- Dr. Schär Institute

Forum
GLUTEN-FREE
JOURNAL FOR HEALTH CARE PROFESSIONALS | AUSGABE 02/2014
Das FODMAPs-Konzept.
Welche Rolle spielt Gluten?
Im Fokus aktueller Diskussionen stehen FODMAPs (fermentierbare Oligo-, Di- und Monosaccharide sowie Polyole) – sehr häufig vorkommende Lebensmittelbestandteile vor allem pflanzlichen Ursprungs, etwa Weizen. Dennoch ist es wahrscheinlich, dass die Glutensensitivität nicht allein mit FODMAPs zu erklären ist.
Die Ursachen der Nicht-Zöliakie-Glutensensitivität (Non Celiac Gluten Sensitivity
= NCGS) sind noch nicht erforscht und bekannt. In letzter Zeit wurde sehr viel über die
sogenannten FODMAPs diskutiert als mögliche Auslöser gewisser Symptome.
Die nachfolgenden Artikel betonen die Rolle
der FODMAPs, das sind vor allem Zuckerverbindungen, die in pflanzlichen Lebensmitteln
sehr häufig vorkommen und Symptome wie
Darmgärung, Flatulenz und Diarrhoe verursachen können.
Zahlreiche Experten aus dem medizinischen
und diätetischen Bereich haben die Studien
über die Rolle von FODMAPs mit Interesse
gelesen. Dennoch habe ich den Eindruck, dass
diese Begeisterung in Bezug auf die Glutensensitivität nun wieder abnimmt, und das aus
mehreren Gründen. Zunächst sei erwähnt,
dass den veröffentlichten Studien methodische
Grenzen gesetzt sind. Eine große Schwierigkeit
besteht beispielsweise in der Durchführung
doppelblinder Studien. Vor allem wurden die
nachteiligen Auswirkungen von FODMAPs
vorrangig bei Patienten mit Reizdarmsyndrom
untersucht, während die NCGS in der Regel
eine komplexe Erkrankung mit häufig außerhalb des Darms auftretenden Symptomen ist,
z. B. neurologischen Störungen.
Jedoch spielen FODMAPs in jenen Fällen eine
Rolle, bei denen die Symptome der NCGS
unter einer glutenfreien Diät abklingen.
Meiner Meinung nach sollte NCGS als komplexe Erkrankung betrachtet werden, für deren Bestimmung verschiedene Komponenten
in Frage kommen können: Gluten, andere
Weizenproteine (z. B. Amylase-Trypsin-Inhibitoren, die das angeborene Immunsystem stimulieren können) und die in dieser Ausgabe
besprochenen FODMAPs.
PROFESSOR CARLO CATASSI
Professor für Pädiatrie an der
Polytechnischen Universität in den
Marken (Italien), Gastprofessor für
Pädiatrie und Co-Direktor für das
Forschungszentrum „Center For
Celiac Research“ der University
of Maryland, Baltimore, USA,
Koordinator des wissenschaftlichen
Komitees von Dr. Schär.
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FODMAPs:
Auslöser gastrointestinaler Beschwerden
Aufgrund seiner enormen positiven Wirkung auf die Symptome gastrointestinaler Beschwerden hat eine Ernährung, die arm an kurzkettigen fermentierbaren Kohlenhydraten (FODMAPs) ist, schnell als diätetische Behandlung des Reizdarmsyndroms (IBS) und anderen funktionalen Darmerkrankungen an Akzeptanz gewonnen. 1
MIRANDA CE LOMER
PHD RD
Senior Consultant Dietitian, Guy’s
and St Thomas’ NHS Foundation
Trust und Honorary Senior Lecturer,
King’s College London
Miranda Lomer ist als Ernährungsberaterin tätig und verfügt über eine
mehr als 20-jährige Erfahrung im
Bereich der Gastroenterologie. Sie
hat zahlreiche Publikationen zum
Thema Ernährungsmanagement bei
funktionellen gastrointestinalen Störungen und entzündlichen Darmerkrankungen veröffentlicht und leitet
mit großem Erfolg die Entwicklung
und Etablierung von Methodiken zur
Patientenbegleitung und Schulungsprogrammen im Rahmen einer
FODMAP-Diät in Großbritannien.
2
Das Konzept, nach dem bestimmte Kohlenhydrate wie Laktose, Fructose und Sorbit bei
anfälligen Personen IBS-artige Symptome
hervorrufen, ist nicht neu. Ein Novum ist
jedoch die Idee, kurzkettige fermentierbare
Kohlenhydrate als Gruppe zusammenzufassen
und deren Aufnahme im Rahmen einer kontrollierten Diät allgemein zu reduzieren. 2 Die
Low-FODMAP-Diät stammt ursprünglich
aus Australien und wurde vor fünf Jahren erfolgreich in Großbritannien eingeführt.
Was sind FODMAPs und
wo kommen sie vor?
Der Begriff FODMAP steht für Fermentable
Oligosaccharides, Disaccharides, Monosaccharides And Polyols (fermentierbare Oligo-,
Di- und Monosaccharide sowie Polyole). Oligosaccharide enthalten Fruktane und GalaktoOligosaccharide, also Ketten variabler Länge
aus Fructose- bzw. Galaktose-Einheiten, mit
jeweils einem terminalen Glucose-Rest. Fruktane enthalten Inulin (DP 2-60), Oligofructose (DP 2-8) und Frukto-Oligosaccharide
(DP <10) 3 und sind in Weizen, Zwiebeln und
Knoblauch enthalten. Galakto-Oligosaccharide enthalten Raffinose und Stachyose und
kommen in Bohnen und anderen Hülsenfrüchten vor. Im menschlichen Gastrointestinaltrakt ist die Absorptionsrate von Oligosacchariden äußerst gering (unter 5 %), da
hier Enzyme zur Spaltung der glycosidischen
Bindungen fehlen. 4, 5
Bei Laktose handelt es sich um ein Disaccharid, das im Jejunum durch das β-GalactosidaseEnzym Laktase hydrolysiert wird. Kurz nach
der Geburt erreicht die Expression von Laktase
im menschlichen Körper ihren Höhepunkt, allerdings kommt es bei ca. 70 % der Allgemeinbevölkerung nach den ersten Lebensmonaten
70 %
Bei ca.
der Allgemeinbevölkerung
kommt es zur Abnahme der
Laktaseaktivität nach den ersten
Lebensmonaten.
