Prüfvereinbarung - Heilmittel

Prüfvereinbaruno
überdas Verfahrenzur Wirtschaft
lichkeitsprüfung
in der vertragsärztlichen
VersorgungnachS 106SGBV
zwtscnen
der Kassenärztlichen
VereinigungMecklenburg-Vorpommern
(nachfolgend
KVMVgenannt)
einerseitsund
der AOK Mecklenburg-Vorpommern
Die Gesundheitskasse.
(zugleichhandelndfür die Knappschaft),
dem BKK - LandesverbandNORD,
der LKK Mittel-und Ostdeutschland,
(handelndals Landesverbandfür die LandwirtschaftlicheKrankenversicherung),
dem IKK - Landesverband
Nord.
sowieden Ersatzkassen
.
(BARMER),
BarmerErsatzkasse
Wuppertal
.
DeutscheAngestellten-Krankenkasse
(DAK),Hamburg
.
(TK),Hamburg
TechnikerKrankenkasse
.
- KKH(KKH),Hannover
Kaufmännische
Krankenkasse
.
(GEK),SchwäbischGmünd
GmünderErsatzkasse
.
(HEK),Hamburg
HEK- Hanseatische
Krankenkasse
.
g ü n c h e n e rH) ,a m b u . g
Hamburg
M ü n c h e n eKr r a n k e n k a s s( H
e a m b u rM
.
h k k .B r e m e n
gemäßS 212 Abs. 5
gemeinsamer
mit Abschlussbefugnis
Bevollmächtigter
u
n
d
S
.
7
S
G
B
V
:
S .6
Verbandder Angestellten-Krankenkassen
e.V.(VdAK),Siegburg,
Mecklenburg-Vorpommern
vertretendurch den Leiterder Landesvertretung
genannt)
(nachfolgend
Landesverbände
andererseits
lnhaltsverzeichnis
Präambel
L AllgemeineGrundsätze
zur Prüfungder Wirtschaftlichkeit
S 1Begflffsbestimmungen
S 2 UnterrchtungderVereinbarungspartner
derVerenbarungspartner
S 3 Zusammenarbeit
ll. Einrichtungen
zur Prüfungder Wirtschaftlichkeit
Prufungseinflchtungen
S 4 Gemernsame
dergemeinsamen
Prüfungsstelle
S 5 Aufgaben
gemeinsamen
Aufgaben
6
des
Vorsrtzenden
des
Beschwerdeausschusses
S
gemeinsamen
7
Pflchten
Rechte
und
derNy'itglieder
des
S
Beschwerdeausschusses
lll. Verfahrenvor den gemeinsamen
Prüfungsein
richtungen
vordergemernsamen
Prüfungsstelle
S B Verfahren
9
Widerspruchsverfahren
S
vordemgemeinsamen
Beschwerdeausschuss
S 10 Verfahren
1
1
B
e
s
c
h
d
e
e
r
t
e
i
l
u
n
g
S
lV. Grundsätze
zum Verfahrenzur Prüfunqder Wirtschaftlichkeit
S 12 PrüfungvonAmtswegen
S 13PrufungaufAntrag
vonPraxisbesonderheiten
S 14Berucksichtigung
15
Prufung
von
Berufsausübungsgemeinschaften
S
HonorarW
rksameBegrenzungsregelungen
S 16
'7 Gezrehe
BeratLng
desVertragsarztes
S
S 18 Bagatellgrenze
S 1 9D a t e n g r ulnadg e
V. Verfahrenzur Prüfungder Wirtschaftlichkeit
in der vertragsärztlichen
Versorgung
S 20 ArtenderWirtschaftlichkertsprüfung
S2 1 P r ü f m e t h o d e n
ärztlich
verordneter
Leistungen
S 22 Auffälligkeitsprufung
Arzneimittel
der
ärztlich
verordneter
bei Uberschrertung
S 23 UberprLlfung
Durchschnittskosten
def
inierter
Dosiereinheit
te
ärztlcherundärztlchverordneter
Leistungen
S 24 Zufälligkertsprüfung
25
Durchschnittswertprüfungen
ärztlicher
Leistungen
S
verordneter
Leistungen
ärztlich
S 26 Durchschnittswertprüfung
Behandl!ngsweise
in
Einzelfällen
27
Prüf!ng
der
ärztlichen
S
der ärztlichen
Verordnungsweise
in Einzelfalen
S 28 PrLlfung
6 29 PrLlfuno
in besonderen
Fällen
einessonstigen
Schadens
S 30 Feststellung
Vl. Beratungsaufgabe
der gemeinsamen
Prüfungsstelle
in erforderlichen
Fällen
S 31 Beratung
Vll. Informationspflicht
überdieZahlderdurchgeführten
Maßnahmen
S 32 Ubersicht
Vlll. Kostenregelung
der Pr0fung
S 33 Ausgleichder Kostenfür die Durchführung
lX. Inkrafttreten
und Kündigung
S 34 Inkrafttreten
S 3 5K ü n d i g u n g
Klausal
S 36 Salvatorische
Anlagen
-
Anlaqe 1 zur Prüfuereinbarung:
Verfahrenzur Durchführung
der arztbezogenen Prüfungärzlicherund ärztlich
verordneter
Leistungen
auf der Grundlage
gemäßS 106
von arztbezogenen
und versichertenbezogenen
Stichproben
Abs.2 Satz1 Ziff.2 SGBV i.V.m.S 24 Abs.9 der Prüfvereinbarung
,
Anlaqe 2 zur Prüfvereinbarung:
Vergleichsgruppeneinteilung
Durchschnittswertprüfung
-
Anlaqe 3 zur Prütuereinbarung:
Berticksichtigung
von Praxisbesonderheiten
irn Rahmender Auffälligkeitsprüfung
ärztlichverordneterLeistungen(Richtgrößenprüfung)
gemäßS 22 der Prüfuereinbarung
-
Anlaqe 4 zur Prüfvereinbarung:
Verfahr€nzum Ausgleichdes durchdie gemeinsamen
Prufungseinrichtungen
festgesetäen
Rückforderungsbetrages
der
gegenüber
Krankenkassen
demVertragsarzt
festgestellter
aufgrund
individuell
(Prüfungbei Uberschreitung
Unwirtschaftlichkeit
bei verordneten
Leistungen
gem.S 106Abs.5c SGBV bzw.S 22 Abs.10 Prüfdes Richtgrößenvolumens
vereinbarung)
Protokollnotizen
A nh an g
desGKV-WSG
S 106SGBV n der Fassung
Verordnung
zurGeschäftsfuhrung
derPrüfungsstelen
undder BeschwerdenachS '106Abs.4a desFünften
(Wirtausschüsse
BuchesSozialgesetzbuch
- WiPrüfVO)
schaftichketsprüfungsverordnung
Präambel
l',4t der vorlegendenPrüfvereinbarung
vereinbarenKVL4Vund Landesverbände
Inhat und Durchführungder Prüfungder W rtschaftlichkeit
in der vertragsärztlichen
Versorgungsowieder Durchführung
von Beratungender Vertragsärzte
über Fragen
der Wirtschaftlichkeit
und Qualitätder von rhnenerbrachten.
verordnetenoder veranlasstenLeistungengemeinsamund einhetlich
Die Vereinbarungspartner
verpflichtens ch im Bewusstseinihrer Verantwortung
für
das solidarischfnanzierte Systemder gesetzlichenKrankenversicherung
zu etner
vertrauensvollen
Zusammenarbert
im Rahmender DurchfLlhrunq
der Widschaftlichkeitsprufung
t i e s e rP r l f v e r e i n b a r u nbge r u h at u f S 1 0 6S G BV i n d e r F a s s u n gd e s , , G e D e rI n h a ld
setzes zur Stärkung des Wettbewerbs n der gesetzlchen Krankenversicherung
- GKV-WSGI sowie auf dem Inhaltder.Ver
(GKv-Wettbewefbsstarkungsgesetz
ordnungzur GeschäftsfLlhrung
der Prüfungsstellen
und der Beschwerdeausschüsse
(Wirtschaftlichkeitsprünach S 106 Abs. 4a des FünftenBuchesSozialgesetzbuch
fungsverordnungWiPrLlfVO)
. D e Vorschriftdes S 106 SGB V sowieder Inhat der
W PrüfVOsind m AnhangdieserPrüfvereinbarung
wiedergegeben
L AllgemeineGrundsätze
zur Prüfungder Wirtschaftlichkeit
s1
Begriffsbestimmungen
ge ten niedergelassene
im SinnedieserVereinbarung
Als Vertragsarzt
Vertragsarzte,
Psychoogsche PsychotherapeutenKinder und Jugendlichenpsychotherapeuten,
ermächtigteArzte, ermächtigteFachwissenschaftler
der Medizin zugelasseneEin
(ärztlichgeleitete)Einrichtungen
richtungennach S 311 Abs. 2 SGB V ermächtlgte
N4ediz
nischeVersorgungszentfen,
sämtliche(Teil)BerufsausLlbungsgemeinschaften
sowie die ber VertragsärztenPsychologischen
Psychotherapeuten
oder l\4edizinlschen VersorgLrngszentren
angestelltenAzte oder Psychotherapeuten
Soweit in
der Begriff,ärztlich"bzw. ,,vertragsärztlich"
verwendetwird, gilt
dieserVerernbarung
frlr die Psychologischen
Psychotherapeuten.
dieserBegrff entsprechend
s2
Unterrichtungder Vereinbarungspartner
(1) Stellendie gemeinsamenPrüfungseinrchtungen (vgl S 4) fest, dass en VerMaßnahmennichterkennenlässt,dass er zu einer
tragsarzttrotzvorausgegangener
wirtschaftichenBehandlungs-und/oderVerordnungsweise
bereit ist (fodgesetzte
hiervonzu
Unwirtschaft
ichkeit) so haben sie die KVN,4V
und die Landesverbände
unterrichten
(2) Stellt die gemeinsamePrüfungsstelle
oder der gemeinsameBeschwerdeausschussBesonderheiten
oderUnkorrektheiten
in der Abrechnung
einesVertragsarztes fest,die nichtGegenstand
der Wirtschaftlichkeitsprüfung
sind,so teilensie dies
der KVN,4V
und den Landesverbänden
unverzüglich
mit. Diesgilt insbesondere
bei
ich der sachlich-rechnerischen
Fehlernhinsicht
Richtigkeit
der Abrechnung
sowieim
Falledes Verdachts
des Abrechnungsbetruges.
cegebenenfalls
kanndasjeweilige
Prüfgremium
das laufende
Verfahren
derWirtschaftlichkeitsprüfung
insoweit
biszum
Abschluss
derAbrechnungsprüfung
vertagen.
