Festzuschüsse: Was gilt bei der befundklasse 7?

Abrechnung
PI
ZAHNERSATZ
Festzuschüsse: Was gilt bei der Befundklasse 7?
| Beginnend mit diesem Beitrag befasst sich PI mit der Befundklasse 7.
Welche Aspekte müssen beachtet werden? Was gilt beim Umgang mit den
Behandl­ungsunterlagen, wenn implantatgetragener Zahnersatz erneuert
oder wiederhergestellt wird? |
Festzuschusssystem, Befundklasse 7 und Ausnahmefälle
Seit 2005 hat ein Patient Anspruch auf Festzuschüsse – unabhängig davon,
welche prothetische Versorgung er im Einzelfall mit dem Zahnarzt vereinbart.
Ein Anspruch auf die Übernahme von Kosten für die Implan­tation besteht
– abge­sehen von den Ausnahmeindikationen nach § 28 SGB V – aber nicht.
Handelt es sich um eine identische Erneuerung einer Suprakonstruktion
(keine Befundänderung), so wird ein Festzuschuss nach den Befunden 7.1, 7.2
oder 7.5 gewährt. Dabei kann es sich um eine Regel-, gleich- oder andersartige
Versorgung handeln. Für einzelne Kostenträger bestehen eigene Richtlinien,
die meistens den Rundschreiben der KZV zu entnehmen sind.
Eigene Richtlinien
für manche
Kostenträger
Implantatgestützter Zahnersatz ist grundsätzlich andersartiger Zahn­ersatz.
Davon abweichend stellen die in der ZE-Richtlinie Nr. 36 abgebildeten Ausnahmefälle (Einzelzahnlücke, atrophierter zahnloser Kiefer), die bereits zum
1. Juli 2001 in den BEMA aufgenommen wurden, eine Regel- bzw. gleichartige
Versorgung dar. Für die Ausnahmefälle bilden BEMA und BEL II weiterhin die
Abrechnungsgrundlage. Die entsprechenden BEMA-Leistungen sind mit
einem angehängten „i“ – zum Beispiel 24bi oder 100fi – gekennzeichnet. Die
entsprechenden Leistungen im BEL II wurden zum 1. Januar 2006 aufgenommen und enthalten als vierte Ziffer eine „6“ oder „8“. Der Mittelwertartikulator wird somit nicht nach der BEL-Nr. 012 0, sondern nach der 012 8 abgebildet.
Implantatgestützter
= andersartiger
Zahnersatz
PDF erstellt für Gast am 16.01.2017
Der Heil- und Kostenplan
Ein Heil- und Kostenplan (HKP) ist unabhängig von der Versorgungsform
kostenfrei zu erstellen. Er enthält bei den Befunden 7.1, 7.2 und 7.5 unter anderem den zahnmedizinischen Befund, die Regelversorgung und den tatsächlich
geplan­ten Zahnersatz. Bei den Festzuschüssen 7.2 und 7.5 – bei einem zahnlosen Kiefer ohne Atrophie – wird die Zeile R nicht ausgefüllt, da für diese
Befunde keine Regelversorgungen vorgesehen sind. Bei der Planung sind
ausschließlich die auf dem HKP enthaltenen Kürzel zu verwenden und ggf. zu
kombinieren (zum Beispiel mit k, b oder x; S mit K, KV, KM, M, B, BV, BM, T,
TV, E). Vollverblendete Teleskop- oder Konuskronen auf Implantat werden unabhängig vom verwendeten Verblendmaterial mit „STM“ eingetragen.
R-Zeile wird
nicht ausgefüllt
Die Wirtschaftlichkeit der geplanten Versorgung wird nicht geprüft, da die
Regelversorgung bereits das Wirtschaftlichkeitsgebot erfüllt.
Wirtschaftlichkeit
wird nicht geprüft
Beispiele zu den Eintragungen der R/TP-Zeile:
11-2015PRAXIS
IMPLANTOLOGIE
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PI
Abrechnung
◼◼Befund 7.2
Befund des gesamten Gebisses/Behandlungsplan
SKM BM SKM SKM
TP
R
B
sw
b
sw
sw
Zähne 18
17
16
15
14
13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
Es handelt sich um eine andersartige Versorgung; Festzuschüsse: 1 x 7.2, 2 x 2.7.
◼◼Befund 7.5 (Kein atrophierter Kiefer)
Befund des gesamten Gebisses/Behandlungsplan
48
B
f
47
46
45
44
43
42
41
31
32
33
34
35
36
37
sw sw sw sw sw sw sw sw sw sw sw sw sw sw
38
f
R
TP
SE SE SE SE SE SE SE SE SE SE SE SE SE SE
Es handelt sich um eine andersartige Versorgung; Festzuschuss: 1 x 7.5.
◼◼Befund 7.5 und 7.6 (Atrophierter Kiefer; vier Verbindungselemente)
Befund des gesamten Gebisses/Behandlungsplan
48 47 46 45
43
42 41 31 32
33
34
35 36 37 38
sw sw sw sw
sw sw sw sw sw sw
sw sw sw sw
R
SE SE SE SE
SE
SE SE SE SE
TP
SE SE SE SEo SEo SE SE SE SE SEo SEo SE SE SE
B
f
44
SE SE SE SE
SE
f
Es handelt sich um eine gleichartige Versorgung; Festzuschüsse: 1 x 7.5, 4 x 7.6.
