showed a large sized perineal hernia, whereas in four dogs
the defect was of medium size. Preoperatively, 86.7% of the patients
showed defecation problems and 40% had perineal swelling. Retroflexion of the bladder was observed in four dogs. Average operation
time was 58.1 minutes (50–70 minutes). No intraoperative complications were observed. Postoperative complications were minor (seroma formation in six patients, minor wound dehiscence in three dogs),
and only three cases required local therapy. Implant intolerance was
not observed. Long-term results were obtained 6–36 months postoperatively (mean 25.2 months) by rectal examination and owner telephone
questionnaire. The recurrence rate, based on clinical signs of perineal
hernia, was 9.5% (two of 21 perineal hernias). Results were rated excellent to good in 19 of the 21 surgically treated perineal hernias.
Conclusion and clinical relevance: Implantation of SISTM in the treatment of perineal hernia in dogs is an easy and safe treatment option.
Long-term implant tolerance appears to be excellent. Recurrence rate
of clinical signs is low. In cases where the defect can not be closed with
endogenous tissue, either due to atrophic tissue or dimensions of perineal hernia do not allow such closure, the use of Small Intestinal Submucosa should be considered. The additional costs for the implant are
however a disadvantage of this method.
Korrespondenzadresse
Dr. Cetina Thiel
Klinikum Veterinärmedizin
der Justus Liebig Universität Gießen
Klinik für Kleintiere, Chirurgie
Frankfurter Straße 108
35392 Gießen
E-Mail: [email protected]
Surgical therapy of perineal hernia in dogs by the use of Small Intestinal Submucosa (SISTM). A retrospective study
Tierärztl Prax 2010; 38 (K): 71–78
Eingegangen: 23. Juni 2009
Akzeptiert: 3. Dezember 2009
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C. Thiel et al.: Einsatz von Small Intestinal Submucosa bei der Hernia perinealis des Hundes
Einleitung
Das Perineum als Teil der Körperwand bedeckt den Beckenausgang und umgibt den analen und urogenitalen Kanal. Der
Hauptbestandteil des Perineums ist das Diaphragma pelvis,
bestehend aus den Mm. coccygeus und levator ani und deren
externem und internem Faszienüberzug. Diese Strukturen sorgen
für die Abtrennung zwischen dem Beckenkanal und der so genannten Fossa ischiorectalis, die sich ventrolateral des Anus
befindet (6). Eine Perinealhernie entsteht, wenn die muskulären
Anteile des Diaphragma pelvis die physiologische Abstützung
des Rektums nicht mehr gewährleisten und die Rektumwand somit nach lateral deviiert. Dies hat eine Herniation des Enddarms
in die Fossa ischiorectalis zur Folge, sodass ein physiologischer
Kotabsatz nicht mehr möglich ist und es zur Kotanschoppung
kommt (6). Zusätzlich können Abdominalorgane wie das große
Netz, Darm oder die Harnblase in den entstehenden Hohlraum
vorfallen.
Die Gründe für eine Schwäche des Diaphragma pelvis und eine
daraus resultierende Hernia perinealis sind bis heute nicht abschließend geklärt. Als Ursachen werden in der Literatur hormonelle Störungen, Pressen auf Kot oder Urin (Zystitis, Diarrhö),
kongenitale oder erworbene Muskelschwäche oder Atrophien
(neurogene, hormonelle oder senile Atrophie, Myopathie etc.) diskutiert (12, 21, 25, 29–31, 40–42). Einige Autoren nennen ferner
Prostataerkrankungen als prädisponierenden Faktor für die Entstehung einer Hernia perinealis (11, 20, 22, 39). Betroffen sind in
der Regel männliche Tiere über 5 Jahre. In der Literatur finden sich
nur sehr wenige Berichte über Perinealhernien bei Hündinnen
oder Katzen (7, 19, 21, 32, 37, 48).
Generell zeigen diese Patienten Symptome wie perineale
Schwellungen, Konstipation, Obstipation, Tenesmus und Dyschezie (6, 23, 25). In selteneren Fällen weisen die betroffenen Tiere aufgrund einer Retroflexio vesicae Strangurie auf. Ein solches Vorfallen der Harnblase in den durch die Schwäche des Diaphragma
pelvis entstehenden Hohlraum wird bei ca. 18–25% der Patienten
beobachtet (8, 16, 25). Das Auftreten einer bilateralen Hernia perinealis geben Dupre et al. (16) mit 53% der Fälle an.