30 bis 60 %
wieder zu einer Abnahme der Laktaseaktivität, die bei manchen Betroffenen einen Grad
erreicht, bei dem eine Laktosedosis von mehr
als 4 g nur noch unzureichend aufgenommen
werden kann, was bei anfälligen Personen zu
IBS-ähnlichen Symptomen führen kann. 6
Laktose kommt natürlicherweise in Milch von
Säugetieren vor und wird häufig verarbeiteten Lebensmitteln zur Verbesserung des Geschmacks und der Textur oder als Stabilisator
sowie Medikamenten als Füllstoff zugesetzt.
Das Monosaccharid Fructose wird in der
gesamten Darmschleimhaut über Transportproteine transportiert, von denen zwei hinlänglich bekannt sind. Beim ersten handelt
es sich um GLUT5, einem für Fructose spezifischen Transporter, dessen Aufnahmekapazität jedoch begrenzt ist. Der zweite ist ein
Hexosetransporter, der als GLUT2 bezeichnet
wird und Glucose und Fructose gemeinsam
transportiert. 7 Optimal für die Aufnahme von
Fructose ist ein ausgewogenes Gleichgewicht
im Fructose- und Glucoseanteil. Eine Fructosemalabsorption ist jedoch nicht selten und
kann bei 30 bis 60 % der Allgemeinbevölkerung beobachtet werden. 8 Natürliche Lieferanten von Fructose sind Früchte und Honig.
Fructosehaltige Zusätze werden aber auch
immer häufiger in der Lebensmittelindustrie
eingesetzt, um den Geschmack und die Textur
von Produkten zu verbessern.
Bei Polyolen handelt es sich um Zuckeralkohole (z. B. Sorbit, Mannit, Xylit), die passiv im
Dünndarm mit einer variablen Aufnahmerate,
abhängig von Molekülgröße, Porengröße des
Dünndarms, organischen Störungen und der
Verweildauer des Stuhls im Dünndarm, absorbiert werden. 1 Berichten zufolge besteht bei
60 bis 70 % der Allgemeinbevölkerung eine
Malabsorption für eine Dosis von 10 g Sorbit. 9
Im Falle einer Malabsorption werden Laktose,
Fructose und Polyole potenziell den FODMAPs zugeordnet.
Bei
der Allgemeinbevölkerung
kann eine Fructosemalabsorption
beobachtet werden. 8
Mechanismen zur Ausbildung
der Symptome
Bisher wurden zwei Mechanismen in Verbindung mit FODMAPs im Gastrointestinaltrakt
ausführlich beschrieben, die bei anfälligen Personen zu IBS-ähnlichen Symptomen führen
können.
60 bis 70 %
Bei
der Allgemeinbevölkerung
besteht eine Malabsorption für
eine Dosis von 10 g Sorbit. 9
Osmotische Aktivität
Aufgrund einer Malabsorption werden kurzkettige Kohlenhydrate im Gastrointestinaltrakt osmotisch aktiv. Bei Ileostoma-Patienten
wurden unter Zufuhr stark FODMAP-haltiger
Nahrungsmittel im Vergleich zu einer FODMAP-armen Diät im Ileum insgesamt ca.
20 % mehr Verdauungsprodukte, Wasser
und Trockengewicht produziert. 10 Außerdem zeigte eine Magnetresonanztomographie
(MRT) bei gesunden Probanden, dass Mannit
oder Fructose zu einem zehnfach höheren
Wassergehalt im Dünndarm führen als Glucose oder eine Kombination aus einem aus-
FRUCTOSETRANSPORT
Na+
ATP
K+
+
Na
Glucose or
Galactose
Fructose
SGLT1
Glucose
Galactose
Fructose
GLUT2
GLUT5
Brush border
Basolateral membrane
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85 %
Verbesserung um
aller IBS-Symptome
unter Einhaltung einer
Low-FODMAP-Diät
gewogenen Gleichgewicht zwischen Glucose
und Fructose. 11, 12 Ein erhöhter Wassergehalt
im Dünndarm kann bei anfälligen Personen zu
luminaler Distension, Abdominalschmerzen,
Darmgeräuschen und schließlich zu Durchfall
führen.
Gärungsprozesse im Dickdarm
Wenn FODMAPs den Dickdarm erreichen,
werden sie von Darmbakterien unter Bildung
von Gas, z. B. Wasserstoff, fermentiert. Bei Patienten mit viszeraler Hypersensitivität kann
eine erhöhte Gasbildung Symptome wie abdominale Distension (Blähungen) und Abdominalschmerzen verursachen. Zur Messung der
Gasproduktion im Darm nach der Aufnahme
von Kohlenhydraten eignen sich Wasserstoffatemtests. In mehreren Studien an freiwilligen
gesunden Testpersonen und IBS-Patienten
konnte nachgewiesen werden, dass es nach der
Aufnahme von einzelnen oder kombinierten
FODMAPs zu einer erhöhten Wasserstoffproduktion kommt. 12, 13 Außerdem berichteten
Patienten mit IBS von einer Zunahme gastrointestinaler Symptome nach einer stark FODMAP-haltigen Diät. 13
Klinischer Nachweis
der Low-FODMAP-Diät
Die oben genannten Daten sind zwar ausreichend belegt, doch verbessert eine Ernährung mit geringem FODMAP-Gehalt auch
tatsächlich das Reizdarmsyndrom in der klinischen Praxis? Unkontrollierte und neuere
kontrollierte Studien liefern immer mehr
Nachweise für die Wirksamkeit einer LowFODMAP-Diät. Eine rückwirkende Bewertung bei Patienten mit Fructosemalabsorption
ergab eine Verbesserung aller IBS-Symptome
unter Einhaltung einer Low-FODMAP-Diät
um 85 %. 14 Im Anschluss an diese Studie
wurde dieselbe Probandengruppe im Rahmen einer Cross-Over-Ernährungsstudie
einer FODMAP-Exposition ausgesetzt. Patienten, bei denen zuvor bereits Erfolge bei
der Low-FODMAP-Diät verzeichnet werden
konnten, wurden gezielt immer höhere Dosen von Fructose und/oder Fruktanen und als
Kontrollmittel Glucose verabreicht, während
gleichzeitig eine Low-FODMAP-Diät eingehalten wurde. Während der Studiendauer
wurde der größte Teil der Lebensmittel für
die Probanden bereitgestellt. Die Symptome
wurden während jeder Verabreichung untersucht. Es zeigte sich, dass Fructose und/
oder Fruktane allgemein und individuell zu
einer Verschlechterung der IBS-Symptome
(Blähungen, Abdominalschmerzen und Flatulenz) führten. Außerdem belegte die Studie
eine Dosis-Wirkungsbeziehung bei Fructose
und/oder Fruktanen, da die Symptome bei
höheren Dosen verstärkt auftraten. 15
In einer nicht randomisierten kontrollierten
Vergleichsstudie wurden IBS-Symptome im
Rahmen einer Nachuntersuchung bei Patienten analysiert, die mit einer Low-FODMAPDiät behandelt wurden. Die Kontrollgruppe
wurde angewiesen, eine Standarddiät, basierend auf den NICE-Kriterien (National
4
76 %
Bei
der Patienten, denen eine Low-FODMAP-Diät
verordnet wurde, kam es zu einer allgemeinen Verbesserung
der Symptome.