(3) Stelltdie gemeinsame
Prüfungsstelle
oder der gemeinsame
BeschwerdeausschussBesonderheiten
oderAuffälligkeiten
bei der Leistungsinanspruchnahme
ein(Verdacht
Versicherter
fest
zelner
des Leistungsmissbrauchs),
so teilensie dies
der KV[,4V
undden Landesverbänden
ebenfalls
unverzüglich
mit.
s3
Zusammenarbeitder Vereinbarungsparlner
(l) Für den Fall, dass sich bei der Durchführung
der Wirtschaftlichkeitspmfungen
Auslegungsfragen
oderklärungsbedürftige
Sachverhalte
ergeben,nehmendie Vergemeinsamen
tragspartnerihre Verantwortung
im Rahmender
SelbstveMaltung
wahrundverpflichten
sichzu einerfrühzeitigen
Verständigung.
(2) DerLeiterder gemeinsamen
Prüfungsstelle
kannbeiBedarfeineSitzungeinberujeweilsvier Vertreter
fen,an der nebendemLeiterder Prüfungsstelle
der KVMVund
vier Vertreterder Krankenkassen
teilnehmen.
Die Sitzungsoll dazu dienen,klärungsbedürftige
Sachverhalte
von grundsätzlicher
Bedeutung,
insbesondere
im Zusammenhang
mit der Umsetzung
dieserPrüfvereinbarung,
einereinvernehmlichen
Lösungdurchdie Vertragspaftner
zuzuführen
unddie Wirtschaftlichkeitsprüfung
dahingehend
fortzuentw
ckeln,dassdie unterschiedlichen
Interessen
der Vertragspartner und der betroffenenArztejeweilsausreichend
Berücksichtigung
finden;die Erörist nichtGegenstand
terungvon Einzelfällen
der Sitzung.Der Leiterder gemeinsamen Prüfungsstelle
verschickt
mit der Einladung
eineTagesordnung,
die bei Bedarf
vonder KVMVunddcn Krankenkassen
ergänztwerdenkann.DieSitzungsollin der
Regelnichthäufigerals einmalim Quartaleinberufen
werden.Die Ergebnisse
sind
geeigneter
Prüfungsstelle
von der
in
Weisezu dokumentieren
und den Vereinbarungspartnern
innerhalb
von 2 Monaten
zuzuleiten.
DieVereinbarungspartner
tragen
die Kostenfür dievon ihnenin die Sitzuno
entsandten
Vertreter
selbst.
ll. Einrichtungen
zur Prüfungder Wirtschaftlichkeit
.
s4
GemeinsamePrüfungseinrichtungon
('l) Über die Wirtschaftlichkeit
der Behandlungsund Verordnungsw€ise
in der verVersorgungentscheiden
tragsärztlichen
die gemeinsamen
Prüfungseinrichtungen
dergesetzlichen
undvertraglichen
Regelungen.
unterBeachtung
(2)Als gemeinsame
Pfufungseinr
chtungen
bildendie Vertragspartner
bei der KVMV
Prüfungsstelle
eine gemeinsame
und einengemeinsamen
Beschwerdeausschuss
jeweilsegen
als
organisatorisch
selbstständige
E
nhe
ten
ihre
Aufgaben
die
leweils
g
e
m
e
n
s
a
m
e
v e f a n t w o r t l cwha h r n e h m eD
n .e r
Beschwerdeaussch
wui rsdsb e i d e r
Wahrnehmung
seinerAufgabenvon der gerneinsamen
Prüfungsstelle
nachl\,4aßgabe dieserPrüfvereinbarung
unterstützt
(3) Diegemeinsame
Prüfungsstelle
wirdbeider KVNiIV
eingerichtet
undhatihrenSitz
irn Hauseder KVMV Der von den Vereinbarungspartnern
berufeneLelterder ge
meinsamen
Prufungsstelle
fuhrtihre laufenden
Geschäfte
und gestaltetihre innere
Organisatron
so. das sie den besonderen
Anforderungen
des Datenschutzes
nach
gerecht
7Ba
SGB
X
wird
Auf
Vorschlag
des
Leiters
der
Geschäftsstelle
einigen
S
sich dreVerein
barungspadne
r jahrlichbis zurn30. November
überdie personelle.
für das folqendeKalendersachliche
und finanzelleAusstattunq
der Prüfunqsstelle
t a hr
(4) Dergemeinsame
Beschwerdeausschuss
wirdbei der KVI,4V
erngerichtet
und hat
sernefSitz rn Hauseder KVMV SelneAmtsdauer
beträgtzweiJahre Def gemein
sarneBeschwerdeausschuss
bestehtauseinemunparteiischen
Vorsitzenden
sowie
aus eweilsvierVertretern
der KVN,4V
undder Krankenkassen.
Dabeikönnenlvlitar
beiterder KVMVoder l\y'itgleder
ärztlicher
FachJBerufsverbande
als Vertreterder
KVMVsowe N,4itarbe
ter der Verbändeder Krankenkassen
für hre l\y'itgliedskassen
(N,4DK)
und l\,4rtarbeiter
kassenfinanzierter
Ernrichtungen
als Vertreterder Krankenkassenin demAusschuss
tätigwerden.Fürden unparteiischen
Vorsitzenden
sowie
für die Veftreter
von KVIVIV
und Krankenkassen
sindStellvertreter
in ausreichender
Zahzubenennen
(5) Uberden unparte
ischenVorsitzenden
desgemeinsamen
Beschwerdeausschus
sessowreseinenStelvertreter
einigens ch die KVIMV
unddie Landesverbände.
Der
jeweils
könnenauswichtigem
Vorsitzende
undse n Stellvertreter
Grund
vonderAut
odervon den Vertragspartnern
Beschuss
sichtsbehörde
durchübereinstimrnenden
abberufen
werden Soweitdie Aufsichtsbehörde
rm Benehmen
mit der KVMVund
den Landesverbanden
denjeweillgen
Vorsitzenden
undseinenStellvertreter
berufen
hat (S 106Abs 4 Satz6 SGBV), darfausschließlch
die Aufschtsbehörde
denVorsitzenden
undseineStellvertreter
abberufen
(6) DieKV[,4V
undd]eKrankenkassen
habendievon ihnenin dengemeinsamen
Begegenrlber
schwerdeausschuss
entsandten
Vertreter
sowiederenStellvertreter
der
jhnen
le anzuzergen.
könnendie von
Prufungsste
DieKVMVunddie Krankenkassen
(bzw.derenStellvertreter)
entsandten
Vertreter
auswichtigem
GrundabberufenDie
ist der Prüfungsstelle
Vertreters
Abberufung
unterBenennung
des neu berufenen
unverzLlglich
anzuzergen.
(7) Der gemernsame
werden,
Beschwerdeausschuss
kann n Kammerngegliedert
geboten
Anzahl
anhängiger
Widerspruchsverfahren
er'
sofernd es aufgrundder
Widerspruchsbearbeitung
zu gewährleisten
DieVereinba
scheint.um ernezeitnahe
gen sichim Einzelfall
ftlr welrungspartner
verstand
darüber,
ob undgegebenenfalls
ge
zur Kammerbildung
besteht.Sowet Kammern
chenZetraumeineVeranlassung
bldet werden, bestehendiese jeweis aus dem unparteiischen
Vorsitzendenoder
seinemStellvertreter
und jeweilsvierVertreternder KVIVIV
und der Krankenkassen.
(B)Die Prufungsstelle
und der Beschwerdeausschuss
legengemeinsamden Verein
jährlich
barungspartnern
einmal
spätestenszum 30 SeptembereinesJahres- eine Einnahmen|.]ndAusgabenübersicht
für das kommendeGeschäftslahr
und spätestenszwerMonatenach AblaufeinesGeschäftsjahres
einen Rechenschaftsber
cht
uber die verauslagtenKosten des abgelaufenenGeschäftsjahres
vor Das Ge
schäftsjahrist das Kalenderjahr.
Für die Planungund Ausführungvon Einnahmen
und Ausgabengeltendie Grundsätzeder Wiftschaftlichkeit
und der Sparsamkeit.
ss
Aufgaben der gemeinsamenPrüfungsstelle
(T) Die gemeinsamePrufungsstel
gegendas W rt
e entscheidet,
ob der Vertragsarzt
schaftichkeitsgebot
verstoßenhat und welche Maßnahmenzu treffensind Dabei
so len gezelte Beratungenweiterenl\,4aßnahmen
in der Regelvorangehen.Bei ihren
Entscheid!ngenhat die gemeinsarnePrrlfungsstelle
die in S 8 getroffenenRegelun
oen zur verfahTenswerse
zu beachten
(2) Diegemeinsame
Prüfungsstelle
hatnebenihrensichausdemFünftenBuchSozialgesetzbuch
ergebenden
Aufgaben
insbesondere
mit einerFristvon mindestens
a) inrAuftragdes Vorsitzenden
zweiWochenzu
denAusschusssitzu
ngenzu ladenundd e Vorlagen
zu übersenden,
b) dasProtokoll
der Sitzungen
zu führen,
cl d e Entwürfe
der Niederschriften
undEntwürfe
der Bescheide
zu erstellen
zu Verfahren Niederschr
ften und Bescheidensowiedie Sit
d) Stellungnahmen
zunosorotokol
e zu versenden.
e) die Prufaktenzu führen,
e n laufendesVerzeichnisuber d e eröffnetenPrufungsverfahren,
denVerfahrensstand.
Widerspruche,
Klageverfahren
und derenErgebnisse
zu führen,
g) die Elnnahrnenund Ausgabenübersicht
und den Rechenschaftsbericht
nach
4
vorzuberelten,
Abs.
8
S
h) fLlrjedesKalenderjahr
für ZweckedesS 106Abs.7 Satz2 und3 SGBV einen
Prü
BenchtüberdieAnzahldereröffneten
undabgeschlossenen
Beratungen
Maßnahmen
zu erstelen.DieserBerichtist brs
fungensowe derfestgesetzten
und der Aufsichtsbezum 15.Februardes Folgelahres
den Vertragspartnern
h ö r d ev o r z u l e Q e n .