Hinsichtlich der Therapiemaßnahmen bei einer Perinealhernie
werden in der Literatur zahlreiche Operationsmethoden erwähnt
(5, 6, 9, 10, 16, 25, 28, 34, 38, 40). Zu nennen sind die traditionelle Hernienraffung oder anatomische Rekonstruktion nach Moltzen-Nielsen, der Einsatz von Fascia lata oder die Transposition
unterschiedlicher Muskeln zur Stabilisation des Perineums (M. semitendinosus, M. obturatorius internus, M. glutaeus superficialis)
(36, 43, 50), wobei die Transposition des M. obturatorius internus
in der Literatur am häufigsten Erwähnung findet. Dieser Muskel
wird hierbei stumpf vom Beckenboden abgelöst, seine Ursprungssehne lateral durchtrennt und das Muskelgewebe nach dorsomedial geklappt. Mittels Fadenzügel erfolgt daraufhin die Fixierung
an den Mm. coccygeus und sphincter ani externus. Als stabile
Methode zur Stärkung und Rekonstruktion des Diaphragma pelvis wird auch die Verwendung von Polypropylennetzen als alleiTierärztliche Praxis Kleintiere 2/2010
nige Methode oder in Kombination mit der Transposition des
M. obturatorius internus beschrieben (14, 45, 46).
Bereits 1986 veröffentlichte Frankland (17) die Verwendung
von dermalem Schweinekollagen in der Therapie der Perinealhernie beim Hund und konnte eine Erfolgsrate von 59,3% sowie
eine gute Veträglichkeit des Materials nachweisen. SISTM, gewonnen aus dem Dünndarm von Schweinen, stellt ein biokompatibles
Material dar, das zusätzlich eine Resistenz gegenüber Infektionen
aufweist (1–3, 24). Bei dem Material handelt es sich um eine azelluläre, extrazelluläre Matrix, die vorwiegend aus Typ-1-Kollagen
besteht. Zusätzlich enthält es VEGF (vascular endothelial growth
factor) und FGF (fibroblast growth factor) (49). SISTM induziert
die Regeneration von Geweben durch Einsprossung von Blutgefäßen und einem dem ortsspezifischen Gewebe ähnlichen Weichteilgewebe (1–3). Die Resorption des implantierten Materials erfolgt
zeitgleich mit dem Aufbau neuen ortsspezifischen Gewebes. In der
Literatur werden komplette Resorptionszeiten von ca. 12 Wochen
angegeben (4, 44). Die Verwendung von SISTM wird im Rahmen
der Therapie von Achillessehnenrupturen, als Dura- oder Harnblasenersatzgewebe, in der Behandlung von Wunden sowie Defekten im Bereich der Menisken, der Bauchwand oder der Kornea
diskutiert (4, 14, 26, 35).
Im Jahr 2002 beschrieben Stoll et al. (44) den Einsatz von SISTM
als Biomaterial aus dem Jejunum von Schweinen zur Therapie der
Hernia perinealis bei Hunden. Hierbei wurde experimentell durch
komplette Entfernung des M. levator ani eine Hernia perinealis
kreiert und diese durch Fixation des SISTM-Implantats mittels
Fadenzügel chirurgisch korrigiert. Die Autoren verglichen diese
Methode mit der Transplantation des M. obturatorius internus.
Bei Verwendung von SISTM ergaben sich keine postoperative Komplikationen und verglichen mit der Transposition des M. obturatorius internus oder des physiologischen Diaphragma pelvis war
hinsichtlich der biomechanischen Stärke des Perinealhernienverschlusses kein Unterschied festzustellen. Die Autoren nahmen
daher an, dass der Einsatz von SISTM zur Therapie der Hernia perinealis auch bei klinischen Patienten erfolgversprechend sein müsste und als primäre Methode bei fragilem körpereigenem Muskelgewebe oder im Fall von Rezidiven infrage kommt.
Ziel der vorliegenden retrospektiven Studie war, den Einsatz
von SISTM bei klinischen Patienten mit Hernia perinealis zu beschreiben und die Ergebnisse vorzustellen. Eingegangen wird auf
die Operationstechnik, mögliche Komplikationen sowie die Langzeitergebnisse.