Institute for Health and Care Excellence) 16
einzuhalten. Bei 76 % der Patienten, denen
eine Low-FODMAP-Diät verordnet wurde,
kam es zu einer allgemeinen Verbesserung der
Symptome, im Vergleich dazu war dies bei der
Probandengruppe unter der Standarddiät bei
54 % der Fall. 17 Da diese Studie jedoch nicht
randomisiert erfolgte und die Symptome nur
im Rahmen einer Nachuntersuchung erfasst
wurden, sind diese Ergebnisse nur bedingt
aussagekräftig.
Bisher wurden drei randomisierte kontrollierte Studien (RCTs) zur Untersuchung einer
Low-FODMAP-Diät bei IBS durchgeführt.
Bei der ersten handelte es sich um eine CrossOver-Ernährungsstudie mit einem viertägigen
Vergleich zwischen einer FODMAP-armen
und einer stark FODMAP-haltigen Diät. Diese Studie zeigte eine deutliche Verbesserung
der Symptome während der Phase der LowFODMAP-Diät. 13 Die nächste RCT-Untersuchung, eine weitere Ernährungsstudie, wurde
ebenfalls als Cross-Over-Studie durchgeführt.
Hier ergab sich eine deutliche Verringerung
der allgemeinen Symptome, Abdominalschmerzen, Blähungen und Flatulenz nach
einer dreiwöchigen Low-FODMAP-Diät im
Vergleich zu einer hohen FODMAP-Exposition. 18 Generell problematisch sind Ernährungsstudien allerdings insofern, dass diese
bei der Auswahl von Nahrungsmitteln im
Rahmen einer restriktiven Diät nicht die Exposition der Betroffenen im Alltag widerspiegeln. Die bisher jüngste RCT-Studie erstellte
im Zeitraum von vier Wochen einen Vergleich
zwischen einer Low-FODMAP-Diät und normalen Ernährungsgewohnheiten. Beide Probandengruppen erhielten Diätanweisungen
von einem Ernährungsexperten. Nach Einhaltung einer Low-FODMAP-Diät zeigte sich
eine Verbesserung der Symptome bei 68 %
der Patienten, verglichen mit nur 23 % aus
der Kontrollgruppe. 19
Sichere Umsetzung
der Low-FODMAP-Diät
Eine Low-FODMAP-Diät schränkt die
Aufnahme einer Vielzahl unterschiedlicher
Lebensmittel ein, wie stärkehaltige Getreidesorten, Früchte, Gemüse, Milch und Milchprodukte und verarbeitete Lebensmittel mit
stark FODMAP-haltigen Inhaltsstoffen. Zur
Schulung von betroffenen Patienten ist es von
enormer Bedeutung, geeignete Alternativen
für Lebensmittel anzubieten. Außerdem hat
sich gezeigt, dass es bei einer Low-FODMAPDiät auch unter der Anleitung von Ernäh-
rungsberatern zu einer unzureichenden Zufuhr
wichtiger Nährstoffe, insbesondere Kalzium,
kommen kann. 19 Die Ernährung hat enorme
Auswirkungen auf die Zusammensetzung der
mikrobiellen Darmflora, und es gibt Berichte
zu IBS-Patienten mit Dysbiose (Störungen der
Darmflora). Die präbiotische Wirkung einiger
Kohlenhydrate (z. B. Frukto-Oligosaccharide
INFO
SCHÄR PRODUKTE,
die sich für die Low-FODMAP-Diät
eignen: Pizzaboden, Knusperbrot,
Salinis und alle Pastasorten
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QUELLEN
1
Staudacher H. M., Irving P. M., Lomer M.
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und Galakto-Oligosaccharide) sind hinreichend nachgewiesen, sodass deren reduzierte
Aufnahme im Rahmen einer Low-FODMAPDiät potenziell zu Problemen führen kann.
So wurde tatsächlich nach einer vierwöchigen Diät mit geringem FODMAP-Gehalt ein
deutlicher Rückgang in der Konzentration von
luminalen Bifidobakterien beobachtet. 19 Ob
diese Abnahme lang- oder kurzfristig problematisch ist, ist derzeit unklar, verlangt allerdings nach einer weiteren Aufklärung.
Fazit
Der klinische Nachweis spricht eindeutig
für den Einsatz einer Low-FODMAP-Diät
in der klinischen Praxis. Die Studien unterstützten diese jedoch nur im Rahmen eines
von Ernährungsexperten begleiteten Verfahrens. Ernährungsexperten müssen über das
entsprechende Wissen und die Expertise im
Bereich der Low-FODMAP-Methodik verfügen, um in der Lage zu sein, Patienten adäquat im Umgang mit einer solchen Diät zu
schulen und die richtigen Schlussfolgerungen
zur Bewertung der resultierenden Symptome zu ziehen. 20 Außerdem sollte eine strikte
FODMAP-Beschränkung nur für einen begrenzten Zeitraum von bis zu acht Wochen
eingehalten werden. Danach wird die Wiederaufnahme von FODMAPs entsprechend
der individuellen Toleranz, bezogen auf die
gastrointestinalen Symptome, empfohlen,
um die Lebensmittelvielfalt zu erhöhen. So
ist eine ausreichende Nährstoffversorgung sichergestellt und negative Auswirkungen auf
die bakterielle Darmflora werden auf ein Minimum beschränkt.
Hilfreiche FODMAPs-Quellen
Australien ist einer der Vorreiter im Bereich FODMAPs. Aber auch eine Schweizer Webseite bietet beispielsweise
Hintergrundinformationen. Wir stellen Ihnen hier einige Möglichkeiten vor, sich zu diesem spannenden Thema
zu informieren.