(3) Dle Vorlagennach Abs 2 it a könneneniwederin Paplerformoder im Wege der
elektronischenDatenübermrttlung
oder maschinellverwertbarauf Datenträgern
uberrnittelt
werden
(4) Die M tarbeiterder gemernsamenPrüfungssteles nd ausschließlich
dem Leiter
gegenüber
der Prüfungsstelle
sowiedem Ausschuss
fachllchweisungsgebu
nden In
sonstgenAngelegenheiten
ist Einvefnehmen
mit der KVMV, bei der die Prüfungsste le errichtetist. herzustellen
(5) ln den Falen n denen kein WrdersprLrchsverfahren
stattfindet(vgl S I Abs.7
V.nr S 106Absatz5 Satz B SGB V) w rd die gemeinsamePrüfungsstelle
durch hren Leitergerichtlichvertreten Insbesondere
für den Fall. dass der Leiterder Geschättsstel
e ke n Juristmit der Befahigung
zum R chteramtist,kann er für die Vertretufg des Ausschussesvor den Sozialgerichten
in Abstimmungmit der KVMV und
den Landesverbänden
Vollmachterteilen
s6
Aufgabendes Vorsitzenden
des qemeinsamen
Beschwerdeausschusses
(1) Der Vorsitzendedes gemeinsamenBeschwerdeausschusses
ist frir die Durchfuhrungder Aufgabendes Ausschussesverantwortlch.Er führt die aufendenGeschäftedes Ausschussesund w rd hierbeivon der gemeinsamenPrüfungsste
le unterstutztlnsbesondere
hat er
a) de Stzungsterminerm Benehmenmit den Ausschussm
tgliedernfestzuset
zen.
b) soweitedorderlich,
unabhängige
Sachverständige
m t der Erstellung
vonGutachtenzu beauftraoen.
c) die Entscheidungen
vozubereten, e nschließlich
der Anforderungvon Angaben und Beweismitteln
von den Beteiligten
sowieder Zustellungvon Anträgen
|']ndSohriftsätzen
an die Beteiligten,
d ) d i eS i t z u n g eznu l e i t e n ,
gerichtlich
ichzu vertreten.
e) denAusschuss
undaußergericht
(2) Der Vorsitzende
sowieder Stellvertreter
des gemeinsamen
Beschwerdeausschusses
erhalten
fur ihreTätigkeit
eineEntschädigung
nachden vonden Vertragspartnern
h erzugetroffenen
Regelungen.
s7
Pflichtenund Rechteder Mitgliederdes gemeinsamenBeschwerdeausschusses
(1) Die N,4itg
ieder des gemeinsamenBeschwerdeausschusses
sind verpflichtet,
an
den Sitzungente lzunehmen,bel Verhinderung
habensie dle Prüfungsstelle
und ih
gensowredie Terminsladung
renStellvertreter
zu benachricht
unddie Unterlagen
an
denStellvertreter
weiterzureichen.
DiesoiltentsDrechend
fürdie Stellvertreter
(2) Die von den Vertragspartnern
in den gemeinsamenBeschwerdeausschuss
entsandtenVertretersind gegenuberden sie entsendendenOrganisatronen
nichtwei
sungsgebunden.
Allerdngs soll sich der gerneinsameBeschwerdeausschuss
um
e ne einheitiche Spruchpraxis
bemLlhen
(3) E n ärztlichesN,4
tgliedim gemeinsamenBeschwerdeausschuss
darf bei der Prü
fung se ner eigenenarztlichenTätigkeitoder der ärztlchenTätigkeiteinesVerwandten irn Sinnedes S 16 Abs 5 SGB X nichta s Ausschussmitglied
mrtwrrken.
Gleiches
gilt für die Paftnereiner Praxisgemeinschaft
oder einer Gemeinschaftspraxis
ejnschließichzugelassenerEnrichtungenund l\.4edizinischer
Versorgungszentren
lm
gelten
übrigen
f0r die Ausschussmitglieder
dje allgemenen Regelnzum Ausschluss
v o nP e T s o n eunn dz u r B e s o r g n idse r B e f a n g e n h egiet m ä ßS S1 6 .1 7 S G BX
(4) D e Mitgliederdes Ausschussesund ihre Stellvertreter
dorfenpersonenbezogene
Daten d e ihnenbei der AusübungihrerTätigkeitin den gemeinsamenPrLlfungsein
flchtungenzur Kenntnisgelangen nicht unbefugtoffenbaren.Sie habenauch nach
Beendgung ihresAmtes über den Hergangder Beratungsowie uber die Persondes
vom Prüfverfahren
betroffenenVertragsarztes
und über d e AbstimmungStillschwei
gen im Rahmendes Sozialgeheimnisses
(S 35 SGB l) zu bewahren.Eine l\4itteilung
gegenLlber
uberdie gefasstenBeschlLlsse
den bestelendenLandesverbänden
sowie
gegenüberder bestellenden
KVI\,4V
ist davonausgenommenDie lvlitglieder
des AusVertragspartnern
schusseshaben gegenüberden bestellenden
die Erklärungnach
dem Gesetzuber die förm iche Verpflichtung
nicht beamteterPersonenund die Er
abzugeber
"lar-ng rach den' BundesdatenschLtzgesetz
(5) D e llitgliederdes gemeinsamenBeschwerdeausschusses
habenAnspruchauf
Erstattunghrer Auslagensowie auf eine Entschadigung
nach den für die L4itgleder
geltendenGrundsatzen.Der
der Organeder von ihnen vertretenVertragspartnern
jeweils
gegenden sie entsendenden
Anspruchrichtetsich
Vertfagspartner
lll. Verfahrenvor den gemeinsamen
Prüfungseinrichtungen
s8
Verfahrenvor der gemeinsamenPrüfungsstelle
(l) Die gemernsamePrüfungsstelle
entscheidetim schriftlichen
Verfahren Vor den
Entschedungenist dem betroffenenVedragsarztGelegenheitzur Abgabe ener
zu geben Der Vertragsarzt
kann eine mündlicheAnhöschriftlichen
Stellungnahme
rung beantragen Über den Antrag entscheidetder Leiter der gemeinsamenPrüwerden.wenn eine mündliche
fungsstelleDem Antragsoll in der Regelentsprochen
Anhörungfür e ne sachgerechte
Entscheidungsfindung
erforderlich
erscheint
(2) DregemernsamePrüfungsstelle
auf der Grundlageder
triffl ihre Entscheidungen
Bestimmungen
vorliegendenDatenso
hr nach den gesetzlichenund vertraglichen
w e unter Einbeziehung
der Stellungnahme
des betroffenenArztes.Die vom Arzt tm
Laufedes Verfahrenseingererchten
Unterlagen(Fa I Dokumentationen,
eigeneVerordnungsdate
u nä ) s i n d b e id e r E n t s c h e i d u n g s f i n dzuunbge r ü c k s i c h t t g e n .
(3) Es git der Amtsermittlungsgrundsatz.
Die gemeinsameProfungsstelle
ist ver
pflchtet,die fur eine sachgerechte
Entscheidung
notwendtgen
ergänzendenInformatronenbeim betroffenenVertragsarzt,
der KVNIV den Landesverbänden
den Krankenkassensowieggf Dritteneinzuholen.DarüberhinaussollenSachverständige
mt
ener schriftlchen Begutachtungbeauftragtwerden es se denn, der zur Entscheidung anstehendeSachverhaltweist rn tatsächlicher,
rechtlicherund medizinischer
H nsichtkeinebesonderenSchwierigkeiten
auf bzw.es liegenfür gleichartige
Sachverhate bereitsPrüfgutachten
vor Bei derAuswahlder Sachverständigen
ist auf ene besondereSachnähez B. im Hinblickauf das ärztlicheFachgebiet,das Führen
von Schwerpu
nktbezeich
nungen.Subspezialisierungen
u ä zu achten
(4) Sowet ernzelnePrufverfahren
Vertragsärzte
betreffen,deren Ausscheidenaus
der vertragsärzt
ichen Versorgungunmittebarbevorstehtbzw die berettsaus der
vertragsärzt
ichenVersorgungausgeschieden
sind,sollendieseVerfahrenvorlangig
und beschleuniat
bearbeitetwerden.
ss
Widerspruchsverfahren
(l ) Der betroffeneVertragsarztde KVMV,die betrotfenenKrankenkassen
und de
Landesverbande
konnengegendie Entschedungender gerneinsamen
Prüfungsstel
e Widerspruch
zum gemeinsamenBeschwerdeausschuss
erheben.
(2) Der Widerspr!ohist innerhalbe nes l\,4onats
nach Bekanntgabe
des Prufbescheides bei der gemensamenPrüfungsste
le oder beim gemeinsamenBeschwerdeausschussschriftlrchoder zur Niederschrift
durch de PrLlfungsstelle
einzulegen.Wird
der Widerspruchbei der gemeinsamenPrüfungsstelle
eingelegt ist dieser an den
gemeinsamen
Beschwerdeausschuss
weiterzuleiten
(3) Widersprüche
sollen nnerhalbeines Quartalsnach Ablaufder Widerspruchsf
rist
schrftl ch begründetwerden.NachAblaufdieserFr st kann auch ohne VorliegeneF
ner BegrLlndung
uberden Widerspruch
entschieden
werden.
(4) Widerspruche,
Widerspruchsbegründungen,
Stellungnahmen
und sonstrgeAnträge sind durchdie gemeinsamePrüfungsstelle
ligtenzur
den übrigenVerfahrensbete
Kenntniszu bringen Die Prüfungsstelle
kann Verfahrensbeteiligte
unter Setzung
Fristzu einerStellungnahme
auffordern.
einerangefiressenen
(5) Der Widerspruchsoll innerhalbvon 6 l\,4onaten
nach dessenErngangauf die Tagesetztwerden.
gesordnungdes gemeinsamenBeschwerdeausschusses
(6) Widerspruchegegen Entscheidungen
der gemeinsamenPrüfungsstelle
haben
aufschiebende
Wirkuno.
