Fragen-Antworten-FINAL - Kompetenznetz Maligne Lymphome

LYMPHOME
Patienten fragen – Experten antworten
Telefonaktion anlässlich des WELT-LYMPHOM-TAGs am 15.9.2010
Aufbereitung von Fragen und Antworten
Anlässlich des diesjährigen Welt-Lymphom-Tags hat die DLH am 15. September 2010 zum dritten Mal
in Kooperation mit dem Kompetenznetz Maligne Lymphome e.V. (KML) eine bundesweite
Telefonaktion durchgeführt. Sieben Experten des KML beantworteten zwischen 18 und 20 Uhr Fragen
zu den Themen Hodgkin Lymphom, langsam und schnell wachsende Lymphome,
Plasmozytom/Multiples Myelom und Chronische Lymphatische Leukämie:
-
Prof. Dr. Volker Diehl (Deutsche Hodgkin Studiengruppe, Köln)
Prof. Dr. Hermann Einsele (Deutsche Studiengruppe Multiples Myelom, Würzburg)
Prof. Dr. Bertram Glaß (Deutsche Studiengruppe Hochmaligne Non-Hodgkin-Lymphome, Hamburg)
Prof. Dr. Michael Hallek (Deutsche CLL-Studiengruppe, Köln)
Prof. Dr. Michael Herold (Ostdeutsche Studiengruppe für Hämatologie und Onkologie e.V., Erfurt)
Prof. Dr. Wolfgang Hiddemann (Deutsche Studiengruppe Niedrigmaligne Lymphome, München)
Priv.-Doz. Dr. Ralf Ulrich Trappe (Deutsche Studiengruppe Posttransplantationslymphome, Kiel)
Einige Fragen und Antworten sind im Folgenden exemplarisch aufbereitet.
Fragen zum Follikulären Lymphom
Frage: Ich habe seit 9 Jahren ein follikuläres Lymphom im Stadium IVA. Bisher hatte ich keine
Beschwerden, und es ist auch noch keine Therapie durchgeführt worden. Seit ca. einem Jahr habe ich
einen Befall am Schädelknochen. Wie sollte jetzt weiter vorgegangen werden?
Antwort: Es sollte eine Gewebeprobe entnommen werden, um auszuschließen, ob das Lymphom
evtl. in eine aggressivere Form übergegangen ist.
Frage: Ich habe ein follikuläres Lymphom Grad 1. Das Lymphom wurde zufällig bei einer
Prostataoperation entdeckt. Was wird jetzt gemacht?
Antwort: Zunächst wird eine vollständige Stadiendiagnostik durchgeführt. In Abhängigkeit vom
Ergebnis wird über das weitere Vorgehen entschieden.
Frage: Ich bin 66 Jahre alt und habe ein follikuläres Lymphom. Die Diagnose wurde 2002 gestellt.
Leider sind seitdem trotz Therapie mehrere Rückfälle aufgetreten. An Therapien wurde bisher
durchgeführt: Bendamustin, Cyclophosphamid in Kombination mit Rituximab, Bendamustin in
Kombination mit Rituximab, CHOP. Von Januar 2009 bis Februar 2010 habe ich eine
Erhaltungstherapie mit Rituximab bekommen, aber die Lymphome sind weiter gewachsen, wenn auch
langsam. Der Versuch, Stammzellen zu sammeln, war erfolglos. Zurzeit werde ich lediglich
regelmäßig kontrolliert. Was könnte man noch in dieser Situation tun?
Antwort: Es sollte weiter der Verlauf beobachtet werden (wait & watch). Bei deutlichem Fortschreiten
der Erkrankung mit Beschwerden durch die Lymphome kommt eine milde Chemotherapie, z.B. mit
den Wirkstoffen Trofosfamid oder Chlorambucil, in Frage.
Frage: Ich bin 64 Jahre alt und hatte vor 14 Jahren ein niedrig malignes Lymphom. Vor einigen
Monaten wurde ein Rückfall diagnostiziert. Als Rückfalltherapie war geplant: 6 x Rituximab +
Chemotherapie. Nach dem 4. Zyklus traten schwere Komplikationen mit Herpes zoster,
Nierenversagen und Lungenentzündung auf. Die Behandlung wurde daraufhin abgebrochen. Meine
Frage ist nun: Wie kann mein Immunsystem wieder aufgebaut werden?
Antwort: Zum jetzigen Zeitpunkt ist es nicht möglich, das Immunsystem gezielt zu stärken. Es besteht
vielmehr die Gefahr, beim Einsatz von immunstimulierenden Substanzen wie Mistelextrakt das
Wachstum des Lymphoms zu fördern. Da die viermalige Rituximab-Chemotherapie zu einem
deutlichen Rückgang des Lymphoms geführt hat, besteht aktuell keine Notwendigkeit, diese
Behandlung fortzuführen. Aus diesem Grunde sollte auf die Regeneration des Immunsystems
gewartet und das Lymphom lediglich kontrollierend beobachtet werden.