Material und Methode
Patienten
Bei 15 Hunden, die zwischen Juli 2003 und Januar 2005 im Klinikum
Veterinärmedizin der Justus-Liebig-Universität Gießen, Klinik für
Kleintiere, Chirurgie, aufgrund einer Hernia perinealis vorgestellt
wurden, erfolgte eine chirurgische Behandlung unter Verwendung
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Abb. 1 Anpassung des Implantats an die vorliegende Defektgröße der
Perinealhernie
Fig. 1 The implant is resized to adapt it to the size of the perineal hernia
defect
Abb. 2 Rehydrierung des Implantats vor Fixation an den entsprechenden
anatomischen Strukturen
Fig. 2 SIS is rehydrated before implantation
von SISTM (single sheet, Cook®, European Shared Service Centre,
Limerick, Ireland, Vertrieb in Deutschland durch Selectavet). Neun
Patienten wurden unilateral, sechs Hunde zeitgleich beidseits operiert, sodass insgesamt 21 Perinealhernien mittels Implantation von
SISTM therapiert wurden. Elf von 15 Patienten zeigten bei der präoperativen rektalen Untersuchung eine hochgradige Ausprägung
der Perinealhernie, vier Patienten einen mittelgradigen Befund.
Heften. Der vollständige Verschluss des Defekts wurde digital
überprüft und die Wunde routinemäßig verschlossen.
Eine rektale Kontrolle unmittelbar postoperativ diente dazu,
den Defektverschluss zu bestätigen und eine Perforation des Rektums durch Fäden auszuschließen. Bei neun Patienten wurde vor
Versorgung der Perinealhernie eine präskrotale bedeckte Kastration zur Verringerung der Rezidivgefahr durchgeführt. Bei sechs
Patienten handelte es sich um bereits kastrierte Rüden.
Im Rahmen des mindestens 3-tägigen stationären Aufenthalts
wurden täglich Wundkontrollen vorgenommen. Ferner erhielten
die Patienten Amoxicillin-Clavulansäure (20 mg/kg KM für weitere 5 Tage) sowie Metamizol-Natrium (30 mg/kg KM für weitere
3 Tage, dann nach Bedarf). Vor Entlassung fand bei 14 Tieren eine
rektale Kontrolle statt.
Operatives Vorgehen und Nachsorge
Der Prämedikation mit Levomethadonhydrochlorid (0,3–0,5 mg/
kg KM i. v.) und Diazepam (0,5–1 mg/kg KM i. v.) schloss sich die
Narkoseeinleitung mit Propofol (2–4 mg/kg KM i. v.) an. Nach Intubation der Hunde wurde die Narkose als Inhalationsanästhesie
mit Isofluran in Sauerstoff aufrechterhalten. Präoperativ erhielten
die Tiere Amoxicillin-Clavulansäure (20 mg/kg KM) sowie Metamizol-Natrium (30 mg/kg KM) intravenös. Das Rektum wurde
digital entleert, die Perinealregion geschoren und aseptisch präpariert. Die Operation erfolgte in Brust-Bauch-Lage des Patienten
mit über dem Rücken fixierter Rute.
Nach Anlegen eines bogenförmigen Hautschnitts lateral des
Anus nach distal bis zum Beckenboden wurden eventuell vorgefallene Bauchhöhlenorgane mittels steriler Kompressen zurückverlagert. Als Fixationsstellen für das einlagige Implantat wurden
die Mm. sphincter ani externus, obturatorius internus, levator ani
oder coccygeus dargestellt. Bei Patienten mit extremer Muskelatrophie diente alternativ zu den Mm. levator ani und coccygeus das
Lig. sacrotuberale als Anheftungsstelle. Vor Einsetzen des Implantats wurde dieses an die Größe des vorliegenden Defekts angepasst
(씰Abb. 1) und zur Rehydrierung ca. 10 Minuten in sterile Kochsalzlösung eingelegt (씰Abb. 2). Die Fixation des Implantats an den
entsprechenden Muskeln erfolgte durch vorgelegte U-Hefte mit
monofilem, resorbierbarem Nahtmaterial (씰Abb. 3). Die Zahl der
Hefte richtete sich nach der Defektgröße und lag bei minimal acht
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Abb. 3
Intraoperativer Situs
nach vollständiger
Fixation von SISTM
mittels Fadenzügel
Fig. 3