(7)Abweichend
vonAbsatz1 findetin den Fäliender Festsetzung
einerAusgleichs
pfichtfur den Mehraufwand
bei Leistungen
die durchdas Gesetzoderdie Rrchtlinien des gemeinsamen
Bundesausschusses
ausgeschlossen
sind, kein Wider(vgl.
spruchsvefahren
statt
S 106Absatz5 Satz8 SGBV) In diesenFällenistgegen
die Entsche
dungender gemensamenPrrlfungsstelle
unmittelbar
Klagezum Sozialqerichlzu erheben
s10
Verfahrenvor dem oemeinsamenBeschwerdeausschuss
(1) Das Verfahren vor dem gemeinsamenBeschwerdeausschuss
findet als
mundlcheVerhandlungstatt.lm Beschwerdeverfahren
ist dem betroffenen
Vertrags
z|']einerpersönlichen
Anhörungzu geben.lm übrigengeltend e frlr
arzt Gelegenheit
getroffenenRegeungensinngemäßauch für
das Verfahrenvor der Prüfungsstelle
das Verfahrenvor dem gemeinsamen
Beschwerdeausschuss
entscheidetn nicht-ötfentlichen
Sitzun{2) Der gemeinsameBeschwerdeausschuss
gen. Neben den Ausschussmitgliedern
können Mtarbeiterder PrLlfungsstelle
zum
Zweckeder Pfotokollführung
sowiegegebenenfalls
beauftragteSachverständige
an
d e n S t z u n g e nt e I n e h m e n
(3) Zu den Sitzungendes gemeinsamenBeschwerdeausschusses
srnd die KVN,4V
die Landesverbände
sowie der betroffeneVertragsarzt
mit einer Fristvon zwerWochenzur mundichenVerhandlung
zu laden.Es kann auch n AbwesenheitBeteiligter
verhandeltwerden falls in der Ladungdaraufhingewiesenist Auf Antrageines Be
te ligtensoll e ne Vertagungder mündichenVerhandlungerfolgen,wenn d eser aus
wichtigemGrund an einer Teilnahmegehindertist Uber den Vertagungsantrag
enf
scheidetder Vorsitzende.Eine mündlicheVerhandlungkann nur in begründeten
Ausnahmefällen
öfterals drei l\4anach entsprechender
Beschlussfassung
durchden
gemeinsamen
Beschwerdeausschuss
vertagtwerden
(4) Der Ausschussst beschussfähig,wenn der unparteiische
Voßitzendebzw sein
Stellvertreter
und mindestensjeweilszwei Vedreterder KVI\,4V
sowie der Krankenkassenanwesendsind. Kanneine SitzungwegenfehlenderBeschlussfähigkeit
nicht
ofdnungsgemaß
durchgefuhrt
werden,kann nach erneuterLadungbei Anwesenheit
des Vorsitzendenbzw. stelvertretendenVorsitzendenmit der Mehrheitder anwe
sendenl\.4itglieder
entschiedenwerden.Bei der Abstimmungist stetsdie Paritätzwiund Vertreternder KVL4Vzu gewährleisten.
schen Vertreternder Krankenkassen
nehmenrnsoweitan der Abstimmungnicht teil und werden
Uberzähligel\,4itglieder
durch das Los erm ttelt sofernnichte n freiwiligerVerzichtauf das Stimmrechtererfolgenin Abwesenheitder am Verfahren
folgt Beratungund Beschlussfassung
Beteiliaten
(5) DerAusschuss
mit Stimmenmehrheit.
Stimmenthaltung
ist n chl mög
beschließt
rch
(6)FürdasWrderspruchsverfahren
können- insbesondere
unterdemGesichtspunkt
oder Fuhener besonderen
Sachnähe(z B bel gleicherFachgebietszugehörigkeit
chnung)
Berichterstatter
als
Sachverständige
aus
rungderselben
Schwerpunktbeze
dem Kreisder Ausschussmitglieder
benanntwerden,d e den Sachverhaltvortragen
gutachtliche
und eine
Stellungnahrne
abgeben l\,4it
dieserAufgabekönnenauch unge beauftragtwerden die nicht N,4itglied
abhängigeSachverständ
im gemelnsamen
Beschwerdeausschuss
sind Soweitdes zweckmäßigist, könnenauch schriftliche
PrLlfgutachten
in Auttraggegebenwerden.
(7) Uberd e mündlichenVerhandlungen
des gemeinsamen
Beschwerdeausschusses
sind Niederschnftenanzufertigen Sachvorträgevon Ausschussmitgliedern
oder
Sachverstandigen
sLndauf deren Verlangenn d e Niederschrift
aufzunehmen.
Ausfertgungender Niederschriften
erhalteninnerhalbvon 2 l\,{onaten
nach Beschluss
fass!ng die KVN/IV.
die Landesverbände
und die beteiigte Krankenkassesofernsie
Antragstelerist
(8) lm soziageachtlichenVerfahrenwird der gemensame Beschwerdeausschuss
durchden Vorsitzendenvertreten.Insbesondere
für den Fall. dass der Vorsitzende
des gemernsamenBeschwerdeausschusses
kein Jurist mit der Befähigungzum
Richteramtist. kann er fur die Vertretungdes Ausschussesvor den Soz algerichten
n Absiimmungm t der KVNy'V
und den Landesverbänden
Vollmachterteilen
s11
Bescheiderteilung
(1) Uber ihre Entscheidungenerlassendre gemeinsamenPrrlfungseinrichtungen
ernenschriftichenBescheid,der zu begründenund mit einer Rechtsbehelfsbeleh
runggemaß$ 36 SGB X zu versehenist.
(2) Beschede so len spätestens2 l\4onatenach Beschlussfassung
ausgefertigt
und
versandtwerden Der Bescherdder gemeinsamen
Prüfungsstelle
ist dem betroffenen
Vertragsarztund den ubrigen Verfahrensbeteiligten
bekannt zu geben Widerspruchsbescherde
des gemensamenBeschwerdeausschusses
sind den Beteligten
zuzusleren
lV. Grundsätzezum Verfahrenzur Prüfunq der Wirtschaftlichkeit
s12
Prüfungvon Amtswegen
Sowerigesetzlchbzw durchde PartnerdieserVereinbarung
nichtsanderesbe
stimrntist. pruftdie gemensamePrüfungsstelle
die Wirtschaftlichkeit
der vertragsärztlchen
Versorgung
vonAmtswegen
s13
Prüfungauf Antrag
(1) Uber die Prüfungvon Amts wegen hinausprüftdie gemeinsamePrüfungsstelle
Versorgungauf Antrag Antragsberechtigt
die Wirtschaftl
chkeitder vertragsärztlchen
dre Landesverbande
sowie einzene Krankenkassen.
Gemeinsame
srnd die KVN,4V.
Anlrägesrndmög ich
(2) Der Antragzur Prufungst zu begründenund mussden betroffenen
Vertragsarzt,
prüfende(n)
(d
den Prufungsgegenstand
und das e) zu
Quartal(e)bezeichnen.Er ist
Prüfungsstelle
einzureichen.
mt den erforderlchenUnterlagenbe der gemeinsamen
Sowet in dleserVereinbarungnrchtsanderesbestimmtist, könnenAnträgeauf Prü
t in der vertragsärztlchen
Versorgungnur nnerhab von
fung der Wirtschaftlichke
prüfenden
neun l\,4onaten
nach Ende des zu
Quartalsgestelltwerden. Die Fristvon
gernäß
neun N/onatengilt nicht,sofernsich im RahmeneinerAbrechnungsprüfung
Vertragsarzt
Lerstungen
106a
V
Anhaltspunkte
dafür
ergeben
haben,
dass
ein
SGB
S
n e nem unwrrtschaftlichen
Ausrnaßerbrachthat und die KVN,4V
oder eine Krankenichkeitsprufung
stel
kasse daraufhn e nen Antragauf Durchführung
einerWrrtschaft
des Bundessozialgerichts
len In diesenFällengilt die sich aus der Rechtsprechung
ergebendeAusschussfristvon vLerJahren.
(3) SofernVerlragsärzteaus der vertfagsärztlichen
Versorgungausscheidenbzw.
prLlfen
bevoßteht,
die Antragsberechtigten
unverzüg
derenAusscheden unmittelbar
zur Stellungvon Prufantragen
bezLlgLich
ärztlicheroder ärztlich
ich,ob Veranlassung
Anträge
verordnelerLeistungenbesteht.Soferndies der Fallist sind entsprechende
ebenfals unvefzuglich
zu stellen
(4) Die Verfahrensbeteiligten
sind von den Prüfverfahren
sowieden gestelltenAnträgen soweitsie nrchtseibstAntragsteler sind zu unterrichtenDie Ste lungnahmen
zur Kenntniszu bringen.
sindden ubrigenVerfahrensbeteiligten
(5) Über Antrageauf Durchführung
einerWirtschaftichkeitsprufung
soll d e gemein
entscheden.
nnerhalbvon drei l\.4onaten
nachAntragstellung
same PrLlfungsstelle
s14
Berücksichtigungvon Praxisbesonderheiten
( 1 ) D i e g e m e n s a m e nP r ü f u n g s e i n r i c h i u nhgaebne nb e i i h r e nE n t s c h e i d u n g e
ün
ber
Verordnungsweise
Praxisbesonchkeit
der
Behandlungs
und/oder
de Wlrtschaftl
des Vertragsarztes
zu berück
Einsparungen
derheitenund/oderkompensatofische
s chtigen,sofernsie aus den Unterlagenoder in sonstigerWeise (2.B.aufgrundvorangegangenerPrufvedahren)bekannt sind oder vom betroffenenVertragsarzt
(2.8. Richtgrößenprü
werden und nicht bereitsin den Prüfkriterien
nachgewresen
davon aus dass
Hnsrchtch der Antragsfr
st von neun Monatengehendie Verenbarungspartner
maßgebchen Datenund
zwschendem Vorlegender fur de EntschedungUberdie Antragstelung
von sechs Monatenzur Verfugungslehenso
dem Abauf der Antragsirstgenere ern Zeitfenster
notwend
Krankenkasse
nachwe
st
dass hr de fur de Antragsstelung
erne
antragsle
ende
Sofern
qen Datenn cht Innerhab von drerlvlonaten
nachAblauides zu prufendenQuartas gelefertworden
nach erfolgterDatenlefeeine Fr st von sechsl\,4onaten
snd tr tt an d e SteLeder Neun'lvlonatsfrist
fung) enthaltensind. Bei der BerücksLchtig
ung von Praxisbesonderheiten
und/oder
kompensatorischen
E nsparungenwendendie gerneinsarnen
Prüfungsenrichtungen
nebenden in dreserVereinbarung
bzw.den An agen zu dieserVereinbarung
niedergeiegtenRegelungeninsbesondere
die durchdie Rechtsprechung
des Bundessozialgerichtsentwickelten
Grundsätzean. EineAnerkennung
von Praxtsbesonderheiten
kann nur durchd e gemeinsarnen
Prüfungseinrichtungen
erfolgen.
(2) Praxisbesonderheiten
sind objektiveGegebenheiten,
weche frlr die Vergleichs
gruppevon der Art und vom Umfangher atypischsind und kausaleinen höheren
Behandlungsaufwand
und/odererhöhteVerordnungskosten
hervorrufen.Sie sind
regelmäßig
durcheine bestirnmtePatientenstruktur
chafaktersiert.