DIE LOW-FODMAP-DIÄT DER MONASH UNIVERSITY
Zur Behandlung von gastrointestinalen Symptomen, die mit dem
em Reizdarmsyndrom (IBS)
y, Melbourne, Australien,
assoziiert sind, hat ein Forschungsteam der Monash University,
die Low-FODMAP-Diät entwickelt. (Siehe hierzu auch Artikel auf Seite 8 von Marianne
le von Informationen zur
Williams.) Die Webseite der Monash University bietet eine Fülle
ngen, weiterführende
FODMAP-armen Diät, wie Schulungen und öffentliche Vorlesungen,
Infomaterialien, Details zu Studien und Rezeptbücher.
>
www.med.monash.edu/cecs/gastro/fodmap/
LOW-FODMAP-APP DER MONASH UNIVERSITY
Wissenschaftler der Monash University haben eine Low-FODMAP-App entwickelt, die Ernährungsexperten und Patienten
im Umgang mit der Low-FODMAP-Diät unterstützt. Die App ist für iPhone und Android-Systeme erhältlich und bietet:
•
•
•
•
•
Hintergrundinformationen zu FODMAPs
Einen Ernährungsleitfaden mit Einzelheiten zu FODMAP-Inhaltsstoffen für Hunderte von Lebensmitteln
Ein umfassendes Rezeptbuch mit rund 80 ausgewogenen Rezepten mit appetitlichen Fotos
Eine Einkaufsliste zur Organisation des Einkaufs für eine Low-FODMAP-Diät
Einen einwöchigen Test zum Ausprobieren und Überwachen einer strikten FODMAP-Diät mit detaillierten
Diagrammen zu Symptomen am Ende der Testwoche
>
>
>
www.med.monash.edu/cecs/gastro/fodmap/app-faq.html
iPhone: www.itunes.apple.com/gb/app/monash-university-low-fodmap/id586149216?mt=8
Android: www.play.google.com/store/apps/details?id=com.monashuniversity.fodmap
INFOS ZU FODMAPS AUS DEM NETZ
Die Schweizer Webseite www.fodmap.ch bietet nicht nur Hintergrundinformationen zu FODMAPs und zur FODMAP-armen Ernährung, sondern hält auch
einen Bereich speziell für Fachpersonen bereit. Hier gibt es die Möglichkeit, sich weiterzubilden oder zum Thema auszutauschen. Auch Beratungsunterlagen zum Thema können bei der Dipl.-Ernährungsberaterin Beatrice Schilling erworben werden.
>
www.fodmap.ch
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Low-FODMAP-Diät
bei Reizdarmsyndrom –
Die Situation in Großbritannien
Beim Reizdarmsyndrom (IBS für Irritable Bowel Syndrome) handelt es sich um eine chronische gastrointestinale
Störung, an der laut Forschungsberichten mindestens 10 % der Bevölkerung in Großbritannien und in den USA
leiden. 1, 2 In Deutschland liegt die Prävalenz bei schätzungsweise 12,5 %, wobei Frauen doppelt so häufig wie
Männer betroffen sind.
MARIANNE WILLIAMS,
BSC HONS, RD, MSC ALLERGY
Marianne Williams ist als Ernährungsexpertin mit Spezialgebiet Reizdarmsyndrom und Allergien und für
den Somerset Partnership NHS Trust
tätig. Auf ihre Initiative hin wurde
die Stelle Ernährungsexperte für
den Fachbereich Gastroenterologie
etabliert sowie die erste ernährungsbasierte primärmedizinische gastroenterologische Klinik in Großbritannien gegründet. Deren preisgekrönte
Versorgungsleistungen können auf
eine Erfolgsquote von 75 % verweisen. Diese stützt sich auf eine Reihe
von Nachweisen aus Expertenkreisen,
basierend auf einer Ernährungsumstellung bei erwachsenen Patienten
mit IBS und gastrointestinalen Allergien. Belegt sind mehr als 63 % an
positiven Reaktionen auf die äußerst
erfolgreiche Low-FODMAP-Diät.
8
Der Großteil von IBS-Behandlungen erfolgt
im Rahmen der primären Gesundheitsversorgung 3, wobei eine von zwölf Konsultationen
beim Allgemeinarzt aufgrund gastrointestinaler Beschwerden erfolgt, bei denen wiederum
46 % der Fälle als IBS diagnostiziert werden. 3
Laut einer Studie von B. Spiegel diagnostizieren mehr als 70 % aller Allgemeinärzte trotz
eindeutiger Rom-Kriterien zur IBS-Diagnose
das Reizdarmsyndrom noch immer im „Ausschlussverfahren“. 6
Im Jahr 2011 wurden laut einer Studie an
Patienten zweier Kreiskrankenhäuser zur sekundären Gesundheitsversorgung im Bereich
der Gastroenterologie an 14,3 % der Patienten unnötige Untersuchungen vorgenommen:
Diese Patienten wiesen keine akuten Warnzeichen oder sogenannte „Red Flags“ auf, sie waren unter 45 Jahre alt, und die Kosten für deren sekundäre medizinische Versorgung und
Untersuchungen beliefen sich auf mehr als
129.000 Britische Pfund (= ca. 156.500 Euro)
pro Jahr. Diese Kosten können noch erheblich
höher angesetzt werden, wenn die 47 % aus
dieser Patientengruppe in der Kalkulation berücksichtigt werden, die sich bereits im Vorfeld im sekundärmedizinischen Bereich Untersuchungen aufgrund von IBS-Symptomen
unterzogen und eine Endlosspirale von Diagnosestellungen und erfolglosen Behandlungen
durchlaufen hatten. 7
Der Bericht „IBS Costing Report Implementing NICE Guidance“ aus dem Jahr 2008
kommt zu dem Ergebnis, dass erhebliche
Einsparungen durch eine verringerte sekundärmedizinische Behandlung und einen verstärkten Fokus auf Ernährungsaspekte als
erste Behandlungsmaßnahme bei IBS erzielt
werden könnten. 5 Dennoch schien es bis zum
INFO
„RED FLAGS“
Hinweise, dass nach einer
anderen ernsten Ursache gesucht
werden muss
2,34 Millionen
Mehr als
Menschen in Großbritannien
4, 5
wenden sich bei IBS an ihren Hausarzt, und etwa 20 % davon werden
zur gastroenterologischen Behandlung an einen Facharzt und 9 %
für einen chirurgischen Eingriff an einen Spezialisten überwiesen.