PDF erstellt für Gast am 16.01.2017
Das Bemerkungsfeld und die Anlage zum BEMA-HKP
Eintragungen im
Bemerkungsfeld
Das Feld kann für Hinweise genutzt werden, die aus dem Befund nicht ersichtlich sind, zum Beispiel zur Art der Verblendung (Kunststoff, ­Composite) oder
zu vorhandenen Verbindungselementen und Verblockungen, für die es keine
Befundkürzel gibt. Hier sind Angaben zur Art der Leistung abzubilden, für die
Festzuschüsse in den Befundklassen 6 und 7 anzusetzen sind.
Begleitleistungen bei
gleich- und andersartigem Zahnersatz
Die Anlage (Teil 2) muss vom Zahnarzt nur bei gleich- und andersartigen
Versor­gungen ausgefüllt werden und ist mit dem BEMA-HKP vor Beginn der
Behandlung der Krankenkasse vorzulegen. Wünscht der Ver­sicherte eine
gleich- oder andersartige Versorgung, so ist nach erfolgter Aufklärung durch
den Zahnarzt der Teil 2 des HKP vom Versicherten oder seinem gesetzlichen
Vertreter spätestens vor Behandlungsbeginn zu unterschreiben.
Die Begleitleistungen
Begleitleistungen, die im Rahmen von gleich- bzw. andersartigem Zahnersatz
erbracht werden und ausschließlich durch die Gleich- bzw. Andersartigkeit
des Zahnersatzes bedingt sind, werden nach der GOZ abgerechnet. Wenn
zum Beispiel eine implantatgetragene Brücke entfernt werden muss, wird
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PRAXIS11-2015
IMPLANTOLOGIE
Abrechnung
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die Entfernung der Brückenanker nach der GOZ-Nr. 2290 (Ekr) und nicht nach
dem BEMA berechnet. Grund: Die Regelversorgung sieht lediglich ersetzte
Zähne vor, für die keine Ekr erfolgen kann.
Wiederherstellungen und vorherige Genehmigung
Bei Wiederherstellungen nach den Befund-Nrn. 7.3, 7.4 und 7.7 können auf
Landesebene Regelungen zur Vereinfachung des Bewilligungsverfahrens
vereinbart werden. Das gilt jedoch nicht, wenn ein Härtefall vorliegt oder die
Wiederherstellung innerhalb der zweijährigen Gewährleistungsfrist vorgenommen wird. Das vereinfachte Verfahren gilt nur, wenn eine Instandsetzungsmaßnahme als alleinige Leistung erbracht wird.
Genehmigung bei
Härtefall
In Kombination mit den Befund­klassen 1 bis 5 und den Befund-Nrn. 6.10, 7.1,
7.2, 7.5 und 7.6 sind die Festzuschüsse vor Beginn der Behandlung von der
Krankenkasse zu bewilligen. Der Bonus ist durch die Praxis zu vermerken.
Bestehen Unklarheiten bezüglich der Anspruchsberechtigung des Versicherten bzw. der Höhe des Festzuschusses, ist die Genehmigung der Krankenkasse einzuholen, um spätere Korrekturen zu vermeiden.
Bei Unklarheiten
Genehmigung der
Krankenkasse
einholen
Die Vereinbarung privater Leistungen
Werden im Rahmen einer Wiederherstellung Leistungen erbracht, die aufgrund Gesetzes, Vertrages, Richtlinien oder Abrechnungsbestimmungen
ausgegrenzt sind (zum Beispiel Erneuerung von Verblendungen außerhalb
der Verblendgrenze) und auf Wunsch des Patienten erfolgen, sind keine Festzuschüsse ansetzbar. Diese Leistungen sind auf Grundlage der Vereinbarung
einer Privatbehandlung nach § 4 Abs. 5 BMV-Z und § 7 Abs. 7 EKVZ zu erbringen, die vor Behandlungsbeginn mit dem Versicherten abgeschlossen wird.
Unterschrift bei
außervertraglichen
Leistungen
Rechnungslegung bei andersartigem Zahnersatz
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Bei ausschließlich andersartigem Zahnersatz erhält der Patient eine Rechnung über die Gesamtkosten. Die genehmigten Festzuschüsse werden von
der Krankenkasse dem Versicherten nach Vorlage des bewilligten und abgerechneten Original-HKP ausgezahlt. Dafür ist nur der BEMA-HKP mit dem
Eingliederungsdatum und der Unterschrift des Zahnarztes zu versehen. Eine
Kopie des abgerechneten BEMA-HKP sollte in der Praxis aufbewahrt werden.
Der Rechnung an den Versicherten ist eine Durchschrift der Rechnung des
gewerblichen Labors oder des Praxislabors über zahntechnische Leistungen
und die Erklärung über Medizinprodukte (Konformitätserklärung) beizu­
fügen. Die Konformitätserklärung verbleibt beim Patienten. Sie enthält alle
Angaben zu den Materialien, die für den Zahnersatz verwendet wurden. Die
Erklärung ist nur für den Patienten bestimmt und wird nicht an die KZV übermittelt.
Konformitäts­
erklärung beifügen
↘↘ WEITERFÜHRENDER HINWEIS
•In der nächsten Ausgabe stellt PI Praxis Implantologie Fallbeispiele zu den Wiederherstellungen der Befund­klasse 7.7 unter Einbezug der Richtlinien vor.
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