(3) Wrrd eine Praxrsbesonderhert
mit besonderenKenntnssenoder Erfahrungen,
erner besonderenBehandlungsweise
oder mrt einer speziellenPraxisausstattung
begründet,
setztderenAnerkennung
den Nachweisvoraus dass dieseBesonderheiten zu elner entsprechenden
Konzentration
von Patentengeführthaben,die dieser
Besonderheiten
bedurfen.Die Tatsache dass die Mehrzahlder der Vergleichsgruppe angehörenden
Vertragsärzte
eine bestimmteLeistungnichtabgerechnethat. be
grundeifür die ubr gen Veftragsärzte
für sichalleinnochkeinePraxisbesonderheit
(4) Der l\,4ehraufwand
in einemgeprüftenBereichkanndurche nen Minderaufwand
in
ernemanderenBererchganz oder teilwelseausgegichenwerden Voraussetzung
für
e nen solchenAusglerchst ein ursächlicher
Zusammenhang
zwischenl\4ehraufwand
und l\,4
inderaufwand. für den der Vertragsarzt
die Darlegungslast
trägt Vertragsärzte
g
e
m
e
i
n
s
a
m
e
n
u n d M i t g l e d edr e f
P r ü f u n g s e i n r i c h t u nwgier kne nz u r K l ä r u n gd e r F r a
ge zusammen ob zwischenden lMehraufwendungen
im geprüftenBereichund den
[,4nderaufo^/endungen
in einem anderen Bereichein ursachlicherZusammenhang
besteht
(5) Für d e Berucksichtigung
von Praxisbesonderheiten
bei der Prüfungärztlichver
geltendie in S 22
ordneterLe stungenbe Uberschreitung
der Richtgrößenvolumina
niedergelegten
Grundsatzeergänzend
s15
Prüfungvon Berufsausübungsgemeinschaften
und Medizinischen
Versorgungszentren
und lvledizin
sche Versorgungszentren
srndaufBerufsausübungsgemeinschaften
grundder gemeinschaftlichen
Behandlung
von Patienten
durchmehrereLeistungsund
erbrifgerbei der Bewertungder Wlrtschaftlichke
t ihrer Leistungserbringung
grundsätzlich
Leistungsverursachung
als Gesamtheitunter Berücksichtigung
der
Zahlder Lestungserbringer
zu betrachten
s16
Honorarwirksame
Begrenzungsregelungen
Honorarwrrksarre
Begrenzungsregelungen
habenkeinenEinflussauf die DurchfühBei der Kürzungsberechnung
werdendie betrofrung der Wirtschaftlichkeitsprüfung.
fenenLeistungenmit dem Wert berilcksichtigt,
mit dem sie nachAnwendungbestehenderHonorarbegrenzungsregelungen
vergütet
wurden.
s17
GezielteBeratungdes Vertragsalztes
i
Soureitdie gemeinsamenPrüfungseinrichtungen
eine Unwirtschafrlichkeit
festgestellt
haben,setzensie eineVergütungskürzung
und/oder
einenvom VertragsarÄ
zu erstattendenBetragerst dann fest, wenn eine gezielteBeratungdes Vertragsaräes
gernaßS 31 als nichtausreichend
angesehen
werdenkann.
'
8"n"3,'13,,.n."
(l) Prufanträge
gemäßS 13 sind unzulässigwennsie HonorarrücKorderungen
oder
Regresse
zum Gegenstand
haben,die slchpro Quartalund Vertragsarzt
auf einen
Betragvon wenigerals 51,-€ belaufen.
Anträgeauf Durchführung
einerEinzelver(S 28) sindunzulässig,
ordnungsprüfung
wennder Wertder zu überprüfenden
Verjeweils
ordnung
wenigerals 51,-€ beträgt.
BeiderWertermittlung
sinddie der Krankenkasse
tatsächlich
entstandenen
Kostenmaßgeblich.
(2) Soweitaufgrundzulässiger
Anträgeim Rahmender Wirtschaftlichkeitsprüfung
Honorarrückforderungen
oderRegresse
ausgesprochen
werden,bleibendieseunberücksichtigt,
wennsie sich auf einenBetragvon wenigerals 5'1,-€ je Quartalund
Vertragsarztbelaufen.Für Schadensersatzansprüche
im Rahmender Feststellung
einessonstigen
Schadens(S 30) bleibensolcheBeträgeunberücksichtigt,
die sich
aufwenigerals 25,60€ je QuartalundAnkagbelaufen
(vgl.S 51 BN/V-Abzw.S 47
EKV).Fürden FalleinerAnderung
der Bundesmantelverträge
kommtdiejeweilsgültigeBagatellgrenze
zurAnwendung.
Daten;rlendrase
(1) Die Prüfungenwerdenauf der Grundlageder Datendurchgeführt,
die der gegemäß$$ 296,297 SGBV in Verbindung
meinsamen
Prüfungsstelle
mit den zwischenSpitzenverbänden
und der KBVauf der Grundlage
von S 295 Abs.3 Ziff.5
SGB V getroffenen
vertraglichen
Regelungen
übermittelt
werden.Hinsichtlich
der
Einzelheiten
der Datenlieferungen
verständigen
sichdie Vereinbarungspartner
erforderlichenfalls
undbehalten
sichvor,Näheres
in einerAnlagezu dieserPrüfuereinbarungzu regeln.
(2) DemVertragsarzt
ist aufAntragEinsicht
in die seinerPrüfung
zugrundeliegenden
Datenzu gewähren.Machtder Vertragsarzt
Zweilelan der Richtigkeitder Datengeldie gemeinsame
Prüfungsstelle,
ob die Zweifelhinreichend
tend,so entscheidet
begründetsindund die Richtigkeit
der Datenauf der Grundlage
einerStichprobe
aus
ist.
denOrignalbelegen
oderausKopiendieserBelegezu überprüfen
16
(3) Hat die Prüfungsstelle
Zweifelan der Richtigkeit
der übermittelten
Daten,ermittelt
sie die Datengrund
agen für die Prüfungaus einer Stichprobeder abgerechneten
Behandungsfälledes Arztes und rechnetdie so ermitteitenTeildatennach einern
statistischzulassgenVerfahrenauf die Grundgesamtheit
der Arztpraxishoch. Die
Vorgabender Rechtsprechung
bezuglichder Durchführung
von StichprobenprLlfun
g e nm i ta n s c h l i e ß e n dHeor c h r e c h n u ns gi n dz u b e a c h t e n .
(4) Problemen Bezugauf Inhalt.Aufbereitung
und/oderUmfangder gelieferten
bzw
gemäß
zu |eferndenDatensollenGegenstandeinerErörterungn der Arbeitsgruppe
sein,damit Prufungsstelle
und Vereinbarungs
S 3 Abs 2 dieser Prüfvereinbarung
partnergemeinschaftlich
Lösungsmöglichkeiten
erarbeitenkönnen.
V. Verfahrenzur Prüfungder Wirtschaftlichkeit
in der vertragsärztlichen
Versorgung
s20
Arten der Wirtschaftlichkeitsprüfung
De gemernsamenPrüfungseinrchtungen prüfenarztbezogendie Widschaftlichkeit
der vertragsärztlrchen
Versorgungdurch
a) arztbezogenePrufungarztlichverordneterLeistungenbei Uberschreitung
der
Richtgroßenvolumina
nachS 84 SGBV (Auffälligkeitsprüfung)
b) arztbezogene
Prrifungärztich verordneter
Arzneimittel
bei Uberschreitung
der
je
gemäß
DurchschnrttskostendefiniefterDosiereinheit
S 84 Abs. 7a SGB V
l.V.n der jewe ls gLlltigen
Arzneimittelvereinbarung
nach S 84 Abs. 1 SGB V
c) arztbezogenePrüfungärztlicherund ärztlichverordneterLestungenauf der
Grundlagevon arztbezogenen
und verschertenbezogenen
Stichproben(Zufällgkeitsprafung);
Prüfungärztlicherund ärztlichverordneter
Leistungen
nach
d) arztbezogene
(DurchschnittswertprLlfung
Durchschn
ttswerten
ärztlicher
und ärztlichverord
n e t e Lr e r s t u n g e n ) l
Prüfungärztllcherund ärztlichverordneterLeistungenin Einzel
arztbezogene
fällen(Einzelfallprüfungen),
Le stungenin bearztbezogene
Prufungärztlichverordneter
oderveranlasster
sonderenFällen(Prllfungin besonderenFällen),
g ) arztbezogeneFeststellungsonstigerdurch die unzulässigeVerordnungvon
von Bescheinigungen
verursachLeistungenoderder fehlerhaften
Ausstellung
(Feststellung
einessonstigenSchadens).
ten Schaden
s21
Prüfmethoden
F ü r d e P r ü f u n g e n a c hS 2 0 i t b - d b e d i e n e n
s c h d i e g e m en s a m e nP r ü f u n g s e i n rchtungenstatistischerbzw. repräsentativer
Prüfmethodendie geeignetsind, un
wirtschaftlcheärztlcheund ärztlchverordneteLeistungenzu verifizieren
und zu be
werten.Insbesondere
könnenzlrrAnwendungkommen.
a)
b)
O
d)
arithmetrscher
Falwertvergle
ch bzw Gaußsche
Normaverteilung
Vertlkalverglerch,
o e s pe l l - a f t e
I rrzellallprL'ung.
repräsentative
EinzelfallprLlfung
n r ü f u n g s e n r i c h t u n gl e ng e n d e z u r A n w e n d u n gk o m m e n d e
D e g e m e r n s a m eP
Prufmethode
entsprechend
den sachltchen
Erfordernissen
im Einzelfall
fest
s22
Auffälligkeitsprüfungärztlich verordneterLeistungen(Richtgrößenprüfung)
(1) Die gerneinsamen
prufendle Wirtschaftlichkeit
Prüfungseinrichtungen
in der vertragsärztl
chen Versorgungdurch erne arztbezogenePrüfungärztlichverordneter
Leistungenbei Uberschreitung
der Richtgrößenvolurnina
nach S 84 SGB V (Auffäligke tsprufung)von Amts wegen
(2) Grundage für die Richtgrößenprufung
bildetdie zwrschenden Vertragspartnern
abgeschlossene
Arznei und Heilmittevereinbarung
bzw.Richtgrößenvere
nbarungin
der leweis maßgeblichenFassung.Die daringetroffenenRegelungensind - insbesonderesoweitsie vom lnhaltdieserPrüfvereinbarung
ergänzendeoder abweichende Regelungentreffen für die Durchfuhrung
der RichtgrößenprLlfung
verbindlichIn
de Richtgrößenprüfung können nur solche Vertragsärzte
enbezogenwerden die
e ner Arztgruppezugeordnelsind für die eine Richtgroße
vereinbartwurde Der Um
fang der R chtgroßenprufung
beschränktsich auf jeweils5 % der Arzte einer Fachgruppe frlr d e e ne Richtgrößevereinbartwurde.Die Berücksichtigung
von Rabatf
jeweils
gt
gült
gen
gemäß
vertragenerfo nach Maßgabeder
Arzneimittelvereinbarung
s34SGBV
(3) Die Prllfungenbe Uberschreitung
der Richtgrößenvolumna s nd für den Zeitraum
eines JahresdurchzLrführen
Dle Vereinbarungspartner
behaltensich vor, lm Rahmen der Rrchtgrößenvereinbarlrng
festzulegen,
ob und unterwelchenVoraussetzungen einequartaswese Rrchtgrößenprüfung
(vgl S 106 Abs 2 Satz 5 SGB V) durchgefuhrtwerdensol
(4) Die gemeinsamePrüfungsstelle
errnittelt
für jeden Vertragsarzt
das R chtgrößenvolumen,getrenntnach ArzneiA/erbandmitteln
und Heilmitteln.