Intraoperative view
after completion of
implantation of SIS
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Signalement/
Körpergewicht
Betroffene Kontrolluntersuchung
Körperseite
Tab. 1
1 Mischling, 9 J, 33 kg
bilateral
rektale Kontrolle durch Chirurg
Rasse, Alter, Körpergewicht, betroffene Körperseite der Perinealhernie und Art der Kontrolluntersuchung der Patienten
2 Mischling, 11 J, 8 kg
rechte Seite
Besitzerbefragung 3 J pOP
Table 1
3 Malteser, 11 J, 6 kg
linke Seite
rektale Kontrolle durch Haustierarzt,
Besitzerbefragung 2,5 J pOP
4 West Highland White Terrier, 9 J, 9 kg
bilateral
rektale Kontrolle durch Chirurg
5 Yorkshire Terrier, 9 J, 5 kg
rechte Seite
rektale Kontrolle durch Haustierarzt,
Besitzerbefragung 3 J pOP
6 Bichon Frisé, 5 J, 7 kg
rechte Seite
rektale Kontrolle durch Chirurg,
Besitzerbefragung 3 J pOP
7 Rottweiler-Mischling, 6 J, 38 kg
linke Seite
rektale Kontrolle durch Chirurg,
Besitzerbefragung 3 J pOP
8 Collie, 10 J, 36 kg
bilateral
rektale Kontrolle durch Chirurg,
Besitzerbefragung 3 J pOP
9 Husky, 9 J, 25 kg
bilateral
rektale Kontrolle durch Chirurg,
Euthanasie aufgrund von Rezidiv
10 Hovawart, 9 J, 35 kg
rechte Seite
rektale Kontrolle durch Chirurg,
Besitzerbefragung 3 J pOP
11 Deutscher-Schäferhund-Mischling,
6 J, 25 kg
bilateral
rektale Kontrolle durch Chirurg,
Besitzerbefragung 3 J pOP
12 Berner Sennenhund, 9 J, 51 kg
bilateral
rektale Kontrolle durch Chirurg,
Besitzerbefragung 2 J pOP
13 Sheltie, 8 J, 8 kg
rechte Seite
rektale Kontrolle durch Chirurg,
Euthanasie aufgrund Rezidiv
14 Dackel, 13 J, 9 kg
linke Seite
rektale Kontrolle durch Chirurg,
Besitzerbefragung 1 J pOP
15 Pekinese, 10 J, 5 kg
rechte Seite
rektale Kontrolle durch Haustierarzt,
Besitzerbefragung 3 J pOP
Breed, age, body weight, affected side and type
of long-term evaluation of patients
J = Jahre, pOP = postoperativ
Kontrolluntersuchungen
Ergebnisse
Langzeitkontrollen erfolgten durch Wiedervorstellung und rektale
Kontrolle der Patienten in unserer Klinik bzw. beim behandelnden
Haustierarzt. Ergänzt wurde dies durch eine telefonische Besitzerbefragung zum klinischen Zustand der Patienten. Bei einem Hund
war keine rektale Kontrolluntersuchung möglich.
Als „sehr gutes“ postoperatives Ergebnis wurde ein problemloser Kotabsatz ohne zusätzliche Medikation (Stuhlweichmacher,
Diäten) sowie ein unauffälliger Befund bei der rektalen Untersuchung gewertet. Bei Patienten, die nur selten einen erschwerten
Kotabsatz aufwiesen oder gelegentlich mit Stuhlweichmachern behandelt wurden, aber eine deutliche Verbesserung postoperativ
zeigten, wurde das Ergebnis als „gut“ eingestuft. In diese Gruppe
fielen auch Patienten, die symptomfrei waren, aber einen auffälligen rektalen Befund hatten. Als „schlechtes“ postoperatives Resultat galt ein Rezidiv der präoperativen Symptome.
Bei den vorgestellten Patienten handelte es sich um Hunde unterschiedlicher Rassen mit einem durchschnittlichen Alter von
8,9 Jahren (5–13 Jahre) und einer Körpermasse von 5–51 kg
(∅ 20 kg) (씰Tab. 1). Vorberichtlich wurden in 13 Fällen Kotabsatzbeschwerden sowie perineale Schwellungen (n = 6), Rektumprolaps (n = 1) oder Harnträufeln bzw. Harnabsatzstörungen
(n = 3) dokumentiert. Zwei der Patienten waren bereits voroperiert (Technik unbekannt).
Die bei 13 Hunden vorgenommene präoperative Ultraschalluntersuchung des kaudalen Abdomens ergab eine Vergrößerung
der Prostata (n = 6), intraprostatische Zysten (n = 6) sowie eine
physiologische Prostata (n = 2). In vier Fällen ließ sich die Prostata abdominal nicht nachweisen. Bei diesen Patienten wurde eine
Retroflexio vesicae diagnostiziert.