Frage: Ich habe ein follikuläres Lymphom und bin 45 Jahre alt. Die Diagnose wurde 2007 gestellt,
anschließend erfolgte eine Behandlung mit Rituximab und Chemotherapie. Ich bin dann in eine
Impftherapie-Studie eingeschlossen worden. Ist es sinnvoll, jetzt mit einer Erhaltungstherapie zu
beginnen?
Antwort: Eine Erhaltungstherapie zum aktuellen Zeitpunkt, d.h. 3 Jahre nach Therapieende, ist nicht
sinnvoll. Als Erhaltungskonzept ist bereits die Impftherapie erfolgt. Bei dieser sog.
„Vakzinierungstherapie“ wird das Immunsystem des Patienten mit einem individuell hergestellten
Impfstoff (Vakzine) gegen das Lymphom aktiviert. Eine weitere Behandlung ist aktuell nicht anzuraten.
Frage: Ich habe ein follikuläres Lymphom im Dünndarm und ein erhöhtes Immunglobulin M (IgM), ein
Eiweiß, das von den Lymphomzellen gebildet wird. Mein Onkologe empfiehlt ein abwartendes
Verhalten. Was meinen Sie?
Antwort: Beim follikulären Lymphom im fortgeschrittenen Stadium ist es ein gängiges Vorgehen,
zunächst mit der Therapie abzuwarten. Zur Absicherung sollte bei einem Lymphomspezialisten in der
näheren Umgebung eine Zweitmeinung eingeholt werden [Zentrensuche siehe www.lymphome.de].
Frage: Meine Frau hat ein niedrig malignes B-Zell-Lymphom und wurde mit COP [Cyclophosphamid,
Vincristin, Prednison] in Kombination mit Rituximab behandelt. Jetzt hat sie einen Rückfall. Welche
Studie kommt für sie in Frage?
Antwort: Die Deutsche Studiengruppe Niedrig Maligne Lymphome mit Sitz in München-Großhadern
führt Studien bei diesem Lymphom-Typ durch. Es wäre sinnvoll, sich dort eine Zweitmeinung
einzuholen.
Frage: 1996 wurde bei mir ein follikuläres Lymphom im Stadium IV B festgestellt. Es wurde dann eine
Therapie mit Mitoxantron, Chlorambucil und Prednison (MCP) durchgeführt mit anschließender
Interferon-Erhaltungstherapie über weitere 2 Jahre. 2005 wurden hinter der Speiseröhre erneut
vergrößerte Lymphknoten entdeckt (ca. 2 cm). Muss jetzt wieder eine Therapie eingeleitet werden?
Wenn ja, welche (ich bin jetzt 69 Jahre alt)?
Antwort: Zunächst muss gesichert sein, dass es sich um einen Rückfall des vorbestehenden
Lymphoms handelt. Mit einer Therapie sollte begonnen werden, wenn die Erkrankung mit
Beschwerden einhergeht, wie z.B. Fieber, Nachtschweiß, Gewichtsverlust, oder wenn die
vergrößerten Lymphknoten andere innere Organe beeinträchtigen. Für diese sog. Zweitlinien-Therapie
kommen neben der ursprünglichen Therapie auch folgende Therapien in Frage: CHOP
[Cyclophosphamid, Doxorubicin, Vincristin, Prednison], FCM [Fludarabin, Cyclophosphamid,
Mitoxantron], Bendamustin und CVP [Cyclophosphamid, Vincristin, Prednisolon], jeweils in
Kombination mit Rituximab (R). Bei Ansprechen auf diese Therapie sollte eine Erhaltungstherapie mit
Rituximab angeschlossen werden.
Frage: Ist eine Bestrahlung im Stadium I eines follikulären Lymphoms sinnvoll und ausreichend?
Antwort: Eine Bestrahlung wird im Stadium I immer noch als Standardbehandlung empfohlen. Mit
dieser Therapie wird in dieser Situation das Ziel der Heilung verfolgt.
I
II
III
IV
A/B
N/E
Befall einer Lymphknotenregion oder eines extralymphatischen Organs oder
Gewebes
Befall von zwei oder mehr Lymphknotenregionen oder extralymphatischen
Organen oder Geweben nur ober- oder unterhalb des Zwerchfells
Befall von zwei oder mehr Lymphknotenregionen oder extralymphatischen
Organen oder Geweben ober- und unterhalb des Zwerchfells
Diffuser oder disseminierter Organbefall mit oder ohne Lymphknotenbefall
Diagnosezusatz A ohne Vorliegen vom B-Symptomen, B beim Vorliegen einer
B-Symptomatik
Diagnosezusatz N bei Lymphknotenbefall, E beim Vorliegen eines Organbefalls
Tab. 1: Stadieneinteilung nach Ann Arbor
Fragen zum Mantelzell-Lymphom
Frage: Ich bin 55 Jahre und habe ein Mantelzell-Lymphom seit 1997. Im April 2010 wurde ein Befall
der Hirnhäute (Meningeosis) festgestellt. Ich wurde nach dem B-ALL-Protokoll + Rituximab behandelt.
