Verlusterklärung - EVVA

Eidesstattliche Erklärung
Ich erkläre an Eides statt, dass ich/wir rechtmäßige(r) Inhaber bzw. Verfügungsberechtigte(r)
über folgenden Schlüssel/Zylinder bin/sind:
O mit der Schlüssel- / Zylindernummer _______________________________
O der Schließanlage _______________________________________________
Daher ersuche(n) ich/wir um:
O Ausstellung eines Duplikates der Sicherungskarte
O namentliche Registrierung (nur für Österreich)
O namentliche Registrierung mit Unterschriftsprobe (nur für Österreich)
O Sonstiges:
Name: _____________________________________________________________________
______________________
________________________________
Adresse: ___________________________________________________________________
Diese Eidesstattliche Erklärung ist rechtsverbindlich.
Mir/uns ist bewusst, dass falsche Angaben rechtliche Schritte bzw. auch strafrechtliche Konsequenzen nach sich ziehen können und ich/wir verpflichte(n) mich/uns, jeden Schaden bzw.
jeden Nachteil zu ersetzen, der aus einer falschen Angabe bzw. aus falschen Beilagen bzw.
aus falschen Informationen resultieren entsteht, sowie EVVA hinsichtlich jeder aufgrund meiner/unserer Angabe(n) bzw. der vorgelegten Unterlagen allenfalls treffenden Haftung schadund klaglos zu halten.
Beilage(n), jeweils unter Vorlage der Originale zu Vergleichszwecken (Richtigkeit der Daten
des Bestellers und der Unterlagen sind vom Fachhandel zu überprüfen):
___________________________________
Stempel / Unterschrift des Erklärenden
_________________, am ____________
___________________________________
Stempel / Unterschrift des Fachhändlers
_________________, am ____________
KOMFORT
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ORGANISATION
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SICHERHEIT
CC07 01.01-94.01
O Kopie eines amtlichen Lichtbildausweises
O Sonstiges: