und HIV-Gesetzgebung sowie der nationalen Strategien und

Ergebnisse einer
vergleichenden Analyse der
SRGR- und HIV-Gesetzgebung
sowie der nationalen Strategien
und Programme in Kirgisistan,
Tadschikistan und Usbekistan
2
3
Impressum
Herausgeber
Deutsche Gesellschaft für
Internationale Zusammenarbeit (GIZ) GmbH
Sitz der Gesellschaft Bonn und Eschborn
Friedrich-Ebert-Allee 40 Dag-Hammarskjöld-Weg 1-5
53113 Bonn, Deutschland
65726 Eschborn, Deutschland
T +49 228 44 60 - 0
T +49 6196 79 - 0
F +49 228 44 60 - 17 66
F +49 6196 79 - 1115
Regionalprogramm “Gesundheit in Zentralasien”
Koordinationsbüro
720017 Bishkek
Bokonbaeva Str.220
Kirgisistan
T +996 312 90 67 49
F +996 312 90 67 47
[email protected]
Verfasserin
Beate Eschment
Beraterin
Gestaltung und Layout
Sparkdescom
Veröffentlichungsdatum
Januar 2013, ergänzt im März 2014
Im Auftrag
Bundesministerium für wirtschaftliche Zusammenarbeit und Entwicklung (BMZ)
4
Abkürzungsverzeichnis
AIDS.......................... Erworbenes Immunschwächesyndrom
ART............................ Anti-retrovirale Therapie
HIV............................ Humanes Immunschwächevirus
IDU............................ injezierende Drogenkonsumenten
KG.............................. Kirgisistan
MDG......................... Milleniumentwicklungsziele
MuE........................... Monitoring und Evaluierung
MSM.......................... Männer, die Sex mit Männern haben
NGO.......................... Nichtregierungsorganisation
PLWH....................... Menschen, die mit HIV Leben
PMTCT..................... Prävention von Mutter-Kind-Übertragung
RH/RG..................... Reproductive Health / Reproduktive Gesundheit
RR.............................. Reproduktive Rechte
SRGH / SRGR
Sexual and Reproductive Health and Rights /
Sexuelle und Reproduktive Gesundheit und Rechte
STI.............................. Sexuell übertragbare Infektionen
SW.............................. Sexarbeiter
TB............................... Tuberkulose
TJ................................ Tadschikistan
UZ.............................. Usbekistan
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Inhaltsverzeichnis
Impressum. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Abkürzungsverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
Einleitung. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
1 Überblick über die Behandlung der Themen
SRGR sowie HIV und AIDS nach Ländern. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
1.1 Kirgisistan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
1.2 Tadschikistan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
1.3 Usbekistan. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
2 Länderübergreifende Einordnung von Einzelaspekten. . . . . . . . . . 15
2.1 Integration von HIV und SRHR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
2.2 Zielgruppen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
2.3 Gesundheitliche Aufklärung (im weiteren Sinne) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
2.4 Stigmatisierung und Diskriminierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
2.5 Gender. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
2.6 Die Rolle von NGOs. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
2.7 Fragen der Zusammenarbeit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
2.8 Barrieren für die Realisierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
3 Fazit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Liste der verwendeten Dokumente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
6
Einleitung
Gegenstand der vorliegenden Arbeit ist die Untersuchung
tatsächlich verwendeten Dokumente im Anhang).
ausgewählter Dokumente aus Kirgisistan, Tadschikistan und
Es kann daher keine Garantie für die Vollständigkeit
Usbekistan mit dem Fokus auf die Schwerpunkte Sexuelle und
übernommen werden. Ein Dokument stand nur in einer
Reproduktive Gesundheit und Rechte (SRGR) sowie HIV und
„Entwurfsfassung“ zur Verfügung, es konnte daher kein
AIDS. Im ersten Teil der Analyse wird die Behandlung beider
Abgleich mit dem endgültigen Text erfolgen, da dieser
Themenkomplexe in einzelnen Strategien, Programmen und
noch nicht von der jeweiligen Regierung verabschiedet
Gesetzen der drei Länder dargelegt, im zweiten Teil speziell
wurde. Bei älteren Gesetzen bzw. Strategien wurde von
ausgewählte Einzelthemen länderübergreifend vergleichend
Seiten der Vertragsnehmer (VN) nicht überprüft, ob sie
diskutiert. Ziel der Analyse ist es zum einen, eine Orientierung
noch Gültigkeit haben, bzw. im Falle des usbekischen
über die Behandlung der beiden Schwerpunkte in den
HIV-Programmes wurde, wie von den Auftraggebern
einzelnen Gesetzen, Strategien und nationalen Programmen
erbeten, ein nicht mehr gültiges Dokument in die Analyse
eines Landes zu geben, zum anderen durch den Vergleich
einbezogen.
einzelner Aspekte Gemeinsamkeiten und Unterschiede
zwischen den drei o.g. Staaten aufzuzeigen.
Anfang 2014 wurde die Analyse um den Entwurf des neuen
kirgisischen (KG) Gesetzes über die Reproduktiven Rechte
Die Analyse beruht auf der Untersuchung von GIZ-
(RR) der Bürger und das veränderte tadschikische (TJ)
Seite zur Verfügung gestellter Dokumente (Liste der
Gesetz über Reproduktive Gesundheit (RG) und RR ergänzt.
7
Überblick
über
die
Behandlung
1 der Themen SRGR sowie HIV
und AIDS nach Ländern
1.1 Kirgisistan
auf 29 Seiten das Thema reproduktive Gesundheit
Insgesamt wurden acht Dokumente aus Kirgisistan analysiert,
umfassend ab. Zu Beginn wird in einer sehr ausführlichen
sieben Programme und Strategien sowie ein Gesetz.
Situationsanalyse ein kritisches Bild des Ist-Zustandes
Das Nationale Gesundheitsprogramm „Den Sooluk“
armen Müttern und Kindern festgestellt; auch Migranten,
(National Health Programme, NHP, 2011) definiert Richtung
Flüchtlinge und Bewohner von (ländlich) abgelegenen
und Schwerpunkte der kirgisischen Gesundheitspolitik
Gebieten gelten als schlecht versorgt. Es wird auch
für die Jahre 2012-2016 in sehr allgemeiner Form. Die
konstatiert, dass die offiziellen Abtreibungsraten zwar
Themenbereiche Mütter- und Neugeborenengesundheit
sinken, die inoffiziellen aber sehr hoch sind, u.a. weil
(S. 18-20) sowie HIV und AIDS (S. 26-28) sind zwei von vier
Verhütungsmittel für die Bevölkerung zu teuer sind
bzw. fünf genannten inhaltlichen Schwerpunkten des
(S. 12 f.). Bei Jugendlichen zeigen steigende Zahlen an sexuell
57-seitigen Dokuments.
übertragbaren Infektionen (STIs), frühe Schwangerschaften
In Bezug auf das Thema Mütter- und Neugeborenengesundheit wird festgestellt, dass die Säuglingssterblichkeit
in den letzten Jahren leicht gesunken ist, während die
Müttersterblichkeit nach wie vor hoch ist. Mütter- wie
Säuglingssterblichkeit werden auf die oft unzureichende
gezeichnet. Es wird eine hohe Sterblichkeit vor allem bei
und Drogenkonsum, dass Sexualaufklärung und
Gesundheitsdienstleistungen unzureichend sind, bzw.
die Zielgruppe nicht erreichen. Probleme wie Brautraub,
arrangierte Ehen, Menschenhandel und sexuelle Ausbeutung
werden ebenfalls angesprochen (S. 15).
medizinische Betreuung während der Schwangerschaft, Geburt
Den definierten Problemen wird ein in sieben Punkte
und bei der nachgeburtlichen Versorgung zurückgeführt.
gegliederter, eher allgemein formulierter Maßnahmenkatalog
Deshalb wird der Fokus zum einen auf die Verbesserung
entgegengesetzt; einige der dort erwähnten Maßnahmen
der Qualität der medizinischen Versorgung gelegt, zum
werden in neueren Dokumenten kaum noch thematisiert.
anderen soll der Wissenstand von Frauen und ihren
Erstes Ziel ist es, den Gesundheitsstatus von Müttern
Familienangehörigen über die Gesundheit von Müttern (safe
und Neugeborenen zu verbessern (= Safe Motherhood;
motherhood) und moderne Methoden der Familienplanung
S. 19f.). Unter dem Stichwort „Reproductive Choice“
verbessert werden. Die Verhinderung der HIV-Übertragung von
wird als Hauptziel ein verbesserter Zugang zu qualitativ
HIV-positiven Müttern auf ihr Kind wird am Rande erwähnt.
hochwertigen Informationen und Dienstleistungen in
Beim Thema HIV werden als wichtigste Ziele eine Erhöhung
des Bevölkerungsanteils (speziell auch Schwangerer), der
sich einem HIV-Test unterzieht, die Verringerung der Zahl
infizierter Neugeborener und die Erhöhung der Zahl von
ununterbrochener antiretroviraler Therapie (ART) (über 12
Monate) genannt. Der Schwerpunkt liegt auf der Aufklärung
der Bevölkerung, insbesondere der Schlüsselgruppen mit
erhöhtem Infektionsrisiko und Jugendlichen, über die
Themen Prävention und HIV-Übertragung. Verbesserte
Diagnostik, Versorgung der Bevölkerung mit ART und
Sicherheitsmaßnahmen bei medizinischen Behandlungen
(safety of medical procedures) sollen ebenfalls zur
Stabilisierung der HIV-Rate beitragen.
den Bereichen Familienplanung und Geburtenkontrolle
genannt, insbesondere für Bevölkerungsgruppen mit
niedrigen Einkommen und für sozial vulnerable Gruppen
der Gesellschaft (S. 20f.). Auch wird die Notwendigkeit
betont, weiterführende Analysen von Faktoren, die die
reproduktive Gesundheit inkl. Familienplanung beeinflussen,
zu erstellen. Diese sollten zugleich die Gleichberechtigung
der Geschlechter sowie traditionelle und kulturelle
Besonderheiten des Landes berücksichtigen. Viertes Ziel ist
die Verbesserung der reproduktiven Gesundheit (RG) von
Jugendlichen, darunter Reduzierung von unerwünschten
Schwangerschaften, Abtreibungen sowie Prävention von HIV
und anderen STIs (S. 21 f.). Sie soll durch verbesserten Zugang
zu jugendgerechten Gesundheitseinrichtungen mit speziell
Die nationale Strategie zur Reproduktiven Gesundheit
ausgebildeten Fachkräften erreicht werden. Außerdem
(Reproductive Health Strategy, RH-Strategy, 2006)
werden Maßnahmen zur Sensibilisierung von Jugendlichen
deckt unter Rückbezug auf internationale Definitionen
und Eltern für eine gesunde Lebensweise, insbesondere
8
hinsichtlich sexueller und reproduktiver Gesundheit,
etc. entgegengetreten werden. Maßnahmen gegen
angestrebt. Ein weiterer wichtiger Punkt ist die Bereitstellung
Krankenhausinfektionen werden erwähnt, ebenso
von medizinischen und sozialen Beratungsdienstleistungen
die Notwendigkeit einer Vorbeugung vertikaler
für Opfer von sexueller Gewalt (durch Untersuchungen
Übertragung, jedoch sehr vage. Dem Thema STIs
über den Zusammenhang von Gewalt und RG, Verbesserung
wird vergleichsweise viel Aufmerksamkeit zuteil. Die
der Registrierung von Gewalttaten, besserer Ausbildung
HIV-Behandlung soll in Zukunft in den allgemeinen
des medizinischen Personals und Beratung für Opfer und
Gesundheitsdienstleistungsbereich integriert werden.
Aufklärung der Bevölkerung). Im Hinblick auf das Ziel der
Eine bessere Qualifizierung des medizinischen Personals
Prävention von HIV und anderen STIs wird auf die damals
im Bereich HIV wird ebenfalls angestrebt.
noch zu erarbeitende HIV-Strategie verwiesen (S. 23 f.). Auf
die Bedeutung von externer und interner Migration für die
Verbreitung von HIV wird ebenfalls hingewiesen (S. 8).
Die nationale Strategie zur Entwicklung der Sozialen
Sicherung (Strategy of Social Protection Development,
SPD-Strategy, 2012) behandelt weder das Thema HIV, noch
Das knapp 80-seitige HIV-Programm 2012-16 (Entwurf
Arbeitsmigration oder Schwangere in Not. Ausdrückliche
von 2011) enthält auf seinen ersten 30 Seiten eine
Schwerpunkte sind Kinder in schwierigen Situationen,
Evaluierung der bisherigen Maßnahmen und eine
Behinderte, ältere Menschen und Obdachlose.
detaillierte Beschreibung der Situation. Es folgen ca. 20
Seiten, in denen die neuen Pläne, allerdings sehr allgemein
formuliert, inhaltlich dargelegt werden. Ein folgender
tabellarischer Monitoring- und Evaluierungsplan beinhaltet
dann ganz konkrete Maßnahmen bis hin zur Angabe der
Trägerinstitution und des Durchführungszeitpunktes.
Die erste nationale Genderstrategie Kirgisistans (2012)
behandelt das Thema Gesundheit nur am Rande. Der
Fokus des Dokuments liegt auf der Gleichberechtigung der
Frauen in Politik und Wirtschaft und einer Verbesserung
ihrer rechtlichen und sozioökonomischen Lage. Der
Themenbereich SRGR ist aber mittelbar bei der Behandlung
Ausgangspunkt ist die Tatsache, dass Kirgisistan zu den 25
der Themen Maßnahmen gegen Gewalt, Recht auf Wahl
Staaten mit der am stärksten steigenden Zahl von HIV-
des Partners und Scheidung berührt. Das Ziel Senkung
Infizierten gehört, wobei Drogenkonsumenten über den
der Mütter- und Kindersterblichkeit wird ohne jede
intravenösen Drogenkonsum wegen der Übertragung durch
weitere Erläuterung aufgeführt (S. 13). Fehlendes Wissen/
gemeinsam verwendete, nicht sterile Nadeln als im Zentrum
Fähigkeiten auf dem Gebiet der Säuglingspflege/Elternschaft
des Problems stehend identifiziert werden; der sexuelle
und der reproduktiven Gesundheit im Allgemeinen
Übertragungsweg über Männer, die Sex mit Männern haben
wird sowohl bei Männern als auch Frauen beklagt und
(MSM), Sexarbeiterinnen (SWs) und Krankenhausinfektionen
entsprechende Maßnahmen zur Verbesserung der
über Bluttransfusionen werden aber ebenfalls genannt.
„Fähigkeiten zur Kindererziehung und der Kompetenzen in
Außerdem wird festgestellt, dass HIV bereits auf die
Verbindung mit der Kultur von reproduktiver Gesundheit“
Gesamtbevölkerung übergegangen ist und vor allem Frauen
(S. 19) gefordert.
betroffen sind (S.10) – wobei jedoch kein Zusammenhang mit
Arbeitsmigration hergestellt wird.
Im Kinder-Kodex und in der Jugend-Strategie (Youth
Strategy), beide von 2009, sind die Themen SRGR und
Aus der Schilderung der Ist-Situation (S. 7- 30) geht hervor,
HIV und AIDS kaum erwähnt. Im Kinder-Kodex wird in
dass wichtige Komponenten der HIV-Prävention und
Bezug auf Gesundheit nur allgemein die Senkung der
Behandlung wie ein Methadonsubstitutionstherapie-
Kindersterblichkeit bzw. gefährlicher Infektionskrankheiten
Programm, Beratung für Drogenkonsumenten; ART-
genannt. In der Jugendstrategie (Jugend definiert als 14-28
Versorgung sowie Test- und Diagnoseeinrichtungen
Jahre) werden Sicherung der Gesundheit und Schutz der
bereits bestehen, aber in nicht ausreichendem
jungen Familie unter den Prioritäten staatlicher Jugendpolitik
Maß. Ziel des Programms (S. 31-37) ist daher die
aufgeführt, aber nicht weiter ausgeführt. (In der alten
Begrenzung der Ausbreitung von HIV durch die
Jugendstrategie von 2000 tauchten die Themen STI, HIV,
Intensivierung der Arbeit insbesondere in den
Alkohol und Drogen zumindest noch in einer Aufzählung die
Bereichen Prävention, Diagnose, Behandlung und
Jungendgesundheit bedrohender Erscheinungen auf, auch
Beratung/Tests vor allem für die Schlüsselgruppen
wenn sie dann nicht mehr weiter behandelt wurden.)
mit erhöhtem Infektionsrisiko (IDUs, MSM, SW)
und HIV-Positive und ihre Partner. Der Ausbreitung
der Infektion soll durch Aufklärungsmaßnahmen
und Gesundheitserziehungsprogramme speziell
unter Jugendlichen in Schulen und durch Medien
Gegenwärtig ist eine Neufassung des Gesetzes „Über die
reproduktiven Rechte der Bürger und Garantien ihrer
Verwirklichung“ (RR Law) von 2007 in Vorbereitung. Das
Projekt wurde bereits in drei Parlamentskomitees diskutiert,
9
die Verabschiedung im Parlament wird sich vermutlich
anderen Umständen“ das Recht auf Schutz und Verteidigung
durch den Zerfall der Regierungskoalition und den Rücktritt
ihres sexuellen wie reproduktiven Lebens, vor sexueller
der Regierung am 19.3.2014 verzögern.
Ausbeutung, physischer Gewalt und Diskriminierung. Es
Der Gesetzesentwurf (Basis der folgenden Analyse ist die
Fassung März 2014) ist eine Spezifizierung und Aktualisierung
vieler Bestimmungen von 2007. Auffällig in beiden Versionen
ist die Betonung des Rechts auf freie Wahl (des Zeitpunkts
von und Abstands zwischen Geburten, des Familienstands,
der Verhütungsmethode etc.). Auch im alten Gesetz hatte
das Recht der Bürger auf Information und Bildung bei allen
ihre reproduktiven Rechte (RR) betreffenden Themen große
Bedeutung, im neuen Gesetz wurde dies sogar noch sehr
verstärkt und die Rolle des Staates bei der Bereitstellung
der Information und der Ausbildung des Lehrpersonals
fixiert. Wichtigste sich durch den ganzen Entwurf ziehende
Veränderung gegenüber dem alten Gesetz ist, dass nicht
mehr nur von reproduktiven, sondern von sexuellen und
reproduktiven Rechten (bzw. Gesundheit, Bildung) die Rede ist.
Außerdem werden die Rechte Minderjähriger bzw. Jugendlicher
an vielen Stellen eigens neu festgeschrieben und definiert (siehe
dazu genauer: 2.2 Jugendliche).
wird ein Recht auf ungefährdete Schwangerschaft (soziale
und medizinische Unterstützung), einschließlich des Verbots,
Zwang bzgl. Schwangerschaft sowie Abtreibung auf Frauen
auszuüben, formuliert (Art. 14). Das Recht auf Abbruch
der Schwangerschaft (Art. 16) besteht auf Wunsch der
Schwangeren (bis 12. Woche), wegen sozialer (bis 22. Woche)
und medizinischer Gründe (ohne zeitliche Beschränkung) mit
verpflichtender ausführlicher Beratung vorher und nachher
und durchgeführt von lizensierten Einrichtungen. In der
neuen Fassung wurde nur ergänzt, dass im Falle einer sozialen
Indikation ein schriftliches Einverständnis der Schwangeren
erforderlich ist und die Regelung für Minderjährige
(Formulierung des alten Gesetzes) wurde verifiziert auf „unter
16-Jährige“. Es besteht ein Recht auf Beratung und freie
Entscheidung über Verhütungsmethoden. Im Entwurf neu ist,
dass den Bürgern ein Recht auf Zugang zu Verhütungsmitteln
zugesprochen wird (Art. 17,2). Des Weiteren enthält das Gesetz
das Recht auf die Behandlung von Unfruchtbarkeit (Art. 15)
sowie ausführliche Bestimmungen über die rechtlichen
Der Aufbau des Gesetzes ist unverändert: Alte wie neue
Regelungen beim Einsatz von Leihmüttern (Art. 18), Eizellen-
Fassung enthalten (untergliedert in 4 Kapitel) insgesamt
und Samenspende (Art. 19) und künstlicher Befruchtung (Art.
26 Artikel. Den Anfang bilden (nach einem ausführlichen
20). Alle vier Artikel sind im neuen Entwurf durch eine Reihe
Paragraphen mit Definitionen der relevanten Begriffe)
von Bestimmungen ergänzt worden. Im Fall des Rechts auf
die Prinzipien und Ziele staatlicher Politik im Bereich
ungefährdete Schwangerschaft wie auch ihrem Abbruch liegt
reproduktiver Rechte sowie seine Rechte und Pflichten.
die Entscheidung allein bei der Frau, bei allen künstlichen
Auch in der neuen Fassung wird hier weiterhin ausdrücklich
Technologien müssen beide Partner zustimmen.
die „allseitige Stärkung des Instituts der Familie“ (Art.4)
aufgeführt, die sonst weder in diesem, noch in anderen
analysierten kirgisischen Dokumenten eine besondere Rolle
spielt. In Kapitel 3, dem Hauptteil des Gesetzes, werden in
nicht immer nachvollziehbarer Reihenfolge das Recht auf
reproduktive Entscheidung, auf Schutz und Verteidigung
von RG, auf Information und Dienstleistungen im Bereich
RG definiert. Auffällig ist der gegenüber 2007 stark
erweiterte Ansatz: Art. 10 gewährt den Bürgern, unabhängig
von „Geschlecht, Rasse, Alter, ethnischer Zugehörigkeit,
Sprache, sexueller Orientierung, Invalidität, Familienstand,
Glauben, politischer oder anderen Überzeugungen, Bildung,
Die neue Fassung des Reproduktive Rechte Gesetzes ist in
vielem genauer und umfassender als die Ursprungsversion,
in zwei wichtigen Punkten bleibt sie aber weiterhin unklar:
Die beschriebenen Dienstleistungen sollen in der Regel von
„Organisationen“ erbracht werden, ohne dass erkennbar wäre,
ob es sich um staatliche Institutionen, private Einrichtungen
oder um Nichtregierungsorganisationen (NGOs) handeln
soll. Das Gesetz definiert Rechte, die für die Betroffenen
außerordentlich wichtige Frage der Finanzierung all dessen
liegt außerhalb des Fokus. Desgleichen wird das Thema HIV
überhaupt nicht erwähnt.
Herkunft, Eigentums- oder ähnlicher Lage sowie allen
Ergebnisse:
•• Die Programme/Strategien neueren Datums scheinen
zunehmend weniger selbstkritisch und/oder weniger
ausgearbeitet zu sein.
•• Bessere Ausbildung von medizinischen Personal hat
durchgehend große Bedeutung; die gesundheitliche
Aufklärung der Bevölkerung nimmt an Bedeutung zu.
•• Bzgl. HIV und AIDS ist irritierend, dass das Thema
Arbeitsmigration in neueren Dokumenten nicht benannt,
geschweige denn mit Lösungsvorschlägen bedacht wird.
•• SRGR wird nur in dem engen Sinne von RG betrachtet, das
Wort „sexuell“ kommt aber vereinzelt vor.
10
1.2 Tadschikistan
Mangelernährung und Infektionskrankheiten werden
Es wurden fünf große staatliche Programme/Strategien
auch im Zusammenhang mit Defiziten im Bereich Bildung
sowie ein Gesetz analysiert.
genannt (S. 28), weil sie den Schulbesuch verhindern.
Im chronologisch ältesten Dokument, der nationalen
HIV wird als das wichtigste Gesundheitsproblem bezeichnet.