Geplant ist nun eine Hochdosistherapie mit autologer Stammzelltransplantation. Sollte ich das
machen?
Antwort: Ja, dieser Therapievorschlag ist sicherlich sinnvoll.
Frage: Ich bin 70 Jahre alt und habe ein Mantelzell-Lymphom im Stadium IVA. Die Diagnose wurde
im April 2010 gestellt. Beschwerden habe ich nicht. Die Blutplättchen (Thrombozyten) liegen bei
80.000. Zurzeit wird nur beobachtet (wait & watch). Ist das so in Ordnung?
Antwort: Bei gutem Befinden und offenbar langsamem Fortschreiten der Erkrankung ist dieses
Vorgehen beim Mantelzell-Lymphom im Einzelfall gerechtfertigt, aber es sollten engmaschige
Kontrollen durchgeführt werden. Bei einem weiteren Abfall der Thrombozyten sollte eine Therapie
eingeleitet werden (Rituximab in Kombination mit Chemotherapie).
Frage: Ich habe ein Mantelzell-Lymphom und bin 71 Jahre alt. Zunächst wurde eine Behandlung mit
4 x Rituximab und Bendamustin durchgeführt – mit bescheidenem Erfolg. Anschließend bekam ich
Bortezomib [Velcade®] und Dexamethason, aber auch das hat nicht viel gebracht. Die HalsLymphknoten wurden bestrahlt. Was kommt sonst noch an Therapie in Frage?
Antwort: Denkbar wären ansonsten die Kombinationstherapien R-FC oder R-CHOP. Sehr
empfehlenswert wäre in Ihrem Fall, dass Sie sich in einem Zentrum mit großer Erfahrung im Bereich
der Lymphomtherapie vorstellen [Zentrensuche siehe www.lymphome.de]
Frage: Ich habe ein Mantelzell-Lymphom und bin 72 Jahre alt. Die Diagnose wurde 2008 gestellt, die
90
Behandlung bestand aus R-CHOP und anschließend Zevalin® [ Yttrium-Ibritumomab-Tiuxetan]. 2010
wurde ein Rückfall festgestellt. Dieser wurde zunächst mit Rituximab und Bendamustin behandelt,
ohne Erfolg. Derzeit werde ich mit Temsirolimus [Torisel®] behandelt, aber auch das hat bisher außer
Nebenwirkungen nichts gebracht. Welche weiteren Therapiemöglichkeiten gibt es?
Antwort: Grundsätzlich käme eine Behandlung mit der Kombination DHAP [Dexamethason,
Cytarabin, Cisplatin] und anschließend eine autologe Transplantation mit eigenen Blutstammzellen in
Frage. Das sollte mit den behandelnden Ärzten besprochen werden.
Prof. Dr. Alfred Feller
Institut für Pathologie
Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, (UKSH, Campus Lübeck)
Ratzeburger Allee 160
23538 Lübeck
Prof. Dr. Andreas Rosenwald
Universität Würzburg, Institut für Pathologie
Josef-Schneider-Str. 2
97080 Würzburg
Prof. Dr. Martin-Leo Hansmann
Universität Frankfurt, Senckenbergisches Institut für Pathologie
Theodor-Stern-Kai 7
60596 Frankfurt
Prof. Dr. Harald Stein
Praxis für Pathologie
Hindenburgdamm 30
12200 Berlin
Prof. Dr. Peter Möller
Universitätsklinikum Ulm, Institut für Pathologie und Rechtsmedizin
Albert-Einstein-Allee 11
89081 Ulm
Priv.-Doz. Dr. Wolfram Klapper
Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, (UKSH, Campus Kiel),
Institut für Hämatopathologie und Lymphknotenregister Kiel
Niemannsweg 11
24105 Kiel
Tab. 2: Referenzpathologen für die Lymphomdiagnostik in Deutschland.
Frage: Bei mir wurde im März 2010 ein Mantelzell-Lymphom diagnostiziert. Die Lymphknoten am Hals
waren vergrößert, und das Knochenmark war befallen. Behandelt werde ich zurzeit im Rahmen der
Studie „MCL elderly“ mit 6 x R-FC. Jetzt, nach dem 4. Zyklus, sind die Thrombozyten sehr niedrig
(28.000). Wie geht man weiter vor?
Antwort: Wenn die Thrombozyten zu weit abgesunken sind, wird im Folgezyklus die Therapiedosis
angepasst. Bei aktuell 28.000 Thrombozyten besteht keine akute Blutungsgefahr. Eine Substitution ist
daher nicht erforderlich. Es kann deshalb der Wiederanstieg abgewartet werden. Es sind jedoch
regelmäßige Blutbildkontrollen erforderlich, um auszuschließen, dass die Thrombozyten auf einen
Wert <10.000 abfallen.