Als Hernieninhalt wurde intraoperativ vorgefallenes Netz oder
Fett (n = 7), Harnblase (n = 4), Prostata (n = 1) oder Narbengewe-
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be durch die vorangegangene Operation (n = 1) dokumentiert. Die
durchschnittliche Operationszeit (Präparation des Operationsfeldes bis zum Verschluss der Operationswunde) betrug 58,1 Minuten (50–70 Minuten). Intraoperative Komplikationen traten nicht
auf.
Bei der unmittelbar postoperativ durchgeführten rektale Kontrollen wurde bei 18 von 21 operierten Perinealhernien ein vollständiger Verschluss festgestellt. In zwei Fällen konnte eine geringgradige Aussackung palpiert werden. Bei einem bilateral operierten Patienten war einseitig eine noch bestehende mittelgradige
Deviation festzustellen.
Eventuelle postoperative Komplikationen wurden bei allen
Hunden dokumentiert. Bei sechs Patienten waren keine postoperativen Komplikationen erkennbar. In sechs Fällen konnte perianal
die Bildung eines geringgradigen Seroms beobachtet werden. Drei
Patienten zeigten eine Exsudation im Nahtbereich, bei zwei von
ihnen ließ sich eine Infektion mit E. coli nachweisen. Als vorübergehende Komplikation gaben zwei Besitzer gelegentliches Harnträufeln ihrer Hunde an. Beide Patienten hatten bei Erstvorstellung
eine Retroflexio vesicae aufgewiesen.
Ausschließlich bei den Patienten mit Wundexsudation war eine
therapeutische Intervention notwendig (lokale Wundspülung und
antiseptische Therapie). Alle Patienten mit Serombildung benötigten keine zusätzliche Behandlung.
Die Befunde der bei 14 Patienten vor Entlassung vorgenommenen rektalen Kontrolluntersuchung entsprachen dem direkt postoperativ erhobenen Status.
Hinsichtlich der Langzeitkontrollen wurden 11 Patienten vom
behandelnden Chirurgen und drei Hunde ausschließlich durch
den Haustierarzt rektal nachuntersucht. Ein Patient konnte rektal
nicht nachkontrolliert werden (씰Tab. 1). Besitzerbefragungen
fanden bei 11 Hunden zwischen 1 Jahr und 3 Jahren postoperativ
statt (∅ 2,7 Jahre). Zwei Patienten wurden innerhalb von 6 Monaten nach Operation aufgrund eines Rezidivs euthanasiert. Hier
unterblieb die Besitzerbefragung. Bei zwei Patienten mit rektaler
Langzeitkontrolle durch den Chirurgen, unterblieb ebenfalls die
telefonische Besitzerbefragung. Bei dem Hund ohne rektale Nachuntersuchung Hund erfolgte 3 Jahre postoperativ eine telefonische
Besitzerbefragung hinsichtlich klinischer Symptome.
Bei sieben Hunden (insgesamt neun Hernien) wurde das postoperative Ergebnis nach 6–36 Monaten (∅ 25,2 Monate) als „sehr
gut“ eingestuft. Die rektale Untersuchung ergab einen unauffälligen Befund bzw. die Patienten zeigten keine der präoperativ von
den Besitzern genannten Symptome. Bei sechs Tieren (insgesamt
10 Hernien) ließ sich ein “gutes” Ergebnis verzeichnen. Nur einer
dieser Hunde zeigte in seltenen Fällen einen verzögerten Kotabsatz. Die Besitzer der anderen fünf Patienten bemerkten postoperativ keine Symptome mehr. Bei der rektalen Kontrolluntersuchung war jedoch eine geringgradige Perinealhernie feststellbar,
sodass das Ergebnis trotz fehlender klinischer Symptomatik nicht
als „sehr gut“ eingestuft wurde. Bei zwei Hunden (insgesamt zwei
Hernien) musste das postoperative Ergebnis als „schlecht“ bewertet werden. Diese Tiere zeigten innerhalb von 6 Monaten nach
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der Operation massive Kotabsatzbeschwerden und wurden auf
Wunsch der Besitzer vom Haustierarzt euthanasiert. Eine histologische Untersuchung des Operationsbereichs konnte nicht durchgeführt werden.
Diskussion
Die vorliegende Studie beschreibt 15 Hunde mit insgesamt 21 Perinealhernien, die mittels Implantation von SISTM chirurgisch therapiert wurden.