Das Richtgrößenvolumensteiltdas Produktaus den einzenen Richtgrößen
fLlrdie Arztgruppeund den
kurativ ambulantenFallzahlendes Arztesgetrenntnach M/F und R jahresbezogen
(n den Fa len von Abs. 3 Satz 2 quartalsbezogen)
dar. Das so ermittelteRichtgröwird mit den tatsächlichen
Verordnungskosten
des Arztes verglchen
ßenvolurnen
Dabeisind jeweilsdie Nettowerteder tatsächlichen
Verordnungskosten
maßgeblich
(Netto-Verordnungsvolumen).
Der Nettowert
ergibtsichaus den Bruttoausgaben
abgesetzlicher
züglich
Zuzahlungen,des Apothekenrabattes
nach SS 130, 130 a
gewährten
SGBV sowieallerweiterenden Krankenkassen
Rabatte.DieEinzelheiten
bzgl.der Berücksichtigung
von Rabatten,insbesondere
solcherRabatteaufgrund
gemäßS 130a Abs.8 SGBV, sindGegenstand
vonVerträgen
derjeweilsmaßgebli
gemäß
chenAznei- und Heilmittel-Vereinbarung
bzw.der Richtgrößenvereinbarung
'106
Abs.2 SGBV unberührt.
S 84 SGBV. lm übrigenbleibtS
(5) Datengrundlage
für die Durchführung
der Richtgrößenprüfung
bildendie von der
gem.S 296 SGBV in Verbindung
KVMVundden Krankenkassen
mit der Vereinbagestellten
runggem.S 295 Abs.3 Nr. 5 SGBV zur Verfügung
Daten.DergemeinsamenPrüfungsstelle
werdenvon den Krankenkassen
hinaus
darrlber
die prüfungsgemäßderjeweilsgültigen
gesetzlichen
relevanten
Angabenzu den Rabattverträgen
Bestimmungen
sowiederjeweilsgültigen
Arzneimittelund Richtgrößenvereinbarung
übermittelt.
Die Vertragsärzte
sind verpflichtet
und befugt,auf Verlangender Prüfungsstelle
der gemeinsamen
Prüfungseinrichtungen
die für die Prüfungen
erforderlichenBefunde
vozulegen.
(6) Bei einer Uberschreitung
des Richtgrößenvolumens
findenkeineMaßnahmen
statt,wenndas Verordnungsvolumen
des Arztesin einemKalenderjahr
das Richtgrößenvolumen
um nichtmehrals15 v.H.übersteigt.
(7) Uberschreitet
das Verordnungsvolumen
des Arztesin einemKalenderjahr
das
Richtgrößenvolumen
um mehrals 15 v.H. und gehtdie gemeinsame
Prüfungsstelle
aufgrund
dervorliegenden
Datennichtdavonaus,dassdie Uberschreitung
in vollem
UmfangdurchPraxisbesonderheiten
begründet
ist (Vorabprüfung),
findenBeratungengemäßS 31 statt.DienachS 84 Abs.6 SGBV zur Bestimmung
der Richtgrößen
verwendeten
l\4aßstäbe
könnenzur Feststellung
von Praxisbesonderheiten
nichterneutherangezogen
werden.
(8) Bei einerÜberschreitung
des Richtgrößenvolumens
um mehrals 25 v.H.hat der
nachFeststellung
Vertragsarzt
durchdie gemeinsame
Prüfungsstelle
den sichdarMehraufi/\,iand
aus ergebenden
den Krankenkassen
zu erstatten,
soweitdiesernicht
durchPraxisbesonderheiten
begründet
ist. Die l\ilaßstäbe
zur Berücksichtigung
von
Praxisbesonderheiten
sowiesonstigerUmstände(2.8. Empfehlungen
der Kassenärztlichen
Bundesvereinigung
und der Spitzenverbände
der Krankenkassen
in Form
vonWirkstoffund Indikationslisten)
im Rahmender Auffälligkeitsprüfung
sindin Anlage3 zu dieserVereinbarung
bestimmt.
Diegemeinsame
Prüfungsstelle
beschließt
getroffenen
unterBeachtungder von den Vereinbarungspartnern
Regelungen
die
des Verfahrens
zur Anerkennung
von Praxisbesonderheiten.
Grundsätze
Die Kosten
für verordnete
Arzner-,
Verband-und Heilmittel,
die durchgesetzlich
bestimmte
oder
von den Vereinbarungspartnern
vorab anerkanntePraxisbesonderheiten
bedingt
des Prüfverfahrens
sind,sollenvor Einleitung
von den Verordnungskosten
abgezogen werden;der Arzt ist hierüberzu informieren.
WeiterePraxisbesonderheiten
ergemeinsame
Prüfungsstelle
mitteltdie
auf Antragdes Arztes,auchdurchVergleich
und Verordnungen
mit den Diagnosen
in einzelnen
Anwendungsbereichen
mil der
gemäß
Fachgruppe
entsprechenden
Sie kann dieseaus einerStichprobe
S 106
Abs 2c Satz2 SGB V ermitteln.Der Prüfunosstelle
sind die haerfür
erforderlichen
19
Datenaus den SS296 297 SGBV der entsprechenden
Fachgruppen
auf Anforderungzu übermtteln.
(9) Die gemeinsamen
Prüfungsgrernien
sollenvor ihrenEntscheidungen
und Fesf
setzungen
aufeineentsprechende
Verenbarungm t demVertragsarzt
hinwirkendie
e ne lMnderungdes Erstattungsbetrages
bis zu e nem Fünftelzum lnhalthaben
Kan.
(10) D e gemeinsamePrüfungsstelle
setztden den Krankenkassen
zustehendenBeprüfenden
trag nach Abs 8 Innerhalbvon zwei Jahren nach Ende des zu
Verord
fest Die nach Maßgabeder Gesamtverträge
nungszeilraumes
zu entrichtende
Geverringed
samtvergLltung
sch um diesen Betragin dem entsprechenden
Jahr. Die
gegenden Vertragsarzt,
KVMVhat in der jeweiligenHöhe RückforderungsansprLlche
d e der von den Krankenkassen
an d e KV[,4Vzu entrichtende
Vergütungzugerechnet werden.Das NaherehierzuregeltAnlage4 dieserPrüfvereinbarung
(1'1)Sowet der Vertragsarzt
nachweist,
dass ihn die Rückforderung
wirtschaftlich
gefährden
würde,kanndie KV[i1V
sieentspfechend
76
Abs.
2
Nr.
1
und
3 SGBlV
S
stundenodererlassen
(12) Ein vom Vertragsarzt
zu erstattender
Mehraun^/and
wird abweichendvon Abs B
nichtfestgesetztsoweitd e gemeinsamenPrüfungsgremien
mit dem Arzt e ne ind
v duelleRichtgrößevereinbaren,
die einewirtschaftliche
Verordnungswe
se des Arz
gewährleistet.
tes unter Berücksichtig
ung von Praxisbesonderheiten
In dieser Vere nbarungmuss sich der Arzt verpflichtenab dem Quartal,das auf die Vereinbarung
fo gt, lewe ls den s ch aus einerUberschreitung
d eser Richtgrößeergebendenl\.4ehr
aufwandden Krankenkassen
zu erstattenDie Rlchtgrößeist für den Zeitraumvon 4
Quartalenzu vereinbarenund für den folgendenZeitaum zu überprüfen,sowert
hierz! zwischenVertragsarzt
und Prrlfgremium
nichtsanderesvereinbartist.
(13) lrn Rahmender Aufiäligkeitsprüfung
st auch die Einhaltungder Richtllnien
des
gerneinsamen
Bundesausschusses
nachS 92 Abs 1 Satz2 Nr 6 SGB V zu überpru
fen soweit hre Geliungauf S 35 b Abs. 1 SGB V beruht
s23
ArztbezogeneÜberprüfungärztlichverordneterArzneimittelbei Überschreitung der Durchschnittskostenje definierterDosiereinheit
(1) D e gemeinsamenPrüfungseinrichtungen
prüfendie Wirtschaftlichkeit
in der ver
Versorgungdurch eine arztbezogene
Prüfungder Durchschnittskostragsärztlichen
ten le definierterDosierenheitnach S 84 Abs 7a SGB V
je defnerter
(2) Grundage fur die arztbezogenePrrlfungder Durchschnittskosten
Dosierenhertnach S 84 Abs. 7a SGB V bildetdie zwischenden Vertragspartnern
abgeschlossene
Ausgabenvolumenvereinbarung
für das jeweiligeJahr Die darin
getroffenenRegelungensind nsbesondere
soweitsie vom Inhaltdieser Prüfver
ernbarung
ergänzendeoder abweichende
Regelungen
treffen- für die Durchführung
je definierterDosierernheit
verder arztbezogenePrüfungder Durchschnittskosten
b n di c h
20
(3) Uber- und Unterschre
nach S 106
tungen stelltde gemeinsamePrüfungsstelle
Abs. 4 SGB V nach Ablaufeines Quartas auf der Grundlageder arztbezogenen
nach S 84 Abs. 5 Satz4fest. Dazustellendie Spitzenverbände
Schnellinformalion
folgendeDatengrundlagen
und je Arzdef Krankenkassen
le Vertragsarztnummer
(GAmSi)zur
neimittelgruppe
auf Basis der GKv-Arzneimittel-Schnellinformation
Verfügung
monatlich
(nachDDD)
I Anterlder Leitsubstanz
. Durchschnittskosten
derArznemrttegfuppe(Bruttokosten/DDD)
quatlaswerse
. Brutto-Verordnungskosten
fur die Leitsubstanz
sowiefür die Arzneimittelgruppe,
r DDD-Volumrna
für die Letsubstanz
sowiefürdieArzneimittelgruppe.
(4) Soferndie Voraussetzungen
oderdie
des S 84 Abs.4a Satz1 SGBV vorliegen
keineDurchschnrttskosten
vereinbart
Vertragspartner
in derArzneim
ttelvereinbarung
je
der Durchschnittskosten
habenfindeikeineUberprüfung
bezrlglich
der Einhaltung
Prrlfungsstelle
statt.
definierler
Dosiere
nheitdurchdiegemeinsame
s24
zufälligkeitsprüfungärztlicherund ärztlichverordnelerLeistungen
(1) Dle W dschafllchkeitsprufung
arzticherund ärztlichverordneterLeistungenwird
einer
arztbezogenen
Prüf!ng
auf der Grundlagevon arztbezogenenund
alfgrund
die rnindestens
2 v H. der Arzteje Quarta um
versichertenbezogenen
Stichproben,
(Zufälligkeitsprufung).
Die Höhe der Stichpro
fassen.von Amts wegen durchgeführt
ben st nachArztgruppengesondertzu bestrmmen.