Entwicklungsstrategie (National Development Strategy,
NDS) von 2007, werden auf 50 Seiten die langfristigen
Entwicklungsziele des Staates definiert; Schwerpunkt
und Ziel ist die Entwicklung der Wirtschaft. Dem Bereich
Gesundheit und Soziales wird Bedeutung beigemessen,
weil er der Entwicklung des Humankapitals dient – und
damit zur besseren Wirtschaftsentwicklung des Landes
beiträgt. Entsprechend ist der fehlende Zugang zu und
die niedrige Qualität der Gesundheitsdienstleistungen
ein Entwicklungshindernis, dessen Verbesserung zur
langfristigen Priorität (long term priority) erklärt wird.
Die gesamte Strategie enthält ein klares Bekenntnis zur
Marktwirtschaft, auch im sozialen und medizinischen
Bereich ist die Entwicklung und Förderung der
Privatwirtschaft ausdrückliches Ziel.
Das Thema Gesundheitssystementwicklung wird auf knapp
drei Seiten behandelt (S. 33-37). Als Hauptprobleme des
Gesundheitswesens werden der unzureichende Zugang zu
medizinischer Versorgung, deren unzureichende Qualität,
die Verbreitung von sozial gefährlichen Infektionen,
Mangelernährung und fehlender Zugang zu sauberem
Trinkwasser genannt. Diese Faktoren werden auch für die
hohe Mütter- und Kindersterblichkeit verantwortlich
gemacht. Zur Verbesserung des Zugangs zu medizinischer
Versorgung soll ein Konzept zur Familiengesundheit
eingeführt werden, das die medizinische Versorgung
auch in abgelegenen Regionen sicherstellen soll. Unter
den vier aufgeführten Prioritäten für die nächsten
Jahre finden sich sowohl die Verbesserung der Mütterund Kindergesundheit als auch die Eindämmung der
Ausbreitung von HIV und AIDS, ferner ein besserer
Zugang zu qualitativ hochwertigeren und effizienteren
medizinischen Dienstleistungen.
Das hohe Bevölkerungswachstum als sozioökonomisches
Problem wird in der Strategie mehrfach erwähnt (z.B. S.
6, 34, 36). Bezüglich Mutter-Kind-Gesundheit wird ein
verbesserter Zugang zu Kontrazeptiva für Frauen gefordert,
außerdem ein verbesserter Zugang zu sicherer Abtreibung.
Gleicher Zugang für alle zu qualitativ hochwertigen
Müttergesundheitsdiensten (pre- und postnatale sowie
geburtshilfliche Notfallversorgung), Verbesserung des
Ernährungsstatus von Kindern und Frauen, Veränderung
von Ernährungsgewohnheiten sowie integriertes
Management von Kinderkrankheiten sind weitere Themen,
denen hohe Bedeutung zugesprochen wird.
Auf Grund von unzureichender Früherkennung von HIVInfektionen, unzureichender Aufklärung der Bevölkerung,
aber auch wegen der hohen Behandlungskosten steige die
Zahl der Neuinfektionen nach wie vor an. Ihre Senkung
wird zum Ziel erklärt, es werden jedoch keine spezifischen
Vorschläge gemacht, sondern auf das kommende HIV und
AIDS Programm verwiesen. Auffällig ist schon hier, dass
HIV und AIDS nicht gesondert behandelt werden, sondern
integriert in den Bereich der Infektionskrankheiten.
Die neue Wohlfahrtsstrategie (Welfare Strategy) von 2012
wirkt wie eine Fortschreibung der Entwicklungsstrategie;
sie ist ebenso gegliedert und auch auf die wirtschaftliche
Entwicklung konzentriert. In der Abteilung „Soziales“ hat das
Thema Gesundheit etwas mehr als 3 Seiten (von insgesamt
97, S. 71-75). Unter den vier genannten Hauptzielrichtungen
finden sich die Senkung der Mütter- und Kindersterblichkeit
sowie eine Reduzierung der nicht übertragbaren Krankheiten,
Prävention und Kampf gegen die Infektionskrankheiten
HIV und AIDS sowie TB und gegen Infektionskrankheiten
die durch Impfungen unter Kontrolle gebracht werden
können. Verbesserte Ausbildung von medizinischem Personal
und bessere technische und Medikamentenausstattung
von Einrichtungen bis hinab auf die unterste Ebene sollen
zur Verbesserung der Voraussetzungen für alle genannten
Bereiche beitragen. Eine Verbesserung der Betreuung von
Schwangeren soll außerdem durch die Einführung eines
Mutterpasses bewirkt werden.
Bezüglich HIV und AIDS werden keine spezifischen
Maßnahmen genannt, es heißt nur allgemein zu
Infektionskrankheiten, dass sie zu den täglichen
Herausforderungen des Gesundheitswesens gehören,
die die Umsetzung von Sofortmaßnahmen erfordern.
Aufklärung über Übertragungswege und gesunde
Lebensführung werden als wichtig genannt.
Die 71 Seiten umfassende nationale Gesundheitsstrategie
2010-2020 (National Health Strategy, NHS, 2011) definiert
die Ziele der Gesundheitspolitik in der nächsten Dekade,
außerdem die angestrebten institutionellen und gesetzlichen
Reformen und Fragen der Finanzierung. Unter den insgesamt
vier Zielen befindet sich 1. Die Stärkung der Mütter-,
Neugeborenen-, Kinder- und Jugendgesundheit (S. 7-13); 2.
Die Prävention und Kontrolle von Infektionskrankheiten
(S. 13-16); sowie 4. Die Determinanten der Gesundheit
und gesunde Lebensführung (S. 17-19). Unter dieser Ebene
ist die Strategie wenig strukturiert, Einzelpunkte werden
11
lediglich aufgezählt. Im Zentrum des Denkens der NHS
juristisches (vor allem Beachtung der Menschenrechte) und
steht die Familie. Auf die Notwendigkeit der Beachtung von
kulturelles (Ehefrauen, die keine sexuelle Selbstbestimmung
Werten und Traditionen wird hingewiesen. Auffällig ist eine
haben, Ehemänner mit diversen außerehelichen sexuellen
sehr starke Betonung der Rechte der Patienten und ihres
Kontakten) Problem wahrgenommen. Die Zielgruppen
Anspruchs auf Gleichbehandlung.
werden sehr genau umrissen (IDUs, SWs, MSM, Gefangene,
Am ausführlichsten wird die Mutter- und Kindgesundheit
behandelt, im einzelnen geht es um die Verbesserung der
Betreuung vor, während und nach der Geburt (medizinisch,
technisch, pharmazeutisch), wobei auf die Bedeutung
Jugend, einschließlich Schulkinder, Arbeitsmigranten
und ihre Familien, S. 8, 36). Die aufgeführten geplanten
Maßnahmen und Ziele für die Zukunft erscheinen dann
aber unkonkret, mit vielen Überschneidungen.
einer kostenlosen Betreuung unabhängig vom Wohnort
Schwerpunkte sind Diagnose von HIV, HIV-Prävention
von Mutter und Neugeborenem hingewiesen wird. Trotz
durch Behandlung der IDUs, aber auch durch Aufklärung
eines angestrebten Aufbaus von Geburtskliniken auf allen
der Gesamtbevölkerung. HIV positive Menschen sollen
Ebenen, sollen normale Geburten und die Nachsorge auch in
besser mit ART versorgt, medizinisches Personal besser
häuslicher Umgebung mit Unterstützung von qualifizierten
ausgebildet und aufgeklärt werden. Zur Vorbeugung einer
Fachkräften (Hebammen und Krankenschwestern) möglich
Mutter-zu-Kind-Übertragung werden mehr Beratung
sein. Auf die Bedeutung des Stillens wird eigens hingewiesen.
und Vorsorgeuntersuchungen, freiwillige HIV-Tests und
Zielwerte bezüglich der Senkung der Sterblichkeit sind unter
Spezialnahrung für Neugeborene von HIV-positiven
Bezug auf die Millenniumsentwicklungsziele (MDG) genau
Müttern genannt (S. 8, 20, 24-26, 45). Mehrfach taucht
festgelegt. Jugendliche, neuverheiratete Paare und Eltern
der Hinweis auf finanzielle Beschränkungen und
sollen in Schulen, Gemeinden und Gesundheitszentren in
Abhängigkeiten, sowohl der HIV-Infizierten, als auch des
den Bereichen reproduktiver Gesundheit, Familienplanung
Staates im Umgang mit HIV auf (z.B. S. 37, 39).
und der Gesundheit von Müttern sowie Prävention von HIV
und anderen STIs aus- und fortgebildet werden. Sexuelle
Aufklärung/Erziehung wird nicht erwähnt.
Die 16-seitige Strategie zum Schutz der Gesundheit
von Kindern und Jugendlichen (Strategy on Child
and Adolescent Health Protection; 2008), die vor allem
HIV und AIDS werden nicht als Sonderproblem
auf die Stärkung der Familien setzt und die lokalen
herausgestellt, sondern als eine von diversen
Gemeinschaften mit in die Verantwortung nimmt, nennt
Infektionskrankheiten quer durch die Strategie immer
7 Prioritäten staatlicher Politik (S .81), darunter Mutter-
wieder erwähnt. Im Zusammenhang mit Mutter- und
und Kindgesundheit, Ernährung, Infektionskrankheiten
Kindgesundheit taucht es unter folgenden Punkten auf:
und Jugendgesundheit. Unter der Überschrift Mütter- und
Beratung für HIV-positive Frauen und Männer; freiwillige
Neugeborenengesundheit werden die Verringerung der
Tests für Schwangere; Spezialnahrung für Säuglinge
Quote von Mütter- und Kind-Erkrankungen, Behinderungen
HIV-positiver Mütter; nachgeburtliche ART für
und Sterblichkeit, sichere Mutterschaft und vor- sowie
HIV-positive Neugeborene.
nachgeburtliche medizinische Versorgung als wichtigste
Mit „gesundem Lebensstil“ sind in der NHS nicht nur Themen
aus den Bereichen Medizin, Hygiene etc. gemeint, sondern
ausdrücklich auch Maßnahmen zur Verbesserung des
psycho-emotionalen Zustands von Kindern und Jugendlichen
(auch in Bezug auf Vernachlässigung, Missbrauch,
Ausbeutung, etc.). Als Träger und Ausführende der geplanten
Bildungsmaßnahmen werden Massenmedien, NGOs, private
Anbieter und internationale Organisationen genannt, ihre
genaue Rolle aber nicht klar definiert.
Ziele genannt, außerdem die Reduzierung von STIs unter
Schwangeren, die Prävention der HIV-Übertragung
von der Mutter auf das Kind, Ernährungssicherung
von Schwangeren und Kindern, adäquate Versorgung
der Neugeborenen in der Familie. Gesundes Wachstum
und Entwicklung in den ersten beiden Lebensjahren
sollen unterstützt werden durch verbesserte Ernährung,
Impfungen und Schutz vor Infektionen. Auf die
Wichtigkeit der Themen Gewalt/Vernachlässigung und
rechtzeitiges Erkennen von physischen und psychischen
Das tadschikische HIV und AIDS Programm (2010) enthält
Entwicklungsstörungen wird eigens hingewiesen und
am Anfang eine sehr ausführliche Situationsanalyse.
Schulungen der Eltern zu diesen Themen angekündigt.
Auch hier werden HIV und AIDS nicht als reines
Randgruppenproblem betrachtet, sondern als die gesamte
Gesellschaft betreffend. Der Ansatz ist ebenfalls breit, HIV
und AIDS werden nicht nur als medizinisches, sondern auch
als sozioökonomisches (Armut und Armutsbekämpfung),
Speziell für Jugendliche wird eine Verbesserung der
medizinischen Versorgung angestrebt, vor allem
aber gesundheitliche Aufklärung durch Prävention
von Risikoverhalten wie frühe sexuelle Kontakte,
ungeschützter Geschlechtsverkehr, Tabak-, Alkohol-
12
und Drogenkonsum. HIV und AIDS wird in Bezug auf
Samenzellen sowie künstliche Befruchtung werden kurz
Jugendliche als wichtiges Thema genannt, aber keine
behandelt (Art. 17-19). Die Auswahl des Geschlechts ist
jugendspezifischen Maßnahmen aufgeführt.
ausdrücklich verboten (Art. 18), Verschwiegenheit in allen RR
Das Gesetz über Reproduktive Gesundheit und Rechte
Fragen wird garantiert.