Fragen zu Morbus Waldenström/Immunozytom
Frage: Ich habe Morbus Waldenström seit 2007. Das Albumin ist jetzt abgefallen, das IgM ist
angestiegen, der Hämoglobin-Wert liegt bei < 10g/dl. Zurzeit wird nur beobachtet (wait & watch). Wie
sollte weiter verfahren werden?
Antwort: Die Durchführung einer Immunchemotherapie (Rituximab in Kombination mit
Chemotherapie) kommt jetzt in Betracht, da eine ausgeprägte Anämie vorliegt.
Frage: Ich bin 67 Jahre alt und habe Morbus Waldenström. Die Diagnose wurde vor einem halben
Jahr gestellt. Die Blutarmut war schon so ausgeprägt, dass Transfusionen notwendig waren.
Ansonsten wurde bisher keine Therapie durchgeführt. Wann sollte mit einer Therapie begonnen
werden?
Antwort: Die Therapie ist abhängig vom Ausmaß der Erkrankung und den erforderlichen
Bluttransfusionen. Bei ausgeprägten Zeichen einer Anämie, wie sie bei Ihnen vorzuliegen scheinen,
ist es sinnvoll, mit einer Therapie zu beginnen.
Frage: Ich habe Morbus Waldenström und bin 59 Jahre alt. Die Diagnose wurde bisher lediglich
anhand der erhöhten IgM-Werte gestellt. Ist eine Knochenmarkpunktion zur endgültigen DiagnoseSicherung unbedingt erforderlich?
Antwort: Bei einem relativ gering erhöhten IgM-Wert von ca. 2,3 g kommen auch alternative
Diagnosen in Frage. Es wäre daher empfehlenswert, eine Knochenmarkpunktion durchführen zu
lassen.
Frage: Ich bin eine 55 Jahre alte Patientin, und in 2009 wurde bei mir ein Immunozytom diagnostiziert.
Bisher wurde noch keine Therapie durchgeführt. Ich habe aber Schweißausbrüche und Schmerzen im
Hüftbereich. Müsste jetzt nicht mit einer Therapie begonnen werden?
Antwort: Es ist nicht ganz klar, inwieweit die geschilderten Beschwerden durch das Lymphom bedingt
sind. Es sollte eine Zweitmeinung eingeholt werden, um zu klären, ob eine Therapie angezeigt ist.
Fragen zu aggressiven B-Zell-Lymphomen
Frage: Ich (71) habe ein diffus-großzelliges B-Zell-Lymphom, Stadium III AE [vgl. Tab. 1]. Ich habe die
Chemotherapie in Kombination mit dem Antikörper Rituximab abgeschlossen. Jetzt ist noch eine
Bestrahlung geplant. Ist danach eine PET sinnvoll? Was würden Sie vorschlagen, wenn ein Rückfall
auftritt?
Antwort: Eine PET ist sinnvoll bei Restbefall im CT. Wenn das PET negativ ausfällt, wäre es gut.
Wenn es positiv ausfällt, muss eine Biopsie durchgeführt werden. Wenn dann tatsächlich Lymphom
nachweisbar ist, ist die Behandlung sehr schwierig. Eine allogene Stammzelltransplantation
[Stammzellübertragung von einem Familien- oder Fremdspender] ist bei einem unmittelbaren
Versagen von R-CHOP vielleicht die einzige Möglichkeit, mit der eine Heilung erreicht werden kann.
Im Alter von 71 Jahren muss hier aber natürlich sehr gut abgewogen werden zwischen den
Möglichkeiten und den Risiken dieser Therapiemethode. Bei einem späten Rückfall käme eine
Hochdosistherapie mit autologer Stammzelltransplantation in Frage.
Frage: Ich habe ein aggressives Lymphom im Magen mit niedrig malignen Anteilen. Wie bemerkt man
einen Rückfall? Wie wird ein Rückfall behandelt?
Antwort: Einen Rückfall erkennt man u.a. daran, dass erneut B-Symptomatik auftritt (Fieber,
Nachtschweiß, Gewichtsverlust). Außerdem können lokale Beschwerden auftreten, die abhängig
davon sind, wo der Rückfall genau aufgetreten ist. Die Behandlung richtet sich danach, wann genau
der Rückfall aufgetreten ist und ob eher die aggressive oder die niedrig-maligne Komponente im
Vordergrund steht (für die Beurteilung ist eine Biopsie erforderlich). Stehen die aggressiven Anteile im
Vordergrund, wird eine Hochdosistherapie mit autologer Stammzelltransplantation durchgeführt.
Stehen die niedrig-malignen Anteile im Vordergrund, stehen verschiedene Therapieoptionen je nach
Ort und Dynamik der Erkrankung zur Verfügung.