Anhand des Vorberichts konnte festgestellt werden, dass alle
Hunde nahezu übereinstimmende Symptome aufwiesen, wie sie
bereits von anderen Autoren beschrieben wurden (5, 6, 23, 25, 40).
Im Vordergrund der von den Besitzern dargestellten Symptomatik
standen Kotabsatzprobleme und perineale Schwellungen.
Die Häufigkeit einer Retroflexio vesicae bei bestehender Perinealhernie wird in der Literatur mit 18–25% angegeben (8, 16, 25).
In der vorliegenden Studie wiesen vier Hunde eine Retroflexio vesicae auf (26,7%). Hosgood (25) gibt für Patienten mit Retroflexio
vesicae eine Mortalitätsrate von 30% an und bezeichnet die Prognose im Fall einer vorgefallenen Harnblase als schlecht. Bei drei
der in dieser Studie vorgestellten vier Tiere mit Retroflexio vesicae
ließ sich ein gutes oder sehr gutes postoperatives Ergebnis ohne
klinische Symptome einer Hernia perinealis feststellen. Von diesen Patienten zeigten zwei Hunde vorübergehend gelegentliches
Harnträufeln. Ein Patient wurde aufgrund rezidivierender Kotabsatzstörungen euthanasiert. Die Anzahl der eigenen Patienten
mit Retroflexio vesicae ist zu klein, um eine gesicherte Aussage
über die prognostische Relevanz hinsichtlich der Therapie einer
Hernia perinealis zu treffen. Das Vorfallen der Harnblase scheint
jedoch nicht grundsätzlich eine schlechte Prognose zu bedingen.
Dupre et al. (16) geben die Häufigkeit einer bilateralen Perinealhernie mit 53% an. Dies ist vergleichbar mit dem Wert von 46,7%
in der vorliegenden Untersuchung. Das Auftreten eines zu starken
Zugs auf den M. sphincter ani durch das Einlegen von Fäden, wie
es von einigen Autoren bei der traditionellen Herniorrhaphie bei
beidseitiger Hernia perinealis beschrieben ist (38), konnte in der
vorliegenden Studie nicht beobachtet werden. Ein zeitgleicher bilateraler Verschluss der Hernia perinealis ist mit Verwendung von
SISTM komplikationslos möglich.
Die dokumentierte durchschnittliche Operationszeit betrug
58,1 Minuten. Stoll et al. (44) beschreiben in ihrer Studie den Verschluss einer artifiziell kreierten Perinealhernie mit SISTM in
durchschnittlich 36,3 Minuten. Bei klinischen Patienten mit Perinealhernien muss der Operateur vorgefallene Abdominalorgane
zurückverlagern sowie Narbengewebe oder Verklebungen lösen.
Dies ist bei experimentell angelegten Perinealhernien nicht der
Fall, sodass daraus die längere Operationsdauer bei den eigenen
Patienten erklärt werden könnte. Nach eigenen Erfahrungen unterscheidet sich jedoch grundsätzlich die Operationsdauer bei Einsatz von SISTM nicht von der anderer Methoden wie anatomische
Rekonstruktion oder Transposition des M. obturatorius.
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Verglichen mit anderen beschriebenen Operationstechniken
wie Transposition des M. semitendinosus oder M. glutaeus superficialis scheint der Eingriff mit Verwendung von SISTM deutlich
weniger invasiv (10, 13, 36, 43). Intraoperative Komplikationen
wurden nicht beobachtet und die Handhabung des Implantats
sowie die beschriebene Operationsmethode scheinen schnell und
einfach erlernbar. Die direkte postoperative Kontrolle ergab bei
zwei Hernien eine geringgradige Aussackung. Beide Patienten waren 2,5 bzw. 3 Jahre postoperativ symptomfrei. Der Patient mit
mittelgradiger Deviation postoperativ zeigte bereits wenige Monate später bei der rektalen Kontrolluntersuchung eine deutliche
Aussackung sowie massive klinische Symptome. Rückblickend ist
eventuell bei Patienten mit mangelhaftem Defektverschluss unmittelbar postoperativ eine sofortige Reoperation anzuraten.