(RHRR Law) stammt aus dem Jahr 2002, 2014 wurden
Der Artikel zum Thema Abtreibung (20) in seiner
zwei Artikel (von 23) - die Rechte Jugendlicher sowie die
Fassung von 2002 nahm Bezug auf das Gesetz zum
Abtreibungsbestimmungen - verändert. Am Anfang des
Schutz der öffentlichen Gesundheit, Indikationen
Gesetzes stehen Definitionen und staatliche Ziele der
werden im RHRR Law daher nicht genannt. Geregelt
reproduktiven Rechte sowie sehr allgemein formuliert,
wurde nur, dass vor wie nach dem Eingriff Beratung
Wege, mit denen diese Ziele erreicht werden sollen. Es folgen
stattfinden sollte. Bei Minderjährigen war für medizinisch
mehrere Artikel, die dem Staat nicht nur die Aufgabe und
begründete Abtreibungen das Einverständnis der
Verantwortung, sondern auch Supervision und Kontrolle im
Erziehungsberechtigten nötig. Abtreibung aufgrund des
RG Bereich zuschreiben (Art. 4-7). Die reproduktiven Rechte
Geschlechts war verboten. Die neue Fassung des Artikels
der Bürger sind ebenfalls sehr allgemein definiert (Rule of
von 2014 unterscheidet sich im Prinzip nur in einer
law, Menschlichkeit). Männern und Frauen wird das Recht auf
differenzierten Regelung der Zustimmung von der alten:
Informationen über Familienplanung etc. (Art. 8) und die freie
Bei unter 16-Jährigen ist die Zustimmung der Eltern nötig, bei
Wahl und Kontrolle ihres reproduktiven Lebens als Anspruch
älteren ein eigener Antrag plus die Zustimmung der Eltern.
formuliert zugesprochen (Art. 9). Erzwungene Schwangerschaft
sowie Abtreibung sind verboten (ebda.). Der Staat garantiert
pre- und postnatale Betreuung der Mütter, Schutz vor sexueller
Ausbeutung und Belästigung sowie Zugang zu Informationen
aller Art zum Thema Geburt (Art. 11).
Das Gesetz ist wenig gegliedert und seine Formulierungen
lassen häufig verschiedene Interpretationen zu. Insgesamt
fällt die herausgehobene Rolle des Staates auf, ebenso
die häufige Erwähnung der Geburt einer gesunden
Nachkommenschaft. Viele Formulierungen sind Ausdruck
Die Rechte von Heranwachsenden und Jugendlichen im
des tadschikischen Familien- bzw. Geschlechterbildes,
Bereich der reproduktiven Gesundheit sind in einem eigenen
zum Beispiel wird in Art. 8 die Chance auf ein gesundes
Artikel (13) festgeschrieben, der 2014 dahingehend geändert
Baby verheirateten Paaren zugesprochen, unverheiratete
wurde, dass die Rolle und die Kontrolle des Staates verstärkt
Paare oder Mütter sind außerhalb des Fokus. Art. 9 gewährt
sind (siehe genauer 2.2. Jugendliche). Die Behandlung von
Wahl und Kontrolle über das reproduktive Leben eher als
Unfruchtbarkeit, Spende und Aufbewahrung von Ei- und
Anspruch der Gleichberechtigung von Mann und Frau.
Ergebnisse:
•• In Tadschikistan werden Gesundheitsprobleme viel stärker
wie des Staates hin (z.B. Bekämpfung von Mangelernährung,
als in den beiden anderen Staaten in gesamtökonomische
schlechte medizinische Versorgung von abgelegenen
Zusammenhänge gestellt und die Privatisierung des
Gebieten, Probleme der Finanzierung von ART).
Gesundheitswesens nachdrücklicher gefordert. Es
fehlt jedoch meist an konkreten Lösungsansätzen zur
Umsetzung von Maßnahmen.
•• Hauptbezugspunkt der meisten Maßnahmen ist
die Familie.
•• Viele konstatierte Mängel der aktuellen Situation wie auch
geplante Maßnahmen weisen auf die Armut der Bevölkerung
•• Das Thema HIV und AIDS wird als gesamtgesellschaftliches
Problem anerkannt, das Problem der Arbeitsmigration als
potentielle HIV-Überträger ist erkannt.
•• SRGR wird nur im engeren Sinne von RG behandelt.
•• Gesundheitserziehung bekommt im Laufe der Jahre immer
größere Bedeutung.
13
1.3 Usbekistan
zur Verbesserung der Reproduktiven Gesundheit
Für Usbekistan wurden sieben sehr verschiedenartige
der Bevölkerung, der Geburt gesunder Kinder und
Dokumente analysiert. Eine nationale Gesundheitsstrategie,
wie in den anderen beiden Ländern, existiert nicht, dafür
dem Heranwachsen einer physisch wie intellektuell
entwickelten Generation, 2009-2013 (Programme of
aber ein Plan zur Erreichung der MDGs.
Measures for Further Strengthening and Improving
Der Plan über spezifische Aktionen zur Verwirklichung
Health of Population, Birth of Healthy Child, and
der zusätzlichen Aktivitäten zur Implementierung der
Nurturing Physically and Intellectually Developed
MDGs der UN für 2011-2015 (Plan of Specific Actions for
Generation for 2009-2013) besteht aus einem Katalog von
Realisation of the Complex of Additional Activities for
39 Maßnahmen, in denen die gesamte Palette von RG
Implementation of the United Nations MDGs for 2011-2015)
genannt wird, beginnend mit Sicherung der Gesundheit
ist eine tabellarische Zusammenstellung von 48 allgemein
von Mädchen und Frauen im gebärfähigen Alter,
formulierten Maßnahmen, Fristen, Zuständigkeiten und
medizinischer Betreuung von Schwangerschaften und
erwarteten Ergebnissen zur Erreichung der MDGs. Von
Geburt, Neugeborenenversorgung, Stillen, Verbesserung
den Zielen erscheinen hier relevant: Ziel Nr. 1, Die Zahl
der Ausstattung von Kliniken, Kinderpflegekurse für
der untergewichtigen Kinder im Alter unter 5 Jahren wird
junge Mütter, Ausbildung von medizinischem Personal
halbiert. Unter den diesbezüglich geplanten Maßnahmen
allgemein und speziellen Patronage Krankenschwestern,
wird auch die Versorgung von Schwangeren, Neugeborenen
Versorgung mit Kontrazeptiva, Förderung einer gesunden
und Kindern mit Nahrungszusatzstoffen (Jod, Vitamine)
Lebensführung bei Jugendlichen u.a.. Die geplanten
und die Aufklärung der Bevölkerung in Bezug auf eine
Gesundheitserziehungsmaßnahmen sollen nicht nur
gesunde Lebensweise (in Bezug auf die Ernährung) genannt,
konventionell durch Broschüren und Vorträge erfolgen,
außerdem die Gesundheit von Müttern und Stillen sowie
sondern auch mit Einsatz von Videoclips, Soap Operas etc.
Monitoring der Entwicklung von Kindern unter 5 Jahren.
Effectiveness of the Efforts to Enhance Reproductive
Die Themen HIV und AIDS und Sexualerziehung
Zur Erreichung von MDG 4, der Senkung der
kommen nicht vor. Dafür wird mehrfach ausführlich
Kindersterblichkeit, wird die 100%ige medizinische
die Implementierung moderner Technologien erörtert.
Betreuung von Frauen im reproduktiven Alter angestrebt,
Auffällig ist außerdem, dass Aufmerksamkeit auch auf
das rechtzeitige Erkennen von Krankheiten während
die geistige Entwicklung von Kindern und Jugendlichen
der Schwangerschaft (Erbkrankheiten) und bei unter
verwendet wird, außerdem die wiederholte Erwähnung
5-Jährigen vor allem die Impfung gegen gängige
der Reduzierung der Zahl von Neugeborenen mit
Infektions-krankheiten genannt.
Erbkrankheiten und die Verhinderung nicht nur früher
MDG 5, die Verbesserung der Müttergesundheit, soll
durch bessere Ausbildung des medizinischen Personals,
Heirat und Schwangerschaften, sondern auch solcher
zwischen nahen Verwandten.
Gesundheitserziehung, Vitamingaben, Maßnahmen
Das Präsidentendekret Nr. 1096 Über ergänzende
gegen frühe Schwangerschaften/Heirat und ebenfalls
Maßnahmen zur Verbesserung der Gesundheit von
die Verhinderung von Erbkrankheiten erreicht werden.
Mutter und Kind und zur Schaffung einer gesunden
MDG 6 bezieht sich auf die Kontrolle von HIV und
jungen Generation (On Additional Measures for
AIDS, TB und Malaria; dort definiert der „Indikator“
Improving the Health of Mother and Child and Forming a
7 einen hohen Anspruch: Bis 2015 soll die Zahl der
Healthy Young Generation), 2009, ist eine sehr allgemein
Neuinfektionen und Erkrankungen nicht nur gestoppt
formulierte Aufgabenverteilung des Präsidenten an den
werden, sondern auch Anfänge einer Senkung sichtbar
Premierminister, das Gesundheitsministerium und das
sein. Erreicht werden soll dies durch verbesserte
Nationale Frauenkomitee. Aus den Aufgaben geht hervor,
Gesundheitsdienste zur HIV-Prävention, die Förderung
dass eine weitere Verstärkung der materiell-technischen
eines gesunden Lebensstils, die Beseitigung von
Basis für Geburtshilfe, der medizinischen Versorgung für
„antisozialen Phänomenen“, die Fortbildung von Lehrern
Mutter und Kind und der Erhöhung der Qualifikation des
im Bereich HIV, die Sensibilisierung der Bevölkerung
medizinischen Personals angestrebt wird. Das Dokument
und der Hochrisikogruppen bzgl. HIV, Frühdiagnose,
enthält verschiedene Formulierungen, wie z.B. die
Behandlung von STI und die Verhinderung der Infektion
Forderung nach verstärkter Aufklärung über die Schaffung
von Neugeborenen von HIV positiven Müttern.
einer gesunden Familie, ohne dass spezifiziert wird, durch
Das Programm über Maßnahmen zur weiteren Stärkung
und Verbesserung der Effektivität der Bemühungen
welche Merkmale diese gekennzeichnet ist, und vor allem
der Schaffung notwendiger Voraussetzungen für eine
14
vollwertige physische und „harmonische“ Entwicklung von
Einbindung von NGOs über die Wege der HIV-Übertragung
Kindern und Heranwachsenden.
und über gesunde Lebensführung informieren. Unter
Das zeitlich früheste Dokument, das usbekische HIVProgramm, ist bereits abgelaufen1 (2007-2011). In seinem
(sehr modernen, sachorientierten) Stil und Inhalt weicht es
von den anderen analysierten Dokumenten ab. Es beginnt
mit einer ausführlichen und kritischen Situationsanalyse
(„…, HIV infection rate is growing rapidly“, S. 4) wie auch
Behandlung (S. 21 f.) von HIV-Positiven wird vor allem
der Zugang zu ART (2010 sollen alle HIV-Positiven damit
versorgt sein) und sonstiger medizinischer Versorgung
genannt sowie die Durchführung von HIV-Tests und
medizinische wie auch psychologische Beratung durch
eigens dazu ausgebildete Spezialisten.
des Erfolges bisheriger Maßnahmen, einschließlich
Die nach diesem sehr progressiv wirkenden HIV-Programm
Ergebnissen von Meinungsumfragen, die nicht wie sonst
in Kraft getretenen regierungsamtlichen Einzeldokumente
nur positive Bewertungen enthalten. Das Problem der
scheinen konservativer. Das Präsidentendekret Über
Arbeitsmigration und infizierter Frauen und Neugeborener
ergänzende Maßnahmen zur Verbesserung der
wird benannt, ebenso Daten über jugendliche Infizierte
Effektivität der Antworten auf HIV-Infektion (On the
und AIDS-Tote. Inhaltlich geht es dann aber fast
additional measures to improve the effectiveness of
ausschließlich nur um Drogenkonsumenten, MSM und
the response to HIV-infection), 2008, hat vor allem die
SWs, denen zu geringe Kenntnisse über Übertragungswege
Schaffung einer Kommission zur Koordination der HIV-
attestiert werden.