Frage: Ich (76) habe ein B-Zell-Lymphom in den Gefäßen (intravaskulär), Stadium IV B (d.h. mit BSymptomatik). Ich wurde mit 6 x R-CHOP behandelt. Zehn Monate nach Therapieende ist ein
Lymphknoten von 15 auf 18 mm gewachsen (gemäß CT-Untersuchung). Deutet das auf einen
Rückfall hin?
Antwort: Ein Rückfall ist denkbar, aber sicherlich nicht bewiesen. Dagegen spricht, dass initial BSymptomatik aufgetreten ist, jetzt aber nicht. Zunächst kann abgewartet werden. Später ist eine
erneute CT-Kontrolle gerechtfertigt.
Frage: Ich (77) habe ein aggressives B-Zell-Lymphom. Es wurden 6 Zyklen R-CHOP durchgeführt.
Die PET-Untersuchung war nach Abschluss der Therapie positiv. Ist eine Biopsie sinnvoll? Wie sehen
im Falle eines Rückfalls die Behandlungsoptionen aus? Kommt eine Studie in Frage?
Antwort: Vor dem Beginn einer Behandlung ist eine Biopsie auf jeden Fall sinnvoll, denn
möglicherweise war die PET „falsch-positiv“ oder es gibt einen bisher unbekannten niedrig-malignen
Anteil. Studien im Rückfall sind in diesem Alter zurzeit nicht verfügbar. Als Behandlungsmöglichkeiten
kommen je nach körperlichem Zustand in Frage: Gemcitabin/Oxaliplatin, Bendamustin, Etoposid oder
Lenalidomid.
Frage: Ich bin 54 Jahre alt und habe ein T-Zell-Lymphom (AILD). Als Behandlung wurde CHOP21
empfohlen, aber 3 Wochen nach erstem Zyklus habe ich Hautausschlag bekommen. Unter dem
zweiten Zyklus wurde der Ausschlag stärker, und jetzt, nach weiteren 3 Wochen, ist er immer noch
vorhanden. Kann es sein, dass es sich um eine Allergie auf CHOP handelt? Wäre eine
Hochdosistherapie mit autologer Stammzelltransplantation sinnvoll?
Antwort: Der Befund an der Haut sollte durch einen Hautarzt mit Hilfe einer Biopsie abgeklärt werden.
Der Verlauf spricht eher gegen eine Allergie. Eine Hochdosistherapie mit autologer
Stammzelltransplantation ist vermutlich sinnvoll und wird überwiegend als Standard angesehen,
wenngleich beweiskräftige Studienergebnisse hierzu nicht vorliegen.
Frage: Bei mir wurde im Juni 2010 ein diffus großzelliges Lymphom, Stadium II AE [vgl. Tab. 1]
festgestellt. Ich bin 52 Jahre alt und wurde mit R-CHOP-14 behandelt. In der PET nach dem 4. Zyklus
wurden keine vermehrt speichernden Herde festgestellt. Könnte die Zyklenzahl nicht reduziert
werden?
Antwort: Studien, die diese Fragestellung zum Gegenstand haben, laufen noch. Der derzeitige
Therapiestandard lautet: 6 x R-CHOP14 gefolgt von 2 abschließenden Gaben Rituximab. Mit dieser
Therapie konnten die bisher besten Heilungserfolge überhaupt beim diffus großzelligen Lymphom
erzielt werden. Eine Verringerung der Therapiezyklen birgt das Risiko einer Erhöhung der Rezidivrate.
Ob der positive Vorhersagewert eines negativen PET nach 4 Zyklen dieses Risiko aufwiegt, ist immer
noch unklar. Aufgrund der aktuellen Datenlage ist Ihnen deshalb die Therapiefortführung zu
empfehlen. Wenn ein Rezidiv auftritt, ist dies mit einem hohen Risiko für Sie behaftet.
Frage: Ist die Hochdosistherapie noch Standard beim diffus großzelligen Lymphom?
Antwort: Grundsätzlich sollte bei allen Patienten mit Rückfall eine Hochdosistherapie angestrebt
werden. Das Gesamtüberleben war und ist im Vergleich zu einer konventionellen Therapie deutlich
besser. Bei älteren Patienten, bei denen wegen schwerer Begleiterkrankungen eine
Hochdosistherapie nicht in Frage kommt, können weniger toxische (konventionelle) Therapieregime
wie Gemcitabin/Oxaliplatin in Kombination mit Rituximab als Therapieoption in Betracht gezogen
werden.
Fragen zum Hodgkin Lymphom
Frage: Ich bin 44 Jahre alt. Im Februar 2010 wurde bei mir ein Hodgkin Lymphom im Stadium III B
festgestellt. Die Behandlung erfolgte im Rahmen der HD18-Studie. Ich habe folgende Fragen:
1) Wie schnell erholt sich die Spermienbildung?