Dies versursacht im Gesundheitssystem hohe Kosten. 3
Jahr 2007 kaum Nachweise für die Wirksamkeit einer kontrollierten Ernährung in
der Reizdarmbehandlung zu geben. 8 Danach
wurde die Bedeutung eines ernährungsspezifischen Ansatzes jedoch durch Veröffentlichungen untermauert, und im Jahr 2010 gab die
British Dietetic Association, der Berufs- und
Gewerkschaftsverband für Ernährungsexperten in Großbritannien, eine professionelle
Stellungnahme zur ernährungsbasierten Behandlung von IBS heraus. 1
So kam 2009 in Großbritannien erstmalig
eine neue, revolutionäre Diät in Verbindung
mit IBS ins Gespräch, als ein Team des Guy's
and St Thomas’ NHS Foundation Trust und
King's College London begann, australische
Forschungsergebnisse zu einer an fermentierbaren Kohlenhydraten armen Ernährung –
auch als Low-FODMAP-Diät bezeichnet – zu
untersuchen.
Studien zu Low-FODMAP-Diäten
Die Low-FODMAP-Diät wurde von einem
Team der Monash University in Melbourne,
Australien, entwickelt und begann an Bedeutung zu gewinnen, als 2008 Forschungsergebnisse veröffentlicht wurden, die belegten, dass
fermentierbare Kohlenhydrate (FODMAPs)
bei IBS-Patienten tatsächlich Symptome auslösen. 9 Seitdem wurden drei randomisierte,
kontrollierte Studien durchgeführt, deren
Ergebnisse einen klaren Nutzen der FODMAP-reduzierten Ernährung belegten. 10 – 12
Aufgrund dieser Daten sowie drei prospektiven, unkontrollierten Studien 13 – 15 und zwei
retrospektiven Studien 16, 17 werden sich nationale und internationale Leitlinien rund um
IBS zukünftig insofern ändern, dass die Einschränkung von fermentierbaren Kohlenhydraten weiter an Bedeutung gewinnen wird.
Bereits 2010 fand die Low-FODMAP-Diät
Eingang in die IBS-Leitlinien der British Dietetic Association 18 und 2011 wurde die Diät
in die nationalen australischen Therapieleitlinien aufgenommen. 19 Dies deckt sich auch
mit Forschungsergebnissen, die immer wieder
darauf hindeuten, dass Patienten, die sich an
diese Diät halten, deutliche Verbesserungen
bei Blähungen, Flatulenz, Abdominalschmerzen, plötzlichem Stuhldrang und verändertem
Stuhl verzeichnen, wobei bis zu 70 % der Patienten Verbesserungen feststellen. 2
INFO
FODMAP
Der Begriff „FODMAP“ ist ein
Akronym, das aus den Namen
einer Reihe von Nahrungsmitteln
abgeleitet wurde, die nachweislich physiologische Wirkungen bei
IBS-Patienten haben: Fermentable
Oligosaccharides, Disaccharides,
Monosaccharides And Polyols
(fermentierbare Oligo-, Di- und
Monosaccharide sowie Polyole).
Bereits 2010 fand die Low-FODMAP-Diät Eingang in die IBS-Leitlinien
der British Dietetic Association 18 und 2011 wurde die Diät in die
nationalen australischen Therapieleitlinien aufgenommen. 19
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FODMAPs sind in einer Reihe von Nahrungsmitteln enthalten, beispielsweise in Weizen,
bestimmten Frucht- und Gemüsearten und
in manchen Milchprodukten. In Westeuropa
sind Oligosaccharide wie Fruktane und das
Monosaccharid Fructose die am häufigsten
in Nahrungsmitteln vorkommenden FODMAPs, wobei in Großbritannien vermutlich
Weizen der größte Fruktanlieferant ist. 20
Dis
Wo sind FODMAPs enthalten?
aride
h
c
ac Laktose
Milch, Pudding, Eiscreme
und Joghurt
in
Üb
er
S
Po
Äpfel, Birnen, Aprikosen,
Kirschen, Nektarinen,
Pfirsiche, Pflaumen,
Wassermelone, Pilze,
Blumenkohl, zuckerfreie
Kaugummis/Minzbonbons/
Süßigkeiten
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le, Mannit, Malti
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Äpfel, Birnen, Mangos, Kirschen,
Wassermelone, Spargel, Zuckerschoten,
Honig, Glucose-Fructose-Sirup
(High-Fructose Corn Syrup, HFCS)
ride
Weizen, Gerste, Roggen, Zwiebel, Lauch,
weißer Teil der Frühlingszwiebel, Knoblauch,
Schalotte, Artischocke, Rote Bete, Fenchel,
Erbsen, Chicorée, Pistazien, Cashewkerne,
Hülsenfrüchte, Linsen und Kichererbsen
Angaben aus Shepherd SJ, Lomer MCE, Gibson PR,
Rome Foundation Working Group: Short-chain carbohydrates
and functional gastrointestinal disorders; Am J Gastroenterol;
2013, 108: 707-717
sa
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Fruktangehalt verschiedener Lebensmittel
Fruktangehalt in g / 100 g
Porree
3,0 – 10,0
Spargel
1,4 – 4,1
Zwiebeln
1,1 – 10,1
Weizenmehl
1,0 – 4,0
Nudeln
1,0 – 4,0
Weißbrot
0,7 – 2,8
Die Vorgänge, durch die diese fermentierbaren Kohlenhydrate Darmbeschwerden auslösen, sind auf zwei grundlegende physiologische Prozesse zurückzuführen. Zum einen
sind diese Kohlenhydrate unverdaulich und
werden deshalb von den Bakterien im Dickdarm fermentiert, was zur Bildung von Gasen führt. Diese Gase können die Umgebung
des Lumen verändern und bei Menschen, die
anfällig für Darmbeschwerden sind, viszerale
Hypersensitivität verursachen. 11 Zum anderen
erhöhen die fermentierbaren Kohlenhydrate
durch Osmose die Wasserzufuhr zum proximalen Colon, was eine veränderte Darmtätigkeit zur Folge hat. 21 Ausführlicher werden die
beiden Mechanismen auf Seite 3 beschrieben.
rungsexperten zu erfolgen, der entsprechend
für die Low-FODMAP-Methodik qualifiziert
ist. Vorab sollte mittels H2-Atemtest sowohl
eine Laktoseintoleranz als auch eine Fructosemalabsorption abgeklärt werden. Eine weniger restriktive Diät kann zulässig sein, wenn
die Ergebnisse eine gute Toleranz gegenüber
Fructose und/oder Laktose aus FODMAPs
zeigen.