Präventionsmaßnahmen und der AIDS-Zentren zum
Das Programm bekennt sich zur Einhaltung der
Menschenrechte, fordert die Gleichberechtigung der
Geschlechter, die Gestaltung eines sozialen, rechtlichen
und politischen Umfelds, das geeignet ist, Maßnahmen zur
Bekämpfung von HIV zu implementieren, die Einbindung
von NGOs, den freien Zugang der Bevölkerung wie auch
speziell der Hochrisikogruppen zu Prävention, Behandlung
und medizinischer, rechtlicher und psychosozialer
Unterstützung (S. 16). Sexuelle Tabus und Stigmatisierung
Ziel. Dort werden nun Maßnahmen gegen “antisoziale
Phänomene, die zur Verbreitung von AIDS beitragen und
die Bewahrung und Entwicklung der spirituellen und
moralischen Prinzipien und traditionellen Werte des
Volkes Usbekistans“ gefordert. Aber andererseits werden
auch moderne Medizintechnologie und landeseigene
Unternehmen, die Medikamente und Geräte zur Behandlung
im Land produzieren, genannt sowie die Sicherstellung der
Kooperation mit internationalen Organisationen.
werden angesprochen, Gesetzesänderungen gefordert. Ein
Ganz ähnlich fordert das Regierungsdekret Über
seit 2006 in Taschkent laufendes Drogensubstitutions-
Maßnahmen zur Verbesserung der Organisationsstruktur
Pilotprojekt wird erwähnt.
und Tätigkeit von AIDS-Zentren (On the measures to
Die geplanten Maßnahmen werden aus denen des
Vorgängerprogramms 2003-06 abgeleitet und sind
umfassend. Ausdrückliches Ziel ist es, die HIV-Epidemie
auf dem Niveau der konzentrierten Epidemie durch die
Bereitstellung von universellem Zugang zu Prävention,
Diagnose, Behandlung, Versorgung und Beratung zu
improve the organisational structure and activity of AIDS
centres), 2009, u.a. moderne Medizintechnik und hoch
qualifizierte Spezialisten für die Zentren, die Berücksichtigung
von internationalen Best Practices sowie die Integration von
HIV Diagnostik und Behandlung in alle Institutionen der
medizinischen Versorgung.
stabilisieren (S. 16). Bezüglich Prävention (S. 18-21) wird
Das Programm über Maßnahmen zur Erhöhung der
eine Steigerung der Zahl der jugendlichen wie erwachsenen
nationalen Spiritualität und Prävention von Trends, die dem
Angehörigen von HIV-Risikogruppen (IDUs, SWs, MSM)
Lebensstil und der Mentalität unseres Volkes fremd sind
genannt, die eine gesunde Lebensführung annehmen.
(Programme of Measures to Enhance National Spirituality,
Außerdem wird die Verhinderung einer HIV-Infektion
Prevention of Trends Alien to the Lifestyle and Mentality of
von Neugeborenen über ihre HIV-positiven Mütter durch
Our People), 2009, eine Liste von 59 Maßnahmen, enthält
Ausbildung von medizinischem und paramedizinischem
vielerlei Punkte wie Erziehung zu usbekischen Werten, bzw.
Personal in zielgruppengerechter Beratung und im
gegen Erscheinungen, die als „unserer Gesellschaft fremd“
Testen auf HIV-Infektionen sowie Familienplanung
identifiziert werden, (z.B. Maßnahmen gegen unmoralische
für HIV-positive Menschen, ART und Spezialnahrung
Websites, aber auch Verhinderung von Promiskuität, Alkohol-
angestrebt, ebenso die Senkung der Zahl von STIs. Spezielle
und Drogenprävention, STI-Tests von SW), die für die
Aufklärungsprogramme sollen die Bevölkerung unter dem
Propagierung eines gesunden Lebensstils im Zusammenhang
Einsatz von neuen Kommunikationstechnologien und unter
mit SRGR oder HIV und AIDS von Bedeutung sind, der
1. Die neue HIV Strategie ist im Dezember 2012 verabschiedet worden. Zum
Zeitpunkt der Analyse stand diese Strategie jedoch noch nicht zur Verfügung.
Zusammenhang wird aber nicht ausdrücklich hergestellt.
15
Ergebnisse:
•• Abgesehen vom HIV-Programm (2006-2011) wirken die
soll offensichtlich ein möglichst positiver Eindruck
usbekischen Dokumente sozial und politisch konservativer
hervorgerufen werden, obwohl die aktuelle Situation und
als die der anderen beiden Staaten. Medizinische Fragen
die konkreten geplanten Maßnahmen sich vielfach wenig
werden häufig ideologisiert, nationale Werte und
von denen der Nachbarstaaten unterscheiden.
Traditionen nicht problematisiert, wie in Tadschikistan
und manchmal auch in Kirgisistan, sondern sind mit
zunehmender Tendenz handlungsleitend.
•• Durch eine möglichst positive Wortwahl - z.B.
nicht Senkung der Mortalitätsrate (wie in KG, TJ),
sondern Förderung der Geburt gesunder Kinder –
•• Auffällig anders ist nur eine starke Fixierung auf moderne
Geräte und neueste Technologien zur Lösung aller
medizinischen Probleme.
•• Im Bereich RG wird sehr häufig die Verhinderung von
Erbkrankheiten erwähnt.
Einordnung
2 Länderübergreifende
von Einzelaspekten
2.1 Integration von HIV und SRGR
In den analysierten Dokumenten aller drei Staaten finden
Müttern mit ART sowie mit Spezialnahrung, um eine
sich Maßnahmen zu den großen Themenbereichen SRGR
Übertragung durch das Stillen zu verhindern.
und HIV. Bei den nationalen Programmen zur reproduktiven
Gesundheit handelt es sich allerdings nicht um einen
komplexen Ansatz der „Sexuellen und Reproduktiven
Gesundheit und Rechte“, sondern sie behandeln in erster
Linie Mutter und Kind Gesundheit, in denen das Thema HIV
wenig Raum einnimmt. Andererseits behandeln die HIVStrategien das Thema SRGR lediglich am Rande.
Eine Verknüpfung der Themen HIV und (S)RG(R) findet
sich vor allem im Zusammenhang mit der Verhinderung/
Verringerung der HIV-Übertragung von Mutter zu Kind.
Zu den aufgeführten Maßnahmen zur Verringerung einer
vertikalen Übertragung gehören insbesondere die HIVAufklärung von Frauen und die angestrebte Erhöhung
des Anteils von Schwangeren, die sich einem HIV-Test
Die Bedeutung der Vorbeugung gegen und Behandlung von
STI für die RG sowie den Kampf gegen eine HIV-Infektion
wird in nahezu allen relevanten Dokumenten mit bedacht
(KG SRGR Strategy, S. 5; KG HIV Programme, S. 9, 22, 33; TJ
Child and Adolescent Programme, S. 3; TJ NHS, S. 84-86; UZ
HIV-Programme, S. 21).
Aufklärungsarbeit in der Bevölkerung wird als Bestandteil
von Familienplanung in den Programmen zu Mutter- und
Kindgesundheit oder als HIV-Prävention in den HIVProgrammen thematisiert. Ein Zusammenhang zwischen
RG und HIV wird nur im kirgisischen HIV-Programm
hergestellt (S.31, no 8). Ausdrückliche Sexualaufklärung wird
auch nur in Kirgisistan erwähnt (KG HIV Programme, S.19).
unterziehen. Bei Letzterem wird der Problematik der
Freiwilligkeit bzw. des Zwanges zu derartigen Tests nicht
Rechnung getragen. Im kirgisischen HIV-Programm wird
die Einwilligung der Schwangeren zu verpflichtenden
Tests erwähnt (KG HIV Programme, S. 22). In Tadschikistan
sind die Tests ausdrücklich freiwillig (TJ NHS, S. 8). Im
usbekischen HIV-Programm wird ein Pflichttest angestrebt,
aber auf die ablehnende Haltung der Betroffenen
hingewiesen (S. 6, dazu auch S. 12).
2.2 Zielgruppen
Ganz grundsätzlich ist in den Dokumenten aus Tadschikistan
und Usbekistan die Familie die wichtigste Bezugsgröße (auch
örtliche Gemeinschaften, Communities). In den kirgisischen
Dokumenten fehlt die Familie in dieser Rolle meist, eher
geht es allgemein um Personen (people); in der NHRP 2011
(z.B. S. 7, 12) und dem KG RR Law 2014 tauchen die in den
beiden anderen Staaten völlig fehlenden Begriffe Bürger
Eine weitere Maßnahme, die RG und HIV betrifft und sich
(citizen), Individuum (every individual) und persönliche
auch sowohl in SRGR- als auch HIV-Programmen findet,
Verantwortung auf, was zumindest in der Theorie auf ein
ist die Versorgung der Neugeborenen von HIV-positiven
ganz anderes Gesellschaftskonzept hindeutet.z
16
Neben diesen allgemeinen Zuschreibungen werden auch
Schulen stattfinden soll und in allen drei Staaten Schulpflicht
spezifische Zielgruppen für bestimmte Themen und
herrscht. Insbesondere wurden die ländliche Jugend und
Maßnahmen genannt.
Jugendliche, die nicht in außerschulischen Organisationen
Frauen im reproduktiven Alter, vor allem Schwangere
und Mütter, stehen in allen drei Staaten im Bereich RG
im Zentrum des Interesses der Strategien. Im Bereich
HIV gilt vor allem jungen Frauen, und speziell HIV
aktiv sind, bisher kaum erreicht. Hier werden daher gezielte
Maßnahmen gefordert (KG HIV-Programme, S. 31), in
Kirgisistan auch speziell für junge Gefangene (KG HIVProgramme, S. 31).
positiven Schwangeren und jungen Müttern, besondere
Neben diesen Gemeinsamkeiten gibt es auch
Aufmerksamkeit. Alleinstehende Schwangere/Mütter
landesspezifische Besonderheiten in den Dokumenten,
werden dagegen nur in KG Dokumenten eigens erwähnt (KG
z.B. wird in Tadschikistan, wo es bereits mehrfach gehäuft
Gender-strategy, S .5; KG RR Law), drogenabhängige, HIV-
Selbstmorde unter Jugendlichen gegeben hat, in der Kinder-
positive Schwangere/Mütter werden hingegen in keinem der
und Jugendstrategie (S. 87) speziell die Verhinderung von
Dokumente erwähnt.
Selbstmorden erwähnt. In Usbekistan richten sich die
Männer: Zwar gibt es Fälle, wo bei speziellen Maßnahmen
für Jugendliche (s.u.) und bei der Fortbildung in
reproduktiver Gesundheit beide Geschlechter (frisch
verheiratete Paare und Eltern) angesprochen werden (z.B.