2) Ist eine vollständige Regeneration des Knochenmarks – und damit der Blutbildung – zu erwarten?
3) Ist eine Bestrahlung unbedingt notwendig und kommt ggf. eine Bestrahlung mit Schwerionen in
Frage?
Antwort: Zu 1) Leider tritt bei 70-85% der Patienten nach 8 x BEACOPP Unfruchtbarkeit auf. Daher
sollte 6 bis 12 Monate nach Therapieende eine Spermienanalyse durchgeführt werden und das FSH
(Follikelstimulierendes Hormon) bestimmt werden.
Zu 2) Wenn das Knochenmark keinen Befall mehr zeigt, ist eine volle Regeneration des
Knochenmarks und somit der Blutbildung wahrscheinlich bis sicher.
Zu 3) Beim Hodgkin Lymphom kommt die Bestrahlung mit Schwerionen nicht in Frage. Bestrahlt wird
in fortgeschrittenen Stadien ohnehin nur, wenn die „PET“ bei Restbefall positiv ist. Damit können
Nebenwirkungen und Langzeitfolgen durch die Bestrahlung vermieden werden.
Frage: Ich hatte vor 5 Jahren ein Hodgkin Lymphom und gelte nach überstandener Chemo- und
Strahlentherapie als geheilt. Mich beschäftigt die Frage, ob meine Angehörigen ein erhöhtes Risiko
haben, ebenfalls an einem Hodgkin Lymphom zu erkranken. Gibt es genetische Ursachen?
Antwort: Familiäre Häufungen wurden gelegentlich beobachtet. Sowohl genetische als auch äußere
Faktoren können dafür verantwortlich sein. Im Rahmen der Zwillingsforschung ist die Frage nach
genetischen Komponenten Gegenstand von Untersuchungen.
Fragen zum Multiplen Myelom
Frage: Welche neuen Substanzen beim Multiplen Myelom sind zurzeit besonders vielversprechend?
Antwort: Die Substanzen Thalidomid, Lenalidomid und Bortezomib, die in der Myelomtherapie noch
relativ neu sind, haben bereits einen gesicherten Stellenwert in der Therapie des Multiplen Myeloms
und haben zu einer Verbesserung der Prognose geführt. Im Rahmen von klinischen Studien wird der
genaue Stellenwert dieser Substanzen, z.B. im Rahmen von Hochdosistherapiekonzepten und der
Erhaltungstherapie, weiter untersucht. Zahlreiche weitere neue Substanzen befinden sich in der
klinischen Entwicklung [siehe nächste Antwort].
Frage: Rituximab hilft ja leider nicht beim Multiplen Myelom. Gibt es auch beim Multiplen Myelom
einen vergleichbaren Antikörper?
Antwort: Zahlreiche neue Substanzen werden zurzeit im Rahmen von Studien untersucht. Dabei
handelt es sich z.T. um Nachfolger der Wirkstoffe Thalidomid, Lenalidomid und Bortezomib, aber auch
um Substanzen mit anderen Wirkmechanismen, u.a. auch Antikörper. Einen Antikörper mit
vergleichbarem Stellenwert wie Rituximab bei B-Zell-Lymphomen, gibt es aber noch nicht.
Frage: Wie lange sollte eine Therapie mit Bisphosphonaten dauern? Wie wahrscheinlich sind
Kieferosteonekrosen? Wenn welche auftreten, wie stellt man sie fest und was macht man dann?
Antwort: Intravenöses Pamidronat, Zoledronat sowie Ibandronat werden nach den Empfehlungen
beim Multiplen Myelom eingesetzt. Diese Medikamente sollten zwei Jahre lang gegeben werden,
danach sollte eine individuelle Entscheidung über eine Fortsetzung getroffen werden. Dabei spielt u.a.
die erreichte Krankheitskontrolle und das Ausmaß der Knochenbeteiligung eine Rolle. Bei einem
Fortschreiten der Krankheit sollte mit der Bisphosphonattherapie wieder begonnen werden.
Eine seltene Nebenwirkung der Bisphosphonat-Therapie sind Kiefer-Osteonekrosen [= Untergang von
Knochengewebe im Kieferknochen]. Typische Beschwerden sind Schmerzen, geschwollenes und
gerötetes Zahnfleisch, nicht heilende Wunden bis hin zu freiliegendem Knochen und Taubheitsgefühl.
In einer aktuellen Studie war die Wahrscheinlichkeit für das Auftreten von Kieferosteonekrosen ca. 4
% unter Zoledronat und weniger als 1 % unter Clodronat (das Risiko unter Pamidronat liegt
dazwischen). Patienten sollten vor Beginn einer Bisphosphonattherapie daher umfassend zahnärztlich
untersucht und in optimaler Zahn- und Mundhygiene unterwiesen werden. Auffällige Befunde sollten
zahnärztlich behandelt werden, bevor mit der Bisphosphonattherapie begonnen wird. Nach Beginn der
Bisphosphonattherapie sollten Eingriffe wie das Ziehen von Zähnen möglichst vermieden werden.