Nach der achtwöchigen Ausschlussphase erfolgt basierend auf einer sorgfältigen ernährungsspezifischen Untersuchung der Symptome und Ernährungstagebücher in der zweiten
Phase die Wiederaufnahme von FODMAPs
im Ernährungsplan. Abhängig von den Symptomen wird der Patient angewiesen, in welcher
Reihenfolge und Menge FODMAP-haltige
Lebensmittel wieder in den Ernährungsplan
aufzunehmen sind.
Die langfristige, eigenverantwortliche Symptombehandlung in der dritten Phase basiert
auf der Aufnahme von FODMAP-haltigen
Nahrungsmitteln bis zur Toleranzschwelle.
Diese langfristige Übertragung der Verantwortung zur Kontrolle der eigenen Darmsymptome an den Patienten selbst und die
daraus resultierende Entlassung des Patienten
aus seiner medizinischen Abhängigkeit gelten
als wichtigster Vorteil der Low-FODMAPMethodik.
Weitere Einsatzfelder
Die drei Phasen
der Low-FODMAP-Diät
Nach der Diagnose einer funktionellen Darmstörung können bei einer Behandlung mithilfe einer
Low-FODMAP-Diät drei Hauptphasen unterschieden werden (siehe Abbildung Seite 12).
Die erste Phase besteht aus dem vollständigen Ausschluss von FODMAP-haltigen Lebensmitteln im Ernährungsplan für einen
Zeitraum von acht Wochen. Dies hat auf Anweisung und unter der Aufsicht eines Ernäh-
Weitere Forschungen 22 haben gezeigt, dass
die Diät nicht nur bei IBS wirkungsvoll ist,
sondern auch zur Linderung von funktionalen
Darmbeschwerden in anderen Situationen,
wie beispielsweise bei entzündlichen Darmerkrankungen, beitragen könnte. 16 Darüber
hinaus wurde von einem möglichen Nutzen
bei Diarrhoe durch enterale Ernährung 23, 24
und bei der Reduzierung der Stuhlhäufigkeit
bei Patienten mit High-Output-Stoma oder
mit Ileumpouch berichtet, allerdings sind hier
weitere Daten erforderlich. 25
Die langfristige, eigenverantwortliche Symptombehandlung
in der dritten Phase basiert auf
der Aufnahme von FODMAPhaltigen Nahrungsmitteln bis
zur Toleranzschwelle.
FORUM | GLUTEN-FREE | JOURNAL FOR HEALTH CARE PROFESSIONALS | AUSGABE 02/2014
Die Low-FODMAP-Methodik in der Praxis
Patient konsultiert Allgemeinarzt aufgrund des Verdachts auf
funktionelle gastrointestinale Störungen
Entsprechende Untersuchung und Identifizierung potenzieller
„Red Flags“
Positive Diagnose von funktionellen gastrointestinalen Störungen, z.B. IBS
Überweisung an einen FODMAP-geschulten Ernährungsexperten
Phase 1
Wiedereinführung der FODMAPs
Nach der Restriktionsphase erfolgt die Analyse der Symptome
und des Ernährungstagebuchs durch den Ernährungsexperten. Bei einer sichtbaren Verbesserung der Symptome werden
FODMAP-haltige Lebensmittel schrittweise wieder eingeführt. In dieser Phase sollte jeweils nur ein FODMAP getestet
werden. Jeder Test wird über mehrere Tage durchgeführt. Zur
Überprüfung der Symptome wird das Ernährungstagebuch
parallel weitergeführt. In dieser Phase sollte die Einführung
einer maximalen Vielfalt an Lebensmitteln erreicht werden.
Verschwinden Symptome in dieser Phase nicht, sollte erneut
ein Arzt konsultiert werden.
Phase 3
Die Vorteile dieser Diät sind heute zwar gut
dokumentiert, die Bedeutung des Entzugs von
fermentierbaren Kohlenhydraten für die Gesundheit und den Ernährungszustand des Patienten und mögliche langfristige Auswirkungen sind jedoch noch nicht geklärt. Tatsache
ist, dass fermentierbare Kohlenhydrate helfen,
die Stuhlmenge zu erhöhen, die Kalziumaufnahme und die modulare Immunfunktion zu
verbessern und das Wachstum und die Funktion nützlicher Mikrobengruppen wie Bifidobakterien zu fördern. Daher sind in diesem
Bereich weitere Studien erforderlich. 2
Restriktion der FODMAPs
Lebensmittel werden in FODMAP-arme und FODMAP-reiche
Lebensmittel eingeteilt. Reduktion der Fructosezufuhr,
Früchte mit höherem Fructose- als Glucosegehalt weglassen,
pro Mahlzeit sollten nicht mehr als 3 g Fructose gegessen
werden. Die meisten Gemüsesorten stellen kein Problem dar.
Fruktane sollten auf 0,5 g pro Mahlzeit beschränkt werden.
Laktosehaltige Produkte sollten in dieser Phase durch laktosefreie ersetzt werden. Während dieser Phase ist die Unterstützung eines Ernährungsexperten besonders wichtig. Er
erfasst eine vollständige Patientenanamnese und bietet Beratung, Unterstützung und entsprechendes Informationsmaterial zur Low-FODMAP-Methodik.
Phase 2
Wirkung der FODMAPs
Fazit
IBS-Patienten sind seit jeher sowohl teuer als
auch schwer zu behandeln und kosteten Großbritannien 2003 mehr als 45,6 Millionen Britische Pfund (= ca. 55,4 Millionen Euro). 26
IBS-Patienten verursachen 51 % mehr Gesamtkosten im Jahr als eine Vergleichsgruppe
ohne IBS. 27 Mit der Low-FODMAP-Diät steht
endlich eine realistische Alternativtherapie für
diese chronische und zehrende Krankheit zur
Verfügung. Sie sollte als Behandlungsmöglichkeit für alle therapiefraktären IBS-Patienten
ernsthaft in Betracht gezogen werden.
FODMAP-reduzierte Langzeiternährung
In dieser Phase erfolgt die langfristige, eigenverantwortliche
Symptombehandlung. Der Patient setzt die Wiederaufnahme
von FODMAPs bis zur individuellen Toleranzschwelle fort. Ziel
ist es, möglichst wenige Einschränkungen in der Ernährung
zu haben. Lebensmittel, die Probleme bereiten, sollen durch
Alternativen ersetzt werden.