TJ NHS, S. 36; KG RR Law, Art. 4), in der überwiegenden Zahl
Bemühungen nicht nur auf einen gesunden Lebensstil,
sondern auch auf die Schaffung erfolgreicher Familien,
in denen physisch und intellektuell reife Kinder und
Jugendliche sich „harmonisch“ entwickeln können (UZ
Resolution of the President. Programme to enhance RH, S. 1).
der Fälle werden Väter/Ehemänner aber im Zusammenhang
Die RR Minderjähriger werden im Projekt des KG RR Law
mit reproduktiver Gesundheit (vor allem Schwangerschaft
sehr viel häufiger erwähnt und genauer definiert als im
und Neugeborenenversorgung) nicht erwähnt. In
Ursprungsgesetz von 2007. Vor allem bezüglich des Rechts
den HIV-Programmen werden dagegen männliche
der Bürger auf Information ist in vielen Artikeln das Recht
Drogenkonsumenten (noch) als die Hauptrisikogruppe
Jugendlicher auf altersgerechte Information ergänzt. Ebenso
identifiziert und entsprechende Maßnahmen sind auf sie
ist das ausdrückliche Ziel einer gezielten Verbesserung
fokussiert. In der allgemeinen Gesundheitsvorsorge taucht
der Gynäkologie/Andrologie für diese Altersgruppe
Männergesundheit nur in der kirgisischen Genderstrategie
neu (Art. 5). Die Ausbildung entsprechender Spezialisten
auf (siehe auch: Gender).
und Formulierung diverser Bildungsprogramme wird in
Jugendliche spielen in den analysierten Strategien und
Programmen aller drei Staaten eine herausragende Rolle.
Dies betrifft vor allem die Gesundheitserziehung. Ein bereits
in der Schule gelehrter gesunder Lebensstil (kein Tabak,
kein Alkohol, keine Drogen, kein früher, ungeschützter
Sex) wird überall als Basis nicht nur für die Gründung
gesunder junger Familien, sondern auch als Maßnahme
gegen HIV-Infektionen identifiziert. Neben den allgemeinen
Maßnahmen für Frauen ist im Bereich SRGR vor allem
eine Verringerung der Zahl früher Schwangerschaften
mehreren Artikeln ausdrücklich als staatliche Aufgabe
benannt. Eine auffällige Veränderung ist in Artikel 13
über das Recht Minderjähriger auf den Schutz ihrer RR
vorgenommen worden. Während im alten Gesetz Eltern und
Familie für Aufklärung über RR etc. zuständig waren, gehört
dies, erweitert um sexuelle Rechte (SR) nun zuerst zu den
staatlichen Aufgaben (ebda, Art. 13,1 ff.), erst danach werden
auch die Eltern in die Pflicht genommen (Art. 13, 5). Hinter
der Formulierung Aufklärung über RR und SR verbirgt sich
vermutlich Aufklärungsunterricht.
ein Ziel. Jugendliche gelten als besonders anfällig
Im TJ RHRR Law wird die Verbesserung der Bildung von
für HIV-Infektionen, entsprechend wichtig werden
Kindern und Jugendlichen im RG Bereich, auch hier ist
Präventionsmaßnahmen eingeschätzt (KG NHP, S. 27; KG
vermutlich Sexualaufklärung gemeint, bereits am Anfang
HIV Programme, S. 10; TJ-HIV/AIDS programme, S. 19; UZ
unter den staatlichen Zielen genannt. Im ursprünglichen
HIV-Programme, S. 18). Auch die Schaffung von speziellen
Gesetz von 2002 war das formulierte Ziel des Rechts von
niederschwelligen medizinischen Behandlungs- und
Jugendlichen auf Information und Dienstleistungen im
Beratungseinrichtungen für Jugendliche wird erwähnt.
RG Bereich, sie vor unerwünschten Schwangerschaften
(z.B. TJ child and adolescent, S. 88). In allen Fällen wird der
und STIs zu schützen. Die notwendigen Informationen
Wirkungsgrad entsprechender bisheriger Maßnahmen
(= Sexualaufklärung) sollten nach auf ihre speziellen
allerdings als gering bewertet, bzw. aus den neu geplanten
Bedürfnisse ausgerichteten, altersgerechten Programmen
Maßnahmen geht hervor, dass er bisher gering war, weil es
von dazu ausgebildetem Personal vermittelt werden.
offensichtlich Probleme gibt, die Jugendlichen zu erreichen.
Diese Programme, die u.a. auch der Vorbereitung auf
Und das, obwohl Gesundheitserziehung vor allem in den
das Familienleben dienten, sollten über das staatliche
17
Bildungssystem (= Schulen) und Gesundheitseinrichtungen
die Bevölkerung, die in entlegenen Regionen lebt, als im
durchgeführt werden. Die neue Fassung definiert die
Fokus der Bemühungen stehend einordnen können, sowohl
Aufklärung der Jugend sehr viel deutlicher als Aufgabe unter
was die Sicherstellung ihrer allgemeinen medizinischen
Kontrolle des Staates. Die notwendigen Programme sollen
Versorgung betrifft, als auch speziell im Bereich RG und
nun ausdrücklich von autorisierten Regierungsorganen
HIV/AIDS Prävention (KG SRGR strategy, S. 9, :KG NHP,
erstellt und von Bildungs-, Gesundheits- und anderen
S. 40, TJ NHS, S. 39). Im usbekischen HIV-Programm wird
Institutionen mit speziell ausgebildetem Personal umgesetzt
mehrfach eine ungleiche geografische Konzentration von
werden. Ihr Ziel ist moralische und sexuelle Bildung, Schutz
HIV-Prävention und Behandlung erwähnt, die überwunden
der reproduktiven Gesundheit und Vorbereitung auf das
werden müsse (z.B. S.15).
Familienleben. Der Schutz vor Schwangerschaften und STIs
wird nicht mehr erwähnt.
Arme tauchen vor allem in tadschikischen (Child and
Adolescent Health Protection, S. 80), aber auch kirgisischen
Drogenkonsumenten gelten überall als die
Dokumenten als vulnerable Gruppen auf, die beispielsweise
Hauptrisikogruppe in Bezug auf die HIV Übertragung,
durch bei Behandlungen notwendige out of pocket-
entsprechend sind sie nach der zu schützenden Jugend
Zahlungen besonders betroffen sind (TJ NHS, S. 8) und deshalb
die Hauptzielgruppe der Gesetzgeber (im Bereich HIV). Als
erforderliche ärztliche Hilfe erst gar nicht suchen. Durch
weitere in diesem Zusammenhang gezielt zu behandelnde
kostenlose medizinische Versorgung und die Einführung
Gruppen werden Gefangene betrachtet. Außerdem werden
von Gesundheitsversicherungen soll ihre Grundversorgung
SW, MSM (im KG HIV Programm, S. 9 wie auch der NHS
sichergestellt werden. Armut wird in Tadschikistan
findet sich der Hinweis, dass MSM z.T. verheiratet sind
als wichtiger Faktor für die HIV-Verbreitung genannt,
und ihre Ehefrauen infizieren) in allen drei Staaten als
Armutsbekämpfung entsprechend als HIV-Prävention (TJ
Risikogruppe identifiziert und auch spezielle Maßnahmen
HIV/AIDS Programme, S. 19).
für sie definiert, daneben eher am Rande erwähnt auch
für Militärs. In allen drei Staaten wird eine zunehmende
Durchdringung der Allgemeinbevölkerung mit HIV
konstatiert, besonders unter nicht drogenabhängigen Frauen.
Der Begriff vulnerable Gruppen taucht in den Dokumenten
häufiger auf - ohne dass definiert würde, welcher
Personenkreis damit genau gemeint ist (z.B. wird in der TJ
Child and Adolescent strategy, S. 80, die Verbesserung der
Migranten: Erstaunlicherweise wird im Entwurf des neuen
Gesundheitssituation von vulnerablen Gruppen propagiert,
kirgisischen HIV-Programms wie auch der kirgisischen NHS
ähnlich in der KG SRGR strategy, S. 17).
keine Verbindung zwischen der konstatierten zunehmenden
Zahl HIV-infizierter Frauen (S. 10) und dem Phänomen der
Arbeitsmigration hergestellt, Migranten werden überhaupt
nicht erwähnt, obwohl schon 2006 in der RHS (S. 8, 16)
auf die von der internen wie internationalen Migration
ausgehenden Gefahren bei der Ausbreitung von HIV
hingewiesen wird. Dagegen bezeichnet die tadschikische
NHS (No 82) von 2010 Arbeitsmigranten und ihre Familien
2.3 Gesundheitliche Aufklärung (im weiteren Sinne)
Gesundheitserziehung sowie gesundheitliche Aufklärung
sind sowohl im Bereich reproduktiver Gesundheit wie auch
in HIV- und AIDS-Programmen aller drei Staaten das am
stärksten vertretene Thema. Seine Bedeutung scheint noch
zu wachsen, je aktueller ein Dokument ist.
als besondere Risikogruppen, ebenso das HIV- und AIDS-
Die Propagierung eines gesunden Lebensstils für die
Programm (S. 8, 17). Auch im usbekischen HIV-Programm
Gesamtbevölkerung sowie speziell für Jugendliche
(S. 7) wurden Arbeitsmigranten als potentielle Risikogruppen
und Frauen steht jetzt überall auch im Hinblick auf die
genannt, dann allerdings nicht wieder erwähnt.
reproduktive Gesundheit sowie HIV und AIDS an erster Stelle.
Auffällig ist das weitgehende Fehlen der Nennung einer
Im Bereich reproduktiver Gesundheit sollen Themen wie
weiteren Zielgruppe, nämlich der an AIDS Erkrankten.
Familienplanung (nur in KG wird neben reproduktiver
Alle Anstrengungen gelten der Prävention und der
Gesundheit auch ausdrücklich sexuelle Aufklärung erwähnt -
Behandlung der HIV-Infizierten, Erkrankte werden kaum
HIV-Programme, S. 19), sichere Schwangerschaft und Geburt,
je erwähnt, allein die statistische Angabe über die Zahl der
Stillen und die Gesundheit von Müttern und Kinderpflege
bisherigen AIDS-Toten deutet darauf hin, dass es Kranke
gelehrt werden. Die Begriffe Familienplanung, die Gesundheit
gibt. In usbekischen Dokumenten wird grundsätzlich die
von Müttern und sexuelle Aufklärung werden dabei nicht
Verwendung des Wortes AIDS vermieden.
definiert. Im usbekischen RG-Programm (S. 1) wird ein noch
weiter gehendes Ziel definiert: „Verstärkung des öffentlichen
Ohne dass sie ausdrücklich als Zielgruppe genannt werden,
Bewussteins für die Geburt gesunder Kinder unterstützende
wird man auch zumindest in Kirgisistan und Tadschikistan
Bemühungen, Förderung junger Menschen nach der Bildung
18
einer gesunden und erfolgreichen Familie und eines
2.4 Stigmatisierung und Diskriminierung
gesunden Lebensstils.“
Das Problem der Stigmatisierung und Diskriminierung
Bei Jugendlichen gelten überall die Schulen als
wichtigster Aufklärungsort, es klingt aber an, dass die
Ausbildungsmaterialien ungenügend sind, für diesen
Unterricht ausgebildete Lehrkräfte in ausreichender
Zahl fehlen und man Schwierigkeiten hat, die Zielgruppe
überhaupt zu erreichen (UZ HIV-Programme, S. 11, TJ NDS
S. 29; KG HIV Programm, S. 29). Der Kenntnisstand der
Jugendlichen wird als unzureichend bewertet.
Neben den Schulen werden auch die örtlichen
Gemeinschaften (local communities), Eltern und religiöse
Führer für die HIV-Aufklärung in die Pflicht genommen (KG
HIV-Programme, S. 31; KG SRGR S. 10; UZ HIV-Programme,
S. 16, 19). So sinnvoll die Einbindung religiöser Führer wie
auch der Führer der örtlichen Gemeinschaften wegen ihres
Einflusses auf die Bevölkerung sein mag, scheint doch
bedenklich, dass die Gesetzgeber nicht daran gedacht haben,
dass die von diesem Personenkreis vertretenen moralischethischen Positionen den Anforderungen und Inhalten der
staatlichen Programme in vielen Punkten ganz grundsätzlich
widersprechen. Das kirgisische HIV-Programm nennt diesen
Personenkreis sogar ausdrücklich unter denjenigen, die der
Erziehung zur Toleranz bedürfen (S. 34).