Mindestens jährlich sollte eine zahnärztliche Kontrolle erfolgen. Wenn zahnärztliche Eingriffe
notwendig werden, sollte möglichst zahnerhaltend vorgegangen werden. Wenn größere Eingriffe wie
das Ziehen von Zähnen unumgänglich sind, sollte vorher und für mind. 6 Wochen im Anschluss die
Bisphosphonattherapie unterbrochen werden. Die Bisphosphonattherapie wird dann erst nach
Abschluss der Wundheilung erneut aufgenommen. Es wurde gezeigt, dass diese einfachen
Maßnahmen die Rate der Kieferosteonekrosen auf ein Viertel senken.
Wenn Kieferosteonekrosen aufgetreten sind, sollten diese von erfahrenen Zahnärzten und/oder
Kieferchirurgen möglichst schonend behandelt werden (mit Antibiotika und Mundspülungen, ggf. mit
schonenden Operationstechniken). Die Bisphosphonattherapie sollte in dieser Situation bis zur
Abheilung unterbrochen werden. Die Entscheidung über eine Wiederaufnahme der Behandlung muss
auf individueller Basis erfolgen.
Hyperkalzämie (Kalziumerhöhung im Blut)
Eingeschränkte Nierenfunktion (Kreatinin-Wert > 2mg/100ml)
Anämie (Hämoglobinwert < 10g/100ml)
Knochenläsionen (Befall des Knochens)
C steht für Calcium, R für renal (die Niere betreffend), A für
Anämie und B für bone (engl. für Knochen).
Tab. 3: „CRAB-Kriterien“ für die Notwendigkeit eines Therapiebeginns beim Multiplen Myelom
Frage: Welchen Stellenwert hat die allogene Stammzelltransplantation beim Multiplen Myelom?
Antwort: Eine allogene Stammzelltransplantation, bei der Stammzellen von einem Familien- oder
Fremdspender übertragen werden, bietet die Chance, von der Erkrankung dauerhaft geheilt zu sein.
Da diese Therapiemethode allerdings aufgrund der damit einhergehenden Schwächung des
Immunsystems und möglichen Abstoßungsreaktionen mit hohen Risiken behaftet ist, muss gut
überlegt sein, welche Patienten damit sinnvollerweise behandelt werden. Offene Fragen, wie der
genaue Stellenwert und der günstigste Zeitpunkt für die Durchführung einer allogenen
Stammzelltransplantation werden zurzeit im Rahmen von Studien untersucht. Derzeit wird die
Therapie vor allem jüngeren Patienten ohne Begleiterkrankungen empfohlen, die nach einer
autologen Stammzelltransplantation relativ rasch einen Rückfall erleiden und auf die Rückfalltherapie
gut ansprechen.
Frage: Durch die Erkrankung bin ich inzwischen sehr infektanfällig. Was kann man vorbeugend tun?
Antwort: Man sollte größere Menschenmengen meiden, insbesondere Personen mit Erkältungen
oder anderen ansteckenden Krankheiten. Man sollte sich häufig die Hände waschen und Schnitt- und
Schürfverletzungen meiden.
Eine Grippe-Impfung ist bei einer chronischen Erkrankung wie dem Multiplen Myelom grundsätzlich
sinnvoll. Da es sich um einen Totimpfstoff handelt, kann die Grippe durch die Impfung nicht ausgelöst
werden, jedoch kann es bei Immunschwäche vorkommen, dass die Impfung nicht ausreichend
wirksam ist. Insbesondere, wenn eine schwache Immunantwort zu erwarten ist, sollten sich
sinnvollerweise auch die Angehörigen, mit denen man in einem Haushalt lebt, impfen lassen.
Da Infektionen bei Immunschwäche mit einem hohen Risiko verbunden sind, sollte in dieser Situation
unbedingt ohne Zeitverzug mit einer effektiven Behandlung der Infektion begonnen werden.
Für Therapien aus dem alternativmedizinischen Bereich zur Stärkung des Immunsystems gibt es
leider bislang keine stichhaltigen Wirksamkeitsnachweise.
Frage: Welche Therapiemöglichkeiten kommen in Frage, wenn ein Rückfall aufgetreten ist?
Antwort: Für die Rückfallsituation beim Multiplen Myelom sind derzeit folgende Arzneimittel
zugelassen:
- Bortezomib als Monotherapie
- Bortezomib in Kombination mit liposomalem Doxorubicin bei Patienten, die zumindest eine
vorangegangene Therapie erhalten haben und die sich bereits einer Stammzelltransplantation
unterzogen haben bzw. dafür ungeeignet sind.