Quelle: Maissen S., Kiss C.: FODMAP-Konzept:
Praktische Umsetzung und Fallbeispiele. Schweizer
Zeitschrift für Ernährungsmedizin.2013; 03: 18-24
12
QUELLEN
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24 Halmos E. P. M. J., Barrett J. S., Deng M.,
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25 Croagh C., Shepherd S. J., Berryman M., Muir
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26 Longstreth G. F., Thompson W. G., Chey W. D.,
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27 Maxion-Bergemann S. T. F., Abel F., Bergemann
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FORUM | GLUTEN-FREE | JOURNAL FOR HEALTH CARE PROFESSIONALS | AUSGABE 02/2014
Patientin mit Reizdarmsyndrom –
ein Fall aus der Praxis
Das folgende Fallbeispiel basiert auf dem typischen Beschwerdebild eines Patienten.
Jegliche eventuelle Ähnlichkeiten zu konkreten Fällen sind rein zufällig.
JULIE THOMPSON
ist als führende HCPC-registrierte
(Health and Care Professions Council)
klinische Ernährungsexpertin im
britischen Gesundheitssektor und in
ihrer niedergelassenen Praxis tätig.
Ihr Interessensschwerpunkt liegt im
Bereich Gastroenterologie, außerdem
verfügt sie über Expertise in der
Behandlung von Lebensmittelintoleranzen, Reizdarmsyndrom (IBS),
Morbus Crohn, Colitis und Zöliakie.
Sie ist Mitglied des Vorstands des
IBS Network, der Hilfsorganisation
für Menschen mit Reizdarmsyndrom
in Großbritannien, und verfügt über
umfangreiche Erfahrung im Bereich
der ernährungsbasierten IBS-Behandlung, einschließlich Schulungen für
Low-FODMAP-Diäten zur Linderung
funktionaler Darmstörungen. Sie
schreibt Veröffentlichungen für den
Guardian, das Sainsbury’s Magazine,
das Network Health Dietitians
Magazine und GUT Reaction.
Frau Schmidt ist 46 Jahre alt und litt im Jahr
1997 während ihres Urlaubs an einer anhaltenden Reisediarrhoe. Nachdem sie mit
Gewichtsverlust, Diarrhoe und Abdominalschmerzen ihre Hausärztin konsultierte, wurde sie 1998 an einen Gastroenterologen zur
weiteren Untersuchung überwiesen. Ein Zöliakiescreening auf Gewebetransglutaminase
(IgA tTG) war negativ, eine Dünndarmbiopsie zeigte während einer mindestens sechswöchigen glutenhaltigen Ernährung keine
Auffälligkeiten und eine Darminfektion sowie
ein Parasitenbefall konnten ausgeschlossen
werden. Ihre kürzlich untersuchten Entzündungsmarker und die Stuhlprobenuntersuchung auf Calprotectin (zum Nachweis einer
Darmentzündung) ergaben Werte im Normalbereich. Auch die Ergebnisse aus einer
Darmspiegelung, einem SeHCAT-Test (Selen75-Homotaurocholsäure/Gallensäureresorptionstest), einer Elastase-Messung im Stuhl und
einem Laktose-Atemtest waren unauffällig. Es
bestand keine Neigung zu Ekzemen, Asthma
oder Atopie, und die Patientin hatte sich noch
nie einem operativen Eingriff am Abdomen
unterzogen.
Nach langwierigen Untersuchungen wurde
IBS-D (Reizdarmsyndrom, Diarrhoe-prädominant) diagnostiziert und es wurden
Loperamid-Hydrochlorid und MebeverineHydrochlorid zur Eindämmung der Symptome verschrieben, die sie gelegentlich einnahm. Trotz der Diagnosestellung IBS-D
und der Medikamente kam es nicht zu einer
Verbesserung der Symptome. Die Patientin
empfand ihre Situation als frustrierend und
sie fühlte sich hilflos.
14
Nach eigener Recherche im Internet probierte
sie die Low-FODMAP-Diät aus und erzählte
ihrer Hausärztin von ihren Erfahrungen: Sie
verspüre zwar eine geringfügige Besserung der
Symptome, fände aber die Informationen,
die sie zu dieser Diät gefunden habe, häufig
unklar und verwirrend. Die Patientin wurde
daraufhin an eine FODMAP-geschulte Ernährungsberaterin überwiesen, um die Diät
systematischer anzugehen. In der ersten Beratung wurden ihre Symptome anhand einer
Symptombefundung mithilfe der Gastrointestinal Symptom Rating Scale (GSRS, Svedlund
Die Bristol-Stuhlformen-Skala
Bristol-Stuhlformen
Typ 1
Einzelne, feste Kügelchen,
schwer auszuscheiden
Typ 2
Wurstartig, klumpig
Typ 3
Wurstartig mit rissiger
Oberfläche
Typ 4
Wurstartig mit glatter
Oberfläche
Typ 5
Einzelne weiche,
glattrandige Klümpchen,
leicht auszuscheiden
Typ 6
Einzelne weiche
Klümpchen mit unregelmäßigem Rand
Typ 7
Flüssig, ohne feste
Bestandteile
et al., 1988), der Bristol-Stuhlformen-Skala
und allgemeinen Fragen zu den Symptomen
(siehe Symptomdiagramm) bewertet. Außerdem wurden Fragen zu ihrem derzeitigen medizinischen, familiären und sozialen
Hintergrund, zu Gewicht, Gewichtsverlauf,
Ernährungsgewohnheiten und Vermeidung
von Lebensmitteln gestellt und besprochen.
Ihr wurde ein zweimonatiger Verzicht von
FODMAP-haltigen Lebensmittel verordnet,
mit Ausnahme von Laktose. Die Zufuhr von
Laktose verursachte keine Probleme und es lag
auch ein negativer H2-Atemtest vor.
Nach sechs Wochen strikter Diät stellte sich
bei Frau Schmidt eine deutliche Verbesserung
ihrer Symptome ein. Aufgrund der zufriedenstellenden Besserung ihrer Symptome reagierte sie zunächst skeptisch auf die Aufforderung, FODMAP-haltige Nahrungsmittel
wieder in ihren Speiseplan aufzunehmen. Sie
stimmte jedoch zu, als ihr erklärt wurde, dass
vermutlich nicht alle FODMAP-haltigen Lebensmittel Auslöser für ihre Symptomen seien und die Diät bei einem vielfältigeren Lebensmittelangebot einfacher einzuhalten sei.