Hinsichtlich der postoperativen Komplikationen dokumentierten Bellenger (5) bei 28,6% der Patienten Nahtdehiszenzen oder
Infektionen. In einer Studie von 1986 (47) traten in 50% aller Fälle Wundheilungsstörungen auf. Zusätzlich wird über postoperative Komplikationen wie Kotinkontinenz, Tenesmus, Rektumprolaps, Schädigungen des N. ischiadicus sowie Blasendysfunktion
berichtet (6). Bei sechs Patienten der vorliegenden Studie wurden
keine postoperativen Komplikationen festgestellt. Sechs Patienten
wiesen ein geringgradiges Serom auf, bei drei Hunden kam es zu
Wundheilungsstörungen. Diese Beobachtungen stehen im Gegensatz zu den Ergebnissen von Stoll et al. (44), die nach Implantation
von SISTM weder Serombildungen noch Wundinfektionen nachweisen konnten. Die Gründe für diesen Unterschied bleiben spekulativ. Im Gegensatz zu artifiziell angelegten Perinealhernien ist
in klinischen Fällen das Ausmaß des vorliegenden Defekts nicht
uniform und das umliegende Gewebe bereits mehr oder weniger
vorgeschädigt. Dies mag den größeren Anteil der postoperativen
Komplikationen erklären. Nur bei drei der eigenen Patienten
mussten jedoch lokale Therapiemaßnahmen aufgrund der Wundheilungsstörungen ergriffen werden. Somit stellt die Implantation
von SISTM zur Therapie der Perinealhernie des Hundes insgesamt
eine sichere Behandlungsmethode mit in der Regel geringgradigen
und lokal zu behandelnden postoperativen Komplikationen dar.
Zwei der Patienten mit Retroflexio vesicae wiesen vorübergehendes Harnträufeln auf. Dies deckt sich mit der Aussage von
Bellenger und Canfield (6), nach der Harnblasenstörungen bei
Patienten mit Retroflexio vesicae in den meisten Fällen vorübergehend postoperativ auftreten können.
Langzeitergebnisse wurden durch Kontrolluntersuchungen in
unserer Klinik oder beim behandelnden Haustierarzt ermittelt. In
einem Fall konnte keine rektale Kontrolle des Patienten erfolgen.
Die Nachkontrollen und Besitzertelefonate wurden in einem Zeitraum zwischen 6 und 36 Monaten durchgeführt (∅ 25,2 Monate).
Nur bei zwei der operierten 21 Hernien kam es zu einem Rezidiv
klinisch relevanter Symptome. Beide Rezidive traten im Verlauf
von 6 Monaten postoperativ auf. In 19 Fällen wurde ein sehr gutes
bis gutes postoperatives Ergebnis erzielt. Auffällig war jedoch, dass
bei der rektalen Kontrolle bei neun Perinealhernien eine geringgradige Deviation bestand, diese den Kotabsatz aber nicht beeinTierärztliche Praxis Kleintiere 2/2010
trächtigte. Da die rektale Kontrolle bzw. die telefonische Besitzerbefragung bei diesen Patienten im Durchschnitt 29 Monate nach
der Operation stattfand, kann trotz des rektalen Untersuchungsbefundes von einem dauerhaft funktionierenden Kotabsatz ausgegangen werden.
Bei dem in unserer Studie verwendeten Implantat handelt es
sich um resorbierbares Biomaterial. Im Verlauf der Resorption
kommt es gleichzeitig zum Einwachsen von neuem Gewebe, das
dem ortsspezifischen Gewebe ähnelt. Möglicherweise erscheint
deshalb nach Resorption des Implantats das Gewebe bei der rektalen Kontrolle weniger stabil, als es beispielsweise bei dem in der
Literatur beschriebenen Einsatz von teilresorbierbaren Implantaten der Fall ist (46). Hierbei sprosst ebenfalls neu gebildetes körpereigenes Gewebe in das vorhandene Implantat, dieses wird jedoch nicht vollständig resorbiert und führt daher zu einer zusätzlichen Stabilisation. Grundsätzlich ist festzustellen, dass die
Rezidivrate klinischer Symptome bei der Verwendung von SISTM
ähnlich niedrig liegt wie bei der Verwendung eines teilresorbierbaren Netzes (9,1% Rezidivrate [46]). Die in der vorliegenden Studie ermittelte Rezidivrate von 9,5% (zwei von 21 Perinealhernien)
befindet sich im unteren Referenzbereich der in der Literatur beschriebenen Daten (5–40% [6, 25]). Ein Nachteil des hier verwendeten Implantats sind die im Vergleich zur Nutzung körpereigenen Gewebes deutlich höheren Materialkosten.