- Lenalidomid in Kombination mit Dexamethason für Patienten, die mindestens eine
vorausgegangene Therapie erhalten haben
- Bendamustin für Patienten mit fortgeschrittenem Multiplen Myelom in Kombination mit
Prednison
Auch andere Kombinationen von Bortezomib oder Lenalidomid können im Rückfall erfolgreich
eingesetzt werden. Bei gutem Allgemeinzustand und zumindest einer Remission von 18 Monaten
nach Stammzelltransplantation kann eine (erneute) autologe Stammzelltransplantation in Erwägung
gezogen werden. Wenn möglich, sollte die Rückfall-Behandlung im Rahmen von Studien erfolgen.
Fragen zur Chronischen Lymphatischen Leukämie
Frage: Mir wurde zur Behandlung einer Schilddrüsenüberfunktion eine Radiojodtherapie empfohlen.
Da ich aber auch eine CLL habe, möchte ich gerne wissen, ob etwas gegen die Durchführung einer
Radiojod-Therapie spricht? Die Anzahl der Leukozyten liegt bei 70.000.
Antwort: Eine gleichzeitig bestehende CLL spricht nicht gegen eine Radiojodtherapie.
Frage: Ich bin 69 Jahre alt, und habe vor 3 Jahren Fludarabin in Kombination mit Cyclophosphamid
(FC) bekommen. Vor 4 Monaten ist ein Rückfall aufgetreten mit Lymphknotenvergrößerungen im
Bereich des Halses. Welche Therapie kommt jetzt in Frage?
Antwort: Therapiemöglichkeiten in dieser Situation sind Rituximab/Bendamustin oder R-FC.
Frage: Ich bin 66 Jahre alt und habe seit 6 Jahren eine CLL. Ich wurde vor 3 Jahren mit R-FC
behandelt. Diese Therapie ist jetzt sogar noch einmal wiederholt worden, aber der Therapieerfolg hat
nur ¼ Jahr angehalten. Kommt nun evtl. eine allogene Stammzelltransplantation mit dosisreduzierter
Konditionierung in Frage?
Antwort: In dieser Situation kann eine Stammzelltransplantation von einem Familien- oder
Fremdspender mit dosisreduzierter Konditionierung eine sinnvolle Therapiemöglichkeit darstellen. Die
allgemeine körperliche Verfassung sollte allerdings gut sein. Zur weiteren Abklärung und ggf. zur
Einleitung einer Spendersuche sollten Sie sich in einem Transplantationszentrum vorstellen.
Frage: Ich (60) habe eine CLL seit 4 Jahren. Vor Kurzem wurde festgestellt, dass sich die roten
Blutkörperchen aufgrund einer Überaktivität des Immunsystems auflösen. Welche Behandlung kommt
in Frage?
Antwort: Eine autoimmun bedingte hämolytische Anämie (AIHA) oder Thrombozytopenie (ITP) treten
häufig als Begleiterscheinung einer CLL auf. Bei alleinigem Auftreten einer AIHA oder ITP ohne
sonstige Symptome einer behandlungsbedürftigen CLL wird mit Cortison behandelt. Wenn dies nicht
hilft, kommt eine Chemotherapie in Frage. Das bei CLL häufig eingesetzte Fludarabin sollte allerdings
bei aktiver AIHA nicht zum Einsatz kommen.
Frage: Ich bin 60 Jahre alt und habe seit 1999 eine CLL. 2005 wurde eine Behandlung mit Fludarabin
durchgeführt, 2009 folgten 6 Zyklen Bendamustin und Rituximab. Die Therapie hat allerdings nicht
den gewünschten Erfolg gezeigt, die Lymphknoten haben sich weiter vergrößert. Die 17pVeränderung konnte nicht nachgewiesen werden, der Marker „ZAP70“ war positiv und der IgVHStatus ist unmutiert.
Antwort: Therapiemöglichkeiten in dieser Situation sind: R-FC, Fludarabin + Alemtuzumab (FA) oder
eine allogene Stammzelltransplantation. Die Einholung einer Zweitmeinung in einem spezialisierten
Zentrum ist zu empfehlen.
Stadium (nach Binet oder Rai)
Lymphozytenverdopplungszeit
Chromosomen-Veränderungen in den CLL-Zellen
(insbesondere del[17p])
Fitness des Patienten
Bei Therapie: Ansprechen auf die Behandlung
Tab. 4: Wichtige Faktoren für die Einschätzung des Krankheitsverlaufs bei der Chronischen
Lymphatischen Leukämie
B
COP
CHOP
DHAP
FA
FC
R
Bendamustin
Cyclophophamid, Vincristin, Prednison
Cyclophosphamid, Doxorubicin, Vincristin, Prednison
Dexamethason, Cytarabin, Cisplatin
Fludarabin, Alemtuzumab
Fludarabin und Cyclophophamid
Rituximab
Tab. 5: Abkürzungen und Kombinationstherapien