(2) Der bei ener Prufungnach Absatz 1 zugrundezu
legende Zetltaun beträgtein
bei demselbenArzt findet njcht vor Ablauf
Jahr Ene erneuteStrchprobenprLlfung
von zwei Jahrennach EinleitungdieserPrüfungstatt
(3) DreZufälligkeitsprüfungen
werdenauf der Grundlageder Datendurchgeführt,
die
gemäßS 297 SGB V i.V.rn.der zwischender KBV
der gemeinsamenPrufungsstelle
nach S 295 Abs. 3 Nr 5 SGB V ge
der Krankenkassen
und den Spitzenverbänden
iroffenenVerenbarungzur Verfügunggestelltwerden.
(4) Die Prufungennach Abs 1 umfassennebendem zur Abrechnungvorgelegten
und Feststel
men auch Uberweisungen,
Krankenhauseinweisungen
Leistungsvolu
gkeit sowe sonstigeveranlassteLeistungen,insbesondere
lungender Arbertsunfah
ge medizinsch technischeLeistungen
autur'änd
im Rahmender Zufällgkerts(5) Gegenstandder Beurteilungder Wirtschaftlichkeit
prüfungs nd ferner soferndafürVeranlassung
besteht,
(lndikation),
der Leistungen
a) d e medrzinsche Notwendigkeit
21
o) die Eignungder Leistungenzur Erreichungdes therapeutischen
und diagno8tischenZiels(Effektivität),
c) die Ubereinstimmung
der Leistungen
mit den anerkannten
Kriterien
für ihre
(Qualität),
fachgerechte
Erbringung
insbesondere
mit den in den Richtlinien
desGemeinsamen
Bundesausschusses
enthaltenen
Vorgaben,
d) die Angemessenheit
der durchdie Leistungen
verursachten
Kostenim Hin-
(Effizienz).
blickaufdasBehandlungsziel
(6) lm Rahmender Zufälligkeitsprilfung
solleninsbesondere
auchAzte geprüftwerden, derenärztlichverordneteLeistungenin bestimmten
Anwendungsgebieten
deutlichvonder Fachgruppe
abweichen
insbesondere
sowie
auchverordnete
Leistungen
von Arzten,die an einer Untersuchung
nachS 67 Abs. 6 des Arzneimittelgesetzes
beteiligt
sind.
(7) Auf der GrundlageandererPrüfungsarten
(2.B.Durchschnittswertprüfung)
bereits
getroffeneEntscheidungen
der gemeinsamen
Prüfungsstelle
bzw.des gemeinsamen
Beschwerdeausschusses
sind im Rahmender Stichprobenprüfung
zu berücksichtigen, soweitdieseEntscheidungen
denselben
Vertragsarzt
und dieselbenAbrechnungs-bzw.Verordnungsquartale
betreffen.
(8) Beider Durchführung
der Zufälligkeitsprüfung
sinddie von der Kassenärztlichen
gemeinsam
Bundesvereinigung
und den Spitzenverbänden
der Krankenkassen
vergemäßS 106Abs.2 b SGBV zu berücksichtigen.
einbarten
Richtlinien
DieseRichtlinienin ihrerjeweilsgültigenFassung
sindInhaltdervorliegenden
Prüfuereinbarung.
(9) Das Näherezur Durchführung
der Zufälligkeitsprüfung,
insbesondere
das Verfahren zur Bestimmungder Stichprobenfür die Zufälligkeitsprüfungen,
regelndie Vertragspartner
in Anlage1 dieserVereinbarung.
Durchschnittswertprürlri?
rrzrri"n",r-eistungen
(l) Diegemeinsamen
prüfendie Wirtschaftlichkeit
Prüfungseinrichtungen
in derverjeweils
Versorgung
tragsärztlichen
bezogenauf den Zeitraumeines Abrechnungsquartalsdurcheine arztbezogene
Prüfungder ärztlichen
Behandlungsweise
nach
(Durchschnittswertprüfung
Durchschnittswerten
ärztlicherLeistungen)
Antrag.
auf
Antragsberechtigt
sinddie KVNilV,
die Landesverbände
sowieeinzelneKrankenkassen. Dem Antragsind die zur Begründung
des vermuteten
Verstoßesgegendas
Wirtschaftlichkeitsgebot
erforderlichen
Unterlagen
beizufügen.
(2) Die Kassenärztliche
Vereinigung
liefertfür die Vertragsärzte,
für die eineDurchschnittswertprüfung
beantragtwordenist, nebendem DatensatzgemäßDatenträgeraustaustauschvertrag
zusätzlich
zurDarstellung
der Fachgruppendurchschnittswerte
die Prüfunterlagen
und,,Vergleichende
Abrechnungsübersicht"
,,Häufigkeitsstatistik"
(vgl.S 296Abs1.1 Nr.6 SGB\0. Diemaßgeblichen
Vergleichsgruppen
sindin Anlage 2 zu dieserVereinbarung
einvernehmlich
festgelegt.
22
,i4
je Behandlungsfall
(3) Stehtdie Vergütungsanforderung
einesVertragsarztes
nach
Herausrechnung
anerkannter
Praxisbesonderheiten
im offensichtlichen
Missverhältnis zu den Durchschnittswerten
der Vergleichsgruppe
oderweistsie unerklärliche
Abweichungen
zu den Vorquartalen
des Vertragsarztes
auf, so kanndje gemeinsame Prüfungsstelle
auchnacheinerSchätzung
eineHonorarkürzung
vornehmen,
ohne eanePrüfungnacheinzelnen
Behandlungsfällen
vorzunehmen.
(4) Die gemeinsame
Prüfungsstelle
kanneineauf einerSchätzung
beruhende
Kürzungder Honoraranforderung
einesVertragsarztes
auchdannvornehmen,
wenndie
je Behandlungsfall
durchschnittliche
Honoraranforderung
des Vertragsarztes
nach
Herausrechnung
anerkannter
Praxisbesonderheiten
den Durchschnittswert
seiner
in einemUmfangüberschreitet,
Vergleichsgruppe
dereineunwirtschaftliche
Behandlungsweise
vermutenlässt,ohnedassbereitsein offensichtliches
lvljssverhältnis
vorliegt(Ubergangszone)
und die Unwirtschaftlichkeit
sichdurcheine Prlifunganhand
genügendbeleuchtenden
einerdie Behandlungsweise
des Vertragsarztes
Zahlvon
Beispielen
aus der Abrechnung
desVertragsarztes
nachweisen
lässt.Dassichhierausergebende
Ausmaßder Unwirtschaftlichkeit
bildetdie Grundlage
der Schätzung
für eineHonorarkürzung.
(5) Stehtdie durchschnittliche
Honoraranforderung
einesVertragsaräesie Behandlungsfallnach Herausrechnung
anerkannter
Praxisbesonderheiten
in einemoffenMissverhältnis
zu den entsprechenden
sichtlichen
Durchschnittswerten
seinerFachgruppeund liegenvergleichbare
Urnstände
zu den entsprechenden
Vorquartalen
pauschale
vor, kanndie gemeinsame
Prüfungsstelle
Honorarkürzungen
vornehmen
(Fal wiederholtfestgestellter
gemäß S 106 Abs. 3 Satz 4
Unwirtschaftlichkeit
S G BV ) .
(6) Maßnahmen
nach den Absätzen3 bis 5 sind auch dann zulässig,wenn die
je Behandlungsfall
durchschnittliche
Honoraranforderung
einesVertragsarztes
nurin
einzelnenLeistungsgruppen
oder die Abrechnungshäufigkeit
einzelnerin der Vergleichsgruppe
üblicherLeistungen
die Durchschnittswerte
der Vergleichsgruppe
erheblichübersteigt.
(7) Die gemeinsame
Prüfungsstelle
setztdie Kürzungen
unterWordigung
allerihr
bekanntenUmständefest. Die Kürzungen
könnensich sowohlauf die einzelnen
- in Ausnahmefällen
Leistungssparten
als auchaufeinzelne
Leistungen
auchaufdas
- des Vertragsaräes
Gesamthonorar
beziehen.
EineHonorarkürzung
sollin der Regel nur dann festgesetztwerden,wenn eine Beratungdes Vertragsarztes
bzw. die
Erteilung
einesHinweises
nichtals ausreichend
angesehen
werdenkann.Bei der
Festsetzung
der l\4aßnahmen
sinddie durchdie Rechtsprechung
des Bundessozialgerichts
entwickelten
Grundsätze
zu beachten.
(8) S 2a Abs.7 ist bei der Durchführung
von Durchschnittswertprüfungen
ärztlicher
Leistungen
sinngemäß
anzuwenden.
23
,,i
s26
DurchschnittswertprüfungärztlichverordneterLeistungen
(1) Die PrLlfungärztich verordnetefLeistungen(Arznei-,Verband-und Heilmittel)
nach Durchschnittswerten
findetgrundsätzich quartalsweise
statt;soweitPrLifungen
nach Durchschnittswerten
als Ersatzfür Richtgrößenprüfungen
durchgeführt
werden
(vgl. Abs 3) ist eine Prüfungbezogenauf ein Kalenderjahr
möglich Der Sprechgeprüft Stellendie Ver
stundenbedarf
wird, soweit möglich,für ein Kalenderlahr
tragspartner
fest.dass in einzelnenLeistungsbererchen
oder den Verordnungskosten
ein Vergleichrnit den Durchschnittswerten
der Fachgruppe(Horizontalvergleich)
nicht möglichist. weil diese als l\,4aßstab
der Wirtschaftlichke
t arztlichverordneter
Leistungenn cht geeignetsind,rststattdessenein Vertikalverg
eich zulassig.
(2) Die Prufungenwerden nach den von der Rechtssprechung
entwickelten
g lt entspreGrundsatzen
e ngeletet unddurchgefuhrt.
106
Abs
2
c
Satz
2
SGB
V
S
chend.