Gesundheitsaufklärung für die breite Bevölkerung soll
in Kirgisistan durch NGOs und Medien (NHP, S. 30 f.), in
Tadschikistan noch unschärfer formuliert, durch öffentliche
und private Anbieter, NGOs, Jugendvereinigungen
und Vereinigungen von Gesundheitsarbeitern (betr.
Gesundheitspolitik ganz allg.: NHS, No. 135) umgesetzt
werden. Im usbekischen HIV-Programm wird die Rolle
der Massenmedien ganz besonders hervorgehoben, hier
sollen Soap Operas bzw. Filme zu HIV-Aufklärung und
reproduktiver Gesundheit produziert werden (UZ RG
Programme, No. 23 f.; National Action Plan zum HIVProgramm, no 17). Aus dem Kontext geht hervor, dass
in diesem Bereich vor allem NGOs und internationale
Organisationen tätig sind. Das usbekische Programm sieht
zwecks Verbesserung der staatlichen HIV-Politik sogar die
Schaffung eines HIV-Informations -und Bildungssystems
für das Personal im öffentlichen Dienst und für
Entscheidungsträger inkl. Parlamentsmitglieder vor (S. 17).
Trotz all dieser Bemühungen wird mangelndes Wissen in
Bezug auf HIV und AIDS in allen drei Staaten nach wie vor
als Hauptproblem gesehen.
von HIV-positiven Menschen hat in allen drei Staaten
Eingang in die nationalen Strategien gefunden. Dies
sowohl in Hinblick auf eine Verbesserung der persönlichen
Situation der Betroffenen selbst, als auch weil die drohende
Diskriminierung als Hindernis bei der HIV-Prävention
und Behandlung (TJ HIV Programm, S. 16) erkannt wurde:
gefährdete Personen lassen sich aus Angst vor Stigmatisierung
gar nicht erst testen (UZ HIV Programme, S. 6).
In Kirgisistan (HIV-Programme, S. 31) wird in diesem
Zusammenhang die Sicherstellung des Schulbesuches und
grundsätzlich gleicher Rechte von HIV-positiven Kindern
und Jugendlichen besonders erwähnt. Die Stigmatisierung
dieser Kinder ist auch mehrfach Thema im tadschikischen
HIV Programm (S. 20, 34, 40 f.), die Sicherstellung
der Beachtung ihrer Menschenrechte ist dort als Ziel
ausdrücklich formuliert. In diesem Programm werden aber
auch speziell Frauen genannt, die, wenn sie HIV-positiv sind,
von der Gesellschaft automatisch mit Drogenkonsum und
vor allem unmoralischem Lebenswandel in Verbindung
gebracht und stigmatisiert werden (S. 20 f.).
Als sehr problematisch wird bewertet (KG NHP, S.28;
TJ HIV Programme, S. 10), dass Stigmatisierung und
Diskriminierung gerade beim Gesundheitspersonal
besonders ausgeprägt sind und die HIV-Prävention wie auch
Behandlung und Schulung erschweren. Auch die Vorbehalte
der Sicherheitskräfte2 gelten als Problem (KG, HIVProgramme, S. 30). Mangelndes Interesse von Vertretern der
Gesellschaft wird kritisiert und Maßnahmen zur Förderung
von mehr Toleranz bei Vertretern der Sicherheitskräfte, im
Bildungsbereich, bei Sozialdiensten und religiösen Führern
wie auch in den Familien überall angekündigt (KG HIV
Programme, S. 34 f.). Wie und mit welchen Mitteln diese
Erziehung zur Toleranz erreicht werden soll, bleibt
aber offen.
Die kirgisische SRGR Strategie fordert auch den Abbau von
diskriminierenden Ansichten und Aktivitäten gegenüber
sozial vulnerablen Gruppen ganz allgemein (S. 17, auch
SPD-strategy, S. 4), ansonsten tauchen Maßnahmen gegen
Stigmatisierung immer im Zusammenhang mit HIV auf.
2. Russ. Pravookhranitel’nye sily, d.h. Polizei und
Truppen des Innenministeriums.
19
2.5 Gender
gegeben und erstaunlich klar ausgedrückt wird, dass Frauen
Bezüglich der Behandlung des Themas
sich in einer benachteiligten Position befinden. So heißt
Geschlechtergerechtigkeit lassen sich zwischen den
Dokumenten der drei Länder erstaunliche Unterschiede
erkennen. In Kirgisistan und Tadschikistan existiert eine
Gender Strategie (TJ 2010, KG 2012). In Usbekistan existiert
es in der tadschikischen NDS, dass Frauen schlechteren
Zugang zu Gesundheitsdienstleistungen und zur Vertretung
ihrer Interessen hätten (S. 44). Und im tadschikischen HIVProgramm wird mehrfach sehr klar formuliert, dass Frauen
eine solche Strategie nicht.
im Hinblick auf die Verbreitung von HIV benachteiligt
In den meisten kirgisischen Dokumenten wird dem
(patriarchalische Kultur) eine Stufe tiefer als die Männer
Thema Gleichberechtigung der Geschlechter nur wenig
stehen, die mehrere Beziehungen gleichzeitig haben –
Raum gegeben. Die Wortwahl bzgl. der Definition der
während „Frauen oder Ehefrauen nicht auf der Benutzung
Zielgruppen ist weitgehend unspezifisch. Eine Ausnahme
von Kondomen während des Geschlechtsverkehrs
bildet das älteste der analysierten kirgisischen Dokumente,
bestehen können aus Angst, die wichtigste Quelle ihres
die RG-Strategie von 2006. Dort wird Gender-Themen
Lebensunterhalts zu verlieren“ (S. 20, Siehe auch S. 11, 17, 19).
viel Raum gegeben und auch ausdrücklich die auf Kultur
Daneben wird auch die Stigmatisierung von HIV-positiven
und Traditionen beruhend benachteiligte Situation der
Frauen als besonders hoch eingeschätzt und wegen dieser
Frauen dargelegt (familiäre Nicht-Arbeitsteilung, Gewalt,
Befunde gezielte Gender-Maßnahmen für notwendig
Brautraub etc., S. 5 f, 14 f.) und in Verbindung mit der
gehalten – die aber nicht genauer benannt werden (S. 20 ff.).
reproduktiven Gesundheit gebracht und das Free Choice
Prinzip für Männer und Frauen betont (S. 17). Die erste
kirgisische Gender-Strategie beschäftigt sich mit dem
Thema Frauen und Gesundheit so gut wie gar nicht
(genannt werden Bildungsmaßnahmen zur reproduktiven
Gesundheit, weil dort Wissen bei Männern und Frauen
fehlt und Kinderbetreuung, außerdem wird das Recht der
freien Wahl für Frauen und Männer festgeschrieben, S. 12).
Die dort formulierten angestrebten Verbesserungen der
ökonomischen, rechtlichen und sozialen Lage von Frauen
und vor allem im stark betonten Bereich Gewalt würden
sich mittelbar aber auch im Bereich Gesundheit auswirken.
Dem schlechten Gesundheitszustand der Männer wird in
der Genderstrategie dagegen mehr Raum gegeben (S. 9 f.;
auch schon in KG RG-Strategie 2006, S. 15 erwähnt). Auch
hier werden traditionelle Einstellungen verantwortlich
gemacht: „wahre“ Männer sind weder krank noch gehen sie
zum Arzt! Das KG RR Gesetzesprojekt 2014 enthält einen
sind, weil sie aufgrund kultureller Besonderheiten
Das usbekische HIV-Programm legt einen starken Fokus
auf Frauenförderung. Unter den Grundprinzipien taucht
auf: “Berücksichtigung von Geschlechtergerechtigkeit
bei der Implementierung von Präventionsprogrammen;
Verringerung der Bedrohung einer HIV-Infektion
von Frauen durch die Eliminierung aller Formen von
Diskriminierung gegenüber Frauen“ (S. 16). An anderer Stelle
wird der negative Effekt “traditioneller Tabus” bzgl. sexueller
Themen beklagt: die finanzielle Abhängigkeit der Frauen,
Doppelmoral, außereheliche Beziehungen der Männer,
allgemeine Tolerierung häuslicher Gewalt und geringe
Nutzung von Kondomen (S. 6). Alle anderen usbekischen
Programme und Gesetze transportieren aber ein eher
konservatives Familienbild, Kinderpflege ist beispielsweise
zweifellos Aufgabe und Verantwortung der Mutter (S. 18, 23,
24), die auch in Kursen dafür ausgebildet wird (Väter werden
gar nicht erwähnt).
neuen Passus, in dem die Schaffung von Bedingungen, die
Gleichberechtigung von Männern und Frauen bezüglich
ihrer RR ermöglichen, als Aufgabe des Staates definiert
wird (Art. 4). Entsprechend gilt die Masse der im Gesetz
erwähnten Rechte geschlechtlich undifferenziert für die
„Bürger“. Ausnahmen bilden Entscheidungen, die direkte
Folgen auf Körper und Gesundheit der Frauen haben
(Schwangerschaft, Schwangerschaftsabbruch, Art. 14, 16).
2.6 Die Rolle von NGOs
Trotz der geringen Ausbildung von zivilgesellschaftlichen
Organisationen, existiert eine relativ häufige Erwähnung von
NGOs in tadschikischen und usbekischen Dokumenten (im
UZ HIV-Programm S. 17 wird sogar gefordert „Bedingungen
für die Beteiligung der Zivilgesellschaft“ zu schaffen. Ihnen
wird im Bereich HIV und AIDS diverse Aufklärungs- und
In einigen Dokumenten aus Tadschikistan und Usbekistan
Sozialarbeit zugeschrieben (TJ HIV/AIDS-Programm, S. 32,
finden sich zwar auch nur allgemeine Informationen
35), wobei die Frage der Qualifizierung der Mitarbeiter und
bezüglich der Gleichheit der Geschlechter, doch gibt es aus
vor allem der Finanzierung ihrer Arbeit kaum thematisiert
diesen beiden Staaten auch Beispiele, bei denen im Vergleich
wird. Es liegt also die Vermutung nahe, dass auf NGOs
zu den meisten kirgisischen Texten und vor allem gemessen
Themen übertragen werden, bei denen der Staat inhaltlich
an den realen Verhältnissen dem Thema sehr viel Raum
und finanziell keine Lösung anbieten kann.
20
Überraschenderweise kommt in den KG Dokumenten NGOs
trotz aller Bemühungen keine adäquate Zusammenarbeit
in den HIV-Programmen dagegen weniger Bedeutung zu. Im
zwischen den drei Ebenen gibt.
HIV-Programm 2010 wird die Bildung einer Organisation
der HIV-positiven Menschen avisiert (S. 23).
Die Abgrenzung/Zusammenarbeit von medizinischem und
sozialem Tätigkeitsbereich ist nicht klar. Die Erwähnung
von Tätigkeiten und notwendiger Aus- und Weiterbildung
2.7 Fragen der Zusammenarbeit
von medizinischem Personal (speziell für den Umgang mit
Das tadschikische HIV- und AIDS-Programm enthält das
HIV, aber auch im Bereich SRGR) überwiegt bei weitem, das
einzige Bekenntnis zu regionaler Zusammenarbeit (S. 35)
Berufsbild des ausgebildeten Sozialarbeiters ist offensichtlich
in allen untersuchten Dokumenten, jedoch ohne konkrete
neu. In der kirgisischen HIV-Strategie (S. 31) wird die
Vorschläge. Im kirgisischen HIV-Programm findet sich
Ausbildung von Spezialisten mit pädagogischem Profil und von
der Hinweis, dass das Land auch in regionale Projekte
Sozialarbeitern für die Jugendarbeit im Bereich HIV gefordert
eingebunden ist (S.12).
