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Management von Beckenverletzungen - Klinik für Unfall-, Hand
Management der Beckenverletzungen I. Marintschev Klinik für Unfall-, Hand- und Wiederherstellungschirurgie Friedrich-Schiller-Universität Jena Management der Beckenverletzungen • • • • Klinische Untersuchung Bildgebende Diagnostik Klassifikation Die lebensbedrohliche Beckenverletzung • Notfalltherapiekonzept Probleme der Beckenringverletzungen: • • • • • potentiell lebensbedrohliche Verletzung häufig im Rahmen einer Mehrfachverletzung nicht selten mit Begleitverletzungen verbunden häufig operative Notfalltherapie erforderlich unzureichende Einrichtung und Stabilisierung der Verletzung führt zur Beeinträchtigung der Leistungsfähigkeit Klinische Untersuchung Klinische Untersuchung • • • • • Prellmarken, Hämatome Prüfung Beckenstabilität Inspektion der Orificien Rektaluntersuchung Vaginaluntersuchung Sensitivität 44% Spezifität 99% Pehle B, Nast-Kolb D et al Unfallchirurg 106(2003):642-8 Bildgebende Diagnostik • Technikauswahl: a) Projektionsradiographie b) CT c) MRT Bildgebende Diagnostik • Beckenübersicht aus Tscherne, Pohlemman (1998) Becken und Acetabulum Bildgebende Diagnostik • Inlet aus Tscherne, Pohlemman (1998) Becken und Acetabulum Bildgebende Diagnostik • Outlet aus Tscherne, Pohlemman (1998) Becken und Acetabulum Stellenwert der konventionellen Rö-Diagnostik • 66 bis 88% aller Beckenverletzungen werden in der Beckenübersicht erkannt. Berg EE 1996 J Trauma Edeiken-Monroe 1989 Clin Orthop • In 80% konnte die Acetabulumbeteiligung an der Beckenverletzung nicht erkannt Resnik CS 1992 Am J Roentgenol werden Pelvic radiology in blunt trauma resuscitation: a diminishing role Rö-Beckenübersicht in 638 Traumapat.: Sensitivität 68% Spezifität 98% Rö-Becken im Schockraum nur bei instabilen Patienten, wenn kein CT durchgeführt werden kann. Guillamondegui OD 2002 J Trauma Konzept wache, adequate Patienten bei klinischer Symptomatik • Rö-Beckenübersicht • Bei Frakturnachweis CT des Beckens Polytrauma, bewußtlose o. analgosedierte Patienten • Beckendiagnostik im Rahmen der CTPolytraumaspirale Klassifikation Vordere Beckenring- und Randfrakturen Widerspruch 1 Jahr nach Unfall, Implantatentfernung Konzept • B-Verletzung ist nicht gleich B-Verletzung • Differenzierte Stabilitätsprüfung der B2Verletzungen klinisch und mit Durchleuchtung zur Op-Indikationsklärung • Größter Patientenkomfortgewinn in dieser Patientengruppe – Schmerzen, Mobilisation, Belastung Die lebensbedrohliche Beckenverletzung Komplextrauma des Beckens Frakturen des Beckens u./o. des Acetabulums mit zusätzlichen peripelvinen Verletzungen des Haut-Weichteil-Mantels, des Urogenitalsystems, des Darmes, der großen Gefäße u./o. der großen Nervenbahnen (mit pelvinen Blutungen aus zerrissenen Beckenvenen inkl. venösen Plexus) Nur 10% der Beckenverletzungen sind komplex, aber die Letalität dieser Verletzungen liegt bei 20%, steigt sogar bei initialer Kreislaufinstabilität auf 33% AG Becken I der DGU Hypotension causes in the blunt trauma patient n=231 Leberverletzung 13 % Milzverletzung 10 % Beckenverletzung 12 % Extremitätenverletzung 12 % Isoliertes SHT 13 % Rückenmarksverletzung 6% keine eindeutige Ursache 22 % Mahoney EJ, Biffl WL et al J Trauma 55(2003):1065-9 Konkurrierende Schockursachen • Exakte Identifikation durch Polytrauma-CT • Voraussetzung für eine differenzierte Volumentherapie – Normotonie bei SHT – Permissive Hypotension bei aktiver Blutung • Gezielte Indikationsstellung für Notfall-Op pelvin bedingte Kreislaufinstabilität • Initialer Blutverlust >2000ml nach Bone • Blutverlust >150ml/min nach Trunkey Blutungsquellen und Ausbreitung aus Tscherne, Pohlemman (1998) Becken und Acetabulum Potentiell blutende Beckenverletzungen B-Verletzungen C-Verletzungen Möglichkeiten zur notfallmäßigen Stabilisierung des Beckens • externe Kompression • Fixateur externe • Beckenzwinge • Tamponade • Angiographie, Embolisation Notfallalgorithmus Unfallanamnese initiale Bewertung A–B-C ja Schockmaßnahmen Hämodynamische Instabilität ATLS® Stop the bleeding! nein Diagnostik nach Polytraumaprotokoll Notfallalgorithmus Hämodynamische Instabilität + instabiles Becken ATLS® Stop the bleeding! forcierte Schockmaßnahmen Notfallstabilisierung des Beckens z.B. Beckenzwinge, Tuchbinde ja Notfall-OP Schock nein Diagnostik nach Polytraumaprotokoll Notfallalgorithmus FAST - + Notfall-OP Beckenzwinge vs. Fixateur Laparotomie Tamponade ggfs. Rückzugsosteosynthese Notfall-OP Beckenzwinge vs. Fixateur + extraperitoneale Tamponade Schock - Diagnostik nach Polytraumaprotokoll Notfallalgorithmus Schock - + forcierte Schocktherapie forcierte Gerinnungstherapie Angiographie Embolisation + Retamponade Schock Diagnostik nach Polytraumaprotokoll Beckenzwinge Beckenzwinge Vorteile • Rasche und effiziente Kompression und Stabilisierung von Beckenringverletzungen • Keine Beeinträchtigung von weiteren diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen • CT-fähig • MR-fähig • Ungehinderter Zugang zum Abdomen, Becken und prox. Femur • Anlage im Schockraum möglich Beckenzwinge Absolute Kontraindikationen • Transiliakale Frakturen • Transiliakale Luxationsfrakturen „crescent fractures“ Structures at risk Iliumperforation Glutealgefäße und N. ischiadicus Glutealgefäße und Nerven Alternativen Alternativen Fixateurmontagen Konzept • Erkennen und Therapie einer vitalen Bedrohung, die von einer komplexen Beckenverletzung ausgehen kann. • Schnelles Schockraum-CT ist einer RöBeckenübersicht und eines Abdomen Ultraschalls vorzuziehen (Logistik-abhängig) Konzept • Prinzip der parallelen Kreislaufstabilisierung und mechanischen Stabilisierung des Beckens • Zur notfallmäßigen Stabilisierung sind nur einfache und rasch anwendbare Verfahren geeignet – Beckenzwinge – supraacetabulärer Fixateur externe – Tuchbinden Konzept • Bei fortbestehender Kreislaufinstabilität Blutstillung – Tamponade des kleinen Beckens – Embolisation – Retamponade erwägen