Daraufhin stellte sich heraus, dass Fruktane
und Fruktose bei ihr Probleme verursachten,
sodass sie entsprechende Lebensmittel aus
ihrer Diät ausschloss. Ihre Ernährung war jedoch auch ohne diese Lebensmittel ausgewogen und vielfältig, und schließlich konnte sie
aus der Behandlung entlassen werden.
Symptomdiagramm
Bei erster Analyse
Bei Untersuchung
nach der Diät
Abdominalschmerzen
Schwer
Keine
Blähungen
Schwer
Keine
Flatulenz
Schwer
Schwach
Plötzlicher Stuhldrang
Mittel
Keine
Unvollständige Entleerung
Keine
Keine
Unterleibsgeräusche
Mittel
Keine
Saures Aufstoßen
Mittel
Keine
Aufstoßen oder Rülpsen
Keine
Keine
Übelkeit
Keine
Keine
Müdigkeit
Schwer
Schwach
Symptombewertung insgesamt
Schwer
Keine
Typ 6 (manchmal Typ 7)
Typ 3 bis 4
Darmentleerung
3- bis 6-mal täglich
Darmentleerung
1-mal täglich
Symptom
Stuhlform (Bristol)
Häufigkeit
QUELLEN
•
Canavan C., West J., Card T. (2014) The
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GSRS – a clinical rating scale for gastrointestinal symptoms in patients with irritable
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Dig Dis Sci. 1988;33:129–134
Forum
JOURNAL FOR HEALTH
CARE PROFESSIONALS
GLUTEN-FREE | AUSGABE 02/2014
News
Neue Infoblätter
zum Taste-it-System
FODMAPs – Ernährungstherapie bei Reizdarmsyndrom
Theorie und Umsetzung in der Praxis
Für neudiagnostizierte Patienten mit Glutenunverträglichkeit bietet Dr. Schär ein
hilfreiches Starterset, um ihnen den Einstieg
in den glutenfreien Alltag zu
erleichtern. Das sogenannte
taste it
„Taste-it-Köfferchen“ mit hilfit
taste
reichen Informationen und
1.
einer glutenfreien Produktpro2.
be erhalten Ernährungskräfte
3.
und Ärzte zur Weitergabe an
4.
ihre Patienten kostenfrei bei
5.
Dr. Schär. Zur Veranschaulichung des Taste-it-Systems sind
neue, übersichtliche Infoblätter für Berater
und Patienten verfügbar, welche ebenfalls bei
Dr. Schär angefordert werden können.
Mit dem FODMAPs-Konzept gibt es erstmals
ein wissenschaftlich basiertes Behandlungsvorgehen für die Ernährungsberatung bei Patienten mit einem Reizdarmsyndrom. Dieser Ansatz basiert auf
dem Meiden der osmotisch aktiven und schlecht absorbierbaren
Kohlenhydrate, die im Kolon
durch die bakterielle Fermentation zu schmerzhaften Blähungen
und Diarrhoe führen können.
Durch eine FODMAPs-reduzierte Ernährung ist keine Heilung
des RDS möglich; es kann jedoch eine Symptomkontrolle mit Verbesserung der Lebensqualität erzielt werden. Die erste Publikation dazu
Für einen gelungenen
1
Start ins glutenfreie Leben
Diagnose vom
Arzt freie Leben
gluten
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Für einen gelun
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sollte Ihr Patient
ie Ernährung
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bei Ernährungsberatung
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Ar
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3
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Schär
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oder, der
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öfferchen
online
Patienten
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eichen
erschien 2005 von dem Gastroenterologen Peter Gibson und der Ernährungsberaterin Sue
Shepherd. Inzwischen gibt es bereits mehrere
Studien, die einen guten Erfolg aufzeigen. Die
Dozentinnen sind spezialisiert in Gastroenterologie, Ernährungstherapie bei gastroenterologischen Erkrankungen und der praktischen
Umsetzung des FODMAPs-Konzepts.
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Datum: Freitag 5. Dezember
2014 und 6. Februar 2015
29.04.2014 15:11:15
Ort: Universitätsspital Basel
15:11:31
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29.04.2014
Detailliertes Programm
und Auskunft:
per Mail [email protected]
Aktuelle Studien auf www.drschaer-institute.com
Gerade für Sie als Ernährungsberater, Arzt
oder Experte auf dem Gebiet der glutenfreien Ernährung ist es wichtig, ständig über
die neuesten Entwicklungen auf Ihrem Wis-
STUDIEN
sensgebiet informiert zu sein. Auf unserer
Dr. Schär Institute Webseite in der Rubrik
„Clinical Library“ finden Sie auf einen Blick
alles, was Sie über den aktuellen Forschungs-
stand auf dem Gebiet „Zöliakie, Gluten Sensitivity und glutenfreie Ernährung“ wissen müssen. Diese Studien haben wir in den letzten
Monaten für Sie gesammelt:
> Persistent Mucosal Damage and risk of fracture in celiac disease 16.01.2014
> A Diet Low in FODMAPs Reduces Symptoms of Irritable Bowel Syndrome 31.01.2014
> Follow-up of pediatric celiac disease: value of antibodies in predicting mucosal healing, a prospective cohort study 13.02.2014
> Effect of gluten free diet on immune response to gliadin in patients with non-celiac gluten sensitivity 13.02.2014
> Psyllium as a substitute for gluten in pastas 14.03.2014
> Serological Assessment for Celiac Disease in IgA Deficient Adults 07.04.2014
> Characterization of Adults With a Self-Diagnosis of Nonceliac Gluten Sensitivity 16.04.2014
> Incidence and Prevalence of Celiac Disease and Dermatitis Herpetiformis in the UK Over Two Decades: Population-Based Study 01.05.2014
HERAUSGEBER
Dr. Schär Professionals
Dr. Schär AG/SPA, Winkelau 9, I - 39014 Burgstall / Postal
Telefon +39 0473 293 300, Fax +39 0473 293 338, [email protected]
www.drschaer-institute.com
Texte: zweiblick, Dr. Schär Professionals
Übersetzung: eurocom translation services
Druck: Athesia
SDE1914_2
> Celiac Disease or Non-Celiac Gluten Sensitivity? An Approach to Clinical Differential Diagnosis 01.05.2014