(Die KG SPD-Strategy beschäftigt sich mehrfach – S. 7, 9, 21
- mit dem Thema Sozialarbeiter allgemein). In Tadschikistan
In den HIV-Programmen aller drei Staaten wird, wie in
liegt der Fokus auf der Abdeckung eines hohen Bedarfs an
Teil 1 gezeigt, HIV und AIDS ausdrücklich nicht als rein
Ausbildung medizinischen Personals, soziale Tätigkeiten
medizinisches, sondern auch als sozioökonomisches,
werden dagegen als Berufs- oder Ausbildungsbereich nur am
bildungspolitisches, kulturelles, religiöses und juristisches
Rande erwähnt (Ausbildung klinischer Psychologen für AIDS-
Problem definiert.
Beratung; Notwendigkeit der Schaffung neuer Berufsbilder
In allen drei Staaten sind mehrere Ministerien für die
Themen SRGR und vor allem HIV und AIDS zuständig.
Die Spitze markiert das kirgisische HIV-Programm, das
Zuständigkeiten von insgesamt 14 namentlich genannten
Ministerien aufführt (S. 38). Zwar wird intersektorale
Zusammenarbeit in allen drei Staaten immer wieder
postuliert, aber offensichtlich funktioniert diese trotz speziell
nach aktuellen Erfordernissen in NHS, No 83, 332). Die
usbekische HIV-Strategie nennt ausdrücklich Sozialarbeiter,
die in diesem Bereich eingesetzt werden müssen, sie sollen der
offiziellen Liste der Berufe hinzugefügt werden (S. 19, siehe
auch S. 22). Sie fordert spezielle HIV-Fortbildungen für diese
Sozialarbeiter und psychologische Unterstützung für HIVpositive Menschen (S. 22).
eingerichteter Koordinierungsorgane (S. 39) bis heute nicht.
Als Gründe werden u.a. häufige Personalwechsel, schlechte
Abstimmung, Geldmangel sowie Desinteresse genannt (KG
HIV-Programme, S.14, aber auch TJ HIV-Programme, S. 31, 39
f.). Die Inhalte der analysierten Dokumente sind der Beweis
dafür, dass die Zusammenarbeit zwischen den Ministerien
kaum funktioniert. Wie im ersten Teil bereits erwähnt,
taucht zum Beispiel weder in der Jugend-Strategie noch
im Kinderkodex Kirgisistans das Thema HIV und AIDS auf,
obwohl ihm vom Gesundheitsministerium Priorität in Bezug
auf diese Zielgruppen zuerkannt wird.
2.8 Barrieren für die Realisierung
Allen kirgisischen und tadschikischen Programmen, in
geringerem Maße auch den usbekischen, ist eine (selbst)
kritische Bestandsaufnahme vorangestellt, an die sich eine
lange Aufzählung der Gründe für die konstatierte schwache
Erfolgsbilanz anschließt. Diese bleiben über die Jahre
unverändert, d.h. die Probleme sind bekannt, werden aber
nicht überwunden. In einigen Fällen wird auch betont, dass
ihre Lösung nicht in der Macht der betroffenen Ministerien
liegt: z.B. soziale Probleme wie Armut, Arbeitslosigkeit,
Mängel der intrasektoralen Zusammenarbeit werden
Landflucht, Kampf gegen Alkoholmissbrauch durch
für Kirgisistan ebenfalls beklagt und (in NHRP, S. 8;
hohe Steuern (KG NHRP, S. 45) oder die mit der Nähe
HIV Programme, S. 14) auf mangelhafte Koordination
zu Afghanistan in Verbindung gebrachte hohe Zahl von
und Managementfehler, zu wenig Raum für autonome
Drogenkonsumenten (TJ HIV Programme, S. 22).
Entscheidungen und Geldmangel zurückgeführt, sodass es
21
Folgende Barrieren werden neben den bereits zuvor erwähnten (Mängel in der inter- und intrasektoralen
Zusammenarbeit sowie bezüglich des Ausbildungsstands des medizinischen Personals) ausdrücklich genannt:
•• insgesamt langsame Reformfortschritte (z.B. TJ NDS, S. 3337; KG Gender, S. 33);
•• Auseinanderfallen von Theorie (=Gesetze) und Praxis (UZ
HIV-Programm, S. 8);
•• Geldmangel (KG, NHRP, S. 8, KG Gender-Strategy, S. 33; TJ,
•• in kirgisischen Dokumenten werden politische Instabilität
NDS, S. 33; TJ NHS S. 4), aber auch falsche oder ineffektive
und häufiger Wechsel der Führungskräfte (KG NHRP, p.8,
Verwendung und Korruption (TJ, NDS, S. 10);
KG Gender strategy, S. 33) genannt;
•• fehlende Unterstützung durch internationale
•• mangelndes Interesse und Verständnis für die Bedeutung
Organisationen (KG Gender, S. 33), fehlende Koordinierung
der beiden Themen in Regierungen, Administration und
ihrer Tätigkeit (KG Gender, S. 33), keine Nachhaltigkeit
Gesellschaft (KG SRGR Strategy, S. 4, TJ HIV-Programm, S. 40),
international geförderter Projekte (KG RG Strategy, S. 33);
bei HIV Ablehnung bei Beamten und Regierungsvertretern.
3 Fazit
Grundsätzlich muss betont werden, dass dies eine Analyse
von Schwangeren, HIV-Prävention), meist ohne dass klar
der staatlichen Programme und Gesetze ist, d.h. sie
ist, welche Träger wie finanziert werden und wie für ihre
kann die Realität - wenn überhaupt - nur sehr begrenzt
Aufgabe ausgebildet, diese Aufgabe übernehmen sollen. Ein
widerspiegeln. Dies umso mehr, als viele Dokumente den
hoher Bedarf an Ausbildung von medizinischem Personal
Eindruck machen, dass sie maßgeblich von ausländischen
wird in praktisch allen Bereichen definiert, die Bedeutung
Beratern geprägt sind.
der Tätigkeit von eigens ausgebildeten Sozialarbeitern
Viele der in den Dokumenten aufgeführten Ziele
und Aufgaben sind so allgemein formuliert, dass ihr
tatsächlicher Inhalt nur schwer zu identifizieren ist,
außerdem werden öfter Begrifflichkeiten ohne Definition
verwendet. Das birgt die Gefahr, dass die Nutzer der
Programme und Strategien ihre Inhalte entweder gar nicht
verstehen oder unterschiedlich interpretieren.
scheint in allen drei Staaten neu erkannt zu werden.
Gemeinsam ist den Programmen auch die Konzentration auf
Prävention und Behandlung von HIV und das weitgehende
Fehlen von Maßnahmen zur Behandlung von an AIDS
Erkrankten. Auch das enge Verständnis des Themenbereichs
SRGR fast ausschließlich als Mutter-Kind-Gesundheit und
das Fehlen der Vokabel „sexuell“ eint alle drei. Das Ziel, auch
der Bevölkerung in entlegenen Regionen medizinische
Die Unterschiede zwischen den RG sowie HIV und AIDS
Versorgung zukommen zu lassen, wird in kirgisischen und
betreffenden Maßnahmen in den Dokumenten der drei
tadschikischen Maßnahmenkatalogen genannt.
Staaten wirken größer als sie tatsächlich sind. Dafür sind
verschiedene Bezeichnungen für die gleiche Maßnahme, das
verschiedene Herangehen und der unterschiedliche Aufbau
der einzelnen Programme und Strategien verantwortlich.
Inhaltliche Unterschiede sind auch zu erkennen,
betreffen aber nicht die Hauptthemen.
Beispielsweise wird in Tadschikistan relativ viel
Aufmerksamkeit auf die Ernährung bzw. die Gabe
Die inhaltlichen Ziele der Dokumente der drei Staaten
von Ernährungsergänzungsstoffen für Schwangere
gleichen sich in Vielem. Vor allem betrifft dies die starke
verwandt. In usbekischen Dokumenten fällt die
Konzentration auf die Zielgruppe Jugend und die sich immer
große Konzentration auf neueste Technologien und
stärker herausbildende Fokussierung auf gesundheitliche
labortechnische Fragen auf, in Kirgisistan die Erwähnung
Aufklärung (gesunder Lebensstil, Familienplanung, Schulung
von Pilotprojekten und innovativen Ansätzen.
22
Liste der verwendeten Dokumente
Kirgisistan
Den Sooluk National Health Programme, 2012-2016
2011
NHP
Gos. Programma po preduprezhdeniju epidemii VICh-infekcii i ee
2011
HIV-Programme
social’no-ekonomicheskikh posledstvii v KR na 2012-2016
Strategy on Social Protection Development of the Kyrgyz Republic for
SPD Strategy
2012 – 2014. DRAFT.
National Strategy for the Protection of Reproductive Health of the
2006
RG Strategy
2009?
Youth Strategy
People of the KR up to the Year 2015
Strategija Ministerstva po delam molodezhi KR po razvitiju gos.
molodezhnoj politiki do 2015 goda, DRAFT
Programma realizacii Strategii Ministerstva po delam molodezhnoj
2009?
politiki do 2015 goda
KR National Strategy to Achieve Gender Equality by 2020
2012
National Plan of Actions on Achieving Gender Equality in the KR for
2012
Gender-Strategy
2012-2014
Zakon KR. Ob osnovakh gos. Molodezhnoj politiki
2009
Kodeks KR o detjakh
2009
Children’s Code
(2007) 2014
RR Law
National Development Strategy
2007
NDS
National Health Strategy 2010-2020
2010
NHS
Strategy for Improving the Welfare of Population of RT for 2013-2015,
2012
Welfare Strategy
Napravlenija dejatel’nosti Ministerstva po delam molodzhi KR v
sootvetstvii so Strategiej razivitja gos. Molodezhnoi politiki do 2015 g.
Zakon KR. O reproduktivnykh pravakh grazhdan in garantijakh ikh
realizacii, PROJEKT
Tadschikistan
REV.DRAFT
National Indicators for the Welfare Strategy, DRAFT
2012
Programma po protivodejstviju epidemii VICh/SPID v RT na period
2010
HIV/AIDS-Programme
2008
Child/Adolescent Health
2011-2015 gody
National Strategy of the RT on Child and Adolescent Health Protection
till the year 2015
Zakon RT. O gos. garantijakh ravnopravija mushzhin in zhenzhshin i
ravnykh vozmozhostej ikh realizacii
Strategy
2005
23
Zakon RT. Ob okhrane zdorovija naselenija
2009
Zakon RT. O zemejnoj medicine
2010
Law on Reproductive Health and Reproductive Rights
2002/2014
RHRR Law
Usbekistan
Strategic Programme on Response to HIV in the Republic of Uzbekistan
HIV-Programme
for 2007-2011
PROGRAMME of Measures to Enhance National Spirituality, Prevention
2009
of Trends Alien to the Lifestyle and Mentality
Enhance National
Spirituality Programme
of Our People
Programme of Measures for Further Strengthening and Improving
RG- Programme
Effectiveness of the Efforts to Enhance Reproductive Health of Populace,
Birth of Healthy Child, and Nurturing Physically and Intellectually
Developed Generation for 2009-2013
Plan of Specific Actions for Realization of the Complex of Additional
MDG Plan
Activities for Implementation of the United Nations Millennium
Development Goals in Uzbekistan for 2011-2015
Decree by the President of the Republic of Uzbekistan, No pp 1023 On the
2008
additional measures to improve the effectiveness of the response to HIVinfection in the Republic of Uzbekistan
Decree of the Cabinet of Ministers of the Republic of Uzbekistan. On the
2009
measures to improve the organizational structure and activity of AIDS
centres
Decree of the President of the Republic of Uzbekistan No1652. On
2011
measures to further deepen the reform of the health care system
Decree of the President of the Republic of Uzbekistan No 1096 On
additional measures for improving the Health of mother and child and
forming a healthy young generation
2009