(3) SoweitAuffälligkeitsprüfungen
(Richtgrößenprüfungen)
gem S 22 durchgeführ1
werden.st die DurchfLlhrung
von Prüfungen
der arztlichen
Verordnungsweise
nach
insgesarnt
Durchschnittswerten
ausgeschlossen
Fürden Fall,dassRichtgrößenprufungenaus tatsächlichen
oderrechtlichen
Gründennichtdurchgeführt
werdenkönnen,stellendie Verenbar!ngspartner
fest und informerendie gediesunverzüglch
meinsarnePrüfungsste
le über eine ersatzweise
Prüfungder ärztlichen
Verord
n!rngswerse
nachDurchschnittswerten
s27
Prüfungder ärztlichenBehandlungsweise
in Einzelfällen
(1) Auf begrundeten
Antragder KVN,4V,
einerKrankenkasse
odereinesLandesver
bandespruftdie gemeinsame
Pr0fungsstelle.
ob der Vertragsarzt
durche geneLeis(Uberwelsungen)
gegen
tungenoderVeranassungvonAuftragsleistung
im Einzelfall
verstoßen
hat,soferndiesvomVerwaltungsaufwand
dasWirtschaftl
chkeitsgebot
her
rst
zumLrlDar
(2)Soweitdie gemensamePrufungsstelle
im E nzelfall
eineUnwirtschaftlichkeit
fesf
gestellthat,setztsie d e Vergütungskürzung
und/oder
den vom Vertragsarzt
zu ersiattenden
Betragfest.es seidenn,dasseinegezielte
Beratung
ausreichend
st
(3) lst bel einer großerenFalzahl eine Einzelfallprüfung
der gesamtenHonorarabrechnungdes Arztes ohne unverhältnismäßigen
Arbeits- und Zeitaufu/andncht
kann
die
Ernzelfallprufung
auf
e
ne
repräsentative
Zah von Einzelfäldurchzufrlhren,
für die repräsentative
ien beschränktwerden.Bei der Auswahlder Behandlungsfälle
StichprobenEinzelfallprufung
sind die statistischen
Grundsätzeeineseinwandfreien
ein reoräsentativer
verfahrenszu beachten Dabe ist insbesondere
Querschnittder
Krankenkassen
zu
Patientennach ihrem Versichertenstatus
der unterschiedlichen
Leistungen,
sind in die Stich
b lden.Erstreckts ch der Prüfantragnur auf bestrmrnte
p r o b en u r s o c h e B e h a n d l u n g s f äel li en z u b e z e h e n
i n. d e n e nd i e b e a n s t a n d e t eGne
an
be
gn
e r e c h nw
e tu r d e n
buhrenordnungspositio
s28
Prüfungder ärztlichenVerordnungsweise
in Einzelfällen
(1) Auf begrundeten
Antragder KV[,4V,
ernerKrankenkasse
odere nes Landesver
bandesprüftdie gemensamePrLlfungsstelle,
ob der Vertragsarzt
im Elnzelfall
mit
gegendas WirtschaftlchkeitsseinerVerordnungsweise
oderVerordnungs-/
Zuläs(auchbe Heil oderHilfsmitte
s gkeitsgebot
n) verstoßen
hat.Die Prufungkannsich
auchauf EinzeDosten
des Sorechstundenbedarfs
erstrecken.
(2)Prüf!ngsgegenstand
istdie arznermittel
bzw.verordnungsbezogene
Uberprüfung
der Verordnungswe
se nachden Arzneirnittel
sowieHeI und Hilfsmittel-Rlchtlinien
undnachderVerenbarungüberdieVerordnung
ärztlichen
Sprechstundenbedarfs.
(3) De gemensame
P r ü f u n g s s t eel lnet s c h e i daeut c hu b e rn u r u n t e rb e s t i m m t e n
Voraussetzungen
verordnungsfählge
Arzne Heil !nd Hilfsmittel
(4) DerAntragst unterBeifügung
(zugeordnete
sämtlcherUnterlagen
Verordnungsb ätter/lmages)
m t e ner qualifrzieden
Begrrlndung
zu versehen.
DasVerfahren
soll
innerhabvon 3 l\.4onalen
nachAblaufder Antraasfrist
durchdie qemeinsame
Prü
le bearbeitet
werden.
fungsste
(5) Soweitd e gemeinsame
Prufungsstelle
eine Unwlrtschaftlichkeit
und/odereine
Verordnungsunzulassigkeii
im Einzelfall
festgesteilt
hat setztsie den vomVertragsarztzu erstattenden
Regressbetrag
fest.Diegemeinsame
Prufungsstelle
kann n den
gkeitauf den RegresseinenVorFalen e ner festgestellten
Verordnungsunzuläss
anrechnenwennfeststeht,
teilsausglelch
dassder Vertragsarzt
anstelleder ausgeschlossenen
Verordnung
eineanderezulässige
Verordnung
vorgenomrnen
hätte
s2e
Prüfung in besonderenFällen
(1) Auf begrundetenAntrag der KVI\,4V,
einer Krankenkasse
oder eines Landesverbandespruftd e gemeinsamePrüfungsstelle.
ob der Veftragsarzt
durchVerordnung
von Krankenhausbehandlung.
bei der Beurteilung
von Arbeitsunfähigkeit
oder bei der
Veranlassung
von Auftragsleistungen
rnsbesondere
bei Veranlassungaufwändger
medizinisch
technischerLeistungen,im Einzelfallgegendas Wirtschaftlichkeitsgebot
verstoßenhat DernAntragsind die zur Beurteilung
erforderlichen
Datenbeizufügen.
(2) Stelt die gemensame Prrlfungsstele
im Rahmender Prüfungnach Abs 1 fest.
gung
gegen das W rtschaft
der
Arzt
bei
der
Beschein
von
Arbeitsunfähigkeit
dass
mit,die geI chkertsgebot
verstoßenhat so teilter diesder jeweiigen Krankenkasse
gernäßS 106Abs 3a SGB V veranlasstDas Vergebenenfals weiterelvlaßnahmen
fahrenvor der gemeinsamenPrufungsstelle
ist mit der L4eldungan die zuständige
K r a n k e n k a s sbee e n d e t .
030
Feststellung
einessonstigenSchadens
(1) Die Krankenkassen
könnendie Feststellung
einessonstigen
Schadens
beantragen,dender Vertragsarzt
infolgeschuldhafter
Verletzung
vertragsärztlicher
Pflichten
verursacht
hat (2.8.durchdie unrichtige
Ausstellung
von Bescheinigungen),
soweit
nicht
dies
durchdie Bundesmantelverträge
geregeltist.Ausgenommen
anderweitig
vonder Feststellung
einessonstigen
Schadens
sindErstattungsansprüche
der Krankenkassen
wegensachlich-rechnerischer
Unrichtigkeiten
der Honorarabrechnungen
oderausunerlaubten
Handlungen
desVertragsarztes.
(2)Ansprüche
der Versicherten
undder Krankenkassen
wegeneinesB€handlungsfehlersrichtensichausschießlrchnachbürgerlichem
Rechtbzw.nachS 50 BN,IV-A
bzw.S 46 EKV.
(3) Der Antragist zu begründenund hat Angabenüberdie Höhedes Schadenszu
enthalten.
(4) Anträgeder Krankenkassen
auf Feststellung
einessonsligenSchadensinfolge
schuldhafter
Verletzung
vertragsärztlicher
Pflichten
könnennur innerhalb
der in S 13
Abs.2 Satz3 und4 dieserVereinbarung
niedergelegten
Fristgestellt
werden.Unberührthiervonbleibtder aus allgemeinen
Rechtsgrundsätzen
herrührende
Anspruch
aufSchadensersatz
ausunerlaubter
Handlung.
(5) Diegemeinsame
Prüfungsstelle
entscheidet
darüber,
ob undin welcherHöheder
Krankenkasse
durchVerschulden
des Vertragsarztes
ein zu ersetzender
Schaden
entstanden
ist. Lässtsich die Höhedes Schadens
nichteindeutig
feststellen,
bestimmtdie gemeinsame
Prüfungsstelle
den Schadensumfang
nachgewissenhafter
Schätzung.
(6) Die gemeinsame
Prüfungsstelle
kannauf den Schadensersatzanspruch
einen
Vorteilsausgleich
anrechnen,
wennfeststeht.
dassder Vertragsarzt
anstelle
der ausgeschlossenen
Leistungen
eineanderezulässige
Leistung
verordnet
hätte.
Vl. Beratungsaufgabedes gemeinsamenPrüfungsstalle
s31
Beratungin erforderlichenFällen
('1)In erforderlichen
Fällenberätdie gemeinsamePrüfungsstelle
die VertragsärÄe
aufder Grundlage
von Ubersichten
überdievonihnenerbrachten,
verordneten
oder
veranlassten
Leistungen
überFragender Wlrtschaftlichkeit
und Qualität
der Versorgung.
(2)EineBeratung
durchdiegemeinsame
Prüfungsstelle
sollerfolgen,
wenn
26
a) der Vertragsarzt
erstmalgim Zusammenhang
mitseinerHonora
ranforderu
ng.
der Verordnung
von Arznei-,Verband-,
Heil-und Hilfsmitteln
oderveranlasste^ I eistunge'1
dasWrnschaftIchhe
tsgebotüberschrertet.
b) aufgrund
der Umstände
desEinzelfalls
zu eMartenist,dasseineBeratung
für
d e Sicherung
der Wirtschaftl
chkeitder Verordnungsweise
in Zukunfterfolg
versprechend
ist.
Dregezrelten
Beratungen
sollenin der Regeweiteren
lvlaßnahmen
vorangehen.
(3) Die Beratung
kannschriftlich
odermündlich
durchein individue
les Informat
onsgesprächdurchgefuhrt
werden UberdreArt der Durchführung
entscheidet
dle gemeinsame
Prrlfungsstelle.
Sie kannzur Durchführung
e nes Informationsgespraches
auf Mitglederdes gemeinsamen
Beschwerdeausschusses,
l\,4itarbeiter
der KVMV,
lvlitgiederärztlrcher
Berufs/ Fachverbände
und/oder
auf bei den Krankenkassen
oder bei von den Krankenkassen
finanzierten
E nrichtungen
angestellte
Heilberufler
zurackgre
fen.soweitdieszweckmäßig
erscheint
Vll. lnformationsDflicht
s32
Ubersichtüberdie Zahlder durchgeführten
Maßnahmen
D e gemeinsame
Prufungsstelle
undder gemeinsame
Beschwerdeausschuss
erstel
gemäßS 106Abs.7 SGBV eine
leneinmaljährlichim RahmenihrerBerchtspflicht
Ubersicht
uberdie Zahlder durchgeführten
Beratungen
und Prufungen
sowieüber
(ohneArzlbezug)DieUbersLcht
die festgesetzten
l\,4aßnahmen
rstdem Sozialm
nis
teriuml\4ecklenburg
Vorpommern
als zuständiger
Aufsichtsbehörde
vorzulegenDie
jewels eineAusfertigung
KVN,4V
unddie Landesverbände
erhalten
der Uberstcht
Vlll. Kostenregelung
s33
Ausgleichder Kostenfür die Durchführung
der Prüfung
Die Kostender gemensarnenPrüfungsstelle
und des gemeinsamen
Beschwerdeje
ausschusses
werden zur Hälftevon der KVI\,4V
und den unterzeichnenden
Lan
getragenDes gilt auchfür die Kostender sich aus diesenVerwaldesverbänden
tungsverFahren
ergebenden
Sozialgerichtsverfahren
sowiefür die durchd e BeaufKosten
tragungDritterentstehenden