Die Gefahr bei Verwendung eines so genannten Xenografts
wäre eine immunologische Abwehrreaktion. Hierfür gibt es aus
Studien mit SISTM an Schweinen, Hunden und Menschen keine
Hinweise (2–4, 14, 15, 24, 26, 27, 35). In der vorliegenden Studie
fanden sich keine Hinweise auf eine Langzeitunverträglichkeit. Als
Vorteil eines resorbierbaren Implantats wie SISTM wird in der Literatur beschrieben, dass kein im Körper verbliebenes Fremdmaterial vorliegt und die Infektionsrate niedriger ist (14). Das Risiko
der Infektion und Serombildung wird bei Einsatz nichtresorbierbarer Implantate generell als höher beschrieben (18). Vergleicht
man jedoch die Ergebnisse der vorliegenden Studie mit den Resultaten bei Verwendung eines halbresorbierbaren PolyglecapronPolypropylen-Netzes zum Verschluss der Hernia perinealis beim
Hund (46), so zeigt sich, dass im Fall des halbresorbierbaren Netzes bei insgesamt 15 Hunden keine Serombildung beobachtet werden konnte und bei zwei Hunden postoperative Exsudation bzw.
Nahtdehiszenz auftrat. Im Vergleich hierzu kam es in der vorliegenden Studie mit Verwendung von SISTM bei sechs Patienten zu
geringgradigen Seromen und bei drei Patienten zu Wundinfektionen bzw. Exsudation im Wundbereich.
Zwei Patienten der vorliegenden Studie waren bereits nach
unbekannter Methode voroperiert. Beide Hunde zeigten nach der
Operation mit SISTM einen unauffälligen Kotabsatz. Scheinbar
stellt die Verwendung von SISTM, wie bereits 2002 von Stoll et al.
(44) postuliert, eine Behandlungsalternative im Fall rezidivierender Perinealhernien dar. Dies muss jedoch anhand einer größeren
Anzahl klinischer Patienten untersucht werden.
Eine Schwäche der vorliegenden Studie ist, dass die postoperative rektale Kontrolle nicht zu einer einheitlichen Zeit durch© Schattauer 2010
C. Thiel et al.: Einsatz von Small Intestinal Submucosa bei der Hernia perinealis des Hundes
Fazit für die Praxis
Die chirurgische Versorgung der Perinealhernie beim Hund mittels
Implantation von SISTM scheint eine einfache und sichere Methode zu
sein. Postoperative Komplikationen bedürfen in den meisten Fällen
keiner oder nur lokaler Therapie. Die Langzeitverträglichkeit des Implantats scheint sehr gut. Die Rezidivrate klinischer Symptome ist gering, doch zeigt die rektale Untersuchung in einigen Fällen einen nicht
vollständig stabilen Verschluss des Defekts. Offensichlich wirkt sich
das aber nicht negativ auf einen physiologischen Kotabsatz aus. Steht
bei einer ausgeprägten Perinealhernie und vorliegender Atrophie körpereigenes Gewebe nicht zum Verschluss des Defekts zur Verfügung
stehen, kann an dessen Stelle der Einsatz eines Implantats wie SISTM
in Erwägung gezogen werden.
geführt werden konnte. Der insgesamte Untersuchungszeitraum
von durchschnittlich 25,2 Monaten stellt jedoch einen ausreichend
langen postoperativen Beobachtungszeitraum dar, in dem ein
funktionelles Versagen des Perinealhernienverschlusses anhand
erneut auftretender klinischer Symptome festgestellt worden wäre.
Sicher ist die telefonische Besitzerbefragung als Nachkontrolle
immer kritisch anzusehen. Da sich die klinischen Symptome im
Patientengut aber nicht signifikant voneinander unterscheiden
und von den Hundebesitzern bereits präoperativ festgestellt wurden, ist bei ungestörtem Kotabsatz postoperativ von einem funktionellen Verschluss der Perinealhernie auszugehen (9, 33). Die telefonische Besitzerbefragung erfolgte zudem bei 10 Patienten zwei
oder mehr Jahre nach der Operation. Nur bei einem Hund wurde
die Besitzerbefragung nach einem Jahr durchgeführt. Dies scheint
den Autoren ein ausreichend langer Zeitraum zu sein, in dem das
Auftreten der präoperativen Symptome den Besitzern aufgefallen
sein müsste. Einen weiteren Nachteil stellt das Fehlen einer Kontrollgruppe zum Vergleich der Ergebnisse dar. Aus diesem Grund
wurden die Resultate der vorliegenden Studie mit Daten der Literatur verglichen.
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Interessenskonflikt
Die Autoren bestätigen, dass kein Interessenskonflikt besteht.
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